Легко на сердце. Здоровая сердечная жизнь в любом возрасте

Самая частая проблема – появление экстрасистол, или внеплановых сердечных сокращений. По участку сердца, в котором они возникают и который совершает то самое внеурочное сокращение, последние разделяются на предсердные и желудочковые. Пациенты обычно называют экстрасистолы перебоями. И сами, кстати, тоже подразделяются на два вида: первые этих перебоев совсем не замечают и, даже если за сутки их накапливается до нескольких тысяч, на приеме удивленно пожимают плечами:

– Доктор, может, вы смотрите не мои результаты?

Вторые осаждают твой кабинет со словами – сердце трепыхается, стучит в самом горле, перебой за перебоем. Вешаешь им суточный монитор и получаешь 100 экстрасистол в сутки. И лечить-то не надо.

У некоторых людей в норме экстрасистол не бывает, но в некоторых ситуациях они появляются. Например, при сильном физическом переутомлении, после стрессовых ситуаций, в состоянии похмелья. Это первый звоночек, предупреждающий о том, что лучше сбавить обороты, иначе в дальнейшем сердце будет реагировать на подобные эпизоды все хуже. Если человек жалуется на перебои, для нас главное выяснить, с какими экстрасистолами мы имеем дело и какое их количество возникает за сутки.

Иногда, расшифровав результаты холтера, видим, что, несмотря на жалобы больного, речь идет о синусовой аритмии, то есть экстрасистол как таковых нет, просто ритм сам по себе неровный. Такое бывает у тех, за кем всю жизнь следует нелюбимый прогрессивными неврологами диагноз «вегетососудистая дистония». Мы рекомендуем соблюдать режим труда и отдыха и не назначаем лекарств. Если же действительно находим экстрасистолы, ставим им класс по Лауну и подсчитываем количество. Класс по Лауну определяет, насколько разнообразные экстрасистолы есть у больного. 1-й класс – самая простая ситуация, 4-й – сложная, при которой экстрасистолы исходят и из желудочков, и из предсердий, бывают как одиночные, так и парные, а встречаются и групповые. При 3–4-м классе по Лану почти всегда назначают антиаритмические препараты.

Не меньшее значение имеет и количество экстрасистол. Когда мы видим менее 500 «перебоев» в сутки, особенно если все они из одного класса, условно считаем это нормой и можем назначить препарат, содержащий ионы калия и магния. Если же экстраситол несколько тысяч, особенно когда пациент ощущает каждое нарушение ритма, назначаем курсовое антиаритмическое лечение. В большинстве случаев экстрасистолию удается победить.

Самыми упорными бывают частые желудочковые экстрасистолы, которые могут идти через одно-два обычных сокращения (так называемая бигимения или тригимения), тогда за сутки их может «натикать» более десяти тысяч. Подобное нарушение ритма отрицательно сказывается на работе сердца, способствует снижению его насосной функции. Вариант – минимально инвазивная операция РЧА желудочковой экстрасистолии. В хирургической аритмологии эта операция считается высшим пилотажем, она внедрена относительно недавно, и выполнить ее могут пока не во всех клиниках. Тем не менее там, где метод освоен, показывают очень хорошие отдаленные результаты – 70 % больных после операции смогут забыть о желудочковой экстрасистолии и жить, не отвлекаясь на перебои.

Не менее распространенная аритмия, о которой наверняка слышал каждый, – мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий. По статистике, пароксизмальной (протекающей приступами) или постоянной формой мерцательной аритмии страдают 2 % населения планеты. Обычно эта проблема появляется после тридцати. В зависимости от причины, которая побудила предсердия сокращаться хаотично, аритмия может проявить себя раньше или позже. Субстрат этого нарушения – появление патологических завихрений электрического импульса в предсердиях, которые, словно десятки электрических вихрей, крутятся в их миокарде. И внезапно, раскрутив клубок, то здесь, то там «выстреливают», давая миокарду внеочередные электрические стимулы. На языке науки это называется механизмом «re-entry» или повторного входа возбуждения. А приводит к их появлению прежде всего увеличение размеров левого и правого предсердий, вызванное хронической ишемией миокарда при ИБС, пороками сердца – прежде всего недостаточностью митрального клапана, токсическими воздействиями на миокард предсердий (никотин, алкоголь, гормоны). Ведь чем сильнее растянуты проводящие пути и больше места для электрических «торнадо», тем выше вероятность их появления.

К счастью, на пути десятков лишних патологических импульсов, которыми предсердия буквально обстреливают желудочки, стоит строгий пограничник – атриовентрикулярный узел. Ему, словно системе ПВО, удается сбить немалую часть лишнего электричества.

Но даже если прорывается меньше половины импульсов, пульс становится частым, а сокращения неритмичными. Самый неблагоприятный вариант развития событий, когда предсердия разгоняются слишком быстро и пульс возрастает до 150–200 ударов в минуту. Это нередко сопровождается снижением артериального давления до 80/60 мм рт. ст. и ниже. Такой приступ мерцательной аритмии называют гемодинамически значимым, он может протекать с потерей сознания, в этом случае нужно как можно быстрее вызвать «Скорую» и восстановить ритм – уколом антиаритмического препарата или разрядом дефибриллятора.

Но чаще приступ протекает легче: заболевший ощущает появление перебоев сердечного ритма, пульс становится частый, неровный. Многим кажется, будто «рваный пульс стучит в горле». А иногда заболевшие могут даже не ощутить появление приступа. Нередко ко мне приходят пациенты, у которых недавно впервые выявили постоянную форму фибрилляции предсердий, что стало для них шоком. Или, например, кратковременные пароксизмы, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мы видим при расшифровке суточного монитора. Но по дневнику в этот момент тишина – обследуемый не почувствовал ничего, что было бы достойно записи.

Из-за этого многие пациенты не понимают, зачем «травить себя таблетками» или соглашаться на операцию, если их ничего не беспокоит. Здесь нам нужно вновь вернуться к патофизиологии сердца. Изнуряющие себя патологическими импульсами предсердия при мерцательной аритмии сокращаются хаотично и действительно словно мерцают. Но мне больше нравится аналогия, которую я всегда привожу пациентам, – маслобойка. Как внешне, так и по своей сути фибрилляция предсердий очень похожа на процесс взбивания масла, только в роли аппарата выступает предсердие, а в качестве сливок – кровь. Итак, главная опасность мерцательной аритмии, независимо от того, ощущает ее человек или нет, это образование тромбов.

Из левого предсердия тромбы попадают в левый желудочек, который, с присущей ему силой, запускает их в путешествие по большому кругу кровообращения. И здесь, что называется, кому как повезет. К сожалению, чаще всего тромбы «не вписываются» в крутой поворот дуги аорты и проскакивают прямо – в сонные артерии. Развивается ишемический инсульт, тяжесть которого напрямую зависит от размера тромба и мозговой артерии, которую он в итоге заблокировал. В самых тяжелых случаях тромб может перекрыть даже общую сонную артерию, вызвав тяжелейший полушарный инсульт.

Чтобы избежать опасных осложнений, аритмию надо лечить. Внезапно возникший приступ желательно купировать как можно скорее, даже если аритмия не беспокоит. Задача – восстановить ритм в течение первых 48 часов, иначе крайне высок риск появления тромбов в предсердиях и наибольшая вероятность их вылета в кровеносное русло именно в момент восстановления ритма. Поэтому сначала в дело идет внутривенное введение антиаритмических препаратов. Если эффекта нет, нужно восстанавливать ритм разрядом электричества. Естественно, электрическая кардиоверсия проводится только в реанимации, пациента при этом погружают в кратковременный медикаментозный сон.

Если восстановить ритм за 48 часов не удалось, теперь нужно ждать, пока полностью подействуют разжижающие кровь препараты, а перед самой кардиоверсией выполнить чреспищеводное ЭхоКГ, дабы убедиться в отсутствии тромбов не только в предсердиях, но и в их ушках, которые плохо видно на обычном обследовании. Подготовка к плановому восстановлению ритма в этом случае займет больше недели.

Если аримтия появляется часто, а тем более когда она приняла хроническую форму, важно как минимум держать ситуацию под контролем. Две основные задачи – не давать пульсу слишком сильно разгоняться и адекватно разжижать кровь, чтобы снизить риск тромбообразования. Первую задачу успешно выполняют препараты из группы бета-блокаторов и амиодарон, вторую – варфарин или лекарства из группы так называемых «новых антикоагулянтов». Прием последних предпочтительнее, поскольку не требует частых контрольных тестов на уровень МНО.

С начала 2000-х как пароксизмальную, так и постоянную форму фибрилляции и трепетания предсердий успешно лечат хирургически. Операция проводится через бедренные сосуды и сопровождается внутрисердечным электрофизиологическим исследованием (ЭндоЭФИ). Во время операции с помощью высокочастотных волн (радиочастотная аблация) или ледяного жидкого азота (криоаблация) на миокарде предсердий формируют рубцы, прерывающие патологические пути проведения импульса. Операция переносится легко, не требует наркоза, а ее эффективность более 80 %. И главное, в случае положительного результата пациент сможет полностью отказаться от таблеток.

Еще один опасный, и на этот раз жизненно опасный вид аритмии – это короткие пароксизмы желудочковой тахикардии или (тут любой кардиолог невольно замирает) – фибрилляции желудочков. Про фибрилляцию предсердий уже стало понятно – вещь неприятная, но жить можно. Если же хаотично и очень быстро начинают сокращаться желудочки – быть беде. При таком раскладе сердце просто не успевает наполниться кровью, и подрагивания желудочков проходят вхолостую. Несколько секунд – и человек теряет сознание.

Именно внезапные потери сознания зачастую приводят человека на обследование, где по данным суточного мониторирования ЭКГ удается выявить причину: короткие «пробежки» желудочковой тахикардии или фибрилляции. Иногда они успевают сбить с ног, а иногда настолько короткие, что человек их просто не замечает. Но они есть. И опасны тем, что в один далеко не прекрасный момент могут затянуться. Минута подобной аритмии – клиническая смерть, 3–5 минут – биологическая.

Единственный вариант застраховать человеческую жизнь в этом случае – имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Это устройство с функцией кардиостимулятора, которое, если сердце нормально работает само, может долгое время быть и обычным наблюдателем за сердечным ритмом. До тех пор, пока не разовьется желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков. И тут спящий несколько месяцев аппарат, словно футболист, забивший на чемпионате мира всего один гол, но решающий и в финале, наносит мощный электрический разряд, восстанавливая нормальный ритм.

В свое время в нашем отделении лежал дедушка, божий одуванчик. У него были эпизоды фибрилляции желудочков, сопровождающиеся потерей сознания. По жизненным показаниям ему установили кардиовертер-дефибриллятор, но он, кажется, даже до конца не понял, что это за шутка и зачем. Через полгода предстоял контрольный осмотр, но они с женой появились раньше. Пригласил в кабинет, поинтересовался как дела.

– Зачем вы вселили в моего мужа сатану? – строго спросила бабушка.

– Поясните, я вас не понимаю.

По ее мнению, дед сразу после выписки стал одержимым. Началось все в гараже. Сын прислал родителям новый набор гаечных ключей. Старик волновался в ожидании и, когда посылка пришла, аккуратно нес открытый ящик по гаражу, а бабуля командовала, куда их положить. Как вдруг дед и крикнуть не успел, только со всей силы метнул подарок в потолок. Ключи и насадки разлетелись по гаражу, поцарапали старые «жигули», разбили банку бабушкиных закруток.

– Ох и грызла я его за это потом, просила, чтобы такое больше никогда не повторялось, а он… – тут бабуля прослезилась.

В следующий раз подобное повторилось на кассе. Дедуля аккуратно нес в руках большую коробку яиц. Как вдруг – прямо перед кассой – крякнул и резко метнул яйца над собой. Потолок, покупатели, кассирша – все в желтке!

– Мне бы под землю провалиться, лишь бы этой дурости не видеть, – причитала бабуля.

Мысль о сатане, которого подселили в болящего в больнице, подсказала старушке кума. И посоветовала отмаливать деда, не то потеряем.

Ну, если так называют наши ракеты, то почему бы не назвать и кардиовертер, подумал я. Хотя на самом деле в этих электрических разрядах было исключительно божественное. Проанализировав данные с устройства, мы выяснили, что каждый раз прибор срабатывал по делу, прерывая пируэт смертельно опасной аритмии – фибрилляции желудочков.

В чем основная опасность мерцательной аритмии для Homo Cardiovasculares

– Способствует образованию тромбов в левом предсердии, прежде всего в его ушке.

– Снижает «предсердную подкачку» при выбросе крови из левого предсердия в левый желудочек. Это снижает эффективность сердца примерно на 20 %.

– «Разбалтывает» предсердие, способствуя дальнейшему расширению его полости.

Глава 25. Если сердцу нужен стимул

В начале книги уже говорилось о том, что способность генерировать и проводить электрическое возбуждение – одна из главных функций сердца. Вторая – способность миокарда сокращаться в ответ на импульс, как ни крути, зависит от первой. Но иногда случаются проблемы. Автомобилисты знают, как трудно докопаться до причины, когда внезапно начинает барахлить электрика у автомобиля. Бывает, на диагностику уходит не одна неделя и не одна тысяча рублей. Мой приятель даже вывел «формулу третьего автосервиса» – столько их приходится сменить, прежде чем затаившийся электродефект наконец будет обнаружен. А у людей еще хуже. Стоит забарахлить «генератору» – синусовому узлу, «аккумулятору» – будем считать таковым работающий на подхвате атриовентрикулярный узел, или «проводке» – проводящей системе сердца, как под угрозу попадает не просто работа мотора, а целая жизнь. Удивительно, что с точки зрения электрической активности сердца человек и автомобиль устроены примерно одинаково. Не менее интересно и то, как легко и непринужденно современной медицине удалось решить эту многовековую проблему, которая до середины прошлого века означала для заболевшего одно – быструю или мучительную смерть. Возможно, руководствуясь пособиями по электрике для технических вузов, ученые придумали подключать наше сердце к батарейке. Всего делов – закрепить «энерджайзер» под ключицей и бросить провод в сердце. И те, кто был обречен, получили право на полноценную жизнь – впереди еще 10–20–30, да сколько угодно лет, пока другая причина или возраст не завершат земной путь. Правда, круто?

Кому может потребоваться ЭКС? Для начала давайте определимся, что с помощью кардиостимулятора лечат брадиаритмии, то есть слишком медленные сокращения сердца, которые могут быть как ритмичными, так и не быть. А что считать меленным, нечастым пульсом? Четкого ответа на это не существует. Академический подход гласит – в норме пульс должен быть в диапазоне 60–90 ударов в минуту. А пульс 55 это норма или нет? Вопрос. Тем более что многие иностранные руководства расширили диапазон нормы до интервала в 50–100 ударов. А как быть с профессиональными спортсменами (или слишком активными любителями), у которых пульс в покое зачастую не превышает 50 ударов в минуту, а ночью и вообще может уредиться до 40? Данные исследований показывают, что спортсмены не сталкиваются из-за этого с осложнениями в работе сердца, поэтому спортивные врачи относят это к «норме для узкого круга». У них речь идет о синусовой брадикардии, то есть предсердия и желудочки сокращаются как положено, просто слишком медленно.

Нужно ли ставить при синусовой брадикардии ЭКС? Как правило, нет. Тем более что почти в половине случаев это ситуация преходящая. А в 25 % из них можно четко обнаружить причину урежения пульса. Чаще всего это оказываются передозировка или побочное действие лекарств, токсическое воздействие химикатов, хронические инфекции. Хуже, когда брадикардия становится постоянной, а выяснить причину не удается. В этом случае кардиологи ориентируются на наличие или отсутствие жалоб, которые говорят о том, что для эффективной работы сердцу не хватает частоты, снижается сердечный выброс, появляются признаки сердечной недостаточности. Прежде всего – слабость, утомляемость, человеку становится трудно сосредоточиться, нарушается память. Возникают головокружения, а иногда случаются обмороки. На такой частоте мозгу не хватает крови. Причем индивидуально, у одного человека хватает, а у другого при той же частоте пульса – нет. И если жалобы все-таки появились – это четкое показание для имплантации ЭКС.

Но перед этим все равно необходимо провести ряд обследований, которые помогут подтвердить наличие аритмии и получить дополнительную информацию о ритме сердца. Стандартное обследование перед имплантацией ЭКС – суточное мониторирование ЭКГ. О нем подробно говорилось ранее. Напомню, что в идеале нужно провести «чистое» обследование, для чего за несколько дней следует отменить все препараты, обладающие антиаритмическим действием, а также имеющие побочные эффекты в виде урежения ритма или провокации аритмий. Но иногда для того, чтобы «поймать аритмию за хвост», бывает недостаточно даже суток. В этих случаях используют 48–72-часовое холтеровское мониторирование или внутрибольничное телеметрическое мониторирование. В случае если врачи ориентируются на синкопальное состояние, а оно возникает примерно раз в месяц, речь идет об имплантации ревилла – временного анализатора ритма, который помещают под кожу на 3–4 месяца. Внешне он напоминает флешку, чем, по сути, и является. Ревилл может быть дистанционно соединен с компьютером лечащего врача, а может записывать полученные данные в собственную память. Именно потери сознания, согласно мировым данным, являются самой частой отправной точкой для начала обследования на аритмию, особенно у пожилых людей.

Что, кроме синусовой брадикардии, может оказаться причиной обмороков или симптомов сердечной недостаточности по данным обследования? Частый диагноз – синдром слабости синусового узла (СССУ). Он развивается у пожилых и отражает истощение электрического потенциала. В результате частота генерируемых импульсов снижается. Как-то в беседе со знакомым гинекологом мы пришли к выводу, что истощение заложенных природой импульсов сродни истощению яйцеклеток в яичниках при наступлении менопаузы. У одной женщины она наступает в 40, у другой – в 55. Так и с пульсом – кому-то электричества хватает на 100 с лишним лет, а другой уже в 75 испытывает нехватку.

Переходим к проблемам «проводки». Некоторые разновидности атриовентрикулярной блокады 2-й степени уже являются показанием к имплантации стимулятора. И она абсолютно показана при блокаде 3-й степени, которую мы на своем жаргоне называем «полный поперек». В этом случае связь между предсердиями и желудочками полностью прервана, и сердце сокращается 30–40 ударов в минуту, на большее просто не способен миокард желудочков. Еще один важный показатель, характеризующий выраженность блокады, – наличие пауз. Паузы – это отсутствие каких бы то ни было сердечных сокращений. Например, в течение 3 секунд. Именно 3 секунды являются отправной точкой, за которой появляются симптомы (если, конечно, паузы не случаются ночью, во время сна, когда потерять сознание проблематично) и начинаются показания для имплантации ЭКС.

«Проводка» ведет ниже. Блокада ножек пучка Гиса – конечных путей проведения. Например, блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), электрифицирующей левый желудочек, или правой ножки (БПНПГ), делающей то же самое с правым. А может оказаться двухпучковой (БЛНПГ+БПНПГ). И здесь все зависит от наличия симптомов. Если их нет – лети, птичка. Лети, но наблюдайся. Если же они есть, скорее всего, потребуется стимулятор. Симптомы практически всегда бывают при двухпучковой блокаде, поэтому она, даже преходящая, является показанием к имплантации кардиостимулятора. Но чаще в этом случае требуется не просто ЭКС, а кардиоресинхронизирующее устройство (КРСУ или «ресинхронизатор»), которое позволяет вернуть во взаимодействие предсердий, правого и левого желудочков утраченную синхронность.

Теперь немного о видах ЭКС. Мы начали сразу с трехкамерного, который имплантируют при сердечной недостаточности, сопровождающейся блокадами проведения. Он генерирует импульс отдельно для предсердий, правого и левого желудочков и является наиболее физиологичным, то есть приближенным к механизму, заложенному природой. Но, как показывает практика, в большинстве случаев достаточно двухкамерного ЭКС, отдельно стимулирующего предсердия и желудочки.

Самые первые стимуляторы были однокамерными и стимулировали только желудочек. Но такая стимуляция в ряде случае вызывала осложнения – у каждого четвертого пациента развивался «синдром кардиостимулятора», при котором клинические симптомы сердечной недостаточности прогрессировали. Поэтому сегодня показания к имплантации однокамерных ЭКС сужены, а «золотым стандартом» является имплантация двухкамерной системы. Все современные стимуляторы функционируют в режиме «demind», то есть начинают генерировать импульсы лишь при снижении частоты ниже установленной в настройках. Например, если частота пульса более 50 ударов в минуту, сердце сокращается самостоятельно, но если вдруг произошло замедление, на подхвате срабатывает ЭКС, который навязывает собственный ритм. Хороший тон – использовать в работе частотно-адаптивные ЭКС, которые оценивают ситуацию и включаются в зависимости от развития событий. Например, в ночное время или днем, когда человек спит и не двигается, ЭКС подключается при более редком пульсе, а во время спортивных тренировок – при более частом.

Отдельная история – когда у человека выявляются не бради-, а тахиаритмии. Тогда появляются показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Операция установки ЭКС проходит без наркоза, в условиях рентгеноперационной. Хирург под местным обезболиванием формирует ложе в подключичной области. В нашей стране принято устанавливать стимулятор правшам слева, а левшам – справа, но каждый раз вопрос решается индивидуально. Например, если ранее у пациента был перелом ключицы и проводили остеосинтез, ЭКС устанавливают с противоположной стороны. Чтобы провести электрод, хирург пунктирует подключичную вену. Под контролем рентгена проводит электроды в предсердие и/или желудочки сердца. Проверяет работу аппарата и ушивает рану. В конце операции с помощью наружного программатора врач подбирает и выставляет необходимый режим работы. Каждый стимулятор снабжен памятью.

Важно раз в полгода приезжать на контрольный осмотр. С помощью того же программатора врач получит всю необходимую информацию о том, что происходило за прошедшие 6 месяцев, и при необходимости отрегулирует работу устройства. Многих интересует, на сколько хватает заряда батарейки стимулятора. У современных устройств время работы составляет около 7 лет, но бывает и больше. На контрольных осмотрах врач определяет уровень заряда и вовремя назначает операцию по замене.

Но даже если батарея разряжается быстрее, примерно за 3 месяца до полной разрядки ЭКС самостоятельно переходит в аварийный режим работы, отключая все дополнительные функции и сосредоточившись исключительно на поддержании ритма. Кстати, функция «немого стимулятора» включается сразу же, как только на него попытаются повлиять извне люди, не имеющие в руках сертифицированного программатора. Поэтому страхи, что какой-нибудь хакер сможет «взломать» устройство на расстоянии и изменить его работу, дабы навредить человеку, необоснованны.

Зато обоснованны опасения, что стимулятор выйдет из строя из-за неразрешенных воздействий. Это может произойти, если будут нарушены запреты, о которых врач сообщает каждому пациенту перед выпиской. Они же отражены в памятке и руководстве к стимулятору. Главное, чего стоит опасаться пациенту с ЭКС, – магнитные поля. Поэтому запрещены проведение МРТ, присутствие в физических лабораториях с магнитной активностью, вообще использование магнитов в зоне ближе 50 сантиметров от устройства. Нежелательно проведение магнитотерапии и других физиотерапевтических методик в зоне стимулятора.

Пациентам не рекомендовано проходить рамки контроля в аэропорту. Для того чтобы избежать аппаратного досмотра, необходимо иметь при себе паспорт на ЭКС, который заполняет и выдает лечащий врач. Он должен быть заполнен на русском и английском языке. А вот работать на компьютере, разогревать продукты в микроволновке и использовать мобильный телефон можно – клинические исследования не подтвердили возможности сбоя аппарата из-за этих воздействий. Единственное, лучше держать телефон у уха с противоположной от ЭКС стороны, ведь дополнительная осторожность не причинила вреда ни одному кардиостимулятору.

Глава 26. Когда мотор не тянет

Любая сердечная болезнь, если рассматривать ее саму по себе, может показаться не опасной. Стенокардию можно снимать нитроглицерином, приступ аритмии – антиаритмиками. Опасны исходы этих болезней, которые иногда могут наступить через годы, а иногда вскоре после появления первых симптомов. Самое неприятное из осложнений – хроническая сердечная недостаточность. Именно по этому диагнозу комиссуют с воинской службы, оформляют инвалидность, ставят в лист ожидания на пересадку сердца. Ведь если сердце плохо справляется со своей работой, жизнь человека сильно меняется. Сердечная недостаточность, с одной стороны, – осложнение острых сердечных событий, с другой – исход хронических заболеваний, год за годом подтачивающих сердце. К счастью, современные технологии позволяют помочь в тех случаях, которые раньше считались бесперспективными.

Главный показатель, характеризующий силу сердечной мышцы, – фракция выброса левого желудочка. Она же дает представление о выраженности сердечной недостаточности и прогнозе заболевания. Фракцию выброса рассчитывают по данным ЭхоКГ, без этого обследования узнать о работоспособности сердца невозможно. Показатель, отражающий процентное соотношение крови, которая в систолу выбрасывается из левого желудочка в аорту, к общему количеству крови, находящейся в левом желудочке, в норме составляет более 55 %.

Повторим

ФВ ЛЖ = кровь, выброшенная из левого желудочка в аорту при его сокращении / вся кровь, находящаяся в левом желудочке перед сокращением.

ФВ = 55 и выше – норма

ФВ = 40–50 – умеренное снижение

ФВ = 25–40 – выраженное снижение

ФВ менее 25 – критическое снижение, вероятно, требуется пересадка сердца.

Когда показатель снижается ниже 50 %, остающаяся в левом желудочке «лишняя» кровь препятствует поступлению новой порции крови. Постепенно развивается застой крови сначала по малому (легочному), а затем и по большому кругу кровообращения.

Однако в практике каждого кардиолога был не один десяток случаев, когда фракция выброса у пациента, как говорится, ниже плинтуса, а проявлений сердечной недостаточности – никаких! Загадка? Лишь отчасти. Дело в том, что существует еще один важный показатель сердечной деятельности – ударный объем. Это то количество крови, которое сердце выбрасывает за одно свое сокращение. И вот парадокс – даже при серьезно сниженной фракции выброса ударный объем может оставаться достаточным для снабжения кровью органов и тканей. В этом случае ХСН протекает «мягче», прогноз значительно лучше, чем у людей с недостаточным ударным объемом.

Хронической сердечной недостаточностью страдают 7 % населения России.

Самая частая причина развития сердечной недостаточности – длительное действие на сердце повышенного давления. Гипертония вызывает прогрессирующую гипертрофию миокарда и последующее расширение камер сердца. Сердечная мышца теряет эластичность, становится ригидной. В результате развивается так называемая диастолическая дисфункция миокарда – неспособность левого желудочка адекватно изменять свою геометрию в процессе наполнения его кровью.

Еще одна частая причина – перенесенный инфаркт миокарда. На месте повреждения формируется рубец, этот участок сердечной мышцы больше не участвует в сокращениях. Чем глубже повреждение проникло в толщу миокарда и чем больше площадь рубца, тем меньше в сердце остается живого, работоспособного миокарда. А если человек перенес два инфаркта, например, по передней и нижней стенке левого желудочка, соотношение здорового миокарда и рубцовых полей еще больше увеличивается в пользу последних. Иногда миокард в зоне рубца настолько истончается, что на сердце формируется грыжевое выпячивание – хроническая постинфарктная аневризма левого желудочка. В мешок после каждого сокращения попадает определенное количество крови, на время выбывающее из кровотока. Насосная функция сердца снижается еще больше.

Даже если инфаркта не было, хроническая ишемия все равно отрицательно сказывается на состоянии миокарда. Речь идет о диффузном мелкоочаговом кардиосклерозе – своего рода микроскопических инфарктах, со временем покрывающих большую часть сердечной мышцы. Явных рубцов при этом нет, но если посмотреть на миокард под большим увеличением, можно обнаружить многочисленные вкрапления фиброзной (рубцовой) ткани, то здесь, то там встречающейся между кардиомиоцитами и нередко их замещающей. В результате сила сердечных сокращений также ослабевает, что приводит к снижению фракции выброса. Самый неблагоприятный вариант – формирование ишемической кардиомиопатии, когда сердце растягивается, больше напоминая ведро, а показатели насосной функции падают до критических цифр.

Нередко в основе сердечной недостаточности лежат различные сердечные пороки. Это могут быть врожденные аномалии клапанов, перегородок, отходящих из сердца сосудов, возможные комбинации, а также приобретенные изменения клапанов сердца. Перегрузка и растяжение полостей сердца под действием патологических потоков крови, гипертрофия миокарда при клапанных стенозах, присоединяющиеся хронические аритмии – все это вызывает дистрофию миокарда и снижение силы сокращений.

Говоря об аритмиях, мы подразумеваем еще одну важную причину сердечной недостаточности. Напомню, что вклад предсердий в перекачивание крови (насосную функцию сердца) составляет примерно 20 %. В случае развития мерцательной аритмии они начинают сокращаться хаотично, и вклад «предсердной подкачки» в наполнение желудочков снижается до нуля. Если речь идет о присоединении аритмии к ишемической болезни сердца или пороку, следует ожидать дальнейшего прогрессирования сердечной недостаточности. Но нередко длительно существующая мерцательная аритмия, а именно – ее хроническая форма, сама по себе становится причиной ХСН.

Перенесенный миокардит, развившийся как осложнение на сердце после той или иной инфекции, также становится причиной сердечной недостаточности. По этой причине ХСН часто развивается у молодых, энергичных людей, ограничивая их физическую активность и кардинально изменяя жизнь. То же самое можно сказать и о дилатационной кардиомиопатии, очень серьезном заболевании генетической природы, проявляющемся выраженным снижением насосной функции сердца. Большинство пациентов, стоящих в листе ожидания на пересадку сердца, – это люди с последствиями миокардита и кардиомиопатиями.

Что же делать, если у вас снижена фракция выброса? В обязательном порядке наблюдаться у кардиолога и выполнять все его рекомендации, в том числе по постоянному приему таблеток. Как я уже не раз говорил, сердце очень терпеливый орган и старается справляться со своей работой, что называется, до последнего. Поэтому даже при доказанном снижении фракции выброса далеко не у всех сразу появляются симптомы, особенно если сохранен ударный объем. Но если появляются – могут прогрессировать достаточно быстро.

Как проявляется хроническая сердечная недостаточность? Обычно первые проявления нетипичны, люди обращают внимание на вялость, апатию, сонливость. Если раньше, возвращаясь с работы, хватало сил зайти на почту и в магазин, то теперь желание одно – как можно быстрее упасть на диван. Снижается переносимость физических нагрузок – вроде бы все идет как обычно, но работа на дачном участке дается тяжело, в зале сил хватает лишь на несколько подходов к тренажеру.

Дальнейшие симптомы связаны с начавшимся застоем крови по малому кругу кровообращения, то есть по легочным сосудам. Появляется одышка после ранее переносимых нагрузок. Например, начал играть с друзьями в футбол и очень быстро сдал, задохнулся. Друзья удивлены:

– Эй, ты чего, мы же только начали.

– Слишком резво начал, сейчас отдышусь и снова к вам!

Однако новая попытка заканчивается тем же. Через некоторое время одышка появляется уже при ежедневных нагрузках – чуть дорога пошла в гору, сразу же начал задыхаться. Или подниматься на свой пятый этаж без лифта теперь приходится с остановкой.

После малого круга застойные явления переключаются на большой. Тот самый, что несет кровь к нашим внутренним органам, рукам и ногам, голове. Мы говорим о развитии правожелудочковой недостаточности, ведь именно к нему поступает вся кровь, вернувшаяся из самых удаленных уголков нашего организма. Благодаря действию силы тяжести кровь хуже всего возвращается к сердцу от ног. Застой в сосудах приводит к тому, что жидкая часть постепенно пропотевает из вен в окружающую их клетчатку. Чтобы представить себе подобное, вспомним бабушкин способ приготовления сока из ягод, когда последними туго набивали марлевый мешок. Сила тяжести давила на ягоды, они давали сок, сок пропотевал через стенку плотной на первый взгляд марли. Так и самая жидкая часть крови словно фильтруется через стенки сосудов. Появляются отеки голеней. Чтобы выяснить их природу, достаточно обратить внимание на два основных фактора. Сердечные отеки меньше выражены с утра и усиливаются к вечеру, и они всегда симметричны – обе нижние конечности одинаково увеличиваются в размерах.

PRO важный показатель

Иногда трудно отличить одышку при сердечной недостаточности от одышки, связанной с легочным заболеванием. Особенно хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), которой в нашей стране из-за большого числа курильщиков и неблагоприятной экологии в крупных городах страдают немало людей. Также могут ввести в заблуждение и отеки голеней, причиной которых может оказаться венозная недостаточность. В этом случае на помощь приходят анализы на BNP и proBNP – показатели обмена натрия, чья концентрация в крови значительно повышается при ХСН. Если первый показатель превышает 35 пг/мл, а второй – 150 пг/мл, значит, мы имеем дело с доказанной сердечной недостаточностью – пора менять образ жизни и начинать лекарственную терапию вне зависимости от симптомов.

Итак, слабость, одышка и отеки голеней – основная триада внешних проявлений сердечной недостаточности. А основная лекарственная триада, необходимая для поддержки ослабевшего сердца, – ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и диуретики (мочегонные). Когда ситуация стабильная, на первый план выходят ингибиторы и блокаторы, а диуретики назначают в небольшой, поддерживающей дозе. Если же случилась декомпенсация и в организме накопилось лишнее количество жидкости, на первый план выходят мочегонные. Вообще жидкость и все, что с ней связано, – краеугольный камень как в развитии ХСН, так и в ее лечении.

Большие надежды возлагаются на новый класс препаратов – АРНИ (блокаторы ангиотензиновых рецепторов плюс неприлизина ингибитор). Клинические исследования доказали снижение на 16 % смертности по сердечным причинам и на 20 % меньший риск декомпенсации при использовании этих лекарств в комплексном лечении ХСН.

Как я уже говорил, неспособность сердца перекачивать необходимый объем крови приводит к ее застою и выходу из сосудистого русла. Сначала появляются отеки голеней, затем жидкость может начать накапливаться в полостях – сначала плевральной, затем брюшной, ну и наконец, в полости перикарда, где по мере накопления она будет сдавливать сердце. Так замкнется порочный круг, в котором сердечная слабость опосредованно становится причиной еще больших сердечных мучений. Чтобы этого не произошло, людям, страдающим сердечной недостаточностью, крайне важно следить за тем, сколько они пьют. Если речь идет о компенсированной ХСН, в день в организм должно поступать не более 1,5 л жидкости, а при декомпенсации – не более литра. Не раз на практике сталкивался с ситуацией, когда спрашиваешь пришедшего на прием с сильными отеками пациента:

– Сколько жидкости в день вы употребляете?

Отвечает как на духу:

– Полтора литра.

– А супы считаете?

– А разве надо?

– А вы считаете, что это не жидкость? Кефир, йогурт, ряженку – пьете?

– Кефир каждый вечер, по стакану. Так это же не жидкость, это же кефир!

Так и получается, что столкнувшемуся с сердечной слабостью трудно перейти на новые рельсы и начать строго контролировать одно из самых важных жизненных удовольствий – воду. Тем более что приходится ограничивать и второе, не менее важное, без которого, как говорят психологи, людям и жизнь не мила – соль. Но хлорид натрия обладает способностью задерживать в организме воду, поэтому и соль сердечникам надо ограничивать. А именно – не более 5 г поваренной соли в сутки. И это по уже устаревающим рекомендациям, а новые, более жесткие, вообще остановились на 1,5 г в сутки. Справляются с запретами далеко не все, поэтому нередко поступают поправившимися на 7–8 кг, столько лишней воды за одну-две недели стационара мы и «выгоняем» из нарушителей режима с помощью таблеток и капельниц.

Что еще нужно контролировать страдающему хронической сердечной недостаточностью? На мой взгляд, прежде всего физическую активность. Здесь нужно определить грань между той нагрузкой, которая не позволяет сердцу расслабляться и поддерживает его в тонусе и в то же время не даст его перенапрячь. При ХСН поддерживаемое с помощью лекарств равновесие бывает очень хрупким. Многие из моих пациентов, не беря в расчет то, что хорошее самочувствие обеспечивают таблетки, пытались вернуться в прошлую жизнь: наколоть дрова, переплыть озеро, разгрузить машину песка. За этим неминуемо следовал срыв механизмов компенсации, а значит, декомпенсация, и снова больница, снова капельницы и уколы. Человеку с ослабшим сердцем следует помнить, что теперь он должен ограничивать себя в физической активности.

Чтобы четко представлять себе границы дозволенного, разработан тест с 6-минутной ходьбой. Пациент на максимуме возможностей в течение 6 минут идет по размеченному коридору, врач же отмечает, сколько пациенту удалось пройти за это время. Кроме того, кардиолог до и после теста регистрирует такие показатели, как пульс, наличие одышки и ее выраженность, по специальной шкале, с помощью специального прибора оценивает насыщение капиллярной крови кислородом (сатурация крови). Согласно полученным данным, пациенту объясняют уровень дневной физической нагрузки. К сожалению, в нашей реальности, в силу загруженности врачей и малой приверженности пациентов лечению, уровень рекомендуемой нагрузки часто определяется «на глазок», что может привести к преждевременной декомпенсации.

При значимом снижении фракции выброса и недостаточной эффективности консервативной терапии еще один возможный метод лечения – имплантация кардиоресинхронизирующего устройства (КРСУ). Дело в том, что при развитии внутрижелудочковых блокад (правой или левой ножки пучка Гиса и их ветвей) процесс распространения импульса словно теряет координацию, в результате правый и левый желудочек сокращаются несинхронно. Это ухудшает и без того сниженную насосную функцию сердца. А если присутствует предсердно-желудочковая блокада и затруднен переход возбуждения через границу предсердий и желудочков, то показания к установке «ресинха» становятся абсолютными.