Помоги проекту - поделись книгой:
3) через 2–3 дня, смотря по состоянию раны, она или зашивается, или остается открытой;
4) при наличии показаний к закрытию раны это не требует дополнительных хирургических мероприятий;
5) для упрощения этого позднего шва уже при первой обработке при неглубоких ранах проводят через ткани и кожу нити из льна, которые завязываются лишь через несколько дней.
Терминология такова: эксцизия — по-русски это следовало бы назвать «иссечение раны».
Термин «первичный шов» требует комментариев. Для швов, накладываемых на 2–3-й день, введен термин «первичный запоздалый шов». Дитерихс предлагает новую терминологию — «первично-вторичный шов». Оба термина кажутся мало удачными, так как они не указывают на яркую разницу между первично-вторичным и вторичным швом, а также отмечают как бы некоторую инертность — неактивность хирурга. Не лучше ли термин «отсроченный, отложенный первичный шов»; быть может, он близок к термину «отложенная операция», — отложенная, но не отвергнутая. Термин «отложенный» дает до некоторой степени указания на какое-то действие со стороны хирурга.
Группа ритористически мысливших по поводу первичного шва хирургов, к которым принадлежал и Барани, выдвинула положение: без антисептики с первичным глухим швом без дренажей. Но вскоре оказалось, что такое ригористическое требование не может считаться правилом.
Учитывая сложность ранений и другие неблагоприятные условия (общий упадок сил бойцов, позднюю доставку), большинство хирургов прибегало к дренажам, заботясь о более бережливом отношении к раневым поверхностям; стеклянные дренажи применялись редко, а французские хирурги особенно широко применяли дренажи из нитей. При этом были выработаны правила дренирования: не ставить глубоких дренажей при ранениях мозга, суставов и при осложненных переломах; дренаж оставлять в ране на 24, 48 и 72 часа.
Во время Первой мировой войны был решен также и вопрос о дезинфекции ран после эксцизии. Определенное число ран было таково, что и после эксцизии не создавалось впечатления полного удаления травматизированных тканей, а следовательно, и возбудителей инфекции, и, естественно, являлось желание дополнить механическую очистку раны применением химических веществ. Как уже было упомянуто, имелись и сторонники, и противники этого сочетания. Теоретически наиболее ярко обосновал это Дельбе: он настаивает только на асептической обработке, мотивируя это необходимостью охранять ткани (цитофилаксия). Все антисептические средства, по его мнению, сильно влияют на клетки и парализуют защитные силы организма. Лучшая стерилизация ран — это аутостерилизация, которая начинается тотчас же после удаления некротических участков и выражается в интенсивном местном полинуклеозе. Для обеспечения же полноты иссечения некротических тканей ле Гран, единомышленник Дельбе, предложил инъицировать в раневой канал или вводить в полость раны смесь формалина и метиленовой синьки. Эта смесь окрашивает в черный цвет травматизированные ткани и помогает хирургу ориентироваться при первичной обработке.
Химические средства, применявшиеся после эксцизии при первичном шве, очень разнообразны и с точки зрения цитофилаксии не заслуживают признания. Употреблялись следующие средства: 1 % сулема, 5 % раствор йода в 60° спирте; английские хирурги дезинфицировали рану по Листеру и иногда смешивали 5 % раствор карболовой кислоты с 2 % раствором сулемы; в большом ходу были флавин и бриллиантовая зелень; французские хирурги употребляли растворы сулемы, эфир, перекись водорода, формалин, карболовую кислоту; при ранении суставов с повреждением костей применяли пломбировку раневых костных полостей йодоформом.
Наконец, интересны дискуссии о теоретических и практических обоснованиях наиболее выгодных сроков производства эксцизии с первичным швом. Фридрих установил для первичного шва 6 часов, французские авторы уже во время Первой мировой войны установили 8 часов; в эти сроки микробы еще не развиваются, и, следовательно, они являются наиболее благоприятными для эксцизии и первичного шва. Фактически же в военной обстановке первичный шов в эти сроки оказался выполнимым только в исключительных условиях.
Если обратиться к статистике Первой мировой войны, то оказывается, что доставить раненого в эти сроки в учреждение, где будет делаться первичный шов и вестись последовательное контрольное наблюдение, возможно или в осажденных крепостях, как это было в Перемышле, или при очень устойчивом фронте во время позиционной войны. Ввиду этого стали раздаваться голоса за более длительные сроки для производства первичного шва.
Клинические наблюдения над поздними эксцизиями ран с последующим первичным швом и дренажем на короткое время дали положительные результаты. В этом отношении были интересны и бактериологические данные, согласно которым для суставных обработок в смысле первичной эксцизии при слепых ранениях сроки могут быть удлинены до 48 часов. Этот срок планируется на бактериологических данных, а именно: выпоты в суставы при огнестрельных ранениях к этому сроку обыкновенно или совершенно стерильны, или же содержат очень незначительное число микробов даже тогда, когда выпот выглядит гнойно-серозно-фибринозным.
Французы в этом отношении пошли еще дальше, удлинив срок наложения первичного шва до 60 и 70 часов. Эти поздние сработки применялись при ранениях туловища, мягких частей конечностей, суставов, при осложненных переломах, при ранениях черепа.
Располагающий наибольшим материалом Годье все-таки считает, что оптимальным сроком являются первые 6–8 часов, и в исключительных случаях он допускает максимальный срок в 24 часа. Другие авторы шли дальше и с большим успехом оперировали ранения коленного сустава в сроки от 8 до 32 часов, и далее до 65 часов.
Как мы видели, авторы, оперировавшие в поздние сроки во всех областях и при различных видах ранений, давали более низкий процент смертности, чем при других методах лечения, однако нередко получали тяжелые осложнения в виде нагноений, сепсиса, приводивших зачастую к смерти.
Таким образом, поздние сроки нельзя считать безопасными и их не следует рекомендовать.
После этого делается понятным заключение Рувилуа по поводу поздних швов: попадая в организм, пуля или другие инородные тела, проникающие обыкновенно вместе с ней, вызывают катаклизмы, разрушая ткани и внося громадное число микробов. Последние атакуют свою жертву с все возрастающей силой: в первые 6–8 часов количество их еще не так интенсивно возрастает, но они становятся неисчислимыми уже через 12 часов после ранения.
Сопротивление здоровых тканей сосредоточивается на границе раны. Продолжительность сопротивления колеблется от нескольких часов до 3 суток (72 часа) в зависимости от характера тканей и от того, какие органы затронуты. Эти факты очень подкупают, но нужно смотреть на дело и с другой стороны. Приведенные данные доказывают возможность первичного натяжения после поздних эксцизий, но они не закономерны. Массовые же наблюдения (а мы должны считаться с «массовой хирургией») заставляют нас, особенно после предупреждений, исходящих от тех же авторов, все-таки придерживаться определенных, несколько схематизированных правил, базирующихся на биологических данных. При этом мы должны помнить, что здесь мы имеем дело с явлениями, зависящими от общего иммунобиологического состояния организма, от степени нарушения кровообращения, обусловленного непосредственным повреждением части сосудистой системы или рефлекторным ангиоспазмом, от рода и вирулентности бактерий, от синергизма или антагонизма определенных видов бактерий и, наконец, от иммунитета тканей. Хирургам-практикам уже давно известна различная резистентность тканей. Вопрос о местном или, вернее, тканевом иммунитете особенно интересен с точки зрения концепций, выдвинутых в последнее время в работах Безредки.
Итак, при трактовке вопроса о времени производства первичной обработки и наложения первичного шва с точки зрения массового применения мы должны трактовать вопрос скорее более узко, учитывая и обстановку в смысле асептики, и технику оператора, а также и возможность дальнейшего пребывания раненого в том лечебном учреждении, где производилась операция, для осуществления ежедневного контроля за ним.
Первичная обработка с первичным швом применялась в чрезвычайно разнообразных случаях: ранения черепа и мозга, ранения лица, ранения области рта, ранения грудного отдела и легких, ранения мягких тканей туловища и конечностей, ранения суставов, сложные переломы.
Для ранений каждой из этих областей были выработаны определенные правила поведения и определенные сроки; учитывалась величина раны — малой и большой зоны повреждения — и решался вопрос о пластических операциях до свободной пластики включительно.
При больших разрушениях костей первичный шов не рекомендуется
Экстракция инородных тел предпринималась в периоды до 24 часов; до 62 часов — только в соответствующей обстановке
Череп-мозг
А. Повреждения покровов — первичный шов на общих основаниях возможен до 24 часов без дренажа.
Б. Повреждение костей при целостности твердой мозговой оболочки — до 24 часов первичный шов возможен.
В. При повреждении мозга, главным образом тангенциальном, по миновании острых явлений инсульта.
В пределах 6–18 часов первичный шов возможен.
В пределах 18–24 часов допустим дренаж в покровы.
В более поздние сроки шов противопоказан.
Если попытаться на основании многочисленных отчетов составить ориентировочную схему, то мы будем иметь таблицу, по нашему мнению, слишком расширенных и оптимистических показаний к применению первичного шва.
Отложенные швы советуют накладывать после бактериологического контроля.
Что касается послеоперационного режима, то ежедневный контроль раны необходим до снятия швов, т. е. 8–15 дней, ввиду возможных осложнений, особенно при повышении температуры в ближайшие дни после операции. В послеоперационном периоде в первые дни идет энергично процесс аутостерилизации (полинуклеарный лимфоцитоз и фагоцитоз). В этом периоде наблюдается повышение температуры, которая на 2–3-й день падает. Это повышение не дает повода беспокоиться за течение раны; положительным признаком считается отсутствие явлений интоксикации и болей в ране. Края раны в первые сутки слегка красны и отечны; иногда наблюдается отхождение пузырьков газа. Однако через 18–24 часа все эти явления исчезают. Если же температура держится свыше 3 дней, то может возникнуть вопрос о частичном или полном снятии швов.
Неудачи при первичном шве, как уже было указано выше, обусловлены: 1) стрептококковой инфекцией, 2) недостаточно полной эксцизией и 3) послеоперационной гематомой. Тогда как второе и третье являются иногда техническими ошибками и могут быть предотвращены, первое имеет абсолютное значение.
Здесь следует напомнить о флоре ран: из 100 ран 35 оказались явно инфицированными, 20 сомнительными; из 100 ран артиллерийских явно инфицированных было 57 и 33 сомнительных. На 100 инфицированных ран, по данным французских авторов, находили стрептококк в 20 ранах, по немецким данным — в 12. Стрептококковые инфекции, как правило, не дают первичного натяжения при эксцизии и шве, но и при стафилококковой инфекции также наблюдается негладкое послеоперационное течение.
Из 180 случаев сборной статистики положительный результат получен у 127 раненых.
Менее удачные результаты получались при ранениях ног и седалищной области.
Но все же в конечном счете этот метод является величайшим завоеванием, и большой процент удачно закончившихся случаев поставил во французской армии на очередь вопрос о приспособлении всей военно-полевой хирургической организации к проведению этого метода. Как известно, в третий период войны 1914–1918 гг., период позиционной войны, эксцизия и первичный шов получили очень широкое распространение; однако в четвертый период, когда имели место маневренные военные действия, от этого метода пришлось отказаться и ограничиваться только первичной обработкой.
Причиной отказа от первичного шва являлась невозможность вести наблюдения в послеоперационный период, и теперь, когда ставится вопрос об организации военно-полевой хирургии в будущей войне, необходимо учесть условия, которые позволили бы осуществить этот метод, т. е. раннюю доставку раненых (через 6–8–12 часов), достаточное количество хирургов и возможность провести стационарно, послеоперационный период. Эти требования значительно ограничивают массовое проведение этого метода, особенно если присоединить сюда требование проводить бактериологический контроль по возможности при всех случаях первичного шва и обязательно при наложении отложенного шва.
При большом количестве бактерий и наличии гемолитического стрептококка ни тот, ни другой шов не накладывается. Если в мазках попадается приблизительно одна бактерия на два поля зрения, и среди этого редкого заселения ран нет стрептококка, то зашивание раны возможно.
Если даже отказаться от строгих требований бактериологического контроля, то все-таки встает много вопросов относительно проведения этого метода.
1. Можно желать, чтобы раненые доставлялись возможно раньше, но ввиду боевой обстановки это не всегда выполнимо. Более или менее регулярная ранняя доставка раненых возможна при позиционной войне. Кроме того, ранняя доставка предполагает механизированный транспорт.
2. Даже при своевременной доставке нужно иметь значительное число хирургов, притом опытных. Здесь важно количество поступающих раненых: уже в первую империалистическую войну на главные перевязочные пункты иногда поступало сразу несколько сот раненых. В будущую войну поражаемость будет еще больше: если раньше считалось, что дивизия за четырехдневный бой дает 1800 раненых, то в будущую войну потери дойдут, вероятно, до 30–35 %. Возможно, что раненый с показанием для первичного шва будет своевременно доставлен в хирургическое учреждение, но таких раненых скопится одновременно до 300 человек, и таким образом создадутся условия, при которых благоприятный срок будет упущен.
Далее, послеоперационный период предполагает стационирование на 8–10–12–15 дней. Но только как исключение возможно эвакуировать некоторых раненых в более ранние сроки, предоставив наблюдение за течением раны и швов следующим этапам. Во время Первой мировой войны такое положение бывало. При вынужденных так называемых административных эвакуациях переезд более или менее безопасен при поверхностных ранениях, но он совершенно недопустим при серьезных ранениях. Так, нужно сказать, что мозговые раненые, будучи оперированы, переносят несвоевременный транспорт гораздо хуже, чем неоперированные, и для этой группы раненых выгоднее попасть с опозданием на несколько часов на такой пункт, где они смогут провести 15–20 дней. То же приходится утверждать и относительно раненых в живот. Об этих ранениях вообще не было речи при обсуждении метода первичного шва, так как взгляд хирургов на этот вид ранений прочно установился.
Если принять во внимание все эти условия, то мы получим ответ на вопрос о том, где надо производить такую манипуляцию; ее нужно производить при первой возможности на ДПМ и в ДГ. На ДПМ для этого могут быть выдвинуты группы усиления и хирургические бригады. Но можно ли держать оперированных больных указанные сроки на ДПМ? Ответственность за положительный ответ возьмут на себя очень немногие. Хотя во время войны 1914–1918 гг. и были попытки в этом направлении, но лишь при особо благоприятном положении на фронте.
Во всяком случае, держать на ДПМ больных после первичной эксцизии с первичным, первично отложенным и вторичным швом возможно только при очень устойчивом фронте или при длительной позиционной войне. По данным Шикеле, первичное иссечение ран на дивизионных перевязочных пунктах было произведено 5 % всех раненых. Если здесь речь идет о туалете, ревизии ран, то эта цифра невелика, но если речь идет о первичной эксцизии как подготовительной операции для первичного или вторичного шва с возможностью провести послеоперационный период, который можно с точки зрения хирургической назвать обсервационным, то для позиционной войны она мала. Во всяком случае, при маневренной войне на ДПМ нельзя проводить эксцизии с первичным, первично отложенным или вторичным швом. Это может быть проведено только при исключительно выгодной фронтовой обстановке.
Следовательно, приходится думать о ДГ и зоне госпиталей; но здесь особенно важным становится вопрос о сроках доставки раненых. Доставка должна быть организована так, чтобы можно было проводить обработку ран с первичной превентивной эксцизией. Если же здесь не будет организована быстрая доставка, тогда при возможности оставлять раненых в указанных пунктах придется думать о вторичном шве, проводя раненых по методу Карреля-Дакена. Если же этого провести нельзя (на это потребуется самое меньшее 23 дня: 15 дней на дезинфекцию и 8 дней до снятия швов), то придется ограничиваться или первичной эксцизией, или туалетом раны. После первичной эксцизии наложить вторичный шов будет трудно, ибо эвакуированному раненому только тогда может быть наложен на последующих этапах вторичный шов, если все время проводилась систематическая дезинфекция, и если раненых сопровождал врач, принимавший участие в первичной операции, или же если этапы методически тесно увязаны между собой. Однако при большом количестве раненых это почти невыполнимо.
Какой же вывод на основании этого должны мы сделать относительно первичной обработки? Наиболее вероятный вывод таков: выбор метода будет зависеть от времени доставки больного на операционный стол. Мы должны считать указанные расширенные сроки, приведенные выше в виде сводной таблицы, слишком оптимистическими с точки массовой хирургии. Подтверждением этого являются и послевоенные наблюдения, доходящие у некоторых авторов до 3–4 тысяч (Леметр и др.). При обработке по методу первичной эксцизии с первичным швом получаются наиболее надежные результаты в период до 6–8 часов; 6–8–12-часовые эксцизии заканчиваются или швом с дренажем, или неполным швом; в период от 12 до 24 часов допустима эксцизия с немногими фиксирующими швами или без них. Через 24 часа даже первичная эксцизия без шва является вмешательством, не лишенным опасности, на что указывалось еще во время Первой мировой войны.
Следовательно, при организации широкой активной хирургической работы чаще всего будет применяться эксцизия, и в определенном числе случаев — вторичный шов; первичный шов и первичный отсроченный шов будут возможны при исключительно благоприятной обстановке на фронте или при эвакуации исключительно средствами авто- и аэросвязи. Обстановка линии Верден — Париж с ее мощным автотранспортом показала пример исключительной работоспособности эвакуационного аппарата.
Раз затронут вопрос о первичной обработке, нужно обязательно осветить и вопрос о легко раненных, которые остаются в зоне лечебных учреждений войскового района. Высказаны мнения о необходимости проведения среди этой группы раненых первичной обработки и первичного шва. Вопрос, где расположить эту группу раненых, чрезвычайно спорный, и едва ли мы здесь имеем право его разбирать. Поэтому мы укажем лишь на необходимость организации ежедневного контроля за такими ранеными. Если это будет кожная рана, захватывающая подкожную клетчатку туловища, или рана на проксимальной части конечности с мощно развитой мускулатурой, то в таких случаях первичная эксцизия и шов более или менее безопасны. Но, по-моему, сложнее обстоит дело с осложненными переломами на кисти. Здесь мы сталкиваемся с затруднениями в смысле восстановления функций и возможности тщательного контроля. Если и эта мера будет проведена, то возникает вопрос о значительном увеличении числа хирургов. Интересно, что французы имели специальных хирургов для малой хирургии, но ввиду полученных отрицательных результатов отказались от этого (Рувилуа). Этот опыт должен быть учтен при организации хирургической помощи. Мы не имеем точного указания на причины этого, так как автор, по-видимому, не считал возможным обсуждать их на данном этапе (1936). В дополнение к сказанному о первичной обработке и первичных швах нам следовало бы упомянуть о применении их при стойких ОВ. При этих ранениях отношение к ним отрицательное ввиду глубокого поражения тканей и очень обширного отека, сопровождающего такие поражения. К этому нам придется еще раз вернуться и дальнейшем, разбирая вопрос о специальной помощи в войсковом районе.
III. Качество хирургической помощи при различных ранениях
На один из важнейших вопросов еще недавно указывал товарищ Ворошилов: это вопрос о высоком в качественном отношении характере медицинской работы, т. е. о высокой квалификации работников. Все чаще и чаще этот вопрос поднимается на съездах и конференциях хирургов, а также и в литературе (проф. Гирголав, Павленко, Левит, Милостанов). На общих съездах, на специальных конференциях по переливанию крови, по травматологии, по нейрохирургии приходилось постоянно слышать выступления по этому поводу.
О качественной подготовке хирурга, работающего в войсковом районе, можно судить по различному объему работ аналогичных учреждений, стоящих рядом друг с другом и получающих одинаковый состав раненых: один делает большое количество операций, правильно выбирая случаи и получая удовлетворительные результаты; другой — сосед его — за это же время делает очень мало операций, сужая показания не в пользу дела. Об этом писал проф. Оппель, и мои личные наблюдения вполне совпадают с его заявлением. То же относится и к методам лечения, даже к простейшему мероприятию — смене повязок. Мне приходилось по этому поводу неоднократно выступать с призывом как-то рационализировать их. Проф. Цеге-Мантейфель в своих лекциях говорил об опасностях частой смены внутренних тампонов при инфекционных процессах и указывал, как это отражается на температуре.
Если поставить конкретные вопросы о качестве медицинской, в частности хирургической помощи в войсковом районе па ПГМ, ШМ и в ДГ, то желательно, чтобы на ППМ врачебный состав мог удовлетворительно поставить ориентировочный диагноз; это очень нелегкое дело при недостатке времени и при неблагоприятной обстановке. А между тем, при современной установке на транзитную эвакуацию направление определенных видов ранений в ДГ, на линию расположения госпиталей и в ГОПЭП, минуя предыдущие в этапной цепи лечебные учреждения, является очень ответственным моментом. Неправильная сортировка нарушит весь план эвакуации или загрузит фронтовые учреждения несоответствующей работой, заставит их снова производить сортировку или загрузит несоответствующим контингентом раненых, направляя умирающих в тыл, а подлежащих операции с обязательным и послеоперационным периодом — в ДПМ, что очень часто имело место в Первую мировую войну.
Интересный эпизод может быть приведен из Лодзинской операции. Доктор Тарасов, начальник санитарной службы, развернул дивизионные лазареты в госпитали большой емкости, заняв ряд общественных зданий. В первые дни боев эта мера сыграла положительную роль и усыпила бдительность военно-санитарного начальства в отношении дальнейшей судьбы поступавших тысячами раненых. Успех первых дней привел к тому, что не были мобилизованы ни Красный Крест, ни Земский союз, ни местное население. Раненые погибали в ужасающем количестве; размещение их было скученным; эвакуация была прервана. В дальнейшем, при отходе дивизии, приданные дивизиям лазареты свернулись и покинули раненых на попечение слабо представленных организаций Красного Креста и довольно мощного лазарета высших учебных заведений. В собранной мной только валовой статистике смертности поражал высокий процент смертности в течение первых суток. Взяв на себя сортировку при самом большом приемнике, я убедился в напрасных мучениях тяжело раненных, отправленных с линии фронта за 10–12 км. Та же самая картина была во время боев под Жирардовым. В тыл, минуя перевязочные пункты дивизий и дивизионные лазареты, на головной эвакуационный пункт посылались умирающие, которые и погибали на повозках или в первые же часы пребывания их в госпиталях.
Недостаточно тщательная сортировка чувствуется не только в передовых лечебных учреждениях, но и на головных эвакуационных пунктах.
Каковы же были причины указанных промахов?
Причин было несколько: во-первых, недостаток перевязочных средств, во-вторых, их несовершенство; в-третьих, неналаженносгь связей между лечебными учреждениями; в-четвертых, неподготовленность врачебного персонала.
Я остановлюсь только на медицинской стороне дела: как ставить диагноз при условиях, имеющихся на ППМ и ДПМ.
По этому поводу очень мало пишут, но много рассуждают о результатах диагностического разбора. Так, например, проф. Оппель в своей брошюре «Организационные вопросы передового хирургического пояса» на ряде страниц говорит только об этой стороне.
Нас интересует нечто другое, почерпнутое из тяжелого опыта боевой жизни.
На улице около отделения головного эвакуационного госпиталя, который функционировал как лазарет дивизии или как дивизионный перевязочный пункт, в морозную, вьюжную ночь стоят около 100 двуколок с ранеными. Над всем этим обозом тишина, кое-где стоны, кое-где вскрикивания, то безнадежные, то протестующие. Освещение скудное. Я пошел вместе с врачами разбирать больных. В ночном полумраке трудно было разбирать сигнальные карточки, приходилось снимать раненых по очереди, которая устанавливалась по внешнему виду, отчасти по пульсу и по охлаждению. Многие промокшие кровью повязки обледенели. Вторая фаза сортировки — внутри здания. Здесь диагностика повреждения оставляла желать многого. Прежде всего нужно было отобрать раненых со жгутами, кровотечениями и полостных.
Если такая тяжелая обстановка была на этапе, сравнительно отдаленном от линии огня, то легко представить трудность работы на ППМ и ГПМ вблизи линии боя. Врачу предстоит решать одновременно ряд вопросов: прежде всего отобрать раненых со жгутами и наружными кровотечениями, с внутренними кровотечениями, с полостными ранениями и, наконец, из большого контингента раненых в конечности отобрать наиболее ответственных раненых с осложненными переломами. Нужно сказать, что сосудистые ранения не всегда легко определить в первые часы ранения, за исключением, конечно, открытых ранений. В этих случаях безошибочно накладывается жгут, но в общем нужно сказать, что жгутов накладывается больше, чем нужно: их часто накладывают не только при ранении больших сосудов, но и при паренхиматозных кровотечениях, и задача врача — проконтролировать и возможно раньше снять их там, где они не нужны, или наложить их надлежащим образом и дать раненому направление в соответствующее лечебное учреждение. Полковой врач в некоторых случаях вынужден будет сам сделать перевязку сосуда в ране или на избранном месте. На ГПМ будет произведен более детальный осмотр раненых и выбор вмешательства. Но и здесь пройдет немало раненых с нераспознанными ранениями сосудов. И здесь классические симптомы еще не отчетливы, а иногда и совершенно отсутствуют, как пульсация, жужжание при исследовании рукой, шум, состояние пульса на периферии (отсутствие при полном разъединении, тромбе; наличие пульса при частичном дефекте стенки сосуда).
Для хирурга ГПМ обязательны:
1) немедленное оперирование при ранении с открытым кровотечением;
2) ревизия всех раненых, прибывших со жгутом;
3) диагностика внутритканевых гематом и так называемых сухих ранений в отношении ранения сосудов и обязательный транспорт их с шинами в тыловые учреждения; большинство хирургов рекомендует оперировать такого рода повреждения через несколько дней, если нет грозных признаков глубокого нарушения питания периферии.
Мы подчеркиваем необходимость шинирования таких повреждений на основании сообщений о возобновлении внутренних кровотечений при неосторожных движениях и напряжениях (сообщение врачей санитарных поездов: поднятие на верхнюю полку, напряжение при посадках на транспорте и т. д.). Получивших сухое ранение сосудов эвакуируют в тыл, но с обязательной отметкой о ранении сосуда и со жгутом, который не накладывается, но дается про запас. Раненые с узкой входной раной с умеренной разлитой гематомой, если она распознана, отправляются на линию госпиталей со жгутом про запас. Таких раненых нельзя отправлять в дальний тыл по двум причинам: 1) вследствие возможности бурного роста гематомы и 2) вследствие возможности общего нагноения со вторичным кровотечением.
Вторая категория раненых, подлежащая диагностической и терапевтической сортировке, — это полостные ранения живота, груди, черепа, в общей сумме составляющие 26–30 % всех ранений вообще.
Ранение живота. Процент этих ранений от 2,5 до 4. Следовательно, если мы примем, что потери ранеными за четырехдневный бой составляют 1/10 списочного состава, то до ГПМ их дойдет 1500–1800 человек, в том числе от 40 до 70 раненых в живот, а в будущей войне нужно ожидать еще больший процент потерь — около 30–35 %, следовательно, и раненых в живот будет втрое больше. Среди них будут умирающие, раненые в тяжелом шоковом состоянии, с перитонитом, ограниченным и разлитым, с выпадением внутренностей, со значительным внутренним кровотечением, с ранением паренхиматозных органов, с комбинированными ранениями соседних областей полости плевр, области таза.
Целый ряд перечисленных ранений и состояний ведет к быстрой смерти. Если число убитых на поле сражения исчисляется в 10–11 %, то смертность на главных перевязочных пунктах в первые же часы составляет от 20 до 38 %, а в лазаретах — до 29 %. В эту статистику входят все случаи ранений как с поражением желудочно-кишечного тракта, так и без такового.
Очень большое значение имеет ранний транспорт. Он даст возможность срочно отправить часть раненых дальше для производства операции с возможностью предоставить им покой; на ГПМ же остаются лишь явно безнадежные и те, которым показано срочное оперативное вмешательство. Валовая цифра не может отразить истинное положение дела.
При ранении с прободением желудочно-кишечного тракта смертность возрастает до 85–90 %, а согласно нашей личной валовой статистике, собранной по Лодзи, более чем на 80 000 случаев она составляла 71 %, в том числе грудобрюшные, брюшно-тазовые, брюшно-почечные; ранения в область живота с ясным повреждением желудочно-кишечного канала равнялись 78 %. Это в значительной мере объясняется поздней доставкой (от 16 до 24 часов), сильным охлаждением раненых и плохим транспортом.
Статистика различных авторов для раненых в живот дает смертность при оперативном вмешательстве в 60–63 % в среднем, для кооперированных — от 70 до 90 %. Статистические данные различны даже для однородных лечебных учреждений: так, для главных перевязочных пунктов с оперативным и неоперативным вмешательством — от 40 до 90 %, для полевых лазаретов — от 16 до 80 %, для госпиталей — от 2 до 75 %.
Деятельность диагностирующего врача и выработка показаний для операции на главном перевязочном пункте будут регулироваться следующими положениями: 1) оперативное вмешательство является обязательным при определенных видах ранения полости живота; 2) оно дает снижение смертности до 20–25 % по сравнению с консервативным лечением; 3) оно сопровождается определенным успехом при операции в первые 12–18 часов; 4) оно требует послеоперационного покоя; 5) раненые в живот с тяжелым шоковым состоянием не выносят неудобного транспорта даже в течение короткого времени.
Сортирующий врач должен: 1) выделить умирающих; 2) оценить устойчивость фронта; 3) оценить время и способ сообщения с лазаретами и госпиталями, ГОПЭП; 4) при устойчивости фронта расширить показания к лапаротомии на месте у раненых с признаками кровотечений, с выпавшими внутренностями; 5) при шоковом состоянии раненых в область живота определить этиопатогенез; при внутренних кровотечениях — оперировать; в противном случае оставить на месте и употребить все противошоковые средства; 6) при неуверенности в стабильности фронта, но при хорошей автосвязи с тылом врач сузит показания и отошлет возможно большее число раненых в тыл, оставив только действительно неотложные случаи — выпадение кишок и явное внутреннее кровотечение.
Такими правилами я руководствовался в личной практике, работая в учреждениях типа главных перевязочных пунктов, и должен сказать, что это было единственным выходом при данной обстановке. Читая основательно составленные отчеты по главным перевязочным пунктам, приходишь к убеждению, что применялись огромные усилия, чтобы спасти жизнь этим раненым, но выздоровление наблюдалось главным образом при больших травматических повреждениях желудочно-кишечного тракта, при ранениях печени, почек, т. е. при сравнительно незначительном повреждении желудочно-кишечного тракта, где не приходилось делать резекции, и где дело ограничивалось только швами. Но и здесь не остается уверенности за дальнейшую судьбу раненых ввиду необходимости срочной административной эвакуации.
Вторая группа раненых, очень серьезная группа, требующая определенных решений в смысле диагноза, вмешательства и порядка эвакуации, — это раненые в грудную клетку и легкие.
В передовых лечебных учреждениях статистика дает процент ранений грудной клетки от 3 до 8, причем повреждения самих легких составляют от 2,5 до 3 %. Смертность на главных перевязочных пунктах и в дивизионных лазаретах исчислялась в среднем в 20 %. Эти раненые, так же, как и раненые в живот, находятся часто в шоковом состоянии, главным образом при открытом пневмотораксе. Отчасти они уже получают рациональную первую помощь на ППМ в виде или окклюзионной влажной, или пластырной повязки, а иногда применялось и тампонирование. В единичных случаях накладывался первичный шов. В будущую войну это будет обязательно для работников ППМ.
С точки зрения диагностики перед ГПМ выступают следующие задачи.
1. Определение проникающих ранений. Насколько это было легко во время Русско-японской войны, когда превалировали ружейные ранения, когда имелись входные и выходные отверстия, и легко было мысленно представить себе ход пулевого канала, настолько в Первую мировую войну это являлось делом нелегким. Ранения осколками часто бывают множественными, и количество ран, например спереди, не соответствует числу их сзади. Между тем, для решения вопроса об эвакуации наличие слепых ранений имеет решающее значение.
2. При наличии гемоторакса надо сравнительно быстро решить, продолжается ли кровотечение, или оно уже остановилось, безразлично, вследствие ли компрессии или тромбам в пулевом канале. Это решает вопрос об эвакуации, способе ее и, следовательно, об отборе контингента тех раненых, которые должны, если есть возможность, переждать определенное время. Но, помимо этого, случаи с большим гемотораксом представляют исключительно тяжелую клиническую картину, когда притупление доходит до II ребра, когда имеются явления смещения с тяжелыми функциональными расстройствами.
Грегори и Рувилуа сделали очень интересное теоретическое и практическое наблюдение: кровь, излившаяся в плевру, по прошествии 5 часов не свертывается; в промежуток же до 5 часов она свертывается. Хирург, ставя диагноз, может решить, следует ли оставить такого раненого в абсолютном покое или удалить путем пункции от 200 до 300 см кубических крови и таким образом несколько облегчить тяжелое положение раненого. Едва ли в условиях ГПМ можно решиться на оперативное вмешательство при ранении крупных сосудов у корней легкого и в участках, лежащих между внутренними подмышечными линиями. Оперативное вмешательство будет малоуспешным, если на месте не будет мощной хирургической организации в виде группы усиления, снабженной автотранспортом, специальным инструментарием и, может быть, аппаратом для повышения давления.
Наконец, третья задача — борьба с открытым пневмотораксом. Насколько легко бороться с этим осложнением при легких и небольших ранах путем окклюзионных влажных или липкопластырных повязок, настолько трудно бороться с этой поистине катастрофой при значительных дефектах в стенке грудной клетки. При этом обязательно надо закрыть зияющую плевру путем наложения послойных швов на всю толщу трудной стенки и превратить таким образом открытый пневмоторакс в закрытый.
Поделиться книгой: