Помоги проекту - поделись книгой:
Прошу вас не понимать превратно упоминание характера. Я вовсе не утверждаю, будто существуют типы личности, предрасположенные к раковым или сердечным заболеваниям. Забудьте об этом. Будь это правдой, нам оставалось бы просто сидеть сложа руки.
То же самое и со спиной. Около 70 % всех взрослых людей в Германии по крайней мере раз в год страдают от болей в спине. Эта напасть считается бичом современной цивилизации, так как – в отличие от ожирения, диабета или артроза – едва ли имеются свидетельства, доказывающие ее существование до ХХ века. Етци[15] тоже мог страдать от болей в спине. Однако вряд ли тогда речь шла о сегодняшних масштабах проблемы.
Если раньше врачи советовали при артрозе соблюдать покой и щадящий режим, чтобы снять комплексную нагрузку с позвоночника, межпозвоночных дисков, связочного аппарата и мышц, то сегодня угол зрения на проблему изменился на 180о. Постельный режим только усугубляет болезнь, поэтому пациенты должны как можно скорее заняться спортом и стать физически активными, а при необходимости нужно отказаться от болеутоляющих средств. Даже межпозвоночная грыжа вскоре может попасть в список болезней, при которых операцию назначают только в крайнем случае, так как чаще всего от болей можно избавиться в среднем за 6 недель. Более того: грыжа до известной степени считается нормальным состоянием, пока ее наличие не вызывает дискомфорта (в зависимости от того, какого определения здоровья мы придерживаемся).
Таким образом, из туманной проблемы в виде болей в спине все отчетливей выкристаллизовывается тот факт, что психологическая составляющая оказывает первостепенное влияние на развитие недуга.
Часто психика решает, насколько сильно человек будет страдать от боли.
В верхних строчках списка подозреваемых находится стресс – порожден ли он высокой рабочей нагрузкой в офисе или кризисом отношений дома. Мы знаем, что боли в спине могут появляться из-за недовольства, печали, гнева или агрессии; есть тут и связь с депрессией, по крайней мере косвенная. С другой стороны, к доказательствам в виде рентгеновских снимков нужно прибегать с большой осторожностью. Малейшие ошибки при постановке диагноза могут привести к невыносимым болям в спине, в то время как грыжа позвоночного диска, давящая на позвоночный канал и костный мозг, не обязательно должна сопровождаться болью. Есть исследования, при которых врачи на основе данных рентгеновских снимков рекомендовали операцию примерно трети пациентов, хотя никто из них даже не жаловался на боль.
Часто решение принимает не только наше тело, но и психика, которая решает, насколько сильно человек будет воспринимать боль и страдать от нее. Страдание и боль – это не одно и то же. Совсем наоборот. Решение относительно первого принимается главным образом в пространстве «между ушей», то есть в нашем мозге. Немало больных выпрашивали у врачей – от ортопедов до остеопатов – все средства, которые способна предложить медицина, и тем самым только продлевали свои страдания. Боль в спине, но не только она, а любая боль, представляет собой сложный феномен. Медики и исследователи уже давно ломают над ним головы, и работы у них хватит на много лет. Несмотря на то что давно существуют действенные обезболивающие, способные в особо острых случаях принести облегчение, именно при хронических болях побочный эффект от лекарств может свести на нет их и без того кратковременное действие. Есть более предпочтительный метод справляться с болью наряду со спортом и психотерапией или медитацией осознанности. По оценкам нашей системы здравоохранения, благодаря ему можно было бы экономить не один миллиард ежегодно.
Мне нет дела до того, о каких деньгах идет речь. Гораздо важнее послание, которое мы получаем в результате такого мало изученного и плохо понимаемого феномена, как боль. Это нечто гораздо большее, чем система «стимул – реакция», как можно было бы предположить. Боль скорее следует понимать как предупреждение, как важный сигнал, который нам подает наше тело. Это своего рода учитель, напоминающий о необходимости уделять больше внимания, но не учебному предмету, а себе и собственному здоровью.
Боль, как и стресс, сама по себе не исключительно негативное явление и не заслуживает однозначного проклятия. Острая еда также вызывает сигналы боли в нашем мозгу, но люди по всему миру находят в этом много положительных сторон. Да и наука доказывает, что наше тело радуется, когда мы балуем его блюдами, сдобренными перцем и другими пряностями, потому что они выступают в качестве естественных антибиотиков или приводят к снижению кровяного давления (и, возможно, также снижает нагрузку на иммунную систему). При занятиях спортом многие испытывают своего рода внутренний толчок, когда приближаются к болевому порогу (и даже немного заходят за него). При еде, как и в спорте, переносимый предел боли определяется индивидуально, однако лежащий в основе этого феномен знаком каждому. К тому же нетрудно установить причину болей на основе нашего текущего меню или при занятиях спортом. Значительно тяжелее это сделать с больной спиной.
Часто нелегко принять тот факт, что посредством боли тело указывает на душевные и психологические расстройства, поскольку не может выразить свое недовольство по-другому. Порой требуется посторонняя помощь, чтобы осознать этот факт, что тоже нормально. Однако, к сожалению, такое положение вещей создает свои проблемы. Ведь восприятие боли довольно сильно зависит от нашей социализации, на него влияют семейные и культурные факторы, вплоть до религиозных представлений (боль как наказание за грехи, искупление через страдание и т. д.). Поэтому наше отношение к боли, а также принятие помощи извне обусловлено внешними факторами.
Боль способна нести отрицательную коннотацию, и, как правило, так оно и есть. Но она имеет и положительные стороны: например, может стать способом привлечения внимания (еще в детстве кто-нибудь подходил к нам и дул на ушибленное место), причиной для освобождения от работы или пропуском в систему оказания медицинских услуг. Это «желательные» аспекты, но сама боль остается неприятным и объективным явлением.
В обществе достижения, таком как наше, в подобных случаях можно впасть в определенные противоречия. Мы большей частью убеждены, что боль нужно подавлять, потому что она выставляет напоказ слабые стороны нашей личности, а это конкурентный недостаток, в котором человек целиком и полностью виноват сам. Такое отношение активно эксплуатируется на рынке труда и в фармацевтической индустрии, чтобы возбудить у потенциальных потребителей страх в интересах сбытчиков продукции. Надо сказать, они делают это вполне успешно – при малейшем першении в горле многие начинают глотать обезболивающие, чтобы не позволить недомоганию снизить выработку дневной нормы. Еще больше людей принимают стимуляторы и «ширяются», чтобы лучше пережить рабочий день. Получается, производительность работника стоит выше его здоровья, и это фатальное убеждение уже давно распространилось на нашу личную жизнь. Сердце индейца не знает боли.
Коварство состоит в том, что человек, придерживающийся такой точки зрения, подвергается дополнительному стрессу. Он ставит себя в положение, в котором наш мозг предпочитает использовать глубоко укорененные модели поведения и ритуалы, а это еще сильнее затрудняет совершение осознанных поступков и настраивает наш автопилот на избегание. В крайних случаях такая модель может загнать нас в отчаянное положение, где мы чувствуем себя беспомощными и одинокими. Здесь я вовсе не излагаю сценарий фильма ужасов, а всего лишь описываю печальную реальность. Только в Германии ежегодно регистрируется около 10 тысяч самоубийств по причине психических расстройств, а по всему миру из-за этого погибает больше людей, чем в войнах.
Приведенные данные подчеркивают, насколько важно уметь преодолевать кризисы нормальными здоровыми методами. Это может происходить в форме осознанного консервативного поведения или при помощи глубинного преобразования привычек. В любом случае стоит противопоставить поведению избегания что-то более конструктивное. Вовсе не обязательно делать выбор в пользу сложного или суперсовременного метода, чтобы добраться до самых глубин.
Положительный опыт имеет большое значение при обращении с болью.
Из результатов изучения феномена боли и принципов работы системы саморегуляции мы знаем, что сеанса расслабления в течение 20 минут достаточно, чтобы ускорить заживление небольшой раны. Для одного исследования в Новой Зеландии участники были разделены на три группы: первая группа медитировала до того, как им причиняли легкое поверхностное повреждение кожи, вторая медитировала после этого, а третья не медитировала вообще. Результаты показали, что принимавшие участие в сопутствующей 20-минутной медитации меньше жаловались на осложнения. Они испытывали меньше боли, были не так сильно напряжены, а их рана заживала быстрее, чем у немедитировавших подопытных, независимо от того, когда они этим занимались – до или после причинения повреждения. Подобные исследования проводились и применительно к другим изменениям и заболеваниям кожи, например для изучения псориаза, который порой протекает очень болезненно.
Хотя этот пример представляет лишь небольшую составляющую общей картины, он демонстрирует нам еще одно подтверждение неразрывной связи тела и духа. Даже в мелочах очевидно значение положительного опыта при обращении с болью – опыта, который может служить средством самоподбадривания, который способствует желанию заботиться о себе. Это и должно быть нашей целью. Если даже незначительные меры могут привести к ощутимым изменениям, это уже указывает на необычайно большой потенциал возможностей самоисцеления, который скрыт во всех нас.
Что касается боли, то в этой сфере нам предстоит еще много загадок. Как и в случае со стрессом, все пути здесь, по всей видимости, ведут в мозг, где весь важный для личности положительный опыт объединяется. Так получается, что болевой сигнал, возникающий в мозгу (а вовсе не в пораненной ноге), определяет наше восприятие, а следовательно, и наше поведение. Мы знаем, что интенсивная боль ощущается мозгом как стресс. И поскольку наше восприятие боли от этого еще больше усиливается, нам грозит замкнутый порочный круг, который так хорошо знаком многим страдающим.
Влияние душевных терзаний на восприятие боли можно доказать с точки зрения нейробиологии. Психологическая травма способна вызвать такие же физические страдания, как и реальная рана, порез, перелом кости или ожог. И если гнетущие жизненные события снижают нашу способность сопротивляться боли, то в моменты счастья она возрастает. Существуют и диаметрально противоположные наблюдения – например, люди в экстремальных стрессовых ситуациях получали ранение, но не испытывали боли (в связи с этим встает интересный вопрос: является ли боль, которую человек не ощущает, болью вообще?). Многие внимательные счастливцы, осознавая свою боль, говорили ей «Стоп!», проявляя заботу о себе.
Интересно также, что области мозга, ответственные за обработку болевых сигналов и эмоций, находятся в прямой связи друг с другом (снова вспомним об островке, амигдале и лимбической системе в целом). Они теснее всего переплетены между собой, и это явное преимущество, потому что так мы можем избегать боли без необходимости раздумывать о ней слишком долго – см. режим «бей или беги» при стрессовой реакции. В любом случае это может привести к тому, что сам страх боли запустит в мозгу стрессовую реакцию. Ведь из всех наших опытов, которые мы накапливаем в течение жизни, создается также воспоминание о боли, и оно может работать в обоих направлениях: усиливать боль и уменьшать ее.
Преимущество воспоминания о боли состоит в том, что процесс обучения никогда не прекращается. Хотя однажды усвоенное плохо поддается стиранию или не удаляется совсем, можно переучиться и переписать информацию, сохраненную на жестком диске нашего мозга. При таком обучении наше поведение становится участником событий, как и наша позиция выжидания. Это еще больше подчеркивает значение положительного опыта для здоровья, а также предлагает психологические отправные точки. Удивительную силу внушений и установок мы увидим на примере эффекта плацебо (см. стр. 257 и далее).
Давайте снова вернемся к стрессу. Как мы уже говорили, связь хронического стресса с неврологическими или нейродегенеративными, иммунологическими, психологическими проблемами и психическими расстройствами, как и другими многочисленными заболеваниями, прослеживается вполне отчетливо. Далеко не все болезни можно объяснить наличием стресса и, победив его, получить контроль над ними. Однако стресс играет существенную роль при многих заболеваниях, начиная с болей в спине и ожирения до ревматизма, диабета и поражений сердечно-сосудистой системы. Как мы уже упомянули вначале, ВОЗ исходит из того, что до 2020 года половина всех болезней будет провоцироваться стрессом. Сложно оценить тяжесть последствий. Однако от способа обращения со стрессом зависит, как мы будем воспринимать свое здоровье в будущем.
Своевременные превентивные меры могут остановить негативные тенденции, и все же в большинстве случаев они создают условия для того, чтобы ситуация и дальше оставалась прежней. Среднестатистический пациент все чаще обращается к врачу: каждый год в среднем 17 раз, или каждые 3 недели (в Германии). Это пиковые показатели! Чаще всего такие обращения не имеют отношения к заботе о своем здоровье и профилактике заболеваний, как можно было бы подумать. Они больше связаны со страхом и озабоченностью. Количество паникеров растет, и это не упрек: в большинстве случаев такое происходит, потому что люди разучились или никогда не умели правильно интерпретировать симптомы бытового стресса. Вместо советов фармацевта они слушают доктора «Гугл», который редко проясняет ситуацию, а чаще добавляет неуверенности. Но относиться к чему-либо серьезно не означает бить тревогу.
По оценкам врачей общего профиля, более 50 % недугов, которые приводят нас в больницу, проходят сами собой. Цифровой показатель менее значим, чем тот факт, что исцеление или восстановление не исключение, а правило. В традиционной медицине ввели даже специальное понятие – «выжидательное затягивание», когда врач не дает пациенту особых рекомендаций, а предлагает, например, пить чай. Тогда состояние больного нормализуется, причем само собой.
Не только при болях в спине, но и при многих других отягощающих состояниях часто невозможно установить причины биомедицинского характера. Однако пациент и врач ожидают, что в каждом случае необходимо предпринять хоть что-то, – тогда назначаются обезболивающие препараты или повышается их доза. В каждом случае что-то да прописывается, чтобы человек почувствовал внимание к себе. Если пациенты страдают от хронических головных болей, болей в спине, от головокружения или проблем с желудком, то подобные недомогания продолжаются в среднем пять лет. Часто за это время сменяется много врачей, пока не будет поставлен психосоматический (сопроводительный) диагноз и проведено соответствующее (сопроводительное) лечение. Целых пять лет, в течение которых качество жизни ухудшается, потому что врачи ограничиваются только тем, что они могут обнаружить посредством приборов, анализов, при внешнем осмотре или при помощи современных технологий.
Такой подход на протяжении многих лет приводил к большим успехам в медицине: систематическое измерение давления, уровня холестерина и сахара в крови расширило возможности исцеления, а благодаря этому люди могли жить все дольше и стареть в радости. Между тем мы достигли той точки, когда за способами раннего распознавания заболеваний, высокотехнологичными аппаратами, лабораторными показателями и возможностями постановки диагноза перестали видеть человека, который может считаться здоровым. Поднимаются огромные массивы данных, находят все больше особенностей в нашей крови, продуктах обмена веществ и в наших генах. Это делается с лучшими намерениями, однако дополнительная польза от таких мероприятий часто оказывается ничтожной. Иногда пациенту даже причиняется вред, но если этого и не происходит, нарастающее беспокойство только усиливается ненужными процедурами. Человек, сидящий на приеме у врача, все меньше воспринимается как цельная личность. А потом медикам (или фармацевтам) ставят в упрек, что они «выдумывают болезни»…
Должны ли врачи вести себя подобным образом, обязаны ли они это делать – с этим пора определиться. Многие до сих пор ориентируются на материальные факторы, а психику и эмоции оставляют без внимания. А мы с вами уже увидели, насколько тесно они связаны со стрессом и с победой над ним.
Справляться со стрессом можно научиться.
Растущий внешний стресс – из-за работы, уличного движения и прочего – часто лишь малая часть большой проблемы. Неспособность к борьбе – гораздо более серьезная вещь, как и потерянность, невозможность найти себя в этом мире, проживание не своей жизни и неумение разобраться в своей личности. Недостаток знаний и навыков, помогающих одержать победу над стрессом, проявляется во многих аспектах: в уменьшающейся способности к рефлексии, в изменении контроля, в недостатке самоэффективности, в утрате гибкости, в исчезновении устойчивости к фрустрации, в снижающейся способности к разрешению конфликтов и т. д. Конструктивный способ обращения со стрессом становится все менее доступен, потому что смысл и связность теряются. И все это происходит при растущем прессинге ожиданий, часто набирающем силу по нашей же вине. На первый взгляд, все выглядит плохо, и так оно, вероятно, и есть, но ситуация сама предлагает отправные точки и способы разрешения. Борьбе со стрессом можно научиться, сформировать условия жизни и почти всегда улучшить их – в том числе и тогда, когда мы пребываем в благоприятном расположении духа и ни о чем не тревожимся.
Вспомните о тибетских монахах из гималайской экспедиции Герберта Бенсона. Давайте выйдем за рамки обыденного, так как с нашим «приветственным» подходом мы скорее готовим удобную дорогу для стресса, чем стараемся найти здоровый способ обращения с ним. Вместо того чтобы жаловаться на тупиковую ситуацию, на трудности, мы можем поставить перед собой вопрос: как справляются со стрессом в других культурах и по другим медицинским традициям Очень интересны методы врачей из Азии, потому что они подходят к теме здоровья с другими принципиальными знаниями, особенно в отношении хронических заболеваний, и могут похвастать удивительными успехами.
Давайте посмотрим, в чем заключается разница между восточной и западной точками зрения и идет ли речь о непримиримых, но все же мнимых противоречиях.
Глава 12
Расширять и создавать перспективы
Вы, вероятно, помните значение слова
Насколько сильно не хватает такого расширенного взгляда в немецкой практике, каждый из нас убеждался на собственном опыте. Если вы когда-нибудь сталкивались с действием нежных слов, произнося их или услышав от кого-то, вы знаете, что я имею в виду. Возможно, в этот самый момент вы вспомнили состояние блаженства и даже испытали те же ощущения, когда по телу растекается радостное тепло, когда чувство симпатии, защищенности или вожделения повышает температуру тела. Если благодаря одному воспоминанию вам стало тепло на сердце, то, значит, в этот момент проявилась связь между телом и сознанием. Прекрасное исследование, результаты которого были недавно опубликованы в передовом научном журнале, показало, что в холодном помещении или в холодное время года мы чаще предаемся ностальгическим воспоминаниям, заставляющим немного подняться температуру тела, чтобы таким образом согреться.
К сожалению, эта совместная работа мыслей и чувств может идти и в другом направлении – например, при воспоминании о приступе гнева, своего или чужого. В этом случае психическое сопереживание также посылает телу сигналы и, вероятно, заставляет наше сердце биться быстрее и беспокойнее.
В этих небольших примерах уже отражены культурные различия, духовные традиции и медицинское принципиальное понимание, а все вместе сказывается на нашем мышлении, ощущениях и действиях каждый день. При этом у нас был и до сих пор имеется сходный подход, который за последние 200 лет оттеснен в сторону: например, практика натуропатии. Мы позволим себе вкратце пробежаться по нашей истории, но для начала рассмотрим различия в точках зрения западной и восточной культуры.
Западный подход нам хорошо знаком. Наша медицина испытала сильное влияние естественных наук: здесь все построено на измеримых базовых значениях, на точных данных и фактах, а внимание уделяется исключительно процессам, протекающим в нашем теле. Будучи пациентами, мы представляем для врачей объект медицинского исследования; нас наблюдают и осуществляют с нами различные манипуляции. С точки зрения врача с Востока, пациент является и субъектом, и объектом одновременно. Здесь уже не проводят границ, не разделяют понятия «дух» и «сердце». Фокус внимания изначально направлен на ментальные процессы, из-за чего внутренний взгляд пациента, а также размышления составляют отличительные особенности традиционного понимания медицины.
Это заметно сдвигает центр тяжести в отношениях «врач – пациент», потому что пациенту не только оказывают поддержку, но и больше требуют с него, заставляя участвовать в процессе выздоровления и поддержания собственного здоровья. Помимо всего прочего, включенность пациента и следующая из этого субъективность ставят перед западной наукой неразрешимую задачу: обобщения невозможны; диагнозы пациентов едва ли можно сравнивать; по сути, нельзя даже учитывать «второе мнение», потому что сам пациент сильно влияет на свой диагноз.
Восточная медицина, напротив, более гибкая и открытая. Она рассматривает пациента как личность, учитывая его жизненную ситуацию и воспринимая все от «первого лица» (в отличие от «взгляда со стороны», принятого в медлабораториях на Западе), вместо того чтобы засунуть его историю болезни в уже выдвинутый ящик стола. Для такой открытости врачи должны прежде всего уметь слушать, и, как правило, восточные медики тратят значительно больше времени на сбор анамнеза, чем их западные коллеги. Возможно, благотворное воздействие во многом достигается благодаря такому вниманию, которое пациенты также учатся проявлять к своему здоровью.
Часто успехи восточных медиков при излечении хронических заболеваний не менее впечатляющи, чем на Западе. Если хронические болезни лечить только лекарствами, временами это приводит к рецидивам после их отмены. Так бывает со средствами, которые прописывают при нарушении работы сердечно-сосудистой системы, с противовоспалительными, болеутоляющими и психотропными препаратами. Как следствие, пациенты долго принимают различные препараты, а нередко их доза постепенно повышается. Хотя преимущество медикаментов в том, что они действуют относительно быстро, но рано или поздно появляются нежелательные побочные эффекты.
Надо признать, что здесь не всегда есть выбор, и мне бы не хотелось рисовать черно-белую, точнее, восточно-западную cхему лечения. Очень просто предаваться фармакологическому безумству. Спросите, что я принимаю сам, когда после интенсивных тренировок накануне вечером просыпаюсь утром с головной болью или с ломотой в суставах.
Мне приходит на ум кое-что другое. Наряду с осмотром врача или терапевта успешное исцеление в немалой степени зависит от того, насколько сам пациент умеет распознавать сигналы своего тела. Внимательность – основа всего. С одной стороны, доверие врача к пациенту и его сила исцеления, а с другой – доверие пациента к врачу и собственные силы больного.
Мы уже встречали в этой книге две стороны одной медали: стрессовая реакция и расслабление, потребность в удовлетворении любопытства и в защищенности, продолжительность интервала между болезнью и здоровьем, от саморегуляционных процессов на молекулярном уровне до принципиального понимания нашего хорошего самочувствия. Именно для восточной медицины характерен подход «и то и другое», при котором не делается различий между субъектом и объектом, манипулируемым и манипулирующим или между телом и духом, – то есть принцип инь и ян.
Мы тоже можем и должны задать себе вопрос: что для меня здоровье, даже когда я болен? Какой вклад я могу внести в свое выздоровление, пусть я пациент и мне требуется помощь? Какие полезные сигналы подают мне сбои в моем организме? Как получилось, что их трактуют совсем иначе, чем мы привыкли на Западе? Так давайте оставим привычку концентрироваться только на болезни, дадим больше пространства телу и духу, а также ресурсам и возможностям.
О темах внимательности и связанности мы уже говорили в этой главе. Еще в 80-е годы прошлого века Аарон Антоновский (1923–1994) ввел понятие «салютогенез». Израильский социолог не только исследовал патогенез, то есть то, что делает нас больными, но и задался вопросом, как возникает здоровье и как оно сохраняется.
Удивительным образом концепция салютогенеза до сих пор подвергается сомнению (хотя меньше, чем раньше). Не в последнюю очередь это происходит из-за неверного представления, будто бы она дискредитирует официальную медицину с лежащим в ее основе патогенетическим подходом к лечению. Но салютогенез никогда не противопоставлял себя патогенетическому подходу, а задумывался скорее для его расширения. Концепция Антоновского должна была стать моделью, которая наряду с предотвращением, ранним распознанием, устранением факторов и рисков, вызывающих заболевания (например, путем регулярного посещения дантиста или прививок от кори) и защитой от них предусматривала бы и другие действия. А именно: изучение обстоятельств, способствующих укреплению нашего здоровья, созданию или усилению ресурсов организма и уменьшению нагрузок на него (например, многосторонняя комбинация из здорового питания и физической активности или же тренировки внимания). Антоновский думал не только о предотвращении или только профилактике, а рассматривал оба этих фактора в связи друг с другом. Это имеет меньше отношения к идеологии, а больше – к прагматизму.
Попросту говоря, когда в одном случае концентрация на факторах риска, вызывающих развитие какой-либо болезни, приводит к желаемой цели, это прекрасно. Когда в другом случае к ней приводят защитные факторы, укрепляющие здоровье, это тоже неплохо. Для ученого речь шла о расширении своего и нашего взгляда на медицину в целом.
С одной стороны, такой подход требует учитывать условия жизни, работы и окружающей среды, с другой – индивидуальное поведение, то есть все те факторы, которые отчасти подвержены влиянию извне. При этом мы сами можем осознанно изменять и активно переформировывать их. Антоновский рассматривал здоровье не как состояние, а как динамичный процесс. Он представлял личность в континууме, подобно маятнику, раскачивающемуся между двумя точками: здоровьем и болезнью. Таким образом, в салютогенезе внимание уделяется не только человеку, который считается больным (объект классической медицины), но и всем, кто хочет восстановить свое здоровье, поддерживать его, формировать и укреплять.
Салютогенез не альтернатива, а средство расширения возможностей медицины.
По мнению отца-основателя салютогенеза, наше счастье определяют не только обстоятельства, но и наша способность их побеждать. Для Антоновского существенная составляющая салютогенеза – чувство связанности, которому он приписывал три основных признака: чувство постижимости, чувство удобства в использовании (сюда также относится управляемость) и чувство осмысленности. Мы уже видели, насколько тесно связанность переплетена с ключевыми понятиями внимательности (как предпосылки), контроля и сопротивляемости (как последствий). Все это идеально вписывается в концепцию салютогенеза.
Вместо манипулирования и навязывания своей воли здесь во главу угла ставятся сотрудничество, активное участие, собственная компетенция, самоэффективность, или (как говорят англичане) повышение компетентности. Здоровье, с точки зрения салютогенеза, без нас и нашего содействия просто невозможно. Кто может быть лучшим экспертом в вопросах нашего организма и удовольствия от жизни, чем мы сами?
Тому, кто решит заняться изучением других медицинских традиций и захочет расширить свое понимание концепции здоровья, придется отправиться в небольшое путешествие во времени. В процессе исследования мы раскрываем все больше деталей и взаимосвязей, собираем факты и доказательства, а при этом все больше подтверждаются «старые» знания Востока и Запада. Для того чтобы понять, где мы находимся в данный момент, нужно совершить краткий экскурс в историю.
Всегда и везде предыдущие поколения передавали своим преемникам знания об эффективных методах лечения болезней. Таким образом собирались интуитивные данные, истоки которых можно проследить на тысячи лет назад. Сегодня мы заново открываем для себя древние ритуалы (вспомните о предметах, найденных при Етци, которые он носил при себе более 5000 лет назад, а также отметины на его коже от сеансов акупунктуры) или же реконструируем их (вспомним находки в пещерах каменного века). Однако даже относительно молодые методы натуропатии оттесняются современными подходами, такими как «механистическое мышление». Поэтому доминирующим стало направление, известное нам сегодня под названием «традиционная медицина».
Мы начнем свое путешествие во времени не с появления Адама и Евы, а с периода Античности, когда жил Гиппократ с острова Кос (460–371 до н. э.). Отец-основатель современной медицины подчеркивал важность образа жизни, или «искусства жития», называя его важной предпосылкой для здоровья и лечения. Гиппократовский трактат «О диете» был не просто учением о питании – это было руководство по ведению здорового образа жизни и по уходу за собой.
Представления Гиппократа о сущности медицины долгое время оставались определяющими, в том числе его деление системы здравоохранения на три части. Наряду с хирургией или врачебным вмешательством и фармакологией значимыми составными элементами были образ жизни и личная ответственность человека. Целью жизни, помимо всего прочего, являлось поддержание порядка, равновесия и здоровья. Насколько эффективно человек достигал этой цели, показывало его душевное равновесие (не путать с равнодушием!). Сегодня скорее принято говорить о внутреннем удовлетворении, уравновешенности и балансе. Озвучивать такую идею, как баланс между личной жизнью и работой, в то время было слишком рано.
Достижение этой цели требовало систематических действий (этим занималась наука), умеренного, упорядоченного и активного образа жизни (для чего служили добродетель и искусство), а также скромность и праведность. Интересно, что религия также играла важную роль в самоисцелении. Гиппократ ввел в медицину скрупулезный анализ, что до сих пор считается новаторским шагом в развитии науки лечения. Центральным элементом при описании состояния здоровья и осмысленного или благоразумного образа жизни он считал в том числе и личную ответственность человека. Это также было поворотным и значимым фактом. По Гиппократу, каждый из нас – кузнец своего счастья.
Гиппократ считал, что «искусство жить» – важная предпосылка для здоровья и исцеления человека.
В следующие века важность заботы о себе снова и снова всплывала в медицинско-терапевтическом, а также и в религиозном контексте. Обе эти области всегда были тесно связаны друг с другом. Часто эта связь выражалась в виде внутренней силы, способствующей выздоровлению: исходили из того, что человек обладает способностью и тенденцией к самоисцелению. Подобное сочетание «внешней медицины», с одной стороны, и заботы о себе и самоисцеления, то есть «внутреннего врача», – с другой, мы находим также у Галена (около 129–215). Этот греческий врачеватель ориентировался на своих коллег[16] – Аристотеля и Гиппократа. В его философских работах заметно влияние последнего. Гален говорил: медицина должна исходить из того, что нормальное состояние человека – здоровье, а не болезнь. Кроме того, утверждал Гален, необходимо наблюдать за функциональными взаимозависимостями и внутренними процессами регуляции, которые имеют тенденцию к исцелению и сами ведут к внутреннему равновесию. В этом контексте врач был больше помощником, создающим возможности для излечения. С точки зрения природы, человек считался здоровым, а задача медицины состояла в том, чтобы опираться на естественные предпосылки. Каждый, таким образом, обладал влиянием на свое здоровье.
С приходом христианства ответственность за здоровье была отдана на откуп высшим силам: божественного творения нельзя было касаться и, в конечном итоге, понимать его. Болезнь представлялась наказанием за грехи, что едва ли оставляло место для развития медицины. Скромная жизнь была единственным способом достижения здоровья; страх перед хворью воспитывал в человеке смирение и заставлял отрицать искусство жизни, о котором говорили в Античности.
Однако в Средние века начался медленный подъем фармацевтики. Ирония судьбы состоит в том, что это происходило под покровительством Церкви. Скрытое за толстыми стенами монастырей, искусство лечения травами распространялось по Средиземноморью, где в храмах и обителях все чаще разбивались аптекарские сады и огороды. Из травного учения, например авторства некой Хильдергарды Бингенской[17] (1098–1179), с течением времени возникла не только монастырская медицина, но и алхимия, а еще позже – в связи с поднимающими голову естественными науками – первые зачатки биохимии и ранней фармацевтики. Пока монахи превозносили искусство пивоварения, монашки заботились о развитии монастырской медицины. Без комментариев.
Хильдергарда Бингенская особенно усердно насаждала учение Галена. Нечто похожее мы находим в XVI веке у швейцарского естествоиспытателя Филиппа Ауреола Теофраста Бомбаста фон Гогенгейма, более известного под именем Парацельс (1493–1541). Он описывал зависимость между
Все эти тенденции объединяло то, что лечение шло рука об руку с допущением о наличии регуляционных процессов. Оно было динамичным и в обычных условиях стремилось достичь равновесия, то есть здоровья, на которое мог оказать влияние сам человек. Когда эта естественная тенденция уже не оправдывала себя или силы саморегуляции исчерпывались, можно было просить о воздействии извне. У Рудольфа Вирхова (1821–1902), основоположника теории клеточной патологии в медицине, также можно найти идею о саморегуляции, при которой болезнь возникала из-за перегрузки сил организма, но это представление выпало из поля зрения медицины в процессе развивающихся естественных наук.
Решающая веха была установлена уже при Рене Декарте (1596–1650), влиятельном французском философе. Если до этого человек воспринимался как единство тела и духа, то Декарт провел границу между «Psyche» и «Soma» (душой и телом), что имело роковые последствия. Это чисто умозрительное деление спровоцировало начало нового дискурса, в том числе в теме здоровья. Подобные теории должны представляться нам распахиванием дверей, за которыми скрыты незамеченные возможности и множество невообразимых идей, однако играми разума дело не ограничилось. Со временем идея о двух разделенных категориях укрепилась так сильно, что дуалистичный взгляд все больше насаждался в научной среде и в быту и в конечном итоге прочно закрепился и в той, и в другой сфере. Так что в определенной степени декартовская сила воображения обрела независимость и самостоятельность.
Насчитывающее не одну сотню лет научное знание о неделимой связи между душой и телом (сегодня с некоторыми усилиями оно снова возрождается в понятии психосоматики, однако, к сожалению, всегда в контексте болезни) постепенно было потеряно для широких кругов населения. Это случилось прежде всего благодаря победному шествию современных естественных наук, которое началось с XIX века. Не кто иной, как сам Александр фон Гумбольт (1769–1859) ввел в науку принцип взаимопереплетения, поскольку он рассматривал всех живых существ как один большой организм (что указывает на удивительные параллели с буддизмом). Однако его настойчивые порывы, направленные на объединение различных научных дисциплин, не привели к повторному воссоединению души и тела. Английский исследователь, ученый и естествоиспытатель Чарльз Дарвин (1809–1882) понимал под часто цитируемой фразой
Декарт провел границу между душой и телом, что имело роковые последствия.
Это привело к деградации основанной Декартом концепции, и, как следствие, роль веры и саморегуляции в вопросах здоровья все больше оттесняли на периферию. В натуропатии, опытной, комплементарной или альтернативной медицине они все же задержались и до недавнего времени влачили жалкое существование. Этот процесс напоминал переворот, который «белый человек» произвел в умах аборигенов Северной и Южной Америки или Гренландии, уничтожая вместе с коренными жителями их традиции, ритуалы шаманской культуры, а в некоторых местах истребив и то и другое полностью.
В мире между тем царило опьянение наукой, и благодаря ему на взлете промышленной революции постепенно создавалась механистическая картина мира. Человеческое тело рассматривалось как машина, которую нужно было ремонтировать, когда она ломалась. Такой чисто функциональный подход привел к тому, что медицина стала фокусироваться преимущественно на теле и развитии болезни (патогенезе) и все больше становилась высокотехнологичной специализированной мастерской по замене запчастей и ремонту человеческих организмов, в чем мы сегодня имеем счастье убедиться.
Здесь речь идет не о ностальгии или возвышенных, романтизированных представлениях. Ни один человек не хотел бы попасть обратно в Средневековье, да и шаманские путешествия во сне придутся по вкусу далеко не всем (но попробовать можно!). Однако если мы свяжем друг с другом восточные и западные, старые и новые подходы и методы, это может обогатить нас и открыть нам такие перспективы решения вопросов индивидуального здоровья, которых нельзя достичь иначе. Процесс слияния не должен создавать противоречие. Естественные науки и духовность не обязательно исключают друг друга, обе составляющие имеют право занять свое место и способствовать укреплению здоровья.
Естественные науки и духовность могут способствовать укреплению здоровья.
Полученные нами в ходе исследований знания о важности чувства осмысленности или связанности для процесса самоисцеления частично содержатся также в старых письменах и медицинских традициях времен арабского врача Ибн Бутлана (XI в.), в работах древнеиндийского проповедника и философа Махавиры (V в. до н. э.) и в трудах по искусству врачевания аюрведы, которое зародилось предположительно 5000 лет назад. Именно в Азии ученые узнают о кровообращении и сильных взаимосвязях в организме, выдвигают идеи о единстве и связанности, благодаря чему внимание и прикосновение осознанно или неосознанно внедряются в качестве средств лечения, а ритуалы приобретают очень важную функцию. Вспомним о более близкой нам христианской мистике. Подобно тому, как сегодня требуются доверие и убежденность для оживления старых или открытия «чужих» знаний, так и во многих традициях мира, в том числе и в наших культурных кругах, необходимы были прежде всего открытость, доверие и контакт между врачом и пациентом. Во всем этом современная медицина нуждается даже больше, чем когда-либо.
Глава 13
Отношения между врачом и пациентом: почему это решающий фактор
Самоисцеление не подразумевает лечения в одиночку. Помощь извне не только дозволяется, но желательна и необходима, если она служит на благо человеку. Мы уже видели, как сильно наше здоровье, наше самовосприятие, а также наше поведение обусловлены влиянием внешнего мира. Именно когда мы заболеваем, врачи и терапевты обретают особую роль.
Притязания и потребности разнятся от пациента к пациенту и от ситуации к ситуации. Для одного врач должен выступать компетентным советчиком на заднем плане, а для другого – быть «целителем» или профессионалом, в чьи руки больной будет готов отдать себя на все 100 % и кому он доверится целиком и полностью. Между этими двумя крайностями лежат тысячи оттенков белого: врач как приятель, скаут, лоцман, тренер, менеджер, эксперт, знаменитый «бог в белом» или пресловутый «врач, которому доверяют женщины»[20].
Доверие пациента, вера в компетентность врача, опыт, человечность – ключ к успешному исцелению. В народе часто говорят, что «кто лечит, тот и прав», однако еще немецкий врач и теолог Альберт Швейцер (1875–1965) однажды сказал: «На самом деле это профессиональная тайна, но я, так и быть, открою ее вам. Мы, врачи, ничего не делаем. Мы только поддерживаем и вдохновляем врача внутри пациента».
Поэтому слово «целитель» и заключено в кавычки. При заживлении пореза пальца кухонным ножом врач верит не в прикладывание лука, а в процесс самоисцеления, как если бы он провел его собственноручно. Когда мы исключаем серьезные диагностические или терапевтические вмешательства – такие, как операции или составление сложного плана лечения, – тогда в той жизненно-бытовой роли, которую играют в жизни пациентов домашний врач и другие «первичные сиделки», важнее всего быть бдительным, знать пациента и сопровождать его в ходе болезни. Бдительность также поможет распознавать индивидуальные препятствия, с которыми больные не смогут справиться сами. То, что происходит внутри, – личное дело каждого (это относится и к лечению). Врачей или «волшебных целителей», обещающих пациенту что-то другое, нужно обходить за километр.
Доверие – сложная, а иногда и хрупкая вещь. Врач отвечает за свою компетенцию в сфере медицины, однако решение (пока речь не идет об острых случаях) в конечном итоге зависит от пациента. Он выбирает врача, руководствуясь чувством доверия, и без его согласия при нормальных обстоятельствах никакого лечения не будет.
Самоисцеление не подразумевает лечения в одиночку.
В значительной степени доверие зависит от того, удается ли двум людям установить контакт друг с другом, и отношение к врачу не исключение. Чтобы понимать и быть понятым, обе стороны должны прилагать усилия: врачи – внимательно слушать больного и, насколько возможно, проявлять сострадание, а также выдавать пациенту четкие инструкции, а пациенты – послушно выполнять рекомендации и принимать решения. Возникающие вопросы или сомнения не только не запрещаются, но и приветствуются, так как это помогает понять врача и позволяет установиться доверительным отношениям. Если не каждое слово понимается сразу, в этом нет ничего плохого, но люди должны говорить на одном языке, чтобы обмениваться информацией.
Из результатов исследования мозга, здоровья и принципов салютогенеза, а также из прикладной превентивной медицины мы узнали, что основу удачных отношений между врачом и пациентом составляют внимательное присутствие, слушанье, восприятие и отражение визави, уважительное соучастие. Одним словом, дело не в одних специальных знаниях, а в истинном сострадании. Все это помогает при активации навыков самопомощи и самоисцеления. Хорошо функционирующие отношения между пациентом и врачом идут на пользу и самому медику, так что все участники процесса выигрывают при таком подходе к лечению. Как правило, эффект от такого взаимодействия больше, чем от одного заполненного рецепта. Но для этого врач должен быть в состоянии воспринимать и замечать, преодолевать противоречия в самом себе и в пациенте или умело пользоваться ими. Это проще сказать, чем сделать.
Доверие к врачу – важный ключ на пути к успешному исцелению.
В медицинских профессиях рабочая нагрузка и цейтнот часто неимоверно велики, а число подверженных выгоранию особенно высоко. Немало врачей и терапевтов приходят в отчаяние от вида чужих несчастий, и от этого страдает качество обслуживания пациентов. Тот факт, что эта профессиональная группа находится под большой угрозой, может удивить: ведь врачи должны лучше всех знать, какой опасности подвергают нас стресс и длительные нагрузки. Но на практике со стрессом не так легко справиться, как кажется. В конце концов, медики – всего лишь люди. Их здоровьем нельзя пренебрегать, как и здоровьем всех остальных.
Врачи невольно выступают в роли своеобразного примера, образца для подражания. Сегодня людям трудно представить, чтобы врач на дежурстве дымил как паровоз, доставая из пачки одну сигарету за другой, бродя по клинике и громко кашляя в коридоре, хотя времена, когда такое было возможно, не так давно ушли в прошлое. Я и сам начинал работать санитаром, проводя ежедневно долгие часы в кабинетах, где из-за густых клубов дыма едва можно было увидеть свою вытянутую руку. Но я, конечно, не имею в виду подобные случаи. Там, где образ идеального врача воплощается в жизнь (и тогда, и особенно сегодня), в его словах появляется дополнительная сила. Я и сам испытал подобное, работая лечащим врачом, и один случай особенно врезался мне в память.
Тогда я занимал должность заведующего отделением неврологии и наблюдал еще не старого пациента, который только что перенес тяжелый инсульт и храбро оправлялся от его последствий. Он был почти полностью обездвижен, что приводило его в отчаяние, но в целом придерживался позитивного взгляда на жизнь. Он хотел непременно принимать участие в своем выздоровлении и спросил меня: «Что могу сделать я сам? Какова моя следующая цель?»
Я ответил что-то вроде: «Как только вы снова сможете стоять без посторонней помощи, поставьте перед собой задачу сделать первый шаг, а дальше все пойдет само собой. Для начала попытайтесь сконцентрироваться на том, что вы не сидите в кресле-каталке, а стоите рядом с ним и, может быть, способны отодвинуть его и сделать несколько шагов. Хотите попробовать?»
На самом деле я хотел всего лишь приободрить его и поднять ему настроение и не задумывался, какие далекоидущие последствия будет иметь это «приободрение». Прошло семь лет, прежде чем я узнал продолжение истории. Однажды я получил письмо с фотографией, на которой был изображен мой бывший пациент: он стоял без посторонней помощи и улыбался. Он выучил мой адрес наизусть (между тем мы жили в разных частях Германии, оба провели некоторое время в США и буквально недавно снова вернулись на родину). В письме было написано: «Вот чего я достиг. Что дальше?»
Этот человек на протяжении всех семи лет, вероятно, каждый день вспоминал слова, которые я необдуманно произнес, стоя у его койки в больнице. Конечно, не каждый бы продержался так долго. Нам обоим повезло, что он не позволил себе раскиснуть на пути к поставленной цели. Но сколько трудностей и битв с самим собой ему пришлось пережить, хотя моя рекомендация научиться снова ходить и стоять после тяжелого удара звучала как пустяковая и незначительная задача. Слова могут оказать целительное действие, но могут и быть грубыми. Поэтому в руках врачей находится действенный инструмент влияния, и в то же время они наделены ответственностью и испытывают определенные риски, которые должны приниматься во внимание. Иногда требуется мужество. И совсем не зря говорят об «искусстве целительства», потому что в процесс нужно вовлекать не только понимание, но и эмоции.
Хотя способность врача налаживать связь и вести беседу – существенно важный навык, его развитие только отчасти включено в программу научного планирования при обучении или прохождении практики в медицинских учреждениях – то есть при общении с реальными пациентами. С этой точки зрения ни одному врачу нельзя поставить в упрек то, что он так и не выучился профессионально общаться с пациентами и не умеет передавать им свой интеллектуальный багаж: от него этого никогда не требовали. Как в случае с учебными курсами, на которых долгое время пренебрегали практической дидактикой ради теории, здесь наконец наверстывают упущенное. Но, конечно, изменения не могут произойти сразу.
Там, где общение между врачом и пациентом не удается, часто возникает атмосфера, которую мой коллега Геральд Хютер называет «духом насилия»: пары минут на пациента достаточно при осмотре, дополнительное время только повышает расходы, а ни о чем другом речи не идет. Больной – это прежде всего случай из профессиональной практики, одна или несколько цифр, фактор затрат, и только потом некий акт, и уже в самом конце – цельный человек. Такое описание утрировано (и большинство участников процесса не приветствуют такое положение вещей), но это одна из причин, почему все больше людей (особенно среди молодежи, выросшей с интернетом) скорее доверяют различным медицинским приложениям и доктору «Гугл», чем реальным работникам больницы. Это происходит также потому, что включить телефон и войти в сеть быстрее и легче, чем прийти на прием к врачу. Однако времена, когда слово «пациент» действительно обладало своим изначальным латинским значением «терпеливо страдающий», уже прошли. Данное обстоятельство нужно принимать во внимание, и в этом есть свои хорошие стороны. Пациенты хотят иметь больше информации. Они также хотят знать, что они сами могут сделать, чтобы снова стать здоровыми.
«Бог в белом» пострадал повсеместно, потому что был слишком возвышен, слишком непонятен и слишком отдален от пациента. Сыграло роль и другое обстоятельство: технологии в медицине обрели такое пугающее господство над нами, что многие пациенты прямо-таки робеют перед ними. Современная аппаратная медицина так же непонятна обычному пациенту, как исследование космического пространства. Кто осмелится противоречить ей? Кто может выдвинуть какие-либо аргументы против нее? Ведь тогда человек столкнется не только с гневом – со стороны врача, представителя страховой компании, работодателя, – но и пострадает ни за что! И все же было бы нелишне порекомендовать каждому пациенту при смутных сомнениях спросить своего врача: «Вы бы выбрали для себя это лечение или порекомендовали бы его своим детям?» Многие пациенты, к сожалению, не осмеливаются задать подобный вопрос, а врач исходит из того, что больному и так все понятно и пояснения не требуется.
Если дистанция между врачом и пациентом становится слишком большой, то создается атмосфера, которой мы должны всячески избегать: утрата доверия и чувство отверженности, беспомощность и безнадежность. В этих отношениях должен присутствовать обоюдный интерес, а пациент обязан принимать активное участие в собственном лечении[21]. Это следует вовсе не из новой тенденции вовлекать покупателей и клиентов «в процесс», а по той простой и понятной причине, что это повышает ожидания пациента от самоэффективности. Она (вместе с другими факторами) определяет, насколько успешно человек справится со своей болезнью. Если пациент будет сидеть напротив сочувствующего врача и принимать решения вместе с ним, то это усилит его собственную способность к самоисцелению.
Можно было бы практиковать следующий подход: больше участия врача, меньше лекарств, то есть время и внимание вместо быстрого осмотра и выписки рецепта для аптекаря. Имеется в виду то внимание, которое не только учитывает анамнез, но и заставит врача отказаться от каких-либо мер, например от немедленной операции на колене или на позвоночнике, и посмотреть, как боли в спине или депрессивное состояние отреагируют на физическую нагрузку.
Участие в принятии решения усиливает способность к самоисцелению.
Наше здравоохранение поощряет лечение. Таково следствие внедрения стандартизированных процессов и сильной зависимости от расчетно-кассовой системы. Ожидание, бездействие и забота пациента о себе здесь изначально не предусмотрены, потому что их не так просто зафиксировать при помощи технических средств, в отличие от рецептов и доз лекарств. Впрочем, современная система здравоохранения неизбежно создает такие условия, когда врачи просто не могут не лечить, поскольку то или иное мероприятие, проводимое в рамках лечебного процесса, оправданно для них с экономической точки зрения. Речь идет об их собственном «выживании». Поэтому на первом месте стоят врач и аптекарь или тщательно выверенная арифметика выставления счетов, и только потом идет здоровье пациентов. Иногда излечение становится в каком-то смысле побочным эффектом.
Но не побочное действие лечения, а, наоборот, его основная функция должна доводиться до сведения пациента, чтобы он смог выработать индивидуальную и действенную позицию для оказания помощи самому себе. В оптимальном случае было бы неплохо создать этакий экспертный совет, состоящий из согласованной и слаженной команды, члены которой работают и сотрудничают на равных. Тогда благодаря прозрачности возникнут условия для создания доверительной атмосферы.
Поделиться книгой: