Помоги проекту - поделись книгой:
Звучит мило, но на самом деле ничего хорошего. Болезнь начинается, когда кусок кости с хрящом или просто хрящ отделяется от кости и свободно плавает. Это может произойти во всех суставах, но наиболее распространены суставные мыши в коленях. «Грызун» вызывает боль, ограничение подвижности и часто блокаду.
c. Износ коленной чашечки / повреждение хряща
Если колено постоянно хрустит при приседании или беге под уклон, это плохой знак. Скорее всего, изношен надколенник[5]. Такое случается, когда давление надколенника на суставную сумку слишком велико в течение многих лет. Похожие хрустящие шумы также можно услышать и почувствовать при повреждении хрящевого слоя между голенью и бедром. Это бывает при очень сильном ушибе колена или при искривленных ногах, и повреждение можно услышать или почувствовать, когда вы кладете руку на колено и при этом двигаете ногой.
Боль при ходьбе по лестнице
a. Вверх по лестнице
Боль при подъеме может указывать на различные повреждения, такие как повреждение мениска, «колено прыгуна» или повреждение хряща внутри или снаружи колена.
b. Вниз по лестнице
Если болит, в основном когда вы спускаетесь по лестнице, почти всегда «виноват» ваш надколенник. Вероятные причины: пателлярный тендинит, повреждение хряща или дегенеративный остеоартроз коленной чашечки.
Боль во время или после отдыха, при переходе от покоя к движению или наоборот
a. После отдыха
У вас болит колено, когда вы встаете утром, и вам трудно двигаться, потому что все тело кажется каким-то жестким и неуклюжим? Часто это симптомы остеоартроза. В начале болезни дискомфорт уменьшается в течение дня, но в дальнейшем движения причиняют боль постоянно.
b. Во время отдыха
В целом боль в состоянии покоя часто указывает на прогрессирующее воспаление. Для ревматизма характерна боль в коленях ночью; кроме того, как и при остеоартрозе, наблюдается утренняя скованность. Болезнь Альбека, вызванная нарушением кровообращения, также обостряется ночью (см. «Боль во внутренней части колена»). И последнее, но не менее важное: грыжа межпозвонкового диска тоже может вызвать боль в коленях, даже при отсутствии боли в спине. Это тот случай, когда раздражаются нервные корешки в позвоночном канале.
c. При переходе от покоя к движению или наоборот
Вроде бы все нормально, но вот вы сделали привычное движение и вдруг ощутили адскую боль. Или вы проснулись ночью от внезапной боли, но поменяли позу, и боль исчезла. Подобные симптомы характерны для суставной мыши и повреждения мениска.
Трещины и хрящи
Что может случиться с коленом
Колено – довольно гибкая конструкция. Чтобы понять, почему оно так подвержено травмам, нам просто нужно внимательнее взглянуть на его особую анатомическую структуру. Колено – самый крупный и сложный сустав в организме, относящийся к виду так называемых мыщелковых суставов. Кстати, это сложное слово можете сразу забыть. Обозначение шарнирного соединения или угла шарнира проще и яснее, потому что коленный шарнир можно не только легко сгибать и растягивать, но и немного поворачивать внутрь и наружу при сгибании. Есть также люди – в основном женщины и дети со слабыми связками, – которые могут чрезмерно разгибать колено до 15°; пожалуйста, не пытайтесь это сделать, потому что это не совсем здо́рово! Коленный сустав соединяет две самые длинные кости тела: бедренную и большеберцовую. Надколенник находится в передней части колена. Коленный сустав при разгибании должен быть очень устойчивым, поскольку в этом положении он также должен выдерживать человека весом 150 и более килограммов. В согнутом состоянии он должен быть чрезвычайно гибким, чтобы оптимально поддерживать регулировку стопы на неровных поверхностях. Мы сгибаем и выпрямляем колени от 60 до 70 миллионов раз в течение жизни. Благодаря этой изобретательной конструкции мы можем не только стоять и ходить прямо, но способны делать и гораздо больше: энергично танцевать квикстеп, легко преодолевать препятствия, ходить по твердому полу и мягкому мху, забивать футбольный мяч в ворота, резко ускоряться и останавливаться и многое другое.
Треугольная коленная чашечка (надколенник), или
1) сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 2) надколенник; 3) мыщелки бедра; 4) передняя крестообразная связка; 5) задняя крестообразная связка; 6) внешний мениск; 7) большеберцовая коллатеральная связка; 8) малоберцовая коллатеральная связка; 9) надколенниковая связка; 10) внутренний мениск
Сесамовидная кость – это небольшая косточка, которая встроена в сухожилие (в данном случае четырехглавой мышцы бедра) и обеспечивает дополнительное расстояние до бедренной кости. Самая уязвимая суставная сумка колена, называемая препателлярной сумкой, находится между передней поверхностью коленной чашечки и кожей. Она действует как подушка для коленной чашечки и обеспечивает перемещение кожи по ней. Поскольку препателлярная сумка расположена на поверхности, она подвержена травмам и воспалениям.
Вверху над надколенником находятся крупные мышцы бедра. Их огромная мощь перенаправляется на голень через надколенник, при этом создается эффект рычага. Если мы сгибаем колено, надколенник скользит по точно определенному пути между так называемыми бедренными головками. Чтобы все это действительно «скользило» и ничего не скрипело, синовиальная жидкость на этой дорожке обеспечивает необходимое «смазывание». Поскольку бедренная кость более округлая, а большеберцовая – более прямая в точке соприкосновения, необходимы и стабилизаторы, чтобы кости не «соскакивали» при движении коленей. Прежде всего, это мениски, с-образные или серповидные диски, состоящие из волокнистой хрящевой ткани. У тех, у кого еще полностью здоровы колени, их два – внутренний и внешний мениск. Они обладают амортизирующим действием и делают коленный сустав более устойчивым. Они особенно важны, потому что увеличивают площадь соприкосновения между бедром и голенью и, таким образом, уменьшают давление на поверхность суставного хряща. Однако они по-разному прикрепляются к боковым связкам и суставной капсуле. Внутренний мениск гораздо прочнее прикрепляется к внутренней связке, чем ее внешний «коллега». Следовательно, он менее подвижен и более подвержен травмам, чем внешний мениск.
Помимо менисков, коленный сустав стабилизируется двумя боковыми связками (не путать с крестообразными связками). Как следует из названия, внутренние и внешние связки тянутся от бедренной кости до большеберцовой и малоберцовой костей. Они ограничивают боковые смещения, стабилизируя колено при сгибании и разгибании. Как и внешний мениск, внешняя связка может немного более свободно перемещаться в окружающих структурах и, следовательно, менее подвержена травмам.
Однако наибольшее значение для стабильности коленного сустава имеют крестообразные связки, которые, как вы, наверное, уже догадались, пересекаются друг с другом; различают переднюю и заднюю крестообразные связки. Во всех наших движениях они обеспечивают контакт между поверхностями костей бедра и голени. Когда большеберцовая кость повернута внутрь, связки еще сильнее перекрещиваются и замедляют чрезмерное вращение. При повороте наружу крестообразные связки почти параллельны друг другу. Кроме того, передняя крестообразная связка препятствует смещению большеберцовой кости вперед относительно бедра, а задняя – кзади. Вместе они также гарантируют, что мы не сможем слишком сильно растянуть колено.
ЧЕЛОВЕК СГИБАЕТ И ВЫПРЯМЛЯЕТ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ 60–70 МЛН РАЗ ЗА ЖИЗНЬ.
Теперь вы больше узнали об анатомии колена, почувствовали кое-что на себе, а также прочитали, какая проблема проявляется в каждой точке колена. Но сейчас, независимо от того, являетесь ли вы пациентом или лишь «потенциальным кандидатом» (а это фактически все мы), вы наверняка захотите получить более подробную информацию и, возможно, лучше разобраться в конкретике различных заболеваний колена. Как на самом деле выглядит типичный случай, что вы можете сделать сами, как помогает врач и какие проверенные или совершенно новые методы лечения существуют сегодня? Вы узнаете об этом и многом другом на страницах этой книги.
P. S: Конечно, все случаи с коленом разные, дополнительные симптомы могут проявляться или отсутствовать. Можно поставить несколько диагнозов одновременно. То же самое и с терапией. Всегда есть несколько возможностей, ведущих к цели. Мы ограничились наиболее важными, наиболее распространенными и наиболее инновационными способами.
Почти зануда: мениск
Типично для мениска
Питер Зимон, 32 года, работает водопроводчиком во Франкфурте. В свободное время он страстный футболист, нападающий в команде местной лиги. Он в хорошей форме, с коленом проблем раньше не было. У его команды в субботу важная игра. В начале второго тайма команда Зимона, к сожалению, отстает на два гола. Его амбиции на пределе, он очень хочет наверстать упущенное. О поражении не может быть и речи. Питер бьет по воротам и внезапно чувствует как будто укол в колене, падает и понимает: он что-то вывихнул. Подхваченный адреналином в крови, он снова встает и продолжает играть. Когда Зимон бежит, все ощущается привычно. Однако при следующем ударе по мячу его колено внезапно болит так, что он не может продолжать игру и его заменяют. Как и во всех видах спорта с острыми травмами, его тренер действует в соответствии с так называемым правилом PECH[6], что означает: покой, лед, тугая повязка, приподнятое положение.
Тренер не рискует, потому что без клинического обследования он может только догадываться, что случилось с Питером Зимоном. Ушиб, травма внутренней связки, растяжение или разрыв мениска? В конце концов товарищ по команде отвозит раненого в ближайшую клинику. Поскольку Питер не нуждается в неотложной помощи, он ждет обследования в отделении три часа. Во время ожидания он чувствует, что его колено все больше и больше опухает, боль довольно сильна, он с трудом сгибает ногу, и сидеть в комнате ожидания становится почти невыносимо. Когда наконец приходит его очередь, он встречает неопытного ординатора. Рентген не выявляет серьезных повреждений костей, которые нужно было бы лечить немедленно, поэтому медик делает подкожную инъекцию в живот для профилактики тромбоза и отправляет молодого человека домой с несколькими таблетками ибупрофена и костылями. Его совет: три дня принимать таблетки и расслаблять колено, чтобы отек спадал.
СЕРЬЕЗНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ МЕНИСКА МОЖЕТ БЫТЬ НЕ ТОЛЬКО В ПОЖИЛОМ, НО И В СРЕДНЕМ ВОЗРАСТЕ.
Боль не проходит, Питер Зимон наконец находит хирурга-ортопеда, который советует сделать МРТ. Поскольку у него нет острого состояния, Питеру приходится ждать приема четыре недели. В это время он внезапно снова чувствует себя лучше. Его колено опухает, но больше не болит. Зимон разрабатывает все больше и больше стратегий для своей повседневной жизни, как меньше тревожить колено. Приходят результаты МРТ: разрыв мениска. И Питер Зимон оказывается перед дилеммой: оперировать или нет? Сначала он выбирает консервативную терапию, время от времени принимает обезболивающие и получает физиотерапию. Каким-то образом Питер справляется со своей работой, носит повязку на колене и старается передавать тяжелую работу своим коллегам. Однако ему приходится полностью отказаться от футбола. Его воздержание от спорта и физических упражнений имеет последствия: он компенсирует свое недовольство едой и набирает три килограмма за несколько месяцев. Поэтому он решается хотя бы на пробежки. Он бегает достаточно медленно и замечает, что колено не в порядке. Во время очередной пробежки по лесу он спотыкается о корень, выкручивает колено – и сразу же снова ощущает этот характерный колющий удар боли. Бомба замедленного действия в его колене и связанные с этим ограничения в жизни заставили Питера Зимона впервые задуматься об операции. Его вывод: «Можно жить с этим, но эта тикающая бомба замедленного действия в колене просто раздражает».
Обычно выделяют две причины повреждения амортизаторов колена: острые (спортивные) травмы, как в случае с Питером Зимоном, когда колено подвергается экстремальным вращательным движениям, например при игре в футбол или катании на лыжах, или дегенеративное повреждение, то есть возрастной износ. Однако почти во всех случаях это комбинация того и другого, потому что даже в среднем возрасте у большинства пациентов наблюдается значительная дегенерация мениска.
При неправильном вращательном движении свободный край мениска попадает между костями бедра и голени; в самом безобидном случае он только сдавливается, но также может частично или полностью оторваться. Повреждение в результате старения можно представить себе так: если бы мы стирали любимую рубашку или блузку снова и снова в течение многих лет, при этом волокна становились бы тоньше и хрупче – пока ткань не порвется в какой-то момент. Тогда пора выбросить эту одежду в мусорное ведро – что, конечно, не вариант в случае с менисками. Как и все наше тело, амортизаторы в коленях стареют с годами. Мениски – это хрящевые волокна, состоящие из коллагена, гликопротеинов и большого количества воды. В определенном возрасте содержание воды в них снижается, как, к сожалению, и во всем организме. Ткань мениска становится более плоской, менее эластичной и более хрупкой. Тогда легко могут появиться трещины. Повреждения внутреннего мениска встречаются значительно чаще, чем повреждения внешнего, поскольку он более прочно прикреплен к капсуле и внутренней связке и, следовательно, не может легко избежать травмирующих движений.
Травматический разрыв, вызванный (спортивной) травмой, приводит к острой колющей или жгучей боли по внутренней или наружной стороне колена. Кроме того, колено при этом не сгибается и не выпрямляется должным образом, и часто кажется, что оно заблокировано.
Если держать ногу достаточно прямо, боль обычно уменьшается. С другой стороны, любое вращательное движение голени вызывает новую боль. В случае дегенеративного повреждения мениска, которое часто приводит к изнашиванию структуры, симптомы обычно чередуются: фазы сильной боли сменяются фазами, когда кажется, что с коленом все в порядке. Но это спокойствие временное. Любое неправильное движение, например при выходе из машины или слишком резкий поворот во время танца, может вызвать немедленную острую боль. Если такое происходит в цивилизованных местах, это не проблема, потому что скорая помощь или такси при необходимости могут доставить вас в ближайшую клинику. Однако во время горного похода на одиноком греческом острове проблема может выглядеть серьезнее, если такой поврежденный мениск снова скажет «Привет!». Кроме того, поврежденный мениск может спровоцировать развитие остеоартроза.
Прежде всего, очень важно сохранять спокойствие. Несмотря на сильную боль, разрыв мениска не является опасным для жизни заболеванием. Ни при каких обстоятельствах нельзя продолжать бег или заниматься спортом. Полезно будет принять обезболивающие препараты и приложить к колену пакет со льдом, чтобы уменьшить отек. Важно: обязательно оберните ваш лед тканью, ни в коем случае не кладите его прямо на кожу, иначе, помимо повреждения мениска, вы рискуете получить переохлаждение или даже обморожение. Также следует придать ноге возвышенное положение и как можно меньше двигаться. А затем, если возможно, поезжайте к доктору.
Чтобы убедиться, что это именно повреждение мениска, врач тщательно обследует пациента. Каждому пациенту, который приходит ко мне впервые, приходится приспускать брюки или поднимать юбку. Я ощупываю колено и провожу различные функциональные пробы. При этом уточняю, больно ли пациенту при определенных движениях коленного сустава – сгибании наружу и внутрь, вращении. Я делаю это как можно мягче, конечно.
Кроме того, предполагаемый диагноз должна подтвердить магнитно-резонансная томография. На снимках можно легко увидеть форму и размер трещины, а также вероятные сопутствующие реакции в колене, которые имеют решающее значение для выбора правильного лечения. Столь же важно, как и анализ изображений, точно понимать жалобы и учитывать индивидуальный образ жизни, который пациент описывает во время консультации.
В зависимости от результатов обследования и состояния пациента, существует несколько вариантов лечения.
a. Консервативная терапия
Начинается лечение мениска почти всегда с консервативной терапии, которая предписывается медицинскими рекомендациями. Единственное исключение: блокады, возникающие, например, из-за защемления мениска. Тогда необходима неотложная ортопедическая операция, и ее следует провести в течение нескольких дней. Консервативная терапия особенно полезна и многообещающа, когда речь идет о небольших трещинах и (или) когда пациент готов жить с возможными ограничениями в физических упражнениях и спорте. Физиотерапия, болеутоляющие и противовоспалительные препараты, бережный уход за коленом и многое другое находится в портфолио консервативных методов.
b. Операция по сохранению мениска (рефиксация мениска, наложение швов на мениск)
На заре хирургии мениска, вплоть до 1980-х годов, врачи торопились поскорее отрезать мениск, когда он «барахлил». «Долой это» – вот какой был девиз.
Поэтому большой шрам сбоку на колене для многих пожилых людей все еще является неприглядным сувениром после операции на мениске. Однако сегодня врачи стараются сохранить мениск как можно дольше. Девиз «Сохрани мениск» все чаще звучит и на научных съездах, посвященных колену.
Я считаю, это очень хорошая идея, потому что отсутствие мениска фактически гарантированно приводит к последующему протезированию коленного сустава. Если мениск отсутствует, возникающее давление все больше и больше повреждает хрящ. А если хряща не осталось, кость трется о кость и возникает остеоартроз. В настоящее время при повреждении мениска используется исключительно малоинвазивная хирургическая техника – артроскопия. Многие до сих пор считают ее методом обследования, который позволяет увидеть, что происходит в колене. Но теперь этого можно не делать благодаря усовершенствованным процессам медицинской визуализации. Артроскопия сегодня – это метод лечения повреждения мениска. Во время артроскопии оптика и различные микрохирургические инструменты вводятся в колено через два крошечных разреза размером около пяти миллиметров. Камера подключается к оптике и выводит изображение на монитор. Колено закрыто, поэтому процедура практически бескровная, все этапы операции контролируются на экране. Многие пациенты хотят, чтобы процедура проводилась под местной анестезией, но на самом деле необходима общая или частичная анестезия. В большинстве случаев ногу сначала обматывают тугой повязкой, а затем накачивают манжетой под высоким давлением. Так хирургу дается лучший обзор колена во время операции. Это было бы невыносимо под местной анестезией. Кроме того, для процедуры важно, чтобы все мышцы пациента были полностью расслаблены и он не мог совершать непроизвольных движений.
Свежие повреждения после острых травм на молодых и эластичных менисках, которые все еще хорошо снабжаются кровью, сшиваются или соединяются так называемыми стрелками, обычно – рассасывающимися. Этот довольно сложный метод – повторная фиксация мениска. Но он не работает с преимущественно дегенеративными, то есть возрастными, повреждениями колена. Здесь необходима частичная резекция мениска. Помимо типа и формы трещины, решающее значение имеет ее расположение.
c. Частичная резекция мениска
Сегодня идея этой операции состоит в том, чтобы удалить ровно столько тканей, сколько необходимо, чтобы снизить риск остеоартроза. Внутри колена я проверяю качество мениска и тип разрыва с помощью крючка и удаляю все порванные и потертые части мениска с помощью микроножниц и фрез. Мениск снова становится гладким и стабильным, предотвращаются дальнейшие разрывы, и при самом благоприятном исходе пациент полностью избавляется от боли.
НАЛОЖЕННЫЙ ШОВ НА РАЗРЫВ МЕНИСКА ЗАЖИВАЕТ ГОРАЗДО ДОЛЬШЕ, ЧЕМ ТРАВМА ОТ ПОЛНОГО ЕГО УДАЛЕНИЯ.
По поводу этих двух операций нужно отметить следующее: во время артроскопии и, конечно, при осмотре и ощупывании колена врач принимает решение, какое лечение будет правильным с учетом травм и состояния мениска. Потому что состояние мениска в день операции может отличаться от того, которое мы оценили по изображениям, сделанным до операции. Также возможно сочетание ушивания мениска и частичной резекции.
Операции на мениске, будь то повторная фиксация или частичное удаление, теперь обычно выполняются в амбулаторных условиях. После непродолжительного наблюдения в палате интенсивной терапии пациенты уже могут покинуть нашу клинику с помощью приспособлений для ходьбы. Конечно, водить машину пока нельзя, поэтому обязательно нужно вызвать такси или сопровождающего на собственном автомобиле. При частичном удалении фаза заживления значительно короче, чем при наложении шва мениск.
СОХРАНИТЬ ЦЕЛЫЙ МЕНИСК ГОРАЗДО ЛУЧШЕ, ЧЕМ СОХРАНИТЬ ЕГО ЧАСТЬ ИЛИ УДАЛИТЬ ПОНОСТЬЮ.
После частичного удаления мениска нога полностью восстанавливается через несколько дней (максимум – две недели), и человек может вернуться к обычным занятиям спортом примерно через 4–6 недель, но пациенты после наложения шва мениска должны передвигаться на костылях до шести недель и носить коленный бандаж (ортез). При этом они получают физиотерапию, находясь на больничном в течение нескольких недель, в зависимости от типа трещины и рода занятий, и могут возобновить свою обычную спортивную программу только через 3–6 месяцев.
Так что выбор в пользу частичного удаления понятен, но с медицинской точки зрения это нонсенс. Целый мениск, если его починить, всегда лучше для колена, чем просто часть амортизатора.
Размер, расположение и тип трещины имеют значение для прогноза и заживления. Кровоснабжение менисков разделено на три зоны: разрыв в красно-красной, то есть хорошо кровоснабжаемой зоне около суставной капсулы, легко поддается лечению; в красно-белой зоне со средним кровообращением имеется по крайней мере потенциал заживления; бело-белая зона не может быть реконструирована. Выделяют продольные, лучистые и косые разрывы, а также вертикальные и горизонтальные. Так называемый разрыв в виде ручки лейки является особенно сложным и болезненным. Мениск расщепляется продольно, параллельно направлению волокон, но передний и задний концы разорванной части по-прежнему связаны с остальной частью мениска. C-образный мениск теперь становится чем-то похожим на O или C «с ручкой», квази-мениском.
Без шуток – это одна из немногих проблем с мениском, о которых я упоминал в начале. Вы можете распознать такую трещину по так называемому подавлению упругого растяжения. Ногу можно растянуть, но она сразу возвращается в согнутое положение. Операция в этом случае неизбежна и должна быть проведена не позднее чем через 14 дней после травмы.
Независимо от того, идет ли речь о позвоночнике, бедрах или коленях: когда дело доходит до хирургии, Германия – чемпион мира. Но классифицировать консервативное лечение ортопедических проблем как хорошее, а операционное – как плохое, было бы слишком примитивно. У профессиональных спортсменов травмы колена, как правило, оперируются немедленно, потому что консервативное лечение занимает слишком много времени и может стать настоящим «убийцей карьеры». Для обычного человека все немного иначе. Прежде всего, решающим должно быть состояние пациента, а также тип и тяжесть травмы. Исследования[7] показали, что консервативная терапия имеет смысл при травмах мениска, которые обнаруживаются на МРТ, но не вызывают особых проблем в повседневной жизни. Иная ситуация с травмами мениска, которые сопровождаются сильной болью и значительными ограничениями движений. В нескольких исследованиях[8] сравнивали результаты консервативного лечения с результатами хирургического удаления части мениска. В целом было обнаружено, что консервативное лечение обезболивающими препаратами, физиотерапией и другими методами первоначально приводило к облегчению боли и улучшению функционирования у 75 % всех пациентов. Однако через шесть месяцев оказалось, что эта терапия была успешной только у 10 % пациентов, а через год проблемы с коленом возобновились у 100 %!
Исследования[9] показывают, что после операции на мениске подавляющее большинство пациентов очень довольны результатом. Например, после частичного удаления мениска 91,1 % всех пациентов оценивают свое колено как нормальное или почти нормальное. А у 88 % резекция мениска дала хорошие и очень хорошие результаты со стабильной передней крестообразной связкой[10].
Это касается и пациентов, которым консервативная терапия ранее не помогала. Три исследования[11] показали, что от 17 до 35 % всех пациентов, перенесших артроскопию после безуспешной консервативной терапии, испытали значительное улучшение самочувствия через 6–12 месяцев.
Даже при безобидных проблемах со здоровьем мы рады хорошему терапевту или стоматологу. Само собой разумеется, что это относится и к узким специалистам, приема у которых приходится ждать несколько недель, особенно в сельской местности. Тем более если речь идет о более серьезных заболеваниях. Но как найти действительно хорошего врача для решения конкретной проблемы с коленом? Вот небольшой контрольный список.
«Химия» должна быть правильной. Пациент часто может за несколько минут почувствовать, комфортно ли ему с врачом. «Он дружелюбный и общительный, выглядит ухоженным и слушает меня» – это всё важные моменты. Конечно, они ничего не говорят о профессиональной компетентности, но психика, безусловно, играет важную роль, особенно когда речь идет о болезни.
Опыт очень важен. Определенный опыт больше остальных важен при операциях. Спросите своего врача, как часто он выполнял запланированную процедуру и производил ли ее регулярно. Ответ: от 50 до 100 операций на колене в год по поводу соответствующего диагноза (крестообразная связка, мениск и так далее) означает, что врач имеет большой опыт. Кстати, не волнуйтесь, если молодой коллега делает операцию вместе с более опытным врачом. Молодой врач под тщательным наблюдением и контролем придет к очень хорошему результату.
Степень специализации. Определенная степень специализации важна во многих профессиях. Хороший адвокат по разводам обычно не является специалистом по дорожному или патентному праву. Помимо врачей широкого профиля, у стоматологов все чаще появляются специалисты в своих областях, таких как лечение корневых каналов или имплантология. То же самое и с ортопедией. С одной стороны, существуют классические ортопедические клиники, которые занимаются широким спектром ортопедических заболеваний и часто работают только консервативно (без хирургического вмешательства). Они являются хорошей отправной точкой и при необходимости согласовывают дальнейший курс с оперирующим хирургом. В большинстве случаев дальнейшее лечение проводят врачи-ортопеды, которые проинформированы о мерах, принятых коллегами. Таким образом, история болезни остается в одних руках. В более развитых регионах существуют клиники, где один или несколько специалистов концентрируются на небольшой предметной области, в которой они действительно хорошо разбираются. Специалист по позвоночнику не обязательно должен быть специалистом по коленям. В городах появляется все больше крупных медицинских центров; отчасти проклятие, отчасти благословение – так об этом судят на многих политических уровнях и в профессиональных ассоциациях. В таких центрах собирается большое количество врачей из разных или даже одних и тех же дисциплин с разными субспециализациями. Хождение от одного врача к другому в непосредственной близости – довольно комфортное занятие для пациента. Среди прочего критически рассматривается то, что эти центры расположены не в сельской местности, а в городских районах, где медицинская помощь уже находится на хорошем уровне. Другой тренд – так называемые многопрофильные клиники. Это больницы с большим количеством операционных, которые, соответственно, имеют более высокие стандарты: обычно затрачивают меньше времени на операции и анестезию, а также проводят сложные операции чаще, чем больницы, где обычно делается только несколько видов операций из-за количества пациентов (узкопрофильные клиники). Исследование, проведенное в США[12], показало, что пациенты выздоравливают быстрее после операции в крупномасштабной клинике, чем после операции в узкопрофильных клиниках, и имеют вдвое больше шансов отправиться прямо домой, а не на реабилитацию. В заключение можно сказать, что у всех учреждений есть свое предназначение и что выбор типа ухода за пациентом в значительной степени зависит от структурных условий региона, запросов и личных потребностей пациента.
Односторонний или разносторонний? Хороший врач не только рекомендует метод лечения, но и предлагает своему пациенту альтернативу, а также обсуждает с ним плюсы и минусы этих методов. Будьте особенно осторожны, когда какая-либо форма терапии преподносится как единственная хорошая.
«Сарафанное радио» тоже немаловажно: спросите про врача у друзей. Почти каждый на сегодняшний день имел проблемы с коленями и, вероятно, знает хороших и менее рекомендуемых врачей для решения соответствующей проблемы. Интернет-порталы также могут помочь с выбором врача. Однако следует учитывать, что обычно больше недовольных, чем довольных пациентов тратят время, чтобы написать отзыв. И не в каждой клинике, которую ругают за долгое время ожидания, длинную очередь или грубую барышню в регистратуре, непременно будут плохие врачи.
Критика. В повседневной практике, к сожалению, не всегда есть время для многочасового разговора с пациентом, но хороший врач тем не менее должен объяснять плюсы и минусы вмешательства спокойно и сохранять терпение и дружелюбие, когда пациент задает вопросы или хочет что-то уточнить. К счастью, времена диктата полубогов в белом в основном прошли.
Доверяйте. Когда вы передаете свое здоровье, а иногда и жизнь, в руки врача, вам лучше доверять ему. Это возможно, по крайней мере если пациент хорошо относится к доктору, а доктор является проверенным специалистом в своей области. И в то же время бессмысленно проверять диагноз у двух специалистов, особенно если второй – доктор Гугл. Это еще больше сбивает с толку и тревожит: некоторые люди по симптомам находят у себя болезнь, которой у них на самом деле нет.
Большинство пациентов выдыхают только тогда, когда слышат, что их травму колена можно вылечить амбулаторно и что им не нужно находиться в больнице несколько дней. Действительно, иногда клиники – не лучшее место для выздоровления. Даже если персонал дружелюбный, врачи компетентны, а еда устраивает хотя бы наполовину, из-за храпа соседей по палате, постоянных визитов родственников и фиксированного времени для пробуждения и приема пищи вы чувствуете себя далеко не так комфортно, как в своей постели дома. Современные анестезиологические процедуры, новые хирургические методы и общий прогресс медицинских технологий позволяют сегодня проводить все больше и больше операций в амбулаторных условиях. «Амбулаторное лечение перед стационарным» – это принцип, установленный в Германии законом, который призван обеспечить значительное сокращение затрат в системе здравоохранения. Расходы на обязательное медицинское страхование для амбулаторных операций вне больниц почти утроились с 2000 по 2011 год, а в больницах они увеличились более чем в шесть раз.
Вмешательства, которые чаще всего проводятся в амбулаторных условиях, обычно включают колоноскопию, операции по удалению катаракты, варикозного расширения вен и паховых грыж и ортопедические (в частности, артроскопические) операции на все суставы. Что касается колена, то лечить амбулаторно можно суставную мышь и определенные заболевания менисков и хрящей. Пациенты с проблемами крестообразной связки обычно остаются в клинике на несколько дней, но все чаще и в этой процедуре наблюдается тенденция к амбулаторной хирургии.
Больная тема: крестообразная связка
Типично для крестообразной связки
Менеджер-консультант Маркус Зундерманн, 40 лет, заядлый лыжник с детства, всегда безопасно преодолевает склоны, несчастных случаев у него не было ни разу в жизни. Он проводит неделю отпуска в горах Австрии с пятью друзьями. Предпоследний день: настроение отличное, погодные условия идеальные, солнце светит с синего неба. После долгого дня, проведенного на склонах, все выпили в хижине глинтвейна и с хорошим настроением приступили к последнему спуску. Они вышли в 16:00, к этому времени появился легкий туман, ухудшилась видимость. На полпути Зундерманн внезапно врезается в груду снега, которую замечает только в последний момент. Его лыжное крепление не открывается, потому что оно, вероятно, зафиксировано слишком сильно, и нога застревает в лыжах. Он чувствует стук в колене и слышит легкий хлопок. Испугавшись, он падает. Но при этом он не хочет заострять внимание своих приятелей на произошедшем и быстро встает. Ведь у него нет боли, и колено не опухло. Однако, снова встав на лыжи, он замечает, что колено просто не слушается его, оно болтается и ведет себя как-то нестабильно. Зундерманн осторожно скатывается с первого склона, но быстро понимает, что не может продолжить движение. Уже почти стемнело, и его друзья наконец вызывают персонал, который переносит Зундерманна в долину. В клинике ему проводят обследование, делают рентген и МРТ колена. Диагноз врачей: разрыв передней крестообразной связки. Ему предлагают немедленно ее прооперировать. Но Зундерманну нужно немного времени, чтобы это обдумать, и он решает сначала вернуться со своими приятелями домой – живет он неподалеку от Гамбурга.
НЕ ВСЕ ПРОБЛЕМЫ С КОЛЕНОМ МОЖНО ЛЕЧИТЬ АМБУЛАТОРНО, НЕКОТОРЫЕ – ТОЛЬКО ПОД ПОСТОЯННЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ ВРАЧЕЙ.
Его колено лишь немного опухло, боль терпима, и он даже может сносно ходить с коленным бандажом. В какой-то момент жена советует ему снять бандаж, потому что она слышала, что слишком долгая иммобилизация колена неполезна. Однако без повязки он быстро понимает, насколько нестабилен его сустав. Мужчина может спуститься по лестнице, только держась за перила. Это его тревожит, а в повседневной жизни даже немного пугает, особенно когда он ходит один. Через несколько недель ему удается посетить хирурга-ортопеда. Врач проводит обследование и спрашивает, может ли Маркус не заниматься спортом, или спорт – это важная часть его жизни. Маркус Зундерманн не может представить себе, что в будущем откажется от лыж. Вот почему врач однозначно советует ему сделать операцию. Но он не скрывает от пациента, что операция на крестообразной связке – это не прогулка во время обеденного перерыва. Это значительно сложнее, чем артроскопия при повреждении мениска, а заживление, сопровождающееся отказом не менее чем на шесть месяцев от таких видов спорта, как катание на лыжах и игра с мячом, занимает гораздо больше времени. Зундерманн принимает решение в пользу операции, осознавая, что впереди долгий путь: неделя костылей, после которой он может опционально носить коленный ортез в течение шести недель и должен регулярно посещать физиотерапевта, чтобы заниматься укреплением мышц. Только через три-четыре недели после операции он может приступить к умеренным упражнениям на велоэргометре, через 12 недель разрешено плавание, а через четыре месяца – легкий бег трусцой на беговой дорожке. А покататься с друзьями на лыжах он сможет не раньше чем через 6–8 месяцев.
ПРИ ПОИСКЕ ВРАЧА ПО ОТЗЫВАМ В ИНТЕРНЕТЕ ВАЖНО ПОМНИТЬ, ЧТО ЧАЩЕ ИХ ПИШУТ НЕДОВОЛЬНЫЕ ПАЦИЕНТЫ.
Как вы уже знаете, у нашего колена две крестообразные связки: задняя и передняя. Они имеют важнейшее значение для стабильности коленного сустава и гарантируют, что голень не будет скользить слишком далеко вперед или назад. Передняя крестообразная связка тоньше задней, но, к сожалению, обычно более нагружена и, соответственно, чаще рвется. Классика – это, как описано выше, неправильный поворот при катании на лыжах или игре в футбол. Например, если нога застряла в лыжном ботинке и согнутое колено одновременно выкручивается, оно издает громкий хлопок – и крестообразная связка лопается. Но передняя крестообразная связка не всегда разрывается полностью, бывают также частичные разрывы или деформации. Причина заключается в том, что связка состоит из отдельных волокон разной прочности, некоторые из них более толстые, а некоторые – более тонкие и, следовательно, более склонны к травмам. Но, конечно, частичный разрыв тоже несет в себе большой риск. Представьте себе все это как потертую веревку на качелях. Она по-прежнему держит, но при каждом движении тревожно хрустит и провисает все сильнее. Вы бы посадили своего ребенка на такие качели?
При том что многие слышат громкий хлопок, острый разрыв крестообразной связки поначалу не вызывает боли. Поскольку разрывается хорошо перфузируемая слизистая оболочка вокруг крестообразной связки, возникает кровотечение в колене. Отек появляется, как правило, в области выше надколенника и подколенной ямки. Только тогда приходит боль. Подлость в том, что боль обычно быстро утихает, отек спадает, но остается ощущение, будто колено нас не слушается и при быстром движении выгибается вперед.
Эта травма может долгое время не проявлять себя, но при очередном неправильном повороте на футбольном поле или на склонах она может снова обостриться, что сопровождается сильной болью и в дальнейшем может вызвать повреждение мениска или хряща.
В этом случае вы мало что можете сделать. Как и при других травмах колена, вы должны приподнять ногу, охладить ее и немедленно обратиться к врачу. При разрыве крестообразной связки часто повреждаются внутренний мениск и внутренняя коллатеральная связка, что вместе составляет «несчастливую триаду». И в более чем 60 % случаев вовлекается также внешний мениск, что приводит к «несчастливой четверке».
Незначительные частичные разрывы крестообразной связки обычно поддаются консервативному лечению. После получения травмы пострадавшие должны носить стабилизирующий ортез около двух месяцев. За это время на связке могут образоваться рубцы и таким образом она снова станет стабильной. Интересной малоинвазивной процедурой, которая проводится в основном при выраженных частичных разрывах, является так называемый метод лечения – реакции. Проще говоря, на крестообразную связку накладывают небольшие швы, которые должны стимулировать способность к самовосстановлению. Этот метод был придуман в 1990-е годы специалистом по колену из США Ричардом Стедманом, и клиника в Вейле, штат Колорадо, названа в его честь. Согласно исследованию, проведенному Стедманом в 2002 году, метод лечения – реакции оказался успешным более чем в 80 % случаев недавно разорванных или надорванных крестообразных связок. И это существенный момент: процедуру нужно проводить в течение первых 4–6 недель после травмы крестообразной связки; метод более эффективен у молодых пациентов, чем у пожилых. При артроскопии специальным шилом проделывают несколько отверстий во внешнем слое кости в области прикрепления связки к бедру, где обычно рвется крестообразная связка. Вытекает кровь. Затем крестообразная связка возвращается в правильное место прикрепления. В результате сверления стволовые клетки выходят из костного мозга в кровь, образуется рубцовая ткань, и крестообразная связка может снова прирасти к кости. После операции нога ограничивается в движении ортезом на три недели. Это важно для того, чтобы крестообразная связка не была постоянно напряжена при полном растяжении и могла лучше зажить. Несмотря на это ограничение, через короткое время ногу можно снова нагружать. В то же время необходимо наращивать и укреплять мышцы с помощью физиотерапии, чтобы защитить и стабилизировать крестообразную связку и коленный сустав.
Насколько сильно повреждена крестообразная связка и есть ли полный разрыв, определяют с помощью различных тестов на движения. Один из них – так называемый тест «выдвижного ящика». Пациент лежит на кушетке, колено согнуто под углом 90°, голень свободно болтается. Я обхватываю колено обеими руками, кладу указательные пальцы на подколенную ямку. Затем голень вытягивается вперед или назад. Если крестообразная связка цела, ничего особенного не происходит. Если передняя крестообразная связка разорвана, голень можно вытянуть вперед, как выдвижной ящик; если повреждена задняя крестообразная связка, голень вытягивается назад.
Поделиться книгой: