Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Такой же неотложной помощи требуют и вентильные пневмотораксы.

К чему сведется помощь на ГПМ? Редко — к возможности наложить швы на паренхиму легкого; иногда придется произнести тампонаду, стянув возможно плотнее рану над выходящими тампонами ввиду тяжелого шокового состояния раненого. Многие военно-полевые хирурги не рекомендуют оперировать в состоянии шока; рекомендуется только наложить хорошую окклюзионную повязку. Напомним, что после операции на легких транспорт допустим только через 10–14 дней. Иногда у врача нет уверенности в стабильности фронта, а транспорт при кровотечении опасен, и ему приходится рисковать, задерживая раненых на ГПМ до последней возможности.

Следующая большая группа — это раненые в череп, в головной мозг. Обычно в общих статистиках ранения головы составляют до 10–15 %, при более тщательном анализе повреждения головного мозга в собственном смысле составляют лишь 0,74 % всех ранений. Это и понятно, потому что раненые собственно в мозг остаются в громадном большинстве случаев на поле сражения.

На главных перевязочных пунктах погибает около 18,4 % (Гальперн) раненых в череп по отношению к общему числу умерших. Согласно нашей статистике, на 2000 смертей на главных перевязочных пунктах на череп приходилось 515 смертей, т. е. 26 %.

Процент мозговых ранений к ранениям других областей на главных перевязочных пунктах колеблется в зависимости от ровности или медленности эвакуации: при срочной эвакуации процент будет меньше, зато он поднимается на следующих этапах; при медленной эвакуации соотношение будет обратным.

По некоторым авторам, в первые 2–6 дней процент смертности в передовых лечебных учреждениях доходит до 68,49. Общий процент смертности для передовых лазаретов у разных авторов колеблется от 18,8 до 73 (Франция), в среднем получается 34,2.

Интересно привести наши личные наблюдения. Всего мной обследовано 1740 случаев в передовых отрядах, дивизионных лазаретах, лазаретах Красного Креста и в рижских госпиталях: 517 раненых умерли без оперативного вмешательства, т. е. 30 %; среди 1223 оперированных смертность составляла 42 %. Большинство раненых, доставляемых в передовые лечебные учреждения, находилось в тяжелом состоянии, а именно: с потерей сознания, с явлениями сотрясения мозга, шока, некоторые в состоянии возбуждения.

Врачу, сортирующему раненых на главном перевязочном пункте ГПМ, необходимо: 1) отделить умирающих; 2) выделить раненых с явным кровотечением и определить топографию источника кровотечения; 3) определить раненых с повышением внутричерепного давления, возможно, вследствие нарастающего внутричерепного кровотечения (решить вопрос о повышении внутричерепного давления в результате отека мозга на ГПМ представляется почти невозможным); 4) отобрать раненых с явлениями фокального раздражения; 5) осмотреть раненых с истечением мозгового вещества; 6) решить вопрос о раненых с явлениями сотрясения мозга, шока и находящихся в бессознательном состоянии; 7) поставить диагноз ранения только покровов без разрушения мозга.

Решение этих вопросов определяет деятельность хирургов как эвакуационную, так и оперативную.

Принципы, которыми руководствуется современная хирургия в отношении этого вида ранений, таковы.

1. Очень медленная реакция мозга на инфекцию заставила авторитетных нейрохирургов не видеть опасности и в более позднем оперативном вмешательстве при ранениях мозга.

2. Остро наступающие явления повышенного внутричерепного давления в первые сутки могут зависеть от внутреннего кровотечения, от острого отека мозга или от нарушения коммуникационных путей (острая гидроцефалия).

3. Явления сотрясения, бессознательное состояние вследствие травматического инсульта требуют, чтобы раненые были обязательно оставлены на месте.

4. Случаи касательных ранений, бороздчатых без непосредственного поражения мозговой субстанции, но с очаговыми явлениями, касательных с повреждением мозговой субстанции дают наиболее благоприятные результаты при оперативном вмешательстве.

5. Сегментарные ранения с точки зрения объема повреждения делятся на два главных типа:

а) входное и выходное отверстия лежат сравнительно близко одно к другому, между ними имеются осколки костей, как при тангенциальном ранении;

б) входное и выходное отверстия лежат довольно далеко друг от друга, и кость между ними не раздроблена.

При первом типе ранений показано оперативное вмешательство с целью удаления осколков как из глубины раны (без глубоких зондирований), так и по проекции пулевого канала; при втором ограничиваются только туалетом входного и выходного отверстий.

6. Диаметральные ранения обычно являются безнадежными; только при битемпоральных ранениях следует сделать туалет входного и выходного отверстий.

7. При слепых ранениях производится только туалет раны.

8. Оперативное вмешательство производится при сглаживании шокового состояния.

9. Раненые после операции эвакуируются спустя 10–14 дней, причем считается, что раненые неоперированные легче переносят транспорт, чем оперированные.

При таком положении вещей хирургическое вмешательство на ГПМ ограничивается только случаями кровотечений и фокальных раздражений (постоянные фокальные эпилептические припадки), и лечебная деятельность сводится к уходу зa ранеными в бессознательном состоянии, с явлениями сотрясения и шока.

Наконец, при диагностической и терапевтической сортировке на ППМ и в ДГ должен решаться вопрос по отношению к самому большому контингенту раненых — с ранениями конечностей и легкими ранениями туловища, причем особенно трудна сортировка случаев огнестрельных переломов больших трубчатых костей.

Перелом диагносцируется легко; затем учитывается характер смещения, наличие инородных тел; далее, сопровождающие переломы повреждения сосудов или одновременные с переломом кости, или последующие — вследствие ранения осколками костей. Наряду с афоризмом «Первая перевязка решает судьбу раненого» нужно поставить и другой: «Первый диагноз не менее первой повязки важен для судьбы раненого». Нередко врачи забывали исследовать периферический пульс, и на следующих этапах или в поездах приходилось делать ампутацию.

Позволю себе привести случай из мирной гражданской практики. В одном большом фабричном центре в хорошо оборудованную и прекрасно работающую больницу был доставлен раненый с огнестрельным ранением обеих конечностей. На второй день на одной из ног начинается омертвёние. Мне пришлось консультировать этого больного. На вопрос еще до осмотра больного, есть ли на периферии пульс, — я получил ответ, что сняли рентгенограмму, и там имеется наличие газа, «а пульс мы не смотрели». Это — эпизод (и я согласен, что это эпизод), это — случайность, это — растерянность, но в то же время это и отсутствие методики исследования, отсутствие знания правил ориентировочной диагностики. Можно ли при таких хирургах рассчитывать на правильную сортировку? Нужно взять себе за правило: при мобилизации учитывать не единицу-врача, а врача-специалиста.

Три момента работы являются самыми важными.

1. Контроль иммобилизации. Если иммобилизация хороша, и есть указание только на дырчатый перелом с узким входным и выходным отверстиями без нарушения периферического кровообращения (что надо снова обязательно проконтролировать!!), контролируется наличие инфекции. Иммобилизирующую повязку, если она хороша, при загруженности работой можно оставить. Если есть время, надо наложить повязку для транзитной эвакуации с вытяжением, указав на ней дату перевязки и место перелома.

2. Смена повязки при промокании. Ее надо обязательно снять и исследовать кровообращение в периферической части конечности. Если рана зияет, но нет опасного кровотечения и угрожающей инфекции, то производится туалет раны и — при благоприятных условиях — окончатая повязка для транзитной эвакуации на ГОПЭП.

3. Обязательное тщательное обследование переломов со жгутом: остановка кровотечения, обработка раны, иммобилизация. Отправка в ближайшие тыловые учреждения со специальным отделением.

При переломах с кровотечением прежде всего необходимо остановить кровотечение. Обработка раны, иммобилизация, направление в ближайший тыл в специальное отделение.

Наконец, остается обширная группа раненых с ранениями мягких частей, кожных покровов, подкожной клетчатки, поверхностно расположенных слоев мышц. Сортировка таких раненых будет зависеть от организации помощи: при наличии особых лечебных учреждений для легко раненых они будут туда направляться; при благоприятных сроках раны должны быть первично обработаны по системе эксцизий и первичных шин, при поздних случаях обработка сведется к туалету.

Приходилось часто говорить о первичной обработке в широком и узком смысле этого слова. Нужно помнить все-таки одно: бывают настолько гладкие ружейные ранения, что нет нужды обрабатывать входное и выходное отверстия. Опытность хирурга решит этот вопрос в каждом конкретном случае, но даже и наиболее ярые приверженцы активной первичной обработки в таких случаях ограничивались только наложением повязки.

При описании различных контингентов ранений мы неоднократно упоминали о шоковом состоянии. Опыт первой империалистической войны и личные наблюдения указывают, во-первых, на значительное число таких осложнений, во-вторых, на трудность борьбы с ними. Шок в лечебных учреждениях войскового района наблюдался очень часто при травме органов или полостей, при значительных кровотечениях при осложненных переломах с значительными разрушениями мягких тканей. Эти больные требовали ухода, их нельзя было транспортировать, они не должны были подвергаться и операции, так как наркоз, добавочная операционная травма в большинстве случаев усугубляли их тяжелое состояние. В наших фронтовых лечебных учреждениях за время минувшей войны 1914–1918 гг. не велось специального инструктажа относительно этого осложнения, а равно не проявлялось и собственной инициативы как в изучении этого осложнения, так и в организации лечения.

Этому вопросу необходимо уделить особенное внимание, так как приходится считаться с возможностью значительного увеличения числа указанного осложнения. Кроме обычных этиологических моментов, вызывающих шоковое состояние — механическая травма, кровопотери, психогенные факторы, — мы должны ожидать большое число шоковых состояний при термических и химических ожогах и ожогах ОВ. Я укажу лишь на те моменты, при которых могут развиться шокоподобные состояния. Это, во-первых, болевые раздражения, во-вторых, интоксикации веществами распада поврежденных ожогами тканей, в-третьих, наступающая обычно очень рано инфекция. Каждый из названных моментов может дать тяжелые общие явления.

Таким образом, мы здесь будем иметь дело с рефлекторами и интоксикационными формами шока экзогенного и эндогенного происхождения. Здесь могут наблюдаться и формы шока психогенного характера. Шок при инфекции, антисептическая, интоксикационная форма его, развивается обычно позднее, не проявляясь в первые часы после ранения.

Изучение природы шокового состояния повело к созданию целого ряда теорий. Существенным моментом во всех теориях пишется попытка выяснить его патофизиологическую основу. Она слагается из двух моментов:

I) расстройства гемодинамики, ведущие к уменьшению количества циркулирующей крови, что отчасти происходит за счет нарушения в системе периферического кровообращения и кровяных депо, и 2) вырождение плазмы из кровяного русла, что ведет в дальнейшем к истощению сосудистого центра. Ряд исследователей объясняет расстройство кровообращения первичным параличом сосудодвигательного центра непосредственно вследствие рефлекторного раздражения; с другой стороны, расстройство гемодинамики объясняется нарушением деятельности дыхательного центра (теория акапнии, считающая причиной функциональных расстройств недостаток СО₂ в крови). Некоторые объясняют патогенез расстройства гемодинамики истощением приводящих чувствительных эфферентных волокон, включающих в себя компоненты регуляции кровяного давления, как это может иметь место, например, при перераздражениях зрительного и слухового аппарата.

Интоксикационные теории объясняют патогенез шока угнетением всех компонентов нервной системы продуктами распада травматизированных тканей, главным образом мышц.

Ряд работ последнего времени отрицает объяснение расстройства гемодинамики при шоке параличом или истощением сосудистого центра и расширением периферических сосудов, указывая, наоборот, на сужение просвета их. Но это является, однако, лишь одной из фаз расстройства гемодинамики. Объясняется это перераздражением вегетативной нервной системы, сопровождающимся усиленным выделением адреналина. Это накладывает своеобразную печать на первую стадию шока, выявляя моменты возбуждения, которые потом сменяются фазой угнетения. В этой стадии шоковое состояние напоминает коллапс, эта-то стадия шока и является обычно объектом клинического наблюдения.

Борьбу с шоком следует начинать возможно раньше, пока шоковое состояние не приобрело еще характер коллапса, и кровяное давление держится на 100–90–85 мм.

К чему же должны сводиться мероприятия против шока?

Во-первых, к борьбе с перераздражением нервной системы, в частности, с моментами, вызывающими болевые ощущения. Здесь мы можем встретиться: 1) с непосредственным раздражением болепроводящих путей; 2) с рефлекторным раздражением нервной системы и 3) с непосредственной травмой центральной нервной системы.

Шоковое состояние наблюдается в следующих случаях:

а) когда инородное тело или осколки костей давят на нервные стволы и вызывают невыносимые боли;

б) при большой травме — обширная и глубокая рана, обширные размозжения тканей;

в) когда висящая на мягких тканях, оторванная конечность растягивает крупные нервы и сосуды;

г) при ранениях брюшной полости с рефлексом со стороны брюшины;

д) при открытом и вентильном пневмотораксе (рефлекс со стороны плевры);

е) при ранениях легких, особенно с повреждением крупных бронхов (рефлекс со стороны слизистой бронхов);

ж) при ранениях черепа; здесь наряду с шоком приходиться учитывать бессознательное состояние (травматический инсульт), сотрясение мозга. Хотя природа и патогенез их различны, но с точки зрения ухода и транспорта таких раненых можно отнести к раненым в шоковом состоянии;

з) после кровотечений (геморрагический шок);

и) при ожогах термических;

к) при ожогах химических;

л) когда шок обусловливается моментами психогенного характера.

Клиническая картина в существенных чертах описана Пироговым: раненый безучастно относится к окружающему, он лежит неподвижно; кожа холодная, лицо бледное, зрачки расширенные, неподвижные; цианоз, малый нитевидный пульс поверхностное дыхание, подавленное психическое состояние, апатия; сознание более или менее сохранено, но рефлекторная возбудимость резко понижена; двигательная и чувствительная реакции понижены. Такова обычная клиническая картина. Редко наблюдается эректильная форма, когда, наоборот, выступают резкие явления возбуждения.

Клинически различаются следующие формы шока.

I. По времени развития

А. Шок первичный

Б. Шок вторичный

II. По характеру

A. Шок остро протекающий

Б. Шок длительный

B. Шок эректильный

III. По этиопатогенезу

A. Геморрагический и интоксикационный:

а) эндогенный (на почве отравления продуктами распада тканей)

б) экзогенный (интоксикация бактериальными ядами)

Б. Шок анафилактический

B. Шок гемолитический

Существующую номенклатуру надо принимать как рабочую номенклатуру с чисто практической точки зрения, к ней следовало бы добавить с точки зрения этиологии смешанные шоки, когда мы у шокового раненого имеем и потерю крови, и интоксикацию, и инфекцию. Тяжесть шока определяется по Кайту (Keith) на основании следующих признаков:

1) систолическое давление около 95 мм, пульс 90–110 в минуту; прогноз благоприятный;

2) систолическое давление ниже 90 мм, пульс. 120–140 в минуту; прогноз осторожный, состояние серьезное;

3) систолическое давление ниже 70–60 мм, пульс не прощупывается; прогноз очень плохой, состояние тяжелое.

Насколько разнообразны теории, объясняющие шоковое состояние, настолько в настоящее время по существу бедны и трафаретны методы лечения шока.

На первое место следует поставить каузальную терапию. Хирург должен определить, что является непосредственной причиной шока: потеря крови, раздражение нервной системы, отравление тканевым распадом или молниеносно развивающейся инфекцией, — и устранить причину шока. Наряду с этим проводятся меры общего воздействия и ряд симптоматических мероприятий.

Ввиду практической важности в расстановке мероприятий общего и симптоматического характера необходимо конкретизировать деятельность хирурга согласно следующей схеме: общие мероприятия — абсолютный покой, согревание раненого, низкое положение головы, питье (при отсутствии противопоказаний) крепкого чая, кофе, теплого вина; при рвотах необходимо вводить воду и глюкозу в виде капельных клизм. Симптоматические средства распадаются на болеутоляющие и тонизирующие. В качестве болеутоляющего назначают морфии и одновременно в значительных дозах камфору (6,0–8,0–10,0 по Эрленмейеру). При таких дозах достигается сокращение сосудов в селезенке, кишках и в почках и повышение давления и области n. splanchnicus. Обычно же дается отдельно морфин, а также сравнительно небольшие дозы камфоры и кофеина, которые даются вперемежку через 2–3 часа. Сторонники того взгляда, что шок — явление, обусловленное сокращением сосудов, рекомендуют применять атропин. Применяются также препараты наперстянки: дигален, кардиазол, корамин. Кроме того, хирург должен бороться с расстройством гемодинамики. Там, где шок вызван кровопотерями, нужно возместить кровопотерю, вводя большие дозы крови. Пи там, где мы имеем плазморрею, т. е. выхождение плазмы из кровяного русла, возникает вопрос о наполнении русла. С этой целью рекомендуется вливание под кожу или в вену физиологических растворов соли с адреналином, растворов глюкозы, но эффект от этих вливаний скоропроходящ. Эффект наблюдали от применения раствора гуммиарабика в растворе поваренной соли (9:1000) или в растворе глюкозы (10 %), вливаемого внутривенно в течение 20–30 минут в количестве 500–1000 см3.

Из модификации инфузий рекомендуют растворы соли с адреналином; вливание производят per rectum в виде капельных клизм 2–4 л в день. Это предложение очень рационально в том отношении, что утомленное сердце щадится от перегрузки во второй стадии шока. В последнее время начали применять внутривенные капельные вливания. В нашей клинике вливают эфедрин, которому нужно отдать предпочтение перед адреналином на основании ряда работ, проведенных в нашей клинике, а также и рядом других исследователей. Наконец, одним из наиболее эффективных методов является переливание крови дробными повторными порциями от 50–100 до 250–300 г.

Из всех перечисленных выше мероприятий должно быть обеспечено главнейшее — переливание крови и, несмотря ни на что, его следует проводить преимущественно перед всеми другими методами.

Почему мы сочли нужным остановиться так подробно на шоковом состоянии?

Шоковое состояние составляет очень трудную задачу для врачей на ГПМ. Согласно теоретическим исследованиям и практическим наблюдениям, при шоке не рекомендуется: 1) делать операции, 2) давать ингаляционный наркоз, 3) транспортировать раненого.

Эти общие правила вызывают, в свою очередь, ряд вопросов как лечебных, так и организационных.

К последним относится выделение особого помещения, где велись бы очень активные наблюдения, так как шоковые больные апатичны и нетребовательны. Организация этого отделения зависит от обстановки на фронте, но если при устойчивом фронте можно на 3–6–8–12 часов выделить такое помещение, то это принесет огромную пользу значительному числу шоковых раненых. Для обслуживания этих раненых нужно выделить специально инструктированный персонал (остерегаться полипрагмазии!).

В последние годы, когда начал разрабатываться вопрос о шоке, часто приходилось слышать недоуменные вопросы: как можно, воздерживаться от операции при шоке, если она жизненно показана? Перечислим жизнеопасные состояния: бьющее таксирующее кровотечение или нарастающее с катастрофическим падением внутреннее кровотечение, асфиксия тяжелой степени при ранении гортани и верхних дыхательных путей или при внутреннем вентильном пневмотораксе, при status elepticus и при ранении определенных участков мозга или же при бурно нарастающем внутричерепном давлении вследствие внутреннего кровотечения или нарастания явлений острой гидроцефалии, отека мозга. Во всех этих случаях неотложная помощь должна быть оказана и при наличии шокового состояния.

Вторая категория операций, допустимых при шоковом состоянии, это те операции, которые имеют целью устранить причину раздражения нервной системы; сюда относятся: отнятие конечностей, висящих только на мягких тканях; освобождение нервных стволов от давящего инородного тела или осколков костей.

При полостных ранениях, при отсутствии нарастающих кровотечений, сопровождающихся шоком, большинство авторов считает возможным отложить оперативное вмешательство на 2–6–8 часов с тем, чтобы уменьшить тяжелые шоковые явления. Так, для раненых в живот допускается ожидание от 2 до 3 часов, для раненых в грудную полость с открытым пневмотораксом — 6 часов (требование американских хирургов, работавших на фронте во время первой империалистической войны), при черепных мозговых ранениях — от 6 до 8 часов. Если, откладывая операцию, можно думать о возможной инфекции и смерти, то при наличии шока ставится вопрос о непосредственной смертельной опасности в данный момент: операционная травма и наркоз, если без него невозможно обойтись, усугубляют истощение сил организма и ведут к печальному концу. Поэтому операции, предпринимаемые во время шокового состояния, должны быть по возможности просты и сводиться к самым необходимым манипуляциям.

Интоксикационные моменты, раз они выявлены, например, при наличии сильно размозженных конечностей или при катастрофически быстро развивающейся инфекции, как это бывает при анаэробной инфекции, требуют вмешательства; оно устраняет причину шока. Здесь необходимо коснуться тактики обращения со жгутом. Выше был приведен чрезвычайно поучительный случай со снятием жгута и последовавшей смертью. Этот случай дал повод экспериментально проверить явления быстро наступающей интоксикации после снятия жгута с сильно поврежденной конечности у животных. С точки зрения физиологической было доказано, что в таких случаях обычно наблюдается значительное падение кровяного давления, причем объем циркулирующей крови снижается на 15 %. Наиболее значительное падение кровяного давления наблюдается у животных, которым предварительно было сделано кровопускание. После выравнивания давления ставился опыт со жгутом и повреждением конечности. У этих животных давление падало очень значительно — этот факт имеет большое практическое значение по отношению к раненым.

Далее, экспериментальные данные указывают, что давление падает особенно резко в тех случаях, когда па поврежденной конечности после снятия жгута возникает резко выраженный отек. При падении давления после снятия жгута с бедра достаточно зажать бедренную артерию, как давление снова сравнивается. Защитники учения об интоксикации объясняют его так: токсические вещества больше не поступают в общий круг, и поэтому давление выравнивается. Отрицающие интоксикацию из травматизированных участков видят в этом факте подтверждение своих взглядов, именно при снятии жгута токсины, если бы они были, имели бы возможность, поступать в общий круг кровообращения и, несмотря на вторичное зажатие бедренной артерии, могли бы продолжать свое действие. Но как бы то ни было, обе группы исследователей признают, что в области травмы образуются сосудорасширяющие вещества, вызывающие выхождение плазмы, обусловливающее отек, распространяющийся далеко за пределы бедра — до середины живота. Опыты с переливанием нормальным животным крови от животных в шоковом состоянии не дали подтверждений интоксикационной теории. Однако Шифф по поводу приведенных экспериментов высказался так: «Мы не думаем, что токсическая теория беспочвенна. Неудачи приведенных экспериментальных доказательств зависят от методики экспериментов». И действительно, трудно предполагать, чтобы вещества, способные вызывать расширение сосудов в травматизированных областях и пропотевание плазмы, не оказывали влияния на сосудистую систему вообще. Отрицательные явления при инфузии крови также не имеют характера experimentum cruris; здесь вопрос может быть решен только опытами парабиозом, и притом с учетом того, что реципиентом должно быть животное уже ослабленное; раненый, которому накладывается жгут, перенес и психическую, и физическую травму, и кровопотери. Наши опыты дают в этой постановке подтверждение теории интоксикации. Во всяком случае, токсические вещества, если и не являются единственной причиной шока, то все-таки представляют одно из важнейших слагаемых в этиопатогенезе травматического шока.

Таким образом, при снятии жгута мы будем иметь падение давления вследствие расширения сосудов и выхождения плазмы; кроме этого, отмечается поступление продуктов распада из обескровленной территории, находившейся если не в состоянии абсолютного обескровливания, то, во всяком случае, в состоянии резко выраженной аноксемии. Поэтому в определенных случаях нужно снимать жгут возможно медленнее и дать некоторое сопротивление в конечности, приподняв ее и забинтовав дистальный отдел или здоровую конечность эластичным бинтом, который следует постепенно ослаблять, в случае необходимости сопротивление может быть повышено переливанием крови. Эти требования диктуются экспериментальными данными, и вопрос требует серьезной организационной проработки.

Громадное значение при операции в послешоковом состоянии имеет вопрос об анестезии. Дело в том, что физиологические данные говорят за опасность наркоза, в частности, эфирного. Для наркоза допустимым считается наркоз закисью азота или дивениловым эфиром.

Во всяком случае нужно стремиться к тому, чтобы наркоз — эфир и хлороформ (раз без него обойтись нельзя) — применялся возможно более короткое время и в возможно меньшей дозе. Это разрешается применением опьяняющего наркоза эфиром или хлорэтилом (80–100 капель!) в сочетании с морфином и местной или проводниковой анестезией.

Спинномозговая анестезия при шоковом состоянии противопоказана ввиду того, что она вызывает значительное, иногда опасное падение кровяного давления. Применение во время шокового состояния эвипангексонала (советский препарат) или авертина в условиях ГПМ и ДГ нельзя рекомендовать, так как эвипан может вызвать возбуждение, а авертин требует значительной затраты времени.

Изложив объем хирургической помощи на ГПМ, мы, естественно, переходим к деятельности ДГ (первая линия госпиталей).

При устойчивом фронте на долю учреждений типа ДГ в первую империалистическую войну выпадала громадная работа и по числу, и по качеству оперативных вмешательств. Лично мне приходилось почти всю войну работать в этих и аналогичных им общественных организациях и учреждениях и в госпиталях второй линии, согласно настоящей номенклатуре. Здесь производились все полостные операции — на черепе, в области живота, в области груди, ламинэктомии, операции на сосудах при нарастающей пульсирующей гематоме, операции при открытых переломах с ранениями сосудов; здесь же можно было наблюдать начало инфекционных осложнений.

Интересно привести данные по развитию инфекции, сопоставляя их с теоретическими данными исследований по Фридриху и стадиями развития. «Нагноение может развиться очень рано: через 4 часа можно уже видеть напоминающий гной мутный коричнево-желтый секрет. Некоторые раны от осколков снарядов через 6.25–6.5 часов ясно были обложены гнойными массами. Через 8 часов в ранах после ранения осколками мин ясно находился густой гной. Через 8–10 часов гной наблюдается в значительном количестве. Не нужно забывать, что анаэробные военные инфекции очень часто протекают без гноя…» Очень важен вопрос о том, когда развивается флегмонозный процесс. Оказывается, что в редких, правда, случаях уже через 5–6.5–7 часов можно было наблюдать бурное его развитие. Также рано может обнаружиться с образованием газа и картина анаэробной инфекции: бронзовая окраска появляется через 19–20 часов.

Конечно, все изложенное не является абсолютно закономерным; в ДГ, как и на ГПМ, с этими явлениями приходится считаться.

Таким образом, здесь снова встает вопрос о первичной обработке и первичном отсроченном шве. Здесь при поздней доставке, по-видимому, главнейшим методом операции при ранах с малой и средней зоной повреждения может быть отсроченный или вторичный шов с дезинфекцией ран по Каррелю или же только эксцизии. Здесь же, вероятно, будет решаться вопрос о применении только туалета раны — debridement. Здесь будет решаться вопрос и о судьбе сложных переломов с одновременным поражением сосудов значительного калибра. Все эти вопросы встанут постольку, поскольку раненые будут доставляться, минуя ГПМ. Здесь же будут решаться и вопросы о первичной обработке одного чрезвычайно важного и чрезвычайно интересного в иммунобиологическом отношении органа — суставов. Выше мы уже упоминали об этом: исследования французских авторов дали исключительно интересный теоретически и буквально поразительный с практической точки зрения факт стерильности суставного пунктата в продолжение 23–48, даже 70 часов. Это расширяет на законном основании объем работы. На этих пунктах решалась судьба раненых в живот, и здесь вырабатывалась статистика, склонившая чашу весов на сторону активного оперативного вмешательства, — правда, всего на 20 %; это далеко от оптимистического решения вопроса, но многое зависит от улучшения транспорта (покой и быстрота доставки). Ранения живота и здесь дают большой процент смертности еще до оперативного вмешательства; начинающееся воспаление брюшины, генерализация его истощают раненого и приводят к печальному исходу. Но там, где есть надежда на силы раненого, и где прошло еще не так много часов после ранения, нужно делать операцию. Едва ли нужно так риторически отсчитывать двенадцатый час и делать этот срок роковым для раненого и оправдывающим бездейственность хирурга, даже если имеется картина нарастающего кровотечения, ранения мочевого пузыря или кишечника. Поднимая давление, поддерживая сердце, обеспечив постоянную инфузию крови, нужно решаться на операцию.

Выработать для хирурга правила поведения в каждом отдельном случае очень трудно, да, пожалуй, и невозможно без того, чтобы не впасть в теоретические размышления.

По нее же можно руководствоваться следующим:,