Легко на сердце. Здоровая сердечная жизнь в любом возрасте

Ресинхронизатор представляет собой трехкамерный кардиостимулятор. Один электрод стимулирует предсердия, второй – правый желудочек, третий – левый. Подключение искусственного разума к управлению сердечными сокращениями приносит пользу, ведь «заводские настройки» сердца в этом случае давно сбились. Нередко удается добиться четко положительного результата – улучшается сократимость миокарда, повышается фракция выброса. Уменьшается недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, нередко сопровождающая и ухудшающая течение сердечной недостаточности. «Сердце подсобралось», – говорим мы в этом случае.

Если же и этот чудо-прибор, по мнению врачей, не принесет ожидаемого облегчения – впереди имплантация искусственного сердца и/или подготовка к пересадке. Об этом – в следующей главе.

Глава 27. Пересадка на станцию жизнь

Что делать, если по той или иной причине сердце перестало справляться со своей работой? Насос ослаб и больше не может перекачивать необходимый для нормальной жизни объем крови. Влияние силы тяжести на кровь превышает резервы насоса, лишняя жидкость откладывается в тканях и полостях нашего организма, нарастают симптомы сердечной недостаточности. Очень часто с ситуацией удается справиться с помощью лекарств. Но бывают случаи, когда таблетки уже не работают.

Тогда у пациента остаются две надежды – пересадка сердца или сердце искусственное. Современная медицина активно работает по обоим направлениям, причем путь к искусственному миокарду оказался более длинным и интересным. Несмотря на то, что полноценное искусственное сердце до сих пор не создано, различные методики, разработанные, что называется, по пути, активно применяются в наши дни.

Пересадка сердца – отдельная история, по праву считающаяся вершиной кардиохирургии. Согласитесь, в том, чтобы взять сердце одного, трагически погибшего человека, и пересадить другому, погибающему от тяжелой болезни, заново вдохнув в него жизнь, есть что-то божественное.

История любого большого дела всегда немного цинична и местами искажена. Всем известно, что первым доктором, успешно пересадившим сердце, был южноафриканский кардиохирург Кристиан Бернард. А давайте задумаемся, почему в качестве плацдарма для космического масштаба прорыва в медицине была выбрана далеко не самая ведущая медицинская держава? Возможно, потому что пациент в развитых странах слишком хорошо защищен от медицинских экспериментов подобного рода? Оставлю этот вопрос вам на самостоятельный анализ.

Есть в этой истории и своя «тень отца Гамлета». Ведь вы не знали, что Кристиан Бернард всегда называл своим учителем советского ученого Владимира Демихова, еще в 40-е годы отработавшего технологию пересадки сердца на собаках, которые у него жили с чужими сердцами по несколько недель. Именно он получил патент на способ сохранения органов для трансплантации, основы которого до сих пор применяются во всем мире.

За несколько лет до первой успешной операции (в 1960 году) Кристиан на 8 дней прилетал в СССР как турист и вместо осмотра шпилей все дни учился технологии пересадки в небольшой лаборатории Демихова в подвале института Склифосовского. И конечно, не знаете, как через много лет, прилетев на волне успеха к нам в страну, вместо официального приема в Кремле попросил отвезти его на встречу с учителем – Владимиром Демиховым, и как чиновники от Минздрава изумленно переглядывались с кагэбэшниками: а кто это вообще такой? Не зря говорят, нет пророка в своем отечестве.

Но факт остается фактом: с начала 1970-х годов эта операция получила широкое распространение в мире, а с конца 1980-х сердца пересаживают у нас. Сегодня география отечественных «пересадочных пунктов» широка – Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск. В этих городах расположены институты, в которых операция проводится давно, технология хорошо отработана и поставлена на поток. И все равно пока ощущается дефицит – у нас проводится примерно столько же пересадок сердца, сколько в Германии, но население России почти в два раза больше.

Только в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова (Москва) в 2017 году проведена 161 трансплантация сердца.

С внедрением иммуносупрессивной терапии сердца перестали отторгаться, а операция по пересадке далеко не самая сложная в кардиохирургии. Сложен сам процесс забора и доставки органа, определения максимальной совместимости тканей донора и реципиента, выхаживание больного после операции.

Вспоминаю стажировку у ведущего французского кардиохирурга профессора Обадиа в Лионе. После плодотворного рабочего дня в клинике профессор пригласил нас на ужин. Не успел он расправиться с огромным лангустом и допить бокал красного сухого, как зазвонил телефон. В Париже разбился мотоциклист, и вертолет с сердцем и почками через полчаса приземлится на крыше университетской больницы. Вздохнув, мсье пожелал нам хорошего вечера, элегантным движением завязал шейный платок, носить который так органично умеют только французские мужчины, и помчался по вечерним улицам Лиона спасать очередную жизнь.

Сегодня люди с пересаженным сердцем живут 10, 20 лет и больше. Занимаются спортом, летают на самолетах, в общем, практически ничем не отличаются от окружающих. Но наука не стоит на месте. Желание уйти от пресловутого «листа ожидания» и избежать осложнений длительной иммуносупрессивной терапии (среди которых на первом месте – рост числа злокачественных новообразований на фоне медикаментозного подавления иммунитета) заставляло ученых на протяжении всего времени развития трансплантологии искать возможность вживить человеку не чей-то орган «б/у», а новое искусственное сердце.

Первые попытки создать искусственный аналог датированы серединой 30-х годов прошлого века. Причем пионером и в этом направлении стал наш ученый Владимир Демихов, в далеком 1937 году вжививший лабораторной собаке пластиковый насос с электродвигателем. Собака прожила с искусственным сердцем два с половиной часа и открыла в медицине новую эру.

С тех пор человечество значительно продвинулось вперед. На сегодняшний день в арсенале кардиологов есть несколько высокотехнологичных аппаратов, протезирующих ту или иную сердечную функцию, а иногда и полностью его заменяющих.

Новое сердце для Homo Cardiovasculares

Искусственное кровообращение

На самом деле искусственное сердце «на пару часов» давно рутинно применяется во время операций на сердце, например, аортокоронарном шунтировании или протезировании клапанов сердца. Речь идет об искусственном кровообращении, где в качестве механического сердца выступает аппарат сердце-легкие. При этом собственное сердце пациента может быть остановлено, а может и продолжать работать, при этом практически не испытывая нагрузки. Минусы аппарата – он в 2 раза больше стиральной машинки, его трудно вывезти из операционной, работа насоса по возможности не должна продолжаться дольше 3 часов, в дальнейшем с каждым часом риск серьезных осложнений возрастает в геометрической прогрессии.

Внутриаортальный баллонный контрпульсатор

Это, конечно, не искусственное сердце, но достойный помощник настоящего, испытывающего проблему с кровоснабжением. Через прокол в бедренной артерии в аорту вводят баллон, который раздувается с каждым сердечным сокращением. Таким образом он помогает сердцу, вбрасывая дополнительную порцию крови в сердечные артерии. Сегодня ВАБК (внутриаортальный баллонный контрпульсатор) активно применяют в наших больницах при операциях на сердце, в кардиореанимации у больных после инфаркта, при острой сердечной недостаточности.

ЭКМО

Экстракорпоральная мембранная оксигенация – неплохой вариант продлить искусственное кровообращение, когда «отойти» от классического ИК не получается, а риск осложнений от его продолжения становится слишком высоким. В этом случае аппарат подключают уже не к сердцу, а к артериям и венам, например, на бедре. Поэтому пациент на ЭКМО может несколько дней находиться в отделении реанимации. Аппарат насыщает кровь кислородом, разгружает легкие, тем самым облегчая работу сердца и улучшая его питание. Через несколько суток, когда функции сердца и легких восстановятся, аппарат отключают, и органы продолжают нормально работать без механической поддержки. Благодаря этому аппарату, несколько дней трудящемуся за легкие и сердце, многие тяжелые больные переносят спасительную кардиохирургическую операцию. А недавно в сети появилось видео, как испанские врачи подключили аппарат ЭКМО пациенту, находящемуся в состоянии клинической смерти, прямо на платформе метрополитена.

Обход левого или правого желудочка

Еще один способ поддержать работу ослабшего сердца, который обычно применяется во время операции, но служит несколько дней после ее завершения. Если операция практически закончена, а сердцу не хватает сил для самостоятельной работы, хирург прямо в операционной может наладить систему, при которой часть крови из левого желудочка сердца будет сразу попадать в аорту, или из правого желудочка – в сосуды легких. В зависимости от того, какой из желудочков сердца не может в полном объеме выполнять свою функцию. При этом появится возможность завершить искусственное кровообращение и отвезти пациента в реанимацию. Когда состояние пациента стабилизируется и сердце сможет работать самостоятельно – а это может занять несколько дней, – хирурги отключат систему.

Искусственный желудочек или механическое сердце

Главное отличие этого приспособления в том, что человек может жить с ним не несколько дней, а несколько лет. По сути, это и есть то самое механическое сердце, способное и днем, и ночью оказывать собственному сердцу немалую помощь, а в ряде случаев практически выполнять его работу. Если сначала искусственный желудочек был разработан для того, чтобы дать пациенту возможность дожить до трансплантации сердца, впоследствии хорошие отдаленные результаты позволили пересаживать механическое сердце навсегда. Это особенно важно для пациентов, которые имеют те или иные противопоказания к трансплантации.

Что же собой представляет механическое сердце? По сути, то же самое, что и сердце натуральное, – то есть насос. Только так называемого осевого типа. Умная конструкция дает возможность максимально увеличить производительность, при этом лучше других сберегая клетки крови, ведь случайное разрушение эритроцитов и лейкоцитов – одна из основных опасностей применения механического сердца. Насос с помощью двух полых трубок соединяется с левым желудочком и аортой. Чтобы кровь не сворачивалась и не разрушались ее форменные элементы, внутренний контур канюль и насоса покрыт специальном веществом, разработкой которого занималась космическая промышленность. После установки механизма и отладки системы часть поступившей в него крови левый желудочек выбрасывает в аорту сам, а часть – насос искусственного сердца.

Минус механического сердца в том, что до сих пор пациент вынужден носить на плече или поясе сумку с батареей и «мозговым центром» насоса. Говорят, что своя ноша не тянет, но, если учесть, что вес сумочки составляет несколько килограммов, становится очевидной потеря мобильности. Тем не менее многие пациенты смогли практически полностью вернуться к активной жизни, водят автомобиль, работают, отдыхают на море. Ведь благодаря помощнику нагрузка на сердце падает более чем в два раза, и симптомы сердечной недостаточности значительно уменьшаются.

Рассказывая об искусственном сердце, вспоминаю свою стажировку в университетской клинике немецкого города Йена. Там расположено отделение, специализирующееся в том числе и на имплантации искусственных сердец людям, ожидающим пересадки. Последние 10 лет это новая системе «HERZ 2», пришедшая на смену устаревшей «HERZ 1».

– Вообще с внедрением «HERZ 2» у нас наметилась странная тенденция, – рассказывала мне доктор Мария, курирующая этих больных. – Люди начали отказываться от пересадки. Если с первым искусственным сердцем приходилось постоянно носить с собой системный блок размером с большой транзисторный радиоприемник, то с новым – лишь маленькую коробочку, больше напоминающую портмоне. Но люди привыкают так жить и уже не хотят рисковать, не хотят идти на большую операцию.

Сегодня под наблюдением доктора Марии более 100 пациентов с искусственным сердцем, несколько десятков из них перешагнули 10-летний рубеж после имплантации и абсолютно довольны своим качеством жизни. Единственный минус – стоит им подхватить гайморит или пневмонию, как из любого конца Германии их тут же переводят в родную клинику.

– Мы ничего не понимаем в ваших биороботах, а вдруг своим лечением что-нибудь важное нарушим, лечите их сами, – дословно пересказывала мне типичный звонок из какого-нибудь баварского госпиталя доктор Мария.

Немало таких пациентов и в отечественном Институте трансплантологии и искусственных органов, детище великого академика Шумакова, где применяется искусственное сердце отечественной разработки и, как говорят мне коллеги из института, тоже наметилась подобная тенденция. В воздухе уже витает – осталось чуть-чуть, и скоро какой-нибудь «HERZ 3» вообще не будет иметь наружного блока. Все будет спрятано под кожей, и тогда вопрос о пересадке чужого сердца отпадет сам собой.

А пока разработка искусственного сердца параллельно пошла по еще одной, очень живописной дороге. Не исключено, что сердечный имплант будущего будет не из пластика и силикона, а выращен из стволовых клеток собственного организма. Да что там выращен – напечатан на биологическом принтере. Новые горизонты в пересадке органов открывает тканевая инженерия – наука на стыке генетики, анатомии, физиологии и механики.

Возможность использовать собственные стволовые клетки человека для выращивания необходимых ему органов разом убивает двух зайцев. Во-первых, решает проблему отторжения трансплантата и необходимой постоянной иммуносупрессии. Во-вторых, в отличие от механических сердец абсолютно не повышает риск инфекционных осложнений и тромбообразования. Первым этапом в выращивании биологического искусственного сердца стала возможность получать из стволовых клеток кардиомиоциты. Эту технологию получилось освоить более 15 лет назад.

Сегодня уже сделан и следующий шаг для полноценного производства органов – разработана методика «укладки» дифференцирующихся стволовых клеток в трехмерную структуру, полностью повторяющую границы создаваемого органа. Речь идет о так называемых биологических принтерах, успешно «напечатавших» фрагменты мочевого пузыря, почки и некоторых других органов. Сначала в виде каркаса ученые использовали выщелоченные (обесклеченные) трупные органы, затем предпочли применять в качестве основы специальный гидрогель. При этом на каркас из геля напыляются стволовые клетки, а затем по аналогии с рассасывающимся шовным материалом каркас растворяется. Но в последнее время и вовсе используют так называемый 3D-биопринтер, которому не нужен каркас органа. Создается трехмерная модель органа, которая конвертируется в CAD-файл для биопринтера, последний печатает не чернилами, а клетками и точно знает, в какую точку пространства положит соответствующую ему клетку.

Ученые уверены, что в ближайшие 30 лет с помощью 3D-биопринтера будут «напечатаны» и пересажены все основные органы человека. Хотя на сегодняшний день ни один орган, напечатанный на 3D-биопринтере, еще не был имплантирован Homo Sapiens. Зато есть более десяти разных случаев успешной пересадки таких органов животным. А вот органы, полученные без технологии биопронтинга, уже были успешно пересажены. Так, ученым уже удалось вырастить из стволовых клеток пациента мочевой пузырь и трахею, которые были удачно имплантированы самим же донорам клеток.

Осенью 2006 года ученые из университета Цюриха впервые в мире вырастили сердечные клапаны из стволовых клеток околоплодных вод беременной. Такой подход позволит пересаживать новый клапан ребенку после рождения, если он страдает врожденным пороком сердца. Весной 2007 года группе британских ученых под руководством Магди Якуба удалось вырастить из стволовых клеток фрагмент соединительной ткани сердца. А в 2013 году японские ученые из Киотского университета вырастили из стволовых клеток настоящий бьющийся миокард. Мало того что он был полностью идентичен натуральному, но еще и сокращался с частотой 50–70 ударов в минуту.

Глава 28. Его величество тромб

Хоть раз каждый из нас слышал, что кто-то умер, потому что оторвался тромб. Этот злосчастный тромб забрал папу моего одноклассника в самом расцвете сил, и я с детства вздрагивал, вновь услышав о коварном убийце.

Через какое-то время он добрался до моих родственников – в метро, прямо в поезде, скоропостижно скончался мой двоюродный дядя. Правда, он всю жизнь страдал варикозной болезнью, и вены на его ногах больше напоминали налитые виноградные гроздья. Так я узнал, что тромбы зарождаются в венах ног и именно оттуда прилетают в сердце.

И вот я уже дипломированный врач-кардиохирург. В один из обычных рабочих дней, когда я пил кофе после обеда, мне позвонил специалист отделения функциональной диагностики. Под датчиком аппарата ЭхоКГ лежит задыхающийся медбрат-анестезист одной из наших реанимаций, настоящий старожил госпиталя, хотя ему еще нет сорока. Внезапно почувствовал себя плохо прямо на работе, на несколько секунд потерял сознание, затем пришел в себя, но беспокоят выраженная слабость и одышка. Благо все случилось прямо в реанимации – его тут же перенесли на кровать и быстро начали обследование. И вот коллеги видят на мониторе раздутый как шар правый желудочек и запредельное давление в легочной артерии. Тромб заблокировал легочные сосуды и не дает крови попасть в легкие, сердце перегружено, развивается гипоксия – тотальная нехватка кислорода. Мы экстренно готовим операционную.

Когда больного поднимают на лифте, я его не узнаю – лицо и верхняя половина тела стали темно-синими. Во время интубации начинаются нарушения сердечного ритма, и мы начинаем операцию, не давая времени анестезиологу закончить приготовления. Главное, что больной уже спит и не чувствует боли. Задача – как можно быстрее распилить грудную клетку, подключить аппарат искусственного кровообращения, разгрузить сердце и как можно быстрее вскрыть легочную артерию, вытащив чертов тромб.

Несущий кровь от сердца к легким легочный ствол раздут и выглядит в два раза толще, чем обычно. Вскрываем его, и вот уже виден хвост тромба. Легочный ствол разделяется надвое, и тромб часто перегибается через развилку, при этом закрывая просвет и правой, и левой легочных артерий. Такой кровяной слепок называют тромб-наездник. Если в момент удаления оторвется даже небольшой фрагмент, он улетит в глубокие отделы легочной артерии, и достать его будет трудно. Поэтому аккуратно зацепляем видимый конец тромба и медленно тянем на себя. Гигант, заслуживающий уважения. Теперь, когда он лежит на салфетке, можно рассмотреть его целиком. Видно, что тромб напоминает восковой слепок крупного сосуда, мы знаем, что это глубокая вена голени. Именно оттуда, из ноги, он прилетел в сердце. Словно на анатомическом препарате хорошо различимы изгибы и сужения вены и даже боковые ветви ее притоков.

Но долго рассматривать некогда, операция продолжается. Несмотря на то, что тромб удален, состояние больного остается нестабильным: сердце долго не хочет идти после остановки, а когда наконец начинаются неровные сокращения, для поддержки давления требуются высокие дозы препаратов. Организм успел пережить мощнейший стресс и теперь находится в шоке. За то время, пока органам и тканям не хватало кислорода, многие клетки получили серьезное повреждение или погибли. Несмотря на все усилия, а они для спасения коллеги были запредельными, через несколько дней он скончался в реанимации. Иногда от этой коварной болезни не удается спасти, даже если все происходило в больнице.

Так почему же в наших венах образуются тромбы? И неужели нельзя вовремя обнаружить эту мину замедленного действия, успев разминировать до того, как рванет? Давайте обо всем по порядку.

В развитии венозного тромбоза есть два ведущих фактора: повышенная вязкость крови и замедление тока крови по венам, то есть ее склонность застаиваться. Нередко на практике мы сталкиваемся с сочетанием этих факторов, что значительно повышает риски.

Частая причина венозного тромбоза – травма. Один из моих пациентов каждые выходные играл с друзьями в футбол. Несмотря на свои сорок пять, имел репутацию скоростного нападающего и всегда бесстрашно вступал в борьбу за мяч. В одной из атак он и получил сильный удар по голени. Приложили лед, побрызгали анестетиком, и вроде бы все прошло. Правда, легкие тянущие боли в ноге сохранялись и после того, как прошла гематома. А через месяц внезапно закружилась голова, так что респектабельному человеку пришлось сесть прямо на проезжую часть. Затем появилась сильная одышка. Мужчина был не робкого десятка и мысли о таких глупостях, как вызов «Скорой помощи», не допускал – вернулся домой, отлежался, благо впереди были выходные, и действительно полегчало. Только непонятная одышка не давала вести прежний, активный образ жизни. Это и заставило мужчину начать поиск врача, не обращаться же в районную поликлинику. Через знакомых вышел на меня, я посмотрел кардиограмму, послушал легкие и сердце и сразу же повел его на ЭхоКГ. Подозрения подтвердились: расширение правых камер сердца и трехкратное превышение давления в легочной артерии почти всегда свидетельствуют в пользу ТЭЛА. Сразу же был найден виновник, я бы даже сказал, рецидивист. В глубоких венах голени выявлен фрагмент тромба с большим пятисантиметровым хвостом, свободно трепыхающимся в просвете. Часть этого хвоста уже улетела в легкие, вторая половина в любую минуту была готова оторваться.

Единственный вариант помочь и спасти жизнь молодого, здорового человека – как можно быстрее установить кава-фильтр, своеобразный зонтик от тромбов. Его в сложенном состоянии вводят в вену на бедре и доставляют до нижней полой вены – крупного сосуда, который собирает кровь от нижней половины туловища. Там зонтик раскрывают, своими краями он плотно упирается в стенки. Теперь любой посмевший оторваться тромб застрянет в спицах раскрытого зонтика, а прием разжижающих кровь лекарств поможет его со временем растворить. И главное – через месяц, когда опасность останется в прошлом, фильтр можно будет удалить, ничто более не будет напоминать о неприятных минутах.

Так мы и сделали. Через полчаса мой знакомый уже лежал на операционном столе, а еще через час – в палате. Лежал, не до конца осознавший своего счастья – счастья человека, прошедшего по лезвию ножа, даже не оцарапавшись.

Конечно, намного чаще тромбоз глубоких вен голеней случается не у здоровых молодых людей, а у тех, кто страдает тем или иным недугом. Чаще всего свертываемость крови повышается после хирургических операций у лежачих и онкологических больных. В группе риска перенесшие операции на органах малого таза (урологические и гинекологические), протезирование тазобедренного или коленного сустава, политравмы (прежде всего ДТП) с переломами ног и тазовых костей. Таз несколько раз звучит в перечислении не просто так. Дело в том, что тромбы могут появляться не только в глубоких венах ног, но и в венозных сплетениях таза. Опасность этого в том, что выявить проблему намного сложнее, ведь таз не отекает и не увеличивается в размерах, как голень. Поэтому ответственность ложится на врачей, выполнивших операцию и наблюдающих пациента в первые дни после нее.

Перелом шейки бедра – частая причина тромбоза глубоких вен у пожилых. Все из-за того, что до недавнего времени активный и подвижный человек внезапно становится прикованным к постели. Обменные процессы замедляются, возникает застой крови в нижних конечностях. Сегодня многих больных оперируют, проводя замену тазобедренного сустава, но и после операции риск тромбоза сохраняется. И вновь все зависит от бдительности врачей и младшего персонала, осуществляющего уход.

Хороший вопрос: а может ли наложение гипса у молодых людей привести к появлению тромбов и смертельно опасной тромбоэмболии? Опытный и циничный врач ответит:

– Случаи разные бывают.

И, к сожалению, будет прав. Хотя такая ситуация скорее редкость, ведь у молодых лучше качество венозной стенки, состояние клапанов, больше развиты мышцы, обеспечивающие дополнительную венозную подкачку даже под гипсом. Но все-таки, чтобы не искушать судьбу попаданием в пресловутые 0,5 %, лучше изначально обговорить с травматологом гимнастику, которую можно будет выполнять со сломанной ногой ежедневно, при этом не рискуя смещением отломков. И не нужно ли на время иммобилизации начать прием препарата для разжижения крови.

Онкология – еще одна тромбоопасная проблема. Доказано, что опухолевые клетки синтезируют вещества, повышающие вязкость крови. Дескать, с помощью тромбов им удобнее обороняться от нападок иммунитета. Другие, наоборот, уверены в том, что таким образом наш организм старается изолировать опухоль, тромбируя вновь образованные опухолевые сосуды. Но главное, что где онкология – там жди тромбоз. Поэтому тем, кто проходит лечение от злокачественных новообразований, нужно быть особенно внимательными к первым признакам тромбоза глубоких вен ног и таза: отеку, немотивированному утолщению одной нижней конечности, исчезновению симметрии, особенно в сравнении с другой, набуханию подкожных вен голеней и появлению венозных очертаний на коже внизу живота, тянущим ощущениям в тазу.

Как себя вести, если подозреваете у себя или близких тромбоз глубоких вен? Самый простой и эффективный способ – обратиться в медицинский центр и пройти УЗДГ глубоких вен ног. Тромбы в просветах хорошо видны, врач может оценить не только их наличие, но и выявить опасные, флотирующие элементы. Если длина такого участка более 7 см – нужно как можно скорее устанавливать кава-фильтр. В пользу ТЭЛА может говорить внезапный кашель, сопровождающийся одышкой, головокружением и, возможно, временной потерей сознания. Словно под копирку или, как мы любим говорить, «по закону парных случаев» два моих знакомых перенесли подобные эпизоды, но даже мне не позвонили. У одного горячая пора ремонта требовала ежедневного участия, другой вообще потерял сознание, находясь в метро с маленьким внуком, и то долго сопротивлялся давлению детей, что нужно срочно мне показаться. Оба рассказали, что силы словно покинули их – стоило ускорить шаг или немного поработать физически, как появлялась выраженная одышка. Когда оба наконец дошли до меня, выявили последствия перенесенной тромбоэмболии: инфаркт-пневмонию в легком и перегрузку правых отделов сердца, которым тяжело проталкивать кровь в забитые тромбами легочные артерии.

Чтобы читателю было понятнее, ТЭЛА и связанная с ней закупорка ветвей легочной артерии, по сути, тот же самый инфаркт. Только отмирает не участок сердечной мышцы, а фрагмент легочной ткани. Обычно рубец на легком можно увидеть на рентгене или компьютерной томографии – он напоминает треугольник или трапецию с четкими ровными краями. Каждое легкое разделяется на сегменты, имеющие свою сегментарную артерию и бронх. Если артерия закрыта тромбом, из игры (читай – из дыхания) выключается лишь кровоснабжаемый ею сегмент. И если сердечный инфаркт сопровождается легочной недостаточностью, то легочный – дыхательной. Есть и свои схожие маркеры, появляющиеся в крови. При инфаркте миокарда это тропонин, а при инфаркте легкого D-димер. Повышение этого показателя на фоне признаков тромбоэмболии подтверждает диагноз практически со стопроцентной точностью.

И вообще, если тромбоз связан с повышенной свертываемостью крови, можно ли сдать анализ и узнать о повышенном риске тромбообразования? Наверняка вам приходилось слышать, как кто-то говорил: врачи сказали, у меня вязкая кровь. К сожалению, точные анализы, способные предсказать риски, даже в наше прогрессивное время только появляются. Самый распространенный и многим привычный анализ – коагулограмма – может дать ответ далеко не на все вопросы, особенно в профилактике тромбозов.

БОКС: Тромботический анализ

Тем не менее классическая коагулограмма – первый этап скринингового обследования системы свертываемости. Если она выявит отклонения от нормы, следующим шагом станет развернутая коагулограмма. Она показывает весь спектр возможных нарушений свертываемости крови. Отдельная история определение мутации Лейдена и D-димера – тесты, выявляющие склонность к образованию тромбов в будущем. Что и в каких случаях необходимо?

Самая распространенная сегодня стандартная коагулограмма включает в себя четыре компонента: протромбиновый индекс (ПТИ), АЧТВ, уровень фибриногена и тромбоцитов. Еще один показатель МНО полезен для людей, постоянно принимающих разжижающие кровь препараты из группы неодикумаринов (варфарин). Здоровому человеку в качестве скрининга этого показателя достаточно, но, если есть варикозная болезнь, артериальная гипертония, мерцательная аритмия или ишемическая болезнь сердца, а также тем, чьи ближайшие родственники перенесли тромбоэмболии и у кого уже были случаи тромбообразования, нужно перестраховаться и сдать развернутую коагулограмму. Причем оценить не только работу различных компонентов, но и текучесть (реологию) крови. И сделать тест на D-димер. Этот показатель активно используется для определения риска тромбообразования. У людей с отрицательным результатом практически не бывает тромбов, а те, у кого D-димер даже незначительно повышен, рискуют значительно чаще остальных. Контролировать D-димер необходимо при заболеваниях вен (тромбофлебиты), после проведенных оперативных вмешательств и при выписке из стационара, если вы были долго прикованы к постели. Наблюдать за уровнем D-димера полезно во время беременности и при приеме гормональных контрацептивов (риск образования тромбов при наличии мутации Лейдена и других врожденных проблем свертывающей системы на фоне приема противозачаточных таблеток возрастает почти в 9 раз).

Сегодня в дополнение к определению D-димера появляются генетические тесты на врожденные нарушения свертываемости крови. Самая частая из них – мутация Лейдена, которая встречается у 2–6 % европейцев. Наличие дефектного гена в 6–8 раз повышает вероятность венозных тромбов, значительно возрастает риск инфаркта и инсульта. Вовремя начатое лечение снижает риск опасных осложнений.

Меняется подход к пониманию влияния гормональных контрацептивов на свертываемость крови. В связи с распространением этого метода контрацепции в наши дни острый тромбоз крупных вен не редкость и среди молодых женщин. Знаю не понаслышке, что, назначая КОКи, гинекологи нечасто акцентриуют внимание пациенток на этой опасности. Их можно понять – осложнение редкое, а лишний раз запугивать пациенток, словно подталкивая их к нежелательной пока беременности, не хочется. С другой стороны, проблема не надуманна – достаточно пообщаться с коллегами из реанимационных отделений городских больниц. Не обошла история с таблеточными тромбозами и меня – тридцатилетняя жена друга внезапно пожаловалась на сильные боли в животе. Обследование показало: без видимых причин полностью затромбировалась воротная вена – крупный сосуд, несущий венозную кровь от кишечника к печени. Повторюсь, что никаких предрасполагающих факторов к этому, кроме приема гормональных контрацептивов, не было. Ситуация острая и непрогнозируемая, молодую женщину положили в реанимацию и начали лекарствами растворять тромб. Родственники сходили с ума от совершенно неожиданной болезни близкого человека. К счастью, вовремя начатое лечение принесло свои плоды – вскоре боль уменьшилась, как и тромб, который, по данным контрольного ультразвука, полностью растворился. Углубленное обследование помогло выявить причину – врожденный дефицит антитромбина 3 (важного противосвертывающего фактора). Эх, если бы гинекологи знали об этом раньше.

Уверен, что лет через двадцать времена, когда гормональные контрацептивы назначались без предварительного полного обследования системы свертывания, гинекологи будут стараться не вспоминать.

Глава 29. Опухоли сердца? Вывих? Нет, не слышали

Вы что-то знаете про опухоли сердца? Уверен, что большинство никогда про них не слышали. Желудок, легкие, печень – эти органы часто становятся плацдармом для развития новообразований, но чтобы сердце… Так же раньше думал и я. Даже окончив медицинскую академию, считал, что появление опухолей в сердце – скорее казуистика, единичные случаи, описанные в литературе. Однако работа в кардиохирургическом отделении быстро развеяла мою неграмотность. Оказывается, они встречаются чаще, чем можно себе представить, как и другие опухоли, делятся на доброкачественные и злокачественные, многие из них хорошо поддаются хирургическому лечению. Как и все онкологические заболевания, они имеют лучший прогноз, когда диагностированы вовремя.

Больше половины опухолей сердца приходится на миксомы. Это условно доброкачественная опухоль, которая без видимых причин (впрочем, так поступают многие опухоли) вырастает в левом или правом предсердии. Почему условно? Потому что, не являясь злокачественной по сути, она может стать причиной серьезных осложнений, самое опасное из которых – ишемический инсульт. Значит, все-таки скрывает в себе зло.

Но обо всем по порядку. По своей гистологической структуре миксома – это соединительнотканная опухоль, представленная (внимание, даже от заключения сквозит легким пренебрежением паталогоанатомов к этой субстанции) «бесструктурным аморфным оксифильным веществом (миксоидом), в котором беспорядочно рассеяны опухолевые клетки». Поэтому внешне она больше напоминает скопление полутвердой слизи или загнивающую гроздь мелкого винограда. Все это безобразие чаще всего крепится с помощью ножки к межпредсердной перегородке в левом предсердии и, достигая больших размеров, может при сокращениях сердца проваливаться в левый желудочек и вновь подниматься в предсердие, при этом серьезно нарушая работу митрального клапана.

Причину 93 % миксом точно установить не удается, но около 7 % являются генетически обусловленными – частью синдрома с аутосомно-доминантным наследованием. У синдрома два «лица»: так называемый NAME-синдром (N – Nevi (невусы), A – Atrial myxoma (миксома предсердия), M – Myxoid neurofibroma (миксоидная нейрофиброма) и E – Ephelides (веснушки)) и LAMB-синдром (L–Lentigines (лентиго), A – Atrial myxoma (миксома предсердия), B – blue nevi (множественные голубые невусы)).

Самое опасное, что фрагменты опухоли способны от нее отрываться и с током крови попадать в другие органы, закупоривая сосуды головного мозга, конечностей, кишечника. Так называемая эмбологенность опухоли нередко заканчивается острой ишемией, требующей скорейшего вмешательства врачей. Риск эмболии очень высокий – по статистике, хотя бы один эпизод случается в 50 % от всех случаев появления опухоли.

Так и получилось у Вероники – 33-летней девушки из провинциального поволжского города. В воскресный день Вероника с семьей пошла покататься с горки на надувных ватрушках. Девушка посадила ребенка себе на колени и решила съехать с самого высокого холма. Трасса заканчивалась небольшим трамплином. Подпрыгнуть вместе с малышом, чуть не вылетев из ватрушки, было очень весело, однако практически сразу же Вероника почувствовала сильную боль в ноге. Подумала, что ушиблась или защемила нерв во время прыжка, но массировать ногу оказалось бесполезно – с каждой минутой боль становилась все сильнее, ее уже трудно было терпеть, появилось ощущение, что нога немеет, словно отсиженная. Вскоре близким стало ясно, что проблема хотя и странная, но серьезная, и прямо на склон пришлось вызывать «Скорую помощь». Ну а дальше Веронике все время везло. Повезло, что быстро приехала «Скорая». Что врач правильно сориентировался и повез ее в больницу, где была сосудистая хирургия. Что в выходной день в больнице был дежурный врач УЗИ и хороший аппарат с доплерографией, позволяющий оценивать кровоток в сосудах. Там и увидели – нога-то не кровоснабжается. Словно кто-то перекрыл невидимый кран в самом начале бедренной артерии. Кран не видно, а тромб видно. На него и пошел сосудистый хирург, тоже очень кстати оказавшийся в бригаде. Достал, артерию аккуратно зашил, ногу спас. А ведь еще немного – и пришлось бы молодую красивую девочку отправлять на ампутацию.

Дальше стали разбираться – откуда гад прилетел. Сердце в таких вещах первый подозреваемый. Так и оказалось: по ЭхоКГ в левом предсердии обнаружили что-то: не то тромб, не то опухоль. И структура такая нестабильная, вот-вот снова куда-нибудь улетит. Оперировать вас надо, деточка, надо вам в Москву.

А дальше все банально – перевели к нам, мы сделали операцию. Технически она несложная: входишь в предсердие, берешь опухоль инструментом, иссекаешь вместе с ножкой и зашиваешь место, откуда росла. Главное условие – удалить все без остатка, чтобы не появилась снова. История Вероники закончилась хорошо, но она лишний раз иллюстрирует коварство сердечных опухолей, которые длительное время могут никак не выдавать своего присутствия.

Хотя миксома все-таки предупреждает о своем появлении. Главное, увидеть в неспецифичных признаках намек на появление в организме миксоида и вовремя направить пациента на ЭхоКГ.

Пять «миксомных» симптомов выглядят так:

– внезапное появление лихорадки или субфебрильной температуры, не откликающихся на лечение антибиотиками;

– повышение СОЭ в общем анализе крови;

– немотивированное снижение массы тела;

– анемия;

– изменение белкового состава крови (соотношения альбуминов и глобулинов плазмы).