Одно лечит, другое калечит. Польза и риски при приеме лекарств, о которых не расскажут в аптеке

Особое внимание хотелось бы обратить на деонтологическую функцию рецепта. Деонтология (греч. deontos – должное и logos – учение) – это раздел этики, в котором рассматриваются проблемы долга и должного. Соответственно, выписка рецепта – проявление должного уважения со стороны врача к пациенту и сотрудникам аптеки. В рецепте недопустимы отступления от установленных правил оформления. Запрещается использовать рецептурный бланк неустановленной формы, пропускать разделы, подписи, не ставить печать врача и/или медицинской организации. В рецепте нельзя допускать ошибки, помарки, исправления, потому что при их наличии сотрудник аптеки не примет рецепт, а значит, лекарство не будет вовремя отпущено. При выписывании рецепта от руки особое внимание следует обращать на разборчивость текста, в том числе правил приема лекарственного препарата (сигнатур). Нередкая среди врачей небрежность почерка затрудняет, а иногда и вовсе делает невозможной «расшифровку» содержания рецепта, что может помешать пациенту своевременно получить лекарство или правильно его принимать. При этом не исключено, что из-за рецептурных недоразумений у больного может возникнуть недоверие к лечащему врачу.

Предписание о правилах приема лекарства излагается на русском или другом (национальном) языке, оно должно быть понятным для пациента и не может содержать незнакомых ему сокращений и аббревиатур. Указываются принимаемая доза препарата, путь введения (внутрь, наружно, ингаляционно и так далее), суточная кратность, время приема. При необходимости также подробно излагаются дополнительные требования, например прием лекарства внутрь до, во время, после еды или запрет на его сочетание с некоторыми пищевыми продуктами. Во избежание феномена первой дозы, что особенно актуально для пожилых пациентов, врач может порекомендовать начать прием некоторых лекарств, например, лежа перед сном или в половинной дозе.

С точки зрения организации лекарственного обеспечения рецепт позволяет осуществлять контрольно-аналитические функции, в том числе наблюдение за обоснованным назначением наркотических, психотропных и иных сильнодействующих средств, а также анаболических стероидов, подлежащих предметно-количественному учету.

В рамках льготных лекарственных программ в настоящее время активно осуществляется информатизация, благодаря которой выписка рецептов происходит в электронном виде. Этот процесс позволяет не только снизить число ошибок, эффективно управлять лекарственными запасами, контролировать распределение препаратов и сроки их годности, но и предотвращает избыточные назначения (полипрагмазию), а также не допускает помещения рецептов на отсроченное обслуживание.

Наконец, уважаемые читатели, рецептурный отпуск лекарств помогает решать общебиологические задачи. Например, продажа антибиотиков исключительно по рецепту врача позволяет не только профессионально бороться с инфекционной патологией, но и препятствует формированию микробной резистентности (устойчивости), возникающей из-за широкого и необоснованного применения антибактериальных препаратов. О проблемах, связанных с безрецептурным отпуском и самостоятельным применением таких средств, вы можете прочитать в соответствующей главе этой книги.

2. Частные вопросы применения лекарственных средств

В поисках эликсира вечной молодости

Во всем мире средняя продолжительность жизни неуклонно растет; в развитых странах значительную часть населения составляют люди пожилого и старческого возраста. Благодаря достижениям современной медицины и фармакологии отношение к старости в обществе стремительно меняется. Для многих 70–80 лет и больше – «всего лишь цифра», а вовсе не помеха вести активный образ жизни, путешествовать, учиться, заниматься творчеством, посещать выставки и театры, общаться в соцсетях. Немало пожилых людей продолжает активно трудиться на профессиональной или общественной основе, в связи с чем чрезвычайно актуальным становится вопрос поддержания не просто долголетия, а долголетия активного. Может ли современная фармакология помочь повысить качество жизни в пожилом возрасте, сохранить бодрость и целеустремленность? Существуют ли «молодильные» таблетки, прием которых позволит остановить процесс старения или повернуть возрастные изменения вспять?

В первую очередь призываю читателей и их родственников не поддаваться недобросовестной рекламе лекарств и биологически активных добавок в средствах массовой информации.

Не существует лекарств или добавок, обладающих омолаживающим, общеукрепляющим, противовозрастным или другим подобным действием. Также нет препаратов, способных восстановить сосуды, сделать сердце сильнее, вернуть зрение или улучшить память. Все эти привлекательные лозунги – не что иное, как недобросовестный рекламный трюк, призванный повысить уровень продаж, в том числе безрецептурных препаратов и биологически активных добавок.

Задача фармакотерапии в пожилом, как и в любом другом возрасте, заключается не только в контроле симптомов текущего заболевания, но и в положительном влиянии на так называемые факторы риска, от которых зависят продолжительность жизни и ее качество; в первую очередь – на риски развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Какие же факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний наиболее значимы?

Существует множество шкал для расчета вероятности развития болезней сердечно-сосудистой системы. Но для понимания основных факторов, влияющих на данный прогноз, на мой взгляд, наиболее наглядной является Европейская шкала для расчета риска смерти (в процентах) от сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие десять лет.

Как видите, факторы риска, от которых зависит вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания или его осложнения, а следовательно продолжительность и качество жизни, можно разделить на управляемые и неуправляемые (модифицируемые и немодифицируемые). К первым относятся пол, возраст и наследственность. Среди управляемых факторов сначала необходимо выделить те, коррекция которых в первую очередь зависит от самого пациента, а не от врача: это питание (правильное, неправильное, умеренное, избыточное), образ жизни (подвижный, малоподвижный), а также вредные привычки (употребление алкоголя и курение). К слову, курение рассматривается как один из наиболее неблагоприятных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, превышающий по суммарному негативному потенциалу чуть ли не все остальные причины, вместе взятые.

Какие же факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний с точки зрения доказательной медицины могут рассматриваться как фармакологически модифицируемые (контролируемые)?

1. Артериальная гипертензия считается основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Именно высокое неконтролируемое артериальное давление – главная причина таких осложнений, как инфаркт, инсульт, нарушение функции почек или ухудшение зрения. Хорошая же новость в том, что на сегодняшний день артериальная гипертензия практически в 100 % случаев является фармакологически управляемым состоянием. Существуют десятки лекарственных средств, среди которых (в зависимости от основного механизма развития гипертензии и сопутствующих заболеваний) лечащий врач подберет тот препарат, который подходит именно вам. Не стоит самостоятельно принимать таблетки для снижения давления или лекарства, «помогающие» вашему знакомому или родственнику. Подбор терапии строго индивидуален, а схемы лечения для пациентов, у которых наряду с артериальной гипертензией имеется, например, бронхиальная астма или сахарный диабет, будут отличаться от таковых для больных с перенесенным ранее инфарктом миокарда, нарушением сердечного ритма или сердечной недостаточностью. Поэтому препараты для контроля артериальной гипертензии подбирает терапевт, врач общей практики или кардиолог (в сложных случаях). Такие лекарства, как правило, назначаются на постоянной основе: это необходимо не только для получения целевых цифр артериального давления, но и для предотвращения поражений органов-мишеней, страдающих в первую очередь от высокого давления, а также для предотвращения осложнений (инфаркта, инсульта, нарушений зрения и функции почек).

2. Повышение уровня холестерина (гиперхолестеринемия). Избыточный уровень холестерина способствует его чрезмерному накоплению в стенке кровеносных сосудов, что в итоге не только нарушает их функциональное состояние, но и может закончиться полным закрытием просвета с последующим развитием ишемии и некроза соответствующей области. Атеросклеротическая бляшка, помимо облитерации (закрытия) просвета сосуда, несет в себе риск развития образования тромбов, чреватого внезапным развитием сердечно-сосудистых катастроф различной локализации. Поэтому наряду с соблюдением правил диетического питания пациентам с нарушением холестеринового обмена (дислипидемия) необходимо получать корректирующую фармакотерапию. Арсенал препаратов, способных эффективно снижать уровень «плохого» холестерина, приводящего к развитию атеросклероза, чрезвычайно обширен. Для каждого пациента подбирается снижающее холестерин средство, которое будет хорошо переноситься и может быть назначено на длительный срок. Это также необходимо для контроля риска и эффективного предотвращения сердечно-сосудистых осложнений. Важно акцентировать внимание на том, что такая терапия назначается пожизненно. Если после нормализации холестеринового обмена пациент прекратит лечение, все показатели незамедлительно вернутся в исходное состояние со всеми вытекающими последствиями.

3. Повышение уровня глюкозы крови (гипергликемия). Гипергликемия согласованно рассматривается как неблагоприятный фон для изменения состояния всех органов и систем, в том числе сердечно-сосудистой. При наличии всех остальных факторов риска пациенты с неконтролируемой гипергликемией имеют более неблагоприятный прогноз при развитии сердечно-сосудистой патологии. Неадекватный контроль уровня глюкозы приводит к крайне серьезным, опасным для жизни осложнениям. В зависимости от причины пациенту назначаются препараты инсулина или таблетированные сахароснижающие средства. Препараты в данном случае подбирает эндокринолог. В дальнейшем контролировать лечение может эндокринолог или терапевт. Помимо получения сахароснижающей терапии, пациенту необходимо откорректировать диету, сбалансировать качество питания, контролировать массу тела, а также подобрать переносимую и соответствующую возрасту физическую нагрузку.

В последнее время в клиническую практику внедрены лекарства, способные улучшить прогноз у людей с сердечной недостаточностью. После консультации кардиолога или терапевта пациенту могут назначить инновационные препараты, позволяющие снизить риск смертности от кардиоваскулярных и иных причин на 16–20 %, а также улучшить течение симптомов и переносимость физических нагрузок.

В арсенале клинической фармакологии сегодня достаточно средств для воздействия на наиболее значимые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: артериальную гипертензию, гиперлипидемию и гипергликемию. Однако для того чтобы терапия была эффективной и дала возможность прожить долгие годы качественной жизни, пациенту нужно вместе с приемом назначенных врачом препаратов взять на себя ответственность за коррекцию других модифицируемых факторов риска (малоподвижный образ жизни, курение, прием алкоголя и нездоровое питание). О методах фармакологической поддержки для пациентов, пожелавших бросить пить и курить, вы можете прочитать в этой книге.

Таблетки для счастья

Осенний и зимний сезоны традиционно считаются временем душевного спада. Короткий световой день, листопад, холод, дождь, слякоть… У многих из вас наверняка по этим причинам, а иногда и без видимых поводов, на душе становится грустно и тоскливо. По оценкам специалистов, осенне-зимней меланхолии подвержен каждый пятый житель нашей страны. В последнее время активно обсуждаются последствия самоизоляции, которая также способна провоцировать нарушения эмоционального состояния, тревогу и депрессию. Что же делать, если уныние долго не проходит? Нужно ли прибегать к приему лекарств, если период плохого настроения затягивается? Существуют ли методы фармакологической поддержки в осенне-зимний период, во время вынужденной изоляции или в других ситуациях, сопровождающихся изменением психоэмоционального состояния? Есть ли среди всего разнообразия лекарственных средств «волшебные» таблетки, которые бы подняли настроение в ненастную погоду или в сложной жизненной ситуации? Как отличить просто плохое настроение от депрессии? Что такое антидепрессанты и можно ли их принимать самостоятельно?

Депрессия – очень модное слово. Нередко, не задумываясь, мы говорим «у меня депрессия», когда у нас просто плохое настроение: из-за житейских событий, неурядиц в личной жизни, конфликтов на работе или проблем со здоровьем. Во всех перечисленных случаях в первую очередь необходимо устранить причину, вызывающую негативные эмоции, а не пытаться повысить настроение при помощи лекарственных препаратов или иных альтернативных средств.

При ситуационных эмоциональных реакциях нет необходимости в фармакологическом сопровождении и приеме психотропных препаратов. Не нужно заниматься самодиагностикой и путать с депрессией обычные изменения настроения.

С медицинской точки зрения депрессия (лат. depressio «подавление») – это заболевание, при котором у пациента, наряду с отрицательными эмоциями (тоска, подавленность, безнадежность, безысходность) происходит снижение всех потребностей и утрата волевой активности. Причины, вызывающие развитие данного состояния, весьма разнообразны: от наследственных и психотравмирующих до хронических заболеваний. Также разнородны и преобладающие у каждого пациента симптомы. Депрессия, в отличие от плохого настроения, серьезно влияет на качество жизни. Подобное расстройство может привести к нарушению адаптационных возможностей, снижению концентрации, изменению сна, аппетита, трудоспособности, утяжелению уже имеющихся заболеваний внутренних органов, а в тяжелых случаях – к инвалидизации. Поэтому очень важно вовремя установить правильный диагноз и начать лечение. Самостоятельно выполнить такую диагностику невозможно, поэтому при подозрении на депрессию следует обращаться к врачу.

На начальном этапе с помощью специальных оценочных шкал и тестов в режиме скрининга можно предположить наличие депрессии. На основании жалоб пациента, клинической картины и данных обследования проводится дифференциальная диагностика. Она помогает достоверно установить, что это не что иное, как симптомы заболевания. Ведь изменение психоэмоционального фона может наблюдаться, например, при длительном приеме некоторых лекарств. В «группе риска» находятся пациенты, принимающие противосудорожные, снотворные, гипотензивные, гормональные, противовирусные, а также некоторые антибактериальные препараты. В перечисленных случаях все симптомы проходят после окончания курса фармакотерапии или отмены (замены) препарата и не требуют дополнительного лечения.

Изменение настроения может быть следствием не только прима лекарственных средств, но и особенностей личности (пол, возраст, характер, темперамент), а также злоупотребления алкоголем или приема наркотиков. Поэтому окончательный диагноз может поставить только специалист, имеющий соответствующую подготовку и опыт клинической работы.

Депрессия в настоящее время считается довольно распространенным расстройством. Женщины подвержены ей больше, чем мужчины. При своевременном и правильно установленном диагнозе, а также адекватном выборе терапии, пациент может хорошо себя чувствовать, жить качественной жизнью и быть социально активным. Выбор метода лечения зависит от степени тяжести: пациенту может быть предложена психотерапия, лекарственная терапия (прием антидепрессантов) или их сочетание. При наличии показаний назначаются препараты группы антидепрессантов. Они неоднородны по своей химической структуре и механизму действия и подбираются для каждого пациента индивидуально. Согласно одной из краеугольных гипотез, проявление основных симптомов депрессии связано с дефицитом трех нейромедиаторов: норадреналина, серотонина и дофамина. В соответствии с этой точкой зрения осуществляется медикаментозное лечение. То есть механизм действия антидепрессантов направлен либо на предотвращение разрушения (метаболизма) данных соединений, либо на подавление (ингибирование) их обратного захвата.

Большинство современных антидепрессантов достаточно хорошо переносятся и могут применяться в течение длительного времени. Как правило, лечение проводится долго, несколько месяцев, а по показаниям – до года и более. К наиболее частым нежелательным лекарственным эффектам, сопровождающим назначение антидепрессантов, относятся нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (изменения артериального давления, сердечного ритма) и желудочно-кишечного тракта (сухость во рту, нарушения аппетита, изменение работы кишечника и показателей печеночных тестов). Также возможны реакции со стороны центральной нервной системы: головокружение, головные боли, нарушения сна.

Если вы по рекомендации лечащего врача используете антидепрессанты, необходимо строго соблюдать следующие правила.

1. Принимать препарат нужно в строгом соответствии с врачебными предписаниями.

2. Нельзя самостоятельно прерывать лечение антидепрессантами, пропускать их прием, по собственному желанию увеличивать/уменьшать дозировку или кратность.

3. Помните, что лечение может растянуться на длительное время – в зависимости от диагноза и тяжести исходного состояния. Для достижения стабильного клинического результата может понадобиться от нескольких месяцев до года и более.

4. Следует уточнить, какие продукты и лекарства нужно исключить на время лечения. Одни антидепрессанты не сочетаются с другими лекарствами из-за влияния на активность ферментов печени, другие требуют соблюдения строгой диеты для предупреждения развития нежелательных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы.

5. Прием антидепрессантов, как и любых других лекарственных средств центрального действия, несовместим с алкоголем и содержащими спирт напитками, а значит, они должны быть полностью исключены на весь период лечения.

6. Если во время использования антидепрессантов появляются страх, беспокойство, изменение сознания, учащенное сердцебиение, повышение артериального давления, повышение температуры, рвота, диарея, изменение мышечного тонуса, необходимо прекратить их прием и немедленно обратиться к врачу.

Важно помнить, что здоровому человеку прием антидепрессантов категорически противопоказан. Заниматься самолечением и без консультации с врачом принимать психотропные препараты в данном случае недопустимо и опасно. Это может привести не только к эмоциональным и поведенческим нарушениям, но и вызвать серьезные осложнения со стороны работы центральной нервной системы и внутренних органов.

Таблетки для памяти

Из года в год растет число пожилых пациентов. При этом люди старшего возраста остаются активными членами общества: работают, осваивают новые специальности, участвуют в волонтерских движениях, помогают своим детям и внукам. Безусловно, в «серебряном» возрасте изменения, касающиеся состояния здоровья, затрагивают практически все органы и системы. Однако многих пожилых людей в первую очередь беспокоят не нарушения работы сердечно-сосудистой системы или опорно-двигательного аппарата, а ухудшение памяти, замедление быстроты реакций и мышления, появление чувства хронической усталости. Неудивительно, что запрос на поиск и создание лекарственных средств, которые помогли бы до глубокой старости сохранять когнитивные функции (внимание, восприятие, память, интеллект, речь, двигательные навыки) чрезвычайно высок.

Качество когнитивных функций тесно связано с состоянием головного мозга, следовательно, при любых его повреждениях (травма, инсульт, злокачественное новообразование, атеросклеротическое повреждение сосудов) оно будет снижаться. Возникает вопрос: существуют ли лекарства, способные улучшить память или повысить показатели интеллекта, например, у человека пожилого или перенесшего инсульт? Это, кстати, интересует не только пожилых людей, имеющих несколько сопутствующих заболеваний, но и, например, студентов, полагающих, что прием неких средств позволит им мобилизовать интеллектуальные усилия в период сдачи экзаменов или защиты дипломной работы.

Забегая вперед, скажу, что таких препаратов не существует. Как уже упоминалось, когнитивные функции зависят от состояния головного мозга, а значит, и всего организма в целом. Нарушения мозгового кровообращения, травмы или иные причины могут вызвать изменения в нервной ткани, которые невозможно повернуть вспять с помощью фармакологической поддержки.

Первым и основным правилом остается необходимость заботиться о своем здоровье: регулярно посещать поликлинику, контролировать уровень глюкозы и холестерина, измерять артериальное давление, почаще ходить в спортзал или выбрать другой вариант интересной и подходящей физической нагрузки.

Пациентам с повышенным артериальным давлением следует принимать гипотензивную терапию, а перенесшим стентирование и аортокоронарное шунтирование – препараты, предотвращающие повторные эпизоды тромбоэмболий. Только контроль всех указанных показателей в совокупности с умственной и умеренной физической нагрузкой позволит жить долго и качественно, без драматической утраты когнитивных функций, которую, как и любое другое заболевание, легче предотвратить, нежели лечить.

В определенных случаях, при наличии неврологических заболеваний или перенесенных острых неврологических состояниях, врач может дополнительно к основному лечению назначить препараты из группы нейрометаболиков. Особой популярностью в нашей стране пользуются средства животного происхождения. К сожалению, имеющиеся в настоящее время исследования, оценивающие их действенность, не соответствуют требованиям, позволяющим удостовериться в их клинической эффективности и подтвердить потенциальную клиническую пользу. Поэтому, ввиду отсутствия надежных доказательств, пока эффекты не будут проверены и подтверждены в масштабных рандомизированных контролируемых исследованиях, рутинное применение подобных препаратов не рекомендовано.

Также, возможно, вы знаете о группе лекарственных средств, известных как ноотропы. Мнения экспертов об их эффективности достаточно противоречивы: от полного отрицания наличия какого бы то ни было терапевтического эффекта и приравнивания их к плацебо до настоятельных рекомендаций к обязательному применению. Возможно, данное обстоятельство связано с отсутствием общепринятой классификации ноотропных средств и чрезвычайной разнородностью лекарственных соединений, которым так или иначе приписывают влияние на когнитивные функции. К данной группе сегодня могут быть отнесены нейропептиды, аминокислоты, витаминоподобные соединения, средства растительного происхождения, цереброваскулярные препараты и многие другие. Поэтому в ряде случаев такие субстанции даже не регистрируются как лекарственные препараты, а предлагаются потребителю в виде биологически активных добавок к пище.

Согласно классическому определению, ноотропы (от греч. noos «мышление, разум»; tropos «направление») – это группа лекарственных соединений, предназначенных для оказания специфического воздействия на обмен веществ в нервных клетках. Сами по себе они не применяются, а используются только в комплексе с базисной фармакотерапией при широком спектре неврологических заболеваний. Это состояния после нарушения мозгового кровообращения и травматических поражений головного мозга; нарушения когнитивных и поведенческих функций при хронической цереброваскулярной болезни, болезни Альцгеймера и деменциях различного генеза; нарушения умственного развития в детском возрасте; депрессии эндогенного происхождения.

Назначение ноотропов может проводить только врач, имеющий соответствующий опыт работы, и только в тех случаях, когда предполагаемая польза от фармакотерапии превышает возможный риск возникновения нежелательных лекарственных реакций.

Во время принятия решения о назначении данной группы препаратов прежде всего исключаются состояния, сходные по симптоматике с хронической ишемией головного мозга и астеническими состояниями.

При проведении лечения ноотропами врач обязательно проводит мониторинг эффективности такой терапии, включающий проверку ее безопасности, а также оценку динамики клинического состояния пациента и неврологической симптоматики.

Терапевтическая ценность ноотропов для людей, не страдающих неврологическими заболеваниями и/или не имеющих в анамнезе нарушений мозгового кровообращения, травм или другой патологии центральной нервной системы, указанной в инструкции к конкретному препарату, мягко говоря, сомнительна. Недопустимо их самостоятельное применение без проведения дополнительных обследований, учета показаний, противопоказаний и мониторинга эффективности. Нельзя также использовать одновременно несколько препаратов из данной группы без оценки последствий их лекарственных взаимодействий.

Безответственное самолечение ноотропами далеко не безопасно и может привести к развитию серьезных нежелательных реакций организма.

Описаны случаи развития психозов, эпилептических приступов, ухудшения коронарного кровообращения после приема некоторых препаратов данной группы. Имеются в том числе сведения о повышении артериального давления; ортостатической гипотензии, нарушениях сердечного ритма и обострении стенокардии, повышении температуры, развитии головокружения, нарушении сердечного ритма и даже возникновении лекарственного паркинсонизма, депрессии и кровотечений. Кроме того, как и в случаях, касающихся других лекарств, аллергические реакции встречаются практически на все препараты из группы ноотропов.

Учитывая все вышесказанное, вам, уважаемые читатели, прием ноотропов, скорее всего, не показан. Если же вы, будучи здоровыми, все-таки считаете, что прием данных лекарств или биологически активных добавок позволит «улучшить показатели работы мозга», или вы студент в преддверии сессии, вспомните старый студенческий анекдот.

Студент обращается к профессору: «Мне часто снится сон, в котором я сдаю вам экзамен на „отлично“. Что мне делать, чтобы сны стали реальностью?» Профессор: «Меньше спать».

Антибиотики: антиутопия XXI века

Антибиотики – уникальная группа лекарственных средств. За все время своего существования они спасли больше жизней, чем все лекарства, известные до них. Однако в последнее время все большее беспокойство врачей, микробиологов и других специалистов вызывает утрата ими былой эффективности.

В переводе с греческого слово «антибиотик» означает «против жизни» (греч. ἀντί «против», βίος «жизнь»). То есть антибактериальный препарат – это лекарство, уничтожающее бактерии или подавляющее их рост. Антибиотики применяются повсеместно, когда речь идет о необходимости лечения инфекции бактериального происхождения. А поскольку болезнями, связанными с ней, ежедневно в мире болеют сотни тысяч, а то и миллионы людей, то и масштабы проведения антибактериальной терапии соответствующие. Проблема в том, что в течение многих десятилетий применения антибиотиков бактерии «научились» противостоять их губительному действию путем выработки механизмов устойчивости (резистентности). Чем агрессивнее антибактериальное давление, тем эффективнее, совершеннее и разнообразнее становятся механизмы резистентности у бактерий. Сюда относится разрушение антибиотика специально вырабатываемыми ферментами, модификация «мишени» их действия, нарушение проницаемости микробной стенки, активное выведение антибиотика из бактериальной клетки и так далее. При этом эксперты в один голос заявляют о том, что ближайшие десять лет не предвидится создания инновационных антибактериальных препаратов, то есть преодолевающих уже существующие механизмы резистентности у бактерий. Новые антибиотики, предлагаемые отдельными производителями, по сути, дублируют уже известные механизмы действия синтезированных ранее средств различных групп.

Рост устойчивости возбудителей бактериальных инфекций к антибиотикам связан в первую очередь с их избыточным потреблением и применением без показаний.

С одной стороны, сегодня практически любой антибактериальный препарат можно приобрести без рецепта. Этим легкомысленно пользуются пациенты, которые вместо посещения врача сами ставят себе диагнозы и затем покупают антибиотики, причем делают это даже в тех случаях, когда их применение бесполезно и нецелесообразно (например, при вирусной инфекции). За последний год число случаев, связанных с бесконтрольным применением антибактериальных препаратов при вирусной инфекции, многократно возросло, что в дальнейшем крайне негативно отразится на эффективности антибиотикотерапии. С другой стороны, очевиден рост бесконтрольного применения антибиотиков в сельском хозяйстве и ветеринарии. Из всех перечисленных составляющих складывается угрожающая перспектива глобального роста устойчивости опасных для человека бактерий к антибиотикам. Потенциально супербактерии могут быть резистентны ко всем ныне существующим антимикробным препаратам. Чем грозит такая эволюция?

Тотальная устойчивость бактерий ко всем известным антибиотикам приведет к возвращению человечества в эпоху отсутствия антибактериальных препаратов, но с одним отличием: в новую доантибиотическую эру склады и аптеки будут до отказа заполнены антибиотиками, которые не будут работать.

Чтобы сохранить лечебные свойства антибактериальных средств для будущих поколений врачей и пациентов, необходимо уже сегодня принимать экстренные меры. Проблема в том, что изолированные усилия какой-то одной группы специалистов или пользователей в данном случае заведомо обречены на провал. В спасении антибиотиков должны участвовать не только специалисты здравоохранения: врачи, эпидемиологи, микробиологи или клинические фармакологи. Правила их использования едины для всех: производителей, врачей, пациентов, а также специалистов, работающих в других областях (ветеринария, сельское хозяйство и так далее).

В клинической практике применение антибактериальных препаратов также имеет свои особенности. Если при назначении других групп лекарств мы ориентируемся на диагноз, свойства препарата и особенности организма пациента, то в случае применения антибиотиков необходимо также учитывать вид и свойства (механизмы резистентности) возбудителя. Для того чтобы назначенная терапия была адекватной, назначение антибиотика должно соответствовать ряду критериев.

1. Назначенный антибиотик подходит к спектру возбудителей, явившихся причиной развития заболевания/инфекционного осложнения.

2. Препарат перекрывает спектр чувствительности возбудителя/возбудителей к назначенной антибактериальной терапии.

3. Возбудитель заболевания/инфекционного осложнения не имеет ни врожденных, ни приобретенных механизмов резистентности к назначенному антибиотику или их комбинации.

4. Доза, кратность и способ введения антибактериального препарата подобраны таким образом, чтобы на протяжении всего времени терапии поддерживались минимальные подавляющие концентрации антибактериального препарата в очаге инфекции для обеспечения гарантированного антибактериального эффекта.

Несоблюдение хотя бы одного из перечисленных критериев приводит к тому, что антибактериальная терапия становится неадекватной, то есть неэффективной. К сожалению, в силу различных объективных и субъективных причин (неизбежное изменение резистентности, предшествующая антибактериальная терапия, безответственное самолечение) на амбулаторном этапе как минимум каждый пятый случай применения антибиотиков становится примером неадекватной терапии.

В идеале выделение возбудителя и определение его чувствительности к назначаемому лечению должно происходить до назначения антибиотика.

Если же пациент находится в тяжелом состоянии и антибактериальную терапию необходимо начать незамедлительно, то сначала у пациента производится забор материала для микробиологического исследования (кровь, раневое отделяемое, экспират и так далее), а затем назначается лечение с учетом наиболее вероятного возбудителя (причины заболевания). Такая антибактериальная терапия называется «эмпирической». Ее эффективность оценивается в течение двух суток и, после получения заключения клинического микробиолога, корректируется.

А теперь давайте сформулируем основные правила применения антибактериальных препаратов.

1. Необходимо минимизировать их использование. В сфере здравоохранения антимикробные препараты должны применяться строго по жизненным показаниям. Нужно сократить использование антибиотиков в сельскохозяйственной сфере и ветеринарных клиниках. Безрецептурная продажа этих препаратов как в аптеках, так и через интернет, должна быть повсеместно запрещена.

2. Принимать антибактериальные препараты можно и нужно только по назначению лечащего врача. Их использование требует специальной подготовки сразу в нескольких областях: клинической микробиологии, инфекционных болезней, фармакологии и клинической фармакологии. В особо сложных случаях даже опытный врач может обратиться за консультацией к клиническому фармакологу-антимикробному химиотерапевту. Помните! Только врач, имеющий специальную подготовку в антимикробной химиотерапии, может компетентно заключить, какой именно возбудитель является причиной заболевания и какой конкретно антибиотик или их комбинация будут эффективны в каждом случае. При назначении препарата, помимо информации о нем и о пациенте, дополнительно учитывается целый комплекс факторов: возбудитель, его чувствительность к антибактериальному препарату, локализация инфекции, дата последнего применения пациентом антибиотика, возраст больного, сопутствующие заболевания, наличие беременности, имеющиеся аллергические реакции и многое другое.

3. Антибиотик должен быть назначен в адекватной дозе, с определенной кратностью, иначе он не будет создавать в организме концентрацию, необходимую для уничтожения патогенных бактерий. Пациент не может самостоятельно подобрать себе эффективное количество препарата или схему лечения. Доза одного и того же антибиотика в зависимости от диагноза, предполагаемого возбудителя, тяжести состояния и других факторов может варьировать даже у пациентов одного возраста и пола.

4. Необходимо неукоснительно придерживаться врачебных рекомендаций и принимать антибиотики строго в соответствии с врачебными предписаниями. Малейшее отступление от назначенной схемы, самовольное изменение дозировки, кратности или времени приема, отказ от него или его пропуск оборачиваются неэффективностью лечения и риском развития резистентности возбудителя.

5. Особую осмотрительность следует проявлять при применении антибактериальных препаратов у детей и беременных. Подобные назначения могут делать, соответственно, только педиатр и акушер-гинеколог, которые при необходимости приглашают дополнительно для консультации врача-клинического фармаколога.

6. Антибиотики не снижают температуру. Кроме антибактериальных, никаких противовоспалительных или иных свойств у них нет. Для снижения температуры необходимо по рекомендации врача принимать нестероидные противовоспалительные препараты.

7. Антибиотики не действуют на вирусы. Единственным показанием для их назначения является бактериальная инфекция различной локализации. Их применение при вирусной инфекции не только бесполезно, но и опасно. В данном случае антибиотик не только не профилактирует «присоединение» бактериальной инфекции, а напротив, повышает риски ее возникновения.

Будем надеяться, что после прочтения этой главы вы незамедлительно проведете ревизию домашней аптечки и избавитесь от находящихся там антибиотиков. И впредь всегда будете советоваться со своим врачом о целесообразности применения антимикробных химиопрепаратов и покупать их в аптеке строго по рецепту.

Грипп: вопросов больше, чем ответов

Холодное время года традиционно считается периодом гриппа и простуды. Телевизионные ролики, веб-сайты, радио и социальные сети переполнены рекламой лекарственных средств и биологически активных добавок, предназначенных «для лечения и профилактики гриппа и простуды». В этом море информации чрезвычайно трудно ориентироваться. Какие же лекарственные средства действительно эффективны при гриппе? С помощью каких из них можно защитить себя от болезни?

Согласно современному определению, грипп (франц. grippe) – острая респираторная вирусная инфекция с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемая вирусами гриппа. Ее особенностью является склонность к эпидемическому распространению и поражению всех возрастных групп.

Наиболее действенный способ профилактики гриппа – вакцинация. Для обеспечения в группах риска максимально эффективной защиты от инфекции необходимо привить не менее трех четвертей контингента. Современные вакцины (как зарубежные, так и отечественные) – это качественные высокоочищенные препараты, которые, как правило, хорошо переносятся пациентами различного возраста. Для повышения эффективности вакцин производители каждый год учитывают новые сведения об антигенных свойствах вируса, получаемые в ходе масштабных исследований и на основании эпидемиологических данных.

Вакцинацию желательно проходить каждый год – это повышает ее результативность. В случае развития заболевания сделавшие прививку пациенты переносят его в легкой или среднетяжелой форме.

Большинство случаев гриппа, протекающих с осложнениями, в том числе серьезными, развиваются у людей, не прошедших процедуру вакцинации и имеющих сопутствующие проблемы со здоровьем: ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистую патологию, хронический гепатит, заболевания дыхательных путей, онкологические или аутоиммунные заболевания.

Что же делать, если вы заболели? В первую очередь избегайте самолечения. Не стоит самостоятельно интерпретировать симптомы и назначать себе терапию, нужно своевременно обратиться к врачу. Только специалист, имеющий соответствующий опыт работы, сможет отличить грипп от гриппоподобных состояний, сопровождающихся сходными симптомами: слабость, недомогание, снижение работоспособности, головная боль, насморк, боль в горле, кашель. Также нужно помнить, что температура или «боль в горле» могут оказаться симптомами не «легкой простуды», а состояния, требующего оказания медицинской помощи или даже госпитализации. С повышения температуры и одышки начинается и ряд других серьезных инфекционных заболеваний. А тяжелое течение гриппа может вызвать развитие дыхательной недостаточности, отек легких, сосудистый коллапс, геморрагический синдром и вторичные осложнения. Поэтому если «простуда» сопровождается такими симптомами, как высокая температура (которая не снижается при приеме жаропонижающих средств), сильная боль в горле, затруднение дыхания, одышка или сыпь на коже, нужно немедленно обращаться за врачебной помощью.

Если вам назначено амбулаторное лечение, но в течение трех дней состояние не улучшается, необходимо повторно обратиться к врачу.

Наряду с назначенным медикаментозным лечением следует придерживаться постельного режима на весь период высокой температуры, соблюдать диету, принимать обильное теплое питье и выполнять рекомендации врача по обработке (санации) верхних дыхательных путей (нос, горло).

В случае тяжелого течения болезни, при наличии сопутствующих заболеваний или обострении уже имеющихся хронических, отсутствии эффекта от амбулаторного лечения, подозрении на пневмонию, при беременности, возрасте 65 лет и старше, а также при отсутствии возможности изоляции врач принимает решение о госпитализации пациента.

В отношении противогриппозных лекарственных средств важно отметить следующее. На сегодняшний день лишь единичные лекарства имеют доказанную клиническую эффективность для лечения и профилактики гриппа. Проблема также заключается в быстро формирующейся резистентности вирусов к применяемым средствам. Имеющиеся в арсенале противогриппозные препараты следует принимать как можно раньше, буквально в первые часы начала заболевания. Но вопрос о наличии показаний для использования данных лекарств и о выборе конкретного препарата должен решаться только лечащим врачом. Пациентам с легкими формами острой респираторной вирусной инфекции, вызванной другими возбудителями, без факторов риска, противогриппозные средства, как правило, не показаны.

Так называемые иммунотропные и иммуномодулирующие препараты не обладают прямым противовирусным действием и не могут использоваться самостоятельно для лечения гриппа. Эта группа лекарственных соединений, при наличии показаний, назначается одновременно с противовирусными средствами. Различные широко рекламируемые барьерные мази, промывающие спреи, противовирусные блокеры в виде бэйджей и тому подобного в отношении вирусов не активны и не имеют доказанной противогриппозной эффективности. Прием витаминов, биологически активных добавок, настоек или чая также не оказывает никакого влияния ни на профилактику гриппа, ни на течение самой болезни.

Помимо противовирусных препаратов для лечения гриппа и гриппоподобных заболеваний используются симптоматические средства. Для облегчения повышенной температуры и боли применяются нестероидные противовоспалительные средства. Некоторые из них рекомендованы для детей и выпускаются также в виде сиропов и свечей. Такие препараты, как правило, хорошо переносятся как детьми, так и взрослыми пациентами, однако важно использовать их в строгом соответствии с инструкцией и не превышать рекомендованную максимальную суточную и разовую дозы.

В любом случае, прежде чем начать симптоматическое лечение, стоит еще раз уточнить применение каждого лекарства у лечащего врача. Некоторые препараты с анальгезирующей активностью, иногда применяемые с целью снижения температуры, нельзя ни в коем случае использовать по собственному усмотрению из-за крайне опасных нежелательных реакций со стороны печени и системы кроветворения. Недопустимо и самостоятельное применение для снижения температуры комбинации анальгезирующих и антигистаминных (противоаллергических) препаратов. Противоаллергические средства, особенно первого поколения, способны вызывать нежелательные лекарственные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы (сонливость, заторможенность, замедление быстроты реакций), поэтому противопоказаны пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, нарушениями мочеиспускания и при бронхиальной астме. У детей противоаллергические препараты старой генерации иногда вызывают угнетение или, наоборот, возбуждение, спутанность сознания, развитие судорог. Поэтому комбинация данных лекарств может использоваться только в стационаре по жизненным показаниям.

Особую опасность представляет необоснованное применение при вирусной инфекции антибиотиков.

Напомню несколько важных фактов из предыдущей главы. Антибиотики – это лекарственные препараты, обладающие избирательной активностью в отношении бактерий. Они не действуют на вирусы и не снижают температуру.

И вопреки распространенному заблуждению, их прием не профилактирует заражение бактериальной инфекцией при наличии вирусной. Напротив, использование антибиотиков без показаний оказывается серьезным фактором риска, увеличивающим шансы на возникновение инфекционных бактериальных осложнений. Напомню также, что бесконтрольный и/или избыточный прием антибактериальных средств не только вредит конкретному пациенту, но и неизбежно приводит к формированию резистентных штаммов бактерий. Поэтому вопрос о назначении антибиотиков при простуде должен решаться только после врачебного осмотра и производиться при наличии подтвержденной бактериальной инфекции. Также только лечащий врач принимает решение о необходимости применения других симптоматических лекарственных средств: сосудосуживающих, антигистаминных, отхаркивающих или противокашлевых.

Эволюция антигистаминных средств: успешные поколения

Аллергическая патология (греч. allos ergon «другое действие») – одна из самых актуальных проблем современного здравоохранения. Специалисты прогнозируют, что по частоте встречаемости и распространенности аллергические заболевания в ближайшее время займут лидирующие позиции. Истинные причины такой ситуации все еще изучаются, но основными факторами риска являются наследственность, курение, контакт с пыльцевыми и бытовыми аллергенами, экологические факторы, качество пищевых продуктов, респираторные инфекции, избыточное применение антибиотиков и даже социально-экономические показатели. Практически каждый третий житель Земли в скором времени будет иметь те или иные симптомы аллергии, а скрининговую диагностику аллергопатологии эксперты рекомендуют проводить уже буквально с первых дней жизни. Раннее выявление потенциальных аллергенов, в том числе на молекулярном уровне, позволяет предотвратить развитие серьезных осложнений и в дальнейшем снизить фармакологическую нагрузку на человека.

Наряду с совершенствованием диагностики и профилактики аллергических заболеваний продолжается поиск эффективных препаратов, помогающих пациентам, страдающим их различными проявлениями.

При всем многообразии современных подходов к лечению аллергических заболеваний наиболее популярными, востребованными и широко назначаемыми являются так называемые антигистаминные средства.