Помоги проекту - поделись книгой:
Моим первым вызовом стал запрос на снимок эхо для больной раком женщины, которой стало очень трудно дышать. Для начала я стал задавать наводящие вопросы – каковы ее жизненные показатели, как давно у нее упало давление, – но что-то в голосе хирурга-ординатора подсказывало, что мне надо просто заткнуться и идти к пациенту. Я натянул форму, взял свой стетоскоп, запихнул в карман двадцатидолларовую купюру, шариковую ручку и свой больничный пропуск и побежал на улицу ловить такси в центр города.
В три часа утра в моем районе на прогулку выходили крысы. Одной только мысли о том, что одно из этих чудовищ может выскочить мне под ноги из кучи мусора на тротуаре, хватило, чтобы выгнать меня на центр проезжей части. За редким исключением, витрины магазинов были погружены во тьму. Ко мне с очевидным превышением скорости подлетело такси и с визгом остановилось, впуская в свой салон. Мы, как на аттракционе-горках в парке, пролетели по магистрали ФДР, по мостам, через туннели; бетонные стены неслись мне навстречу, а тени огромного города отбрасывали на приборную панель пятна, напоминающие колонии бактерий в плошке с агаром. В отдалении виднелись высотки на острове Рузвельта, словно желтой сыпью, усеянные огнями окон, за ними был Бруклинский мост и дымящиеся трубы Нижнего Ист-Сайда. Я обдумывал возможные ракурсы снимков эхо, которые мне утром предстояло представить на суд доктору Абрамсону. Помню ли я, как настраивать частотные фильтры и скорость развертки? Руководитель эхокардиографии мог быть крайне суров. На утреннем совещании он устроил одному из ординаторов-первокурсников такой беспощадный допрос, что тот упал в обморок.
Таксист высадил меня на парковке за больницей Бельвю. Здесь крысы были еще крупнее и двигались по одной им ведомой логике, словно листья на ветру. Очертания больницы на фоне безоблачного неба напоминали готический отель. Я поднял взгляд на здание, пытаясь представить, какие жизненно важные решения мне предстоит там принять. У входа на тротуаре разлеглись юные модники с проколотыми губами, в черных кожаных куртках. В вестибюле стоял затхлый воздух, немного пахло дымом. Я быстро предъявил крепкому охраннику свой пропуск и побежал в кабинет эхо на втором этаже за бутылкой контактного геля и громоздкой эхоустановкой фирмы
Бодрствовать в полчетвертого утра – странное ощущение; на стыке дня и ночи кажется, что все должно быть тихим и неторопливым, и попытки спешить выглядят неуместными. Когда я распахнул тележкой дверь в отделение интенсивной терапии, то словно оказался в казино – сияли огни, звенели приборы, и там было предостаточно неприкаянных душ. Родственники караулили своих близких, бродя по коридорам или сидя у их коек. В воздухе висел достаточно приятный тонкий аромат обеззараживающих средств и талька. В поисках хирурга-ординатора я заглянул в ординаторскую. Комната была усеяна распечатками, рентгеновскими снимками и следами вчерашней трапезы, но самого ординатора там не было. Я дошел до поста дежурной медсестры, где молодая женщина заносила в компьютер какие-то данные. Не отрываясь от работы, она указала на комнату в самом дальнем углу отделения.
Я аккуратно завез свой аппарат эхо в узкий закуток между кроватью пациентки и завывающим монитором жизненных показателей. У женщины было упрямое выражение лица; она словно не хотела, чтобы люди видели ее панику. Всклокоченные короткие тонкие волосы у нее на голове смахивали на недавно подстриженную траву. Она стреляла глазами по сторонам, как испуганный ребенок, но утверждала при этом, что у нее все в порядке. Кардиомонитор информировал, что давление у нее паршивое.
У нашего организма есть несколько механизмов, с помощью которых он пытается компенсировать резкое снижение кровяного давления (то есть шоковое состояние). В вегетативной нервной системе повышается симпатическая и понижается парасимпатическая активность, что приводит к учащению пульса и повышению объема сердечного кровотока. Соль и вода перерабатываются почками. Мелкие периферийные артерии сжимаются, прекращая приток крови к менее важным компонентам тела, таким как кожа, мышцы опорно-двигательного аппарата, и перенаправляя ее к жизненно важным органам – сердцу, почкам и мозгу. Газообмен легких затрудняется, приводя к повышению концентрации аминокислот в крови, учащается дыхание.
Похоже, у моей пациентки все это происходило одновременно. При желтом свете ламп она была бледной, как кость. Ее пульс напоминал стук копыт коня в галопе. Она была молчалива, потому что и говорить, и дышать у нее не получалось. Когда я приложил щуп эхо к ее забинтованным после хирургического извлечения опухоли груди ребрам, даже я сразу понял, что в перикарде собралось очень много крови.
Ее сердце выглядело так же, как маленькая зверушка, застрявшая в крошечном бассейне; оно билось так, словно одна из крыс Рихтера в его емкостях с водой, пытаясь вырваться на свободу. Правый желудочек сплющился в блин. Я почувствовал странное облегчение оттого, что наконец-то столкнулся лицом к лицу с тем, чего так боялся.
Я побежал за хирургом-ординатором, и он тотчас же оказался в хирургической стерильной одежде; меня попросили отойти в сторону, но продолжать держать щуп эхо, чтобы знать, куда направлять дренажную иглу.
Медсестра накрыла пациентку простыней. Хирург вскрыл стерильный набор инструментов. Пациентка замерла. Она то ли активно сотрудничала с нами, то ли погружалась все глубже в шок. Обработав кожу чуть ниже грудины лидокаиновым обезболивающим, хирург пятнадцатисантиметровой иглой сделал прокол; ориентируясь по моему ультразвуковому изображению, он направил кончик прямо в сердце. Правый желудочек находится ближе всего к грудине; я вспомнил, как преподаватель анатомии сказал нам, что именно в него мы попадем, если нам придется вводить иглу через стенку грудной клетки. На эхо кончик иглы вошел в перикард, всколыхнув ультразвуковое изображение белым нимбом, словно вспышка солнца в мутном море темноты. Хирург оттянул поршень, и в пластиковый цилиндр поползла темно-бордовая жидкость. Он отсоединил шприц от иглы, и из нее продолжила медленно сочиться кровавая жидкость. Он вставил в иглу катетер с трубкой и подключил ее к дренажному мешку. Несколько минут спустя простыню убрали, и я увидел, что у пациентки восстановился цвет лица. В дренажный мешок продолжала сочиться кровавая жидкость, но давление почти вернулось к нормальным показателям.
Несколько минут промедления в споре с хирургом-ординатором или в ожидании такси, и эта женщина наверняка бы погибла. Хирург, молодой индиец, был мне благодарен. Выяснилось, что в детстве ему самому делали операцию на сердце (он оттянул V-образный воротник формы и показал бледный, размытый шрам повыше грудины). В ту ночь мы отлично поладили и из-за совместной работы в сложной ситуации, как это часто бывает в больнице, сдружились. Такой была моя первая встреча с живым, бьющимся сердцем, нуждающимся в срочной помощи. В следующие несколько месяцев я ни разу не отклонял запроса на эхо.
В 1950 году в Лундском университете в Швеции кардиолог Инге Эдлер и физиолог Карл Гельмут Герц изобрели эхокардиографию. Они ходили в доки, чтобы изучить работу сонаров, и пришли к выводу, что если ультразвуком можно за пятьсот метров увидеть корабль, то, наверное, если изменить глубину сигнала, с его помощью можно будет увидеть и сердце. Они создали прототип щупа и приложили к груди Эдлера; поначалу они не понимали, что именно они видят, но было очевидно, что это бьющееся сердце. В 1954 году они опубликовали первую научную работу по ультразвуковой кардиологии – «Использование ультразвукового рефлектоскопа для непрерывной записи движений стенок сердца». В середине 60-х годов ХХ века Харви Фейгенбаум впервые использовал ультразвук для исследования скопления жидкости в перикарде. Вскоре эхокардиография стала повсеместно использоваться для срочной диагностики скопления жидкости и помогала хирургам прицельно вводить дренажную иглу. Ультразвук перевел процедуру дренажа тампонады в раздел шаблонных. Уже через несколько месяцев ординатуры тампонада перестала быть для меня чем-то экстраординарным.
До начала эры ультразвука тампонада представляла серьезную угрозу для ранней хирургии, где всегда был немалый риск травмы сердца. Летом 1893 года, когда доктор Дэниел Хейл Уильямс провел дренаж травматической эффузии сердца в ходе (на тот момент считавшейся таковой) первой операции на открытом сердце, его действия были воистину революционными.
Пациента, двадцатичетырехлетнего Джеймса Корниша, ударили ножом в грудь в драке в салуне. Когда конная карета скорой помощи доставила его в больницу, у него было обильное кровотечение. Уильямс осмотрел его, имея из диагностических инструментов только стетоскоп (рентгеновские снимки изобрели лишь пять лет спустя). Ножевое ранение было чуть правее грудины и приходилось точно в правый желудочек сердца. Изначально Уильямс счел рану поверхностной, но затем у Корниша понизилось давление, началась вялость, и он стал погружаться в летаргию – все признаки тампонады и шока; тогда врач понял, что пора действовать.
Ничто в изнуряюще тяжелой жизни Уильямса не предвещало его участия в столь эпохальных событиях. Отец Уильямса был цирюльником и умер от туберкулеза, когда сыну было всего десять лет. Его отправили жить к друзьям семьи в Балтимор. Будучи в основном самоучкой, он перебивался случайными заработками, побывав в какой-то момент в подмастерьях у сапожника, цирюльником и музыкантом на озерных кораблях, а затем решил заняться медициной. Он переехал в Чикаго, где работал подмастерьем хирурга, а затем получил образование в Чикагской медицинской школе (сейчас она называется Школа медицины при Северо-Западном университете)[19]. Он открыл медицинскую практику в южной части города, работал врачом при приюте и стал первым врачом-афроамериканцем, работающим на городскую железнодорожную службу. Предки Уильямса были рабами, а он сотрудничал с Лигой равноправия, организацией, возникшей во времена Реконструкции Юга, которая боролась за права чернокожего населения. В 1891 году он открыл в трехэтажном кирпичном здании больницу Провидент[20], первую, где наряду с белыми сотрудниками на равных работали молодые чернокожие врачи и медсестры. Под руководством социального реформатора Фредерика Дугласа она стала для чернокожего населения Чикаго альтернативой переполненным благотворительным больницам.
До того летнего дня в 1893 году почти никто не пытался оперировать сердце живого человека[21]. Сегодня, когда кардиология постоянно прибегает к продвинутым хирургическим вмешательствам, сложно представить, что вплоть до двадцатого века врачи, по сути, не имели к сердцу никакого доступа.
К XX веку операции проводились на всех жизненно важных органах, в том числе на мозге, но сердце оставалось скрыто за историческими и культурными препонами, куда более прочными, чем мембрана перикарда. На сердце животных операции проводились, а в 1651 году сам Гарвей ввел катетер в нижнюю полую вену человеческого сердца у кадавра, но зашивание пульсирующего органа живого человека оставалось за гранью возможного. «Одно лишь сердце из всех внутренностей не может травмы пережить», – писал Аристотель, так как в его время считалось, что рану на сердце залечить невозможно. Заполненное кровью сердце быстро ею истекает. Казалось, нет способа изолировать его из цикла кровообращения, чтобы аккуратно зашить. Сам Гален подмечал, что гладиаторов, раненных в сердце, всегда настигал летальный исход. Он писал: «Когда в одном из желудочков сердца пробивали дыру, они умирали на месте, в основном от кровопотери. Если рана была в левом желудочке, это происходило еще стремительнее». Собственно, до начала XIX века при ранении сердца и последующей тампонаде в качестве лечения назначали тишину и пиявок. Неудивительно, что свыше 90 % таких пациентов умирали[22]. Несмотря на ужасные последствия этой идеологии, еще в 1875 году уважаемый венский хирург и профессор медицины Теодор Бильрот писал: «По моему мнению, <дренаж> перикарда является процедурой, подступающей к грани того, что некоторые хирурги назвали бы хирургической проституцией и иными формами безумия. – Но все же добавил: – Последующие поколения могут думать иначе».
Бильроту не пришлось ждать следующего поколения. Уже во второй половине девятнадцатого века запреты на кардиохирургию начали ослабевать. В 1881 году в бруклинском Обществе анатомии и хирургии хирург Джон Бингэм Робертс объявил: «Может настать день, когда мы сможем лечить раны самого сердца, надрезая перикард для извлечения сгустков крови, а может, и для зашивания сердечных мышц». В 1882 году немецкий врач М. Блок рассказал о том, что кролики, в сердцах которых он делал проколы, а после зашивал их, выжили. Он предположил, что аналогичный подход может применяться и на людях. Тем временем в Нью-Йорке хирург Чарльз Альберт Эльсберг доложил о результатах своих исследований на животных: «Эксперименты показали, что сердце млекопитающих выдерживает куда больше хирургических манипуляций, чем предполагалось ранее».
В числе тех, кто высказывался за хирургию сердца, был Дэниел Уильямс, большой любитель покрасоваться; он компенсировал дефицит скромности храбростью и компетентностью в своей профессии. В дальнейшем, когда карьера привела его в Говардский университет, он прославился тем, что по воскресеньям приглашал зевак в больницу, чтобы они могли наблюдать за его операциями. «Черная публика еще не привыкла к черным хирургам и не могла в полной мере им довериться», – говорил об этом периоде антрополог У. Монтегю Кобб. Он добавил: «Многие из них вообще боялись переступить порог какой-либо больницы. Доктор Уильямс избрал наиболее смелый и последовательный подход к преодолению этих страхов публики. Раз в неделю он распахивал свою операционную для всех желающих, своими действиями приглашая их: «Бояться нечего. Приходите, смотрите, как мы работаем, и убедитесь сами, что у нас есть для этого все необходимые условия».
Тем не менее Джеймс Корниш не стал одним из «показательных» пациентов. Тем жарким днем 1893 года, когда Уильямс вскрыл его грудную клетку пятнадцатисантиметровым разрезом, он сам понятия не имел, что там увидит. На внутренней стороне ребер виднелась сочащаяся кровью разрезанная артерия. Уильямс зашил ее кетгутом – струной из кишки. Операционная смахивала на сауну; помощники утирали лоб Уильямса от струящегося по нему пота. Уильямс собирался было зашивать грудную клетку обратно, когда заметил, что нож вошел глубже, чем он поначалу предположил, и пробил дырочку не более 1,3 см в диаметре. У него не было времени размышлять о высоких материях; он попросил еще струны и зашил рану в перикарде, осторожно выдерживая задаваемый пульсирующим сердцем ритм в эдаком хирургическом танго. Он приметил маленькую ранку и в тонкой стенке правого желудочка, на мышце самого сердца, но она уже была закрыта небольшим сгустком крови и более не кровоточила. Уильямс принял решение не трогать эту рану.
Рана Корниша снова открылась через несколько дней, и Уильямс повторно прооперировал его, вычистив сгустки крови. В конечном итоге рана зажила, а сам Корниш избежал сепсиса, величайшего постоперационного убийцы тех лет. Тридцатого августа, почти через два месяца после ранения, Корниш на своих двоих покинул больницу. За исключением еще нескольких драк в барах, он прожил абсолютно нормальную, долгую жизнь и даже пережил своего хирурга на целых двенадцать лет.
Сегодня мы знаем, что Уильямс был не первым, кто осуществил хирургическую операцию перикарда. В течение предшествовавшего десятилетия было проведено около трех операций, но широкой огласки они не получили, Уильямс о них наверняка ничего не слышал, и большинство пациентов умерло вскоре после хирургического вмешательства. Втыкая иглу в перикард в ходе, говоря его собственными словами, «первой успешной или неуспешной операции по зашиванию перикарда в задокументированной истории», Уильямс сделал больше, чем кто бы то ни было в деле развенчания мистической роли сердца и в продвижении мысли о том, что оно – машина, поддающаяся ремонту. Его достижение было тем значительнее потому, что это было достижение чернокожего хирурга в эпоху Джима Кроу. В 1894 году он переехал в город Вашингтон, где президент Кливленд Гровер назначил его главой хирургии в больнице Фридмана[23], где занимались лечением бывших рабов. Он позже вернулся обратно в Чикаго, где продолжил свою деятельность почтенного (и почетного) врача; умер он в 1931 году от осложнений после инсульта.
Хотя Уильямс известен как первопроходец операций на открытом сердце, он на самом деле не резал сердце как таковое, а лишь зашил защищающий его перикард. Первый шов на сам миокард наложил немецкий хирург Людвиг Ренн. Восьмого сентября 1896 года, почти день в день тремя годами позже того, как Корниш вышел из больницы
Ренн родился в 1849 году в Германии, в городе Алленштайн, и, подобно Уильямсу, рано потерял отца, работавшего физиологом, и стал жить с родственниками. В отличие от Уильямса, он ухватился за возможность зашить рану в миокарде.
Он сделал четырнадцатисантиметровый разрез в промежутке между четвертым и пятым ребром Юстуса на уровне соска, разрезал пятое ребро и отогнул его, по-прежнему прикрепленное в грудине, наружу, таким образом открыв доступ к сердцу для проведения операции. Он обнаружил в правом желудочке сердца разрез около 2,5 см длиной, из которого во все стороны мощными толчками била кровь.
«Вид сердца, бьющегося в раскрытом мешке перикарда, был поистине завораживающим, – писал Ренн. – Я сдерживал кровотечение, зажав рану пальцем, но он постоянно соскальзывал с неистово колотящегося сердца». Он ввел палец в рану и зашил ее тремя стежками тонкой шелковой нити. «При каждом контакте с иглой сердце замирало, и это очень нервировало», – описал он свой опыт. Вскоре сердце «возобновляло свои судорожные сокращения». После наложения третьего шва пульс уже стал отчетливым. Ренн опустил ребро, вернул на место мягкие ткани и кожу, зашил и забинтовал грудь пациента.
В то время, когда практически не пользовались антисептиками, Жнец чаще всего навещал больных сначала с термометром и лишь затем – с косой. Через десять дней после операции температура у Юстуса подскочила до 40°. Операционный шов у него на груди истекал гноем. У него развился сепсис. Ренн вернул его в операционную, чтобы убрать накопившиеся продукты инфекции. К счастью, вскоре температура упала, и уже через неделю Юстуса выписали из больницы.
Двадцать второго апреля 1897 года, через шесть месяцев после операции, Ренн сделал доклад о проведенном им оперативном вмешательстве на встрече хирургов в Берлине. Он объявил, что «возможность восстановления миокарда более не подвергается сомнению». «Я надеюсь, что этот случай из моей практики не останется единичной диковинкой, а станет первым шагом дальнейшего изучения хирургии сердца, – сказал он, и добавил: – Это позволит спасти множество жизней, которые раньше были бы потеряны». Ренн написал подробный отчет о проведенной операции в журнале о хирургии. Он был крайне осторожен в своих высказываниях и писал в несколько извиняющемся тоне, потому что лишь десятилетием ранее великий Бильрот заявил, что «хирург, который попытается зашить рану в сердце, заслуживает того, чтобы потерять уважение своих коллег». Возможно, именно под гнетом исторически сложившегося мнения Ренн писал: «Я был вынужден провести операцию. У меня не было другого выхода, ведь лежащий передо мной пациент истекал кровью».
Операции Ренна и Уильямса ознаменовали начало новой эпохи в медицине, когда скальпель наконец-то прикоснулся к самому восхваляемому и неуловимому органу человеческого тела. Врачи приняли к сведению результаты их работы. В 1899 году немецкий врач Александр Пагенштехер писал: «Я далек от того, чтобы желать, чтобы операции на сердце стали стандартной для любого врача процедурой, но результаты у них крайне положительные». Четырнадцатого сентября 1902 года на кухонном столе при мерцающем свете двух керосиновых ламп, в хижине в трущобах Монтгомери, штат Алабама, Лютер Хилл стал первым американским хирургом, успешно зашившим рану в левом желудочке сердца тринадцатилетнего мальчика, которого пять раз ударили ножом.
На конференции в 1907 году Ренн доложил, что в мире было проведено 120 операций на сердце, из которых 40 % оказались успешными, а это означало четырехкратное снижение смертности в сравнении с дохирургической эрой кардиологии.
Через несколько лет немецкий хирург Рудольф Хэкер написал: «С древних времен сердце воспринималось как
Рассвет кардиохирургии был долгим, и ее время настало лишь несколько десятилетий спустя. Хотя попытки устранить последствия почти всегда летальных ранений сердца принимались с отстраненным смирением, медицина по-прежнему полностью отвергала саму идею, что этот орган можно резать, чтобы исправить неисправные клапаны, истончившиеся стенки или неправильно расположенные сосуды. Кардиохирургии предстояло решить еще множество проблем, наибольшей из которых была нехватка времени. Как писал Г. Уэйн Миллер в своей авторитетной книге «Король сердец»[24]: «Открыть живое сердце означало убить его, менее чем за минуту слив из него всю кровь». Чтобы предотвратить такое кровотечение, прежде чем вскрывать сердце, его надо было изолировать и остановить. Остановить сердце больше чем на несколько минут означало повредить мозг и другие органы. Как поддерживать циркуляцию крови и приток кислорода после прерывания пульса? Перед медициной никогда ранее не вставало столь масштабной задачи. Можно ли заменить сердце, шедевр механики от природы, на созданный человеком насос?
4. Динамо
Канун Рождества 2001 года, город Фарго. Вид из окна в доме моих родителей был пасторальным. Присыпанные белым снежком ветви деревьев, как дендриты нейронов, тянулись к серому небу. В прихожей нашего дома горой лежали снегоступы. Гости оживленно беседовали, разделившись на женскую и мужскую группки, как обычно бывало на рождественских вечеринках моих родителей в Северной Дакоте, куда они переехали, когда отец получил профессорскую должность генетика незадолго до того, как я поступил в медицинскую школу. На кухне меня поймал друг нашей семьи, кардиохирург Винни Шах. Его только что вызвали оперировать пациента с эндокардитом, инфекцией митрального клапана, разделяющего левое предсердие с левым желудочком. Острый инфекционный эндокардит является одним из наиболее смертоносных заболеваний.
Вероятность летального исхода некоторых пациентов начинается от 20 % и стремительно повышается, в час прибавляя один-два. Известный канадский физиолог сэр Уильям Ослер, основавший в Университете Джонса Хопкинса первую в США программу резидентства, отметил, что «немногие болезни представляют такие трудности, как эта», и «в доброй половине случаев постановка диагноза происходит посмертно». Поставив свою тарелку на стойку, Шах спросил у меня, ординатора-первокурсника, хотел ли бы я поприсутствовать на операции. Времени медлить у нас не было.
Мое дыхание зависало в морозном воздухе облачками пара. Скользя по посыпанным солью дорогам, мы направились в больницу. Больница состояла из нескольких плоских прямоугольных отдельно стоящих зданий, резко выделявшихся на фоне хмурого, белого пейзажа. Парковка была расчищена, но немногие стоящие там автомобили были покрыты слоем снега, а поднятые «дворники» словно признавали свое поражение. Пока мы шли ко входу, у нас под ногами похрустывала промерзшая земля. У входа находился закрытый на праздники сувенирный магазин, рядом с которым курил одетый в медицинскую форму и зимнюю куртку лаборант из хирургии. Он молча проследовал в здание вслед за нами.
В операционной на втором этаже царила странная атмосфера спонтанности, словно никто и не планировал работать здесь этой ночью. На столах вразнобой лежали инструменты. Запах наводил на мысли о какой-то промышленности. Медики целеустремленно, почти беззвучно занимались своими делами. Они походили на людей, что работают в гипермаркете
На кушетке в углу операционной готовили пациента. Отсутствующее, отстраненное выражение его лица свидетельствовало о долгих неделях сильнейшего утомления и ночных приливов. Рассмотрев его вблизи, я увидел, что у него седые, длинные, как у хиппи, волосы, а глаза напоминают черные омуты.
Его ребра торчали из костлявой груди, как спицы колеса. На впалых висках выпирали вспухшие вены. Как у многих пожилых пациентов, его кожа была усеяна фиолетовыми пятнами – синяками от капельниц. На эхо были видны инфекционные разрастания – их крупинки были на обоих хлопающих, как флаги на ветру, створках митрального клапана. Нижняя створка клапана была частично разрушена инфекцией и при закрытии оставляла щель, позволявшую крови возвращаться в левое предсердие и дальше, обратно в легкие, заполняя их жидкостью и постепенно утапливая их. Это и было причиной удушья.
Мы с Шахом представились. Пациент медленно повернулся к нам и, глядя словно сквозь нас, спросил: «Ну что, готов я к отправке на клеевую фабрику?»
В раздевалке, освещенной пронзительным светом ламп, я стянул штаны, встряхнул и сложил их; повесил свою одежду в шкафчик, влез в чистый комплект зеленой формы, такой же, как была у меня шестью годами ранее, во время учебы в Сент-Луисе. У металлической раковины мы с Шахом до локтя намыли руки коричневым йодистым мылом.
Мягко, но как-то сдержанно, словно он знал больше, чем хотел рассказать, Шах суровым тоном сообщил: «Этот человек болен, – пинком ноги по алюминиевой панели отключив воду, он продолжал: – Если мы сегодня его не прооперируем, он умрет». Я ничего не ответил. Это была моя первая операция на сердце, и я понятия не имел, что мне говорить или делать. Могу ли я задавать вопросы, чтобы узнать как можно больше? Может, мне лучше молчать и не путаться под ногами?
Вернувшись в операционную, мы облачились в стерильные халаты, перчатки и синие маски. В помещении все было серым, бежевым или синим, за исключением яркого многоцветия хирургических шапочек. Шах надел на глаза малюсенький бинокль, напоминающий очки, в которых работают ювелиры. Он был привлекательным, высоким, поджарым мужчиной, с аккуратно уложенными, как у болливудского актера, иссиня-черными волосами, частично скрытыми под его расписанным турецкими огурцами колпаком. «Стой тут, рядом со мной, но ничего не трогай», – скомандовал он мне. Он взялся за стерильный пластиковый чехол потолочной лампы и слегка подправил свет.
Пациенту уже провели интубацию и сделали наркоз, и он уже напоминал мне очередного кадавра. Он был обвит целым пучком трубок и проводов. Все было готово к операции.
Шах скальпелем разрезал кожу над грудной костью. На месте разреза тут же проступило ожерелье темных кровавых капель. Похожей на гладильный пресс циркулярной пилой Шах сделал один вертикальный надрез вдоль грудины. Его ассистент быстрыми движениями прижег каутером[25] мелкие кровоточащие сосуды, над каждым из которых появлялось малюсенькое облачко белкового дымка. С помощью ретрактора из нержавеющей стали они раздвинули грудину, открывая розово-желтое содержимое грудной клетки. С хирургическими щипцами и скальпелем в руках Шах разрезал серебристую оболочку перикарда. Под ней скрывалось невероятное зрелище – яростно танцующее сердце. Я вспомнил то, что видел тем знойным летом в Сент-Луисе, но то, что сейчас было перед моими глазами, разительно отличалось от бурого высохшего сердца моего безымянного кадавра. Это сердце было розовым, как сырая курица; в какой-то момент мне показалось, что оно было единственным подвижным предметом в помещении. К правому предсердию и аорте быстро подшили катетеры. С их помощью аппарат сердечно-легочного кровообращения будет поддерживать жизнь в нашем пациенте.
Сам аппарат был бежевым ящиком размером с небольшой холодильник, украшенный головокружительным количеством трубочек и циферблатов. Чтобы прогнать из трубок воздух, в него заранее был накачан соляной раствор. Шах подключил трубки аппарата к катетерам в груди пациента и сказал перфузиологу, что можно включить аппарат. Когда аппарат включился и жизненная влага крови направилась в его недра, сердце удивительным образом стало уменьшаться в размерах. Оно все же продолжало биться, но заметно слабее и медленнее.
Большую часть жизни я прожил в страхе, что сердце человека может остановиться в любой момент и оборвать его жизнь. А теперь я видел, как оно сдувается, словно шарик с небольшой прорехой. У меня по коже забегали мурашки. Никогда еще грань между жизнью и смертью не казалась мне настолько хрупкой.
Шах пережал аорту металлическим зажимом, прерывая ток крови от сердца и изолируя его. Потом он ввел ледяной калиевый раствор в основную вену сердца. Концентрированный раствор калия используется для прерывания сокращений сердца, чтобы ЭКГ пациента показывало прямую, ровную линию. Чтобы охладить сердце еще сильнее, Шах залил в него холодный солевой раствор. Лишь тогда, когда сердце было изолировано, а система кровообращения пациента управлялась аппаратом, хирург приступил к операции на зараженном органе.
Провести операцию тем рождественским вечером нам позволило множество научных достижений (в основном американских), но наиболее значимым из них, скорее всего, был аппарат сердечно-легочного кровообращения. Физиолог и писатель Джеймс ле Фаню, описавший его, причислял его к «наиболее храбрым и успешным порождениям человеческого разума». Аппарат был придуман филадельфийским хирургом Джоном Гиббоном в 1930 году, но разрабатывался в течение почти двадцати пяти лет. Одним из факторов, препятствовавших разработке, стал экономический упадок во время Великой депрессии, за которым последовала Вторая мировая война. Другим препятствием оказался культурный фактор. В то время как искусственную почку разработали без особой шумихи, сердце по-прежнему занимало в людском воображении особое место среди прочих внутренних органов. Как может рукотворный аппарат заменить то, в чем живет человеческая душа?
Без такого аппарата у кардиохирургов были связаны руки. Когда сердце останавливали для проведения операции, начинался обратный отсчет. Без поступающей от сердца насыщенной кислородом крови мозг и внутренние органы будут необратимо повреждены уже спустя три-пять минут. При этом для исправления большинства структурных изъянов сердца нужно как минимум на десять минут исключить его из цикла кровообращения, а это неизбежно приведет к повреждению мозга. Следовательно, большинство хирургов полагало, что такие операции проводить невозможно, по крайней мере до тех пор, пока не будет разработан аппарат, обеспечивающий функции сердца и легких на протяжении этих кратких, но жизненно важных мгновений.
Одним из врачей, полагавшим, что у этой проблемы есть и альтернативное решение, был К. Уолтон Лиллехай, которого многие считают наиболее прогрессивным хирургом XX века. Родившийся и выросший в Миннесоте, Лиллехай был изобретательным и рукастым механиком. В подростковом возрасте, когда родители отказались покупать ему мотоцикл, он собрал его самостоятельно из запасных частей. Он привнес этот инженерный подход в свои хирургические изыскания. В его маленькой исследовательской лаборатории на чердаке здания
Лиллехай вдохновлялся идеей циркуляции крови между матерью и плодом у млекопитающих. Поскольку плод находится в амниотической жидкости, он не может получать кислород, просто вдыхая его. Его кровь шунтируется в организм матери, где очищается и насыщается кислородом прежде, чем вернуться обратно к плоду. В таком случае, думал Лиллехай, почему бы не использовать подобную схему в кардиохирургии? Можно использовать животное-донора для очистки и оксигенации[26] крови другого животного, «реципиента», питая таким образом «реципиента», в то время как его сердце остановлено и изолировано от цикла кровообращения; в таком случае можно обойтись и без аппарата. В ранних экспериментах Лиллехая системы кровообращения двух находящихся под наркозом собак были соединены пивным шлангом через находящийся точно между ними насос для молока, который равномерно перекачивал кровь в противоположных направлениях, не «загрязняя» ее пузырьками воздуха. Из раскрытой грудной клетки собаки-«реципиента», чье сердце было изолировано зажимами, а легкие спались, синяя венозная кровь перекачивалась молочным насосом собаке-«донору». Красная, оксигенированная кровь возвращалась от «донора» и попадала в организм «реципиента» через артерию в его груди. Таким образом, «донор» выступал в качестве сердца и легких, тогда как сердце «реципиента» было остановлено и обескровлено.
Поначалу Лиллехай и его команда совершили ошибку в сложной системе подсоединения систем кровообращения, и у набранных в приюте собак развивалось поражение мозга. После нескольких неудачных попыток их эксперименты увенчались успехом, и как «донор», так и «реципиент» просыпались без каких-либо осложнений. После эксперимента собак усыпляли и изучали их органы под микроскопом. Исследование показало, что перекрестное кровообращение не причинило животным никакого ущерба. Реципиент получал достаточно крови и кислорода для удовлетворения базовых потребностей организма, в то время как система кровообращения донора нарушена не была. Несколькими месяцами позже Лиллехай повторил свой эксперимент на дрессированных собаках, в том числе чистокровном золотистом ретривере одного из своих коллег-кардиологов. Даже после тридцатиминутного перекрестного кровообращения собаки по-прежнему выполняли известные им команды и трюки.
В 1954 году, после многих лет экспериментов, проведенных на двух сотнях собак, Лиллехай и его команда с нетерпением ожидали возможности опробовать свой метод на людях. Их интересовала возможность коррекции врожденных пороков сердца. В то время в Америке в год рождалось порядка пятидесяти тысяч детей с сердечными аномалиями (даже сегодня в США каждые пятнадцать минут на свет появляется ребенок с врожденным пороком сердца). Часто эти пороки заключаются в том, что между предсердиями или желудочками сердца есть отверстие размером с монетку, через которое смешивается оксигенированная и бедная кислородом кровь. Эти отверстия приводят к отставанию в развитии, гипоксии, обморокам и даже внезапной смерти. В 1950-х годах врожденные сердечные аномалии были обязательным атрибутом больничных палат: часто можно было увидеть, как такие пациенты сидят на своих койках, наклоняясь в попытках отдышаться; у них были раздутые, как стволы деревьев, ноги, а сочащаяся через кожу светло-желтая жидкость (признак застойной сердечной недостаточности) собиралась в лужи на кафельном полу.
Пороки сердца часто сопутствуют таким отклонениям, как синдром Дауна, и у многих страдающих сердечной недостаточностью были и внешние дефекты строения лица.
Помимо всего прочего, они были уязвимы для крайне тяжелых инфекций; половина умирала прежде, чем им исполнялось двадцать лет. Грубо говоря, они были инвалидами-сердечниками, обреченными на гибель, прогноз для их состояния был хуже, чем для некоторых форм детских раковых заболеваний. Прогрессивный хирург пришел к выводу, что некоторые из врожденных аномалий сердца можно исправить так же, как «сантехник заменяет трубы», но такая операция была бы слишком, недопустимо долгой.
Несмотря на острую потребность решения проблемы гипоксии в кардиологии, идея Лиллехая использовать одного человека как живой аппарат жизнеобеспечения для другого была шокирующей, а некоторые и вовсе сочли ее аморальной: это была первая операция в истории человечества, способная одним махом убить двоих людей. Мысль о помещении человека под наркоз в операционной для поддержания жизни в другом человеке, пока его сердце останавливают, вскрывают и ремонтируют, была неприемлемой для большинства врачей, нарушением их фундаментальной клятвы. Несмотря на открытое противостояние коллег, Лиллехай продолжал свои исследования, ведь аппарата сердечно-легочного кровообращения еще не существовало.
У Лиллехая было одно существенное отличие от его коллег-медиков – он пережил рак. На последнем курсе резидентуры у него диагностировали лимфосаркому шеи, которая, как правило, приводит к летальному исходу. Операцию, продлившуюся десять с половиной часов, ему проводил сам руководитель отделения Вангенстин. Результаты биопсии Лиллехая были известны несколькими месяцами ранее, но Вангенстин выждал до последних дней перед выпуском, давая молодому хирургу возможность закончить резидентуру. В ходе операции Вангенстин и его команда вырезали опухоль, лимфоузлы и немалую долю прилегающих мягких тканей шеи и груди Лиллехая. Спустя несколько месяцев провели повторную, исследовательскую операцию, которая показала полное отсутствие рака.
Разминувшийся с собственной гибелью Лиллехай был знаком со смертью куда лучше большинства хирургов, а потому меньше боялся ее. Врачи сказали, что он с 25 %-ной вероятностью протянет еще пять лет, так что большую часть своей рано начавшейся карьеры он стоял на краю пропасти в ожидании неотвратимого мгновения, когда его жизнь полетит в тартарары. Но упорная жажда жизни делала его отважным, даже безрассудным. Он намеревался потратить то время, что у него оставалось, на решение проблем хирургии на открытом сердце. Он был открыт для новых идей и экспериментальных процедур с невысокими шансами на успех, невзирая на стоимость их подготовки. Вангенстин предоставлял Лиллехаю время и ресурсы для инновационных проектов. Он заботился о нем, как отец о беззащитном ребенке. Вангенстин был уверен, что из всех его протеже именно у Лиллехая больше всего шансов получить Нобелевскую премию.
Помимо перекрестного кровообращения, у аппарата сердечно-легочного кровообращения была еще одна альтернатива, по крайней мере для простых операций на сердце. Охладив тело до минусовой температуры, можно было замедлить метаболизм и снизить потребность организма в кислороде. При понижении температуры на десять градусов скорость большинства химических реакций снижается почти вдвое, именно за счет этого свойства организма известны случаи, когда люди выживали после сорокаминутного пребывания в ледяной воде. Впервые гипотермию в хирургических целях в 1950 году на конференции в Денвере продемонстрировал канадский хирург Уилфред Бигелоу. Бигелоу делал лабораторным собакам наркоз, охлаждал их в ванной со льдом, вскрывал их грудные клетки и изолировал сердце от системы кровообращения; затем он снимал зажимы, зашивал все обратно, отогревал собак и выводил их из наркоза без малейших признаков повреждения мозга. Позже он обнаружил, что обезьяны переносят гипотермию еще лучше, чем собаки. При охлаждении до –3 °C циркуляцию их крови можно было прервать на целые двадцать минут без риска повреждения мозга[27].
Первая успешная демонстрация приема Бигелоу, прозванного методом «замерзшего озера», на человеке прошла 2 сентября 1952 года, почти на полвека позже первого стежка на миокарде, наложенного Людвигом Ренном. Немолодой коллега Лиллехая по Миннесотскому университету, доктор Джон Льюис, воспользовался гипотермией при операции по исправлению дефекта межпредсердной перегородки у пятилетней девочки.
Сердце пациентки по имени Жаклин Джонсон было увеличенным, а вот сама она была хрупкой и излишне худой. Большую часть жизни она болела рецидивирующей пневмонией, и врачи полагали, что ей осталось жить всего несколько лет. С таким безрадостным прогнозом родители пациентки дали Льюису и его команде добро на проведение экспериментальной операции.
С помощью резинового одеяла, в котором циркулировал охлажденный спиртовой раствор, Льюис понизил температуру сердца Жаклин с нормальной – около 36,8 °C до 26 °C. Он быстро пережал ведущие вены и артерии зажимами, предотвращая приток и вытекание крови из сердца, добившись того, что в нем практически не осталось крови. К этому моменту в ее охлажденном теле не циркулировала кровь. Он скальпелем разрезал стенку ее правого предсердия, осторожно обходя коронарные артерии и структуры, отвечающие за нервную проводимость. На то, чтобы найти отверстие размером с монетку, у него ушло почти три минуты. Еще через две минуты оно было зашито. Чтобы проверить, полностью ли устранено отверстие, он залил в сердце солевой раствор и удостоверился, что шов нигде не подтекает. Закончив проверку, он снял зажимы с основных сосудов. Сердце медленно забилось. Запустив руки в раскрытую грудную клетку, Льюис массировал сердце, вручную стимулируя его работу; еще через несколько минут оно начало разгоняться. Спустя несколько минут Льюис отогрел маленькую девочку, положив ее в корыто с водой комнатной температуры, которое он купил в магазине
Достижение Вангенстина и специалистов его отделения получило широкое признание. В журнале
Все же гипотермия не была универсальным решением проблемы оперирования врожденных пороков сердца. Она давала хирургам малую часть необходимого времени, лишь ненадолго защищая лишенный кровообращения мозг от повреждений. Пяти минут вполне хватало, чтобы исправить такую мелочь, как дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП); но более сложные врожденные аномалии, например крайне распространенные дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП), при которых отверстия между двумя желудочками позволяли крови течь в непредусмотренных направлениях, требовали как минимум десяти минут изоляции сердца. Пациенты с такими изъянами по-прежнему оставались с клеймом неоперабельных.
Лиллехай предложил использовать метод перекрестного кровообращения для операции детей с такими дефектами. Запросив разрешения у Вангенстина, он ожидал, что тот его поддержит, но руководитель отделения ему отказал. Вангенстин сказал, что метод был слишком новым и рискованным для экспериментов над хрупкими детьми. Он обоснованно предположил, что общество просто взорвется, если не находящийся на смертном одре ребенок или его донор погибнут на операционном столе. Лиллехай настаивал на своем, предоставив Вангенстину опубликованные отчеты о неуспешных экспериментальных операциях по устранению ДМЖП с использованием метода гипотермии, но Вангенстин был непреклонен. Он разрешил Льюису, сопернику Лиллехая, провести первую операцию по устранению ДМЖП с использованием гипотермии. Лишь когда первые две попытки Льюиса провалились, приведя к двум смертям, Вангенстин наконец-то предоставил Лиллехаю ту возможность, которой тот так ждал.
Первым пациентом Лиллехая стал тринадцатимесячный мальчик с ДМЖП. Ребенка звали Грегори Глидден, и он жил в лесах на севере Миннесоты, в сотне миль от Миннеаполиса, вместе с родителями, а также восемью братьями и сестрами. Его родители, шахтер Лиман и его жена Франсис, уже были знакомы с последствиями врожденных заболеваний сердца. Старшая сестра Грегори, тоже родившаяся с ДМЖП, внезапно скончалась во сне на три с половиной года раньше. Франсис однажды утром обнаружила ее мертвой в постели. Как и его сестра, Грегори провел большую часть своей недолгой жизни в больнице. Его первые слова и шаги отдались эхом в одинокой больничной палате. В декабре 1953 года педиатр, курирующий Грегори, направил срочное сообщение в Миннесотский университет. У маленького мальчика часто поднималась температура, и он с большим трудом дышал. Он весил всего чуть меньше пяти килограммов, не больше собственных мягких игрушек.
Его сердце увеличивалось, причем стремительно – оно уже было в два раза больше положенного размера, а это был признак неотвратимо надвигающегося отказа системы кровообращения.
Кардиологи Миннеаполисского университета поместили Грегори в больницу
Сегодня право пациентов на автономию и совместное с врачом принятие плана лечения – это мантра любой больницы, этический принцип, превышающий по значимости все прочие, в том числе благо пациента. В 1950-х годах ситуация была совсем иной, и врачи имели склонность действовать без того, что мы называем информированным согласием. В медицине царил разгул патернализма, но неверно бы было воспринимать Лиллехая как авторитарного врача. В сравнении с остальными он, успевший примерить на себя роль пациента, был необыкновенно сочувствующим врачом. Как бывший пациент, он понимал, каким беспомощным чувствует себя человек во время тяжелой болезни. Он знал, как пациенты прислушиваются к своему врачу в поисках поддержки и защиты. Как хирург, он также понимал, что у его маленьких пациентов нет ни малейших шансов на полноценную жизнь и на данный момент не существует иных способов им помочь. Отчаявшиеся родители не хотят слышать, что их ребенку нельзя помочь. Они хотят, чтобы врач попробовал сделать все, что угодно, чтобы его спасти.
Как отец, я представить себе не могу смятение, царившее тогда в душе старших Глидденов. Я представляю себе, как той зимой они неслись сквозь равнинные пейзажи Миннесоты с больным ребенком на руках, а белые отрезки разделительной полосы на прямой как стрела дороге упирались в горизонт, как гигантская молния. Они по-прежнему скорбели по своей дочери и готовы были на все, чтобы не допустить еще одной детской смерти в своей семье. Их сердца полнились страхом, самым отвратительным его сортом – предчувствием смерти близкого человека, но была там и храбрость; храбрость, необходимая для того, чтобы сделать первый шаг, дать своему маленькому сыну пусть небольшой, но шанс на полноценную жизнь, а заодно – помочь науке.
Эксперименты Лиллехая являются болезненным напоминанием о том, что инновация и наработка навыков в медицине возможны исключительно на пациентах, и, к сожалению, учиться приходится постепенно. Вопрос о том, как защитить пациентов, пока врачи учатся и изучают, по-прежнему остается открытым во всех сферах медицины. К примеру, в начале 1990-х годов в городе Бристоль, в Англии, стали проводить инновационную операцию по коррекции врожденного порока сердца под названием «транспозиция магистральных сосудов». До этого момента новорожденным с этим пороком сердца предлагалась только паллиативная процедура с отрицательными долгосрочными результатами. Дети в больнице в конечном итоге выигрывали от этой инновации, но цена была высока.
Младенческая смертность в первые несколько лет после внедрения хирургического лечения была в разы выше, чем от паллиативной процедуры. Комментируя неутешительные результаты, один хирург-педиатр писал, что «период разочаровывающих результатов» был ожидаемым явлением.
Сторонние наблюдатели были в ужасе и требовали запрета этой операции. Они заявляли, что хирурги, отвечающие за жизни детей, не должны браться за то, с чем не могут справиться. Хирурги спросили: как в таком случае им развивать методы лечения? В медицине при использовании новых методик и технологий нет возможности репетировать. Чтобы инновация могла работать на благо пациентов, всегда должен быть первый раз.
Судя по всему, Лиллехай не терзался сомнениями и не искал в своей душе ответа на вопрос, как защищать младенцев и детей, пока он на них практикуется. Лиллехай знал, что дети в любом случае обречены, и это оправдывало риск; но при этом он недооценивал реакцию общества. От него отвернулась даже его собственная больница. Вечером перед днем операции руководитель лечебного отделения Сесил Уотсон и руководитель педиатрического отделения Ирвин Маккварри написали письмо директору медицинского центра, требуя отменить назначенную операцию. Последствия провала были куда серьезнее, чем потеря жизни маленького больного мальчика и его здорового отца; на кону была репутация больницы как первого кардиологического института страны. На то, чтобы заслужить этот титул, ушли годы, и они не собирались позволять какому-то юному хирургу-выскочке все им испортить. Тем не менее директор Рэй Амберг отказался вмешиваться. Он сказал, что не намерен впутываться в решение медицинских вопросов, тем самым, по сути, дав Лиллехаю «зеленый свет».
Тем утром в конце марта операционный театр был под завязку заполнен зрителями. На столе, по-прежнему сжимая своего мишку, лежал Грегори. Инъекция пентотала натрия привела его в бессознательное состояние. После введения дыхательной трубки Лиллехай быстро приступил к работе. Он сделал надрез на малюсенькой груди. Потом разделил хрупкую кость грудины. Когда перед ним оказалось маленькое, размером с грецкий орех, сердце, он дал команду.
В операционную на каталке привезли Лимана и поставили в метре от сына. Ему тоже дали наркоз, но лишь легкий, чтобы седативный препарат в его крови не отравил ребенка. Наблюдая за ними, Лиллехай понимал, что если его метод не сработает, то отца и сына, возможно, так и похоронят вместе.
Лиллехай ввел Грегори пластиковые катетеры, а его ассистенты тем временем ввели аналогичные катетеры Лиману. Мальчика затем подсоединили к его отцу – вена в вену, артерия в артерию – с помощью пивного шланга и молочного насоса фирмы Sigmamotor.
Команде Лиллехая нужно было быть осторожными – если насос перекачает слишком мало крови, это приведет к дефициту кислорода в органах Грегори, а если слишком много, то это может привести к отеку мозга и тканей. Когда насос был включен и проверен на протечки, Лиллехай перевязал входящие и исходящие сосуды сердца Грегори, изолируя его от цикла кровообращения. С этого момента сердце и легкие Лимана Глиддена поддерживали жизнь как в нем самом, так и в его сыне, – точно так же, как организм матери обеспечивает нерожденного ребенка.
Лиллехай оперировал синеватую сливу сердечка в груди Грегори в течение тринадцати с половиной минут – куда дольше, чем было бы возможно, используй он гипотермию. Он прорезал внешнюю стенку сердца.
В относительно обескровленной среде видимость была хорошей. Он быстро нашел ДМЖП. Порок сердца мог выглядеть по-разному: как отверстие, разрыв, подвижная мембрана, затрагивающая работу клапанов, или даже как швейцарский сыр, но, к счастью для Лиллехая (и его пациента), в септе между желудочками было лишь одно отверстие размером с монетку. Он зашил его дюжиной стежков шелковой нити.
Когда Лиллехай закончил шить, его ассистенты сняли шину с полой вены Грегори, позволяя крови снова наполнить сердце. Почти мгновенно – к всеобщему, в том числе Лиллехая, удивлению, – оно стало активно сокращаться. Когда отключили молочный насос, отца и сына быстро рассоединили, а их раны зашили. Лиллехай и его ассистент с облегчением пожали друг другу руки через стол, на котором лежал мальчик. Пациентов отвезли восстанавливаться в отдельные палаты. Несколько часов спустя Лиллехай сообщил Франсис, что ее муж и сын пришли в сознание и находятся в нормальном состоянии.
Первые несколько дней постоперационная реабилитация Грегори проходила в плановом режиме. Он был слегка заторможенный от обезболивающих, но пил молоко и поел немного манной каши и яйца всмятку. Потом его настигла пневмония, «лучшая подруга стариков», как однажды назвал ее Ослер. Губы Грегори посинели, а дыхание участилось. Из трахеи постоянно вытягивали кровавую слизь. Несмотря на самые мощные антибиотики, его состояние ухудшалось. Ближе к концу анестезиологи накачивали ему прямо в легкие кислород из пакетов. Утром 6 апреля 1954 года, через одиннадцать дней после исторической операции, сердце Грегори Глиддена все-таки остановилось. Вскрытие показало, что причиной смерти была инфекция в груди. Его ДМЖП осталось закрытым.
Невзирая на неудачу, Лиллехай решил провести еще одну операцию по устранению ДМЖП, в этот раз на сердце четырехлетней девочки по имени Памела Шмидт, которая уже почти год жила в кислородной палатке. Когда Лиллехай впервые встретил ее, она уже сражалась с пневмонией, и ему пришлось ждать, пока подействует пенициллин. В ходе операции, которая длилась четыре с половиной часа, сердце Памелы было изолировано от цикла ее кровообращения в течение почти четырнадцати минут. В этот раз пациентка Лиллехая пережила операцию. Ее отец, выступивший донором, тоже нормально восстановился.
Тридцатого апреля 1954 года Лиллехай провел в Миннеаполисе конференцию, на которой рассказал о своем методе перекрестного кровообращения. Он показал слайды, иллюстрирующие ДМЖП, и рассказал о первой неудачной операции, проведенной на сердце Грегори Глиддена. Потом он представил собравшимся Памелу, красивую девочку с каштановыми волосами, которую на инвалидном кресле вывезли на сцену.
Репортеры пришли в восторг, и операция Лиллехая произвела всемирный фурор.
Лиллехай, не понаслышке знающий, что такое трагедия, не забыл о Лимане и Франсис Глидден. Несколькими неделями ранее они, не в силах оплатить надгробье, похоронили Грегори в безымянной могиле рядом с его сестрой. Четвертого мая Лиллехай отправил им письмо: «Для меня по-прежнему является жестоким разочарованием то обстоятельство, что мы не смогли помочь Грегори успешно восстановиться после операции, которая прошла столь успешно. Я хочу снова сказать вам, что без воодушевления от результатов операции Грегори у меня бы не хватило духа продолжить свои изыскания <…> Я перед вами в долгу». Возможно, в долгу перед ними был не только он, но и весь мир.
Весной и летом 1954 года Лиллехай был единственным человеком на планете, проводившим сложные операции на открытом сердце.
Операционная Лиллехая, по словам побывавшего там британского хирурга-кардиолога Дональда Росса, «напоминала цирк. В операционной комнате была галерея, вмещавшая около пятидесяти человек. Люди постоянно сновали туда-сюда. <…> В самой операционной царил хаос, повсюду были трубки и шланги». Тем не менее у его пациентов все было хорошо.
Осенью удача оставила Лиллехая. Шесть из семи операций с перекрестным кровообращением закончились смертями. На одной из операций в октябре донор, мать пациента, получила тяжелые повреждения мозга из-за того, что анестезиолог случайно ввел в ее капельницу воздух. Коллеги напряженно шептались, что «Лиллехай – убийца»; никто не мог спокойно смотреть на то, как умирают младенцы. Говорят, что Лиллехай как-то ответил им: «Отправляясь за город, на природу, не стоит думать, что вас там ждет вымощенная дорога».
Лиллехай продолжил проводить операции с перекрестным кровообращением, постепенно исправляя все более сложные врожденные пороки. Он искал добровольных доноров в самых необычных местах, в том числе в тюрьме штата. Когда белые заключенные отказались стать донорами для черного мужчины, Лиллехай решил оксигенировать его кровь с помощью собачьего легкого. Пациент умер прямо на операционном столе.
Несмотря на отдельные успешные примеры, перекрестное кровообращение вышло из обихода. «Мы по-прежнему убеждены, что лучше проводить операции <…> каким-нибудь способом, для которого не требуется привлекать второго, здорового человека», – объявил профессор хирургии из Филадельфии Джон Гиббон, уже два десятилетия разрабатывавший аппарат сердечно-легочного кровообращения. К концу 1950-х годов Лиллехай и сам отказался от своего метода.
Лиллехай использовал метод перекрестного кровообращения в ходе сорока пяти операций, после которых выжили и оправились двадцать восемь пациентов; 40-процентная смертность все равно была лучшим показателем, чем прогнозы пациентов с непрооперированными врожденными пороками сердца. В итоге наука признала его опыт успешным.
К середине 1950-х годов прототип аппарата сердечно-легочного кровообращения был собран и готов к испытанию на людях. «Он даст хирургам возможность оперировать в спокойной обстановке, впервые позволяя им использовать свои самые ценные инструменты – руки и глаза – в полную силу», – сказал в 1951 году в Кейсовском университете Западного резервного района[30] в Кливленде заслуженный хирург Клод Бек. Аппарат стал важнейшим технологическим прорывом, для которого потребовался не меньший прорыв идеологический – люди наконец смирились с тем, что машина может поддерживать кровообращение человека и насыщать его кровь кислородом. В конце концов, сердце человека не такое уж особенное и неповторимое.
5. Насос
В 1950-х годах сердечные заболевания переживали такой же пик, как СПИД в 80-х, – кардиологические болезни захватили американскую медицину как клинически, так и политически. Свыше 600 000 американцев ежегодно умирали от болезней сердца. В 1945 году бюджет, выделенный на медицинские исследования в Национальных институтах здравоохранения США, составлял 180 000 долларов. Уже через пять лет он вырос до 46 миллионов. Немалая доля этих средств приходилась на кардиологические исследования, отчасти за счет лоббирования, в том числе Американской кардиологической ассоциации. В 1950 году президент Гарри Трумэн рассказал об угрозе болезней сердца в своей речи, подозрительно похожей на ту, в которой он говорил о возведении железного занавеса в Европе, и сказал, что «противодействие этой угрозе является заботой каждого из нас».
Поделиться книгой: