Легко на сердце. Здоровая сердечная жизнь в любом возрасте

Инфекция может «сесть» на любой клапан, но все же намного чаще под угрозой изначально нестандартные. Речь идет о врожденных пороках, которые мы в своей среде называем «мягкими» – они не мешают и до определенного возраста себя не выдают, а иногда с ними можно спокойно прожить всю жизнь. Это двустворчатый аортальный клапан (в норме он состоит из трех створок), пролапс митрального клапана, особенно на фоне врожденной слабости соединительной ткани, небольшие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок. При всех этих пороках (правильнее сказать, аномалиях развития) клапан испытывает нехарактерную нагрузку – где-то струя крови слишком сильно бьет в створку, постоянно провоцируя микротравмы, где-то чрезмерным оказывается натяжение хорд клапана, которые удерживают его, словно стропы купол раскрытого парашюта. Именно на этих местах, местах с поврежденным эндотелием и сниженной местной защитой, чаще всего и закрепляется возбудитель. Если в основе эндокардита лежит порок, мы называем его вторичным.

К сожалению, инфекционный эндокардит по-прежнему относится к заболеваниям, которые диагностируют поздно. На это есть свои причины: в начальной стадии вегетации (колонии микроорганизмов на клапане) никак себя не выдают, ведь структура клапана не нарушена – нет ни шумов в сердце, ни аритмии. Лишь общие проявления инфекции, сидящей непонятно где. Участковые терапевты начинают диагностический поиск, подозревая придаточные пазухи носа (гайморит), легкие (бронхит, пневмонию), почки (пиелонефрит, гломерулонефрит) – что угодно, только не сердце. Увы, везде оказывается чисто, а первым наводящим симптомом нередко служит кардиоэмболия – вегетация на клапане разрастается, не выдерживает сердечных колебаний, и ее фрагмент отрывается, устремляясь с током крови к периферическим органам. Первым на пути эмбола нередко оказывается головной мозг, и у заболевшего возникает ишемический инсульт, поражается селезенка, может возникнуть острая ишемия руки или ноги. Либо на первый план выходят симптомы развивающейся сердечной недостаточности: под действием микроорганизмов клапан разрушается, возникают перфорации (дырки) створок, может произойти даже разрыв последних. Крупные микробные колонии не дают створкам клапана полностью смыкаться, формируя его недостаточность.

Наконец пациенту назначают ЭхоКГ, и все становится на свои места. Вегетации на клапане и нарушение его функции видны на мониторе невооруженным глазом. Первый этап лечения – как можно быстрее взять кровь на посев, это позволит выявить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Пока микроб растет в лаборатории, назначают антибиотик широкого спектра действия – если повезет, инфекцию удастся ликвидировать до того, как она сумела разрушить клапан. Если же размер вегетаций слишком большой или они грубо нарушают работу клапана, как только появятся признаки ослабления инфекции (нормализуется температура тела, улучшатся анализы крови), потребуется операция – очаг инфекции в сердце необходимо санировать, а клапан заменить протезом.

Обычно эндокардит поражает митральный или аортальный клапан. Но в последнее время увеличилось количество случаев эндокардита трехстворчатого клапана. Напомню, что в отличие от двух предыдущих, расположенных в левых камерах сердца, «трехстворка» находится в правых – там, куда стекается венозная кровь со всего организма. Значит, путь микроба к сердцу должен начаться в венах. Неудивительно, что самой частой причиной инфекционного эндокардита трехстворчатого клапана на практике оказывается внутривенное введение наркотиков.

Однажды меня попросили проконсультировать пациентку с эндокардитом в одной из городских больниц. Я приехал – на кровати сидела молодая девушка: светлые волосы, красивые черты лица, голубые глаза, и только потухший взгляд и землисто-серый цвет кожи выдавали в ней серьезно больного человека. 23 года, москвичка, работает в юридическом отделе большой компании. Посмотрел историю болезни – все началось с повышения температуры и внезапно появившегося кашля. В районной поликлинике неделю лечили бронхит, потом сделали рентген и с пневмонией госпитализировали в городскую больницу. Картина воспаления легких на рентгене слишком напоминала последствия тромбоэмболии легочной артерии, и лечащий доктор назначил компьютерную томографию и ЭхоКГ – так и есть: массивные микробные наложения на трехстворчатом клапане и инфаркт-пневмония в верхней доле правого легкого – фрагмент вегетации все-таки успел оторваться. Выраженная недостаточность клапана, высокий риск повторной тромбоэмболии. Осматриваю – в локтевой вене установлена флексюля, и в то же время много старых уколов на предплечьях.

– Употребляешь наркотики?

– Нет.

– А откуда следы уколов?

– Спина болела, кололи обезболивающие.

– В вену? Хм.

Листаю историю болезни. Утром пришел положительный анализ на гепатит С. Анализ на ВИЧ отправлен на перепроверку в СПИД-центр.

– Девушка, вас надо как можно быстрее оперировать, ваша жизнь в опасности.

Заплакала. Но быстро смахнула слезы и стальным голосом ответила словно в никуда:

– Посмотрим.

– Ну что же, насильно вас заставить никто не сможет.

Оставил запись в истории болезни и свои контакты лечащему доктору. За дверью – отец. Еще молодой мужчина, чуть за пятьдесят, в потертом пиджаке и роговых очках.

– Как она, сильно простыла? Что с сердцем?

А у меня в голове вертятся совсем другие вопросы: как упустили, когда, почему в интеллигентной семье вырос человек, не знающий, что наркотики – это верная смерть? Не упрек нечастному, не находящему себе места родителю, а просто недоумение. И жалость. Со временем врачи, особенно те, кто часто имеет дело со смертью, становятся циниками. Редкий случай тронет до глубины души, заставит беспомощно развести руки и зажмуриться, чтобы не потекла слезинка. А тут пробрало. Объяснил все отцу, оставил номер телефона. Он позвонил через три дня. На следующее утро после осмотра она сбежала из больницы, и он до сих пор не может ее найти.

Бывают и такие осложнения на сердце.

Глава 22. Сердечные динозавры и другие дженерики

Лекарства. Всегда столько вопросов про них. Пить или не пить? Правда ли, что на нашем рынке много подделок? Что лучше – оригинальные препараты или их копии, которые принято называть дженериками?

Начнем по порядку. Я уже рассказывал, как важно не нарушать правила приема лекарств (ППЛ) при гипертонической болезни. Но эти правила распространяются на всех сердечников. Ведь если возможности помочь сердцу без таблеток нет, значит, только с их помощью можно продлить активную жизнь (раз) и ее продолжительность (два). Это доказано сотнями клинических исследований, проведенных по строгим правилам, десятилетиями наблюдений за людьми в основной группе и группах сравнения. Напрасно многие подозревают фармацевтические компании в сговоре и подтасовке результатов – достаточно посмотреть, сколько дорогостоящих исследований завершились не так, как планировалось, когда не удалось подтвердить эффективность того или иного препарата, и он так и не был запущен в производство, а компании понесли многомиллионные убытки. А иногда в ходе испытаний проявлялся совсем не тот эффект, который ожидали. Так, препарат от гипертонической болезни силденафил не смог подтвердить свои «сердечные» свойства, но внезапно стал всемирно известным лекарством от эректильной дисфункции.

При этом не выдерживают никакой критики слова некоторых медицинских популистов о том, что, употребляя таблетки, мы травим организм «химией», а лечиться надо исключительно травами. Ведь немалую часть сердечных лекарств как раз из растений и получают (например, дигоксин – из наперстянки), и вообще вся современная фармакология берет начало от лекарственных трав и сборов. А потом, хочется спросить, а растения, травы, грибы что, состоят не из «химии»? Разве входящие в их состав вещества не могут отравить (вспомним бледную поганку), изменить сознание (вспомним марихуану, белену и мухомор), ускорить или замедлить пульс, поднять или снизить давление? Их формулы чем-то отличаются от формул веществ, синтезируемых промышленным способом? Основной плюс таблеток – в них те же самые растительные вещества очищены от ненужных примесей и точно подобрана дозировка.

А вот проблема подделки лекарств, по моему опыту, в нашей стране актуальна. Нередко наблюдаю, как препараты, которые должны работать у конкретного больного, не приносят необходимого эффекта. Но стоит ему купить то же лекарство в другой аптеке – о чудо! – буквально с первой дозы начинает работать. Я далек от системы контроля за производством и распространением лекарств, но все-таки, когда пациенты спрашивают:

– У меня есть возможность купить это лекарство за границей, стоит ли это делать?

Я утвердительно киваю головой.

А еще ни в одной области медицины вы не найдете столько препаратов-динозавров, как в кардиологии, – лекарств, которые были разработаны лет сто назад и не просто давным-давно утратили доверие врачей, но и доказали свою неэффективность. Тем не менее многие из них до сих пор пользуются большой популярностью у наших соотечественников.

Причина мне понятна: низкая цена «бабушкиных» лекарств плюс консерватизм старшего поколения, ни за что на свете не желающего отказываться от того, чем привыкли лечиться раньше. Подобная верность традициям часто оборачивается ненужными проблемами и риском для здоровья – и болезнь не лечится, и вероятность осложнений возрастает, и побочные эффекты зачастую превосходят эффективность «древнего» лекарства.

Итак, в попытке достучаться до сердец начнем наши раскопки.

Валидол

Кардиологи часто называют это лекарство-динозавр «пустышка». Надо признать, динозавр самый заслуженный – валидол был впервые произведен в Германии в 1897 году. С тех пор ментол в ментиловом эфире изовалериановой кислоты применяют по поводу и без повода и, что особенно настораживает кардиологов, при болях в области сердца и за грудиной, вызванных стенокардией. При этом в инструкции к препарату читаем: «Препарат с рефлекторным сосудорасширяющим действием». Остается только гадать, какие рефлексы вызывает ментол и способен ли он избирательно расширять сосуды сердца, во всяком случае, клинических исследований на этот счет не проводилось. Зато давно известно, что с этой задачей прекрасно справляются нитраты. К сожалению, многие считают: начал пить нитраты – уже сердечник, а пока спасаешься валидолом, только кандидат в эту категорию граждан. На практике лечение валидолом, часто приводит к потере времени, и у больного развивается инфаркт миокарда. Единственный случай, когда его можно порекомендовать, – кардиалгия, не связанная с ишемией сердечной мышцы, у мнительных больных.

Валокордин

Этот динозавр состоит из целого химического коктейля, основа которого – бромвалериановая кислота, снотворное фенобарбитал (кстати, запрещенное к применению на территории Европейского союза) и этиловый спирт. В инструкции сказано, что лекарство может помочь при нерезко выраженных спазмах коронарных сосудов, а вообще-то это успокоительное с легким снотворным эффектом. Интересно, кто оценивал «резкость» спазмов сердечных сосудов у конкретного пациента и чем нашему сердцу могут помочь валерианка, снотворное и спирт. Тем не менее препарат очень популярен, и не накапать себе 15 капель, если заболит сердце, в некоторых кругах считается дурным тоном. В действительности же этот препарат, возможно, хорош как успокаивающее, но абсолютно бесполезен при ишемической болезни сердца. А еще может вызвать лекарственную зависимость.

Корвалол

Собрат валокордина, к сожалению, унаследовавший не только его химическую структуру, но и популярность. Что касается эффективности препарата в качестве «сердечного» средства, то и здесь он ушел совсем недалеко от старшего брата, правда, в отличие от последнего не известен за пределами бывшего СССР. Редкий пример близкого родства среди динозавров.

Капли Зеленина

Не сердечный препарат, а песня: среди его компонентов и настойка майского ландыша, и белладонна, и валериана, и, конечно же, ментол. Соединив травы, цветы и холодок, Владимир Филиппович разработал хороший тонизирующий и успокаивающий препарат, но при чем тут сердце? Сегодня уже ни при чем. Если раньше этого динозавра позиционировали как средство от кардионеврозов, то сегодня и диагноз такой на грани вымирания. И если в случае доказанных кардиалгий без ишемической причины эти волшебные капли допустимы, главное, не лечить ими ишемическую болезнь сердца – они вряд ли снимут симптомы, зато «помогут» упустить время.

Ацетилсалициловая кислота

Препарат доказанной эффективности и «золотой стандарт» в профилактике инфаркта и инсульта. Но как говорил герой одного фильма: «Зачем же пить его чистым?» Вот и мы говорим: давным-давно разработаны аналоги аспирина со значительно меньшим риском повреждения слизистой желудка. И пить их не только безопаснее, но и удобнее – не нужно отламывать от таблетки четвертинку. Но страсть народа к четвертушкам известна, поэтому наши соотечественники не признают кардиоаспирин, а ломают аспирин обычный. И нередко попадают на прием к гастроэнтерологу с обострением гастрита, эрозиями слизистой желудка и даже аспириновой язвой.

Если с динозаврами вроде все ясно – они не лечат, но иногда снимают симптомы, посему отечественная фармацевтическая промышленность еще энное количество лет будет их выпускать, а некоторые из нас даже покупать, то есть более интересный вопрос, который нередко задают на приеме вдумчивые пациенты. Какой препарат предпочесть: оригинальный – что называется, поиздержаться, но не опасаться за качество, или все-таки дженерик – копию, на которой получится сэкономить, но можно ли быть уверенным в его эффективности?

Дженерики намного дешевле брендированных препаратов. Иногда эта разница может достигать 100 и более раз. И хотя производители «брендов» уверяют, что они вложили колоссальные деньги в исследования эффективности и безопасности препарата, но мы-то знаем, что в эти расходы входит и оплата рекламы на ТВ, широченных билбордов на больших магистралях и белоснежная улыбка выпивающего таблетку певца или футболиста первой величины.

Но низкая цена дженерика иногда вызывает большие подозрения у покупателей: ну как отдать за препарат 15–20 рублей, когда рядом стоит его полный аналог в красивой упаковке за тысячу. В голову сразу же лезут мысли о бесплатном сыре в мышеловке, возникает образ скупого, который платит дважды. Подобный негатив вполне может повлиять на исход лечения. Дженерики – зачастую препараты из прошлого, они «проверены временем», ими «лечились наши бабушки и дедушки». Опыт поколений будет посильнее клинических исследований, которые проводятся от силы несколько лет, – уж мы-то точно знаем все побочные эффекты и возможные осложнения. «Старый друг – лучше новых двух», – уверены приверженцы дженериков. «Старый конь борозды не портит, но и глубоко не пашет», – отвечают им адепты оригинальных препаратов. Только подумайте: ученые взяли давно разработанный препарат, очистили его формулу от ненужных балластных веществ, добавили новые, способные усилить положительные свойства и уменьшить проявления осложнений. К тому же брендированные лекарства обычно уделяют большое внимание защите от подделок: у них дорогая упаковка с голограммами, меняющими цвет надписями и QR-кодами, выводящими нас прямиком на сайт производителя. Представители компании регулярно объезжают аптеки, выявляя возможные подделки. Подделать же дженерик намного проще. Зато процесс производства дженерика, как правило, отработан годами – возражают любители более дешевых лекарств. Это исключает возможность технического сбоя и нарушения технологии изготовления препарата. Брендированные препараты производят не так давно, новые технологические линии, как и все новое, могут дать совершенно неожиданный сбой, способный отразиться на качестве и безопасности препарата. Но ведь большую часть дженериков производят на старых заводах и технологических линиях, работающих еще со времен СССР…

Спор между приверженцами брендов и любителями копий может продолжаться вечно. Ведь подобная ситуация не редкость и в выборе одежды, аксессуаров, автомобилей. Но медицина – отдельная история. Поэтому попробую подвести краткий итог. Дженериками могут быть как старые, всем известные, копеечные препараты, так и современные лекарства, производство которых началось недавно. Их качество и эффективность зачастую могут полностью соответствовать брендированным лекарствам. А цена вполне может оказаться значительно ниже. При этом заявленная стратегическая цель Всемирной организации здравоохранения – максимальное снижение количества брендированных препаратов и увеличение числа более доступных дженериков. Поэтому все зависит от конкретного препарата. Выбирая между брендом и дженериком, почитайте отзывы врачей на профессиональных форумах, публикации статей по теме в специализированных журналах, задайте вопрос про дженерики на приеме врачу. И главное – найдите своего кардиолога, который будет наблюдать вас длительное время, доверив ему подбор схемы лекарственной терапии и выбор препаратов.

Глава 23. Еще несколько пороков взрослых

Не секрет, что пороки сердца чаще всего проявляют себя в детском возрасте. В нашей стране есть несколько отделений, специализирующихся исключительно на детской кардиохирургии. Я хорошо знаком с детскими кардиохирургами и отношусь к ним с должным пиететом. На европейских кардиохирургических съездах днем мы слушали доклады, а вечером выбирались поужинать и осмотреть местные достопримечательности. И в то время, когда я позволял себе не отвечать на многочисленные звонки с неизвестных и известных номеров, они раз за разом поднимали трубку и терпеливо объясняли, почему ребенок задержался в реанимации, рассказывали детали операции, запланированной через неделю. А как иначе, если звонят родители малышей, чья жизнь зависла между жизнью и смертью. Как тут не поднять трубку, не поговорить по душам. И каких внутренних сил стоит занести скальпель над маленьким телом, лежащим на операционном столе? Поэтому, когда мне в очередной раз говорят:

– Вы герои!

Я отвечаю:

– Настоящие герои – это детские кардиохирурги.

Но порок сердца не обязательно проявит себя в детстве. Нередко человек живет обычной жизнью, идет в армию, занимается спортом, ни в чем себя не ограничивает и вдруг внезапно начинает чувствовать себя плохо: снижается переносимость физических нагрузок, нарастает усталость, появляются одышка и отеки на ногах. Зачастую пороки впервые дают о себе знать во время беременности, и это меняет тактику вынашивания и предстоящих родов. А может, его сумели обнаружить в молодости, но пока речь о хирургическом лечении не идет – порок должен «созреть». Тогда появляются новые вопросы: как жить дальше, существуют ли ограничения и что делать, чтобы не пропустить момент, когда надо будет принимать решение об операции. Или, может, она и не потребуется?

Вопросов немало, но главное, что на каждый из них существует ответ. Начнем?

Пожалуй, самые частые пороки взрослых – это дефекты перегородок, разделяющих между собой предсердия (межпредсердная перегородка) и желудочки (межжелудочковая перегородка). В то время, пока ребенок находится в утробе матери, перегородка между предсердиями разомкнута – это необходимо для эффективного насыщения крови кислородом, ведь младенец в утробе не дышит легкими. Отверстие, соединяющее левое и правое предсердия, называется овальным окном. Очень быстро после рождения окно зарастает, и кровь в предсердиях больше не перемешивается. Если же овальное окно осталось незаращенным, речь идет о пороке сердца – дефекте межпредсердной перегородки.

Порок долгое время может себя не проявлять и, будучи случайно обнаруженным на ЭхоКГ, озадачивает доктора – как поступить дальше. Здесь все зависит от двух показателей: размера отверстия и наличия сброса крови из левого в правое предсердие. Обычно значимыми для сердца бывают отверстия размером более 5 мм, а диаметр 1 см чаще всего служит показанием к хирургическому лечению. Сброс крови – еще один важный показатель, так как именно избыточное поступление крови из левого в правое предсердие приводит к его перегрузке лишним объемом крови и перерастяжению стенок. Размеры правого предсердия увеличиваются, постепенно перегрузка передается на другие отделы – возникает недостаточность трехстворчатого клапана, увеличивается правый желудочек, повышается давление в легочной артерии. Поэтому, если наметились изменения в размерах камер сердца – значит порок стал гемодинамически значимым, пришла пора оперировать. Если же размеры отверстия небольшие, а сброс крови идет тонкой струей, не оказывая влияния на размеры предсердий и работу трехстворчатого клапана, – можно жить обычной жизнью, раз в год оценивая динамику с помощью ЭхоКГ.

Если же появились жалобы, а по результатам ультразвукового обследования сердца порок отрицательно влияет на его работу, значит, пришло время закрыть дефект хирургически. Хирургия межпредсердных дефектов – направление, в котором за последние пятнадцать лет произошли кардинальные изменения. На смену открытым операциям пришла малотравматичная методика: отверстие закрывают с помощью специального устройства – окклюдера, внешне напоминающего двусторонний зонтик. Его вводят в полость предсердия через бедренные сосуды, на раскрытие и установку требуется не более получаса. Конечно, это намного удобнее для пациента, чем двухчасовая операция с распилом грудины, остановкой сердца и подключением аппарата искусственного кровообращения. Единственный минус – закрыть дефект окклюдером пока можно только при его центральном расположении, чтобы со всех сторон отверстия оставался достаточный запас свободного края. В противном случае «зонтику» будет не за что зацепиться. В любом случае, если дефект «созрел» и есть показания к операции, надо соглашаться даже на открытую – она считается самой простой в кардиохирургии, и риск осложнений минимален.

Второй по частоте из всех врожденных пороков – двустворчатый аортальный клапан. Это тот самый, который расположен в месте выхода главной артерии нашего тела – аорты – из левого желудочка. Задача аортального клапана – не мешать выбросу крови, столб которой под давлением 120 мм рт. ст. вылетает из левого желудочка в систолу. Как только систола заканчивается, «хвост» столба под действием силы тяжести начинает опускаться обратно и, словно ворота, захлопывает створки клапана. Удивительно, как створки, которые в норме не намного толще бумажного листа, удерживают столб крови, готовый под силой тяжести вновь вернуться в сердце. Тем не менее они отлично справляются с задачей, обеспечивая диастолическое, или «сердечное» давление.

Но вот незадача: примерно у одного процента из нас аортальный клапан от рождения имеет нетипичную структуру – состоит не из трех, а из двух створок. Сначала он справляется со своей работой, и заподозрить наличие двустворчатого клапана не сможет даже самый опытный врач. Ведь пока жалоб и сердечных шумов нет, обнаружить проблему можно только случайно, чаще всего если врач по какой-то не связанной с этим пороком причине назначил ультразвуковое обследование сердца. Но в большинстве случаев порок остается нераспознанным, пока не появятся жалобы – одышка, боли в области сердца, отеки голеней, или врачу не перестанет нравиться кардиограмма. Обычно двустворчатый клапан приходит в негодность после 40 лет, максимально часто этот порок выявляется у пациентов 45–55 лет. Хоть клапан долгое время и работает, не уступая нормальному, все равно нагрузки на него распределяются неправильно, в результате он вырабатывает свой ресурс быстрее правильно сформированного собрата.

Когда ресурс устойчивости «двустворки» подходит к концу, порок может прогрессировать двумя путями: чаще на фоне избыточных нагрузок в створках появляются микротрещины, куда откладываются холестерин и кальций. Возникает дегенерация клапана – теперь внешне он больше напоминает не вырезанные из бумаги полулуния, а каменные глыбы. Выражения «каменное сердце» или «носит камень за пазухой» как раз про больных с дегенеративным аортальным пороком. Но главное – возникает аортальный стеноз – сужение, при котором сердцу трудно выбрасывать кровь через небольшое отверстие, поэтому развивается выраженная гипертрофия миокарда.

Чуть реже двустворчатый порок вызывает аортальную недостаточность. Порочные створки растягиваются, нарушается замыкательная функция клапана, и столб крови после завершения сердечного сокращения (систолы) проваливается обратно в левый желудочек. Последний растягивается больше, чем должен, сердце увеличивается в размерах, его работа нарушается. Аортальная недостаточность возникает у больных в более молодом возрасте и чаще связана с врожденной слабостью соединительной ткани, например, синдромом Марфана.

Если диагноз двустворчатого аортального порока установлен, когда клапан уже грубо изменен, единственный выход – провести операцию по его замене. Сменщиком клапана чаще всего становится механический протез, но если порок выявлен ближе к 70 годам, то можно использовать и его биологический аналог, сформированный из бычьего или свиного перикарда.

Другой вопрос – как жить людям, которые знают о существовании аортального порока, но в данный момент клапан справляется с работой и оперироваться рано. Совершенно точно им необходимо находиться под динамическим наблюдением кардиолога, а еще лучше кардиохирурга. Раз в год или раз в полгода проходить ЭхоКГ, в идеале – на одном аппарате у одного специалиста. А в остальном жить обычной жизнью, разве что с небольшими ограничениями, смысл которых – не подвергать организм слишком сильным нагрузкам, чтобы сердце, а значит и дефектный клапан, не работало «на высоких оборотах». Людям с «двустворкой» не стоит быть профессиональными спортсменами, бегать марафоны, пересиживать друзей в бане. Говорю примерно, поскольку четких рекомендаций по образу жизни больных с врожденной аномалией двустворчатого клапана пока не разработано.

Не лучше ли не ждать у моря погоды и заменить клапан на протез сразу, как только обнаружен порок, нередко спрашивают меня пациенты. Нет, не лучше. Во-первых, кардиохирурги говорят: плохой собственный клапан лучше самого современного протеза.

И это тысячу раз так, ведь никто, кроме природы, пока не в состоянии создать настолько идеальный механизм. Заменить его следует лишь тогда, когда он станет приносить явный вред организму в общем и нашему сердцу в частности. Во-вторых, замена клапана сопряжена с постоянным приемом антикоагулянтов. А препараты, разжижающие кровь, повышают риск кровотечений, и начало терапии лучше отложить как можно дальше во времени. Ну и наконец в-третьих, далеко не каждому человеку с двустворчатым аортальным клапаном потребуется операция. Об этом я узнал, поговорив на тему пороков с паталогоанатомами. Оказывается, они время от времени обнаруживают двустворчатый аортальный клапан на вскрытиях людей явно немолодого возраста – 80–90 лет. Клапан, конечно, изменен, но не настолько, чтобы стать причиной смерти. Значит, торопиться с операцией точно не стоит. Главное, не прозевать момент, когда кардиолог и кардиохирург переглянутся и кивнут: пора.

Помнится, у Чехова фельдшер ставил диагноз: «пролапсус с телеги». Упрекнуть эскулапа в безграмотности трудно, ведь в дословном переводе с латинского пролапс означает выпадение. Правда, мы привыкли слышать слово «пролапс» в другом ключе, а именно для обозначения патологии митрального клапана.

Итак, еще один порок на слуху – пролапс митрального клапана. Им начинают пугать бедных мам в стенах родильного дома, продолжают в детской поликлинике, а в итоге из этих деток вырастают абсолютно здоровые люди. Но… у каждой истории есть свое «но». Иногда «не такой как у всех» клапан дает о себе знать.

Что же такое пролапс? Чаще всего он связан с некоторой избыточностью митральных створок, в результате чего они смыкаются хуже, одна из них начинает провисать в полость левого предсердия. Сегодня ученые связывают такое строение клапана с наличием у человека одного или нескольких генов, обуславливающих слабость соединительной ткани. Если генов полный комплект и они находятся в доминантных (ведущих) аллелях, тогда возникает либо генетическое системное заболевание (например, синдром Марфана), либо явный, выраженный митральный порок (синдром Барлоу). Если же речь идет о слабых, рецессивных генах или небольшом их количестве, признак проявляется лишь частично. И с таким клапаном человек спокойно проживет полноценную жизнь. Ведь определяющим является не само наличие пролапса и даже не его степень, зависящая от того, на сколько миллиметров провисает одна или сразу обе створки. Самое важное – степень митральной регургитации, то есть недостаточности клапана.

Явная недостаточность

Как правило, в норме створки митрального клапана в систолу (момент выброса крови из желудочков) не провисают в полость предсердия более чем на 1–2 мм. Если створки провисают менее 5 мм — это 1-я степень пролапса, от 6 до 10 мм – 2-я степень, более 10 мм – 3-я степень или выраженный пролапс митрального клапана, когда створки провисают, «ворота не держат» и струйка крови проникает туда, куда ей не положено. В норме струйки нет совсем или она небольшая и тонкая – это обозначают как отсутствие митральной регургитации или митральная регургитация 1-й степени. Пограничная ситуация – когда струйка побольше и потолще, но еще не вредит сердцу, не перегружает его. Речь идет о регургитации 2-й степени. Как правило, с этим можно жить – долго и счастливо. А вот регургитация 3-й степени, а уж тем более 4-й степени – показание немедленно обратиться к кардиохирургу. При этом распределение крови в сердце серьезно нарушается, его камеры растягиваются, возрастает риск серьезных осложнений.

Неприятный момент в том, что с годами степень недостаточности может увеличиться. Чаще всего проблемы с «нестандартным» клапаном начинаются, если человек активно занимается спортом, в том числе профессиональным или во время беременности.

Пациента, которому хоть раз в жизни ставили диагноз пролапс митрального клапана, должно сразу насторожить появление кардиалгий (покалывающих болей в области сердца), особенно после нагрузки, ощущение перебоев, сердцебиение без видимой причины, появление головокружений, чувство нехватки воздуха и потеря сознания. Часто первым симптомом плохой работы клапана, особенно у детей, становятся покалывающие боли в правом подреберье во время быстрой ходьбы или другой физической нагрузки.

Если раньше уже было подозрение на пролапс митрального клапана, а теперь еще и появились симптомы, самое время делать ЭхоКГ. Это обследование – «золотой стандарт» диагностики клапанной патологии. С помощью ультразвука можно увидеть величину «провисания» створки, наличие избыточной ткани передней и задней створок митрального клапана, а благодаря эффекту доплерографии оценить наличие противотока крови (той самой митральной регургитации).

Митральная регургитация более 2-й степени – серьезный повод для консультации кардиохирурга.

К счастью, сегодня даже серьезный пролапс митрального клапана не представляет проблемы для кардиохирургов. И если раньше единственным вариантом лечения было протезирование (а значит, пожизненный прием препаратов, разжижающих кровь), то сегодня большинство центров освоили пластические операции, позволяющие сохранить свой клапан. С помощью пластической операции можно не просто сохранить, но и сделать его неотличимым от нормального. Все чаще эту операцию делают через 5-сантиметровый разрез между ребрами.

К счастью, более 90 % больным пролапсом митрального клапана никогда не потребуется хирургическая операция. Главное, не забывать про ежегодный контроль ЭхоКГ, который поможет вовремя обнаружить отрицательную динамику.

Еще один порок, к счастью, сдающий позиции в последние десятилетия, – ревматический. Раньше он часто поражал аортальный и митральный клапаны (а иногда и оба сразу), вызывая стеноз или недостаточность (а иногда и то, и другое). Скажем спасибо советской медицине, удалению миндалин у детей, бициллинопрофилактике и диспансерному наблюдению больных с ревматическими проявлениями. Благодаря этому ревматический порок у молодых или людей среднего возраста сегодня скорее редкость. А вот в развивающихся странах, где контроль за детскими инфекционными заболеваниями хуже, ревматизм по-прежнему «процветает».

Глава 24. Не сбейся с ритма, или Что общего между предсердием и маслобойкой

Аритмия – одна из самых частых причин, по которой люди обращаются к кардиологу. Это не удивительно – четкий сердечный ритм есть некий жизненный базис, прочный фундамент, на котором от рождения стоит каждый из нас. Растет живот, выпадают волосы, а сердце стучит все так же размеренно: предсердия – желудочки, предсердия – желудочки.

В норме возбуждение зарождается в верхних отделах правого предсердия, именно там располагается синусовый узел. В его «заводских» настройках заложено генерировать сердечный импульс с частотой от 60 до 90 ударов в минуту. Столько раз, с небольшими отклонениями, миокард отвечает на возбуждение и сокращается: сначала предсердия, выбрасывая кровь вниз, в желудочки, затем клапаны закрываются, и мощно сокращаются сами желудочки, выбрасывая кровь теперь уже наверх, в организм: правый к легким, левый – к головному мозгу, внутренним органам, конечностям.

От синусового узла возбуждение идет вниз, в предсердно-желудочковый или атриовентрикулярный узел. Это пограничник, стоящий на границе предсердий и желудочков, а заодно и стрелочник, распределяющий импульс дальше к левому и правому желудочкам. Если «таможня» не дает добро, проведение импульса здесь может замедлиться: предсердия будут сокращаться с нормальной частотой, а желудочки реже, например, в два раза. Это АВ-узел пропускает импульсы через раз. Именно так появляются атриовентрикулярные блокады типа «два к одному», как в моем примере. Но если иногда «таможня» и лютует без видимых причин, то чаще все-таки вмешивается по делу. Например, когда в предсердиях развивается аритмия и они начинают «обстреливать» желудочки хаотичными импульсами. Чаще всего такое случается при развитии фибрилляции или трепетания предсердий. Если через АВ-узел пройдут все сокращения, желудочки могут разогнаться до огромной частоты – 250–300 ударов в минуту. Кровь просто не будет успевать наполнять сердце, обрушится давление, и человек потеряет сознание. Поэтому строгий атриовентрикулярный часовой блокирует часть импульсов, пропуская к желудочкам лишь каждый третий или четвертый, так, чтобы сердце (а под сердечными сокращениями мы прежде всего понимаем сокращения желудочков) выбрасывало кровь с привычной частотой.

Есть у АВ-узла и еще одна важная функция – страховать синусовый узел (водитель ритма). Ведь бывает всякое: и инфаркт предсердий в области узла или проводящих путей, и поражение вследствие воспаления (миокардита), и токсические и гормональные воздействия могут вывести из строя синусовый узел на время или навсегда. Тогда в дело вступает заместитель. Теперь он отвечает не только за работу сердца, но и за нашу жизнь. Правда, генерирует импульсы с меньшей частотой – около 50 ударов в минуту. Кому-то этого хватает, а кому-то приходится постоянно разгонять сердце – кофе, нагрузки, лекарства.

Иногда проблема случается и с АВ-узлом. Это происходит после инфаркта, когда идущие от него через предсердно-желудочковое соединение проводящие пути попадают в зону рубца. Тогда формируется так называемая полная поперечная блокада. Теперь две главные электростанции отрезаны от места, куда надо подавать ток, и функцию водителя ритма берет на себя «третий запасной» – сам миокард. Но частота подобных импульсов еще меньше – 30–40 ударов в минуту. Этого явно не хватает, и, чтобы спасти человека, нужно как можно быстрее навязать искусственный ритм, установив временный или постоянный электрокардиостимулятор.

Вообще появление тех или иных проблем в узлах или проводящих путях приводит к трем основным видам аритмий – внеплановые сокращения (экстрасистолы), слишком частый ритм (тахиаритмии) и слишком редкий ритм (брадиаритмии, блокады). Ну и, в традициях лучших сердечных коктейлей, всевозможные смешения этих вариантов.

А иногда аритмия, словно мина замедленного действия, заложена в человеке с рождения. Когда сработает взрыватель, неясно, да и откуда ударит взрывная волна – не всегда можно предугадать. Самый частый, но, как показывает практика, не самый простой для кардиосапера – синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта или синдром WPW. Эта аритмия вызвана ошибкой природы, заложившей дополнительный путь проведения импульса от предсердий к желудочкам (пучок Кента). В результате время от времени он срабатывает и бомбардирует желудочки удвоенным количеством импульсов. При этом пучок переходит границу самостоятельно, вдалеке от АВ-узла, и последний не в силах задержать лишние токи. Внезапно, без намека на приближение кого-то симпатичного, сердце молодого человека или девушки начинает «тарахтеть» – пульс возрастает до 200 ударов в минуту, в глазах темнеет, дыхание сперто, словно на грудь положили бетонную плиту.

Доказано, что появление дополнительного пучка обусловлено генетически – мутация в одном из генов, отвечающих за строение сердца, достоверно связана с возникновением синдрома. При этом само присутствие обходного пути не всегда приводит к появлению аритмии. У большей части больных (а этот порок является самым распространенным из врожденных аритмий, встречается у 0,5 % населения) он не способен проводить возбуждение в направлении от предсердий к желудочкам. Но иногда он «готов к бою» и время от времени «просыпается», вызывая приступы пароксизмальной тахикардии.

Так получилось и у одной 19-летней девушки, которую меня попросили посмотреть дальние знакомые. Девушка жила в глубокой провинции, кажется, в Забайкальском крае. Встречалась с молодым человеком, планировала выйти замуж. Правда, в детстве несколько раз ей внезапно становилось плохо, тогда фельдшер здравпункта списал это на переходный возраст, со временем все забылось. И вот теперь приступы пошли один за одним – примерно раз в месяц пульс внезапно начинал зашкаливать, девушка бледнела, земля буквально уходила из-под ног. Обследование в районном центре ничего не показало, терапевт развел руками – скорее всего гормональное. Приступы продолжались, родственники жениха насторожились – невеста-то больная. Свадьба оказалась под угрозой. Родные взялись за нетрадиционную медицину: сначала к бабке, потом даже к шаману. Первая «отчитывала» несчастную, второй снимал то ли порчу, то ли родовое проклятие – все бесполезно.

Первым делом я снял ей ЭКГ, открыл пленку и заметил дельта-волну – характерный признак, который далеко не всегда удается сразу «поймать» на стандартной кардиограмме. На всякий случай призвал в помощь коллегу-аритмолога.

– Да, это она, – развеял все сомнения доктор. – Случай, как из учебника.

На всякий случай повесили девушке холтер, и именно в эти сутки у нее развился кратковременный приступ тахикардии, которого хватило для того, чтобы в диагнозе не осталось сомнений.

Предстояла небольшая операция – РЧА (радиочастотная абляция, проще говоря, прижигание) патологического пучка проведения. Операция – громко сказано, она проводится через прокол в бедренных сосудах. Через 2–3 дня после нее можно ехать домой. Но хотя это и минимально инвазивная, все же очень сложная хирургия сердца, которая сопряжена с опасными осложнениями и поэтому требует высокого мастерства и опыта эндоваскулярного хирурга. А смотришь со стороны – создается впечатление, что врач играет на компьютере. Разве что операционные лампы и стерильные простыни указывают на то, что действие происходит в операционной. Врач параллельно проводит ЭндоЭФИ – электрофизиологическое исследование, позволяющее обнаружить наиболее опасные источники патологического возбуждения и проведения. Нашел пучок – прожег его радиочастотным излучением, и в этом месте образуется небольшой рубчик на миокарде. Теперь ненужный импульс не пройдет.

Года через полтора после операции Марина написала мне на почту. Все хорошо, приступы больше не повторялись. За это время она вышла замуж за своего избранника, в семье ждут пополнения. Спросила разрешения, когда ребеночек подрастет, привезти его к нам на обследование. Конечно, пускай привозит. Не к шаману же идти.

И все же чаще всего мы встречаемся не с врожденными, а с приобретенными аритмиями. Причины которых – образ жизни и различные факторы: от плохих до нейтральных и даже положительных, которые могут влиять на человека. Какие же могут быть положительные причины аритмии? Могут. Например, беременность. В этом состоянии у женщины происходят серьезные изменения гормонального фона, а объем циркулирующей крови и нагрузка на сердце увеличиваются. К счастью, с разрешением от бремени и окончанием грудного вскармливания чаще всего уходит и аритмия. К нейтральным факторам можно отнести влияние жаркого климата. А к вредным – курение, злоупотребление алкоголем, стрессы и множество других. Традиционно вредных факторов, влияющих на наше сердце, больше. И вот к 40–50 годам человек впервые может узнать, что сердце у него все-таки есть. Главным образом из-за того, что в его работе возникают первые перебои.