Помоги проекту - поделись книгой:
Физиологические реакции на такие эмоции, как испуг, страх и радость, в теле моего деда управлялись его вегетативной нервной системой, которая отвечает за непроизвольные реакции организма, в том числе сердцебиение и дыхание. Вегетативная нервная система подразделяется на две части: «симпатическую», которая отвечает за реакцию «бей или беги», с помощью адреналина ускоряя пульс и повышая давление; и «парасимпатическую», отвечающую за противоположную реакцию, – она замедляет дыхание и пульс, понижает давление и стимулирует пищеварение. Нервы обеих систем тянутся вдоль кровеносных сосудов и заканчиваются в нервных клетках сердца, что позволяет им управлять реакцией сердца на эмоции. Следовательно, вегетативная нервная система является важным посредником между головным мозгом и сердцем.
Тем не менее мы по-прежнему многого не знаем о том, как вегетативная нервная система влияет на сердце. К примеру, в 1957 году Курт Рихтер, ученый Университета Джонса Хопкинса, описывал эксперименты, проведенные им на диких крысах. Крыс опускали в емкость с водой и поливали прицельной струей воды, не позволяя выплыть на поверхность; по сути, их пытали утоплением. Дикие крысы – агрессивные, недоверчивые существа, которые очень бурно реагируют на любые попытки их контролировать и ограничивать. Неудивительно, что большинство крыс утонули в первые минуты (хотя несколько крыс каким-то чудом смогли проплавать восемьдесят и более часов, прежде чем утонули).
Замеряя пульс утопающих крыс с помощью вставленных им под кожу электродов, Рихтер с удивлением обнаружил, что их пульс не повышен, как можно было бы ожидать при повышенной активности симпатической нервной системы. Полагая, что это связано с парасимпатической активностью, Рихтер писал: «Вопреки нашим ожиданиям, ЭКГ показала, что у крыс, которые вскоре утонули, пульс замедлялся, вместо того чтобы повышаться». Было отмечено, что препараты, стимулирующие парасимпатическую систему, ускоряли их гибель, а подавляющие ее активность, напротив, предотвращали утопление. Рихтер пришел к выводу, что крысы умирали в результате гиперактивности парасимпатической, а не симпатической нервной системы: «Ситуация, в которой оказались эти крысы, казалась скорее безнадежной, чем требующей реакции „бей или беги“; вне зависимости от того, были ли они зажаты в руке или заперты в емкости с водой, они никак не могли повлиять на ситуацию». При этом Рихтер отметил, что крысы не безнадежны, их можно было бы обучить выживанию, например, выпуская их из емкости через определенные интервалы времени, чтобы они снова стали агрессивными и продолжили предпринимать попытки к побегу. Он предположил, что подобная безнадежность, приводящая к парасимпатической гиперактивности, и приводит к смерти вуду у аборигенных народов.
Вполне возможно, что парасимпатическая активность сыграла свою роль и в смерти моего деда. Он, безусловно, чувствовал себя в ловушке религиозных распрей и бедности. Возможно, его смерть вызвана не столько реакцией «бей или беги», сколько чрезмерным замедлением сердцебиения.
Если сердце не будет биться, к нему прекратится приток крови. Когда сердце бьется слишком медленно, его мышцы получают слишком мало кислорода, что, в свою очередь, вызывает летальную аритмию.
Сегодня считается, что противоположные на первый взгляд выводы Кеннона и Рихтера в равной мере справедливы – при возникновении угрозы для жизни стресс запускает в сердце целую бурю, имеющую как симпатический, так и парасимпатический компонент. Предполагается, что обе части вегетативной нервной системы задействованы в возникновении кардиомиопатии такоцубо; то, какая из них играет большую роль, зависит большей частью от того, сколько времени прошло после стресса. Поначалу на первый план выходят симпатические реакции (сердечные аритмии, повышенное давление), а позже более выраженными становятся реакции парасимпатические (замедление сердцебиения, падение давления).
Интересно, что кардиомиопатия такоцубо может развиться и от радостного переживания, но сердце при этом выглядит иначе – расширение образуется не в области перикарда, а в средней его части. Причины, по которым сердце по-разному реагирует на разные эмоциональные раздражители, по-прежнему остаются загадкой. Сегодня мы можем отдать должное мыслителям древности и признать, что, пусть наши эмоции и не возникают в сердце, но наши метафорические и плотские сердца неразрывно связаны самыми неожиданным и загадочным способом.
Мы уже рассмотрели, как серьезно – вплоть до летального исхода – влияют наши эмоции на подвижность нашего сердца; но это взаимодействие не одностороннее. Нервная система сердца не только принимает сигналы от мозга, но и отправляет обратно данные о пульсе, давлении в кровеносной системе и тонусе сосудов. Поступающие от сердца сообщения могут оказывать огромное влияние на эмоциональное благополучие человека. Например, учащенное сердцебиение может вызвать паническую атаку. Получается, что работа сердца не только отражает эмоциональное состояние, но и влияет на него. Когда сердце пересаживают, его лишают обширной вегетативной нервной сети. Пересаженное сердце не реагирует – просто не может реагировать – на эмоции так, как это делает обычное сердце. Его ритм остается относительно ровным, вне зависимости от эмоциональных спадов и подъемов. Мыслители древности часто упоминали, что человеческую душу нельзя передать другому человеку. В каком-то смысле они были правы.
2. Основная движущая сила
Первые несколько дней в Сент-Луисе были отвратительно удушливыми. Одежда липла к коже, как упаковочная пленка, а воздух напоминал плотный крем. Кабинет анатомии в медицинской школе был приятной сменой обстановки – там, под его потолками в 3,6 метра и на известняковых плитах пола, было холодно и сухо. В центре находилась огромная раковина с множеством сливов, куда мы, одетые в зеленую медицинскую форму, стекались оттираться, словно животные на водопой. В углу висел пластмассовый скелет, сильно напоминающий реквизит из паршивого фильма ужасов. В прохладном стерильном помещении порою казалось, что он в какой-то момент защелкает зубами, как в кино.
Лишь через два года нас допустили до больничных обходов. До того момента нам приходилось довольствоваться вскрытиями. Используемые для обучения кадавры[10] быстро доходили до неприглядного, разобранного состояния, когда их жизненно важные органы плавали в стоящих на полу ведрах с формалином. Но первые несколько дней в августе, сразу после начала нового учебного года, они лежали нетронутыми.
Доставшийся мне кадавр лежал на стальной каталке с ржавыми колесами в белом пластиковом мешке, в который уже натекло немного бурой жидкости. У него была запавшая грудная клетка, светло-коричневая кожа и рыхлый живот; он был абсолютно голым, за исключением маленьких носочков, натянутых на его ступни, словно пинетки, и тканевой маски на лице, которая регулярно соскальзывала, открывая его до жути умиротворенное лицо. Пожалуй, ему было лет восемьдесят пять, а во внешности просматривалось что-то от ископаемого человека – лысеющая голова, крючковатый пенджабский нос, обвисшие, морщинистые щеки. Его язык немного торчал изо рта, придавая лицу несколько смешливое выражение. На передних зубах был слой желтого, под цвет кожи, налета. На веках виднелись заскорузлые болячки. Его сведенное судорогой тело проступало сквозь мешок неестественными буграми.
«Аутопсия» означает «увидеть своими глазами», и именно этим мы и должны были заниматься. Прежде чем нам разрешили хотя бы дотронутся скальпелем до кожи кадавра, наш профессор, с аккуратно собранными в конский хвост волосами, дал нам упражнение.
Что мы могли сказать о доставшихся нам кадаврах, основываясь исключительно на внешнем осмотре? Указывают ли какие-нибудь признаки на то, как они жили или как умерли?
Самым очевидным в моем кадавре было то, что он умер пожилым. Хирургические шрамы, самый длинный из которых – след от операции на открытом сердце – делил его грудную клетку надвое по вертикали, свидетельствовали, что у него был доступ к здравоохранению. Чистые ногти показывали, что он был небеден, по крайней мере, достаточно состоятелен, чтобы ухаживать за собой (или платить другим за уход). Мозолистые руки, как правило, говорят о прикладном, производственном характере работы, а у моего кадавра руки были гладкие и ровные. Зонд для питания, вставленный ему в живот, означал, что последние дни его жизни были нелегкими, и он наверняка провел их в доме престарелых или ином учреждении паллиативного ухода. Отек конечностей говорил о застойной сердечной недостаточности. Что означал бугор в его брюшной полости? Наверняка у него стоит кардиостимулятор.
Профессор дал нам потрясающее упражнение, которое напоминало нам, будущим медикам, что, пытаясь понять, как умерли наши кадавры, мы не должны забывать о том, как они жили. Профессор сказал, что, даже разрезая их тела, мы не должны забывать об их жизни. Я это запомнил.
С момента нашей первой встречи мой кадавр сбивал меня с толку. Он был уроженцем Южной Азии. В культуре, в которой я вырос, люди редко жертвовали свои тела на благо науки, ведь те принадлежали их близким. Своим последним, предсмертным решением мой кадавр наверняка пошел против воли своей семьи, детей, возможно, даже жены. Я пытался понять, почему он так поступил? Разумеется, узнать это было невозможно, но я все же чувствовал некую общность с телом, с которым мне предстояло работать. Профессор сказал нам, что кадавры могут напоминать нам кого-то из знакомых, будь то покойный близкий друг или родственник. Возможно, мой кадавр напоминал мне моего дедушку, которого я знал только по рассказам о былых временах.
В том семестре я чувствовал себя ближе к деду по отцовской линии, чем когда-либо раньше. Сложно было не проводить параллели между ним и моим кадавром.
Разумеется, оба были индийцами, родились примерно в одни и те же годы и, вероятно, умерли от одного и того же недуга. Между ними было одно крайне существенное различие. Один из них прожил полноценную жизнь, по крайней мере, дольше, чем в среднем. Второй умер внезапно, оставив свою неприкаянную семью в смятении. Одна из жизней оборвалась раньше срока. Мой дед так и не увидел, как отец поступил в колледж, как он стал успешным специалистом по генетике растений. Другой дотянул до почтенного возраста – отчасти за счет того, где он жил, ведь у него был доступ к невероятным новым разработкам, многие из которых в первую очередь применялись именно в Америке. К тому же его жизнь, по сути, еще не завершилась, и память о нем будет жить в учебных пособиях для следующих поколений врачей. Я понял, что самым интересным в моем кадавре было не то, как он умер, а то, как он дожил до столь почтенного возраста, если столько других жизней оборвалось гораздо раньше.
Нашу прозекторскую группу возглавлял юноша из Калифорнии, в чьих глазах плескалась такая же бурная энергия, что и в волнах, по которым он раньше катался на сёрфе, – его жизнерадостный характер, как нам предстояло узнать, скрывал от всех жуткую глубину его отчаяния. Еще до выпуска Шон тоже оказался на металлической каталке – он шагнул из окна за несколько недель до выпускного. Мы так и не узнали, зачем он так поступил (разве кто-то может знать, что таится в сердце другого человека?). Тогда, в первом семестре, за четыре года до трагедии, он был для нас четверых преисполненным жизни проводником, ведущим нас к невероятному, незабываемому опыту.
Мне стыдно признавать, но первые несколько недель я в основном наблюдал за тем, как другие проводили вскрытия. Кадавры выбивали меня из колеи.
То, что мои болтливые сокурсники обходились с телами словно заправские анатомы, абсолютно не помогало мне справиться с тем дискомфортом от вскрытий, что преследовал меня с того приснопамятного эксперимента с лягушкой. Я стоял в последнем ряду, выглядывая из-за стены плеч в зеленой медицинской форме, и смотрел на пожилого индийца, лежащего под прицелом операционных ламп. Части его тела уже скоро были размечены разноцветными булавками. Я представлял себе последние, трудные дни, проведенные им в больнице, – как он с опухшими ногами и вязкой тяжестью в легких смотрел в окно, когда его настигла финальная агония застойной сердечной недостаточности. Я будто видел, как он плотно сжимал губы, не позволяя медсестре кормить его сдобренным лекарствами шоколадным пудингом; на заднем плане что-то приглушенно бормотал документальный фильм про Британскую Ост-Индскую компанию. Он наверняка морщился, когда приторный, с горчинкой желатин все-таки попадал ему в рот; как раздосадован он был безмолвным осуждением медсестер, заставших его тогда, когда от него осталась лишь тень. Я словно слышал его слова: «Чтоб твой отец страдал так, как ты заставляешь страдать меня…»
Когда мы наконец-то добрались до вскрытия сердца, я собрал волю в кулак и приблизился к столу. Большую часть своей жизни я ожидал возможности увидеть это. Сухая инструкция учебника гласила: «Для вскрытия грудной клетки воспользуйтесь ручной пилой». Кожа на ребрах моего кадавра напоминала дубленую выделанную мокрую кожу. Чтобы их разрезать, понадобились объединенные усилия нескольких человек. Когда ребра были раскрыты, мы не сразу увидели сердце. Оно было скрыто за мясистым покровом легких.
Несмотря на видимость симметрии, человеческое тело далеко не симметрично. У левого легкого, к примеру, всего две доли, в то время как у его правого аналога их три (средняя доля левого легкого атрофируется во время развития плода, а предназначенное ему место занимает сердце).
Оба легких моего кадавра были усеяны черными точками – я предполагал, что это смола от курения или просто последствия жизни в крупном городе. На ощупь они напоминали мокрую губку, но при нажатии жидкость из них не лилась. Хрящи дыхательных путей были твердыми, но гибкими, как кончик куриной кости.
Сердце моего кадавра было размером примерно с две сжатых в молитве руки и занимало почти все пространство в центральной части груди – от грудины до позвоночника и вниз, до диафрагмы – мышечной перегородки между полостями живота и грудной клетки (каждый раз, когда вы делаете вдох, ваше бьющееся сердце, лежащее на диафрагме, слегка опускается вниз). Сердце имело форму обрезанного эллипсоида и напоминало приземистый вулкан, только лежащий на боку. Сердечная мышца – миокард – была плотной.
Сердечная мышца использует энергию для того, чтобы сжиматься и расслабляться, и после смерти сердце кадавра постиг
Несколько щелчков ножницами, и сердце было извлечено из своей бежевой каймы. Шон положил сердце на предплечье кадавра: «А этот парень и правда держит сердце нараспашку», – заметил он. Сжимая сердце в руках, словно кубик Рубика, я потыкал пальцами в тонкие стенки центральных вен. Сложно было представить, что это просто кусок плоти, а не резиновая игрушка. У левого желудочка стенки были толстые, что говорило о высоком кровяном давлении. Внутри правого желудочка находилась мешанина из тонких, спутанных волокон. Возможно, они могли бы о многом мне рассказать, но тогда я ничего в них не понял. К тому моменту, как мы закончили со вскрытием сердца, оно по цвету и текстуре напоминало приготовленную говядину – между занятиями оно хранилось в круглой алюминиевой сковороде, такой, в какой пекут пироги.
До этого момента никто не знал причину смерти нашего кадавра наверняка. Его ребра напоминали рассыпавшуюся вязанку хвороста – они были тонкие, изношенные и находились не там, где должны были находиться.
Некоторые студенты в нашей группе полагали, что он умер в результате одного из заболеваний, постепенно разрушающих тело, таких как рак или туберкулез. Лишь когда мы добрались до вскрытия его сердца, нам открылась правда.
Его аорта – главная артерия, переносящая кровь из сердца в тело, – была забита толстым слоем твердого холестеринового налета. Когда мы разрезали левую коронарную артерию, налет внутри ее сопротивлялся давлению скальпеля. Там оказался темно-красный сгусток крови, указывавший на то, где именно оторвалась атеросклеротическая бляшка. Отвечающие за свертываемость крови тромбоциты, как стайка рыб, рванулись к месту травмы и создали тромб, спровоцировавший инфаркт и отмирание тканей[11]. Моего деда наверняка убило это же свойство организма (и я нередко беспокоился о том, не продолжит ли оно убивать мужчин рода Джохар). Мне казалось, что эти плотные наслоения в артериях воплощают неудачи и печали моего кадавра.
Вскрыв грудную клетку, мы увидели человеческий вариант той системы, благодаря которой функционируют все млекопитающие.
Дезоксигенированная кровь выходит из правого предсердия через односторонний клапан, называемый трикуспидальным, и попадает в правый желудочек, накачивающий кровь в легкие. Насыщенная кислородом кровь из легких возвращается в левое предсердие, а затем проходит через другой, митральный клапан (названный так потому, что напоминает митру – головной убор епископа) и попадает в левый желудочек. А левый желудочек перекачивает кровь в аорту и далее – по всему телу. Кровь проходит по телу и возвращается обратно наверх, собираясь в двух крупных венах – нижней и верхней полых венах, – откуда снова попадает в правое предсердие и выходит на следующий цикл.
Эта схема, присущая всем млекопитающим, была открыта лишь в начале XVII века. До того момента биологические функции сердца оставались для человечества загадкой. Десять тысяч лет назад охотники-кроманьонцы на европейском континенте знали о том, как сердце выглядит, и рисовали его в своей наскальной живописи, но понятия не имели, что оно делает. Семь тысяч лет спустя древние египтяне выдвинули несколько на удивление прозорливых теорий о предназначении сердца. Разумеется, они полагали, что в сердце обитает душа, но в классическом трактате – папирусе Эберса – сердце описывается как центральный элемент кровоснабжения, сообщающийся с жизненно важными органами при помощи вен и артерий. Трактат гласит: «Действия рук, движение ног и вся прочая подвижность происходит таким образом, как велит сердце». Через три тысячи лет древние греки стали воспринимать сердце скорее символически. Они верили, что центральное расположение сердца в теле означает, что оно является оплотом жизни и нравственности. Платон также предполагал, что сердце является стражем – тимосом, наивысшим качеством смертной души, через который кровь проходит тогда, когда хочет предупредить о том, что что-то не так. По сути, это и поныне звучит как достаточно точное описание запуска реакции «бей или беги».
Греки пытались постичь истинное предназначение сердца, оперируя аналогиями и метафорами. Их изысканные предположения померкли в сравнении с исследованиями Галена, придворного лекаря римского императора Марка Аврелия. С III по XVII век Гален был титаном западной медицины – он первым стал исследовать кровообращение с научной точки зрения, пусть и прибегая к метафорам, и с помощью таких примитивных методов, как наблюдение и вскрытие животных. На основе операций, проведенных им на раненых гладиаторах, а также проводя вскрытия различных животных, в том числе кошек, собак, овец и рысей (вскрытия людей были запрещены).
Гален предложил схему, в которой печень преобразовывает еду в кровь, а кровь затем расходится по телу и уходит как вода в слив, используясь лишь один раз.
Схема Галена подразумевала, что кровь из печени поступает в правый желудочек, а затем просачивается в левый через невидимые поры в септе – разделяющей их перегородке. Он полагал что при попадании крови в левый желудочек к ней добавлялась «жизненная сила». Затем левый желудочек, словно печь, нагревался и таким образом разгонял кровь по всему телу с помощью трубок-сосудов. «По прочности, напряженности, мощи и устойчивости к травмам ткани сердца превосходят все прочие, ибо нет в теле иного инструмента, неустанно выполняющего столь тяжкий труд», – писал о нем Гален.
В западной медицине теории Галена долгое время признавались эталоном знаний о сердечно-сосудистой системе и человеческой анатомии в целом. В Средние века его труды были неоспоримой основой основ. Люди отталкивались от его выводов и не уделяли должного внимания наблюдениям (часто крайне немногочисленным), на которых они были основаны. Несмотря на его сомнительные аналогии – он проводил параллели между человеческим телом и ирригацией полей, или с печью, нагревающей воду в трубах, – на том этапе становления науки ничего лучше просто не было; еще не сложился и не закрепился в практике метод тщательных наблюдений с фиксацией результатов, позволивший бы разделить достоверные и недостоверные данные. Если результаты наблюдений не укладывались в теории Галена, то их отвергали и предавали забвению.
Более продвинутый подход к понимаю сердца наверняка был в Персии, где врач Ибн ан-Нафис в 1242 году написал свой труд «Комментарии к анатомическим описаниям». Ибн ан-Нафис родился в Сирии и получил медицинское образование в Дамаске, а после переехал в Каир. В «Комментариях», впоследствии ставших одной из жемчужин «золотого века арабской медицины», Ибн ан-Нафис писал, что желудочки, вопреки теории Галена, получают питание от коронарных артерий, а не накопленной в них крови, а также что пульс является результатом сокращений сердца, а не сократительной способности артерий. Еще более важным открытием Ибн ан-Нафиса стало то, что в стенке между желудочками сердца нет никаких пор: «Между этими двумя отсеками нет никакого сообщения; ткани сердца между ними плотные и не имеют, вопреки мнению некоторых лиц, видимых просветов – нет там и незримых отверстий, пропускающих кровь, как было предположено Галеном».
Несмотря на правильные и важные идеи, труд Ибн ан-Нафиса был в Европе недоступен и практически забыт, пока студент магистратуры не обнаружил его в Прусской государственной библиотеке в 1924 году. Таким образом, функции сердца оставались для западной культуры, говоря словами арабского мистика аль-Газали, «скрыты более, чем следы лап черного муравья на черной скале во тьме ночной».
К счастью, донаучный витализм, доминировавший в европейской научной мысли, со временем уступил место эпохе Возрождения, когда исследованиям и логике уделялось куда больше внимания. Пожалуй, ни один мыслитель этого времени не сделал больше для изучения сердца, чем Леонардо да Винчи, который считал этот орган «впечатляющим инструментом, созданным Всевышним». Многие из сотен анатомических иллюстраций да Винчи посвящены сердечно-сосудистой системе. Он начинал свои исследования со свиней и коров, но он также провел около тридцати вскрытий человеческих тел, в том числе детей и стариков, – он собирал кадавры по больницам Флоренции и Рима.
Леонардо да Винчи, как и его предшественники, проводил параллели между функциями сердца и природными явлениями. К примеру, он подметил, что течение воды вдоль берега реки формирует ее изгибы, и предположил, что нечто похожее происходит и с кровеносными сосудами.
Леонардо сконструировал стеклянные модели аорты и аортального клапана, чтобы изучить динамику движения крови, используя подкрашенную воду[12]. Проведенные им вскрытия также способствовали изучению сосудистых болезней. «Артерия и вена обзаводятся столь толстой кожей, что она мешает току крови», – писал он, давая достаточно точное описание того, как атеросклеротические бляшки препятствуют кровообращению. Несмотря на проведенные им исследования, он не подозревал о существовании постоянной, непрекращающейся циркуляции крови.
Спустя столетие публичные вскрытия в Падуанском университете собирали шумные толпы зрителей. Здесь находился центр европейской анатомической науки, тут появился первый в истории человечества анатомический театр со зрительскими галереями, и именно здесь работал Андреас Везалий, пожалуй, самый великий хирург в истории медицины. Портрет Везалия висел на самом видном месте в нашем кабинете анатомии в Сент-Луисе; его пристальный, под стать великому жрецу взор критически оценивал, как мы проводим вскрытия. Везалий, сын аптекаря, уже в подростковом возрасте проводил вскрытия собак и кошек. Будучи студентом, он проводил исследования на телах, украденных из могил и склепов близ Падуи. Он приносил их домой завернутыми в свою куртку и неделями хранил в своей квартире без каких-либо консервантов. Знакомый судья по уголовным делам разрешил Везалию забирать тела с виселиц и даже назначал казни тогда, когда это было удобно анатому. В опубликованном в 1543 году труде «
Теория Галена о кровообращении была окончательно опровергнута лишь талантливым британским анатомом Уильямом Гарвеем, которому было около двадцати лет, когда он учился в Падуанском университете. Гарвей родился в 1578 году в английском графстве Кент и в девятнадцать лет окончил обучение в Кембридже со степенью бакалавра. Затем он перевелся в Падуанский университет, где изучал медицину. Хотя Гарвей открыл принцип циркуляции крови уже в 1615 году, он опубликовал результаты своих исследований лишь тринадцать лет спустя. Он опасался за свою жизнь – ставить под сомнение догмы Галена было равноценно святотатству. У него были все основания полагать, что его может постичь та же судьба, что и богослова Мигеля Сервета, сожженного на костре в Женеве. В ту пору ему было сорок два года. Сервет утверждал, что кровь проходит через легкие. Гарвей писал: «Я могу сказать о количестве и источнике крови, текущей в теле, столь неслыханные вещи, что опасаюсь не только членовредительства и зависти отдельных людей; я дрожу от мысли, что на меня ополчится все человечество»[13].
В монографии «
Опус Гарвея полон отсылок к работам Галена, но, как это часто случается в науке, ученик превзошел своего наставника. Когда Гарвей перевязал сегмент артерии двумя лигатурами и надрезал ее, то обнаружил внутри только кровь, а не воздух или духов, как утверждал Гален. Гарвей презрительно называл этих «духов» их «закопченными испарениями». Насчет малюсеньких отверстий в септе, что, по заверениям Галена, пропускали кровь из правого в левое предсердие, Гарвей писал: «Будь я проклят, но пор тут нет. Нельзя показать то, чего нет»[15]. Он, как и несколько его предшественников, предполагал, что кровь проходит через легкие.
Гарвей посчитал, что если сердце среднего взрослого человека проталкивает за удар порядка 60 мл крови (что примерно верно), то при пульсе в семьдесят два удара в минуту, если бы тело и правда получало питание, поглощая кровь, печени пришлось бы производить из пищи 227 кг крови в час, что, по понятным причинам, невозможно. Посему в схеме кровообращения Гарвея кровь выступала не питанием, а способом его доставки.
Подобно Галену и его предшественникам-натурфилософам, Гарвей обращался к метафорам: «Сердце является центром жизни, подобно Солнцу в микрокосме, как и само Солнце можно назвать сердцем мира». Другие метафоры Гарвея, такие как движение планет по кругу и круговорот воды в природе, куда лучше подходили для описания цикла кровообращения[16].
Кроме того, что Гарвей разгадал тайну, будоражившую умы мыслителей долгие тысячи лет, его, пожалуй, величайшим вкладом в науку был наглядный, экспериментальный подход к подтверждению или опровержению гипотез.
В 1906 году в своей Гарвейской речи канадский врач сэр Уильям Ослер сказал о труде «О движении сердца»: «Наконец наступила эра руки – руки мыслящей, изобретательной, планирующей; руки как инструмента разума, вновь открытого для мира в виде краткой скромной монографии, ознаменовавшей зарождение экспериментальной медицины».
Несмотря на все свои фундаментальные открытия, Гарвей никогда не понимал, зачем нужна циркуляция крови. Он понимал,
Сегодня мы знаем, что правый желудочек перекачивает кровь в легкие, где она насыщается кислородом: когда красные клетки крови проходят через капилляры легких, к ним прикрепляются микроскопические пузырьки воздуха.
Из легких насыщенная кислородом кровь по легочным венам попадает в левую половину сердца, которая перекачивает ее в аорту и оттуда распределяет по всему телу, направляя по все меньшим и меньшим артериям, удовлетворяя метаболические потребности органов и тканей. Когда кровь доставила кислород, она через капилляры просачивается в вены и поднимается обратно, пока не достигает нижней и верхней полой вен, по которым попадает обратно в сердце для начала нового цикла.
Если разложить огромную сеть капилляров человеческого тела на всю длину, то ее хватит, чтобы охватить земной шар по экватору. Суммарная площадь капиллярной сети покроет несколько футбольных полей.
Несмотря на то что в венах низкое давление, а в правой половине сердца оно и того ниже, его все равно хватает на то, чтобы протолкнуть кровь обратно к ее «насосу».
Мускулистые желудочки реагируют на электрический сигнал и сжимаются, перекачивая кровь. Каждое волокно мышц состоит из белковых нитей, которые при стимулировании электрическим током скользят друг по другу, сжимая, а затем расслабляя орган, монотонно сливая и наполняя его миллиарды раз в течение жизни.
Из всех органов сердце создает самое большое давление, запуская кровь через гигантскую, ветвящуюся, как крона дерева, сеть постепенно сходящих на нет сосудов, доставляющих питание в каждую клетку нашего тела.
Кровь циркулирует только в одном направлении. Противоток предотвращается с помощью односторонних клапанов[17]. Когда какой-то клапан не закрывается полностью, позволяя крови течь в обратном направлении, происходит бесполезная растрата энергии. Когда клапан полностью не открывается, он ограничивает полноценный ток крови. В обоих случаях нарушается кровообращение.
Однажды наш преподаватель анатомии сказал нам одну крайне мудрую вещь: иногда одна аномалия сердца может отчасти компенсировать другую. К примеру, если не открывается клапан, то крови придется найти другой путь в обход преграды. Таким обходным путем, например, может служить отверстие между камерами сердца.
Аномальное соединение сосудов и клапанов может привести к катастрофическим последствиям в нормальном сердце, но в больном это может ослабить влияние патологии. Он сказал нам, что в человеческом сердце два минуса могут превратиться в сомнительный, но плюс.
Холодным январским вечером в конце семестра мы провели традиционную для нашей школы поминальную церемонию для наших кадавров на двенадцатом этаже больницы (их останки затем должны были кремировать). Мы расселись на деревянных стульях в четыре ряда. Притушили свет, зажгли свечи. Это была серьезная церемония, печальный ритуал памяти. Люди вставали и зачитывали написанные ими стихи. Капеллан сказал речь. Несколько студентов спели песни и сыграли на гитаре.
Наш преподаватель, в кои-то веки без латексных перчаток и синей медицинской формы, одетый в отглаженный деловой костюм, поднялся на подиум, чтобы сказать траурную речь. «Кем были ваши доноры?» – снова спросил он нас.
Было ли у нас время подумать о том, как прожили свои жизни те, кто после смерти помог нам сделать шаг к медицине? На тот момент мы уже давно разобрали их на части, но память об их прощальном вкладе в науку теперь жила в каждом из нас. Он сказал нам, что мы должны позаботиться о том, чтобы их дар не пропал всуе.
Какой-то части меня хотелось выйти на подиум и рассказать историю жизни, которую я придумал для своего кадавра. Он приехал в США ради того, чтобы получить высшее образование, вероятно, он был одним из храбрецов первой волны мигрантов из Южной Азии после Второй мировой войны. Он наверняка раньше не покидал родной страны. Он знал только свой серый дом в Пенджабе с белыми поручнями на крыше и вечно забитые улицы, где в ядовитых клубах выхлопных газов и навозной вони бродила фермерская скотина. Когда его приняли в американский университет, его отец наверняка пожалел, что настаивал на том, чтобы сын получил образование за океаном. «Он потеряется, – думал его отец, – и не вспомнит дорогу домой; или того хуже – он не захочет возвращаться».
Я бы с удовольствием рассказал своим сокурсникам историю об иммигранте с разбитым сердцем. Она бы отлично вписалась в атмосферу церемонии. Но все-таки я передумал и остался сидеть на месте.
Когда мне было двадцать семь лет, я познакомился с человеком без имени. Я перекладывал его тело, разрезал его и снова собирал. Я подумал, что каждая безалаберная ошибка, которую я могу совершить в больнице, станет для него пощечиной, а каждый мой успех будет данью уважения ему, моему самому первому пациенту. Он чистосердечно пожертвовал собой, и теперь мне надлежало вернуть ему заслуженный покой.
Часть II
Механизм
3. Сцепление
С самого начала моего обучения в ординатуре кардиологии я ни секунды не сомневался в том, как мне следует воспринимать сердце. Несмотря на цветистые метафоры, используемые для его описания, в вопросах болезни сердце разумнее всего рассматривать как сложный насос. Первого июля 2001 года на ориентации мы, дюжина студентов в белых халатах, расселись в большой аудитории нью-йоркской больницы Бельвю, чтобы узнать от преподавателей о мириадах процедур, которые нам предстояло изучить в этом году. Руководитель отделения эхокардиографии Исаак Абрамсон рассказал нам о множестве способов диагностики кардиологических заболеваний с помощью ультразвука, которые раньше нельзя было распознать без хирургического вмешательства. Одетый в пыльный твидовый пиджак, Абрамсон был израильским брюзгой старой школы, ворчливым и резким, даже по меркам своих соотечественников. В 1970-х годах он с двумя студентами фактически изобрел допплеровскую эхокардиографию и с тех пор пожинал плоды своего труда. Он однажды сказал мне: «Сэм, я хочу, чтобы ординаторы чувствовали себя настолько незначительными, что я даже не пытаюсь запомнить их имена». У Абрамсона были принципы и бесценные крупицы мудрости; в тот день он поделился с нами одним из своих любимых высказываний: «Все зависит от разницы в давлении». Он хотел, чтобы мы думали о циркуляции крови, застое в легких и даже об отношениях между людьми в таком ракурсе.
Рядом с ним сидели его соратники: высоконравственный Дэвид Арш, заместитель главы отделения эхокардиографии, который был о себе почти такого же высокого мнения, что и Абрамсон, ведь он работал с маэстро и купался в лучах его славы, а это делало и его немного великим; Синди Фелдман, единственная женщина в их коллективе, чей черный юмор и экстравагантная синяя подводка глаз ничуть не умаляли ее потрясающей квалификации; придирчивый Ричард Белкин, заместитель заведующего ординатурой, которому было не наплевать на ординаторов только тогда, когда от этого зависело его личное благополучие и показатели отчетности.
На два ряда дальше сидели электрофизиологи. Их руководитель, поразительный Роберт Дрезнер, больше напоминающий раввина, чем врача, рассказал о чудесах радиочастотной абляции, при которой катетеры-электроды по венам вводятся в сердце для излечения многих распространенных нарушений сердечного ритма. Рядом с ним сидел его заместитель Митч Шапиро, резкий и откровенно хамоватый человек с аккуратной козлиной бородкой, в чьей внешности просматривались собачьи черты; под видом прямолинейности он с гордостью говорил предельно оскорбительные вещи. Например: «Что ты имеешь в виду под словами „у меня в сердце“? Суд точно не будет слушать твое объяснение „…в моем гребаном сердце“». По поведению и выправке Шапиро напоминал собаку-боксера. Их коллега Джим Харвуд, исследователь маркеров, сидел поодаль и наверняка размышлял о том исследовании ионных каналов клеточной мембраны, о котором он уже долгие годы бормотал себе под нос и в котором никто, а возможно и сам Харвуд, ничего не понимал.
Последним слово взял руководитель лаборатории коронарографии Сид Фукс. Фукс был странноватым; в больнице ходили слухи о том, что его квартира-студия занята огромной моделью железной дороги. Своими высокими бровями дугой и близко посаженными глазами Фукс напоминал Арта Карни с бородой. Когда все сказали свои речи, он дополнил: «Не принимайте слова моих коллег близко к сердцу. В конце концов, самое главное в кардиологии – разобраться с трубопроводом».
Несмотря на их эксцентричность, я уважал этих врачей. Я не знал, есть ли у меня с ними общие черты, но в глубине души чувствовал, что я хочу быть таким, как они.
Осознание того, как и почему умер мой дед, и понимание того, как его преждевременная смерть отразилась на моем отце, брате, сестре и на мне, были неразрывно связаны с моим желанием заниматься кардиологией.
Кардиология была сферой динамичной и развивающейся, словно она и сама пульсировала в такт ударам сердца. Не менее важным для меня было и то, что прилагаемые кардиологом усилия приводили к ощутимым и очевидным улучшениям состояния здоровья у пациентов. В отличие от неврологов, высококлассных специалистов в диагностике, которые мало чем могли облегчить участь своих пациентов, в распоряжении кардиологов были технологические разработки, которые все активнее развивались последнюю половину прошлого века. Этот золотой век кардиологии подарил человечеству множество прорывов, позволивших существенно продлевать жизнь человека, в том числе аортокоронарное шунтирование, коронарные стенты, имплантируемые кардиостимуляторы и дефибрилляторы. Невероятно сложные технологии сочетались с осторожностью врачей, занимающихся болезнями сердца. Врач, уверенно работающий с диабетом, отказом почек или анемией, предпочитает проконсультироваться с кардиологом, если электрокардиограмма (ЭКГ) показывает хотя бы незначительное отклонение от нормы. Сердце убивает стремительно и внезапно, быстрее, чем любой другой орган, и это настораживает даже самых матерых медиков. Ординатура по кардиологии была для меня своего рода вступлением в эксклюзивный клуб, который, к моему вящему удивлению, принял меня в свои ряды.
Разумеется, я волновался. Любому новоявленному врачу стоит быть начеку. Кардиологи специализируются на острых состояниях. Такой профиль подразумевает серьезную нагрузку. В нейронауках есть понятие рефлекторной дуги – ситуации, когда угроза вызывает спонтанный отклик, минуя мозг, – например, когда вы видите загоревшиеся красным тормозные сигналы на автомобиле, едущем впереди вас, то ваша нога сама оказывается на тормозе. Я опасался, что мне, будущему кардиологу, придется выработать новые «рефлекторные дуги».
Первые несколько месяцев ординатуры летом 2001 года я проводил часть каждой ночи дежурства на телефоне, меряя шагами свою гостиную, со вспотевшими не только из-за сломанного кондиционера подмышками. Я старался выучить все алгоритмы оказания помощи при острых сердечных состояниях; я был настолько погружен в работу, словно по-прежнему находился в больнице. Я часто вспоминал случай, произошедший со мной во время первой стажировки в терапевтической интернатуре в начале третьего курса обучения в Сент-Луисе. Я работал со звездным резидентом программы внутренней медицины. Дэвид, связанный с кардиологией, был уверенным в себе, компетентным и быстро реагировал на острые изменения состояния пациентов. Он расцветал именно под давлением, в стрессовых ситуациях.
Однажды вечером нашу бригаду вызвали в отделение кардиореанимации. К ним только что поступил пациент по имени Джеймс Абботт, жалующийся на начавшиеся несколько часов назад мучительные боли в груди. Ему было лет пятьдесят, он был покрыт татуировками и вообще казался одним из тех суровых парней, с кем мне бы не хотелось встретиться ночью на пустынной парковке, но тогда он скулил от боли. Он постоянно потирал центр груди вверх-вниз, словно пытаясь разогнать боль. Было очевидно, что у него сердечный приступ. У него были к тому все предпосылки: гипертензия, повышенный холестерин, курение сигарет в анамнезе. Его ЭКГ и анализы крови показывали сниженный приток крови к мышцам сердца. Я не помню, проводили ли мы внешний осмотр, но в случае таких распространенных острых кардиологических состояний при диагностике внешний осмотр не играет особой роли.
Через несколько часов нас снова вызвали в кардиореанимацию. Абботт уже извивался от боли, а его давление падало. Дэвид велел медсестре сделать еще одну ЭКГ. Он велел интерну приготовиться к введению катетера в лучевую артерию на руке Абботта. Он попросил лоток для интубации, чтобы подключить пациента к искусственной вентиляции легких. Мне досталась команда:
– Замерь его давление!
Будучи лишь студентом-медиком, я замерял давление крови всего несколько раз в жизни, в основном у своих сокурсников. Я аккуратно обернул манжету вокруг левой руки Абботта и надул ее. Затем стал медленно выпускать из манжеты воздух, приложив свой стетоскоп к сгибу его руки:
– Сто на шестьдесят, – сообщил я результат.
– А теперь замерь на второй руке, – сказал Дэвид. Он уже обрабатывал руку Абботта хирургическим йодистым мылом, готовя его к установке катетера. К суете присоединялось все больше людей. Я обернул его правую руку манжетой и быстро накачал ее, но когда стал выпускать воздух, то не услышал ровным счетом ничего. Я подумал, что сделал что-то неправильно. Не обращая внимания на задевающих меня людей, я повторил замер, но безрезультатно. Я решил, что мне мешает шум толпящихся вокруг пациента людей. Я подумал было попросить самого Дэвида померить давление пациенту, но он был занят куда более важными делами. Я отошел, пропуская других медиков вперед, и меня быстро оттеснили от пациента.
На следующее утро Дэвид поймал меня перед обходом. Он был бледен: «У того парня было расслоение аорты», – сказал он мне. Скан КТ показал закрученный по спирали разрыв, идущий от брюшной аорты до самого сердца. Он сказал: «Расслоение заметил резидент из ночной смены. Он обратил внимание на разницу в пульсе между руками. В правой не было давления».
Я безмолвно выслушал его. Дефицит пульса является классическим симптомом расслоения аорты, но в дневной толчее я почему-то проигнорировал его. Я подумывал сказать Дэвиду, что замерял давление на обеих руках, но промолчал. Расслоение у Абботта уже зашло слишком далеко; вызванные для консультации хирурги сказали, что операцию он не переживет. Он умер спустя восемь часов.
Я еще много недель не мог смириться с тем, что отчасти виновен в смерти Абботта. Если бы я понял, что у пациента происходит расслоение аорты, вскоре после его поступления к нам, была бы хоть какая-то вероятность, что его удастся спасти. Постепенно я смог убедить себя, что не я один виновен в его смерти, но это мне не слишком помогло. Пациенты кардиологии по-прежнему вызывали у меня опаску.
Нас, первокурсников ординатуры по кардиологии, по ночам вызывали почти исключительно для того, чтобы мы сделали эхокардиограмму – снимки сердца с помощью ультразвукового датчика, потому что резидентов этому не обучали. Есть множество причин срочного снятия эхокардиограммы, но одной из наиболее распространенных была проверка на тампонаду сердца: при этом состоянии в перикарде, мешочке вокруг сердца, собирается жидкость – она сжимает сердце и мешает ему наполняться кровью. Тампонада сердца может оказаться летальной; быстрое заполнение перикарда жидкостью или кровью может просто остановить сокращения сердца. Если сердце полноценно не наполняется кровью и не перекачивает ее, кровообращение и давление падают, и человек входит состояние шока.
Когда Христа распяли на кресте, причиной его смерти наверняка стала именно тампонада, вызванная уколом в сердце копьем римского солдата.
В 1761 году итальянский врач Джованни Баттиста Морганьи рассказал об угрозе компрессии сердца при кровоизлиянии в перикард. Он отметил, что, если в коронарной артерии на внешней поверхности сердца возникнет разрыв, кровь потечет в оболочку перикарда, сдавливая все камеры сердца. Тяжесть последствий зависит от того, насколько быстро там скапливается жидкость. Перикард напоминает воздушный шарик. Когда вы надуваете шарик, вам нужно дуть в него с достаточной силой, чтобы давление поступающего воздуха преодолело сопротивление резиновой оболочки. Надувать тот же шарик во второй раз проще, потому что резина уже растянулась. Аналогичными свойствами обладает и перикард – если жидкость набирается медленно, перикард растягивается, становясь тонким и податливым, а давление в нем остается достаточно низким. При стремительном наполнении жидкостью перикард не успевает растянуться, и быстрый рост давления в нем может привести к коллапсу камер сердца и нарушить кровообращение. В таком случае нужно воткнуть иглу сквозь грудину прямо в перикард и вытянуть из него скопившуюся жидкость, чего я никогда не делал[18].
Бродя по своей гостиной тем летом 2001 года, я подметил, что между тампонадой и моими первыми ночами дежурства на телефоне можно было провести интересную параллель. Я знал, что постепенно привыкну к экстренным ситуациям. По мере того как я буду набираться опыта, у меня сформируется уверенность в своих силах и необходимая для этой работы храбрость. А сейчас, пока это еще не произошло, я буду продолжать приходить в ужас от мысли, что у пациента, за которого я отвечаю, все пойдет наперекосяк.
Более опытные ординаторы предупреждали нас, что хирурги будут запрашивать снимки эхо по поводу и без. У пациента после операции слегка снизилось давление? Запросить эхо, чтобы исключить тампонаду. У пациента незначительно повышены показатели ферментов печени, а ординатор из хирургии ляпнул, что причиной может быть (крайне маловероятная) непроходимость печеночной вены? Эхо – для исключения тампонады.
Иногда, когда мы спрашивали, какой у пациента пульс и давление, выяснялось, что у него все в норме; не менее взвинченный, чем мы, дежуривший на проводе ординатор-хирург в итоге признавал, что просто хотел перестраховаться.
Ординаторы курсом постарше нас в таких случаях советовали отнекиваться, задавать уточняющие вопросы и всячески уговаривать: «Неужели это не может подождать до утра?» – то есть отбиваться всеми способами, не отказывая прямым текстом, чтобы не вылететь с работы.
Большую часть ночей мне, чтобы не заснуть, хватало одного лишь ожидания вызова; я лежал в кровати и нервно потирал ногой о ногу, ожидая неотвратимого писка пейджера. Как только мое сознание начинало погружаться во тьму, раздавался пронзительный сигнал. Невозможно было понять, как давно он начал звонить, но было очевидно, что пора приступать к работе. Я тихонько выбирался из кровати, стараясь не будить Соню, мою жену, быстро просыпался, собирался с мыслями и на цыпочках шел отвечать на звонок в гостиную.
Поделиться книгой: