Помоги проекту - поделись книгой:
Когда Викки удалось взломать дверь, она обнаружила, что Патрик обмяк в кресле. Он набрызгал в чашку жидкости от мух из баллончика и попытался выпить. Викки вызвала службу спасения.
Патрика отправили в ближайшую психиатрическую больницу. У него диагностировали тяжелую депрессию. Все признаки были налицо, в первую очередь – крайне сниженное настроение на грани отчаяния, попытка самоубийства, отсутствие мотивации, а также плохой сон и аппетит. Полный набор. Психиатры называют это “психотической депрессией”, что предполагает также наличие бреда и галлюцинаций. Патрик утратил связь с реальностью.
Галлюцинации определяют просто как “восприятие без объекта”, которое нельзя свести к сновидениям или про-соночным состояниям при засыпании и пробуждении, и считается, что человек не в силах их контролировать. Бред же можно определить как ложные убеждения, но стоит об этом задуматься (чем философы и психиатры занимаются уже сотни лет), как окажется, что такое определение отнюдь не достаточно1. Во-первых, вдруг твое убеждение окажется истинным? Начинаешь подозревать, что у твоего спутника жизни интрижка на стороне, признаешь, что для этого нет ни малейших оснований, и считаешь это бредом. А впоследствии выясняется, что интрижка и вправду имела место, а значит, у тебя был не бред. Тогда можно, пожалуй, назвать бред необоснованным убеждением. Казалось бы, выход найден. Ну а если я убежден, что когда-нибудь стану капитаном сборной Англии на чемпионате мира? Мечта, фантазия, пустые надежды – пожалуй, но бред? Нет, это чересчур. Если меня спросят, действительно ли я в это верю, я признаюсь, что подобное вряд ли произойдет – хотя логически вполне возможно2. А как тогда быть с теми, кто утверждает, что верит в сверхъестественное существо, создавшее вселенную? Они что, бредят, раз это заявление невозможно подкрепить надежными данными? Пожалуй, называть подобные утверждения бредом не слишком целесообразно. Как прекрасно знает эволюционный биолог Ричард Докинз, это отличный повод для увлекательной дискуссии, но все же не стоит вешать ярлык патологии на огромное количество людей, в остальном здоровых.
Нет, определение бреда должно содержать оговорку, что это убеждение, как бы твердо ни придерживался его конкретный человек, не распространено широко и не объясняется общими культурными ценностями. Но как тогда быть с убеждениями, которые мало кто разделяет и которые по природе своей таковы, что их нельзя ни подтвердить, ни опровергнуть? Если кто-то говорит, что мир обречен, чем это доказать? Положим, мы знаем кое-какие факты о нашей планете, и из них можно сделать вывод, что подобные утверждения истинны или – на основании не менее солидных данных – ложны, а можно заключить, что трудно сказать наверняка. А некоторые убеждения принадлежат к числу оценочных суждений и потому субъективны.
Если кто-то считает самого себя дурным человеком, бред ли это? В психиатрии подобное убеждение рассматривают как симптом депрессии, для которой характерна низкая самооценка, и в крайних проявлениях его можно назвать и бредом. Здесь придется учесть другие факторы, строго говоря не имеющие отношения к эпистемологии, то есть к истинности самого утверждения, – вторичные эффекты, накапливающиеся
Какое же определение нам остается вывести? Бред – фиксированное необоснованное убеждение, не разделяемое культурной средой человека и оказывающее отрицательное воздействие на него самого и, возможно, на кого-то еще. Оно может быть нелогичным, а может и не быть. Оно может относиться к ценностям, а не к фактам, но и это не обязательно. Пожалуй, ничего лучше мы не сформулируем.
Иногда тот или иной бред приобретает особый статус – обычно потому, что накапливается. Дайте бреду броское название – и ему обеспечена долгая жизнь. В 1923 году выдающийся психиатр Жозеф Капгра, работавший тогда в Париже, совместно с коллегой опубликовал подробное описание случая женщины, у которой был детализированный бред, будто некоторые люди в ее окружении, в частности ее муж, – не те, за кого себя выдают. Это назвали
Последовало множество описаний аналогичных случаев, одно эффектнее другого. Самым жутким, пожалуй, был эпизод, когда мнимого двойника обезглавили, чтобы явить его нечеловеческую природу. Несколько описаний объединялись общими темами, например близкими отношениями между больным и предполагаемым самозванцем; кроме того, оказалось, что подменить или подделать можно все что угодно, от очков до домашних животных. Был выявлен и другой клинический фактор: во многих случаях (правда, не во всех) у больного было то или иное повреждение мозга или дегенеративное заболевание. Патрик, безусловно, относился к этой категории.
Похоже, одной разновидности бреда с туманным французским названием было мало – свое имя есть и у бреда, когда человек считает себя мертвым. Это
К этому времени Патрик пришел к убеждению, что умер и находится в каком-то промежуточном состоянии между жизнью и смертью, в параллельном мире, где все настоящее заменено подделками. Здесь прослеживаются некоторые культурные мотивы – вспомните зомби, ходячих мертвецов, всякого рода доппельгангеров, “Стенфордских жен”, “Шоу Трумэна”, “Нью-Йорк, Нью-Йорк”. Но это не распространенные верования в религиозном смысле. Никто в культурном окружении Патрика не разделял его убеждений, особенно жена. Говорить, что ты умер, – откровенное противоречие, а если вдобавок ты еще и стремишься убить себя, логика настолько извращается, что от нее одной впору спятить.
Местная психиатрическая служба занималась Патриком не покладая рук. Врачи часами ломали голову над его страхами и опасениями. С ним работали не только психологи: ему предлагали мощные антидепрессанты и антипсихотические средства. Настроение у Патрика понемногу улучшилось, суицидальные мысли отступили. Сотрудники центра деятельно помогали ему вернуться к нормальному распорядку дня, вовремя мыться, одеваться, есть и даже работать. Патрик и Викки ходили к семейному консультанту и пытались по-новому наладить отношения. Им помогали понять, как черепно-мозговая травма сказывается на всех аспектах жизни и благополучия человека. Через год, после долгой госпитализации и последующего амбулаторного лечения, положение стабилизировалось – но никакого прогресса не наблюдалось. Патрик пытался работать дома, что-то писал, но ему было трудно сосредоточиться. Викки приходилось работать с утра до ночи, чтобы выплачивать ипотеку. Похоже, им было полезно реже видеться. Они избегали разговоров о природе реальности и подобных материях, поскольку такие беседы просто ходили по кругу. Викки не могла с сочувствием относиться ко всему, что говорил Патрик, а ему от этого становилось все более одиноко.
Патрика направили в нашу нейропсихиатрическую службу. Я встретился с ним и с Викки и объяснил, что у меня вовсе нет уверенности, что мы сможем многое им предложить, но мы попробуем кое-что исследовать и, может быть, подойдем к проблеме с новой стороны. Очевидная привязанность супругов, несмотря на препятствия, которые возвела между ними болезнь Патрика, произвела на меня сильное впечатление. После этого я несколько раз беседовал с Патриком, и мне представлялось, что с ним у нас получится работать. Да, он увяз в болоте диких навязчивых идей, однако, похоже, был способен посмотреть на себя со стороны и усомниться в них. Я видел, что он серьезен и упрям, но готов учиться. Провести грань между фундаментальными чертами его личности и искажениями в результате травмы было непросто. Патрик был сыном директора школы и гордился своей методичностью и умением “делать домашние задания”. Он был настоящий кладезь премудрости – похоже, запасы знаний уцелели, хотя в остальном память сильно пострадала. Даты и счет важных спортивных состязаний никуда не делись, что неудивительно для спортивного журналиста. К тому же Патрик мог в мельчайших подробностях описать достоинства и недостатки, скажем, велосипедной трансмиссии фирмы
В частности, стоял вопрос, каковы масштабы повреждения мозга у Патрика. Мы сделали ему МРТ (магнитно-резонансную томографию), которая на данном этапе уже показала, какие последствия травмы сохранятся у Патрика пожизненно. (МРТ дает весьма подробную картину структуры мозга с разрешением до 1–2 мм, в том числе показывает серое и белое вещество.) Она выявила скверные изменения и в белом, и в сером веществе. Белое вещество мозга – это скопление связующих волокон, каждое из которых обернуто в изолирующий слой жира (миелина), ускоряющего передачу электрических импульсов. Серое вещество окутывает мозг снаружи, словно смятое толстое одеяло. Оно состоит в основном из клеточных тел – машинных отделений клеток – и активно снабжается кровью, чтобы обеспечивать их топливом и удалять отходы. В реальной жизни оно розовато-серое. Каждая клетка мозга связана с другими и на вход, и на выход, поэтому под микроскопом напоминает осьминога.
У Патрика были обширные шрамы в белом веществе – и в лобных, и в височных долях. МРТ ясно показала, что некоторые связи повреждены. Это могло повлиять на логическое мышление и восприятие. Нашлись и следы гематом в сером веществе, опять же в лобных и височных долях, больше справа: на МРТ видны продукты распада крови, поскольку сканирование фиксирует содержание железа. (Такая локализация повреждений объясняет, почему у Патрика поначалу ослабела левая половина тела.)
Кроме того, на сканах было видно, что борозды – внутренние складки серого вещества – в целом шире, чем обычно бывает в возрасте Патрика, что говорило о разрушении мозга и гибели нервных клеток, вероятно, в результате удара при падении с велосипеда. Когда мы стареем, мозг уменьшается в размерах, и борозды расширяются, а извилины – внешние складки – сужаются (атрофия), поэтому складчатость становится более выраженной. Мозг Патрика выглядел как у человека вдвое старше. Еще на МРТ выяснилось, что внутренняя часть его височной доли, в том числе гиппокамп – завиток серого вещества, словно подоткнутый под мозг с обеих сторон, – симметрично уменьшилась: ничего удивительного, что у Патрика пострадала память.
Осмотрела Патрика и главный нейропсихолог отделения. Она провела целую череду тестов, чтобы выявить и оценить отклонения в речевых способностях, восприятии, памяти и логике. При помощи подобных тестов нейропсихологи делают выводы, какие именно участки мозга повреждены, поскольку для каждого из них характерен особый набор отклонений. В случае Патрика тестирование заняло несколько часов, и его пришлось растянуть на несколько дней, чтобы не утомить больного и дать ему возможность показать наилучшие результаты. Интерпретация результатов требует умения и опыта – и не в последнюю очередь творческого подхода. О многом говорят не только полученные баллы, но и то, как именно пациент подходит к заданиям – как решает головоломки, как запоминает последовательности и так далее.
Тесты показали, что IQ Патрика в целом вернулся к уровню, которого следует ожидать у человека его профессии и с его образованием. Учитывая, в какую страшную аварию попал Патрик, это была блестящая история выздоровления. Зрительное восприятие не пострадало: он мог копировать формы, называть предметы и находить отличия между похожими изображениями. Но в некоторых областях он показал себя хуже ожидаемого. Память была вполне приличной, однако Патрик начинал делать ошибки, если его подгоняли. Ему дали рассмотреть несколько жанровых сценок, а потом показали очень похожие сценки в парах (причем одну из пары он уже видел). Задача была показать, какую сценку он узнал. Если показывать наугад, вероятность дать правильный ответ составляет 50 %. Большинство здоровых испытуемых дает 90 % правильных ответов. Результат Патрика значительно превышал случайный, но был ниже нормы для здорового человека.
Один тест вызвал у Патрика особые трудности. Это был “Висконсинский тест сортировки карточек”. Испытуемому дают колоду карт, различающихся по трем параметрам: форма изображения (квадрат, круг, крест или звездочка), количество (до четырех) и цвет (красный, зеленый, синий или желтый). Сначала получаешь четыре карты, которые выкладывают перед тобой в ряд: например, красный круг, две зеленые звездочки, три желтых квадрата и четыре синих креста. Твоя задача – определить, каким образом следующая карта впишется в последовательность. Скажем, тебе показывают карту с желтым крестом. Ты выдвигаешь гипотезу и помещаешь эту карту рядом с желтыми квадратами (сортируешь по цвету). Но нет, это неверно. Тогда ты выдвигаешь гипотезу, что дело в форме, и помещаешь карту рядом с синими крестами. На сей раз ответ верный. Распределять карты дальше проще простого: надо обращать внимание только на форму. И тут правила внезапно меняются. После нескольких проб и ошибок догадываешься, что теперь критерий сортировки – количество. Значит, можно не обращать внимания на форму и цвет, а думать только о количестве изображений. И так далее. Некоторым испытуемым тест дается трудно, поскольку у них уходит много времени на вывод “правила сортировки”, а потом они его забывают. Но иногда возникает другая сложность: испытуемый вывел правило и продолжает придерживаться его и после того, как ему сказали, что критерий изменился. Ты отбираешь карты с красными изображениями, хотя давно пора перейти на треугольники. Такая разновидность ошибок уже интереснее. Психологи называют ее “персеверация”, и она свидетельствует о более общей проблеме – отсутствии “когнитивной гибкости”, неумении сменить точку зрения. По традиции ее связывают с повреждением лобных долей3. Невозможность гибко менять точку зрения сильно мешает в реальной жизни, где никто не предупреждает о правилах, а стоит тебе решить, будто ты в них разобрался, их тут же меняют. Патрику этот тест не дался, более того, вывел его из себя. Так нечестно!
Тесты показали, что трудности возникли у Патрика и в другой области мышления: в распознавании лиц. Да, он узнавал лица знаменитостей и мог сопоставить фото одного и того же лица с разных углов. Но он часто ошибался, у него уходила целая вечность на то, чтобы перебирать изображения в поисках нужного, тогда как большинство людей находят ответ мгновенно. Мы учитывали не только результаты теста, но и наблюдали за процессом и поэтому смогли заключить, что у Патрика, вероятно, повреждено правое полушарие. Провели мы и тест на распознавание выражений лиц. Выражения лиц – эмоции – распределяют на шесть главных категорий: считается, что базовые эмоции – это радость, грусть, гнев, отвращение, удивление и страх. Патрик постоянно ошибался – похоже, он разучился читать эмоции. Это указывало на поражение миндалевидного тела – маленького отдела мозга рядом с гиппокампом, играющего важнейшую роль в распознавании эмоций.
Психолог дала Патрику и несколько анкет, касавшихся повседневной жизни, часто возникающих трудностей и спонтанных реакций; в анкетах спрашивалось, часто ли пациент раздражается, сердится, бывает ли рассеянным. Патрик, разумеется, поставил галочки во многих местах, где сталкивался со сложностями. Но особенно показательными были ответы Викки на те же вопросы о Патрике. Они практически не совпадали. Патрик говорил, что “иногда” бывает более раздражительным, чем раньше, а Викки отмечала, что такое случается “очень часто”. На другие вопросы Патрик отвечал, что у него все в порядке, а Викки говорила о явных переменах к худшему. Стало понятно, что Патрик в принципе лишен рефлексии, он не видит у себя нарушений мышления и социального поведения – в том числе не понимает, что не способен оценить чувства окружающих и ведет себя импульсивно. Кроме того, тесты показали, как глубока пропасть непонимания между Патриком и Викки – вот почему их отношения так испортились. Недостаток рефлексии часто связывают с поражением лобных долей или нарушением способности к целенаправленной деятельности (хотя я бы, пожалуй, не советовал проводить подобные тесты парам со здоровыми лобными долями).
Покончив с тестами, Патрик успокоился и освоился в новом отделении. Теперь он откровеннее рассказывал о своих заботах и тревогах. Настроение у него по-прежнему было плохое, однако появилась надежда. Я осторожно затронул темы, которые для Викки были запретной территорией. Мне очень хотелось взглянуть на мир с точки зрения Патрика. Как человек с его образованием и опытом дожил до того, чтобы придерживаться логически абсурдных убеждений?
Начал я с общих вопросов о его настроениях и переживаниях. Он описал постоянное ощущение, что он изменился, утратил вкус к жизни, контакт с окружением – и что изменился мир в целом: стал монотонным, плоским, словно в тумане или в кино. Подобные описания мы узнаем сразу же – это
В психиатрии деперсонализация и дереализация зачастую сопровождаются и другими, более знакомыми симптомами депрессии и тревожности, но могут встречаться и самостоятельно, как первичное расстройство. Их бывает трудно распознать. Снаружи все выглядит нормально, а обсуждать свое состояние человек не хочет, опасаясь стигматизации. Но внутри он по-настоящему мучается. Один страдалец говорил об этом так:
Если я как следует успокоюсь, то могу
Некоторым похожее состояние сознания – отстраненность, дистанцированность – даже нравится, и достичь его помогают распространенные наркотики, в том числе марихуана, а также психоделические наркотики, но они дают более резкие искажения восприятия. Когда в 1966 году, в пору расцвета культуры хиппи, Джон Леннон писал в “Strawberry Fields”, что
Многое из того, о чем говорил Патрик и сейчас, и сразу после травмы, сильно напоминало деперсонализацию и дереализацию минус “как будто”. Я спросил его, когда у него впервые появилось впечатление, что мир изменился, стал ненастоящим, поддельным. Патрик живо вспомнил, как вернулся домой из больницы после аварии. Чувствовал он себя не слишком хорошо – болела голова, думать было трудно, его снедала тревога. Он сидел на заднем сиденье такси, понемногу узнавал улицы и виды родного городка. И вдруг испугался. Что это за дома, откуда они взялись? Их тут раньше не было. Это только на вид его родной городок, а на самом деле – фальшивка, подделка, макет, к тому же не слишком удачный.
Я растерялся. Ведь такое бывало с каждым из нас! Мало ли – новый квартал в городе, где мы давно не были? Мы замечаем, что удивлены, но потом просто признаем, что все меняется и под руководством умелого застройщика современные здания растут как на дрожжах. Но хотя нам кажется очевидным, что внешний вид может меняться как угодно, а суть остается прежней, механизм подобных умозаключений в мозге отнюдь не прост. Более того, ученые, занимающиеся искусственным интеллектом, вот уже десятки лет ломают голову над этой задачей. Очевидно, память – вовсе не хранилище статичных воспоминаний, с которыми мы сверяем все новое, чтобы иметь возможность сказать “Да, я это узнаю – это мой дом, моя улица” или “Нет, это что-то новое, впервые вижу”. Иначе память подводила бы нас всякий раз, когда меняется освещение или мы подходим к тому же месту с другой стороны, а что касается людей – когда они постарели, изменили прическу, отрастили бороду и так далее. Тогда к каждой записи в памяти пришлось бы присовокупить бесконечное множество дополнительных версий, а это настолько неэкономно, что попросту невозможно на практике.
Разумеется, мы иногда не узнаем человека, если он сильно изменился, – по крайней мере поначалу, особенно если видим его вне привычного окружения. Подобным же образом нам случается принять незнакомца за кого-то знакомого. Это потому, что хорошая система памяти вынуждена в некоторой степени “жульничать” – достраивать ожидания на основании опыта. Хорошая система памяти хранит абстрактную схему предмета, учитывающую, как он может измениться со временем и в зависимости от контекста. А главное, хорошая система памяти должна еще и допускать погрешность – может быть, это и не совсем то, чего ты ждал, но достаточно близко. Компьютеры начали узнавать лица и голоса лишь недавно, несмотря на колоссальные старания, и только потому, что программисты научились копировать наш образ мысли.
У Патрика накопились десятки примеров жутких воспоминаний, когда места и люди были почти как прежде, но немного иные.
– Почему вы считаете, что Викки, которая приходит навестить вас почти каждый день, – не настоящая Викки? – осторожно спросил я.
Глаза у него округлились:
– Моя Викки, прежняя Викки, тщательно следила за собой. У нее была прекрасная кожа, отменный вкус в одежде и косметике. Она любила дизайнерские бренды. – Он смутился и покраснел, но продолжил: – Она… понимаете, она любила дорогое белье – шелковое с кружевами.
Он был абсолютно серьезен.
Через несколько дней я мягко задал этот вопрос Викки, когда она пришла ко мне на индивидуальную сессию.
– Господи! Как же он не понимает, что я с утра до вечера пашу как лошадь, чтобы сохранить наш дом, чтобы все шло как раньше, пока сам он или в больнице, или сидит у себя в комнате и таращится в никуда? Я просто больше не могу
В нашу систему памяти встроен механизм балансировки: если допустимая погрешность слишком велика, все кажется знакомым, даже если я это вижу впервые в жизни, и у меня постоянное дежавю. Если я слишком строг, все кажется новым и незнакомым, я ничего не помню и теряюсь. У Патрика было не совсем так. Многое казалось ему знакомым, но лишь до какой-то степени.
Узнавание – процесс эмоционально заряженный. Более того, в момент узнавания у нас возникает физическая реакция, особенно если предмет или человек в прошлом оставили яркое впечатление или вызывают эмоциональный отклик (мы их любим), и эту реакцию можно зарегистрировать в лаборатории: речь идет о кожно-гальванической реакции. Это всего лишь крошечное повышение потоотделения, которое, в свою очередь, повышает электрическую проводимость кожи, на чем и строится работа детектора лжи. Колумбийский психиатр Маурисио Сьерра, работавший в Лондоне, показал, что при деперсонализации у человека отсутствует нормальное повышение кожно-гальванической реакции при просмотре эмоциональных изображений по сравнению с нейтральными6. Он утверждал, что это может вызвать ощущение, будто все несколько нереально, а эмоции притупились: эти симптомы всегда идут в тандеме. Однако те, кто страдает от расстройства деперсонализации и чувствует себя так всегда или почти всегда, все же не считают, что мир стал иным. Они понимают, что и сами они, и мир вокруг реальны, что бы они ни чувствовали. Кроме того, у них при сканировании не выявляется очевидных изменений в мозге – нет следов ни болезни, ни травмы.
Британские нейрофизиологи Хэдин Эллис и Энди Янг предположили, что при синдроме Капгра дело не просто в том, что больному трудно узнавать людей, но и в том, что он не получает утешительного ощущения узнавания каждый раз, когда видит родных и близких. Намеки на это прослеживаются и в описании, которое дает сам Капгра:
Ощущение, что перед тобой что-то незнакомое, связано с узнаванием и противоречит ему. Больная видит, что два изображения очень схожи, однако не считает, что они тождественны, поскольку они вызывают разные эмоции. Естественно, она приписывает этим похожим существам, которые на самом деле – одна уникальная личность, название двойников. У нее бред двойников – но не настоящий сенсорный бред, а скорее вывод из эмоционального суждения7.
Но и здесь все непросто. Да, такое должно вызывать ощущение деперсонализации или дереализации (“Как странно, она очень похожа на мою жену, но что-то здесь не так”), однако зачем же сразу делать далеко идущие и отнюдь не очевидные выводы, что твоего знакомого заменили двойником, кем-то чужим? Должно быть, у больного нарушена еще и логика. Первоначальная ошибка вызвана эмоциями и страхом, которые больной ощущал в тот момент (параноидальное настроение), – а затем укореняется из-за недостатка здравого смысла.
Из-за поражений мозга, затронувших височные и лобные доли, Патрику стало очень трудно сопоставлять лица, поэтому способность узнавать одних и тех же людей и предметы в разных обстоятельствах подводила его. Должно быть, из-за поражения белого вещества эти области восприятия были разобщены с областями, где генерируются эмоции, в том числе с миндалевидным телом, а следовательно, даже когда Патрик узнавал жену, это не сопровождалось утешительным ощущением, что перед ним знакомое лицо. Кроме того, у него разладилась память из-за повреждения гиппокампа. Вероятно, он не мог автоматически обновлять воспоминания, чтобы учитывать естественные перемены в пейзажах (новые дома) и людях (кто-то стареет, иначе одевается) – они в его сознании застыли в том виде, в каком были в момент аварии. Патрик сохранил способность учиться и усваивать новую информацию, но это требовало от него неадекватных усилий и не получалось естественно. Помимо того, из-за повреждения лобных долей ему теперь недоставало умения подыскивать логичные объяснения и проверять их рационально. Придумав какой-то ответ – любой, – Патрик уже не мог пересмотреть его, не мог изменить точку зрения и не считал это своей проблемой, поскольку был не в силах критически оценить собственное состояние.
Но ведь все это не объясняет нигилистического бреда Котара – ощущения, что ты уже мертв. Или объясняет? Энди Янг и Кейт Лифхед отметили, что синдромы Кап-гра и Котара встречаются вместе, и предложили красивое объяснение, великодушно посвятив его Котару за его открытие8. Все начинается с того, что у пациента проявляется сразу много слабых мест: он получил черепно-мозговую травму, чем-то заболел или страдает хроническим душевным недугом, поэтому ему трудно перерабатывать информацию и рассуждать гибко и последовательно. Далее, налицо критический дефект физиологической обратной связи, что приводит к аномальному ощущению, будто все кругом незнакомое. При синдроме Котара у больного еще и тяжелая депрессия, а значит, он склонен к избыточной самокритике и винит себя во всем; отсюда чувство, что сам он изменился и ему недостает жизненных сил, а оно заставляет сделать очевидный для больного вывод, что он, наверное, умер – и что умер весь мир. Эта идея захватывает его настолько, что избавиться от нее логическими рассуждениями не удается. Но если больной не находится в подобном негативном эмоциональном состоянии самобичевания, а настроен воинственно (во всем виноват кто-то другой, а я здесь жертва), те же чувства подталкивают к другому выводу. Я-то прежний, а вот весь мир изменился, и люди в нем не те, за кого себя выдают: синдром Капгра. Нетрудно увидеть, что один и тот же человек вполне может колебаться между этими двумя полюсами атрибуции и придерживаться то одного, то другого убеждения. Что и произошло с Патриком.
Итак, благодаря помощи врачей-клиницистов, научным трудам по современной когнитивной нейропсихиатрии и отчасти творческим спекуляциям у Патрика и Викки появилась рабочая модель, позволявшая увидеть смысл в необъяснимом. Что ж, хорошее начало. Модель позволила нам говорить друг с другом о переживаниях Патрика так, чтобы их можно было толковать, по одному выявлять элементы. Параллельно мы продолжали лечить его от депрессии обычными методами – и, как мы и предсказывали, мало-помалу проявилось “как будто”. Это не избавило Патрика от сложностей с мышлением и логикой, по крайней мере от склонности во время приступов досады искать объяснений в туманных внешних силах. Патрик перестал винить себя, но ему было трудно найти золотую середину.
Но ведь иногда что-то происходит просто так – в этом нет ничьей вины, никакого великого замысла, никакого плана. Здесь на авансцену выходит подход под названием когнитивно-поведенческая терапия. Когнитивно-поведенческая терапия ставит целью распутать мыслительные процессы, ведущие к эмоциональным реакциям, которые, в свою очередь, блокируют способность выносить холодные рациональные суждения, что приводит лишь к дальнейшим разочарованиям – и так далее, образуя порочный круг. Патрика постепенно научили смотреть на свои предположения со стороны, изучать их, замечать, когда выводы основаны на эмоциях, и заставлять себя решать задачи логически, а при необходимости проводить мини-эксперименты, чтобы собрать данные. Скажем, нет ли каких-нибудь других объяснений, почему Викки теперь носит белье в другом стиле, нехарактерном для нее? А главное – верно ли считать, что это ее определяющая черта? А может быть, все дело в экономических факторах?
Патрик приучился каждый раз, засомневавшись в чем-то или заметив что-то жуткое, странное, какое-то не такое, что-то, чему здесь не место, записывать это и заставлять себя придумывать альтернативные объяснения, в том числе – что мир нереален или все это подделка. Затем терапевт садился с ним и методически, систематически, без эмоций разбирал все варианты, пока они с Патриком вместе не находили самый правдоподобный. Викки стала играть роль помощницы терапевта. Такой метод очень помогал. Патрику он нравился. Это соответствовало его стилю мышления с опорой на факты и последовательность. От него не требовали проявлять гибкость – достаточно было двигаться вперед поступательно, по шажку, согласно заранее оговоренным правилам.
Однажды у нас с Патриком вышла особенно запоминающаяся сессия. Мы часто начинали с самой безопасной для спортивного журналиста области – с разговора о футболе. Только что завершился чемпионат УЕФА.
– Знаете, – начал Патрик, – если мир реален и все идет нормально, как так вышло, что чемпионат Европы выиграла Греция? Она же в футболе вечный аутсайдер! Это попросту невозможно. Они
Я растерялся. Опять.
– Они должны были победить несколько команд, чтобы попасть в финал, как же иначе, – пролепетал я.
– Ага. Чехию, например, – ухмыльнулся Патрик.
Но ведь не всегда побеждают лучшие команды. Даже “Манчестер Юнайтед” не выиграла в своей лиге в том году, хотя победила трижды за предыдущие пять сезонов – и, как оказалось впоследствии, трижды за следующие пять. К счастью, на этом этапе Патрик учился искать другое объяснение и обратился ко мне за советом. Мы начали рассуждать о спорте, что придало весу нашим доводам. Победа аутсайдера, гол в дополнительное время. Именно над таким примером нам было удобно работать. “Спортивная форма” команды – это, собственно, задаваемые ею ожидания. И если ожидания не оправдываются, ищешь альтернативное объяснение. Но иногда никакого объяснения нет, по крайней мере, такого, за которым стоит нарратив с причинами и следствиями. Пожалуй, самая
Патрика это не вполне убедило. К счастью, я нашел некоторые доводы в пользу своей, безусловно, слабой теории. Незадолго до этого американские физики-теоретики опубликовали статью – как ни поразительно, о предсказуемости исходов крупных спортивных состязаний9. Должно быть, прискучило раскрывать тайны вселенной. Результатом их работы были таблицы национальных лиг для американского футбола, баскетбола, хоккея, бейсбола высшей лиги и, наконец, классического футбола. Ученые проанализировали огромные массивы данных с конца XIX века и по сегодняшний день, рассмотрели все сыгранные матчи и рассчитали вероятность, что матч выиграет фаворит (команда, которая на тот момент стояла в лиге выше). При помощи архисложной математики ученым удалось показать, что эти виды спорта можно ранжировать по непредсказуемости (или, как предпочли называть это авторы, по соревновательности). Наименее “соревновательным” оказался американский футбол, поскольку в нем обычно выигрывают фавориты. А классический футбол держится почти на уровне случайности, хоть и не совсем: в любом матче в лиге может победить любая из двух команд, однако в целом у фаворитов есть крошечное преимущество.
Мой довод нашел научное подтверждение. Футбол – лучший спорт на свете. Он самый соревновательный, самый непредсказуемый, а значит, самый интересный. Но дело не только в случайности, иначе не было бы никакого смысла болеть за ту или иную команду. С другой стороны, если бы твоя команда постоянно выигрывала, болеть за нее тоже было бы бессмысленно и скучно. Нет: идеальный спорт должен быть достаточно предсказуемым, чтобы не оборачиваться полной лотереей, и при этом достаточно непредсказуемым, чтобы держать тебя в постоянном напряжении и не показывать, чем все кончится. За это мы и любим спорт. И за это надо научиться любить жизнь.
Патрик и Викки уехали домой в Центральную Англию. Поправляться после тяжелой черепно-мозговой травмы – процесс очень медленный и, вероятно, бесконечный, но супруги считали, что теперь сумеют все преодолеть. Жизнь постепенно налаживалась. Я утратил связь с ними, но часто вспоминал Патрика и представлял, как бы мы с ним преодолевали неизбежные невзгоды и сюрпризы, которые уготовила ему жизнь, особенно в мае 2016 года. Тогда мы узнали едва ли не о самом поразительном, сенсационном и неимоверном потрясении в истории спорта: Лестерский футбольный клуб, в предыдущем сезоне находившийся на грани перевода в низшую лигу, стал чемпионом премьер-лиги – при шансах 5000 к 1.
Глава 3
Losing Му Religion
Депрессия – болезнь на удивление распространенная. Сегодня никто не стыдится признать, что когда-то страдал от депрессии или принимает антидепрессанты: ведь такое случается с каждым шестым. В 2017–2018 году антидепрессанты были выписаны 7,3 млн человек в Великобритании, и более половины из них регулярно получали рецепты на подобные препараты в течение двух предыдущих лет.
Томас вел тихую, безмятежную жизнь и был ревностным христианином, хотя и не афишировал этого. У него была любящая жена и двое обожаемых детей; работал он водителем грузовика. Дорога обеспечивала ему душевный покой – уединение и однообразие ему даже нравились. Три года назад у Томаса случился довольно тяжелый депрессивный эпизод. Никакой объективной причины, никакого явного триггера: депрессия была, как выражаются психиатры, эндогенной (буквально “зародившейся внутри”). К счастью, Томас хорошо отреагировал на антидепрессанты и вернулся к работе. Правда, он не сообщил работодателю (а также в Управление по лицензированию водителей и транспортных средств), что врачи рекомендовали ему продолжить принимать лекарства. Это было серьезным нарушением правил. Дело не в том, что ему стало опасно водить машину, – у него не было ни склонности к непредсказуемым поступкам, ни суицидальных настроений, а лекарства не вызывали сонливости, – но если бы что-то случилось и это всплыло, его ждали бы крупные неприятности. Мало того, он солгал, а в его мире ложь считалась грехом.
Года через два эта “ложь” начала тревожить Томаса все сильнее и сильнее. У него все шло прекрасно, но он был убежден, что своей ложью все погубил. Он стал думать, что с ним вечно так, что он никогда ничего не мог сделать как следует, вечно искал пути наименьшего сопротивления. Эти мысли, бесконечно крутившиеся в голове, и сознание, что он согрешил пред Господом, совсем измучили Томаса. Многие пытались подбодрить его, но это не помогало, более того, лишь усугубляло его состояние. Томас не понимал, как ему спастись от этих мыслей и как найти выход из своего положения, и его разум обратился к идее самоубийства. Почему бы и нет? Он и так обрек себя на муки ада.
Я предложил Томасу лечь в больницу, но он отказался: без толку, все равно ему уже ничего не поможет. Я не мог с этим согласиться. Томас был из тех больных, кто с большой вероятностью мог бы поправиться, исцелиться – нужно только понять, как его лечить.
Что же происходило у Томаса в голове? Мы могли бы сказать, что он “слишком много думал” и всегда предполагал худшее. Но не только: мы сомневались в его толковании событий. Нет, мы не утверждали, что он сознательно нас обманывает, но воспоминания его были явно выборочными, а подача несколько однобокой – искаженной, выражаясь в терминах когнитивной психологии.
Когнитивные теории депрессии отличаются от более общего психологического подхода: когнитивных психологов интересует не столько
Здесь и заявляет о себе когнитивный подход. Возьмем, к примеру, память. Стоит поговорить с больным депрессией о прошлом – и станет очевидно: во всем, что он рассказывает, преобладает плохое. Чтобы добиться от такого человека хороших новостей, придется попотеть (причем обеим сторонам). При депрессии больной не принимает решение быть угрюмым, более того, депрессия далеко не всегда вызывает угрюмость, хотя, когда размышляешь о настроении и когнитивных процессах, трудно отделить причину от следствия. Как выяснили психологи, изучавшие воспоминания в контролируемых условиях – например, реакцию на особый набор слов или стимулов, – при депрессии плохие ассоциации у человека возникают гораздо легче и скорее, чем хорошие. Типичное когнитивное искажение. Не то чтобы все остальное забыто – оно просто не приходит на ум. Все мысли и воспоминания, которые сразу пробиваются на поверхность, негативны. Представьте себе, что я задам вам самый невинный вопрос: чем вы занимались на прошлой неделе? Если у вас депрессия, вашу память захлестнет волна всего плохого, неприятного, скучного, неудачного, досадного, что с вами происходило, и она вытеснит все приятное, радостное и даже банальное и нейтральное. И если до этого вы не чувствовали себя в депрессии, то после моего вопроса точно почувствуете. Налицо порочный круг. Если начинаешь с плохого настроения, дальнейшие скверные мысли видятся нормальными, ведь это
Некоторые исследователи, в том числе Марк Уильямс, обнаружили еще одну характерную черту депрессивного мышления: склонность к избыточному обобщению, особенно личных автобиографических воспоминаний3. Когда у человека депрессия, ему трудно в ответ на вопрос привести конкретные примеры тех или иных поступков, диалогов или эпизодов и вспомнить единичные события – это и есть избыточное обобщение. Приведу пример: расскажите мне о школе. На это при депрессии часто отвечают: “Терпеть ее не мог. Мне было скучно, мы все там скучали”, – а не, скажем, “Да, я провалил экзамены повышенного уровня, зато с общением все было прекрасно. В старших классах у меня сложилась отличная компания”. Или в ответ на ключевое слово “праздник”: “Все дни рождения, которые я устраивал, оборачивались катастрофой!” – а не, скажем, “Мое совершеннолетие мы отмечали в местном пабе. Все начиналось неплохо, но потом кое-кто напился и устроил драку. Катастрофа!”
Избыточные обобщения не оставляют простора для интерпретации, не пробуждают других воспоминаний, которые могли бы поместить событие и память о нем в более широкий контекст. Это как кликнуть по ссылке и обнаружить, что тебя перенаправили на другой сайт. Из этого порочного круга трудно вырваться, поскольку такого рода обобщенно-плохие мысли вызывают только другие себе подобные, и выхода не видно. Иначе говоря, при депрессии начинаешь бесконечно пережевывать все свои дурные воспоминания.
В конце концов я уговорил Томаса лечь в больницу: ему нужно передохнуть, это совсем ненадолго, в больнице мы быстрее сможем подобрать ему медикаменты, а главное, у нас ему ничего не грозит. Томас неохотно уступил.
Он был глубоко несчастен. Ему претило, что его постоянно дергают для осмотров, что невозможно уединиться, что кругом царит неразбериха, неизбежная даже в лучших психиатрических отделениях. Узнать Томаса поближе было трудно. О своем прошлом он рассказывал примерно так: “Уныло, скучно, ничего никогда не происходило… Мама с папой обращались с нами хорошо, но свою любовь особенно не проявляли. Очень много места занимала церковь. На самом деле это скорее “хорошо”, но иногда я, можно сказать, жалею, что не было никаких катастроф – по крайней мере, было бы о чем поговорить”.
Мы добавили еще один сильный антидепрессант, и через несколько недель настроение у Томаса стало улучшаться, он начал оптимистичнее смотреть на жизнь. Приехала его жена Джен и с радостью отметила улучшение. Томасу было скучно у нас, и он ужасно истосковался по детям. Он умолял меня отпустить его домой. Это опять же потребовало переговоров, и мы сошлись на том, что у Томаса будет несколько “увольнительных”, с каждым разом все дольше и дольше. Мы будем работать с ним и с его женой, чтобы оценивать прогресс и исходя из этого рассчитывать время и продолжительность каждой “увольнительной”. Мы не стремились навсегда переселить его в больницу, но не могли в одну секунду лишить его всякой помощи. Первый отпуск – несколько часов – прошел гладко. Тогда мы договорились, что Томас проведет дома целый день. Он вернулся приободренным и полным надежд на будущее. Во время обхода, когда Томас разговаривал с другими врачами, медсестрами и нашим штатным психологом, все решили, что ему гораздо лучше. Он не возражал против постоянного приема лекарств. Его не беспокоили побочные эффекты, и он был убежден, что лечение поможет ему, как в прошлый раз. Мы обсудили, что, когда он выпишется из больницы, нам нужно будет поговорить с его работодателем. Я составлю все необходимые документы, подтверждающие, что ему необходимо лечиться, но нет никаких причин прекращать работу. Томас вздохнул с облегчением – у него словно гора с плеч свалилась. Чувствует ли он себя виноватым? Нет, конечно. Все это были глупости – это говорил не он, а депрессия. Так или иначе, хватит с него всей этой религиозной чуши. Джен сказала, что с нетерпением ждет его дома, даже если он еще не совсем пришел в норму. Мы договорились, что он поедет домой на выходные. Если все пройдет хорошо, на следующей неделе назначим дату выписки.
Больше я Томаса не видел. Во вторник Джен приехала в больницу и рассказала, что произошло. Том вернулся домой. Он был спокоен. Они поужинали и легли в постель. Занимались любовью – было хорошо. Наутро он отвез детей в школу. Сразу после этого он, судя по всему, выехал на ближайшую автостраду, остановился и вышел из машины. По словам случайного очевидца, Том был явно чем-то взволнован – и вдруг выбежал на дорогу прямо перед несущимся грузовиком и погиб на месте.
У меня перехватило горло.
Джен была неестественно спокойна. Она объяснила, что должна “держать себя в руках” ради детей. Не хотела об этом думать. Медсестры бросились утешать ее, но в итоге это она их утешала. Она никого не винила и была благодарна нам за помощь. Дело передадут коронеру, и Джен очень беспокоилась, как отнесутся к вердикту родные мужа, для которых самоубийство – тяжкий грех. Пока что она собиралась отправить детей к бабушке – своей матери.
Через несколько недель Джен позвонила в больницу. Коронер вынес вердикт “несчастный случай”. Он знал, что Томас добровольно лечился в психиатрической больнице, откуда вышел временно и с разрешения врачей, и что у него была депрессия, но покойный не оставил предсмертной записки, и было очевидно, что ему становится лучше, раз его отпустили домой на выходные. В тот день Томас ни с кем не говорил о самоубийстве. Коронер решил, что он, вероятно, задумался и не видел, куда идет. Шоссе оживленное, там постоянно кто-то гибнет.
Джен понимала, каковы были варианты: либо самоубийство, либо “открытый вердикт”, при котором причина смерти считается неустановленной. Я подумал, что вероятнее было, пожалуй, второе. Исследователи самоубийства в целом полагают, что большинство открытых вердиктов – это на самом деле суицид, просто на решение влияют факторы вроде отсутствия предсмертной записки. “Несчастный случай” был явной натяжкой, но спорить мы не собирались. Для родных Томаса так было, наверное, лучше всего: такой вердикт помогал им пережить страшную трагедию. И, по крайней мере, избавлял от стигматизации.
Самоубийство в Англии и Уэльсе признали законным лишь в 1961 году, но криминальное прошлое тянется за ним до сих пор4. Декриминализация суицида в Великобритании по сравнению с остальной Европой запоздала, зато мы опередили Ирландию, где самоубийство считалось преступлением до 1993 года. Это оставило след и в английском языке: многие до сих пор, не задумываясь, говорят
Ежегодно на дорогах Великобритании гибнет почти 1800 человек. Со времен Второй мировой войны этот показатель неуклонно снижался, но в последние годы, похоже, остается на прежнем уровне. Судя по последним данным, примерно четверть – пешеходы. Это резко контрастирует с количеством самоубийств в Великобритании – около 6000 ежегодно. Правда, за тот же период оно тоже неуклонно снижалось. В 2015 году количество суицидов в Великобритании с учетом возрастных групп составляло 16 на юо тысяч у мужчин и 5 на 100 тысяч у женщин. Что касается количества аварий с участием пешеходов или транспортных средств, которые на самом деле были самоубийствами, здесь надежных данных почти нет.
Понять самоубийство, а тем более предотвратить его неимоверно трудно. Можно, разумеется, попытаться проникнуть в разум человека, покончившего с собой, и, если ты великий писатель уровня Шекспира и Толстого, выстроить драматический сюжет, а если ты психолог – провести психологическую аутопсию. А можно посмотреть на картину сверху, исследовать большие группы населения и тенденции в течение долгого времени. Изобретателем этого подхода следует считать Эмиля Дюркгейма5.
Дюркгейм родился в 1858 году во Франции, в Лотарингии, в семье, где было бы девять поколений раввинов, если бы он не избрал другой путь. В 1897 году он выпустил в свет монографию “Самоубийство”. Полным ходом шла промышленная революция, европейские общества подчинялись строгому порядку и находились под постоянным наблюдением. Дюркгейм на основании обширной и подробной национальной статистики смог проследить количество самоубийств с учетом самых разных переменных, таких как страна, национальность, экономическое положение, демография, уровень образования и, как выражался Дюркгейм, “космические” переменные (скажем, температура воздуха и продолжительность светового дня). Внимание к деталям у него поистине талмудическое. Кроме того, Дюркгейм учел и статистику по душевным болезням и алкоголизму, однако все равно считал, что главное – социологический подход.
Дюркгейм обращал особое внимание на религию, поскольку при прочих равных условиях статистика самоубийств во французских кантонах и регионах с немецким населением от Пруссии до Австрии и Баварии показывала колоссальную разницу между католиками и протестантами. Протестанты кончали с собой значительно чаще, в некоторых областях на каждого католика-самоубийцу приходилось три протестанта-самоубийцы. Дюркгейм показал, что протестанты сводят счеты с жизнью чаще независимо от общего количества самоубийств в том или ином регионе, и это нельзя списать, предположим, на разный доступ к образованию. По его наблюдениям, конкретные обряды и доктрины также не играли особой роли. В сущности, оказалось, что основным препятствием суициду служит то, в какой степени религия через свои верования и практики обеспечивает насыщенную “коллективную жизнь”[2] Протестантизм по природе своей больше тяготеет к индивидуализму, поэтому его “умеряющее влияние на развитие самоубийств” не так велико. Все это Дюркгейм описывает в связи с так называемым “эгоистическим самоубийством”.
А как же неверующие? Дюркгейм пишет:
Но поскольку верующий начинает сомневаться… [он] чувствует себя менее солидарным с той вероисповедной средой, к которой он принадлежит, поскольку семья и общество становятся для индивида чужими, постольку он сам для себя делается тайной и никуда не может уйти от назойливого вопроса: зачем все это нужно?
Коллективное чувство так нужно, объясняет Дюркгейм, не для того, чтобы поддерживать “в нас иллюзию невозможного бессмертия…; [оно] подразумевается самой нашей моральной природой; и если… исчезает, хотя бы только отчасти, то в той же мере и наша моральная жизнь теряет всякий смысл… при таком состоянии психической дисгармонии незначительные неудачи легко приводят к отчаянным решениям”. Более того,
как бы ни был индивидуален каждый человек, внутри его всегда остается нечто коллективное… Что же касается фактов частной жизни, кажущихся непосредственной и решающей причиной самоубийства, то в действительности они могут быть признаны только случайными. Если индивид так легко склоняется под ударами жизненных обстоятельств, то это происходит потому, что состояние того общества, к которому он принадлежит, сделало из него добычу, уже совершенно готовую для самоубийства.
Со времен Дюркгейма прошло больше ста лет, но мы в попытках выявить причины самоубийства так и продолжаем колебаться между индивидуальным и коллективным. С высоким уровнем самоубийств в обществе по-прежнему связаны все те же социальные факторы (в том числе безработица, разводы, экономический спад). Как ни странно, война не повышает вероятность самоубийства. При всех страданиях, которые приносит война, она генерирует мощную общую цель, которая не позволяет отдельным людям лишать себя жизни. Есть и другие факторы риска: мужской пол, попытки самоубийства в прошлом, душевное заболевание, отсутствие надежды, а также алкоголизм и наркомания. Современные клинические исследования при попытках учесть все эти аспекты показали, что принадлежность к той или иной религии, вероятно, и сегодня смягчает суицидальные порывы у людей, страдающих депрессией6.
Частое ли это явление? Все относительно. По сравнению с автокатастрофами ответ – да. Для мужчины под сорок вроде Томаса это самая частая причина смерти. Но по сравнению с депрессией ответ – нет: самоубийство встречается гораздо реже, чем депрессия. Именно поэтому его так трудно предсказать. При рассмотрении случаев суицида оказывается, что подавляющее большинство принадлежало к группе низкого или умеренного риска. Казалось бы, парадокс, но мы сплошь и рядом ошибаемся при попытках предсказать риск, и это очередной пример. Поскольку факторы риска у конкретного человека не так уж и велики, а некоторые из них, в том числе депрессия, сами по себе встречаются часто, статистика неизбежно покажет, что большинство покончивших с собой принадлежали к относительно многочисленной группе низкого риска. В подгруппе высокого риска (безработные вдовцы определенного возраста с тяжелой депрессией и алкоголизмом, страдающие хроническими болезнями) доля самоубийств выше, но все же невелика, однако эта подгруппа в общей картине занимает лишь незначительное место из-за своей малочисленности. Другая сложность состоит в том, что главные факторы риска невозможно изменить – например, принадлежность к мужскому полу. Если ты мужчина, сегодня риск покончить с собой у тебя тот же, что и год назад, и завтра ничего не изменится.
Поделиться книгой: