Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Возьмем метод первого периода войны — лечение пулевых ранений по Бергману с гипсовой и окклюзионной повязкой. Он пригоден только при пулевых сквозных ранениях или при частичном дырчатом переломе. Здесь окклюзионная повязка и иммобилизация дозволены и могут быть допущены при соблюдении от начала до конца принципа Бергмана о консервативном лечении такого рода повреждений. Но этот принцип может быть проведен при тщательном контроле во всех этапных учреждениях как состояния больного, так и состояния конечности. Конечно, при этом гипсовые повязки должны быть с окнами, а установки относительно срока движений раненого в сустав должны быть выработаны заранее.

При применении метода Карреля — Дакена опять-таки должна быть полная согласованность хирургов войскового района, этапов и тыла — ведь этот способ требует для орошения интервала в 10–15 дней. Представим себе вынужденную эвакуацию таких раненых. Врач, принимающий такого больного, должен знать, сколько дней нужно продолжать орошение, и когда надо наложить вторичный шов.

Способ первичной обработки ран нуждается в ежедневном внимательном контроле. Здесь нужно установить сроки и место оперирования, способ проведения послеоперационного периода, начало движений, дозировку их, последовательное лечение и возврат к норме с восстановленной боеспособностью, работоспособностью, resp. годным к несению тыловой службы. Раненых с первичным швом можно эвакуировать и поручать их судьбу врачам этапа только при идеальной согласованности работающих на фронте врачей. Имеются сведения, что это было осуществлено итальянцами во время абиссинской войны. Но ведь во время этой войны эвакуация происходила при исключительных условиях наличия безопасного тыла и свободы путей, так как полувооруженные и безоружные абиссинцы не могли мешать, да и поток раненых был невелик. Число же раненых, подвергающихся первичной обработке, как мы видели, велико, и в то же время эти ранения представляют благодарный материал для лечения.

Я думаю, что приведенных примеров ранений, именно таких, которые в массе своей доходят до тыловых учреждений и дают громадный процент выздоровления и, следовательно, дают материал для возвращения в строй, достаточно для иллюстрации высказанного мной положения о судьбе раненого в зависимости от рода первой врачебной помощи и работы в целом ряде преемственных этапов.

Выше я обещал привести требования, предъявляемые врачами-хирургами, работающими на этапах, к хирургам войскового района и к военно-санитарной организации. Один врач этапного хирургического госпиталя так формулирует свои требования, которые свидетельствуют о необходимости совершенно определенной договоренности.

1. Все раненые с повреждениями трех важнейших полостей должны оставаться в фронтовых учреждениях по крайней мере в течение первых 8–10 дней и эвакуироваться в ранние сроки только в крайнем случае.

2. Флегмоны, особенно газовые, подлежат транспорту только после основательной хирургической обработки.

3. Огнестрельные ранения позвоночника, равно как осложненные и неосложненные переломы, должны быть перед транспортом безупречно фиксированы гипсовой повязкой, причем при переломах конечностей обязательно должны быть фиксированы и соседние с переломом суставы.

4. Средства транспорта должны быть целесообразны, т. е. должен применяться исключительно автотранспорт.

5. Первичная обработка раны должна быть безупречной.

Может быть, эти требования покажутся банальными для данного времени, но они ценны как попытка тыла теснейшим образом связаться с поисковым районом. Это у нас всегда отсутствовало: тыл не сносился по-деловому с фронтом, а фронт не сообщал своих наблюдений тылу; часто рапорт заменял то и другое. А нужно было бы протоколы военно-полевых конференций, заседаний немедленно сообщать всем хирургам как фронта, так и тыла. Я до сих пор не могу без горького чувства вспоминать о бесчеловечном приказе: всех раненых в череп, не оперируя, направлять в Петербург. Врачи отказались подчиняться этому приказу, который затем и был отменен.

II. Значение раннего хирургического вмешательства

Вопрос о сроке подачи врачебной помощи по своей биологической сущности создает коллизию между обстановкой боевого фронта и требованием, основанным на научном представлении о течении инфицированной раны. Раны эти сопровождаются значительными механическими повреждениями, как это имеет место при артиллерийских и отчасти ружейных ранениях; но иногда, и не вызывая резких механических повреждений, они отличаются своеобразными явлениями по ходу пулевого канала.

В каждой ране различают две зоны: 1) зону мертвых тканевых участков; 2) соседнюю зону, сильно пострадавшую в морфологическом и в функциональном отношении. Последняя зона может быть, в свою очередь, разделена на ряд зон с убывающей интенсивностью повреждений.

В первой зоне нет надежды на оживление, во второй — ткани находятся между жизнью и смертью, между восстановлением и некрозом.

Чем большее протяжение имеют эти зоны, и чем сильнее нарушено кровообращение во второй зоне, тем благоприятнее условия для развития инфекции в ране.

Для развития инфекции требуется определенное время. Здесь-то и ставится задача «обогнать инфекцию», т. е. до развития инфекции обработать рану и при благоприятных условиях закрыть ее, или если не закрыть, то эксцидировать. Как известно, в этом отношении определенные сроки установлены Фридрихом (не позднее 6 часов после ранения), и германские авторы считают его основателем учения о первичной обработке раны с первичным швом. Французские авторы возводят учение о возможности удалять из ран инфекционное начало к Ларрею и Перси. Наконец, современники Первой мировой войны Годье (Gaudier) и Барани (Вагапу) независимо друг от друга применили первичную обработку ран с первичным швом. Этот метод вызвал ожесточенную полемику: одни находили его предложение целесообразным, другие отвергали его наконец, дискуссия была перенесена на почву объективного лабораторно-бактериологического исследования и строго объективного наблюдения за течением ран с точки зрения как бактериологической, так и биологической. Как бы то ни было, во второй период войны первичная эксцизия с непосредственным швом стала доказанным теоретически и практически методом, завоевавшим признание широких кругов хирургов, особенно французских. Теоретических возражений против этого метода не существует, а практика послевоенного периода дала блестящие массовые цифры.

Если подвести итоги применения метода первичной обработки ран первичного шва при огнестрельных ранениях, то нужно сказать, что этот вопрос в настоящее время следует трактовать не с точки зрения признания или отрицания этого метода — принципиально он, в конце концов, признан почти всеми хирургами, — а решать его в плоскости чисто практической: как создать на фронте такие условия, при которых хирург мог бы производить первичную эксцизию ран и мог бы асептически оперировать, асептически накладывать шов и вести послеоперационный период, учитывая возможные неудачи. Нужно поставить также вопрос и о том, какую систему следует проводить в тех случаях, когда не будет возможности осуществить метод обработки с первичным швом.

Для того, чтобы подойти к практическому разрешению вопроса о первичной обработке ран и первичном шве, об условиях, в которых этот метод допустим на практике, о некоторых деталях техники ее выполнения, о показаниях и противопоказаниях и пр., нам придется сделать обзор научного материала, накопившегося в мировой литературе за время первой мировой войны.

Прежде всего мы перечислим те методы обработки ран, с которыми хирурги пришли на войну, которые они разработали и применяли в военной обстановке. Мы можем их свести в три раздела.

I РАЗДЕЛ

Методы чисто консервативные

Заживление открытых ран под струпом

Асептическая окклюзионная повязка Бергмана

Рыхлая тампонада раны

Влажная повязка; масляная повязка (вазелиновая французских авторов)

II РАЗДЕЛ

Методы хирургической дезинфекции

Дезинфекция ран промыванием антисептическими жидкостями или продолжением влажных повязок, пропитанных ими

Химическая дезинфекция глубоких ран инъекциями в глубину раны дериватов хинина

Химическая дезинфекция ран в соединении с оперативным вмешательством

III РАЗДЕЛ

Методы оперативные

Расширение ран без эксцизии поврежденных тканей, с рыхлой тампонадой и фиксирующими швами

Эксцизия ран

Дезинфекция поверхностных ран и шов (раны лица, кожи)

Эксцизия ран и первичный шов

Эксцизия ран, химическая дезинфекция и первичный шов

Эксцизия ран, химическая дезинфекция и вторичный шов

Эксцизия ран, физическая дезинфекция и вторичный шов

По поводу применения этих разнообразных методов лечения ран велись многочисленные дискуссии. Чтобы решить вопрос так или иначе, надо было выбрать критерий для оценки того или иного метода. Одним из критериев для решения того или иного вопроса в медицине является статистический подсчет. Но в данном случае только статистическим путем решить вопрос нельзя; нужно было найти иные критерии. Такого рода критерием мог явиться только биологический подход.

Для решения вопроса пришлось пересмотреть целый ряд положений. Сюда относятся:

1) механическое воздействие ранения на ткани и анатомические изменения, происходящие в ране;

2) физиологические изменения в организме на почве анатомических изменений при ранении;

3) состояние вопроса о первичной инфекции ран;

4) изучение характера инфекции ран и течения инфекции в ране;

5) решение вопроса о самоочищении раны от бактерий.

По этим и ряду других вопросов во время войны появилось немало солидных и исчерпывающих монографий. Мы ограничимся здесь только краткими замечаниями ориентировочного характера.

Как оказалось, в каждой огнестрельной пулевой ране с ее каналом можно различить четыре зоны: первая зона, где непосредственно прошла пуля, будет зоной грубого размягчения и размозжения тканей; вторая зона — ушибленных тканей; третья зона — зона тканей, поврежденных в своем молекулярном состоянии; четвертая зона — реактивная, где часто наблюдаются явления местного тканевого шока с параличом сосудов и своеобразными изменениями иннервации.

Вопрос о физиологических изменениях в организме в результате механических разрушений в тканях и органах решался с точки зрения интоксикации продуктами распада, значения для организма гистамина и гистаминоподобных веществ. В этом направлении рядом физиологов были произведены многочисленные экспериментальные работы. По вопросу о шоке была создана особая комиссия. Сущность учения об отравлении веществами распада сводится к тому, что при травме в поврежденных тканях вырабатываются особые вещества, напоминающие по своему действию на организм токсины. В частности, гистаминоподобные вещества действуют подавляюще на центральную нервную систему. Существом шока, по этой теории, является остановка нутритивной функции плазмы и клетки. В доказательство этой теории приводится следующее наблюдение. Одному раненому с незначительным повреждением лучезапястного сустава был наложен на плечо жгут. Врач, видя незначительную рану, обработал ее и снял за ненадобностью жгут. Спустя короткое время раненый впал в тяжелое шоковое состояние и умер. Теория эта не могла объяснить все виды шока, но она отвела определенное место интоксикации организма продуктами распада. Вопрос о природе отравляющих веществ остается открытым. К этому вопросу мы еще вернемся в дальнейшем.

О развитии первичной инфекции в ранах, о видах бактерий, их размножении и проникновении в ткани написано очень много работ, которые в основном подтвердили учение Фридриха о том, что бактерии в ране начинают размножаться приблизительно через 6–12 часов после ранения. Некоторые авторы, проводившие бактериологический контроль ран, доказывают, что при некоторых видах ранений оперативное вмешательство может быть произведено через 2–3 суток, причем в дальнейшем при заживлении ран не получается каких-нибудь тяжелых осложнений. На основании этих исследований пытались установить сроки, в течение которых можно механически очистить рану от бактерий. Сроки эти следующие: 6 часов, 12 часов, 18 часов, 24 часа, 2 суток и 3 суток, но сроки свыше 6 часов уже являются сомнительными.

Таким образом, оказалось, что, применяя первичную эксцизию ран и первичный шов в течение таких сравнительно поздних сроков, мы можем получить заживление ран первичным натяжением. При таких поздних сроках вряд ли можно говорить о стерильности хорошо заживающей раны, а скорее можно говорить о том, что иногда наличие бактерий в ране не мешает первичному ее заживлению. Целый ряд хирургов подтвердил, что зашивание раны, в которой заведомо имеются бактерии, не препятствует довольно гладкому заживлению. Мало того, имеется ряд сообщений, что при бактериологическом исследовании поврежденных тканей не только в тканях, удаленных во время первичной эксцизии раны, но и в тканях, оставшихся в ране после операции, находили возбудителя газовой гангрены — C. perfingens, и тем не менее, эти раны очень хорошо заживали.

Из предыдущего видно, что при благоприятных физиологических условиях рана способна самостоятельно справиться с инфекцией — воспрепятствовать ее развитию.

Возникает вопрос: как же рана очищается, как в ней происходит развитие бактерий и их уничтожение?

Мы знаем из работ главным образом французских хирургов, что можно зашивать рану, заведомо инфицированную даже несколькими видами бактерий. Установлена определенная закономерность в заживлении ран под первичным швом при наличии бактерий в ране. В секрете раны, который добывается систематическими пункциями очень тонкой иглой, вкалываемой между швами, первые двое суток находятся бактерии и очень значительное количество полинуклеаров; на третьи и четвертые сутки количество бактерий становится меньше, полинуклеары исчезают, а их место занимают лимфоциты. Иногда при этом наблюдается фагоцитоз, иногда его нет. Интересно, что параллелизма между процессом фагоцитоза и заживлением ран не наблюдается. То же самое отмечает в своей работе и Райт, проводивший наблюдения над секретом инфицированных суставов. Он показал, что в иммобилизированном суставе не наблюдается явлений фагоцитоза, а в неиммобилизированном суставе долгое время можно находить бактерий, плавающих в секрете вместе со значительным количеством фагоцитов, но параллелизма между процессом фагоцитоза и гладким течением раны тоже не наблюдается.

Мы в клинике и на травматическом материале Института травматологии (дир. — проф. Н. Н. Приоров) вели наблюдения в этом направлении, поручив эту работу Кацнельсон, которая пришла к определенным выводам, подтверждающим сказанное.

Кроме бактериологических наблюдений, Кацнельсон провела и другую работу, очень интересную в смысле прогноза течения раны, а именно: она составила цитограмму секрета, или раневого сока, и нашла закономерность морфологии этой цитограммы. Мы придаем этой цитограмме, resp. пиограмме, большое прогностическое значение.

Наблюдения производились над травматическими и операционными ранами. Все травматические раны подвергались первичной обработке, заключавшейся в иссечении краев раны и размозженных тканей (вернее — видимых поврежденных тканей, причем захватывались и глубже лежащие здоровые ткани) с последующим глухим швом. Часть травматических ран была обработана хлорацидом и риванолом (материал Протезного института). Раневой сок исследовался в различные сроки после полученной травмы, начиная с 6 часов, через 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 суток, и кончая моментом снятия повязки (раневой сок исследовался в указанные сроки не у всех больных, а в зависимости от тяжести травмы, необходимости перевязки и т. д.). Методика исследования была такова: в пастеровскую пипетку (диаметром не более 1 мм), введенную между краями раны, по законам волосности, без всякого давления, в первые несколько суток набирался раневой сок. В последующие дни (4, 5, 6-й и др.), если раневой сок самостоятельно не насасывался, прибегали к легкому надавливанию на окружающие рану ткани. Из содержимого пипетки делались три мазка: один мазок красился по Романовскому, как обычно кровь, второй красился как гной, для обнаружения бактерий по Граму в модификации Хусена, а в третьем мазке мы наблюдали пероксидазную реакцию. Бактериологически было обследовано 82 раны; из них 42 после чистых операций (грыжа, аппендицит, язва желудка, холецистит и др.) и 40 травматических после первичной обработки с последующим глухим швом. Стерильными оказались после чистых операций 22 (из 42) и после первичной обработки 11 (из 40).

При посевах из 49 ран обнаружены следующие бактерии: белый стафилококк — 31 раз, желтый стафилококк — 12 раз, грамположительные палочки — 11 раз, сарцины — 8 раз, кокки — 20 раз и спороносная палочка — 10 раз.

На основании просмотренных мазков можно сделать следующие предварительные выводы.

1. Более чем в половине случаев в мазках при соответствующей окраске можно обнаружить бактерии.

2. Начиная с первых суток, мы находим в мазках много зернистых нейтрофилов, много одноядерных клеток типа моноцитарных, очень крупные клетки с контурированными большими ядрами и гистиоциты.

3. После первых суток в упомянутых клетках ясно выражены явления кариолизиса, кариорексиса и цитолиза. При интенсивном развитии указанных явлений мы получаем, как правило, первичное заживление.

4. В тех случаях, когда раны нагнаивались, мы находили в мазках большое количество лейкоцитов, но без интенсивного развития кариорексиса, кариолизиса и цитолиза, с явлениями фагоцитоза.

5. Пероксидазная (ферментативная) реакция более активна в тех случаях, когда происходит распад клеток раневого сока и рана заживает per primam.

6. Надо думать, что кариорексис, кариолизис и цитолиз являются результатом активной пероксидазпой реакции и способствуют более быстрым регенерационным процессам.

Если при наличии бактерий в ране, вообще говоря, можно зашивать рану, то, может быть, решающее влияние на успех первичного шва оказывает определенный вид бактерий.

Уже Каррель указывал, что вторичный шов можно накладывать только при определенном виде бактерий. Согласно с данными Карреля, найдено следующее: 1) моноинфекция возбудителем анаэробной инфекции не опасна, 2) поливалентная инфекция (анаэроб со стафилококком) ведет к медленно развивающейся флегмоне, 3) инфекция анаэробом со стрептококком дает бурную картину и 4) наличие в ране сапрофитов В. cutis, В. pyocyaneus, В. carididus, В. mesentericus и В. регfringens не мешало заживанию раны первичным натяжением. Если же при обработке раны имелся стафилококк, то такая рана после зашивания нуждалась в строгом наблюдении; иногда приходилось снимать 1–2 шва. Стрептококк всегда давал осложнение, и раны, как правило, раскрывались.

Наблюдения других авторов все-таки привели к следующим выводам: 1) при стафилококковой инфекции было 35 % неудач; 2) наличие в ране стрептококка, как правило, вызывает нагноение, и первичный шов при нем совершенно не применим. Следовательно, если имеются основания предполагать, что данная рана заражена стрептококком, то первичный шов не должен иметь места. Из предыдущего ясно, что, применяя первичную эксцизию и первичный шов ран, надо было бы обязательно вести строгий бактериологический контроль.

Таковы были установки по поставленным вопросам, которые решались как экспериментально, так и путем бактериологических и клинических наблюдений.

Это дало возможность выработать определенные правила практической работы хирургов по отношению к эксцизии и закрытию раны швом наглухо, швом с дезинфекцией раны, швом без дезинфекции, а равно и к эксцизиям и туалету раны, к выработке показаний и противопоказаний к тому или другому виду хирургического вмешательства.

Начнем с эксцизии и первичного шва. Помимо идеального срока производства операции, не позже 6 часов после ранения, первым условием является тщательная остановка кровотечения.

Свежая, еще не свернувшаяся кровь обладает значительными бактерицидными свойствами, а свернувшаяся кровь способствует развитию бактерий в ране, представляя для них хорошую питательную среду. Вот почему важным моментом для первичного заживления является тщательная остановка кровотечения.

Вторым условием должно быть полное отсутствие натяжения тканей при закрытии раны, могущее повлечь за собой анемию тканей, а также и сдавление крупных сосудов, проходящих в области раны. Основное правило обработки — создать лучшие физиологические условия.

Третье условие — мобилизация тканей и пластические мероприятия для устранения натяжения тканей и создания условий хорошего питания их. Пластические мероприятия бывают необходимы для закрытия тех или иных дефектов, например, дефектов твердой мозговой оболочки, или при ранении области лучезапястного и голеностопного суставов, где очень поверхностно расположенные сухожилия, сосуды или нервы могут быть закрыты путем пересадок.

Четвертое условие для осуществления первичного шва — тщательный бактериологический контроль. Он необходим не только для выбора того или иного метода при обработке раны, но главным образом для учета и контроля течения раны, зашитой первичным швом, причем может оказаться необходимым своевременное снятие швов даже на второй день после вмешательства. Бактериологический контроль можно организовать так, чтобы мазки делались во время самой обработки свежей раны. Тогда к моменту окончания операции хирург будет знать, какого характера бактерии имеются в ране, и сможет заранее предупредить осложнения. Но и помимо бактериологического контроля самой раны необходимо учитывать степень загрязненности поля операции и окружности раны. Представьте себе, что ранение произошло в области, покрытой грязной портянкой или грязным чулком, или в непосредственной близости к грязной подошве сапог, которые носят 3–4 месяца, не проветривая и не высушивая. Легко себе представить, как обильна и опасна бактериальная флора данного места и раны в этой области.

Итак, бактериологический контроль раны обязателен во время операции, в первые сутки после нее, а также и в последующие дни. В противном случае дело будет носить характер статистического эмпиризма, никого ни к чему не обязывающего и никого ни в чем не убеждающего. Конечно, это требование при всей несомненной ценности его можно осуществить только в исключительно благоприятной обстановке. Его все же нужно проводить, где только возможно.

Пятым условием можно считать клиническое наблюдение за оперированным больным в течение 14–16 дней. Это в высшей степени важно в том отношении, что у раненого, предоставленного самому себе или переведенного на амбулаторное печение, после первичной эксцизии и первичного шва могут получиться тяжелые осложнения в течении раны, что может повлечь чрезвычайно плохие последствия. Наблюдение в течение 14–16 дней обязательно, потому что контроль позволит или своевременно вмешаться в течение раны. В последнее время предлагается сократить сроки обязательных наблюдений до 8–9 дней.

Относительно техники первичной обработки ран с первичным швом надо добавить следующее. Рапа должна быть чрезвычайно тщательно очищена. Здесь, особенно в случае огнестрельных ранений, могут быть применены два способа очистки ран: при первом способе огнестрельный канал обрабатывается так же, как и злокачественная опухоль, т. е. производят эксцизию всего пулевого канала, не вскрывая его; при втором способе удаляют ясно размозженные ткани, скопления и свертки крови, а затем промывают рану каким-либо химическим препаратом. Первый способ отвергнут большинством хирургов, второй же, хотя и был принят и рекомендован для практики, но не все были с ним согласны; так, некоторые авторы решительно высказываются против применения антисептических средств. Здесь, конечно, может быть поставлен вопрос: достаточно ли однократного применения дезинфицирующего средства для уничтожения бактерий? Защитники дезинфекции — главным образом французские и английские врачи — во время первой империалистической войны указывали, что, с одной стороны, ткани адсорбируют антисептические вещества, благодаря чему создаются условия, препятствующие размножению бактерий, а с другой стороны, ряд дезинфицирующих веществ связывает токсины и, вызывая раздражение тканей, создает гиперемию. Во всяком случае, желательно, чтобы все эти средства принадлежали к ряду цитофилактических.

Противопоказанием к применению первичного шва после первичной эксцизии является прежде всего тяжелое общее состояние раненого. Если раненый находится в состоянии шока, то первичная обработка раны противопоказана, ибо при состоянии шока следует воздерживаться от сложных манипуляций, если только шок не вызывается характером самого поражения — кровотечение, давление снаряда на нервные стволы.

Нужно сказать, что тщательная обработка раны и ее эксцизия требуют от хирурга большой опытности и являются очень кропотливой работой. Если врач плохо знаком с анатомией, то произведенная им первичная эксцизия раны может обусловить в дальнейшем уродство и инвалидность.

Противопоказанием для эксцизии являются также большие размеры раны и ее характер. Если рана носит следы сильного размозжения окружающих тканей и требует для механической очистки удаления слишком большого количества поврежденных тканей, то первичная эксцизия и первичный шов не должны производиться. Примером могут служить те обширные артиллерийские ранения конечностей, которые требуют удаления иногда целой группы мышц. Если бы, например, из четырех групп мышц бедра (сгибателей, разгибателей, приводящих и отводящих) пришлось в целях очистки раны вырезать и нарушить функцию двух или трех групп, то такой раненый по выздоровлении остался бы на всю жизнь тяжелым инвалидом вследствие функциональных расстройств бедра.

Далее, анатомическое отношение краев раны к сосудам крупного калибра и к сосудисто-нервным пучкам также не всегда позволяет произвести полную эксцизию и создать условия для первичного шва. Сюда же относятся и случаи осложненных переломов, где также не всегда возможна полная эксцизия, и, следовательно, первичный шов не будет надлежащим образом подготовлен.

Наконец, к числу противопоказаний нужно отнести и расположение раны. Среди неполостных ран раны нижней конечности не подлежат зашиванию первичным швом.

Как же отразились теоретические предпосылки на практической деятельности военно-полевых хирургов?

Прежде всего, за время Первой мировой войны была установлена определенная терминология. По-видимому, в начале применения обработки раны точной терминологии не было.

Обработка раны составляется из трех моментов:

1) первичная эксцизия — удаление всех поврежденных тканей, видимых невооруженным глазом;

2) дезинфекция вырезанной раны;

3) первичный шов.

Другая модификация такова:

1) первичная эксцизия;

2) первичный глухой шов.

В том и другом случае может применяться дренаж, который оставляется на короткое или на более продолжительное время.

Третья модификация:

1) эксцизия раны;

2) рана оставляется открытой при неудачной остановке кровотечения или при неполной эксцизии сложного раневого канала и тампонируется;