Помоги проекту - поделись книгой:
Тест Лахмана сравнивает оба колена для определения их различий. Пациент ложится на спину, испытываемое колено сгибается на 20–30°. И в этом случае доктор так же кладет указательные пальцы обеих рук на подколенную ямку и вытягивает бедро вперед, как в тесте с «выдвижным ящиком». Затем он делает то же самое с предположительно здоровым коленом. Сравнивая движение обоих колен, можно определить степень нестабильности поврежденного. Существует три степени тяжести:
положительная (+): разница сторон 3–5 миллиметров (небольшая нестабильность);
двойная положительная (++): разница сторон 6–10 миллиметров (умеренная нестабильность);
тройная положительная (+++): разница сторон > 10 миллиметров (сильная нестабильность).
Норма: расстояние 1–2 миллиметра до натяжения связки.
Клинический диагноз, поставленный на основании всех[13] тестов, при подозрении на повреждение крестообразной связки подтверждается МРТ.
Важным дополнением к тесту Лахмана является тест Макинтоша, который используется при подозрении на повреждение передней крестообразной связки, а также для проверки наличия дополнительных повреждений структур внешней капсульной связки колена. Эти связки особенно важны для устойчивости во время вращательных движений. В тесте Макинтоша пациент также лежит на спине на кушетке, врач одной рукой прижимает голень к колену и обеспечивает внутреннее вращение, одновременно сгибая колено другой рукой и вводя ногу в положение X; это также называется стресс-тестом вальгуса. При травме крестообразной связки врач чувствует, что скрученная головка большеберцовой кости отклоняется назад при сгибании на 20–40°, а в некоторых случаях это даже можно услышать. Все тесты проводятся аккуратно, и обычно они безболезненны. В случае острых травм и отека колена проводить тесты может быть неудобно, поэтому их иногда пропускают или проводят позже.
РАЗРЫВЫ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ НЕ ВСЕГДА ОПЕРИРУЮТ. ЕСЛИ ПАЦИЕНТ НЕ ЗАНИМАЕТСЯ СПОРТОМ, ОГРАНИЧИВАЮТСЯ КОНСЕРВАТИВНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ.
Полные разрывы передней крестообразной связки обычно оперируют, если пациент очень хочет в дальнейшем заниматься спортом. У пожилых и (или) менее спортивных пациентов, которые не проводят свой отдых активно и ведут пассивный образ жизни, травма часто лечится консервативно. Хороший врач всегда в подробном разговоре с пациентом разъясняет плюсы и минусы операции. Помимо возраста, предыдущих повреждений и острых симптомов, важны представления пациента о повседневной жизни с травмированным коленом, субъективное восприятие ограничений, а также социальные факторы, такие как работа, дети или беременность. Например, если пациент только что приступил к новой работе и все еще находится на испытательном сроке, он может на данный момент отказаться от рекомендуемой операции и главным приоритетом сделать карьеру.
Операция на крестообразной связке проводится минимально инвазивным способом, как при лечении разрыва мениска. Однако эта процедура значительно сложнее и, следовательно, занимает больше времени. Срочная операция проводится только в очень редких случаях, когда возникают дополнительные повреждения мениска или хряща или характерные разрывы коллатеральных связок. Обычно нужно ждать несколько недель, пока не пройдет воспалительная реакция свежего разрыва связки. До тех пор травма лечится консервативно – с помощью противоотечных препаратов, физических упражнений и иногда коленного бандажа.
Поскольку крестообразную связку нельзя просто сшить, как мениск, необходим прочный ремонтный материал, который по свойствам максимально приближен к разорванной связке. Собственные сухожилия тела, такие как подколенное сухожилие и, согласно последним данным, особенно сухожилие четырехглавой мышцы бедра, хорошо зарекомендовали себя. Исследования показали, что при этом колено пациентов с дополнительным повреждением внутренней связки остается более стабильным в долгосрочной перспективе. Во время операции сначала удаляется сухожилие, просверливаются каналы в костях бедра и голени, затем трансплантат сухожилия втягивается и фиксируется титановыми дисками, винтами и тому подобным. В косметическом плане результаты на месте удаления сегодня очень радуют: все, что останется, – это шрам длиной три-четыре сантиметра, который будет постепенно исчезать. В настоящее время метод удаления сухожилия надколенника для замены разорванной крестообразной связки все менее популярен, поскольку многие пациенты жалуются на постоянную боль в месте удаления сухожилия. Исключение составляет профессиональный спорт. Это сухожилие продолжают использовать, особенно профессионалы футбола, так как его биомеханические свойства очень хороши при экстремальных нагрузках. В профессиональном спорте часто существуют свои правила, потому что здесь конечная цель – возможность вернуться на прежний спортивный уровень.
Помимо тяжелых спортивных происшествий, травма задней крестообразной связки часто случается при езде на мотоцикле, а также при так называемых «травмах приборной панели» в автомобиле, когда колено при аварии ударяется о приборную панель. Тогда вам своего рода повезло, потому что этот редкий вариант разрыва крестообразной связки обычно лечится с помощью консервативных терапевтических мер, когда в течение нескольких недель постоянно носят жесткий коленный бандаж со специальной опорой для голени. Но разрыв задней крестообразной связки – вещь небезобидная. Из-за него придется находиться на больничном не менее шести недель, не гулять и не иметь права водить машину. А также придется носить коленный бандаж без перерыва довольно долго, что неизбежно приводит к потере мышечной массы и некоторой жесткости коленного сустава. Впоследствии необходима интенсивная реабилитация. Если консервативная терапия оказалась безуспешна, можно прооперировать заднюю крестообразную связку по аналогичной методике, как и переднюю. Однако эта процедура сопряжена с большим риском, так как задняя крестообразная связка находится близко к кровеносным сосудам. Поэтому нужен очень опытный хирург.
Лигамис – относительно новый, очень элегантный альтернативный метод лечения разрывов передней крестообразной связки. Однако он подходит не во всех случаях. Поскольку регенеративная способность разорванной крестообразной связки быстро снижается, лигамис необходимо имплантировать в первые три недели после разрыва. Повышенная чувствительность к никелю, кобальту или хрому также считается противопоказанием. И лигамис подходит не для всех типов разрывов.
Но если учесть все факторы, введение имплантата имеет решающее преимущество перед обычной операцией: не нужно удалять заменяющее сухожилие из тела. В этом дополнительном вмешательстве нет необходимости, и, следовательно, нет риска возникновения боли или слабости в месте удаления.
Лигамис обеспечивает восстановление механической стабильности поврежденного колена в краткосрочной перспективе, а в среднесрочной – позволяет разорванной крестообразной связке срастаться. Этот высокотехнологичный имплантат состоит из трех компонентов.
a. Полиэтиленовая нить
Эта очень прочная нить протягивается через бедренную и большеберцовую кости и немедленно берет на себя функцию поврежденной крестообразной связки.
b. Металлическая пластина
Металлическая пластина закрепляет искусственную нить на внешней стороне бедренной кости. Она там не фиксируется, а держится только за счет натяжения нити.
c. Металлическая гильза с системой пружин
Ее вводят под углом снизу в головку большеберцовой кости, и к ней прикрепляют другой конец полиэтиленовой нити. Пружинная система обеспечивает стабильность и защищает от перегрузки во время движения коленей. Она поглощает растягивающие силы, действующие на нить при движении. Нить остается натянутой и может достаточно стабилизировать колено. Кроме того, пружины поглощают пики силы, которые могут отрицательно повлиять на процесс заживления крестообразной связки.
Теперь, конечно, вы хотите знать, как на самом деле происходит замена крестообразной связки. Итак.
Пациент находится под общей или местной анестезией, и лигамис устанавливается с помощью артроскопии, то есть минимально инвазивно, примерно за 45 минут. Как и при операции на мениске, специальные инструменты вводятся в коленный сустав через два крошечных разреза. Если после осмотра ничего не препятствует введению полиэтиленовой нити, первым делом нужно закрепить систему пружин в головке большеберцовой кости. Затем в бедренной кости просверливается канал, через который нить протягивается к пружинной системе.
Следующий этап – микрофрактуирование. Крошечным шилом, то есть заостренной металлической булавкой, просверливаются тончайшие отверстия в бедренной кости. Эта манипуляция позволяет стволовым клеткам просачиваться наружу и мигрировать в сустав. Позже они должны способствовать заживлению крестообразной связки. Наконец, натянутая полиэтиленовая нить фиксируется в системе пружин. Это должно стабилизировать травмированное колено и дать поврежденной крестообразной связке необходимый покой, чтобы она могла срастись. Если лечение методом лигамиса безуспешно, традиционную операцию на крестообразной связке можно провести позже. Сопутствующие травмы, такие как повреждения мениска или боковых связок, не являются критерием исключения для введения лигамиса.
Фаза восстановления при обычной операции на крестообразной связке достаточно длительна, а при лигамисе вы можете ходить без костылей через неделю благодаря более короткой фазе заживления и снова начать с умеренных тренировок по наращиванию мышц примерно через три недели.
Операция на крестообразных связках – дело непростое, значительно сложнее, чем, например, лечение мениска, и этап заживления немного отличается для каждого пациента. Особенно важно, чтобы новая крестообразная связка прочно врастала в костные каналы, чтобы она снова была стабильной и функциональной.
Обычно операция на крестообразной связке проводится в стационаре, но у молодых и здоровых пациентов она все чаще выполняется амбулаторно. Тугая повязка, охлаждение и обезболивающие препараты облегчают острую послеоперационную фазу. Затем в течение одной-двух недель пациентам разрешается передвигаться только на костылях, иногда дополнительную защиту обеспечивает коленный бандаж. Через три недели снова возможна полная нагрузка на оперированную ногу. В первые несколько недель физиотерапия работает на восстановление мышцы вокруг колена.
Обычно можно вернуться к работе через 4–6 недель. После шести недель разрешены езда на велосипеде, аквааэробика, плавание на спине или кролем, а также небольшие прогулки, а через три месяца – уже длинные прогулки или даже походы. Контактными видами спорта, такими как футбол и гандбол, а также лыжным спортом и теннисом, можно заниматься только через 6–8 месяцев. Замененное сухожилие должным образом заживает через год.
К сожалению, на это не всегда делают акцент: достаточно длительный перерыв в упражнениях очень и очень важен, поскольку даже через 6–12 месяцев после операции на крестообразной связке все еще существует риск, что она снова порвется. Даже футболисты Бундеслиги делают паузу в среднем от 180 до 240 дней, прежде чем вернуться на поле. Вашу личную готовность к возобновлению спортивных занятий теперь можно проверить с помощью теста «возврат в спорт», который предлагают физиотерапевты. Проверяются и оцениваются сила, координация, скорость и выносливость. Тест позволяет сделать достаточно надежный прогноз, является ли риск повторной травмы все еще слишком высоким, или вам уже можно вернуться к своей обычной спортивной программе.
ПОЛНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ ЗАМЕНЫ СУХОЖИЛИЯ ПРОИСХОДИТ ЛИШЬ ЧЕРЕЗ ГОД.
Редко в жизни человек так рад проснуться, как после наркоза. Страх перед операцией присутствует всегда, ведь в этот момент вы отдаете свою жизнь в руки совершенно чужого человека. В лучшем случае вы познакомились с ним за несколько дней до операции во время беседы или за полчаса в подготовительной комнате. Ежегодно в Германии проводится более десяти миллионов анестезиологических процедур. Почти все процедуры на колене требуют общей или частичной (эпидуральной) анестезии, так как определенные области в этой зоне чрезвычайно чувствительны к боли и пациент не смог бы вынести все это под местной анестезией. «Анестезиологический коктейль» смешивается анестезиологом для каждого пациента индивидуально, но всегда состоит из снотворного (например, пропофола), обезболивающего (опиата) и часто миорелаксанта. Эти препараты вводятся инфузионно или через интубационную трубку. Обычно через несколько секунд пациент уже спит в полном расслаблении.
Тошнота после операции, которой обычно боятся, сегодня встречается гораздо реже. Она все еще возникает у небольшого числа пациентов, но очень редко в ортопедической сфере. Теперь мы знаем, что женщины страдают от нее чаще, а курильщики – реже. У тех, кто склонен к укачиванию или плохо перенес предыдущую анестезию, риск тошноты после операции выше. Но и у тех пациентов, которые фактически не относятся к группе риска, могут возникать послеоперационная тошнота и рвота. Исследователи из университета Дуйсбург-Эссен обнаружили, что это явление частично может быть связано с генетикой пациента. Таким людям может очень хорошо помочь профилактический прием лекарств от тошноты и рвоты. Точечный массаж, вода или чай также могут успокоить желудок.
Есть опасения, что анестезия вызывает еще один побочный эффект, особенно у пожилых пациентов, – так называемый послеоперационный делирий. Для него характерны нарушение сознания, галлюцинации, ограниченная подвижность, проблемы со сном, а также депрессия или чувство страха. Иногда эти симптомы сохраняются всего несколько дней, а иногда и несколько недель. Считается, что виноваты как сами анестетики, так и гормоны, выделяющиеся в ткани во время операции. При частичной анестезии риск такого делирия ниже, чем при общей.
Кроме того, решающее значение имеют тип, продолжительность и масштаб операции: хотя риск при небольших хирургических вмешательствах, таких как операция на мениске, составляет всего около 5 %, он может возрасти до 50 % и более при крупных операциях, таких как операция на аорте.
Во время беседы с врачом важно точно и честно заявить, какие лекарства вам необходимо принимать, употребляете ли вы алкоголь и сколько, какой у вас вес (важно для дозировки анестетика) и курите ли вы. Также следует придерживаться следующих пунктов.
• Не ешьте ничего за шесть часов до запланированной операции. Жевательные резинки и конфеты тоже запрещены.
• Чай и воду можно пить за два часа до процедуры.
• Не курите за шесть часов до операции.
• Снимите зубные протезы и контактные линзы до начала процедуры.
• Не пользуйтесь косметикой или лаком для ногтей: анестезиологам важны не только показания приборов наблюдения – цвет кожи также позволяет судить о состоянии пациента.
• Кольца, часы, украшения и другие ценные вещи лучше всего оставить дома.
• Не делайте вакцинацию в течение двух недель до и после процедуры.
Определяем по хрусту: повреждения хряща, начало артроза
Типично для повреждения хряща
Гернот Бахманн, 48 лет, работает менеджером в крупном банке. Чтобы компенсировать свой малоподвижный образ жизни, а также избавиться от лишнего веса (хоть и небольшого), в свободное время он играет в сквош или тренирует молодежную футбольную команду. Однажды, играя в сквош, он замечает, что его колено внезапно распухает, но боль умеренная. До сих пор у него не было серьезных спортивных травм, но иногда от нагрузки ноют колени. Отек продолжает расти, мужчина с трудом сгибает колено и еле влезает в брюки после игры. Через несколько дней он записывается на прием к хирургу-ортопеду. Врач делает рентгеновский снимок и сначала определяет, что у Гернота Бахманна нет серьезного остеоартроза. Банкир рад такому результату, потому что и его отец, и мать предрасположены к остеоартрозу, и у обоих уже имплантирован искусственный коленный сустав. К сожалению, МРТ не подтверждает рентгеновское изображение, которое изначально кажется таким положительным.
БЛАГОДАРЯ СОВРЕМЕННЫМ АНЕСТЕТИКАМ, ТЕПЕРЬ МОЖНО РАЗБУДИТЬ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ ПРАКТИЧЕСКИ ЗА МИНУТУ.
У Бахманна довольно глубокое повреждение хряща – в большей степени за надколенником, но еще и снаружи коленного сустава. Врач настоятельно советует ему немедленно прекратить играть в сквош, и с тяжелым сердцем Гернот Бахманн соглашается. При этом он продолжает работать футбольным тренером. На первом этапе лечения ему делают инъекции гиалуроновой кислоты, которые, надо отметить, приносят ему небольшое облегчение. Только комбинация инъекций ACP (аутологичная кондиционированная плазма), таблеток для хрящей и снижения веса примерно на десять килограммов гарантирует, что Бахманн сможет вести относительно нормальный, без болевых ощущений, образ жизни, умеренно заниматься такими видами спорта, как езда на велосипеде, катание на лыжах, и даже продолжать тренерскую деятельность. Тем не менее он, конечно, знает, что у него повреждение хряща, что заболевание будет прогрессировать и что в какой-то момент ему, возможно, придется подумать об искусственном коленном суставе.
Хрящи на самом деле довольно добродушные и крутые парни. Они действуют как амортизаторы и в качестве гладкого покрытия гарантируют, что кости не будут лежать прямо друг на друге и суставы смогут плавно двигаться. Хрящ состоит на 80 % из воды, не имеет кровеносных сосудов и нервов и по своей природе очень эластичен. Его ежедневная пища – движение суставов. Когда сустав подвергается нагрузке, продукты распада вытесняются из хряща, а когда нагрузка снимается, в него поступают свежая синовиальная жидкость и питательные вещества. Вот почему движение так важно, и особенно при начальном повреждении хряща малоподвижность будет скорее вредна. Но, как и в случае со многими другими вещами в жизни, здесь можно сказать: определенная доза становится ядом. И есть здоровая доза нагрузки для любого уровня износа. В своей практике я неоднократно сталкивался с пациентами, которые точно знали, когда у них начнутся неполадки с хрящом. Они могли точно сказать, на какой высоте при подъеме в гору или через сколько километров езды на велосипеде их организм пошлет сигнал SOS.
Как и многое в нашем организме, хрящи со временем становятся более хрупкими, чувствительными и менее эластичными из-за потери воды. Но не только разрушительное воздействие времени, несчастные случаи, спортивные травмы, смещения ног (удары коленями или ногами в неправильных положениях), ожирение, травмы мениска и крестообразных связок, а также такие виды спорта с нагрузкой на колени, как футбол, катание на лыжах и сноуборде, могут привести к повреждению хряща или увеличивают его риск. У некоторых людей просто такой чувствительный хрящ с пеленок: по генетическим причинам у них более высокий риск повреждения хряща, чем у других. К сожалению, хрящ не может восстанавливаться, как другие структуры тела. Вот почему с этими амортизаторами следует обращаться как можно осторожнее и сохранять их как можно дольше. Кроме того, в результате хронического повреждения хряща часто возникает остеоартроз и в дальнейшем может понадобиться искусственный коленный сустав.
И даже если сегодня есть отличные высокотехнологичные имплантаты, адаптированные к строению тела, качеству костей, состоянию здоровья, полу и образу жизни пациента, все равно можно сказать: искусственное колено никогда не будет таким же хорошим и безотказным, как настоящее. Это всегда только второе решение. Но об этом подробнее со страницы 150.
Большинство повреждений хряща имеет дегенеративную природу и четко отличается от повреждений хряща, вызванных несчастными случаями. Процесс дегенеративного повреждения обычно занимает годы, хрящ изнашивается медленно, но непрерывно на большой площади. В результате несчастного случая часто отламываются небольшие кусочки хряща, которые затем свободно плавают в суставе.
Существует четыре стадии дегенеративного повреждения хряща.
Стадия 1: поверхность хряща размягчена, но дефектов хряща нет, поверхность еще гладкая.
Стадия 2: поверхность хряща уже стала тоньше (менее чем на 50 %) и имеет мелкие разрывы.
Стадия 3: теперь видны настоящие дефекты хряща, но они еще не достигают кости. Поверхность хряща стала тоньше более чем на 50 %.
Стадия 4: повреждение хряща распространяется до кости, которая теперь открыта и осталась без защиты. Это также называется лысым хрящом.
Но даже если врач обнаружит четвертую стадию повреждения хряща, вам не нужно паниковать и сразу ложиться на операционный стол. Классификация касается только глубины повреждения, а не площади пораженного участка. Даже четвертая стадия может быть относительно безвредной, если она ограничена небольшой площадью.
И если мы говорим о забавных терминах, таких как облысение хряща, то американцы описывают четыре стадии несколько уничижительно:
1-я стадия: образование пузырей;
2-я стадия: плюшевый мишка;
3-я стадия: крабовое мясо;
4-я стадия: луна (лунный ландшафт).
Но эти названия не скрывают тяжесть болезни.
На ранней стадии дегенеративное повреждение хряща относительно незаметно или, скорее, сопровождается очень невнятными симптомами. Вначале колено болит, когда вы его сильно нагружаете, например после долгой прогулки, во время занятий спортом или после подъема по лестнице. Многие не обращают на это внимания. Можно сравнить это с лампой уровня масла в автомобиле. Она загорается красным только тогда, когда масла почти не осталось, и вы должны немедленно его долить. То же самое и с коленом. Если сигналы SOS возникают все чаще и чаще, при легких нагрузках или даже в состоянии покоя вы чувствуете боль, ощущение скованности и неподвижности, значит, повреждение хряща значительно прогрессирует.
У НЕКОТОРЫХ ЛЮДЕЙ ХРЯЩ В КОЛЕНЕ БОЛЕЕ ПОДВЕРЖЕН ТРАВМАМ ПРОСТО ИЗ-ЗА НАСЛЕДСТВЕННОСТИ.
При серьезных повреждениях хряща из-за травм нога болит очень сильно.
Даже безобидный ушиб хряща причиняет боль при каждом движении колена. А когда кусок хряща отламывается и перемещается туда-сюда внутри сустава, боль действительно сильная. Этот кусок может там застрять и препятствовать как выпрямлению, так и сгибанию колена. Почти всегда при этом наблюдается сильный отек. Кстати, в англоязычных странах это недомогание называют «заблокированным коленом». Кроме того, такой кусок хряща с острыми краями продолжает ломать здоровый хрящ и раздражает слизистую оболочку коленного сустава. Это, в свою очередь, приводит к воспалению, в суставах образуется больше жидкости и отек еще увеличивается.
Собственно, такие же, как и при всех травмах колена: бережный уход, охлаждение, возможно, прием обезболивающего. И после этого сходите к врачу. Также важно своевременно обратиться к врачу, которому вы доверяете, если есть определенные факторы риска дегенеративного повреждения колена. Переход от повреждения хряща к остеоартрозу не обязательно происходит у пожилых людей; первые симптомы, к которым следует относиться серьезно, появляются у многих людей среднего возраста.
Существуют различные методы лечения травматического повреждения хряща, вызванного падением или спортивной травмой: во-первых, врач проверяет с помощью МРТ и иногда с помощью дополнительного рентгеновского снимка, является ли травма простым ушибом хряща, надломом хряща, его истончением или даже всем этим вместе. Ушибы обычно заживают без проблем после небольшого отдыха, компрессионной повязки, предотвращающей возможный отек, щадящей физиотерапии и перерыва в занятиях спортом на несколько недель. Однако если кусок хряща попал в коленный сустав, его нужно каким-то образом поймать. В идеале с помощью артроскопии, во время которой он удаляется или – в случае свежих разрывов с неповрежденными частицами – фиксируется клеем или рассасывающимися штифтами. При этом можно увидеть, поражена ли здоровая хрящевая ткань. Если фрагмент не может быть повторно прикреплен, потому что разбился на множество отдельных частей или уже отмер, существует ряд других методов восстановления суставного хряща.
Существуют методы стимуляции костного мозга или роста хряща. При выборе метода играют роль размер повреждения, возраст пациента, расположение травмы в колене и некоторые другие критерии. Маленькие глубокие дефекты можно лечить с помощью метода стволовых клеток костного мозга (техника микротрещин). Более крупные и более глубокие дефекты хряща (от двух до трех квадратных сантиметров) можно лечить с помощью более сложных методов культивирования хрящевых клеток. Для локально выступающих лоскутов хряща необходима шлифовка (сглаживание), так как сильное трение в этих выступающих местах влечет дальнейшее разрушение хряща.
ОТЛОМ КУСОЧКА ХРЯЩА ПРИ УШИБЕ МОЖЕТ БЫТЬ ОПАСЕН: ОСТАВАЯСЬ НЕЗАКРЕПЛЕННЫМ ВНУТРИ СУСТАВА, ОН РАЗДРАЖАЕТ СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ.
Для более крупных повреждений хряща подходит современная инновационная высокотехнологичная операция. У нее довольно сложное название: аутологичная трансплантация хондроцитов (АТХ), а есть операция с еще более сложным названием: матричная аутологичная трансплантация хондроцитов (МАТХ). Хондроциты – это медицинское название клеток хрящей. Используя малоинвазивную артроскопию, небольшое количество хряща удаляют из здоровой, ненагруженной области колена пациента. Затем эта субстанция отправляется в специальную лабораторию. Там хрящевые клетки выделяются из куска хряща и размножаются с помощью питательной сыворотки. Когда вырастает достаточное количество клеток, они «упаковываются» в трехмерную матрицу (материал-носитель), например в инъекционный гидрогель. Эта матрица смоделирована на основе естественной среды обитания хрящевых клеток, поэтому они немедленно возвращаются к своей обычной работе и старательно производят новый хрящевой материал. Примерно через три недели трансплантат хрящевых клеток доставляется из лаборатории в больницу. В день трансплантации делается кожный разрез длиной несколько сантиметров и удаляется поврежденная хрящевая ткань. Затем в этот зазор помещается точно подогнанный трансплантат, который плавает в губчатом гидрогеле. Имплантат также можно зафиксировать рассасывающимся шовным материалом или штифтами. В течение следующих 12 месяцев хрящевые клетки производят новую хрящевую ткань.
За это время материал, а также швы или анкерные штифты снова полностью растворяются. В зависимости от того, где произошло повреждение хряща, в зоне основного напряжения или, чаще, на коленной чашечке, после процедуры применяются разные меры.
Возможные дренажи удаляются, и физиотерапевт медленно начинает мобилизацию сустава. В случае повреждения хряща в зоне основного напряжения необходимо ходить на костылях в течение шести недель; в случае дефектов коленной чашечки и скользящей опоры чашечки степень допустимого движения ограничивается шиной, чтобы восстановленная часть коленного сустава не подвергалась сильной нагрузке.
После того как область вмешательства придет в норму, через несколько недель вы снова в форме и можете заниматься спортом. Если кусок хряща был удален с помощью артроскопии без каких-либо дополнительных мер, время регенерации примерно соответствует времени после удаления части мениска. При фиксации фрагмента и более масштабных процедурах, таких как техника микротрещин или культивирование хрящевых клеток, костыли необходимы на срок до двух месяцев, чтобы минимально нагружать стопу и, следовательно, колено. Вы сможете вернуться в спорт через 3–6 месяцев.
Повреждение коллатеральной связки
Типично для коллатеральной связки
Клаусу Ваксманну 42 года, он хирург-травматолог, с юных лет очень хорошо играет в футбол. Теперь он регулярно играет раз в неделю в «лиге стариков». Во время очередной игры он спотыкается, чувствует удар в колене и падает. Колено кажется очень нестабильным. Тренер немедленно убирает мужчину с поля. Клаусу приподнимают ногу и охлаждают колено пакетами со льдом. Однако он не хочет идти в клинику и звонит хорошему другу, который занимается хирургией коленного сустава, и спрашивает его совета. Тот советует ему обследоваться на аппарате МРТ в его клинике. Результат очевиден: у Клауса Ваксманна серьезная травма внутренней коллатеральной связки. Но ему еще повезло, потому что пострадала только она одна. Это означает, что операция не требуется. Он получает повязку на основе цинкового клея, чтобы уменьшить отек, а затем ему накладывают шину. Колено зафиксировано, но движение сохраняется. Через два дня Клаус снова работает в своей приемной, хотя и испытывая значительную боль. Только через три месяца Клаус Ваксманн окончательно избавился от боли. Он решил бросить футбол, потому что риск еще более серьезной травмы в будущем кажется ему слишком высоким.
Боковые (коллатеральные) связки нашего колена – умное изобретение. Их две: внутренняя боковая связка защищает нашу ногу от прогиба внутрь, особенно при растяжении, внешняя боковая связка защищает согнутое колено от прогиба наружу. Кроме того, обе связки вместе тормозят внешнее вращение коленного сустава. Боковые связки состоят из смеси коллагеновых волокон и клеток, и эта смесь относительно эластична.
Внутренняя коллатеральная связка соединяет бедро с голенью, сама соединяется с суставной капсулой и частично сливается с внутренним мениском. Наружная коллатеральная связка тоньше, соединяет бедренную и малоберцовую кости и не связана напрямую ни с капсулой коленного сустава, ни с внешним мениском. Поскольку внутренняя коллатеральная связка подвергается более сильной нагрузке при неправильных движениях, чем внешняя, она чаще подвергается травмам. Обычно проблемы с боковыми связками возникают в результате спортивных травм. Если доктор спокойно говорит о растяжении суставов, вам повезло. Это безвредное напряжение или перенапряжение. Однако если он употребляет термин «разрыв» или «частичный разрыв», дела обстоят хуже. Внутренние связки обычно полностью не разрываются. Такие травмы часто случаются при катании на лыжах или в контактных видах спорта, например в футболе. Одна нога застревает в Х-положении, и происходит чрезмерное растяжение или разрыв связки.
ВНУТРЕННИЕ СВЯЗКИ КОЛЕНА ОБЫЧНО НЕ РАЗРЫВАЮТСЯ ПОЛНОСТЬЮ.
Внешние связки работают в видах спорта с высоким физическим контактом, таких как хоккей, регби и американский футбол, поэтому американцы не зря называют эти экстремальные виды спорта спортом столкновений. Но даже в обычной повседневной жизни слишком быстрый выпад ногой или резкая остановка могут привести к тому, что нога окажется в О-положении, а коленный сустав согнется наружу. Однако это бывает очень редко.
Некоторые пациенты действительно ощущают в момент травмы что-то похожее на разрыв в колене. Если поражена внутренняя боковая связка, болит внутренняя часть колена, и эта область может покраснеть, распухнуть и стать горячей. Также в этой области появляются синяки, коленный сустав иногда немного отекает. Схожие симптомы проявляются и после травмы внешней коллатеральной связки, которая поражается гораздо реже, они возникают на внешней стороне колена и обычно менее болезненны.
Однако сами по себе эти симптомы ничего не говорят о том, растяжение ли это, полный или частичный разрыв. Только в случае полного разрыва связки коленный сустав становится нестабильным, чего не происходит при менее выраженных частичных разрывах и растяжениях.
Покой, охлаждение, противовоспалительное обезболивающее при необходимости – а потом сразу к врачу. В худшем случае вы получите очень неприятную «несчастливую триаду», о которой я уже упоминал. Эта «несчастливая триада» представляет собой довольно неприглядное сочетание разрыва внутренней коллатеральной связки, передней крестообразной связки и внутреннего или внешнего мениска.
В начале беседы, как и в случае с любым пострадавшим пациентом, врач выслушивает описание точного хода происшествия. Это уже дает ему некоторую информацию о том, какую травму вы могли получить. Во время пальпации коленного сустава острая боль при надавливании на область внутренней коллатеральной связки указывает на разрыв. Если болит при надавливании на внешнюю коллатеральную связку – скорее всего, поражена она. А затем врач проверяет суставы на переразгибание. Звучит ужаснее, чем есть на самом деле. Пациент лежит на спине, и на внутренних и внешних связках обеих ног проверяется стабильность коленного сустава при разгибании и небольшом сгибании. Переразгибание на расстоянии до пяти миллиметров говорит о первой степени тяжести: деформация или чрезмерное растяжение боковых связок. При второй степени коленный сустав может быть пересогнут до десяти миллиметров, что предполагает частичный разрыв. А при разнице более десяти миллиметров уже можно говорить о полном разрыве боковой связки. Этот тест проводится с полностью вытянутой ногой, а также с ногой, согнутой под углом в 30°, поскольку здесь должны тестироваться различные части боковых связок.
Если связка серьезно повреждена, проводится МРТ, а иногда и рентген, чтобы определить, не повреждены ли кости, хрящи, другие связки или мениски. Если дело обстоит так или если коленный сустав крайне нестабилен, избежать операции невозможно. Однако если поражена только одна коллатеральная связка, консервативное лечение может использоваться и при более высоких степенях повреждения. Помимо степени травмы, решающее значение имеет ее местоположение. Травмы связок бедра встречаются чаще и вылечиваются легче, голени – реже, но обычно требуют хирургического вмешательства. Напряжения и перенапряжения (степень 1) должны исчезнуть через несколько недель при условии бережного ухода, охлаждения и приема противовоспалительных обезболивающих. Травмы второй степени требуют иммобилизации коленного сустава стабилизирующим ортезом, сопутствующей физиотерапии и при необходимости лимфодренажа в случае сильного отека. Боль и повышенная чувствительность в области коллатеральной связки нормальны в течение восьми недель. Через два-три месяца вы можете снова начать понемногу тренироваться.
В случае полного разрыва, или третьей степени травмы, назначается более сложная терапия, и от пациента требуется много усилий. Коленный ортез (коленный бандаж) изготовлен из жесткого металла или пластика, и его следует носить 24 часа (!) в сутки в течение как минимум шести недель. Конечно, его можно снимать в душе. Также необходимы физиотерапия и физические упражнения. Спорт, вызывающий нагрузку на колено, снова возможен не ранее чем через 12–16 недель. В случае операции на коллатеральной связке ее часто пришивают напрямую или, при дополнительных травмах кости, фиксируют к кости с помощью в основном рассасывающихся анкеров.
После консервативного лечения – а это более 90 % случаев повреждения боковых связок – вы снова в хорошей форме через 4–16 недель, в зависимости от степени тяжести, и можете заниматься спортом со средней нагрузкой. Возвращение к работе всегда зависит от серьезности травмы и вида вашей деятельности. Как правило, начать работу в офисе можно уже через несколько дней. После операции на боковых связках вы можете начать заниматься спортом, благоприятным для колен, примерно через 4–6 месяцев. Важно: всегда прислушивайтесь к своему телу. Боль в коленях – это ненормально; это явный признак того, что нагрузка слишком велика.
Действительно раздражает: проблемы с сухожилиями
Типично для проблем с сухожилиями
Филиппу Мельхиору 22 года, он играет в волейбол в районной лиге. Он только что вернулся в Кельн из полугодичного путешествия со своей девушкой по Азии, а потом снова начал играть. Вскоре после этого он чувствует сильную боль в левом колене, хотя оно не распухает. Молодой человек не обращает особого внимания на эти симптомы и думает, что его тело просто немного отвыкло от серьезной спортивной нагрузки после поездки, и так реагирует на непривычные движения. Филипп берет неделю перерыва в тренировках и все еще беззаботен. Как спортсмен, он часто испытывал боли в коленях; пока нет отека, он не видит ничего драматического. Он звонит своему другу, студенту-медику, который тоже решает, что это лишь перенапряжение, и советует ему сделать перерыв в спорте примерно на четыре недели. Затем спортсмен снова начинает свои обычные тренировки. Первые две недели Филипп не замечал проблем. Но потом у него снова возникла такая же сильная боль, как на тренировке после поездки в Азию. Его хирург-ортопед сделал МРТ и сразу распознал пателлярный тендинит, также известный как «колено прыгуна». Врач настоятельно рекомендует ему сделать более длительный перерыв в занятиях спортом. Кроме того, пациенту назначена физиотерапия и он должен выполнять дома так называемые эксцентрические упражнения (см. с. 97). Спортивный врач также назначил ему три сеанса терапии аутологичной кондиционированной плазмы (см. с. 94). После восьми недель интенсивного комбинированного лечения травма Филиппа Мельхиора окончательно зажила. Однако теперь он знает, что после длительного перерыва нельзя сразу играть в полную силу, а надо начинать постепенно, правильно растягивая мышцы и больше прислушиваясь к сигналам своего тела.
Шестидесятидевятилетний Виланд Биркер – юрист на пенсии. Он увлечен теннисом. В матче со своим бывшим коллегой и другом он натыкается на сетку, спотыкается, ударяется – и чувствует и слышит сильный толчок в бедре. Он встает и хочет продолжить игру, но не может. Он тут же снова падает и сидит на полу, весьма удивленный и даже немного напуганный. Бедро сильно «горит» и распухает. Напарник Виланда немедленно отвозит его в пункт неотложной помощи ближайшей клиники. Там Биркер знакомится с молодым врачом-ассистентом, который на самом деле не очень разбирается в коленных суставах. Но при таких явных симптомах он быстро выявляет разрыв сухожилия бедра. Он делает УЗИ и вызывает старшего врача – подозрения подтвердились. Оба доктора рекомендуют операцию. Но Виланд Биркер настроен скептически и на следующий день ищет знакомого-ортопеда. Тот делает МРТ и только подтверждает диагноз двух своих коллег в клинике. Сухожилие почти полностью оторвано, друг-врач также советует провести быструю операцию – так называемый шов сухожилия бедра. Операция проходит хорошо, но реабилитация очень утомительна. Лишь десять месяцев спустя Виланд Биркер впервые вышел на поле со своим другом-адвокатом и провел с ним первый матч – однако очень осторожно…
Сухожилие надколенника нагружается при каждом движении коленного сустава. Оно соединяет мышцу бедра с большеберцовой костью через надколенник и используется для передачи энергии от бедра к голени. При занятиях спортом с быстрым стартом и остановкой, сменой направления и прыжками, то есть в футболе, баскетболе, гандболе, волейболе и так далее, и при чрезмерном напряжении в видах спорта на выносливость, таких как бег и бег трусцой, оно может быть раздражено.
Такое раздражение может появиться независимо от уровня подготовки – и у лучших спортсменов, и у любителей. Даже очень активные дети и подростки в фазе роста уже могут страдать от проблем с сухожилиями. Неправильное распределение нагрузки, вызванное неподходящей спортивной обувью или отсутствием разминки, может способствовать воспалению сухожилия надколенника. Обычно поражается сухожилие только одной ноги, в 30 % случаев выдают сигнал SOS сухожилия обеих ног. Хроническое поспаление сухожилия называют «коленом прыгуна». В редких случаях сухожилие надколенника может разорваться полностью или частично.
Разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра, то есть сухожилия передней мышцы бедра, часто встречаются у пожилых пациентов с дегенеративными изменениями сухожилия. Такой разрыв может произойти в момент резкого торможения при согнутом колене. Заболевания обмена веществ (диабет, подагра и так далее), нарушения кровообращения, а также длительное употребление некоторых лекарств, таких как глюкокортикоиды (в том числе в виде инъекций), могут увеличить риск возникновения таких разрывов.
При воспалении сухожилия надколенника чувствуется не внезапная резкая боль, а скорее нарастающая. Болит сам надколенник или область прямо под ним, боль также может ощущаться непосредственно вдоль сухожилия. Иногда можно буквально нащупать его утолщение.
Вначале сухожилие надколенника особенно болит при сгибании колена, например при подъеме или спуске по лестнице, а затем и в состоянии покоя. Типичной для хронического воспаления является боль в начале нагрузки, которая исчезает во время тренировки, а затем, к сожалению, через несколько часов снова появляется.
Если поражено сухожилие четырехглавой мышцы бедра, разрыв обычно ощущается как внезапная боль с щелчком или хлопком при неправильном движении. Когда колено согнуто, нога не слушается, ее невозможно выпрямить из-за напряжения.
Самое главное: сделайте перерыв в занятиях спортом, иначе у вас продолжится повреждение сухожилия надколенника. И перерыв, пожалуйста, не на несколько дней, а хотя бы на шесть недель, даже если это сложно. Так называемые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, а также охлаждающие компрессы или пакеты со льдом помогают от боли и воспаления[14]. Тепло может успокоить боль, если острое воспаление утихнет после нескольких дней отдыха. Также может быть полезно сменить спортивную обувь, использовать, наконец, ортопедические стельки (которые, возможно, все еще валяются в шкафу) и подумать о том, изменились ли ваши тренировки. Был ли добавлен еще один вид спорта, который просто «не нравится» телу или сухожилию надколенника? Или появился новый маршрут для бега, который больше проходит по твердому асфальту, чем по мягкой лесной тропинке? Подобные «банальности» уже могут быть причиной боли.
СУХОЖИЛИЕ НАДКОЛЕННИКА ПОДВЕРЖЕНО ТРАВМАМ ВО ВРЕМЯ ЗАНЯТИЙ СПОРТОМ С РЕЗКИМИ ДВИЖЕНИЯМИ.
Если у вас есть симптомы, указывающие на разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра, лучше сразу обратиться к врачу, потому что это серьезно.
Поделиться книгой: