Помоги проекту - поделись книгой:
Энтони Дэвид
Глядя в бездну. Заметки нейропсихиатра о душевных расстройствах
This translation of Into the Abyss: A neuropsychiatrist’s notes on Troubled Minds is by arrangement with Oneworld Publications.
Художественное оформление и макет Андрея Бондаренко
© Anthony David, 2020
© А. Бродоцкая, перевод на русский язык, 2021
© А. Бондаренко, художественное оформление, макет, 2021
© ООО “Издательство АСТ”, 2021
Издательство CORPUS ®
Введение
Стоит развернуть любую газету в любой день недели, и там обязательно отыщется статья о душевном здоровье – точнее, как правило, нездоровье. Мы читаем, что эта пагуба встречается все чаще и чаще, не щадит ни молодых, ни старых, ни женщин, ни мужчин. Особенности поведения, на которые мы раньше не обращали внимания, теперь требуют диагноза, и мы, и наши родные и близкие принимаем лекарства или ходим на психотерапию. А профессионалы либо критикуют гипердиагностику и клеймят медикализацию повседневной жизни, либо считают корнем зла современное общество. По их словам, во всем виноваты социальные сети, сексуальное насилие, бедность, богатство, патриархат, феминизм, религия, атеизм – этот перечень можно продолжать бесконечно.
Поскольку моя работа – понимать подобные явления, мне представляется, что во всей этой какофонии прослеживаются некоторые закономерности. Многие доводы из списка вполне убедительны, однако все они освещают происходящее с точки зрения политики или социологии. А когда люди делятся своими невзгодами с самыми близкими, они, напротив, от природы склонны винить во всем исключительно личный опыт, семейные сложности и взаимоотношения. По моему опыту, о физических болезнях, биохимических процессах, генетике и физиологии мозга задумываются несколько реже.
Современная психиатрия сплетает все это воедино – и биологию, и психологию, и социологию – и строит “биопсихосоциальную” модель душевного расстройства1. Эта модель – наша гордость. Она показывает, сколь широки наши профессиональные познания и сколь чужды нам всякого рода догмы. Только вот применять эту модель на практике отчего-то не удается. Каждый раз, когда мы знакомимся с новым пациентом, приходится решать, какая сфера из трех играет самую важную роль – а может быть, какая-то четвертая; иначе нам остается лишь теория, которая объясняет все и ничего.
Чтобы отделить влияние наследственности от воздействия среды, следует, в частности, изучать близнецов, у которых одинаковая ДНК. На другом конце спектра мы имеем возможность анализировать последствия войн, экономического спада, легализации фармацевтических препаратов и внедрения новых методов лечения у целых групп. Кроме того, есть и более “стереотипная” научная работа, которая ведется в лабораториях: опыты на животных, исследования при помощи сканирования мозга и других передовых технологий. Но подобные изыскания, даже высочайшего качества, как правило, дают результаты, применимые лишь на уровне среднего по группе. А когда передо мной отдельная личность, пациент со своей неповторимой констелляцией обстоятельств, даже мощнейшие на сегодняшний день научные методы едва ли позволят ответить на главные вопросы: почему этот человек так себя чувствует? Что заставляет эту семью так поступать? Почему все это происходит именно с этой женщиной? В крайних случаях подобный пробел в понимании воспринимается как бездна. Недаром Карл Ясперс, философ-психиатр XX века, назвал его пропастью2.
Поэтому книга “Глядя в бездну” – не руководство для альпинистов, хотя это как раз отличная метафора для моей работы. Здесь описано то, что можно разглядеть, но до чего невозможно добраться. Здесь описаны опасности и тьма внизу. Пропасть Ясперса – непроходимая полоса, отделяющая “нас” от сознания “безумца”, “сумасшедшего”. Мне представляется, что слово “пропасть” – предостережение и декларация бессилия. Да, это метафизическая бездна, но еще это трудная интересная задача.
Первым моим героем в психиатрии был Р.Д. Лэйнг, радикальный мыслитель шестидесятых-семидесятых, живший в Глазго. Первоначально Лэйнг был горячим поклонником Ясперса, но в дальнейшем пришел к убеждению, что сумеет найти подход даже к пациентам с самыми тяжелыми расстройствами, у которых контакт с реальностью особенно неустойчив3. С точки зрения Лэйнга, мы могли бы преодолеть эту пропасть, если бы не объективность, та самая позиция, которая определяет научный метод. Я привык воображать себя радикалом и, вероятно, пошел бы по стопам Лэйнга, но на самом деле оказался не таким. Должно быть, я слишком нежно отношусь к твердой опоре, которую дают эмпиризм и строгие логические выводы. Ведь именно на этом строилось мое обучение в одном из самых известных психиатрических заведений Великобритании – что, впрочем, ничуть не мешает мне по крайней мере пытаться выяснить, что происходит в сознании другого человека.
Ясперс провел важное разграничение между “психологическим пониманием” и “причинным объяснением” человеческого поведения. Психологическое понимание – это симпатия и эмпатия, рассказывание историй, работа в обратном направлении от настоящего к формирующему опыту, словно они лежат на одной непрерывной дуге. Однако этот крайне полезный и иногда красивый способ рассмотрения нашей жизни тоже может оказаться иллюзорным: наша жизнь постоянно подвергается причинно-следственным воздействиям генетики, болезней и даже случайностей. Иначе говоря, с нами происходит много всего, даже такого, во что мы не верим.
Современная психиатрия поступает совершенно оправданно, когда обращается к нейрофизиологии за ответами на некоторые вопросы, имеющие отношение к природе человека, и именно такова была моя ориентация как нейропсихиатра. Однако к некоторым направлениям нейрофизиологии, в числе которых, например, современная психофармакология, остается много вопросов. Нейромедиаторы, биохимические передатчики мозга, часто называют современным аналогом древних гуморов. Подобно тому как древние греки считали, что кровь и желчь определяют сангвинический и меланхолический темперамент, мы говорим о дофамине и серотонине; нас учат, что первый снабжает нас мотивацией, а второй отвечает за настроение. А есть еще и “приливы” адреналина, и “подъем” от серотонина – и многое другое.
Если говорить о дофамине, то его недостаток приводит к болезни Паркинсона, а избыток – к шизофрении. Но тогда как же быть со случаем из главы 1, когда у пациентки наблюдается и то и другое одновременно? Понять суть ее недуга невозможно, не разобравшись в роли дофамина. При этом нестойкое мировосприятие пациентки, сформированное и искаженное химическим дисбалансом, скорее расширяет, нежели сужает наши представления о ее личности.
У каждого из нас в организме есть ком жирного вещества, уютно устроившийся в бронированной оболочке, подпираемой шеей, и это неизбежная биологическая реальность. Мозг, плотный и при этом нежный, крайне хрупок, и череп обеспечивает ему лишь условную защиту. Скажем, если на вас наедет машина, череп не выдержит. Если вы выживете после тяжелой мозговой травмы, можно надеяться, как было у больного из главы 2, что вы встанете на путь исцеления – как и ваш мозг. Разделять подобным образом организм и “Я” – пожалуй, безнадежно дуалистический подход. Мы не задумываемся, откуда берутся наше восприятие и интуитивные догадки, – мы не осознаем ежесекундно, что за всем этим стоит мозг, что это он занимается мышлением. Философы столетиями изучали иллюзию единства, однако зачастую мы начинаем замечать эту связь лишь при повреждении мозга, когда видим, как “био” и “психо” тянут в разные стороны. Предположения и ожидания больного не всегда полностью совпадают с социальным и материальным миром, а его расстроенный мозг мучительно пытается осмыслить эту разницу. Иногда лишь пристальный взгляд на анатомию мозга позволяет нам разобраться в индивидуальной реакции на травму у конкретного больного. Так что, может быть, не такая уж это и бездна.
Общая цель этого сборника – сузить брешь недопонимания между человеком с психическим расстройством и человеком без него. Все рассказы объединяет одна мощная, пусть и неявная тема: противоречие между точкой зрения отдельного человека и социума. Например, присутствие сейсмических социальных сил, скажем, расизма и расового самоопределения, может очень громко заявлять о себе и в больнице, и в кабинете психиатра, и за их стенами, как мы узнаем из главы 4. Столкнувшись с предрассудками, человек зачастую переживает экстремальные перепады настроения, пока не обретает некоторую гравитационную точку равновесия, более естественный ритм и знакомые утешительные интонации в терапевтических отношениях. Но разве эти отношения не повторяют ту же самую асимметрию власти? Другая мощная социальная сила – особые требования к женскому телу и этика потребления, что в клинической практике проявляется как “расстройства пищевого поведения”. В главе 5 мы рассмотрим, как эти ожидания, подкрепленные биологическими императивами голода и размножения, наряду с образом тела в сознании определяют весь жизненный цикл человека. Но если общество способно уговорить нас участвовать в этом, есть шанс, что сами мы можем уговорить себя от этого отказаться.
Противоречие между отдельным человеком и обществом в целом проявляется особенно ярко, когда сталкиваешься с самоубийством. Ведь именно изучение связи статистики самоубийств с культурой и демографией знаменовало рождение социологии как научной дисциплины в конце XIX века. Если мы вернемся к нашим газетам, то, скорее всего, обнаружим там распространенное заблуждение, будто бы самоубийство, которое мужчины совершают в два раза чаще женщин, вызвано “кризисом маскулинности” и культурным запретом для мужчин говорить о своих чувствах. Более крупные социальные факторы, например безработица, алкоголизм и наркомания, как правило, игнорируются, как и главный, в сущности, фактор риска – психиатрическое расстройство. Самоубийство – обычное дело в сокровищнице нашей литературы. Случаями суицида пестрят трагедии Шекспира – вспомним “Гамлета”, “Макбета”, “Ромео и Джульетту”, “Антония и Клеопатру”. Однако лучшая профилактика самоубийств – отнюдь не вопрос интроспекции, а работа на уровне популяции: переход с каменноугольного газа на природный, установка ограждений на станциях метро и даже ограничение продажи парацетамола в аптеках. Самоубийство возвращает нас с небес на землю, заставляет отвлечься от широкой исторической перспективы и обратить внимание на мелочи одинокой борьбы, которую ведет каждый из нас в отдельности. На самом деле нам никогда не узнать, почему человек лишает себя жизни. Пожалуй, именно поэтому нам приходится рассказывать все новые и новые истории о самоубийствах – как в главе 3.
Когда психологическое понимание и причинное объяснение сталкиваются, неизбежно напряжение, но если они оказываются нос к носу в одной комнате – не миновать настоящей схватки. Было бы проще простого заявить, что, если это происходит в консультационном кабинете, незадачливому психиатру остается лишь позиция стороннего наблюдателя. Но это позволило бы нам слишком легко умыть руки и вместе с тем приуменьшило бы нашу роль. Кто-то заходит еще дальше и заявляет, что отчасти во всем виновата сама психиатрия – рука государства, буквальное воплощение “полиции мыслей”. Слишком громкое обвинение, однако у него есть некоторые косвенные основания: из всех медиков только мы наделены полномочиями задерживать и принуждать. Мы вправе заставлять лечиться тех, кто от этого отказывается (главы 1, 4 и 6), вправе разлучать людей с близкими. В сущности, психиатр стоит на страже норм и ценностей общества, но не должен ограничиваться пассивным их носительством и тем более торговать ими. От нас не требуется быть безликими и анонимными, будто психоаналитик с карикатуры. Точно так же мы не в силах спрятать собственный пол, расу, социальный класс и полномочия, которыми мы наделены. А если мы сами станем прятаться за этими атрибутами, то перестанем различать границу между нами как личностями и уж точно не сумеем навести мосты через пресловутый разлом. Писать о противоречиях и борьбе – своего рода негативизм, и не все истории болезни хорошо кончаются, однако эти слова пробуждают силы, способные преображать.
В последней главе (главе 7) собраны воедино все темы, прозвучавшие в книге, и это отражено в историях двух человек, с которыми я познакомился примерно в одно и то же время. Как выяснилось, эти истории – совсем разные – содержат в сжатом виде рассказ о пути, который прошла наука о душевных расстройствах за последние сто лет (а на самом деле со времен античности). Древние греки, помимо теории гуморов, придерживались удивительных представлений о роли различных органов, в частности были убеждены, будто матка способна вызывать у женщин расстройство под названием “истерия”. Именно это заболевание соблазнило Зигмунда Фрейда оставить стабильную респектабельную карьеру невролога и пуститься в странствие по куда более зыбкому, а временами еще и сексуально заряженному царству душевных расстройств. Прошло сто лет, а мы сталкиваемся с теми же дилеммами и той же неопределенностью.
Последние главы посвящены взаимодействию мозга и разума и их, скажем так, борьбе за контроль. Она может приводить к камерным семейным драмам, которые разыгрываются на сцене биомедицины, а может быть ими спровоцирована. Что подводит нас к вопросу о самом мощном и спорном методе лечения, символе психиатрии, наглядно иллюстрирующем разрыв между физическим и метафизическим, – об электросудорожной терапии (глава 6) и ее более мягкой современной родственнице, транскраниальной магнитной стимуляции (глава 7).
Приведенные здесь клинические зарисовки рассказывают о мощном разрушительном воздействии личных и общественных убеждений – но и о том, как они помогают нам меняться к лучшему, можно даже сказать, исцеляют. Я понимаю, что эти истории однобоки, ведь и мои воспоминания, и манера изложения неизбежно предвзяты, к тому же я находился под влиянием других факторов, не позволявших мне увидеть картину в целом ни тогда, ни, бесспорно, сейчас. Но каждый описанный случай – это встреча, буквально заставившая меня учиться на собственных ошибках и позволившая немного лучше понять самого себя (если не других). Прежде всего некоторые читатели ужаснутся степени моего невежества. С этим я готов согласиться. Конечно, мириться с подобными обвинениями неприятно, но необходимо. На моей стороне – или, по крайней мере, у меня в тылу – постоянно пополняющийся запас знаний о душевном здоровье и болезни. Они содержатся и в учебниках, и в научных журналах, которые опираются и на биологические, и на общественные науки, – и запас этот так велик, что его уже не вместит ни одна физическая библиотека.
Моя цель – найти применение некоторым накопленным данным (по-моему, они лучше любой мудрости), не обременяя читателя избыточными цитатами. Многие книги укоризненно грозят мне пальцем за то, что я их так и не прочитал, зато кое-какие всегда со мной, и это утешительно – ведь если нужно, они окажутся под рукой. Я упоминаю об этом, поскольку мне хотелось бы еще и немножко избавить психиатрию от мистического флера. В ней много загадочного, но мистического – ничего. Впрочем, как не поразиться, если вся психиатрия сводится к тому, что в комнате сидят двое и разговаривают.
Глава 1
Dopamine[1]
Я впервые увидел Дженнифер в палате скорой помощи, где она неподвижно лежала на койке. В буквальном смысле неподвижно. Она лежала на спине, чуть приподняв голову, так что затылок касался подушки, но не опирался на нее. У Дженнифер был целый ряд сложных и даже противоречивых жалоб, а принимать лекарства она перестала. Она стремительно теряла вес, началось обезвоживание. Пришлось экстренно доставить ее в больницу.
Дженнифер было лет тридцать пять. Происходила она из совершенно заурядной семьи среднего класса. Когда она была еще ребенком, родители расстались, и она жила с матерью до подросткового возраста. Потом у матери появились признаки душевного расстройства – болезненная мнительность и религиозный бред, – однако к психиатру она не обращалась. С тех пор Дженнифер проводила больше времени с отцом. Она хорошо училась и получила стипендию в школе искусств. Занялась фотографией, экспериментировала со съемкой движущихся предметов с большой выдержкой (мчащихся поездов, бегущих детей, парящих птиц). Изображения у нее всегда получались размытые, вызывавшие смутную тревогу. Примерно в середине обучения, когда Дженнифер было около двадцати одного года, у нее возникли бредовые идеи – в точности как у матери: она была убеждена, что кто-то ворует ее идеи и вещи, начала слышать голос известного киноактера, жившего по соседству. Этот голос говорил ей всяческие гнусности и требовал, чтобы она бросила живопись, иначе ей придется плохо. Дженнифер была вынуждена подчиняться этим приказам. Голос утверждал, что читает ее мысли. Был и женский голос, который Дженнифер не узнавала, и эти голоса переговаривались, комментируя все, что она делала: “Только посмотрите – она встает с постели. Кем это она себя возомнила?” Голоса поразительным образом влияли и на физический мир – вторгались в тело Дженнифер и воздействовали на ее половые органы. Подобные странные переживания – диагностические симптомы шизофрении, этого символа душевных болезней.
Дженнифер обратилась тогда к психиатру, однако, несмотря на все попытки лечиться медикаментозно и общую поддержку, так и не сумела завершить обучение в школе искусств. Лишившись главной цели в жизни, Дженнифер все больше отдалялась от людей и жила одна в съемной комнате на государственное пособие. В местную психиатрическую службу она обращалась только в крайнем случае, никому там не доверяла, правда, антипсихотические лекарства все же принимала. Они “приглушали” голоса, но не заставляли их умолкнуть.
В сущности, Дженнифер не доверяла вообще никому. Она была убеждена, что к ней в квартиру кто-то проникает, роется в ее вещах, переставляет мебель и крадет ее скудные ценности. Поэтому она начала везде носить с собой рюкзак, набитый всем ее имуществом, в том числе письмами, документами, музыкальными дисками и рисунками, чтобы они точно не пропали. На груди у нее всегда висела тяжелая камера, дорогая, но обшарпанная. Дженнифер вела себя как фотожурналист без темы – лихорадочно снимала всех новых знакомых и новые места. Объяснялось это тем, что она хотела вести хронику своей жизни: это позволило бы ей при необходимости проверять, что с ней произошло, кто там был, где находились те или иные предметы и так далее – фотографии были ей нужны как свидетельства. Свидетельства чего? Защиты? Обвинения? Это оставалось неясным.
Со временем все наладилось. Дженнифер следила за собой, ходила в магазины за самым необходимым, время от времени фотографировала и рисовала пастелью автопортреты. Она тщательно избегала контактов с людьми, но после множества визитов патронажная медсестра из государственной психиатрической клиники более или менее наладила с ней отношения. В следующие несколько лет врачи перепробовали разные схемы медикаментозного лечения, чтобы контролировать симптомы Дженнифер, но их ждал неприятный сюрприз: у нее стали проявляться весьма специфические побочные эффекты. Дженнифер жаловалась на скованность движений, на сильное слюнотечение. Появился тремор, особенно в правой руке, что мешало рисовать. Складывалось впечатление, что антипсихотические лекарства, блокировав важнейшие рецепторы дофамина в мозге, вызвали у Дженнифер симптомы болезни Паркинсона.
Антипсихотические средства были открыты в начале пятидесятых и рекламировались как первые лекарства, способные успокоить, не вызывая сонливости. Одним из главных предметов исследований был нейромедиатор дофамин, который привлек внимание Арвида Карлссона, шведского фармаколога, работавшего в Институтах здравоохранения США. Карлссон показал, что химическое подавление дофамина у подопытных животных приводит к обездвиживанию, и предположил, что болезнь Паркинсона, характерным признаком которой служит такое же замедление движений, вероятно, вызывается недостатком дофамина1.
Уже было хорошо известно, что при болезни Паркинсона наблюдается дегенерация небольшого скопления клеток в среднем мозге – так называемого
Примерно в тот же период врачи начали использовать как “транквилизатор” для больных шизофренией препарат хлорпромазин. Впервые был найден метод лечения, заметно снижавший психотические симптомы, однако врачи заметили, что лекарство дает побочные эффекты, напоминающие болезнь Паркинсона. Так мы начали рассматривать эти болезни как зеркальное отражение друг друга: шизофрения вызывается избытком дофамина в главных участках мозга, а болезнь Паркинсона – его недостатком. Эта теория, оригинальная версия дофаминовой гипотезы шизофрении, и сегодня проясняет многие обстоятельства, связанные с шизофренией. В частности, было показано, что большинство лекарств, дающих побочные эффекты, похожие на шизофрению, повышают передачу дофамина – и, напротив, большинство лекарств с антипсихотическим эффектом действуют наоборот, то есть блокируют или снижают выработку дофамина в мозге.
Нейромедиаторы можно сравнить с эстафетной палочкой. Нервы передают информацию в виде электрических импульсов. Они как бегун, начинающий эстафету. Пробежав свой участок дистанции, он должен вложить палочку в руку следующего бегуна. Разрыв между бегунами можно уподобить синапсу, крошечному зазору между двумя нервами. Как только новый нерв надежно перехватил палочку, послание может передаваться дальше. Как и в эстафете, в этот момент поток может быть и усилен, и прерван. При болезни Паркинсона не хватает бегунов, которые несли бы дофаминовую палочку, и до финиша доходит мало палочек. Терапия, восполняющая дофамин, словно бы доставляет к месту передачи дополнительные палочки, тем самым повышая вероятность, что хоть какие-то из них подберут и понесут дальше. Другие варианты восполнения дофамина предотвращают распад дофамина на рецепторах – то есть “сохраняют жизнь” лишним палочкам, даже если их уронят, и разрешают бегунам их подбирать.
При шизофрении у каждого бегуна слишком много палочек, отчего процесс передачи становится хаотичным. Многие “послания” передаются дальше, даже если не входят в официальную программу эстафеты, и человеку мерещится то, чего на самом деле нет. Антипсихотические препараты, как считается, блокируют рецепторы, либо передавая следующему бегуну поддельные палочки (которые не засчитываются), либо, согласно другой версии теории, ослабляя связь дофамина с рецептором – то есть смазывая жиром руки следующего бегуна, чтобы он выронил палочку.
Если все сводится к избытку или недостатку дофамина, нам следует ожидать, что лекарства от болезни Паркинсона чреваты опасностью вызвать симптомы, подобные шизофреническим, а антипсихотические лекарства – паркинсон
Одной из первых трудностей, с которыми столкнулась эта теория, стали редкие случаи, когда у больного есть одновременно и болезнь Паркинсона, и шизофрения. Ведь не может быть, чтобы у тебя одновременно было и много, и мало дофамина! В 1976 году Тим Кроу, выдающийся психиатр-исследователь, опубликовал описание четырех таких случаев; во всех болезнь Паркинсона возникала у больных за много лет до развития психоза3. Никто из больных на момент начала психоза не получал лечения, которое восполняло бы недостаток дофамина или усиливало его выработку, поэтому с точки зрения общепринятой теории происходило невозможное. Вероятно, шизофрения и болезнь Паркинсона – все-таки не две крайности одного четкого спектра, а нечто куда более сложное.
На антипсихотическое лечение Дженнифер отреагировала относительно хорошо, однако возникший у нее паркинсонизм был неожиданно тяжелым: руки постоянно тряслись, и это не поддавалось сознательному контролю. Лечащих врачей это беспокоило, и они начали медленно и осторожно снижать дозировку лекарств. Дженнифер никогда не любила глотать таблетки, а теперь еще и отвратительно себя чувствовала, поэтому только радовалась такому решению. Врачи решили, что имеют дело просто с побочными эффектами и смогут нащупать золотую середину – минимальную эффективную дозу лекарств, чтобы контролировать симптомы бреда и галлюцинаций, но не замедлять движения пациентки сколько-нибудь заметно. Последовавшие два года выдались довольно сложными. Снижение дозировки лекарств – пожалуй, предсказуемо – вернуло Дженнифер к убеждению, что за ней ведется слежка, и в результате она заперлась дома и не подпускала к себе даже патронажную медсестру, которая приходила проведать ее. Мало того, снижение дозы привело лишь к минимальному улучшению в движениях. Врачам становилось все труднее поддерживать с Дженнифер хоть какой-то контакт. Когда она лишилась лекарственной поддержки, ее душевное состояние, как и физическое, начало постепенно ухудшаться. Двигалась она как улитка и ходила сгорбившись, словно ей было вдвое больше лет.
Ее лечащий психиатр, обнаружив, что они застряли в этом бедственном положении на несколько месяцев, обратился ко мне за консультацией. Мы решили, что случай Дженнифер необычный и ей, вероятно, будет полезно пройти неврологическое обследование. После долгих уговоров она согласилась. Невролог осмотрел Дженнифер и госпитализировал ее в клиническую больницу, чтобы провести исследования. В конце концов, после долгих колебаний, консультант был вынужден по меньшей мере допустить возможность, что у Дженнифер и в самом деле не только шизофрения, но и болезнь Паркинсона; ведь к тому времени она уже более года не принимала никаких лекарств. Если бы ее состояние было вызвано медикаментами, оно уже успело бы значительно улучшиться.
В число исследований входило и сканирование активных переносчиков дофамина. Для этого больному в вену вводят крошечное количество радиоактивного вещества-метки – оно позволяет увидеть особые белки-переносчики, которые подхватывают сбившиеся с пути молекулы дофамина, пока мы проводим сканирование. В здоровом мозге должна проявиться “горячая точка”, свидетельствующая о концентрации белка-переносчика в базальных ганглиях. Если симптомы болезни Паркинсона вызваны только приемом лекарств, картина будет нормальной, а при настоящей болезни Паркинсона “горячая точка” окажется слабее и “прохладнее”. В начале болезни падает выработка переносчиков: раз количество дофамина так резко снизилось, их столько уже не нужно. На снимке Дженнифер было видно, что “горячая точка” значительно “холоднее” нормы. Более того, изображение было асимметричным: болезнь сильнее затронула левую сторону мозга (которая контролирует правую сторону тела), что соответствовало самым тяжелым симптомам Дженнифер. Такая асимметрия типична при болезни Паркинсона, особенно в начале, поскольку дегенерация черного вещества начинается с одной стороны, и это свидетельствовало против токсического действия лекарств или других веществ, поскольку тогда следовало бы ожидать равномерного поражения всех областей.
Невролог пришел к выводу, что у Дженнифер форма болезни Паркинсона, не вызванная, а, вероятно,
Неудивительно, что Дженнифер впала сначала в уныние, затем в депрессию, а затем у нее появились суицидальные настроения. Голоса она теперь слышала практически непрерывно – они обращались к ней с пространными речами, отдавали приказы, в том числе побуждали покончить с собой. Мы с неврологом предложили Дженнифер лекарства, смягчавшие некоторые симптомы болезни Паркинсона, но не задействовавшие дофаминовую систему. Такие лекарства называют анти-холинергическими средствами, и в основном они эффективны в начале болезни. Они помогли справиться с тремором и слюнотечением, однако нельзя было пренебрегать и психотическими симптомами. Галлюцинации настолько измучили Дженнифер, что она согласилась на новые антипсихотические препараты. На сей раз мы применили препарат клозапин, который часто помогает при “шизофрении, устойчивой к лечению” и входит в число немногих лекарств, не вызывающих паркинсонизма и не усугубляющих болезнь Паркинсона4. Благодаря клозапину, антихолинергическим средствам и регулярному патронажу местной психиатрической службы, которая время от времени уговаривала Дженнифер посещать дневной стационар, у нее начался период относительной стабильности.
Прошло несколько лет, и физические симптомы у Дженнифер, особенно замедленность движений, стали усугубляться, как и следовало ожидать при болезни Паркинсона. Лечащий невролог добавил леводопу в очень низких дозах – это стандартный препарат от болезни Паркинсона, химическое соединение, которое в мозге превращается в дофамин. Невролог опасался, что это обострит галлюцинации и другие симптомы. Он оказался прав.
Дженнифер считала себя подопытным кроликом, и не безосновательно. Мы то чуть-чуть повышали дозу клозапина, то снижали дозу леводопы, колдовали над лекарствами, но на самом деле не были уверены, что облегчаем ее состояние. Дженнифер начала избегать нас. Иногда она появлялась в дневном стационаре с рюкзаком и камерой, неопрятная и изможденная, и исчезала, не дав нам времени даже составить план помощи. Патронажная сестра навещала ее дома, но зачастую Дженнифер даже не открывала ей, а если открывала, ее приходилось долго уговаривать встать с постели. Движения у нее стали мучительно-замедленными, как будто она плавала в патоке. Она отвечала на вопросы, но голос у нее постепенно слабел и в конце концов превратился в шепот. Недели через две такой жизни она практически перестала есть, что неудивительно: у нее уходила целая вечность, чтобы дотянуться до куска хлеба и поднести его к губам. Непрожеванная пища скапливалась во рту.
Потом патронажная сестра не дождалась ответа из-за двери. У порога лежала стопка газет. Нас беспокоило, что Дженнифер не получает никаких лекарств от болезни Паркинсона, отчего она рисковала утратить способность ухаживать за собой, не говоря уже о разных мыслях, которые могли взбрести ей в голову. Где она? Может быть, плохо спит по ночам и днем отсыпается?
Попытки связаться с родственниками ничего не дали. В психиатрической службе начали волноваться. Вдруг Дженнифер дома, но не может подойти к двери? Было решено, что мы должны прибегнуть к последнему средству и взломать дверь, это допускает одна статья закона об охране психического здоровья, ведь было вполне вероятно, что здоровье Дженнифер ухудшилось настолько, что ее жизнь в опасности.
Работники психиатрической службы обнаружили Дженнифер на полу, в испачканной одежде; она была в сознании, не спала, но не могла говорить. Ее руки и ноги были согнуты и застыли в этом положении. Пульс был нитевидный, во рту пересохло. Вызвали скорую помощь, и Дженнифер тут же доставили в больницу. В больнице ее осмотрели, выкупали и переодели в чистое. Ей поставили капельницу и дали антибиотики от легочной инфекции. Врачи вызвали для консультации неврологов и нейропсихиатров. Рабочий диагноз в медкарте был сформулирован на медицинском жаргоне – с вопросительным знаком в начале: “?Кататония”.
“Кататония” – широкий термин, охватывающий целый спектр странных особенностей моторного поведения, для которых в целом характерно отсутствие движений (или речи) и сохранение ненормальной позы. В старых учебниках рассказывается, как врачи пытались шевелить конечности таких больных, и ощущение было как от манекена (восковая гибкость): руки и ноги оставались в любом положении, которое им придавали. Больной зачастую смотрит прямо перед собой отрешенным взглядом и редко моргает. Иногда словом “кататония” называют краткие периоды подобного оцепенения, но я предпочитаю гораздо более узкий смысл: кататонией следует называть преобладающую особенность поведения и внешнего вида пациента в течение нескольких минут, часов или даже дней. Описаны и другие формы кататонии – когда пациент в целом молчит, но повторяет то, что ему говорят (эхолалия), или то же самое, но в движениях – когда он неподвижен, но подражает действиям, совершаемым перед ним (эхопраксия). Кататония – не самостоятельный диагноз, ее наблюдают и при шизофрении, а также при тяжелых аффективных расстройствах, когда настроение у больного предельно снижено (как при ступоре) или, наоборот, предельно повышено (как при мании). Кроме того, она проявляется как реакция на сильнейший стресс или межличностный конфликт.
Когда кататония проходит, человек иногда рассказывает о своих ощущениях. Один больной говорил мне, что думал, будто у него в теле ядерная бомба и стоит ему шевельнуть хотя бы мускулом, как весь мир будет уничтожен. Другая пациентка ощутила единство с Богом и пребывала в экстазе. Но у многих больных после кататонии не остается почти никаких воспоминаний. Более того, весьма вероятно, что многие такие случаи на самом деле не “психиатрические”, а объясняются аномальным состоянием мозга, которое, безусловно, отличается от комы или частичной комы (они дают отклонения на стандартной энцефалограмме, поэтому их легко исключить) и возникает вследствие тонких изменений в химии мозга или, вероятно, даже редкой формы энцефалита5. Одна нейрохимическая причина кататонии носит довольно зловещее название “злокачественный нейролептический синдром”. Это следствие непредсказуемых идиосинкразических реакций на нейролептические препараты (так изначально назывались антипсихотические лекарства). Старые антипсихотические препараты провоцировали этот синдром у 3 из 100 пациентов, что очень много, однако современные препараты действуют несколько мягче, поэтому расстройство поражает примерно каждого десятитысячного больного. Считают, что это объясняется избыточной чувствительностью к блокировке дофамина, которую вызывают лекарства: у таких больных они почти полностью отключают дофаминергическую активность, а это смертельно опасно. Еще такой синдром бывает при болезни Паркинсона, если резко перестать принимать лекарства.
Только тогда, в больнице, я впервые увидел Дженнифер своими глазами. Да, у нее действительно была кататония. Дженнифер словно окаменела. Я задернул занавески вокруг ее койки и присел на край постели. Представился, стараясь говорить ласково и успокаивающе. И стал ждать, что будет. Дженнифер совсем исхудала и была в испарине. Лицо лишилось всякого выражения и словно бы покрылось тонкой пленкой жира. Та самая “маска”, о которой пишут в учебниках.
– Как вы себя чувствуете? – спросил я.
Никакого ответа. Дженнифер смотрела в потолок и почти не мигала.
– Похоже, вам очень страшно, – сказал я.
Она медленно закрыла глаза. В глубокой ямке между ключиц набежала лужица пота. Я промокнул ее салфеткой и осторожно положил руку на запястье Дженнифер.
– Сейчас вы в безопасности. Я думаю, с вами это случилось потому, что вы перестали принимать лекарства. Как только снова начнете, вам сразу станет лучше. Честное слово.
Только сейчас ее губы еле заметно дрогнули. Неужели она хочет что-то сказать? Я нагнулся к ней.
– Дженнифер, повторите, пожалуйста.
Шепоток – на сей раз чуть увереннее.
– Извините, мне никак не расслышать. Повторите, пожалуйста, – попросил я и нагнулся еще ближе.
Она открыла глаза и, похоже, собрала все силы, чтобы наладить со мной контакт.
– Еще раз, уже почти получилось. – Я нагнулся совсем низко, ухом к самым ее губам.
– Отпустите… руку…
Это было трудно назвать даже шепотом. Я отпрянул.
– Ох, простите, я не хотел…
Пришлось мне вспомнить, что Дженнифер – не простая пациентка, ставшая жертвой тяжелой болезни, и нельзя ожидать, что теперь она будет пассивно принимать лечение и благодарить нас. Эта женщина жила по своим собственным правилам. Она была неповторимой личностью – подозрительной, крайне недоверчивой, – ценила независимость и в поисках истины полагалась на собственные источники. Дженнифер страдала физически, поскольку оказалась среди тех несчастных, кто тяжело реагирует на медикаментозное лечение, и при этом стала жертвой недуга, обычно поражающего стариков. Кроме того, она страдала душевно, поскольку ее постигла болезнь – возможно, наследственная, – при которой человека мучают беспощадные голоса, и они преследовали ее повсеместно, пробирались в заповедные уголки ее тела, проникали в самую ее суть, в ее “Я”, в ее сокровенные мысли.
Можно ли мужчине-психиатру прикасаться к пациентам? На этот вопрос я в большинстве случаев отвечаю “нет” – но все же не всегда. Случается, что психиатрическая консультация оборачивается вопиющими нарушениями отношений врача и больного. Обстановка таких консультаций интимна, контакты обычно продолжительны, эмоции бурлят, а дисбаланс сил очевиден. Я не верю в полную беспристрастность консультаций, как бывает при ультраформализованном психоанализе, когда аналитик более или менее невидим и уж точно неосязаем. Иногда я обмениваюсь рукопожатием с пациентом на первой встрече, но только если он сам того пожелает. При бреде преследования больному может показаться, будто на него нападают или хотят поставить в безвыходное положение, при обсессивном расстройстве или страхе заражения он испугается, как бы контакт не причинил ему вреда, и начнет тревожиться и размышлять об этом, не успеем мы приступить к работе. Но как быть, если больной расстроен и плачет, вспоминая, например, утрату близкого человека или другую потерю? Вряд ли мы что-то испортим, если протянем руку и прикоснемся к нему или коротко обнимем на прощание. Интуитивно кажется, что именно так и надо поступить. Никто не требует, чтобы мы были холодны и отстраненны; объективны – да, надменны – нет. Мне часто доводится наблюдать, как неопытные коллеги, когда их пациент плачет, начинают суетиться, ищут коробку с салфетками, бросаются его утешать, боясь, что их сочтут черствыми, а потом заводят стереотипный дуэт: пациент, пытаясь взять себя в руки, произносит “Извините, что это я…”, а коллега выдает шаблонный ответ “Ну что вы, ничего страшного”.
Конечно, я не люблю смотреть, как люди плачут или впадают в истерику – и никто не любит. Просто я научился подавлять потребность – собственную потребность – немедленно это прекратить. Обычно я наклоняюсь поближе, внимательно смотрю на пациента и изо всех сил стараюсь подобрать полезные слова, которые не были бы клише. Иногда в этот момент мне представляется, что вполне можно протянуть собеседнику руку. Но не стоит обманываться: если бы для того, чтобы утешить в горе, достаточно было прикосновения, скорее всего, больной уже давно утешился бы и ему не понадобился бы психиатр. Когда у человека тяжелейшая депрессия, он обычно не плачет. Этот период у него давно позади.
Эпизод с Дженнифер заставил меня задуматься об этом и отметить, какие неочевидные перемены происходят со мной, когда я как нейропсихиатр перехожу из психиатрической больницы в больницу общего профиля, на чужую территорию. Вот в больнице общего профиля к пациентам прикасаются постоянно. Больного окружают ритуалами: ему щупают пульс, слушают сердце, промокают лоб, а в неврологическом отделении – сгибают руки и ноги и проверяют рефлексы молоточком, и все это облегчает человеческий контакт. Даже странно, почему другие медики иногда обвиняют психиатрию в том, что там сплошные “телячьи нежности”.
Раньше маститых врачей-клиницистов в больницах было видно издалека. Только мужчины, исключительно в белых халатах поверх элегантных костюмов с галстуками-бабочками – настоящие доктора. То ли дело психиатры, “психи” – мятые вельветовые штаны или мешковатые платья и практичная обувь на низком каблуке. Потом на первое место вышла борьба с госпитальными инфекциями, на смену белым халатам пришла больничная униформа – никаких пиджаков, рубашки с короткими рукавами, одноразовые фартуки и резиновые перчатки. Психиатры за этими новшествами не поспевали, и некоторое время – впрочем, недолгое – мы в своих пиджаках и галстуках или брючных костюмах выглядели элегантнее своих коллег хирургов и терапевтов. Лично меня карающая длань настигла, когда сестра-хозяйка, любительница делать замечания, сузила глаза, нацелилась в меня пальцем и изрекла:
Дженнифер провела в больнице несколько месяцев. Прошло очень много времени, прежде чем она смогла хотя бы самостоятельно глотать пищу, поэтому кормили ее через зонд. Ее швыряло из тяжелого психоза и двигательного перевозбуждения в паркинсоническое торможение с такой силой, что подбирать лекарства было несказанно трудно. Я наблюдал, как другие врачи, в том числе мои коллеги неврологи, проверяли тонус ее мышц, чтобы оценить паркинсоническое оцепенение. Она не отстранялась, но было видно, что физический контакт ей неприятен.
Постепенно я узнал ее ближе. Говорить с ней было нелегко. Зачастую она просто отворачивалась. Иногда я настаивал, но вскоре понял, что это неправильный подход. Лучше просто посидеть рядом, и рано или поздно она произнесет несколько слов. Она была остра на язык (“Опять вы! Что, больные кончились и осматривать некого?”). Иногда она передавала мне сплетни, подслушанные у медсестер, которые были приставлены к ней для “личной гигиены” – у медсестер, которые забывали, что она в полном сознании и все слышит. А иногда впадала в отчаяние, и на немигающие глаза набегали слезы.
– Опять голоса? – спрашивал я тогда.
– Да, – отвечала Дженнифер, но больше ничего. Лишь один раз она после долгого молчания добавила: – За что они меня так замучили?
По крайней мере, я думаю, что она сказала именно это. Ведь на самом деле, возможно, она сказала: “За что
После долгого процесса физического восстановления Дженнифер была переведена в нейропсихиатрическое отделение. Благодаря усилиям Национальной службы здравоохранения, показавшей себя с наилучшей стороны, Дженнифер получила помощь специалистов по неврологии, гастроэнтерологии и общей терапии, постоянное внимание и заботу медсестер, врачей, физиотерапевтов и многих других. Практически из могилы ее вытащили в состояние, позволявшее перейти к более полной реабилитации. В частности, она постепенно окрепла и стала более мобильной – настолько, что ходила почти нормально, лишь еле заметно подволакивала ноги. Тонко подобранные медикаменты позволяли ей с легкостью есть и разговаривать. Она была подвержена феномену “включения-выключения”, характерному при болезни Паркинсона. Когда последняя доза лекарств перестает действовать, симптомы нарастают не плавно, а резко: вот только что руки и ноги двигались свободно и гибко – и вдруг оказываются совершенно скованными. Это снимается дробным приемом малых доз лекарств – каждые три часа, – хотя такой режим утомителен и для больного, и для тех, кто за ним ухаживает. Это могло осложнить жизнь Дженнифер после выписки, но в остальном она была готова уйти домой. Перед нами была уже не изможденная, всеми брошенная замарашка, прикованная к больничной койке и не способная без посторонней помощи ни поесть, ни помыться, с неизбежностью впавшая в инфантилизм под властью врачей и медсестер. Теперь Дженнифер стала нормальной молодой женщиной, вполне владеющей своим телом, и получила возможность выражать свои желания и надежды и искать общества либо уединения тогда и в том виде, в каком ей было угодно.
Что касается психотических симптомов, их удалось приостановить благодаря клозапину. Голоса, в том числе и знакомый ей голос киноактера, никуда не делись, и Дженнифер время от времени ощущала, какие они злобные, но чувствовала себя достаточно сильной, чтобы не вслушиваться в слова. Кроме того, она говорила, что хотя двигаться ей стало значительно легче, иногда у нее возникает ощущение, что она не вполне контролирует свои движения. По ее словам, она была словно камера, которую настраивают для съемки под открытым небом – то приближают изображение, то делают панораму влево, то наклоняют вправо… Она подозревала, что за этим стоит “он”, но наверняка сказать не могла. Психиатры называют такие жалобы “автоматизм” – и это классический симптом шизофрении: человек считает свое тело (и разум) пассивной жертвой внешних воздействий, сопротивляться которым он не в состоянии6.
Главным для Дженнифер было самовыражение в творчестве. При нормальном финансировании центры психиатрической реабилитации приглашают эрготерапевтов, а иногда и арт-терапевтов. В отделении, где я работал, нам посчастливилось привлекать самых разных высококвалифицированных специалистов, которые были полны свежих идей и постоянно придумывали новые способы увлечь больных и сотрудничать с ними. Дженнифер радовалась долгожданной возможности самовыражения, поэтому относилась к арт-терапии с большим энтузиазмом, тем более что у нас был прекрасно оборудованный класс для занятий изобразительным искусством. Сотрудники привлекли всех больных, а также местные организации и волонтеров, чтобы устроить выставку. Дженнифер оказалась в своей стихии. Она не только создала несколько новых работ – портретов других больных и автопортретов, – но и обрамила и принесла несколько старых картин и фотографий. Я гордился ею.
Выставка открылась солнечным летним днем в отделении эрготерапии. Пришло много народу – пациенты, их друзья и родственники, сотрудники клиники, просто любопытствующие зрители. Многие экспонаты предназначались для продажи. Мне бросилась в глаза одна работа. Это была фотография Дженнифер с длительной экспозицией. Разобрать, что именно на ней изображено, было трудно, но Дженнифер сняла вечернюю панораму парка развлечений. Передо мной было живое, яркое, но размытое изображение – машинки на картинге или карусели, обмотанные размазанными линиями электрического света. Камера дрожала. Паркинсонизм. Как кстати оказался тремор. Я спросил, сколько стоит снимок. Восемьдесят фунтов. Многовато, подумал я. Наверняка после всего, что мы прошли вместе, после долгих месяцев тщательного ухода и кропотливого лечения, после долгих часов, которые я провел у постели Дженнифер, после того, как мы вместе радовались ее постепенному выздоровлению, она сделает мне скидку… Дженнифер уставилась на меня немигающим взглядом, непроницаемым и ни чуточки не сентиментальным.
Я вручил ей деньги.
Глава 2
Strawberry Fields Foreveг
Патрик был приверженец здорового образа жизни и спортсмен-энтузиаст. Он недавно женился и успешно строил журналистскую карьеру – но жизнь его в один миг полетела в тартарары: в его велосипед сзади врезался грузовик на скорости пятьдесят миль в час. Возможно, Патрик хотел свернуть вправо. То ли водитель не заметил его сигнала, то ли решил обогнать его, положившись на удачу. В результате Патрик полетел кувырком через капот и разбил лобовое стекло. Его срочно доставили в больницу и поместили в реанимацию. Он был без сознания. На снимке были видны множественные гематомы мозга (проще говоря, синяки), у него была сломана рука. Все говорили, что при таких травмах он чудом остался в живых.
Примерно через неделю Патрик начал приходить в себя. Воспоминаний об аварии у него не сохранилось. Он мог говорить и двигать руками и ногами, но левая сторона тела у него ослабела, и сказывались последствия сотрясения: он не помнил, какой сегодня день, где он и как сюда попал. Прошло около месяца, и он начал участвовать в реабилитации. Снаружи казалось, будто он возвращается в норму очень быстро, и во многих отношениях он был идеальным пациентом: ему было тридцать два, он находился в прекрасной физической форме, спортивный, умный, во всех отношениях славный молодой человек, отнюдь не любитель острых ощущений, никогда не злоупотреблявший ни алкоголем, ни наркотиками – и никакой психиатрической истории. Патрик никогда не отлынивал от упражнений и во всем слушался реабилитологов.
Не всегда все шло гладко. Иногда Патрика подводила память, и он по многу раз подряд спрашивал, где он. Ему было трудно придерживаться сложных инструкций (сделай это, а когда доделаешь, сделай то). Он сбивался с мысли, сердился и иногда замыкался в себе. Шли месяцы, и физически он вернул себе способность делать почти все, что раньше: ходить, бегать, даже ездить на велосипеде. Но ментально все так и не наладилось. Патрик был какой-то потерянный. Он мог назвать дату и время, сказать, где он, как называется больничное отделение, кто он такой и как зовут его врачей. Но время от времени он озадаченно озирался и говорил: “Неужели это взаправду? Какое-то тут все нереальное”. Врачи обычно старались его успокоить. Ведь он пережил страшную аварию. Он мог погибнуть. Конечно, это потрясение. На месте Патрика кто угодно стал бы задавать врачам вопросы о реальности и даже о смысле жизни!
Со временем Патрик достаточно оправился, чтобы вернуться домой, а в реабилитационный центр должен был ходить два раза в неделю. Его жена Викки очень старалась ему помочь. Все считали, что они очаровательная пара. Викки работала на телевидении. Она обладала искрометным нравом и изо всех сил старалась держаться бодро и оптимистично, но ей становилось все труднее. Патрика было не узнать. Он стал мрачным, вспыльчивым и раздражительным, не видел смысла чем-то заниматься. Плохо ел и спал, запустил себя, нерегулярно мылся и не выказывал интереса ни к своему внешнему виду, ни к их новому дому. Викки решила дать ему больше личного пространства, они перестали спать в одной постели. Сотрудники больницы предупреждали супругов, что всего этого следовало ожидать после такой серьезной черепномозговой травмы. Однако, несомненно, были и другие причины, и Викки твердо решила докопаться до истины.
Как-то раз она достала их свадебные фотографии и принесла в реабилитационный центр. Она хотела, чтобы все поняли, что человек, с которым они имеют дело каждый день, – не настоящий Патрик: фотографии не лгут. На снимках Патрик был красив, оживлен, обаятелен и – судя по выражениям лиц окружающих – остроумен и забавен. Вот этого мужчину Викки и полюбила. Сотрудники собрались вокруг и ахали: какая все-таки очаровательная пара! Все наладится. Надо просто набраться терпения. Исцеление – это процесс, на него нужно время.
Патрика это ничуть не подбодрило – напротив, он еще глубже погрузился в отчаяние. В тот вечер он напустился на Викки: зачем она притащила в реабилитационный центр эти дурацкие фотографии? Что она хотела доказать? А потом прогремел взрыв: “Ты ведь даже не моя жена. Ты не настоящая Виктория”. Патрика прорвало. После аварии у него постоянно было ощущение, будто что-то идет неправильно. Все вокруг было какое-то странное, словно бы неуловимо иное. И сам он стал другим. Дело не в том, что после аварии остались шрамы, – все было гораздо глубже. Патрик даже не был уверен, что жив. Возможно, он погиб в аварии – много ли на свете велосипедистов, которые остались живы, когда их сбил грузовик на скорости пятьдесят миль в час? Впору прийти к выводу, что все это такая загробная жизнь, своего рода чистилище. Всех, кого он знал, подменили, и самозванцы пользуются их телами, будто “ракушками”. Понятно, что он не может спать с этой женщиной: ведь это была бы супружеская измена. Он любит
Викки была потрясена. Какая жестокая шутка судьбы – ведь она принесла свадебные фотографии, чтобы показать всем “настоящего” Патрика! Естественно, камера не в состоянии передать человека как он есть, это всего лишь приглаженная моментальная картинка. Оказывается, их обоих тревожило, что же произошло с “настоящим” Патриком, но по разным причинам. Патрик и правда изменился – на самом глубоком уровне. И не только из-за реальных последствий аварии: он стал фундаментально иным
Последовавшие несколько недель были ужасны. Викки пыталась урезонить Патрика, но это не приводило ни к чему, кроме ссор. С точки зрения Патрика, любые новые доводы лишь доказывали: все, что он знал и ценил, стало другим. Ему было невероятно одиноко, он понимал, что все, что с ним происходит, выходит за рамки нормального человеческого опыта. Он не мог так жить. Как-то ночью он забаррикадировался в гостевой комнате.
Поделиться книгой: