Помоги проекту - поделись книгой:
Максимальная прозрачность как инструмент исцеления – может ли это работать? Или прозрачность, открытость и честность приведут лишь к запутанности, непониманию, дополнительным заботам и страхам у пациентов? Здесь стоит упомянуть о проекте под названием «Открытые карточки», начатым в США в 2010 году (www.opennotes.org). Его результаты подтверждают практическую пользу от прозрачности. Проект был запущен моим коллегой профессором Томом Дельбанко – «Нестором» американской академической медицины. Будучи преподавателем Гарвардского университета, он остается ярым поборником равноправия, ратующим за улучшение отношений между врачом и пациентом. Мне выпала честь быть членом его команды непосредственно в месте реализации проекта, в Бостоне, и я до сих пор поддерживаю тесные связи с его участниками и слежу за его ходом.
Неограниченные возможности пользования интернетом имеют свои теневые стороны (о них уже упоминалось выше), однако наличие мировой сети создает такие возможности, которые до недавнего времени казались фантастикой. Граждане США уже 20 лет имеют право на свободный доступ к клинической информации и данным о собственном здоровье – за редким исключением (например, при тяжелых психических расстройствах), в то время как раньше людям было трудно добраться до своей медицинской карточки. Как правило, они должны были подать заявку своему лечащему врачу и официально попросить его о предоставлении нужных документов – часто в бумажной форме. Сходная ситуация наблюдается и в Германии.
Сегодня, в век электронных больничных карточек, стало проще получить информацию о собственном здоровье через безопасный портал для пациентов, как это происходит при электронном банкинге с персонифицированным доступом. Критики предупреждают о возможной утечке данных и проблемах с безопасностью, а также о последствиях в виде нарушения границ личной жизни. Врачи, помимо всего прочего, боятся вмешательства в рабочий процесс и беспокоятся о том, что пациенты при восприятии неотфильтрованной информации могут напугаться и запаниковать. Но сторонники такой системы надеются, что благодаря ей не только повысится прозрачность в целом – ущемленные слои общества получат доступ к информации о своем состоянии и будут более активно общаться с системой здравоохранения, а также более бережно относиться к собственному здоровью. Они надеются и на то, что благодаря такому нововведению пациенты в целом лучше будут знать свой организм и смогут вносить более весомый вклад в его сохранение и поддержание.
В ходе дискуссий вскрывается все больше противоречий, однако американское правительство во главе с Обамой поддержало эту идею. Уже более 10 миллионов жителей США зарегистрировались на таких порталах. Сегодня все прекрасно знают, что безопасные порталы для больных обладают большим потенциалом. С их помощью можно улучшать качество просвещения пациентов, повышать их грамотность, осуществлять управление хроническими заболеваниями и совершенствовать эффективность профилактических мер, направленных на сохранение здоровья и предотвращение болезней. Главным объектом внимания становится не индивидуальный контакт с врачом, а более интенсивная интеграция пациентов, бытовые условия больных, их домашнее окружение, наличие доверенных лиц, родственников и членов семьи. Скорость обмена информацией повышается, информационные бреши закрываются, что может привести к созданию более эффективной системы здравоохранения в целом. Судя по всему, пациенты по достоинству оценили удобство простого доступа. Очевидно, что люди извлекут пользу из проекта «Открытые карточки»: ведь данные об их здоровье будет проще обсуждать с членами семьи и другими родственниками.
Уже при подведении промежуточных итогов спустя год были получены впечатляющие результаты: 4 из 5 пациентов изучали свою историю болезни. Их интерес к проекту, судя по всему, был однозначным; две трети опрошенных сообщили о потенциальных клинически релевантных преимуществах; 99 % пациентов хотели бы продолжать подобную практику после окончания исследования, а 85 % сказали, что это предложение в будущем окажется для них существенным при выборе лечащего врача. Помимо всего прочего, ни один врач после завершения исследования не прекратил практику «открытых карточек».
В период с 2013 по 2015 год к группе регулярных пользователей снова обратились с запросом: ученые хотели провести более дифференцированное исследование. Объектом особого внимания стали хронические больные, которые часто обращались к врачу и просматривали записи в своих медкартах онлайн. Они говорили о положительном опыте: отмечали хорошее понимание информации о здоровье, высокое качество обслуживания, повышение чувства заботы о себе и не в последнюю очередь – улучшение отношений между врачом и пациентом. «Хорошее понимание» было сильнее всего при «освежении памяти» (после посещения врача) и при «улучшении или подтверждении понимания информации о собственном здоровье». Среди других полезных аспектов были названы повышенное доверие (к врачу), улучшение навыков в выборе и приеме лекарств (приемное поведение), сильное чувство контроля и возросшая способность оказывать помощь самому себе. Также пациенты выразили надежду, что доступ к медицинской документации будет расширяться.
«Открытые карточки» положительно зарекомендовали себя в США при оказании первичных медико-санитарных услуг, в том числе в рамках амбулаторной медицинской помощи. В эксперименте принимают участие и стационарные учреждения, поскольку проект был официально рекомендован врачам Американского колледжа терапевтов (АСР) и сотрудникам Института медицины. В Европе есть похожие образования в Дании, Англии, Эстонии, Испании и Швеции. Там, где действуют «Открытые карточки», пациенты и сами медики видят, что прозрачность повышается, а благодаря усилению активной роли пациента в коммуникации между врачом и больным возникает новый стандарт общения.
Такие проекты могут внести многообещающий вклад в создание более эффективной и прозрачной системы медобслуживания и в Германии. Пока углубленные изучения не принесли исчерпывающих данных, но ни врачи, ни пациенты не должны ждать, пока ответственные лица, занимающие официальные посты в правительстве и различных комиссиях, примут нужные решения. Для обеспечения прозрачности в отношениях, создания атмосферы уважения, честности, признания, участия, для выработки такой манеры поведения, которая придает уверенность участникам коммуникации, не нужна отмашка властей. К тому же благодаря «Открытым карточкам» можно не только повысить успешность и эффективность лечения. Они сами влияют на то, насколько хорошо будет работать то или иное лекарство: если пациент примет какой-нибудь препарат случайно или без назначения врача, то в некоторых случаях результата может и не быть. Еще Гиппократ знал, что отношение больного к процессу лечения имеет немаловажное значение. Поэтому остается только одно: использовать эффект плацебо.
Глава 14
Плацебо: от ненавистной методической ошибки до «будь угоден»[22]
Стоп! Прежде чем у вас в голове возникнет мысль: «Про эффект плацебо я уже знаю» и вы о пролистаете книгу до следующей главы, хочу сказать вам: не делайте этого. Возможно, вы не только не получите новых знаний из области исследования плацебо, но и вовсе упустите центральную мысль книги, необходимую для понимания сути кода самоисцеления.
После того как психологические и саморегуляционные аспекты нашего физического здоровья были «официально» вытеснены из медицины начиная со времен Декарта, они никуда не делись из нашей жизни. Помимо всего прочего, они проявлялись в виде феномена, называемого сегодня эффектом плацебо. Те явления, которые раньше списывались на личное поведение индивида, как в гиппократовском трактате «О диете», или объяснялись богобоязненным образом жизни, теперь все больше зависели от действий медиков. А они этого совершенно не хотели. С их точки зрения, эффект плацебо представлял собой досадное побочное явление, искажавшее действие медицинских процедур и осложнявшее получение точных научных данных. Долгое время (и, к сожалению, это продолжается по сей день) эффект плацебо приравнивался к изъяну, которого следовало избегать или же отбраковывать. Даже когда он приводил к удивительным успехам в лечении, речь шла не о благодарности, радости и пользе, а скорее о случайности, удачном совпадении и подтасовке результатов. Говорили об «индивидуальных факторах», и при этом вовсе не подразумевалось что-либо ценное, полезное или стоящее для внедрения в практику.
Подобное отношение было обусловлено тем, что эффект плацебо даже сегодня едва ли можно объективно спрогнозировать или проконтролировать. Однако он, без сомнения, существует и не только присутствует в нашей повседневной жизни: его наличие можно доказать при помощи магнитно-резонансной томографии. Мы точно знаем, что наши ожидания и сила воображения оказывают влияние на наше здоровье. Это происходит благодаря универсальным биологическим принципам саморегуляции. Однако такие силы действуют индивидуально и совершенно по-разному. Вы можете испытать этот феномен на себе при дегустации вина: предварительный опыт и предыстория, культурные традиции и индивидуальные ожидания, как и своеобразная комбинация наших личностных качеств имеют здесь большое значение. Играет роль и наш генотип, как недавно стало известно.
Удивительно, что не только самопровозглашенные ценители и знатоки вина, но и официально сертифицированные эксперты едва ли способны отличить красное вино от белого при дегустации слепым методом. На случай, если вы не поклонник винопития, скажу вот что: при оценке качеств различных сортов фруктового йогурта, которые имеют сходную консистенцию, наблюдается такое же явление. Вкус еды определяют не только наши рецепторы во рту и в носу; зрительный образ продукта тоже играет очень важную роль. Но прежде всего результат восприятия зависит от наших ожиданий. Ожидаемое восприятие подвержено влиянию и изменению, а различия могут достигать огромных масштабов.
Есть известный эксперимент[23], при котором подопытным демонстрировали фрагмент игры двух профессиональных баскетбольных команд в красных и синих трусах. В задачу испытуемых входило посчитать количество пасов, сделанных участниками одной команды до тех пор, пока другая не перехватывала мяч. После эксперимента участников спросили, не заметили ли они чего-то необычного при просмотре ролика. Большинство подопытных ответили отрицательно. Они и в самом деле не видели, что по экрану все время бегал человек в черном костюме гориллы, подмигивал в камеру и снова уходил за кадр. Почти все были так увлечены наблюдением за мячом и подсчетом пасов, что не воспринимали ничего другого.
Наши ожидания и сила нашего воображения оказывают воздействие и на наше здоровье.
Нам нравится вкус лишь тех блюд или напитков, которые, по нашему представлению или ожиданию, должны быть вкусными, и мы видим только то, на что обращаем внимание. Мы воспринимаем лишь то, что соответствует нашим представлениям – даже если наблюдаемое событие или явление оказывается чем-то другим; и при этом совершенно не замечаем того, что буквально бросается в глаза. Однако этот феномен – лишь первая ступень к эффекту плацебо. Он не ограничивается, как думают многие, сферами нашей психики и восприятия, а проявляется в виде вполне конкретных и явных физиологических признаков. Любой опыт накладывает на нас отпечаток, который можно зафиксировать и измерить, а последствия отражаются и на нашем организме, и на поведении.
Эти особенности можно зафиксировать не только при дегустации белого вина со вкусом красного или при восприятии «невидимой» гориллы. Во время лечения на нас влияют разные факторы: шприцы, работающие лучше, когда они больше, или таблетки, действенность которых может усиливаться пропорционально их привлекательному виду и высокой цене. Эти свойства могут изменять наши ожидания, хотя они ровным счетом никак не меняют качества инструментов или веществ.
Подобный эффект можно проследить и на примере мнимых операций, скажем, при хирургии колена. Широко известно исследование американского ортопеда Брюса Мосли, который лечил две группы пациентов, но в одной из них только делал вид, что осуществляет вмешательство. Если у больных из первой группы он удалял износившийся хрящ, полировал поверхность и промывал сустав, людям из второй делали лишь два небольших надреза на колене. Вместо фактических действий хирурга им демонстрировали на мониторе ролик другой операции, чтобы создать у них впечатление, будто над ними действительно проводят определенные манипуляции. При выздоровлении не наблюдалось никакой разницы между двумя группами даже через два года. Как такое возможно?
Будь то прием поддельного лекарства, мнимое лечение или инсценированная операция, эффект плацебо свидетельствует о наличии некой важной реакции и о важном процессе, протекающем у нас в мозгу. Наши органы чувств позволяют обманывать себя и оказывать влияние на них. Причем и наше сердце, и другие внутренние функциональные единицы организма точно так же слепы и глухи; конечное решение принимается в голове. Там находится центральный пункт управления и выдачи команд, в то время как в остальном теле располагаются лишь исполнительные органы, которые принимают приказы и отсылают сообщения. В связи с этим можно сделать вывод, что именно мозг и есть то самое место, где возникает эффект плацебо, и мы можем использовать это знание себе на пользу.
Эффект плацебо формируется на основе положительного опыта, который мы однажды получили и запомнили, поэтому наш мозг цепляется за него. Это положительное обусловливание в форме некоего обучающего процесса ведет к положительному предвосхищению, что в свою очередь вызывает высвобождение нейромедиаторов, прежде всего дофамина – гормона предвкушения радости, воли, хотения. В то же время, как показывают современные анализы и методы медицинской визуализации, имеет место и выброс «вознаграждающих» опиоидов. Лечение может проходить посредственно, однако надежда на то, что оно снова окажется успешным, перевешивает. Мы испытываем радость в ожидании положительного исхода, и наш мозг сигнализирует телу, что оно может рассчитывать на нечто приятное.
При стрессе один лишь положительный настрой может способствовать
Когда наше здоровье подорвано стрессом и напряжением, одно только положительное ожидание – например, уверенность в том, что мать позаботится о ребенке или что обезболивающее подействует немедленно, – уже может способствовать расслаблению и выздоровлению. Это инициирует механизм снижения стресса или приводит к прекращению воспалительного процесса. Такой эффект проявляется, когда мы принимаем лекарства-пустышки, и дополнительно повышает действенность препарата, когда речь идет об обезболивающем. В медицине можно использовать такое явление в профилактических целях, если знать все взаимозависимости и с умом эксплуатировать эффект формирования ожиданий. Тогда, по крайней мере, мы не будем оставлять результат на волю слепого случая.
Важно упомянуть о том, что некоторые положительные ожидания могут носить стихийный характер, например быть обусловленными культурными традициями или отражать действия наших близких. Тогда причины того или иного явления скрываются в закоулках сознания, а его взаимосвязь с нашими переживаниями становится совсем не очевидной. Предрасположенность к эффекту плацебо, которая успешно развилась у нас и сохранилась в ходе эволюции, в биологическом плане выражена у людей по-разному. Одни люди склонны к проявлению эффекта плацебо сильнее, другие – слабее (в зависимости от генетически определенных особенностей синтеза дофамина)
Не стоит думать, будто эффект плацебо возникает только тогда, когда мы не знаем, идет ли речь о препаратах-пустышках или о мнимых медицинских процедурах, и нужно прибегать к обману, чтобы добиться подобных результатов. Давайте ознакомимся с данными новейших исследований.
Не путайте это название с описанным выше проектом «Открытые карточки». Дело в том, что есть так называемые «плацебо с открытым лейблом», которые предназначены для той же цели. Это медикаменты без действующих веществ; их используют при изучении эффекта плацебо, и это не скрывается от пациента.
Уже давно ведутся споры о том, допустимо и оправданно ли использование плацебо с этической точки зрения, и если да, то при каких обстоятельствах. Ведь пациенты больны и, возможно, даже тяжело страдают. Кто будет нести ответственность за решение проводить процедуры только для виду или не класть в таблетки никаких действующих веществ? Поэтому исследования плацебо, касающиеся, например, восприятия боли, как правило, проводятся на здоровых людях, после чего результаты переносятся на всех. Уже давно в науке ведется поиск новых путей и способов обхода этой этической дилеммы. Суть одного из них выражена в вопросе, работают ли плацебо, когда их предлагают пациенту открыто и он знает, что именно ему дают. «Открытый лейбл» означает, что человеку прямо сообщают: речь идет о лекарстве-пустышке, которое не содержит никаких действующих веществ, однако оно может иметь некоторый положительный терапевтический эффект благодаря эффекту плацебо. Здесь уже нет никакого обмана.
Исследования в этом направлении ведутся всего несколько лет; долгое время идея вызвать эффект плацебо и в то же время сохранить прозрачность при его использовании казалась неправильной. Между тем результаты экспериментов – они большей частью проводились под руководством профессора Гарварда доктора Теда Капчука – относятся к таким недугам, как мигрени, синдром раздраженного кишечника, хронические боли в спине и депрессии. И результаты просто удивительные! Оказывается, плацебо могут работать и тогда, когда их открыто предлагают пациенту. Другими словами, эффект саморегуляции проявляется и при игре с открытыми картами, а нужный механизм запускается с таким же успехом, как и при тайном назначении лекарства-пустышки. Так что обман пациентов не должен быть обязательным условием возникновения эффекта плацебо.
Мне выпало счастье долгое время работать в кабинете, расположенном недалеко от лаборатории Теда Капчука. Благодаря этой книге вы уже познакомились со мной несколько ближе: представьте, какими вдохновляющими были для меня разговоры с Тедом на кухне или во время наших внутренних конференций и с каким восхищением я делал доклады о его работе! Не всегда я встречал ответный восторг своих коллег. Тед тоже, даже в Гарварде, долгое время имел плохое реноме. Однако все это уже в прошлом.
Стоит заметить вот что. Когда пациенты узнавали, что их собственное влияние на самоисцеление нельзя предсказать точно, но в любом случае оно ограничено, потому что нельзя дать никакой гарантии на излечение, то зачастую это не ввергало их в отчаяние и фрустрацию, а приносило облегчение. Таким образом снижается давление, возникающее при мысли, что все зависит от вас одного, уходит и без того сильный стресс и становится возможным более качественный процесс самоисцеления. Знание хоть вредит иногда, но также способно оказать оздоровительный эффект.
В Германии доктор и профессор Ульрике Бингель уже много лет исследует феномен плацебо. К сделанным ею открытиям принадлежит вывод о том, что предыстория лечения или обстоятельства первого проведения медицинской процедуры оказывают впоследствии решающее влияние на успех или провал лечения. Должно ли нас это удивлять? Дело доходит до необходимости решить, в какой форме прописывать пациенту медикаменты. Вопросы о том, как реагирует пациент на таблетки, не имел ли он негативного опыта с ними, боится ли он уколов и т. п., обретают большое значение. Здесь играют существенную роль семейные установки и культурные аспекты, как уже было сказано ранее.
Большое влияние имеет также окружение, в котором проводится лечение. Многие пациенты в больнице или приемной врача чувствуют себя напряженно и неуютно, и даже температура воздуха в зале ожидания может повлиять на их ожидания и позицию восприятия. Исследования также показывают, что дневной свет, естественные зеленые цвета и отсутствие шума в лечебных учреждениях благотворно сказываются на перспективах выздоровления. Соответствующее переоборудование помещений больниц может создавать определенные затруднения, однако это обещает более быстрое выздоровление больных и уменьшение приема медикаментов. В конечном итоге это принесет пользу всем участникам процесса, кроме, вероятно, фармацевтической промышленности.
Окружение оказывает влияние на успешное выздоровление.
Пользоваться эффектом плацебо можно даже без проведения кардинальных ремонтных работ: достаточно включить в процесс лечения вышеупомянутый прошлый опыт.
При такой «персонализации» эффекта плацебо лечение занимает больше времени, чем стандартная терапия, но это того стоит. Ведь благодаря открытости быстрее протекают процессы выздоровления, сокращается срок пребывания в больнице, а в особых ситуациях даже повышаются шансы на выживание. Именно в крайних случаях возможности восприятия пациентов особенно ограничены. Стоит им услышать слово «рак» или «сильная кровопотеря», как оставшаяся часть сообщения воспринимается лишь выборочно, а иногда можно подумать, что больной находится в трансе. Поэтому речь идет не просто о том, чтобы правильно и подробно объяснить пациенту суть химиотерапии или переливания крови. Такой поток информации в первый момент приносит больше вреда, чем пользы, потому что понять все до мельчайших деталей достаточно сложно. В экстремальных случаях речь идет не о том, чтобы вправить вывих или перевязать рану, а о внимании, об утешительных и позитивных словах, которые не подчеркивают тяжесть болезни, а делают акцент на возможности исцеления и выздоровления. Правильный выбор манеры общения (см. отношения «врач – пациент») способствует созданию того самого эффекта плацебо. Нет более простого пути к здоровью.
Это все можно учитывать и при составлении инструкций к лекарствам. В них содержится описание всевозможных побочных действий, которые перечисляются довольно подробно – что абсолютно важно и правильно! Однако чаще всего там нет информации о пользе и перспективах выздоровления, которые могут открыться благодаря содержащимся в лекарстве действующим веществам (по крайней мере, это не излагается в доступной и понятной форме). Поэтому многие фармацевтические компании отказываются от помощи эффекта плацебо, способного усилить действие того или иного препарата, хоть он пошел бы на пользу пациентам. Впрочем, сами производители лекарств могли бы выиграть, если бы (или когда) эффект плацебо сделал их продукт более действенным.
Давайте теперь рассмотрим обратную сторону медали, или негативную сторону эффекта плацебо. Например, псевдо-плацебо. Это такие медикаменты, которые содержат действующее вещество и поэтому, в строгом смысле слова, не являются пустышками. Однако на самом деле подобная субстанция не предназначена для излечения диагностированного заболевания (или настолько слаба, что лекарство едва ли подействует) и поэтому с точки зрения фармакологии не может помочь больному. Это не просто теоретическая проблема, так как псевдоплацебо особенно любят семейные врачи, прописывающие их тысячами ежедневно. Многие из них предполагают, что пациенты только и ждут, что им пропишут хоть что-нибудь, и поэтому часто хватаются за первый попавшийся препарат, в который сами верят или же в чьей безопасности (согласно заповеди «Не навреди!») уверены. У многих есть такое любимое средство (осознанно либо неосознанно прописываемое), обладающее потенциалом плацебо. Хотя в подобном случае можно, в зависимости от силы убеждения врача, с одной стороны, и доверия пациента – с другой, действительно извлечь пользу из эффекта плацебо, стоит задуматься, какую цену приходится платить при этом.
Возьмем, к примеру, антибиотики: они прописываются врачами при многих симптомах и жалобах, даже когда в этом нет необходимости. Но такая практика, помимо всего прочего, может привести к опасной резистентности. И когда позже больному будет действительно необходимо принять сильный антибиотик, его потенциал сопротивляемости может быть исчерпан. Многие средства из арсенала гомео- и натуропатии также часто прописываются больным в качестве «псевдорецептов».
Желательно, чтобы пациенты расспрашивали своих лечащих врачей о возможном применении псевдоплацебо, чтобы избежать потенциальной опасности, а также чтобы укрепить чувство самоэффективности. Такая инициатива может, но не всегда должна исходить от врача, а мы поверим – лучше всего после консультации с врачом – в наличие у нас потенциала самоисцеления. Это самая важная новость, сообщенная нам плацебо.
Важно, чтобы позитивные ожидания не превратились в негативные и положительная сила эффекта плацебо не переродилась в отрицательную силу другого эффекта – ноцебо.
Как мы уже видели, наша система мотивации и вознаграждения реагирует и на негативные поступки, как при курении или чрезмерном употреблении алкоголя. То же самое наблюдается при негативном настрое или скептических ожиданиях. Как доказывают исследования Ульрики Бингель, нежелательные побочные эффекты от лекарств частично обусловлены ожиданиями самих пациентов.
У пациентов могут развиться побочные явления от препарата даже тогда, когда его доза настолько мала, что лекарство не оказывает вообще никакого действия. Точно так же, как надежда на положительный результат при эффекте плацебо питает наши положительные ожидания, заставляя их проявиться, при эффекте ноцебо страх превращает негативный настрой в боль. Таблетка от головной боли, в действие которой мы верим, помогает уже через несколько минут, хотя ее фармакологическое действие должно проявиться лишь через полчаса. При эффекте ноцебо один только звук бормашины заставляет напрягаться мышцы затылка, а слово «химиотерапия» вызывает тошноту. Негативные мысли запускают в организме стрессовую реакцию, а если та приобретет хронический характер, это может способствовать развитию воспалительных заболеваний, синдрома воспаленного желудка и кишечника или болей в суставах.
С точки зрения нейробиологии, при эффекте плацебо эндогенные опиоиды и дофамин выбрасываются в кровь в огромном количестве, из-за чего передача сигнала боли блокируется. При эффекте ноцебо происходит обратный процесс: выброс этих нейромедиаторов блокируется, и вследствие этого восприятие боли усиливается – как показывает сканирование мозга, его отделы, ответственные за ощущение физических страданий, становятся активнее. Все это может зайти так далеко, что негативные ожидания полностью сведут на нет эффект от высокофункционального обезболивающего средства. Особенно часто это случается при хронических заболеваниях, когда пациенты уже многое испробовали, но ничего не помогло. Тогда опасения превращаются в самоисполняющиеся пророчества. Чем негативнее их ожидания от болевого раздражителя, тем хуже они его воспринимают.
Похожие результаты получены и при исследовании иммунной системы. Доказано, что эффективность работы клеток иммунной системы в крови бывает ослаблена из-за негативного настроя пациента. Так что ноцебо-эффект способен не только полностью лишить какой-либо препарат силы, но и принести вред. Короче говоря, негативные мысли и пессимизм вредят нашему здоровью и лечению. Один лишь страх перед болезнью порой заставляет человека заболеть.
Особая опасность эффекта ноцебо в том, что его легче достичь, чем эффекта плацебо. Наши мысли и без того обычно крутятся вокруг негативных тем – мы уже говорили об этом (а также о том, что так не должно быть).
Один лишь страх перед болезнью может заставить человека заболеть.
Чтобы избежать эффекта ноцебо, необходимы две вещи: во‑первых, коммуникация между врачом и пациентом, а во‑вторых, эффект плацебо. Врачи не должны перегружать своих пациентов потоком информации и запутывать их непонятными медицинскими терминами. Отдельные слова или фразы, как мы знаем, особенно провоцируют эффект ноцебо (например, высказывание: «Сожмите зубы покрепче, разозлитесь на кого-нибудь»). Не нужно ограничивать ваши прогнозы негативными сторонами и тем самым возбуждать у пациента страхи и тревоги. Настраивайте его на выздоровление. Взвешенный и правдивый разговор о рисках приобретает здесь особенно важное значение, так как с его помощью страх может быть минимизирован, насколько его реально снизить внешним влиянием.
Американский психолог и профессор Дэн Ариели описал однажды эффект плацебо как самую действенную и менее всего используемую силу во Вселенной. Второй момент можно изменить в ближайшем будущем. В ходе исследований эффекта плацебо и медитации появляются впечатляющие доказательства возможностей человека. Такие методы, как медитация осознанности, частично активируют те же области мозга, которые возбуждаются при эффекте плацебо. Это явление можно успешно натренировать. Связующим звеном здесь опять-таки выступает система вознаграждения в нашем мозге. В процессе принимают участие эндогенные опиоиды, а также, вероятно, и все остальные нейромедиаторы: дофамин, адреналин, норадреналин, окситоцин, серотонин и так далее.
Таким образом, внимательность можно понимать как прикладной эффект плацебо, как таблетку-пустышку, выдаваемую самому себе, чтобы активно способствовать процессу самоисцеления. Даже одна маленькая доза способна что-то изменить, на что-то подействовать. Тренировка внимательности не должна немедленно привести к развитию способностей буддистских монахов, о которых мы говорили в связи с ритуалом Туммо, но даже начинающие многого достигают, что доказывается исследованиями плацебо и состояний медитации.
Об этих новых тенденциях в науке больше всего знает человек, который открывает все новые связи между телом и духом. Это Герберт Бенсон, основатель медицины ума и тела.
Глава 15
Медицина ума и тела: междисциплинарная, поощрительная и требовательная
Когда я в 2001 году впервые попал в Медицинскую школу Гарварда, это произвело на меня отрезвляющее действие. Дело не только в том, что кампус известного американского вуза очень красив, а прежде всего в «духе», царившем на его территории. В отличие от нашей страны, в США не считалось чем-то необычным, если человек работал за пределами своей узкой специализации, на стыке дисциплин, делился опытом и трудился вместе с другими врачами. На меня также произвела впечатление та самоочевидность, с которой разные подходы не считались препятствием, а приветствовались и поощрялись как факторы, способствующие расширению свободы действий и рабочего пространства. Именно эта позиция повлияла на развитие медицины ума и тела. По-другому и не могло быть. В рамках концепции восприятия пациента как единого целого здесь объединялись под одной крышей самые различные точки зрения, дисциплины, техники и методы.
За то, что развитие медицины ума и тела в США с самого начала протекало гораздо легче, чем у нас, мы должны благодарить Уильяма Джеймса (1842–1910). Американский философ и психолог преподавал в Гарвардском университете и считается основателем психологии в США. Он был одним из первых, кто рассматривал психологию с научной точки зрения. При этом он рассматривал тело и дух не как отделенные друг от друга сущности, но как части единого организма. В своей теории ученый установил взаимосвязь сознания и мозга. Именно восприятие человека, его настрой и ожидания были центральными объектами работ Джеймса. Поэтому такие темы, как салютогенез, связность или сопротивляемость, не задвинуты на дальнюю полку, а, напротив, хорошо известны в мире науки. Со времен Уильяма Джеймса психология, а также и американская социология все активнее занимались исследованиями здоровья и внутренних ресурсов человека.
Поэтому вряд ли случаен тот факт, что Герберт Бенсон проводил свои исследования в бывших рабочих кабинетах Уильяма Джеймса в Гарвардском университете и там же встретился с далай-ламой. Где же еще?
В Медицинской школе Гарварда произошло и другое событие: после своей экспедиции в Гималаи Герберт Бенсон учредил Медицинский институт ума и тела (сегодня – Институт «Ума и Тела» Бенсона – Генри) которым и руководил до недавнего времени. С 70-х годов здесь развилась «новая» медицина, из Бостона она распространилась по всей стране, а сегодня прочно закрепилась в концепции здорового образа жизни.
Национальный институт здоровья определил медицину ума и тела как «медицину, нацеленную на взаимодействие мозга, духа, тела и поведения, а также на поиск эффективных средств и путей, при помощи которых эмоциональные, психические, социальные, духовные и обусловленные поведением факторы могут оказывать прямое влияние на здоровье. Заложенную в каждом человеке от природы способность к самопознанию и самопомощи такая медицина считает основополагающей и наиболее ценной, ее стоит принимать во внимание, пробуждать и развивать». Медицина ума и тела связывает основополагающие знания из медицины, нейробиологии и поведенческой психологии, совмещает воедино все аспекты, рассмотренные нами, – от неравной пары в виде стрессовой реакции и реакции расслабления до процессов саморегуляции в нашем мозге, салютогенеза и исследования эффекта плацебо.
Что касается аспекта самозаботы, мы рассмотрим в следующей главе более подробно его основные составляющие, необходимые для конкретного практического использования. Ведь из знания, что каждый человек обладает способностью к самоисцелению, рождается главная цель медицины ума и тела. Она заключается в том, чтобы улучшить активность личности в долгосрочной перспективе и мотивировать ее на изменения, которые будут способствовать формированию и поддержанию здорового образа жизни. Активное участие людей в процессе своего лечения – лучшее средство для достижения большей самоэффективности.
Только при включении в процесс самопомощи возможна ресурсоориентированная медицина.
Для того чтобы наглядно продемонстрировать место и рейтинг медицины ума и тела в концепции здорового образа жизни, Герберт Бенсон охотно использует простой и очень наглядный образ. Представьте себе стул с тремя ножками. Первая ножка – это все то, что врач или терапевт
Нужно упомянуть еще две вещи. Во-первых, необходимо индивидуально и по отдельности приспособить все три ножки друг к другу, чтобы стул не качался, не опрокинулся или вообще не сломался. Стул с одной ножкой длиной под 2 метра, с другой в виде 30-сантиметрового обрубка и с зубочисткой вместо третьей не сможет сохранять равновесие и не будет стоять. Хотя мы и должны укреплять эту третью ножку самопомощи, которой часто пренебрегали в прошлом, но нельзя видеть в медицине ума и тела замену официальной медицине. Мы порой слышим этот поспешный упрек, но он
По этой причине медицину ума и тела также причисляют к
В отличие от господствующего патогенетического подхода к пациенту в традиционной медицине, медицина ума и тела обращает свой взор на факторы, которые способствуют развитию и поддержанию здоровья, то есть практикует принципы салютогенеза. В фокусе находится не только болезнь, но прежде всего здоровье. Речь идет о потенциале и ресурсах самоисцеления. Цель медицины ума и тела – создать для пациента долговременный импульс в надежде, что это приведет к мобилизации его сил самоисцеления.
Уделять внимание пациенту в целом – центральное положение медицины ума и тела.
Книга Герберта Бенсона «Бесконечное лечение» (название немецкого издания – «Исцеление через веру»), посвященная исследованию и открытию феномена самоисцеления, еще в конце 90-х годов выходила в Германии под рубрикой «Эзотерика». Это говорит о том, как относились к данной теме в обществе. К сожалению, немецкий перевод этой книги отчасти был дилетантским и ненаучным.
Научное противопоставление связи «тело – дух – душа» появилось у нас сравнительно недавно. Диагноз «болезнь имеет психосоматические корни» в обыденном языке был почти равноценен фразе «у вас не все в порядке с головой, и вы просто вообразили себе свою хворь». Вместо того чтобы быть воспринятым серьезно, как цельный организм, больной чувствовал себя так, будто он уже одной ногой в психушке. При этом врач со своими традиционными методами исследования просто не мог найти научно доказуемые, измеримые и классифицируемые причины заболевания. А может быть, он даже искал их неправильно (ведь человек видит только то, что он хочет и может видеть). Но времена меняются – хоть медленно, но верно. Постепенно возникает понимание, что традиционная медицина и альтернативные методы лечения не должны больше противопоставляться друг другу.
Что же касается действенности медицины ума и тела, то ее диапазон очень велик. К доказанному позитивному влиянию на здоровье относятся повышение сопротивляемости стрессу, улучшение работы сердечно-сосудистой системы, укрепление иммунной системы, повышение физической выносливости и психического равновесия, равно как и осознание ответственности за поддержание своего здоровья. Не в последнюю очередь стоит отметить общее удовлетворение и физическое самочувствие в целом. Медицина ума и тела зарекомендовала себя при лечении хронических воспалительных заболеваний ЖКТ, хронических болей в спине, артрозов и артритов, головных болей, недержания – вплоть до симптомов раковых заболеваний и их терапии (например, при побочных эффектах химиотерапии). В довершение всего она оказалась полезной при реабилитации многих заболеваний, равно как и при подготовке к хирургическим вмешательствам.
Особый акцент медицина ума и тела делает на борьбе со стрессом. Герберт Бенсон подчеркивает, что от 60 % до 80 % случаев, которые приводят пациентов в кабинет врача, связано со стрессом. В ходе международных исследований удалось доказать, что техники медицины ума и тела купируют саму причину и тем самым помогают смягчить спровоцированные стрессом болезни или предотвратить их возникновение. 80 % пациентов с высоким кровяным давлением благодаря участию в программе ума и тела добились снижения давления и смогли уменьшить количество принимаемых лекарств. 16 % после вмешательства вообще обходились без лекарств для поддержания давления в нужных пределах. Результаты сохранялись даже через несколько лет. Пациенты, которые страдали от нарушения сна, сообщали о 100-процентном улучшении сна, 91 % смогли сократить количество снотворных средств или вообще отказаться от них.
Победа над стрессом стоит в центре внимания медицины ума и тела.
Важным моментом чудесного исцеления было то, что страдавшие от бессонницы пациенты избавились от своих искаженных представлений о хорошем или плохом сне. Их снабдили простыми и практическими советами в области гигиены сна, велели уделять меньше внимания продолжительности сна (и субъективным предположениям о ней), а больше следить за его качеством, которое, по мнению многих, определялось проведенным в постели временем. Дело дошло до парадоксального совета: если максимум через 20 минут не удается заснуть, необходимо встать и потом попробовать заново или просто ложиться в постель позже, а не раньше. Короче говоря, людей избавили от стресса и освободили от ненужных забот.
Медицина ума и тела в целом успешна при лечении хронических заболеваний, когда на протяжении длительного времени лекарства не приносят облегчения. Уже сегодня около 40 % населения страдают от хронических осложнений, таких как аллергия, ревматизм или заболевания сердечно-сосудистой системы. Если подумать о том, что наше общество стареет и в будущем все больше людей будут страдать от хронических недугов и других хворей, то медицина ума и тела, конечно же, не утратит своего значения.
Подход, предполагающий положительное влияние на наше физическое и психическое здоровье, зиждется на четырех столпах: расслабление или медитация, здоровое питание, интенсивное движение/физические нагрузки (в разумных пределах!) и такой образ жизни, при котором остается много места дружбе, любви, оптимизму. Только так возможно «переформатирование» мозга и смена автоматического негативного мышления на положительное миропонимание, когда поток мыслей направлен в сторону выздоровления. Цель, стоящая за всем этим, проста: привести нашу жизнь в порядок, обуздать стресс и улучшить умение грамотно обращаться с ним. Всему этому мы можем обучиться самостоятельно.
Часть V
Берн – комплексный подход на четырех столпах
Я хочу помочь вам стать компетентным пациентом и оставаться им, чтобы вы в любой момент могли принимать решения совместно с врачами и действовать с ними сообща. Именно такую цель преследует медицина ума и тела на практике. Центральным элементом этого конкретного практического процесса служат четыре столпа преодоления стресса, названия которых зашифрованы в аббревиатуре БЕРН (взята из американского английского):
• снижающее стресс поведение (образ жизни);
• достаточно движения (ежедневные упражнения);
• регулярный уход в себя и расслабление (релаксация);
• внимательное наслаждение и здоровое питание (насыщение).
Как несложно понять, эти четыре столпа относятся к повседневной жизни. Речь идет не об исключительных или критических ситуациях или осознанном выходе из привычной среды, как при реабилитационных мерах или лечении, а о прагматичной перестройке бытия и преобразовании стандартной модели поведения. Можно даже сказать, что все дело в изменении повседневности – не больше, но ни в коем случае не меньше. Хотя все меры строятся на научном фундаменте, решающим остается то, что они практичны и пригодны для использования каждый день. Одно лишь обладание каким-либо знанием еще не сделало никого здоровым. Знание – важный отправной пункт, и оно многое облегчает (иначе не следовало бы отводить в этой книге столько места под описание нейробиологических принципов и процессов), однако информация должна не лежать мертвым грузом, а применяться на практике.
Чтобы какая-то модель поведения стала нашим образом жизни, мы должны прилагать усилия и выполнять конкретные действия.
Искусство жить заключается в выработке у себя на постоянной основе осмысленного поведения и внедрении в свою повседневную жизнь определенных поступков (пусть эта рекомендация и кажется очевидной), чтобы после наступления первоначальной эйфории ваши достижения не были сведены на нет какой-нибудь досадной случайностью.
Повседневность медицины ума и тела не имеет ничего общего с оздоровительными процедурами, фитнесом и прочими мероприятиями подобного рода (так называемый велнес). Речь не идет о здоровых людях или же «вечно молодых», которым хочется еще на пару пунктов повысить свою производительность или немного улучшить качество жизни. Мы говорим прежде всего о больных, или, точнее выражаясь, о здоровых людях, живущих внутри каждого из нас, независимо от того, на какой точке прямой между двумя полюсами «здоровье – болезнь» мы находимся в данный момент.
Вопрос о том, что подобные преобразования – работа, а не приятное времяпрепровождение или блаженная синекура, даже не стоит. Немножко медитировать или от случая к случаю ходить в тренажерный зал недостаточно. Нужно принимать меры и придерживаться режима так же серьезно, как вы принимаете медикаменты или проходите медицинские процедуры. Речь идет о выполнении определенных упражнений и подготовке к другому образу жизни. Для того чтобы все это стало частью вашего существования, необходимо совершать конкретные действия.
Но при соблюдении дисциплины нельзя лишать себя радости. Необходимо учитывать собственные возможности и ориентироваться на имеющиеся в наличии ресурсы. Очень важную роль играют вкусы, личные предпочтения и сильные стороны, если они не ограничиваются любовью к «быстрой еде» или валянием на диване весь день. Не обойтись и без юмора: ведь именно он помогает избавиться от деструктивных мыслей и ненужных моделей поведения, независимо от состояния вашего здоровья.
Помимо радости, доверия и терпения, есть еще два аспекта, которые важны для практических изменений в жизни, поэтому мне хочется отдельно подчеркнуть их значимость. Во-первых, все четыре столпа находятся в нашем привычном социальном окружении, что подразумевает активный обмен информацией с родственниками, взаимодействие с ними, принятие поддержки с их стороны. Включение окружающих в процесс – существенная составляющая изменения, поэтому нужно постоянно принимать это во внимание, целенаправленно искать помощи и пользоваться ею. Наше здоровье формируется не в лабораторных условиях, а в быту, в повседневной жизни. Пусть общество и не выделено в отдельный столп в модели БЕРН, мы еще убедимся в целительном эффекте коллектива, о чем будет сказано в отдельной главе. Мы осветим также фактор веры и духовности; хоть он и не является обязательным условием в медицине ума и тела, но в повседневной жизни многих людей играет важную роль, поэтому им нельзя пренебрегать.
Мне часто приходилось видеть, как в ходе реализации программы преодоления стресса и при лечении методами медицины ума и тела у людей проявлялись необыкновенные духовные качества или пробуждалась сила, вдохновляющая их на великие деяния. По этой причине духовность и вдохновение также учитываются в программе. Подобно тому как мы подчеркиваем значимость общения и социальной поддержки, но формально выделяем поведение в отдельный столп, точно так же вера и духовность неразрывно связаны с процессом расслабления и погружением в себя, что совершенно логично и оправданно.
Ко второму аспекту относится внимательность (осознанность). Она проходит красной нитью через все методы и рекомендации. Можно сказать, что внимательность выступает в качестве связующего звена или фундамента, на котором стоят все четыре столпа. Мы уже видели, как при помощи внимания и осознанных действий мы сами можем способствовать исцелению нашего тела.
Это главное при рассмотрении каждого из четырех столпов. Если нам удастся уделять больше внимания всем четырем сферам, если мы сделаем внимательность составляющим элементом нашей внутренней позиции, с которой мы познаем жизнь, то тем самым мы создадим предпосылки для укрепления своего здоровья и благополучия. Может быть, у нас это будет получаться не всегда, но все чаще и лучше. При помощи внимательности мы более эффективно используем свой внутренний потенциал и ресурсы собственного организма. Во введении я упоминал «развитие духа, ума и тела». Теперь, прочитав несколько глав, вы знаете, что под этим подразумевается на практике.
Если вам хочется постичь тему борьбы со стрессом во всей ее полноте, то речь идет ни много ни мало о том, что принято называть внутренней позицией и стилем жизни, которые проявляются в каждый момент бытия. Таким образом, центральным становится вопрос контроля. Если мы ощущаем контроль над своей жизнью или над важными жизненными решениями, то это определяет, воспринимаем ли мы конкретные стрессовые ситуации как положительные или негативные. Причем, как уже было сказано, конкретная оценка не так важна; вопрос в управляемости нашими реакциями, в способности их регулировать и умении включать и выключать. Если работа выматывает нас, если одна мысль о гневе начальника ввергает нас в панику, если мы постоянно пересчитываем наши пенсионные сбережения, изнываем под грузом забот, если боли в спине или симптомы других болезней доводят нас до полуобморочного состояния, тогда хронический стресс и тянущийся за ним шлейф проблем может привести к вредным для здоровья последствиям. Если же мы найдем грамотный способ обращения со стрессом и победим его, чтобы он не досаждал нам сильно и часто (например, следя за сбалансированной физической нагрузкой, заботясь о дружелюбии, общаясь и предаваясь здоровым удовольствиям), тогда вместе с чувством самоконтроля вырастет наша способность сопротивляться стрессу и стойкость. Таким образом мы повышаем чувство совершения осмысленных поступков, то есть следим за связанностью и самоэффективностью, и формируем у себя положительный образ себя. Выгода заключается в том, что можно освоить все перечисленные навыки, активно улучшать их и самосовершенствоваться с помощью относительно простых, но действенных средств. Всего в меру, но это работает!
Основополагающий принцип: всего в меру.
Следующие упражнения и рекомендации предназначены для купирования различных симптомов и избавления от болезней, но в большинстве случаев они применимы и к здоровым людям, которые могут использовать их для профилактики и улучшения работы организма. Своевременно начатый процесс осознанного укрепления здоровья не только проще реализовать, чем «ремонтную операцию», но он также дешевле. В каком бы расположении духа вы ни находились, приведенные в следующих главах рекомендации помогут вам ощутить больше контроля над повседневной жизнью и почувствовать себя компетентным пациентом.
Глава 16
Первый столп: стрессоснижающее поведение
Как уже было показано в главе о кошках Кеннона и крысах Селье, стрессовая реакция не проходит бесследно для организма. Мы платим высокую цену за использование эндогенной аварийной системой сигнализации, которая досталась нам в результате эволюции. Эта система требует большого и немедленного расхода энергетических ресурсов, которые имеются в распоряжении нашего организма. Пищеварение, восприятие боли, сексуальное желание и другие процессы подавляются, так как вся наша энергия направляется на обеспечение работы сердца, легких и мышц.
Мы подробно рассмотрели негативный эффект домино, который вызывает стресс, когда дух и тело начинают работать несогласованно. Измотанная или несбалансированная иммунная система приводит к брешам в нашей защите, из-за чего создаются благоприятные условия для развития воспалений, или система просто больше не может противостоять внешним воздействиям так же эффективно, как раньше. Это может привести к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, к возникновению аллергий, ревматизма, появлению дополнительных дефектов в структуре клеток или нарушениям в работе нейронов, проблемам со сном, расстройству пищеварения и развитию сексуальной дисфункции, проблемам с мышцами и многим другим. Стресс считается таким же фактором риска для развития инфаркта, как курение, диабет или высокое кровяное давление.
Многочисленные заболевания, которые становятся наиболее частыми причинами смерти (заболевания сердечно-сосудистой системы, рак легких и кишечника), и широко распространенные болезни (боли в спине и суставах, диабет, ожирение, головокружение) обусловлены преимущественно образом жизни. Это хорошая новость: она означает, что ими можно управлять с помощью техник медицины ума и тела. При малейших проблемах, как, например, при незначительном снижении давления, недуг может проявиться мгновенно, однако даже тяжелые заболевания бывают обратимыми.
В первом столпе концепции БЕРН присутствует сильная психологическая составляющая. Прежде чем мы снизим уровень хронического стресса или научимся лучше бороться с ним, нужно признать его наличие. Это проще сказать, чем сделать. В состоянии стресса наш мозг склонен принимать самые простые решения («Это имеет смысл!») – и заставляет нас лишь еще больше цепляться за привычку, то есть придерживаться той модели поведения, которая привела к проблемам со здоровьем. В тревожном состоянии нам не хватает времени для испытания новых рецептов или осмысленного взвешивания различных вариантов. Мы должны действовать (сию минуту!) и хвататься за якобы проверенное и надежное средство. Изменения в модели поведения даются нам особенно трудно.
Если вы попросите находящегося в стрессе человека изменить свое поведение, то услышите в ответ целый ряд аргументов, почему это не прокатит сейчас, да и потом тоже не сработает, по каким причинам это плохая идея и почему человек и дальше будет вести себя как раньше. Это обычная человеческая реакция, и она не заслуживает насмешки или сожаления. Нам чертовски трудно даются изменения во многих ситуациях, даже когда все аргументы очевидны. Тому виной пресловутый раб привычки, живущий в нас.
Поделиться книгой: