Помоги проекту - поделись книгой:
Меня по-прежнему восхищает, сколько прорывов в кардиологии произошло лишь за десять лет после смерти моего деда, и многие из них – в Миннесоте, всего в паре часов езды от больницы Фарго, где я стоял в операционной рядом с доктором Шахом тем рождественским утром. Раскрытая грудная клетка нашего пациента была обложена стерильными салфетками, напоминающими заляпанные пуншем синие занавески. Окровавленные пальцы Шаха двигались с механической точностью и уверенностью, словно выполняя заложенную в них программу. Где-то через пятнадцать минут после начала операции он наконец-то прикоснулся скальпелем к подрагивающей от фибрилляций сердечной мышце, сделав надрез в правом предсердии. Из разреза потекли кровавые «слезы». Он залез в сердце и потянул за спаянный, инфицированный митральный клапан, подозвав меня поближе, чтобы я мог все рассмотреть. Инфицированные наросты на створках клапана были маленькими и белыми, как детские зубки, и казались абсолютно нестрашными. Сложно было поверить, что это они почти загубили человека.
Я никогда не забуду, каким расслабленным казался Шах. Он говорил о городе, погоде, дружбе с моими родителями, резидентуре и даже о том, что пожилые пациенты, у которых осталось меньше времени, превосходят в жажде жизни пациентов более молодых. Он пользовался любой возможностью объяснить свои действия, может быть, для того, чтобы возместить время, отнятое у меня в этот праздничный день. Я так и не почувствовал атмосферы срочности и вязкой паники, которую ожидал ощутить тогда, когда пациенту раскрыли грудную клетку. В какой-то момент Шах вставил в кровоточащую дыру палец и повернулся ко мне с выражением лица человека, спокойно ожидающего поезда: «Мы хотим использовать ткань, а не металл, потому что в его возрасте мы не хотим сажать его на курс антикоагулянтов». Я нервно кивнул. Я поверить не мог, что в такой напряженный момент Шах пытался меня чему-то научить. Разумеется, он мог позволить себе не торопиться, потому что жизнь пациента поддерживал аппарат сердечно-легочного кровообращения. Без него в операционной царила бы совсем иная обстановка.
Самый большой вклад в изобретение аппарата сердечно-легочного кровообращения внес обладатель поистине щедрой, пусть и несколько неоднозначной души. В конце первого курса обучения в Филадельфийском медицинском колледже Джефферсона Джон Хейшам Гиббон-младший подумывал забросить медицину и стать писателем, о чем и мечтал со времени учебы в Принстоне. Его отец прагматично посоветовал ему получить медицинский диплом, заметив, что «хуже писать ты от этого не станешь» (очень знакомый, кстати, совет). Гиббон собрал волю в кулак и три года спустя, в 1927 году, получил диплом доктора медицины.
Во время интернатуры в бостонской городской больнице он начал обдумывать идею об «экстракорпоральном кровообращении». Однажды ночью его научный руководитель Эдвард Черчилль поставил его следить за умирающей молодой пациенткой, у которой после плановой операции на желчном пузыре развился обширный тромбоз легкого. Черчилль знал, что, если надрезать заполненные кровью легочные артерии и извлечь тромб (это называется легочной эмболэктомией), пациентка наверняка истечет кровью. Нельзя было и изолировать сердце, чтобы предотвратить мощное кровотечение, – без кислорода мозг получит необратимые повреждения буквально за несколько минут. Легочную эмболэктомию изобрел в 1908 году немецкий хирург Фридрих Тренделенбург, но ни один из его пациентов не выжил. «В нашей клинике двенадцать раз проводили эту процедуру, – жаловался он, – чаще ее делали мои ассистенты, но и я в том числе, и мы ни разу не преуспели». Подмечая чрезмерно высокую смертность при проведении этой процедуры, его современник, шведский хирург Гуннар Нистром, сказал: «Мы придерживаемся правила – не проводить операцию до тех пор, пока мы не будем абсолютно уверены в том, что у пациента нет ни малейшего шанса вернуться к жизни»[31].
Попавший в хирургический аналог уловки-22[32], Черчилль колебался. Возможно, тромб сам разойдется или развалится на части и спустится ниже, в более мелкие артерии. Возможно, другие части легких начнут работать интенсивнее, компенсируя утрату работоспособности около тромба. Он дал Гиббону установку позвать его, когда состояние пациентки станет предельно тяжелым – тогда очевидная близость смерти будет оправдывать проведение отчаянной операции. Ранним утром следующего дня, когда давление пациентки упало настолько, что она перестала реагировать на внешние раздражители, Гиббон позвал своего руководителя. Женщину тотчас доставили в операционную, но она умерла прямо на операционном столе[33].
Хотя Гиббон был сдержанным исследователем, который чувствовал себя комфортнее при работе с пипетками, чем с людьми, он рыдал над телом этой молодой женщины. Ее смерть стала для него откровением. «Той долгой ночью, – сказал он в 1970 году, – беспомощно наблюдая за тем, как пациентка сражается за свою жизнь, в то время как ее кровь становится все темнее, а вены все сильнее вспучиваются, мне пришла в голову мысль о том, что, будь у нас способ непрерывно извлекать часть синей крови из вспухших вен пациентки, насыщать ее кислородом и позволять углекислому газу выветриться, а потом непрерывно закачивать теперь уже красную кровь обратно в артерии, то у нас был бы шанс спасти ей жизнь. Мы бы выполнили часть функций ее сердца и легких в обход тромба».
Гиббон и его научный ассистент, жена Мэри Хопкинсон, посвятили достижению этой цели всю свою научную деятельность. Наставники отговаривали его, считая, что его чрезмерные амбиции пригодились бы на менее рискованных проектах. Черчилль воспринимал идею своего подопечного без энтузиазма. В академической медицине, как тогда, так и сейчас, недолюбливают проекты, требующие огромных вложений средств и времени. В условиях, где человек или публикуется, или теряет влияние, нужно было регулярно «светиться» в наиболее солидных медицинских журналах. Наставники Гиббона советовали ему заняться более рутинными задачами, которые позволят несколько видоизменить существующую парадигму, но не будут пытаться ее заменить.
Тем не менее Гиббон обладал потрясающей, даже для медицинского исследователя, целеустремленностью, а потому продолжил изыскания в интересующем его направлении. Он посвятил тридцать лет своей академической карьеры одной большой цели, достижение которой впоследствии навсегда изменило медицину.
Перед Гиббоном стояла задача инженерного характера – как выкачать кровь из тела, оксигенировать ее в машине из металла и пластика так, чтобы она не свернулась[34], а потом закачать ее обратно в тело для поддержания жизни в органах и чтобы в ней не образовались пузырьки воздуха.
Для экспериментов Гиббону нужны были животные. Они с Мэри поначалу проводили их на бродячих кошках с улиц Бостона, которых ловили в холщовый мешок на приманку из тунца. Они приходили в лабораторию рано утром, потому что подготовка к эксперименту занимала несколько часов. Они вводили кошку в наркоз, делали трахеотомию, подсоединяли животное к аппарату искусственного дыхания. К середине второй половины дня все было готово к проведению основной части эксперимента – из животного надо было извлечь кровь, пропустить ее через аппарат, пока сердце было остановлено, а потом закачать кровь обратно в тело так, чтобы животное выжило. Методом многих проб и ошибок они выработали схему действий: изолировать сердце кошки, перевязав основные вены и артерии; отводить кровь из вены в голове со скоростью порядка половины банки газировки в минуту; тонкой струйкой провести ее по крутящемуся металлическому цилиндру в почти полностью кислородной среде, позволяя крови вобрать в себя кислород и выделить углекислый газ посредством диффузии; собрать кровь внизу цилиндра, подогреть ее и вернуть в артерию на ноге животного с помощью воздушного насоса, купленного Гиббоном за пару долларов на барахолке недалеко от больницы. Мэри потом рассказывала: «Мы оставляли зажим на легочной артерии как можно дольше, пока, на наш взгляд, это не становилось непосильным для кошки или пока не сбоил аппарат, но всегда оставалось предостаточно причин для провала».
Их аппарат состоял, по описанию Гиббона, из сочетания «металла, стекла, электромоторов, водяных ванн, электрических переключателей, электромагнитов, <…> которые вместе казались какой-то абсурдной машиной Руба Голдберга». В течение 1930-х годов машина претерпела ряд изменений и постепенно разрослась до размеров рояля. Какой бы неэлегантной она ни была, она работала. К концу десятилетия Гиббон мог поддерживать жизнь в кошках и собаках в течение нескольких часов и, что самое важное, отключить их от аппарата жизнеобеспечения так, чтобы у них успешно возобновились функции сердца и легких. В 1939 году Гиббон опубликовал результаты своих изысканий в работе под названием «Поддержание жизни в ходе экспериментального перекрытия легочной артерии с последующим выживанием»[35]. Он позже писал: «Я никогда не забуду тот день, когда мы смогли полностью закрутить зажим на легочной артерии при подключенном экстракорпоральном[36] цикле, и давление животного осталось прежним. Мы с женой бросились друг другу в объятья и танцевали по лаборатории, смеясь и крича: „Ура!“». Он добавил: «Хотя меня, как и всех, невероятно радует мысль о том, что операции <на сердце> теперь проводятся ежедневно и по всей планете, ничто в моей жизни не способно затмить экстаз и восторг того танца с Мэри в лаборатории старого здания
Так уж сложилось, что люди значительно крупнее кошек, и объем крови у человека примерно в восемь раз больше. Гиббон стал обдумывать способы адаптации своего аппарата для использования его на людях. Его исследования прервались на период с 1941 по 1945 год, когда его призвали на Тихоокеанский фронт как военного хирурга-травматолога.
После войны Гиббон вернулся к своему проекту, для которого по-прежнему предстояло решить ряд серьезных задач. Клетки крови травмировались насосом. Частички белка, фибрина, жиров и газа повреждали жизненно важные органы. Разумеется, для работы с большим, человеческим, объемом крови нужна была куда более крупная машина – объемы исчислялись уже не половинами банки от газировки, а молочными бутылками на галлон[38]. Для решения этих проблем Гиббон обратился к корпорации
Гиббон был не единственным ученым, занимавшимся разработкой аппарата сердечно-легочного кровообращения. С 1950 по 1955 год пять медицинских центров наперегонки разрабатывали свои аналоги, у каждого из которых была своя конструкция. В Университете Торонто Уильям Мастард разработал аппарат, оксигенирующий кровь при помощи легкого макаки-резус.
В Университете Уэйна Форест Додрилл и инженеры компании
Деннис стал первым испытателем аппарата сердечно-легочного кровообращения, опробовавшим его на шестилетней Патти Андерсон, которая операцию не пережила.
Его следующая попытка провалилась из-за того, что ассистент позволил резервуару аппарата слить всю жидкость, из-за чего в артерии пациентки закачался воздух, мгновенно убив ее.
По отчетам, с 1951 по 1953 год восемнадцать пациентов были прооперированы с аппаратом сердечно-легочного кровообращения. Семнадцать из них погибли.
Кажется весьма уместным, что не Деннис, а именно Гиббон, изобретатель аппарата, потративший на его разработку долгие годы, стал первым врачом, успешно использовавшим его на человеке. Первая попытка Гиббона опробовать аппарат на человеке, которую он предпринял после десятилетий экспериментов на животных, закончилась трагедией. Пятнадцатимесячная девочка истекла кровью, пока он судорожно искал дефект межпредсердной перегородки, которого у нее вовсе и не было (ей поставили неверный диагноз). Двадцать седьмого марта 1953 года он предпринял вторую попытку, в этот раз на Сесилии Баволек, восемнадцатилетней студентке-первокурснице
Операция по исправлению ее ДМПП продлилась больше пяти часов. Аппарат Гиббона, весящий больше тонны и управляемый сразу шестью ассистентами, взял на себя кровообращение пациентки примерно на тридцать минут, пока хирург накладывал на отверстие размером с половину доллара швы из хлопчатобумажной нити.
Во время операции возникло непредвиденное осложнение – в машине закончился антикоагулянт, из-за этого она забилась и ею пришлось управлять вручную. Когда Гиббон отсоединял Баволек от аппарата, он не питал особых надежд на успех. Тем не менее ее молодое сердце забилось почти сразу. Через час после того, как он зашил ее грудную клетку, она уже была в сознании и могла по команде двигать конечностями. Ее реабилитация прошла гладко, и через тринадцать дней ее выписали из больницы. Она прожила еще 47 лет и умерла в 2000 году (за год до того, как я начал изучать кардиологию) в возрасте шестидесяти пяти лет.
Несмотря на заявление журнала
Прооперировав Баволек, Гиббон еще четыре раза пытался провести операции со своим аппаратом, ни одна из которых не увенчалась успехом. Он разрабатывал свой аппарат с невероятным упорством и храбростью, но, когда под его скальпелем умерли четверо детей подряд, он пал духом. В отличие от Уолта Лиллехая, который никогда, даже сталкиваясь с гибелью пациентов во время операций, не забывал о конечной цели своего труда, Гиббон не мог заставить себя подвергать маленьких детей опасности, даже если это означало отказ от проекта всей его жизни. Он пришел к выводу, что его аппарат еще слишком недоработан, и призвал не использовать его в течение одного года. Он больше никогда не проводил операций на сердце. Доработку его аппарата взяли на себя университеты и частные компании. В 1973 году он умер от сердечного приступа, играя в теннис.
Сегодня аппараты сердечно-легочного кровообращения размером всего-то с небольшой холодильник. В больницах на полную ставку работают специалисты, отвечающие за управление ими. Разумеется, сейчас тоже случаются накладки – пластиковые и металлические компоненты повреждают клетки крови, и у пациента происходит апоплексический удар. У небольшого, но оттого не менее значительного процента пациентов в какой-то мере наблюдаются нарушения когнитивных функций, например, проблемы с памятью, дефицит внимания или трудности с речью. Это состояние прозвали насосной головой, и оно может сохраняться в течение многих лет после операции и во многих случаях наверняка необратимо. Причины возникновения такого осложнения неизвестны, но предполагается, что подобное может происходить из-за микроскопических сгустков крови или пузырьков воздуха, недостаточности мозгового кровообращения во время операции, попадания в мозг частичек жира из аорты или из-за воспаления мозга.
Несмотря на эти проблемы, аппарат сердечно-легочного кровообращения последние полвека является бесценным подспорьем в развитии кардиохирургии и спас бессчетное число жизней.
Операции на открытом сердце были апогеем американского медицинского мастерства, и изобретение Гиббона только ускорило прогресс в этой сфере. В 1955 году смертность в кардиохирургии достигала 50 %, в 1956-м она упала до 20 %, а еще годом позже, в 1957 году, и вовсе составила всего 10 %.
К концу 1950-х годов хирурги исправляли даже самые сложные врожденные пороки сердца. «Врач, сидящий у постели умирающего от внутрисердечной деформации ребенка, в 1952 году мог лишь молиться за его жизнь! – писал Лиллехай. – Сегодня, когда у нас есть аппарат сердечно-легочного кровообращения, исправление пороков <сердца> перешло в разряд рутинных операций». Сердце стало, говоря словами одного писателя, «целью хирургического штурма».
Возможно, история моей собственной семьи пошла бы по совсем иному пути, будь изобретение Гиббона закончено несколькими годами раньше. Оно позволило бы спасти моего деда, у которого наверняка была ишемическая болезнь сердца и который наверняка умер от тромбоза коронарных артерий. Впрочем, ему все равно пришлось бы дождаться 1960-х годов, когда доктор Майкл Рохман провел в Бронксе первую в истории успешную операцию по аортокоронарному шунтированию. В 1967 году Рене Фавалоро провел в кливлендской клинике первое аортокоронарное шунтирование, при котором для обхода коронарной обструкции использовались вены ноги, и эта технология успешно применяется по сей день. Сегодня на планете ежегодно проводят свыше миллиона кардиологических операций – по три тысячи операций в сутки – и используют для них аппарат сердечно-легочного кровообращения.
В числе этих операций была та операция на митральном клапане, которую мы проводили тем рождественским утром в Фарго. Через два часа после начала операции доктор Шах наконец-то вырезал инфицированный клапан ножницами. Я все время стоял рядом с ним, у меня устали и болели ноги, и я размышлял о том, когда операция подойдет к концу. Шах продел в текстильное колечко на тканевом искусственном клапане зеленые и желтые синтетические нитки
Когда он закончил, то опустил изголовье хирургического стола пониже, чтобы в случае, если в сердце остался воздух, при таком положении тела он направился к ногам, подальше от мозга. Перфузиолог повернул один из переключателей, и аппарат сердечно-легочного кровообращения стал работать медленнее. Когда Шах снял зажим с аорты, кровь потекла по коронарным артериям, вымывая из сердца калиевый раствор, державший его в состоянии фибрилляции. Сердце поначалу билось несильно, почти синхронно с тяжелыми толчками аппарата вентиляции легких. Шах убрал из груди пациента оставшиеся трубки. Затем его ассистент закрыл грудную клетку и зашил ее стальной проволокой.
Мы закончили операцию. Я чувствовал невероятное облегчение, в основном за пациента, но еще и потому, что мне хотелось вернуться домой. Было почти пять часов утра, и я еле стоял на ногах. Шах казался напряженным. Давление пациента было опасно низким, всего 70/40. Сердце еще не начало работать в полную силу. Посовещавшись с анестезиологом, Шах ввел в аорту наполненную гелием ручную шаровую помпу для поддержания давления крови. С тревогой он смотрел на еще не пришедшего в сознание пациента. Потом сел на стул рядом с ним и стал ждать.
Я тоже прождал какое-то время, надеясь, что что-нибудь произойдет и все смогут пойти по домам. К тому моменту Шах не обращал на меня внимания. Я отправился в раздевалку, чтобы переодеться. Через некоторое время меня, спящего на жесткой лавке в раздевалке, разбудила медсестра и сказала, что отвезет меня домой. Мы быстро ехали по дорогам, покрытым жижей, которая напоминала пюре с подливкой. Вставало солнце, а на деревьях лежала пара дюймов свежего, выпавшего за ночь снега. Она довезла меня до дома моих родителей. Я тут же завалился спать.
Шах так и не позвонил мне, чтобы рассказать об исходе операции, но на следующий день я узнал от родителей, что пациент не выжил. Его давление продолжало падать, невзирая на помпу с гелием и внутривенные лекарства, и около семи утра, почти через семь часов после нашего прибытия в больницу, он пополнил список жертв эндокардита, великого убийцы Ослера.
Смертельный случай в самом начале моей карьеры стал для меня важным уроком. Каким бы невероятным ни было развитие кардиохирургии за последний век, сердце остается уязвимым органом. Несмотря на все наши старания, пациенты с болезнями сердца продолжают умирать.
6. Гайка
В 2001 году, когда я только начинал свою ординатуру в кардиологии, запущенные лаборатории катетеризации в больнице Бельвю наводили на мысли о том, что в последний раз их ремонтировали в 1930-х годах, когда Андре Курнан и Дикинсон Ричардс работали в них над своим фундаментальным исследованием по катетеризации сердца – процедуре, позволяющей узнавать давление и направление кровотока в сердце, а также проводить ангиографические исследования. На стенах топорщилась облезшая краска, свет пыльных ламп был приглушенным, а ангиограммы по-прежнему писались на катушки пленки, тогда как все остальные учебные больницы Манхэттена давно уже перешли на цифровой формат. Старшая медсестра лабораторий Рода и свита ее блеклых ассистентов с дряблыми веками глаз тоже выглядели реликвиями времен Второй мировой войны. Рода никогда не говорила, чего от тебя требуется. Ей было куда проще наорать потом, когда ты уже ошибся. Первый месяц в лаборатории катетеризации я чувствовал себя так, словно снова вернулся в интернатуру, вот только теперь мне было за тридцать, я был женат и уже семь лет изучал медицину. Если я спрашивал, нуждается ли пациент в дооперационном исследовании крови, то Рода или ее ассистент принимали заносчивый и оскорбленный вид, означавший, что это было написано в их должностной инструкции и они уже много лет этим занимаются, разве я не должен сам об этом знать, и вообще, кто я такой, чтобы указывать им, как делать свою работу? Дел у меня было предостаточно, ведь мне нужно было взять историю болезни, осмотреть пациента, сделать рентген, взять кровь на анализ, дать на подпись форму соглашения, и далее по списку. Напряженный темп работы фиксировался в крохотной таблице дел, заполняемой каждый час. Рабочее время растягивалось еще и из-за страха, в первую очередь страха упустить что-нибудь и навредить пациенту, но еще и страха получить выговор за ошибку или недосмотр какой-то детали. Я пришел к выводу, что моя ординатура в кардиологии служила сразу двум целям: я одновременно изучал и сердце как часть организма, и то, что таилось
Доктор Фукс, руководитель лаборатории катетеризации, ничуть не способствовал комфортной работе. У него был тяжелый взгляд, он делал выговоры тем, кто одевался иначе, чем он (синяя форма и
– Что бы ты ни делал, – сказал он, постукивая пальцем по маленькому белому поворотному переключателю, – ничего не вводи, пока не откроешь этот кран.
Он предупредил, что иначе в катетере произойдет опасное повышение давления. Уже через минуту он продвинул катетер глубже в аорту, провел его вдоль дуги аорты и аккуратными движениями ввел его в правую коронарную артерию.
– Итак, начинаем, – сказал он и скорректировал положение стола по высоте и вправо-влево, выставляя его ровно под трубку аппарата. Он надавил на педаль флюороскопии, которой управлялась снимающая трубка рентген-аппарата, приготовившись делать снимок коронарных артерий пациента. Раздалось потрескивание, словно на растопке занимался огонь.
– Вводи! – рявкнул он. Я рефлекторно нажал на педаль, вводившую контраст. – Я тебе сказал, никогда так не делать! – услышал я. Я застыл, пытаясь понять, где ошибся. Он быстро повернул жизненно важный переключатель, сбрасывая из катетера лишнее давление. Потом он велел мне отойти от стола и сделал ангиограмму сам, держа одну ногу на педали флюороскопии, а вторую – на педали введения контраста.
Со временем стало полегче. Я не думал, что это возможно, но это все-таки произошло. Лукас, один из ординаторов-старшекурсников, добыл для меня регулятор, чтобы я мог потренироваться, и обстоятельно, профессионально рассказал мне, для чего предназначен каждый из переключателей и кранов и в какой последовательности их использовать в той или иной ситуации.
Я быстро понял, что кардиологические процедуры являются своего рода прикладным искусством – с каждым повторением проводить их становится все проще. Я никогда не отличался особенно ловкими руками, но уже через несколько месяцев мог самостоятельно провести первую половину катетеризации сердца.
Я и представить себе не мог, что делать ангиограмму настолько приятно. Процедура стала ритуалом: надеть свинцовый фартук и стерильный халат, аккуратно, как суши-шеф, разложить инструменты, которыми мы будем пользоваться. Прыснуть лидокаином для местного обезболивания паха. Игла быстро находит бедренную артерию. В шприц втягивается багровое облачко. Кровь прыскает на стерильную салфетку (а иногда и на плиты пола). Ввести струну в артерию. Глубокий маленький надрез скальпелем. Раздвинуть мягкие ткани, освобождая путь для катетера. Хлещет кровь, не паниковать. Так, глубокий вдох, дышите, начинаем…
Как и сокращения сердца, катетеризация была механическим, рутинным процессом; в день мы проводили эту процедуру по несколько раз. Проведение процедур придавало мне некоторую уверенность, став для меня источником равновесия в бурный период моей ординатуры. Впервые я почувствовал, что физические манипуляции избавляют меня от тревоги, создавая вокруг на время работы тихую заводь. Пока я проводил катетеризацию, на несколько минут мир вокруг переставал существовать. Все, кроме проводимой мною процедуры, не имело значения. В лаборатории катетеризации я был человеком действия, ремесленником, а не просто работал головой. Вид пластиковой трубки, введенной в сердце, быстро переставал шокировать, и это в конечном итоге шокировало превыше всего.
На протяжении большей части истории человечества введение чего-либо, например катетера, в сердце, считалось откровенным безумием. Все изменилось одним жарким майским днем 1929 года, когда хирург-интерн Вернер Форсман и медсестра Герда Дитзен на цыпочках прокрались в операционную больницы «Агуста-Виктория»[40] в городе Эберсвальде, находящемся в восьмидесяти километрах на северо-запад от Берлина в Германии. Они уже больше недели планировали это свидание, и носило оно отнюдь не романтический характер. Тихонько прикрыв за собой дверь, Форсман отправил Дитзен к операционному столу, а затем привязал ее к нему, обездвижив ее руку. Истекая потом, она нервно предвкушала прикосновение скальпеля, поверив словам Форсмана о том, что она станет частью эксперимента, способного изменить медицину. Но у Форсмана были другие планы. Повернувшись к ней спиной, он обработал свою собственную руку антисептиком и быстро обезболил кожу и мягкие ткани уколом. Затем он вооружился скальпелем и сделал надрез в два с половиной сантиметра на внутренней стороне своего локтя. На коже, вторя траектории лезвия, проступали блестящие капельки крови и жира.
Ничто в биографии Форсмана не предвещало столь дерзкого, почти преступного поведения. Он родился 29 августа 1904 года в Берлине, был единственным ребенком в семье юриста и домохозяйки. Голубоглазый и светловолосый Вернер вырос в прусской семье, где царили прусские традиции и прусская же законопослушность. Его отец был убит в бою во время Первой мировой войны, и его ранним образованием занимались мать и бабушка (которую он нежно называл «старой корсетной косточкой» за ее жесткость). Затем сказалось влияние его дяди Уолтера, врача из небольшого городка, с которым Форсман выезжал на вызовы в желтой повозке, запряженной двумя лошадьми, – тот посоветовал ему податься в медицину. Его прагматичный дядя считал брезгливость неприемлемой чертой. Однажды, когда Форсман был еще подростком, дядя заставил его отправиться в местную тюрьму и вынуть из петли повесившегося у себя в камере заключенного.
В 1922 году, за семь лет до свидания с Дитзен, восемнадцатилетний Форсман поступил в медицинскую школу Берлинского университета. На первом курсе его подташнивало от экспериментов над животными – как и многие трепетные подростки, он не получал удовольствия от препарирования лягушек. Форсман позже вспоминал, как однажды пошутил профессор анатомии: «Единственный путь к сердцу женщины – через ее вагину. Из матки и фаллопиевых труб надо попасть в полость малого таза, оттуда через лифматическое пространство и протоки нужно следовать ввысь по венам, и вот вы у цели!» Форсман в своих записях ехидно подметил, что, возможно, именно эта шутка и вдохновила его на попытки попасть в сердце через сосудистую систему.
В первый же год обучения в медицинской школе Форсмана очаровало сердце, в особенности его заинтересовали эксперименты французского ученого Клода Бернара, считающегося отцом современной экспериментальной физиологии. Бернар замерял давление в камерах сердца лошадей и других животных, вводя им в сердце резиновый катетер через сосуды. (К слову, именно он придумал термин «катетеризация сердца».) Проведенные Бернаром исследования на животных убедили юного Форсмана, что введение катетера в человеческое сердце возможно и даже может быть безопасным. Юный студент-медик хотел узнать давление в камерах сердца и направление кровотока, понимать и структурировать его функции, как функции сложного механизма. Несомненно, он хотел избавить сердце от присущей ему эмоциональной коннотации. Тогда мысль о том, что человеческое сердце, подобно сердцу животного, является лишь насосом, по-прежнему оставалась еретической.
Весной 1928 года Форсман окончил медицинскую школу и влился в команду хирургов в эберсвальдской больнице «Агуста-Виктория». Вскоре после поступления в интернатуру Форсман упомянул о своей заинтересованности в катетеризации сердца в беседе со своим руководителем Ричардом Шнайдером, скромным и сдержанным научным сотрудником-администратором и другом семьи.
Форсман описал свой дерзкий план – он намеревался ввести тонкую, гибкую трубку в одну из вен, довести ее до верхней полой вены и таким образом попасть в правую половину сердца. Помимо всего прочего, он хотел провести эту процедуру на живом человеке, а именно – на самом себе.
Шнайдер, как и большинство научно-административных сотрудников среднего звена, не пылал любовью к подобным авантюрам. «Подумай о матери! – воскликнул он. – Подумай, каково мне будет сообщать даме, уже потерявшей мужа, что ее единственный сын умер в моей больнице в результате одобренного мною эксперимента?» Однако Шнайдер не стал разубеждать Форсмана в состоятельности его идеи. Он предложил ему для начала опробовать свою технику на животных.
Но Форсман был дерзким, амбициозным и наивным в вопросах академической науки и не отказался от своих планов. Он убедил помочь ему в проведении эксперимента своего коллегу-интерна Петера Ромейса[41]. История гласит, что за неделю до своей вылазки с медсестрой Дитзен Форсман встретился с Ромейсом в операционной. С помощью своего коллеги Форсман сделал надрез на своей левой руке и ввел резиновый катетер, предназначенный для мочевого пузыря, в латеральную подкожную вену, которая отвечает за выведение крови из руки. К сожалению, катетера длиной тридцать пять сантиметров оказалось недостаточно, чтобы достать до сердца. (Как правило, расстояние от руки до сердца в теле взрослого человека составляет от шестидесяти до восьмидесяти сантиметров.) Когда Форсман стал настаивать на том, чтобы дойти до кабинета флюороскопии и сделать снимок, дабы узнать, где именно находится катетер, Ромейс запаниковал и его выдернул. Ромейс позже говорил, что всегда считал Форсмана «несколько чудным, своеобразным человеком, одиноким и замкнутым, который почти никогда не общался с коллегами, кроме как по делу. Никто не знал, размышляет ли он о чем-то или вовсе умственно неполноценен».
Хотя это по большей части скрывалось, проведение экспериментов на себе давным-давно практиковалось в медицине.
Журналист Лоуренс Альтман описывал, что на протяжении столетий врачи и ученые часто предпочитали сначала проверять свои идеи на себе. Некоторые руководствовались тем, что этичнее будет сначала удостовериться в безопасности эксперимента и лишь затем подвергать риску пациентов. С другой стороны, экспериментировать на себе нередко было удобнее – иногда найти подопытных было непросто. К примеру, в XVIII веке Джон Хантер, придворный врач короля Георга III, целенаправленно ввел себе в член гнойные выделения пациента с гонореей, чтобы изучить способы передачи этого заболевания, и в итоге заболел гонореей и сифилисом (оказывается, у пациента были оба эти заболевания). Через сто лет студент-медик в Лиме, Даниэль Каррион, ввел себе кровь мальчика, болеющего распространенным в Перу заболеванием
Какими бы ни были мотивы Форсмана, он в конце концов уговорил Дитзен, операционную медсестру, у которой были ключи от склада, достать ему катетер подлиннее; он позже писал, что вился вокруг нее, «словно кот-лакомка вокруг крынки со сметаной». Неделю спустя, 12 мая 1929 года, пока его коллеги дремали в своих дежурках, он был готов повторить свой эксперимент. Дитзен полагала, что станет первым подопытным Форсмана. Форсман считал иначе.
Надрезав кожу на внутренней стороне локтевого сгиба своей левой руки, Форсман для лучшего обзора расширил рану металлическими хирургическими щипцами. Он сделал надрез вдоль латеральной подкожной вены, иногда промакивая сочащуюся кровь, чтобы она не мешала ему работать. Он вытянул вену на поверхность; по цвету и текстуре она напоминала дождевого червя. Затем он надрезал вену. Кровь быстро вытекла из нее, и она тут же спалась, как хлипкая мембрана. Форсман ввел полученный от Дитзен шестидесятипятисантиметровый катетер и продвинул его дальше по вене. Позже он говорил, что чувствовал тепло, когда гибкая трубка царапала изнутри его вены, а еще у него началось легкое покашливание, которое он списал на раздражение блуждающего нерва – центрального нерва вегетативной нервной системы. С катетером, торчащим из кровоточащей руки, он отпустил Дитзен (она к тому моменту была разозлена, протестовала и пыталась освободиться от пут, которыми была привязана к столу) и велел ей пойти с ним в лабораторию флюороскопии, чтобы сделать снимок. Дитзен подчинилась, – возможно, она понимала, что они собираются войти в историю, а может, просто боялась порезавшего себя интерна. Они проскользнули этажом ниже. В кабинете флюороскопии Форсман лег на каталку, а Дитзен держала перед ним зеркало, чтобы он видел конец катетера на экране аппарата. Первый снимок показал, что катетер еще не достиг цели, и тогда Форсман протолкнул его еще глубже в руку, почти полностью введя его в вену. Прямо посреди этого процесса в кабинет флюороскопии ворвался сонный и всклокоченный коллега Форсмана, Ромейс, и попытался остановить его. Судя по всему, по больнице прошел слух, что Форсман пытается покончить с собой. Ромейс обнаружил безмолвного и бледного Форсмана лежащим на окровавленной каталке с по-прежнему торчащим из руки катетером, неподвижным взглядом уставившегося в потолок. «Какого черта ты творишь?» – закричал Ромейс. Форсман писал, что был вынужден «разок-другой пнуть его по ногам, чтобы тот успокоился».
Когда Форсман ввел в вену оставшиеся несколько сантиметров катетера, его кончик, очевидно, прошел под мышку и вошел в правое предсердие. Это был переломный момент, которого долгие годы ждали и боялись мыслители и врачи, – по сути, это было осквернением. Дитзен и обалдевший лаборант рентгенлаборатории сделали снимок, документирующий положение катетера. Затем Форсман вытянул трубку катетера из своего тела.
Узнав о том, что натворил Форсман, Шнайдер рассердился, но признал (за кружечкой в близлежащей таверне), что Форсман оказал развитию медицинской науки неоценимую услугу. «Говори, что ты экспериментировал на кадаврах, прежде чем опробовал это на себе», – настоятельно советовал Форсману Шнайдер, надеясь, что тогда научное сообщество не сочтет того сумасшедшим. В любом случае в Эберсвальде его подопечному больше делать было нечего. Шнайдер посоветовал Форсману перевестись в другое учреждение, более ориентированное на исследовательскую деятельность, где он смог бы и дальше развивать свои идеи.
Спустя несколько месяцев Форсман занял неоплачиваемую позицию в берлинской больнице
В январе 1930 года Шнайдер разрешил Форсману вернуться в Эберсвальд, где молодой врач продолжил свои эксперименты с катетерами. Он наконец-то стал проводить исследования на животных; собак для экспериментов он держал в квартире своей матери, потом делал им укол морфия, клал их в мешок и вез в больницу на своем мотоцикле.
Форсман продолжал экспериментировать и на себе, вводя в сердце контраст, чтобы его работу было лучше видно на рентгеновских снимках. Несмотря на низкое качество изображений и в массе своей безуспешные эксперименты, Форсман продолжал работать над собой до тех пор, пока все пригодные для катетеризации вены на его руках не оказались покрыты шрамами (как и несколько вен в паху).
Несмотря на его самоотверженность, на хирургических конференциях выступления Форсмана ставили в самый конец списка и практически не уделяли им внимания. Разочарованный отсутствием прогресса и прохладным отношением научного сообщества к его работе, Форсман и вовсе отвернулся от кардиологии и занялся урологией. Со временем он открыл частную практику, подобную той, что была у его дяди Уолтера, в небольшом городке в Шварцвальде.
Тем не менее эксперименты Форсмана недолго оставались в забвении. В конце 1930-х годов двое американских ученых, Андре Курнанд и Дикинсон Ричардс, работавшие сначала в Колумбийском пресвитерианском медицинском центре, а затем в госпитале Бельвю в Нью-Йорке, наткнулись на публикации Форсмана и воспользовались его методикой для исследования давления и направления кровотока в сердце. Сначала они проводили свои эксперименты на собаках и шимпанзе, а затем и на людях. В преддверии войны их исследования были интересны федеральному правительству, ведь исследование кровообращения могло способствовать более эффективному лечению травматического шока. В течение десяти лет ученые больницы Бельвю с помощью тонких, всего несколько миллиметров в диаметре, видоизмененных катетеров для мочевого пузыря изучали динамику кровообращения у пациентов с врожденными пороками сердца, перикардитом и ревматизмом. Американская кардиология вступила в новую эпоху[44].
В 1956 году, спустя почти три десятилетия после эпохального эксперимента Форсмана, он разделил с Курнандом и Ричардсом Нобелевскую премию по физиологии и медицине «за открытия, касающиеся катетеризации сердца и патологических изменений в системе кровообращения». В своей Нобелевской речи Курнанд отдал должное вкладу Форсмана, заметив, что катетер в сердце стал «ключом в замке», которым были заперты тайны физиологии человеческого сердца. Катетеризация сердца, несомненно, была одним из величайших открытий в медицине XX века, и для нее нашлось множество применений – она используется для коронарных ангиограмм, коронарного шунтирования, при исследованиях правых отделов сердца; каждая из этих процедур спасла бессчетное множество людей от преждевременной гибели. В своей речи Форсман заявил, что чувствует себя «как сельский пастор, которому только что сообщили, что его назначили епископом». Несмотря на полученную Нобелевскую премию, он так и не вернулся к кардиологии. «Это исследование слишком далеко продвинулось, – писал он. – Я тщательно проанализировал ситуацию и пришел к выводу, что никогда не догоню остальных». Он решил, что «честнее довольствоваться ролью главного ископаемого». Форсман продолжал вести свою частную урологическую практику. Первого июня 1979 года он скончался от инфаркта.
Как часто бывает в науке, на место разрушенного табу на прикосновение к сердцу пришло другое. Проникновение в камеры сердца размером с яблочко – это одно, а вот введение катетера в коронарные артерии, по которым в эти камеры попадает кровь, – совсем другое дело. Коронарные артерии узкие, меньше пяти миллиметров диаметром. Если они поражены наростами жировых бляшек, то их ширина может сократиться до нескольких микронов. Никто не помышлял о том, чтобы вводить в эти сосуды контраст, полагая, что перекрытие коронарной артерии катетером даже на несколько секунд приведет к фатальной аритмии. Даже бесстрашный Форсман никогда не лез в коронарные артерии; их исследования проводились только при вскрытиях. Несмотря на то что в ходе экспериментов над животными это распространенное врачебное заблуждение никоим образом не подтвердилось, человеческое сердце снова приобрело статус уникального и неприкосновенного органа. Надолго ли он сохранился? Уже после Второй мировой войны коронарные артерии стали новой ступенью развития и святым Граалем кардиологии.
7. Стрессовые переломы
В лаборатории катетеризации я мог своими глазами увидеть последствия ишемической болезни сердца – твердые, словно камень, бляшки и перекрывающие кровообращение сгустки. Из-за чего вообще развивается это заболевание? Этот вопрос оставался загадкой для ученых даже в середине XX века, когда разрабатывался аппарат «сердце – легкие» и отрабатывалась техника катетеризации сердца. В медицине нередко случается так, что способы лечения появляются раньше, чем приходит понимание всей картины того, что ими, собственно, лечат.
К 1960-м годам у врачей были некоторые – еще недооформленные – догадки о происхождении этой болезни. У истоков разгадки стояло исследование, начатое в маленьком городке в штате Массачусетс вскоре после Второй мировой войны; именно в нем были заложены основы современной науки о болезнях сердца.
Предпосылки Фрамингемского исследования причин болезней сердца были очевидны. В 1940-х годах сердечно-сосудистые заболевания занимали первое место в списке причин смерти в США: от них умирала почти половина больных с сердечной недостаточностью.
В 40-е годы о болезни сердца было настолько мало известно, что всей информации не хватило бы даже на самую маленькую главу современного учебника. К примеру, врачи не знали, что инфаркт миокарда происходит из-за полной или практически полной обструкции коронарной артерии. Это свойство сердца вообще не фигурирует в популярной литературе до 1955 года, когда в «Лолите» упоминается, что Гумберт Гумберт умер от коронарного тромбоза. Существовали разногласия и насчет того, является ли стенокардия, боль в груди, связанная со снижением притока крови в коронарных сосудах, явлением психологического или физиологического характера. «Предотвращение и лечение находились в настолько зачаточном состоянии, – писали доктор Томас Ванг и его коллеги несколько лет тому назад в статье для журнала
В числе жертв этого невежества оказался и наш тридцать второй президент, Франклин Делано Рузвельт. На протяжении большей части его президентства у него были серьезные проблемы со здоровьем, хотя его врачи, семья и даже журналисты сговорились и всеми силами демонстрировали, что он пышет здоровьем. Например, мало кто знал, что Рузвельт был фактически прикован к инвалидному креслу с тех пор, как в тридцатидевятилетнем возрасте заболел полиомиелитом. Личный врач Рузвельта, адмирал Росс Макинтайр, специалист по болезням уха, горла и носа, кажется, вообще не обращал внимания на кровяное давление президента и то, как оно нарастало на протяжении его четырех президентских сроков. В 1937 году, в начале второго срока президентства Рузвельта, давление у него было 170/100 (сегодня нормальным считается давление ниже, чем 140/90). Когда японцы разбомбили Перл-Харбор в 1941 году, давление у него уже было 190/105. К моменту высадки американских войск в Нормандии в июне 1944 года оно доросло до смертельно опасного показателя 226/118. Во время Ялтинской конференции в феврале 1945 года врач Уинстона Черчилля написал, что у Рузвельта «есть все симптомы отвердения артерий» и «жить ему осталось не больше нескольких месяцев». В то же время Макинтайр настаивал, что президент абсолютно здоров и что у него проблем со здоровьем «не больше, чем у любого другого человека в его возрасте»[45].
В течение месяца после последнего обращения к нации президента Рузвельта «О положении страны», в котором он объявил, что «1945 год может стать годом величайшего достижения в истории человечества», его состояние заметно ухудшилось. Рузвельта положили в военно-морской госпиталь в городе Бетесда с полным спектром симптомов застойной сердечной недостаточности: затрудненным дыханием, обильным потоотделением и отеком брюшной полости. Говард Брюенн, один из всего нескольких сотен кардиологов на все Штаты, диагностировал у президента «гипертензивную болезнь сердца и сердечную недостаточность». Он посадил Рузвельта на наперстянку и бессолевую диету, но давление у президента продолжало нарастать. Оно оставалось опасно высоким до 12 апреля 1945 года, когда Рузвельт в возрасте шестидесяти трех лет умер от инсульта и кровоизлияния в мозг. Его последними словами, сказанными во время позирования для портрета в местечке Уорм-Спрингс в Джорджии, куда он отправился на реабилитацию, стала фраза: «У меня жутко болит голова».
Смерть Рузвельта, ставшая национальной трагедией, не была напрасной. В 1948 году конгресс издал Национальный акт сердца, в котором утверждалось, что «здоровью нации серьезно угрожают болезни сердца и системы кровообращения». Подписывая закон на основании этого акта, президент Гарри Трумэн назвал болезни сердца «наиболее сложной проблемой национального здоровья». Закон подразумевал создание в рамках системы Национальных институтов здравоохранения США нового Национального института сердца, обязанностью которого стало продвижение исследований, направленных на предотвращение и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Один из первых целевых грантов подразумевал проведение службой здравоохранения масштабного эпидемиологического исследования.
Эпидемиология – это экология заболевания, наука о том, где оно есть и где его нет. В 1854 году Джон Сноу, придворный врач королевы Виктории, провел первое в мире эпидемиологическое исследование, когда в лондонском районе Сохо произошла серьезная вспышка холеры. Сноу родился в городе Йорке, на пересечении двух загрязненных навозом и канализационными стоками рек. Наверняка у него еще в детстве появилось понимание того, насколько обществу нужна чистая вода. На основании исследования, проведенного за десять лет до эпидемии в Сохо, Сноу пришел к выводу, что холера передается «скверным веществом», а не вонючим воздухом, как полагали его коллеги в Лондонском медицинском обществе. Его теория основывалась на том, что работники боен, считавшиеся первоочередной группой риска для заболевания холерой, болели не чаще остального населения. Когда в 1854 году в Лондоне произошла очередная вспышка холеры, Сноу решил исследовать колодцы. Он пошел в Центральное бюро регистрации граждан и отметил на карте места проживания всех умерших от холеры в рамках района Сохо, таким образом установив, что большинство умерших проживало вблизи водокачки на Брод-стрит. Со свойственной ему въедливостью Сноу также изучил не подцепивших холеру жителей Сохо, например, заключенных близлежащей тюрьмы, которые не пользовались водокачкой на Брод-стрит, и работников пивоварни, смотритель которой, мистер Хаггинс, сказал, что его люди пьют воду только из колодца на территории пивоварни (когда делают перерыв в распитии собственной продукции).
Хотя Сноу ничего не знал о микробах, он все равно смог прервать эпидемию, унесшую 616 жизней, убедив районный совет снять ручку с водокачки на Брод-стрит, чтобы из нее нельзя было набирать воду. Позже, изучив образцы воды, муниципальные службы Лондона установили, что вода этой водокачки подверглась перекрестному заражению от близлежащей сточной канавы, приведя к тому, что Сноу назвал «самой страшной эпидемией холеры, когда-либо происходившей в этом королевстве». Расследование Сноу спасло множество жизней. Он также показал, что эпидемию можно контролировать, даже не понимая, что именно ее вызывает[46].
После исследования Сноу и дальнейшего развития методики проведения эпидемиологических исследований, здравоохранение США сфокусировалось на таких острых инфекционных заболеваниях, как холера, туберкулез и лепра. Хронические неинфекционные заболевания, в том числе такие опасные и «долгоиграющие», как болезни сердца, не привлекали должного внимания. Лишь после смерти Рузвельта исправлением этого упущения занялся помощник начальника управления медицинской службы по хирургии Джозеф Монтин, основатель Управления по контролю малярии в зонах боевых действий (в дальнейшем переименованного в Систему центров контроля и профилактики заболеваний). Как и в случае с холерой в середине XIX века, причины возникновения болезней сердца были неясны. Можно ли было выделить факторы риска, изучив уже заболевших людей, подобно тому как Сноу изучал жертв эпидемии холеры?
Обстановка в обществе после Второй мировой войны способствовала подобным исследованиям. Строились новые больницы, расширялись Национальные институты здравоохранения, правительство с большей готовностью вкладывало средства в проведение обычных и клинических исследований. К тому же недавно умер всеми любимый президент. К лету 1948 года Национальные институты здравоохранения уже очертили рамки проведения эпидемиологического исследования болезней сердца вместе с Массачусетским управлением здравоохранения. Этот регион был логичным выбором для проведения первого масштабного исследования – в самом Бостоне и его окрестностях находились ведущие медицинские школы, в том числе Гарвард, Тафт и Массачусетский университет. Руководитель управления здравоохранения с «теплым энтузиазмом» отнесся к проведению на подведомственной ему территории исследования, которое позволит разработать систему диагностики сердечных заболеваний. При поддержке медиков Гарварда, исследование решено было провести в городе Фрамингеме, находящемся примерно в двадцати милях западнее Бостона.
В конце XVII века Фрамингем был фермерским городом, в котором был основан первый педагогический колледж и первая женская тюрьма; он также был убежищем для тех, кто скрывался от «охоты на ведьм» в находящемся неподалеку Салеме. Во время Гражданской войны Фрамингем стал первым городом в Массачусетсе, собравшим народное ополчение. К 1940-м годам город превратился в индустриальный городок, населенный преимущественно представителями среднего класса. На засаженных стройными рядами деревьев улицах играли с садовыми шлангами дети. Двадцать восемь тысяч горожан жили преимущественно в односемейных, отдельных домах, и средний доход домохозяйства составлял примерно 5000 долларов в год. Были и исключения, например, у Джеймса Рузвельта, сына президента, там было большое имение на Салем Энд Роуд. Большинство жителей Фрамингема придерживались стандартного рациона из мяса и картошки. Как и остальное население страны, примерно половина жителей города курили. Основная часть жителей города были белыми или восточноевропейского происхождения, и именно такими представляли себе средних американцев после Второй мировой войны.
Ключевой вопрос Фрамингемского исследования звучал так: можно ли предсказать риск сердечного приступа у человека, не имеющего никаких признаков болезней сердца?
В рамках исследования планировалось следить примерно за пятью тысячами здоровых пациентов в возрасте от 30 до 59 лет в течение двадцатилетнего периода, до тех пор, пока у достаточного количества пациентов не разовьются сердечные заболевания. В ходе исследования будут определены факторы, способствующие развитию заболевания (впоследствии с помощью полученных данных планировалось предотвращать возникновение болезни у здоровых пациентов). В начале исследования в числе изучаемых факторов были «нервные и психические состояния», сфера деятельности, финансовое положение и использование таких стимуляторов, как бензедрин. Несмотря на то что исследования, проводящие параллель между болезнями сердца и холестерином, были проведены несколькими десятилетиями ранее (в 1913 году в Санкт-Петербурге ученые провели эксперимент, в ходе которого было установлено, что у кроликов, получающих большое количество такой насыщенной холестерином пищи, как мясо и яйца, возникали бляшки в сосудах), большинство американцев, в том числе врачей, ничего о них не знали.
Изначально у Фрамингемского исследования было достаточно скромное финансирование, на него было выделено порядка 94 000 долларов, в основном на канцелярские товары (в том числе на пепельницы для курящих исследователей). Помощник начальника управления медицинской службы по хирургии Монтин выбрал руководителем исследования Гилсина Мидорса, молодого представителя Национальных институтов здравоохранения. Рожденный в штате Миссисипи, Мидорс окончил Туланскую медицинскую школу лишь восемь лет назад. Когда Монтин привлек его к участию в исследовании, он еще учился в магистратуре на специалиста по здравоохранению в Университете Джонса Хопкинса. Перед Мидорсом, у которого не было опыта в подобного рода исследованиях, стояло множество непростых задач. Для начала ему надо было склонить местных врачей, многие из которых с подозрением относились к федеральному правительству, к сотрудничеству с Национальными институтами здравоохранения. Дополнительная сложность заключалась в том, что для развития заболеваний сердца у здоровых людей требовалось очень много времени, следовательно, для получения достаточного объема данных требовалось согласие как минимум половины подходящих под критерии отбора жителей города, и при этом частота исключения должна была стремиться к нулю.
О наборе в исследование было помещено в местной газете небольшое рекламное объявление, опубликованное 11 октября 1948 года. Затем Мидорс, молодой и амбициозный эпидемиолог, приступил к делу. Он не был типичным бюрократом; напротив, он был обаятелен и общителен. Он посещал городские собрания и завязывал дружбу со значимыми фигурами местного общества. Целый коллектив ветеранов, юристов и домохозяек, польщенных его вниманием, под впечатлением его амбициозности воодушевленно принялся рассказывать друзьям и знакомым о проводимом им исследовании. Рекруты Мидорса стучались в двери, организовывали службы обзвона, ходили по церквям, посещали родительские собрания в школах и иные общественные сборища. Их целью был набор подопытных, готовых предоставить крайне личную информацию представителям федерального правительства без какой-либо прямой выгоды для себя (хотя Мидорс и говорил, что исследование в дальнейшем позволит предоставить подопытным «рекомендации по изменению привычек и условий проживания»). Уже через несколько недель после того как Мидорс приступил к работе, его сотрудники заполняли график приема граждан аж на весну!
В опросник первого исследования вошли вопросы о самом подопытном и его семейной истории, в том числе в каком возрасте умерли его родители, привычки, психическое здоровье и принимаемые лекарства. Правительственные врачи заглядывали пациентам в глаза, прощупывали им печень и лимфатические узлы. Брали анализы мочи и крови, делали рентгеновские снимки и ЭКГ. Проверка на уровень холестерина в крови рассматривалась в качестве базового анализа еще в ходе разработки плана исследования, но в итоге была добавлена чуть позже, когда исследование уже началось.
Через год управление исследованием перешло к недавно учрежденному Национальному институту сердца. Институт сердца избрал иной подход к исследованию и выработал более последовательную методологию. Чтобы исключить возможность искажения и подтасовки выборки подопытных, вместо добровольцев в исследовании теперь участвовали произвольно отобранные граждане. Акцент исследования сместился с «психосоциальных» факторов риска на биологические. Вопросы о половых дисфункциях, психических проблемах, эмоциональном напряжении, доходе и принадлежности к социальному классу были отброшены. Статистики Института сердца изобрели так называемый многофакторный анализ – способ вычисления относительной значимости каждого из ряда факторов, которые проявляются в ходе заболевания. (Поначалу ученые Фрамингема сделали упор на возраст, холестерин в сыворотке крови, вес, аномальные результаты ЭКГ, количество красных клеток крови, количество сигарет, выкуриваемых в день, и систолическое давление.) Таким образом, Фрамингемское исследование в том виде, в котором оно проводилось в 1950-х годах, было, выражаясь словами одного исследователя, «клинически узким», когда врачи «не интересовались психосоматическими, системными или социальными факторами, предопределяющими болезни сердца». Впоследствии выяснилось, что эта узкая направленность оказалась серьезным упущением.
В 1957 году, спустя почти десять лет пристального наблюдения за примерно пятьюдесятью двумя тысячами пациентов, Фрамингемские исследователи опубликовали ключевую работу (к тому моменту было опубликовано уже почти три тысячи менее значимых и объемных работ). Результаты подтвердили, что у пациентов с повышенным давлением риск возникновения коронарной болезни сердца был почти в четыре раза выше, чем у пациентов с нормальным давлением.
Спустя несколько лет были проведены параллели между высоким давлением и повышенной вероятностью инсульта. Комментируя преждевременную смерть президента Рузвельта, Фрамингемские исследователи отметили, что «все больше данных говорят в пользу того, что многие общепринятые суждения о гипертензии и ее влиянии на сердечно-сосудистую систему могут быть ошибочны». Даже кардиолог Рузвельта, доктор Брюенн, писал: «Я часто задумывался о том, как бы изменился ход истории, если бы раньше существовали те способы контроля гипертензии, которые существуют сейчас».
Позже, в дальнейших публикациях Фрамингемских исследователей, были определены дополнительные факторы риска, в том числе диабет и высокий холестерин в сыворотке крови. В одной работе, подтвердившей опасения миллионов американцев, было отмечено, что в одном из пяти случаев сердечный приступ, приведший к внезапной смерти, действительно был единственным случаем неполадок с сердцем.
К началу 1960-х годов была установлена взаимосвязь между болезнями сердца и табакокурением. В предыдущих исследованиях курильщики умирали до того, как исследователи успевали сделать какие-либо конструктивные выводы. На основании этой публикации начальник управления медицинской службы по хирургии сделал доклад о вреде курения.
В 1966 году США стали первой страной, в которой на пачках сигарет производителей по закону обязали печатать предупредительные надписи. Четыре года спустя, в основном благодаря Фрамингемскому исследованию, президент Никсон подписал закон, запрещающий рекламу сигарет на телевидении и радио; это стало одним из величайших прорывов в национальном здравоохранении второй половины XX века.
В конце 1960-х годов Фрамингемское исследование чуть не прекратилось из-за нехватки финансирования. У законотворцев было предостаточно дел – политические убийства, восстания, гражданские протестные движения, война во Вьетнаме; в сравнении с этими событиями эпидемиологическое исследование в маленьком массачусетском городке не казалось чем-то, заслуживающим внимания. Тогда Фрамингемские исследователи прошлись по стране, пытаясь самостоятельно достать необходимое финансирование. В числе спонсоров оказались такие неожиданные организации, как Институт табака и компания Оскара Майера, производящая мясные закуски. В конечном итоге исследованию вернули правительственное финансирование, но лишь тогда, когда его лоббированием занялся личный врач президента Никсона, кардиолог Пол Дадли Уайт.
Благодаря Фрамингемскому исследованию медицина переключилась с лечения сердечно-сосудистых заболеваний на их предотвращение у людей, попадающих в группу риска.
К слову, сам термин «фактор риска» был введен в 1961 году именно Фрамингемскими исследователями. В 1998 году, когда я еще учился в медицинской школе, Фрамингемские исследователи опубликовали формулу, основанную на не зависящих друг от друга факторах риска (семейная история болезни, курение, диабет, высокий холестерин и гипертензия), позволяющую рассчитать риск возникновения сердечной недостаточности. Именно этой формулой я воспользовался после своего первого снимка КТ, на котором у меня обнаружились бляшки в коронарных сосудах.
Сегодня мы знаем, что программы, позволяющие просчитывать факторы риска, абсолютно точно способствуют улучшению здоровья населения. К примеру, недавнее двадцатилетнее исследование 20 000 мужчин в Швеции показало, что почти четыре из пяти сердечных приступов могут быть предотвращены, если скорректировать образ жизни в соответствии с советами Фрамингемского исследования: питаться здоровой пищей, умеренно употреблять алкоголь, не курить, быть более физически активным, поддерживать умеренный вес. У мужчин, придерживавшихся всех пяти пунктов, риск сердечного приступа был на 86 % ниже, чем у тех, кто не следовал этим рекомендациям.
Более раннее исследование, проведенное на примерно 88 000 молодых медсестрах, обнаружило, что те из них, кто вел здоровый образ жизни – не курил, имел вес в пределах нормы, выполнял физические упражнения минимум два с половиной часа в неделю, умеренно потреблял алкоголь, питался здоровой пищей и мало смотрел телевизор, – спустя двадцать лет наблюдения не обзавелись практически никакими сердечными заболеваниями.
Поделиться книгой: