Помоги проекту - поделись книгой:
Основная техника для того, чтобы вывести пациента из тюрьмы страха – «фантазия страха»: научить человека смотреть в глаза страху, чтобы превратить его в храбрость, как гласит античная мудрость: «Страх, которому смотрят в лицо, превращается в смелость. Избегаемый страх превращается в панику».
В практическом плане человек должен научиться добровольно погружаться в свои наихудшие фантазии, вызывая мысленно все пугающие образы, что обычно пациенты избегают делать по причине страха. При выполнении этого упражнения достигается парадоксальный эффект, когда пугающие ощущения прекращаются. Образно говоря, вы словно вызываете призрак, а затем, «прикоснувшись» к нему, вы делаете так, что он каждый раз исчезает. С помощью этого метода человек научается управлять своими патологическими страхами (Нардонэ, 1993; Nardone, 2000; Nardone, 2003; Nardone, 2012). Отмечу лишь, что отточенное психотерапевтическое вмешательство в 90 процентах случаев, может решить эту проблему в течение нескольких месяцев, без обращения к лекарственным препаратам. К тому же препараты в случае всех фобических и навязчивых расстройств представляют разновидность ловушки «просьба о помощи»: с одной стороны, «химический костыль» уменьшает симптомы тревоги, с другой же лишь подтверждает неспособность фобического пациента справиться со страхом самостоятельно. Кроме того, нет необходимости годами подвергаться лечению, сфокусированному на мыслях и рассуждениях пациента: механизмы, которые питают патологический страх, только частично имеют отношение к поведению, опосредованному сознанием и разумом.
Ловушки обсессивного пациента
Обсессивные субъекты стремятся постоянно держать всё под контролем, часто даже то, что находится за пределами возможного: планировать всё, пытаясь предвосхитить будущие события для того, чтобы контролировать их и управлять ими; вести себя таким образом во всех сферах профессиональной и личной жизни; держать под контролем партнёра и детей. К сожалению, как было продемонстрировано выше, избыток контроля приводит к потере контроля; именно усилия, прилагаемые в этом направлении, приводят человека к кризису, когда он сталкивается с ситуациями, в которых навязывать свою волю становится невозможно.
Варианты такого расстройства многочисленны: от ситуации, когда человек – на уровне мыслей или физически – упорно борется со всем тем, что может ускользнуть из-под его контроля, до состояния настоящего кризиса вследствие чрезмерного физического и психологического стресса; от человека, страдающего навязчивыми мыслями или образами, от которых он не может избавиться, до того, кто контролирует партнёра, пока не станет для него удушающим ввиду проявляемых знаков «внимания».
Несмотря на различие типов одержимости, механизм, который их запускает и поддерживает, один и тот же. По сути, ловушка контроля, которую использует обсессивный субъект, приводит его к потере контроля; этот контрпродуктивный акт может относиться как к мыслям, так и к действиям.
Это означает, что, например, если мы имеем дело с обсессивным расстройством на основе мыслительной ловушки «совершенного рассуждения», то в этом случае человек отчаянно пытается взять под контроль любое событие, ситуацию или условия с помощью рационального и логически безупречного рассуждения. Но как разъяснял философ Джон Локк: «Если я отправляюсь от ложных предпосылок, то, посредством неоспоримой логики, я приду к ошибочным результатам». Или мы можем встретить человека, который пытается педантично и объективно объяснить любую вещь, и даже то, что не поддаётся такому типу анализа, как например, эмоции или амбивалентное поведение партнёра. Такое поведение вызывает личные и межличностные проблемы, именно благодаря постоянному применению «панацеи от всех бед» – ловушки знаний. И, как правило, такой человек, с навязчивыми идеями об абсолютной последовательности и соответствии требует от других строгой приверженности его позициям. И как уже говорилось, такая противоестественная тенденция приводит к разрушительным последствиям.
Человека с обсессивным расстройством очень легко узнать: он всегда напряжён, редкая улыбка часто превращается в саркастическую гримасу, он всегда активен и бдителен, в глазах других людей обычно выглядит холодным и отстранённым. Если на первых порах он может показаться надёжным партнером, то при более близких отношениях мы заметим некоторые его слабости: тот факт, что в его сознании всё должно быть «сбалансировано» в соответствии с определёнными идеями, делает его непригодным для отношений с другими, так как он постоянно зациклен на себе.
Стратегия психологического решения
В этом случае главная терапевтическая цель – демонтировать механизм «контроля, который приводит к потере контроля» как в плане действий, так и в плане мыслей. То есть, вмешательство специалиста не должно быть сосредоточено только на прерывании или коррекции поведенческих стратегий: прежде всего необходимо реструктурировать способ мышления индивида. Обычно самое главное, что должен испытать обсессивный пациент, чтобы выбраться из своей ловушки, это возможность оставить что-то или кого-то без своего контроля, чтобы затем убедиться, что дела идут не только не хуже, но всё идет ещё лучше. Следовательно, нужно сопровождать пациента пока он не научится сознательно отпускать контроль в разных сферах своей жизни с тем эффектом, чтобы его ум стал более гибким и свободным от цепей обсессивного мышления. Эти субъекты должны научиться взаимодействовать с прошлым, настоящим и будущим, основываясь всегда на мнениях и аргументах, которые их выводят за пределы ригидности собственных рассуждений. Порядок, чтобы поддерживаться и развиваться, согласно законам физики, требует небольшую постоянную долю беспорядка.
При работе с такими людьми, учитывая их выраженную сопротивляемость изменениям, очень важно сфокусировать терапевтическое вмешательство на постепенном, но не быстром изменении; поэтому необходимо сосредоточиться на осуществлении маленьких шагов, не требуя скачков, которые такой человек не может себе позволить, так как это слишком рискованно для него и вне зоны его контроля.
Для навязчивых состояний также были разработаны особые виды стратегического вмешательства, которые были усовершенствованы и дифференцированы с течением времени с целью повышения их эффективности и экономности; свыше 60 процентов случаев успешно излечиваются в течение 6-8 месяцев. Около 25 процентов требуют более длительной терапии: «червь» навязчивого состояния, являясь своего рода искаженной формой интеллекта, имеет тенденцию «размножаться» чаще, чем другие психические расстройства.
Ловушки компульсивного пациента
Человек с компульсивным расстройством, основанным на страхе или неконтролируемом ощущении удовольствия, безотчётно прибегает к поведенческим и мысленным ритуалам: неоднократно моется, чтобы очиститься от грязи, постоянно всё дезинфицирует во избежание болезней, совершает успокаивающие ритуалы, повторяет словесные формулы, способствующие наступлению желаемых событий, маниакально собирает и хранит предметы, неудержимо совершает покупки («компульсивный шоппинг»). При всём при том, что причины фобии могут быть разные, как и типы ритуалов, – среди которых различаются умилостивляющие, предупреждающие или исправляющие, – ловушки, вызывающие это расстройство одинаковы: избегание, требование заверений и призыв о помощи, совершение ритуальных действий или повторение мыслей, предназначенных для того, чтобы усмирить страх, но которые в действительности подпитывают и усиливают его.
Это одна из самых серьёзных форм психологического и поведенческого расстройства, сильно ограничивающих дееспособность человека; тот, кто страдает этим недугом, может дойти до того, что будет круглосуточно выполнять ритуалы или превратится в узника свой умственной тюрьмы, будучи не в состоянии что-либо делать или касаться предметов из-за переживаемого парализующего страха. По существующим оценкам, доля населения, страдающего этим расстройством, относительно высока и составляет 5-8 процентов; эти цифры относятся только к наиболее тяжёлым случаям, когда пациенты подвергались психиатрическому и психотерапевтическому лечению. Если к ним прибавить значительное количество тех, кто страдает этим расстройством в лёгкой или средней форме, дееспособных или лишь частично недееспособных людей, а также тех, кто скрывает эту проблему от других, тогда общее число возрастает по меньшей мере в три раза.
Данный тип пациентов – один из самых трудных именно из-за экстраординарности и специфических особенностей мышления. Большинство из них, на самом деле, знают, что их страх иррационален, но в то же время они ведут себя так, словно он реален. «Я чувствую, значит, это есть», – но такое убеждение выходит за пределы рационального рассуждения; пророческий эффект превосходит все очевидные доказательства. Поэтому и в данном случае любая терапия рационального типа не эффективна: любое рациональное суждение разбивается о скалы тирании абсурда, которой подчиняется разум пациента.
Стратегия психологического решения
В области лечения обсессивно-компульсивных и панических расстройств, я впервые применил терапевтические стратегии, разработанные в ходе своих исследований, которые были в состоянии быстро разрушить патологическое равновесие; именно терапевтические стратагемы стали наиболее эффективным и экономным инструментом, продемонстрировавшим, что, если пациент сумеет заблокировать ритуалы, навязчивые состояния разрушаются сами по себе.
В течение последних десятилетий были разработаны специфические формы стратегического вмешательства для различных типов обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) соответственно типу исполняемых ритуалов: умилостивляющих, предупреждающих или исправляющих; эта терапевтическая практика показывает в настоящее время наилучшие результаты (Nardone, Salvini, 2013; Nardone, Portelli, 2013). Результаты исследования-вмешательства, применяемого в течение двадцати лет на тысячах случаев, ясно показывают, каким образом с помощью такой терапии в 88 процентах случаев обсессивно-компульсивное расстройство было устранено за несколько месяцев (от 3 до 6); лишь малая часть из этой статистики случаев требует более продолжительной работы, когда необходимо постепенное устранение многочисленных ритуалов, которые были созданы. В то время как в большинстве случаев патологические ритуалы аннулируются в результате использования контр-ритуалов[23], с оставшимся меньшинством пациентов необходимо добиваться изменений, продвигаясь медленно и постепенно – это напоминает игру с китайскими коробочками, где они открываются одна за одной.
Ловушки пациента – параноика
Этот тип расстройства, часто очень серьёзный, следует отличать от тех, которые были описаны ранее: их часто путают друг с другом, и именно определение конкретной психологической ловушки, лежащей в основе, позволяет их дифференцировать.
Фобик боится того, что может случиться что-то плохое, обсессивный пациент пытается это активно контролировать, компульсивный пациент это контролирует с помощью магических ритуалов, параноик уверен, что несчастья случатся и будут его преследовать неумолимо. По этой причине он защищается заранее от зловещих предзнаменований, безуспешно пытаясь предупредить поражение.
Именно оборонительная позиция против воображаемого врага отличает отношение и поведение параноика, благодаря которому, как легко заметить, он приобретает врагов повсюду. Постоянные проявления недоверия или агрессивной обороны вызывают в ответ аналогичные реакции, которые, начиная от простого отвержения, могут дойти до открытого конфликта. Наверное, не существует лучшего литературного примера, чем описанного в романе Дино Буццати «Татарская Пустыня»[24]: офицер Дрого, изолированный в крепости на краю пустыни, всё время находится в ожидании атак противника, и поскольку он уверен, что рано или поздно они случатся, он навсегда заключён в тюрьму своей настороженности.
Часто такие пациенты, когда их болезнь достигает определённой степени тяжести, стремятся изолировать себя, так же как и Дрого, в собственной «крепости», прерывая любые социальные отношения, добавляя тем самым к своей болезни страдания пустынного одиночества.
Стратегия психологического решения
Терапевтическое вмешательство должно быть направлено на то, чтобы разрушить пагубное убеждение, которое вызывает оборонительные реакции. Иногда этого можно добиться посредством рационализации и рассуждений, поскольку пациенты легко представляют доказательства отвержения и полученных обид: как мы уже видели, их порождает сам параноик своим оборонительным поведением. Таким образом, первый шаг терапии – создать конкретный опыт, который сможет опровергнуть эти доказательства.
В последние годы мы разработали специфическое вмешательство, названное «поиск обратного подтверждения»[25], позволяющее разрушить ригидность восприятия параноиков через своего рода эмпирическое исследование, направленное на изучение враждебности со стороны других; это исследование, как правило, благодаря своей структуре, демонстрирует противоположный результат. Только после того, как в жёстких доспехах параноика образуется трещина, можно будет приступить к демонтажу глухой обороны, отвержения и недоверия, – в том числе, с помощью рассуждений, – делая так, чтобы пациент перестал быть тем, кто создаёт то, от чего потом страдает.
Ловушки страдающего патофобией или ипохондрией
При первом поверхностном наблюдении этот вид клинических расстройств выглядит как своего рода совокупность патологий, описанных ранее, сфокусированная на теме собственного здоровья. Ипохондрик одновременно напуган какой-либо болезнью, пытается контролировать её, практикует успокаивающие ритуалы, обращаясь при этом к помощи специалистов, и одновременно страдает от паранойи быть приговорённым к серьёзной болезни.
При более пристальном рассмотрении можно, однако, выявить, что в этом случае преобладающая ловушка – это «контроль, который приводит к потере контроля», к ней добавляется ловушка веры в знание, которое может спасти (в данном случае вера в медицину), а также постоянная избирательная просьба о помощи только со стороны специалистов. Неуспешность этих попыток решения подпитывает, а иногда, и усиливает ощущения и убеждения в собственной болезни. Мольер в своей знаменитой комедии «Мнимый больной», предлагает нам великолепное представление мироощущения и поведения ипохондрика.
По сравнению с семнадцатым веком Мольера, в наше время патология претерпела эволюцию: именно потому, что у нас имеется намного больше знаний и более точных диагностических инструментов, иллюзорная уверенность в способности контролировать любую болезнь настолько увеличилась, что в последние десятилетия патофобия и ипохондрия причисляются к наиболее распространённым расстройствам.
Тот, кто боится заболеть или скоропостижно умереть (от сердечной недостаточности, инфаркта, аневризмы) снова и снова обращается к диагностике, даже когда в ней нет необходимости, или она совершенно бесполезна. Как читатель помнит, не существует ранней диагностики или эффективной профилактики инфарктов или других серьезных и опасных для жизни заболеваний; наоборот, посредством постоянного поиска успокоения, эти люди обманывают себя, чтобы предотвратить любую проблему, но ловушка ещё больше обостряет их возможную предрасположенность.
Патофобик, в отличие от ипохондрика, как правило, фиксируется на какой-либо одной специфической форме опасности для его здоровья и одержимо борется с ней. В большинстве случаев патофобик боится скоропостижных заболеваний, но иногда он может зацикливаться на медленно развивающихся болезнях, таких как рак или дегенеративные заболевания. Ипохондрик, наоборот, паникует от любого, малейшего изменения в организме, преобразует незначительную боль в верный признак тяжёлого органического заболевания. Часто ипохондрики доходят до высокого уровня стресса по причине постоянной борьбы против малейшего угрожающего ощущения, ослабляя тем самым свою иммунную систему, и в буквальном смысле становятся создателями того, чего боятся.
Стратегия психологического решения
Для обоих расстройств, наиболее эффективной терапевтической стратегией является та, которая фокусируется на нейтрализации действия конкретных ловушек, которые лежат в основе. Что касается постоянного контроля своего здоровья, используется техника, которая вызывает парадоксальный эффект: пациенту предписывается регулярный самоосмотр в течение дня[26], отмечая и записывая каждый раз все замеченные симптомы и заболевания, которым они могут соответствовать. Парадоксальный эффект заключается в том, чтобы привести к аннулированию пугающих ощущений в результате сознательного поиска симптомов. Параллельно необходимо прервать постоянное обращение за заверениями в отсутствии болезни посредством проведения диагностики и консультаций у специалистов. Это нелегко, но можно достичь цели, используя в качестве рычага именно страх пациента, показывая, как активная профилактика может реально привести к болезни.
Как гласит латинская фраза:
Ловушки депрессивного пациента
В XX веке депрессию называли «тёмным злом», по названию известного романа Джузеппе Берто. Она является, пожалуй, самым дискуссионным среди психических расстройств: вопрос об органическом или приобретённом характере депрессии до сих пор остается открытым. Здесь мы не будем вдаваться в бесплодную дискуссию: любой учёный, не фанатик, знает, что взаимодействие между врождёнными качествами и опытом порождает личностные характеристики субъекта; но если в отношении природных свойств у нас мало средств для коррекции, – несмотря на то, что фармацевтические компании постоянно предлагают новые «пилюли счастья» – вместо этого мы можем сталкиваться лицом к лицу с реальностью и избегать сооружать вокруг себя тюрьму, в которой рискуем оказаться. Поэтому при внимательном наблюдении за повторяющимися паттернами депрессивного человека в отношении самого себя, других и окружающего мира, можно обнаружить некоторые константы, которые представляют собой ловушки.
Основной характеристикой человека, страдающего депрессией, является отказ от жизни: поскольку он будет страдать в любом случае, депрессивный пациент отказывается от попыток улучшения своей жизни, то есть сдается. Вторая наблюдаемая характеристика: он возводит себя в роль жертвы, постоянно делегируя другим задачу сделать так, чтобы он чувствовал себя хорошо. Иногда такие отношения превращаются в настоящий моральный шантаж в отношении членов семьи и партнеров: чем больше последние делают всё возможное, чтобы помочь больному, тем больше они чувствуют себя виноватыми за то, что неспособны помочь или помогают недостаточно. Третья ловушка заключается в том, что эти люди открыто жалуются всем подряд на свои страдания или, наоборот, замыкаются в полном молчании. Как вы уже понимаете, эффект сочетания этих трех ловушек производит отравленное зелье, которое больной принимает ежедневно.
Стратегия психологического решения
Как и ожидалось, многочисленные исследования депрессии привели к разработке такого же количества способов её лечения. Терапия, на которой мы сосредоточимся здесь, имеет целью разорвать порочный круг, который подпитывает данное расстройство. Речь идёт о стратегическом вмешательстве, которое задействует не только пациента, но и окружающих его людей; две из трёх ловушек, к которым прибегает пациент, сопряжены с отношениями, и в них активно вовлекаются родственники и партнеры. Членам семьи обычно предписывается выделить депрессивному пациенту время, когда он может жаловаться (техника «Вечерняя конференция»)[27], чтобы потом вне этого времени избегать любых разговорах о его страданиях (техника «Обет молчания»)[28]. Как только две ловушки, связанные с отношениями, будут нейтрализованы, пациента постепенно небольшими шагами приводят к возобновлению нормальной жизни. Если пациент проявляет сопротивление или же он на протяжении всей своей жизни испытал множество разочарований, его побуждают к рассказу о них в письменной форме (техника «Роман содеянных несчастий»[29]): таким образом он переносит свои эмоции в этот рассказ, что обладает мощной терапевтической силой.
В данном случае стоит вспомнить слова святого Франциска Ассизского: «Даже самая темная тьма может быть освещена одним лучом света».
Ловушки хронической неуверенности
Неуверенность сама по себе не может рассматриваться как форма патологии. Но при генерализации она превращается в неспособность принимать решения и действовать, и поэтому может считаться патологией. В медицине термин «хронический» означает радикальную форму патологии, которая сопровождает нас на протяжении всей жизни. Как мы пытались объяснить со стратегической точки зрения, нет ничего такого, что нельзя изменить; поэтому мы откажемся от термина «хронический», который звучит как проклятие, и тот, кто в него верит, становится обречённым. Если оставить в стороне терминологические споры, неуверенность, вне всякого сомнения, доставляет страдания тем, кто постоянно сомневается в своих решениях и часто не в состоянии действовать в направлении определённой цели.
Механизм, ведущий нас к полной неуверенности в своих способностях – результат действия ловушек переоценки и/или недооценки и откладывания на потом. Неуверенный человек всегда переоценивает других людей и трудности, с которыми ему предстоит столкнуться, недооценивая, вместе с тем, свои собственные ресурсы; именно поэтому он часто откладывает принятие ответственности и не предпринимает действий, адекватных обстоятельствам. В результате повторения тактики откладывания, возрастает обесценивание себя, что приводит к усилению чувства бессилия в отношении других и окружающего мира.
Существует также обсессивно-компульсивный вариант этого психического и поведенческого расстройства – патологическое сомнение. В этом случае динамика, которая приводит к откладыванию на потом – навязчивая потребность заранее оценивать все условия и возможные последствия, и только затем приступать к действию, когда посредством строго логических процедур достигнуто правильное и окончательное решение. Здесь имеем ловушку разума – иллюзия безупречного рассуждения.
В обоих случаях мы наблюдаем «застрявших» в своей жизни людей, неспособных принимать какую-либо ответственность и осуществлять любого рода проекты. Нередко такие люди привязываются к тем, кого воспринимают как покровителей, у которых просят помощи и ищут успокоения, развивая таким образом настоящую зависимость в отношениях, поскольку попадают в третью ловушку – ловушку «помощи, которая вредит».
Стратегия психологического решения
Если в комбинации ловушек преобладает фобическая ориентация, то есть присутствуют ловушки недооценки и/или переоценки, сопряжённые с откладыванием на потом и помощью, которая вредит, то терапевтическое вмешательство должно сфокусироваться на этом пагубном сценарии и, таким образом, будет схоже с лечением, используемым в случаях фобических расстройств. Поэтому сначала необходимо направить пациента на применение стратегии «Как ухудшить», а затем использовать «Фантазию страха»; в то же время, необходимо вызвать в нем страх обращения за помощью, блокируя, с одной стороны, отношения, которые подпитывают расстройство, с другой стороны, переориентируя пугающие ощущения на самого пациента, чтобы добиться парадоксального эффекта, когда они аннулируются: речь идёт о стратагеме «потушить огонь, добавляя дрова».
Как только эта первая важная фаза пройдена, мы направляем пациента на принятие небольших рисков и всё более и более ответственных решений, до тех пор, пока не будет достигнута уверенность в своих собственных силах и обретена самооценка.
Если в расстройстве преобладает в обсессивно-компульсивный компонент, первый этап лечения будет значительно отличаться. Необходимо будет замкнуть механизм рассуждения, обманчиво безупречного, направляя пациента на принятие и реализацию кантовской идеи, согласно которой «не может быть корректного ответа на некорректный вопрос», вплоть до полной ликвидации порочного круга между вопросами, на которые невозможно найти ответ, и ответами, которые, пытаясь развеять эти вопросы, порождают дальнейшие вопросы, которые невозможно развеять (Nardone, G., De Santis, G., 2011).
Даже в этих случаях терапия не требует больше, чем несколько месяцев, а процент положительных результатов определённо высок – более 80 процентов.
Говоря словами Шекспира: «Нет ночи, после которой не наступает день».
Ловушки при импотенции и аноргазмии
Сфера сексуальных расстройств, как мы все знаем, широко обсуждаема. Не случайно Фрейд построил всю свою психоаналитическую теорию на том, что всё и вся связано с сексуальной жизнью человека.
Среди наиболее часто встречающихся расстройств в этой области – мужская импотенция и женская аноргазмия: оба препятствуют полному проявлению глубоко естественного инстинкта.
Обе формы данного расстройства могут казаться очень разными, но на самом деле, механизм, лежащий в их основе, весьма схож: как страдающий импотенцией, так и страдающая аноргазмией пытаются сознательно содействовать тому, что должно бы происходить спонтанно. Мужчина прилагает усилия, чтобы достичь и удержать эрекцию, женщина старается испытать более глубокие ощущения и достичь оргазма. Ловушка мании контроля, который ведёт к обратному результату, лежит в основе обоих расстройств. Зачастую, чтобы избежать фрустрации, как женщина, так и мужчина сокращают отношения с партнёрами до минимума; иногда – в самых крайних формах – избегание контакта распространяется на другие сферы и препятствует не только эротическому удовольствию, но является помехой для жизни пары. Оба партнёра часто стараются скрыть свои проблемы: женщина симулирует оргазм, а мужчина втайне прибегает к препаратам, стимулирующим эрекцию.
Со стратегической точки зрения оба расстройства имеют одни и те же корни, хотя и проявляются совершенно по-разному. Это связано с биопсихологическими различиями между женским и мужским организмом. Важно отметить, что неспособность выразить до конца сексуальный инстинкт часто затрагивает не только эту жизненную сферу, но влияет и на другие: это ограничение подрывает и другие формы уверенности в своих собственных ресурсах.
Стратегия психологического решения
Если в обоих случаях основная ловушка – «контроль, который приводит к потере контроля», в варианте «сознательно сделать то, что должно быть спонтанным», решение должно состоять в парадоксальном переориентировании усилия. Поэтому необходимо в обоих случаях сначала направить работу на снижение уровня заблаговременной тревожности, а во время акта, чтобы заблокировать парадоксальным образом контроль, направить усилия в противоположном направлении, то есть представлять себе заранее все сцены полного провала, женщине принуждать себя к тому, чтобы испытывать как можно меньше ощущений, а мужчине – иметь менее сильную эрекцию.
Однако эта техника, которая приблизительно в 50 процентов случаев приносит желаемый результат, не сможет раскрыть свой терапевтический потенциал, если не будет преодолена тенденция к избеганию. Тем не менее, это не должно стать «домашним заданием»: иначе мы столкнемся с сознательным планированием того, что должно быть естественным. Во избежание этого обычно важно привести пару или одного из партнёров пары к своего рода «повторению» опыта, направляя их шаг за шагом к совершению открытий юности и периода гармоничного полового созревания, концентрируя внимание на всех эротических аспектах отношений и на поиске удовольствия от соучастия, начиная со взглядов, улыбок, простых ласк.
Этот аспект, который может показаться чисто педагогическим, в действительности – способ, позволяющий отвлечься с самого начала от излишней сосредоточенности на заключительной фазе отношений; это также важный элемент, чтобы не попадать в ловушки избегания и контрпродуктивного контроля. Если у вас получится – иногда это совсем не просто – убедить пациентов пройти весь этот путь, успешные терапевтические результаты превышают 90 процентов случаев, за период 3-6 месяцев.
В связи с этим важно напомнить читателю о том, что сексуальность, будучи полностью прирождённым явлением, переживает кризис, когда разум противостоит природе; поэтому решение заключается в том, чтобы вернуть вещам их первозданное, натуральное проявление.
Ловушки страдающих булимией
В отношении этого нарушения пищевого поведения, прежде всего, необходимо кое-что прояснить. Этимологически слово «булимия» означает «бычий голод»[30], поэтому речь идёт о расстройстве, которое характеризуется неконтролируемым импульсом в отношении еды и отсутствием контроля над её количеством. Часто этот термин путают с синдромом
Как приговорённый в мифе о Сизифе, страдающий булимией пытается толкать валун вверх по склону холма лишь затем, чтобы увидеть, как он скатывается вниз. Часто, после нескольких попыток, человек сдается и полностью отдаётся еде; и, как правило, это прямая дорога к ожирению в «ботерианском»[32] стиле. Среди тех, кто упорно чередует диету и переедание существует широко распространенная на западе категория людей, вес которых колеблется между избыточным и нормальным; не случайно их называют персоны «йо-йо»[33].
Самые убедительные данные продемонстрированы в результате лонгитьюдного исследования продолжительностью в восемнадцать лет, проведенного по заказу журнала «American Psychologist». Исследователи сравнили – на примере отслеживания около десяти тысяч субъектов – результаты, достигнутые теми, кто следовал и не следовал диете. Более 80 процентов тех, кто использовал диеты, имели избыточный вес, и наоборот, более 70 процентов участников исследования, не придерживающихся диеты, имели вес в пределах нормы. Неизбежный вывод: использование диет приводит к увеличению веса. Ловушка обсессивного контроля за питанием с целью похудения или удержания веса в определённых пределах проявляет здесь в полной мере своё парадоксальное перетекание в полную потерю контроля.
Еда является бесспорным удовольствием, а подавление удовольствия ведёт к увеличению желания. Когда жёсткая и постоянная форма контроля применяется к питанию, вероятность неудач весьма высока. Вторая ловушка, характерная для этих людей – переоценивание внешних данных других людей, особенно худых или даже истощённых, и недооценка своей внешности. Такое преувеличенное положительное восприятие худобы, и негативное всего того, что к ней не относится, ещё больше способствует контролю за питанием и усиливает описанные выше негативные последствия.
Любопытно отметить, что, несмотря на широкую известность данного феномена, медицинские, психологические и социальные рекомендации в большинстве случаев основаны на овладении контролем, то есть делают упор на решении, которое привело к проблеме.
Стратегия психологического решения
Нарушения пищевого поведения, наряду с фобическими и обсессивно-компульсивными расстройствами, относятся к наиболее важным областям клинических исследований, проведенных мной и моими коллегами. Поэтому и для этих расстройств были разработаны терапевтические протоколы, способные в большинстве случаев привести к быстрому решению проблемы. В частности, в последние годы было сформулировано понятие «парадоксальной диеты» – настоящий контрпарадокс ловушки «контроля, который приводит к потере контроля». Для пациентов являются удивительными её правила: «есть то и только то, что нравится больше всего, но только в три приёма пищи в день, без ограничений как количества, так и качества». Почти моментальный эффект заключается в том, что исчезают переедания и перекусы, и несмотря на то, что приёмы пищи могут быть обильными, человек отдаёт себе отчет, что не прибавляет в весе; напротив, по истечении нескольких недель, вес начинает снижаться, так как желание запрещённой пищи идёт на убыль.
«Единственный способ преодолеть искушение – поддаться ему», – писал Оскар Уайльд. Добавим «в стратегическом ключе», чтобы аннулировать парадокс диеты.
Параллельно с парадоксальной диетой, человеку помогают культивировать привычку ежедневной двигательной активности, и в данном случае, выбирая её на основе того, что больше всего нравится, а не того, что кажется более эффективным для снижения веса. Всё это должно превратиться в настоящий стиль жизни, который не так трудно реализовать, поскольку он основан на удовольствии, а не на его подавлении.
Благодаря этому пути, который, очевидно, требует более нескольких месяцев, особенно когда речь идет о потере большого количества килограмм, процент положительных результатов определённо очень высок (91 %), но следует подчеркнуть, что достигнутый результат сохраняется во времени и приносит большое удовлетворение.
Ловушки страдающих анорексией
В сфере нарушений пищевого поведения противоположностью булимии является самое ошеломляющее расстройство с точки зрения здравого смысла по причине его зловещих последствий – анорексия.
Эта патология среди других нарушений пищевого поведения оказывается на первом плане, поскольку в большинстве случаев поражает молодых и красивых женщин, которые – как раз чтобы оставаться такими или становиться ещё красивее – подвергают себя ограничительным диетам, пока не превратятся в заложников чудовищной ловушки, которую сами выстроили. Многие знаменитые женщины становились «лицом» этой патологии, что в некотором роде «возвышает» всех пациентов, страдающих этим заболеванием, в то время как другие расстройства принижаются. Подобная патологическая переоценка худобы становится желанной целью для множества подростков, которые связывают такие кондиции с успехом и отличием от толпы.
В этом случае, в противоположность булимии, наблюдается настолько хорошо удавшийся контроль над своим питанием, что становится невозможно от него удержаться. Используя клиническую терминологию, одержимость превращается в неуправляемое стремление к отказу от еды, который может «безмятежным образом» привести к потере веса, вплоть до достижения угрожающих результатов. Страдающим анорексией также свойственна завышенная эстетическая оценка других и заниженная оценка самих себя. В этом случае может наблюдаться настолько извращённое восприятие, что оно кажется по-настоящему абсурдным. Для этих субъектов очевидные доказательства бесполезны: они как будто носят искажающие линзы, показывающие то и только то, что подтверждает их патологическую идею о том, что они толстые, и следовательно, должны похудеть любой ценой. Обычно болезнь возникает в период полового созревания или в раннем подростковом возрасте и развивается, приобретая всё более выраженную ригидность в способах восприятия реальности и реагирования на неё. Среди психопатологических явлений анорексия, несомненно, самое противоестественное расстройство, и, возможно, самая неподатливая форма патологии с точки зрения сопротивляемости изменениям. Анорексия подобна доспехам, которые будучи однажды надеты, позволяют отразить любые внешние атаки, такие как физическая боль и будоражащие эмоции, но эти доспехи затем превращаются в тюрьму, из которой человек не в состоянии больше выйти.
Стратегия психологического решения
При лечении этого заболевания следует учитывать данные Всемирной Ассоциации Нарушений Питания (ANADA): около 15 процентов заболевших умирает, в 40 процентах случаев заболевание переходит в хроническую форму, 45 процентов выздоравливает.
Очевидно, что эта оценка дискуссионная, но всё же она ясно показывает трудности лечения. По моему опыту ситуация определённо оптимистичнее, даже если достигаемые результаты и менее утешительны, по сравнению с лечением других расстройств. В нашем случае процент полного исцеления заболевания не превышает 60 процентов; около 20 процентов – это случаи, в которых было достигнуто улучшение, то есть была восстановлена значительная часть веса тела, без достижения оптимальных результатов и при сохранении стиля жизни человека, страдающего анорексией, но находящегося в стабильной ситуации. Оставшиеся 20 процентов часто прерывают терапию преждевременно и, таким образом, она заканчивается неудачей.
Общий опыт всех эффективных терапевтических стратегий показывает, что если удастся начать лечение в самом начале болезни, или когда субъект находится ещё в подростковом возрасте, посредством терапии, включающей всю семью, и предполагает отношение и поведение, которые помогают молодой пациентке возобновить прием пищи, постепенно восстанавливая психическое и физическое здоровье – в этом случае положительные результаты гораздо более вероятны. Это часто подразумевает – кроме решения индивидуальных проблем – урегулирование сложных и патологичных семейных отношений.
Что касается взрослых пациентов, терапия прежде всего направлена на то, чтобы они позволяли себе маленькие сознательные нарушения в установленном стиле питания и жизни, вынуждая их постепенно обнаружить, что переживаемый ими опыт не рискованный и не опасный для их равновесия, но приятный и обеспечивает им большую способность контроля, а не его потерю. В действительности более высокий уровень контроля заключается в способности отпускать контроль, чтобы потом вновь взять его в свои руки, а не в том, чтобы закостеневать в оборонительных позициях. В этих случаях, поскольку речь идёт о том, чтобы убедить человека сделать то, что он не хотел бы делать, ещё более важны хорошие навыки межличностного взаимодействия и коммуникативные способности психотерапевта.
Стоит также отметить, что даже самые прочные и непробиваемые доспехи, при воздействии на их стыки и места соединения, могут сначала дать трещину, а потом сломаться. Иногда для этого требуется много времени и постоянная настойчивость, а иногда удается сломать ригидность довольно быстро. Но создание нового и здорового равновесия требует длительного времени не только ввиду того, что надо восстановить значительный вес, но и для достижения необходимых изменений на ментальном уровне.
Ловушка вызываемой рвоты (vomiting)
Если анорексия – явление, которое вызывает ужас, то патология, которая часто становится её следствием и вызывает отталкивающее чувство, заключается в неконтролируемом импульсе есть и вызывать рвоту. Больше 70 процентов пациентов, страдающих анорексией, переходит к вызыванию рвоты, так же как и значительный процент страдающих булимией, поскольку
В древних Риме и Греции это было обычным явлением во время бесконечных пиршеств, типичных для оргий. В современную эпоху из социального ритуала этот феномен превратился в серьёзную психопатологию индивида. Механизм, лежащий в его основе, по сути, запускается с наполнения и последующего опустошения, но затем постепенно превращается в неудержимый импульс, основанный на удовольствии не только есть, но именно, наполнить себя, чтобы затем вызвать рвоту.
Когда в начале девяностых годов в Центре Краткосрочной Стратегической Терапии мы начали применять к нарушениям пищевого поведения наш метод исследования-вмешательства, успешно используемый в предыдущее десятилетие в отношении тревожно – фобических расстройств, стало ясно, что всё, что функционировало при лечении анорексии и булимии, не давало эффекта в отношении расстройства, которое возникло на их основе. Это требовало исследования и разработки других специфических терапевтических стратегий, подходящих к структуре данного расстройства. С точки зрения психологических ловушек, ловушка контроля уступает место поиску извращённого удовольствия, которое постепенно превращается в неконтролируемый импульс; удовольствие становится следствием неконтролируемого импульса есть и вызывать рвоту. Среди форм психопатологии
Вторую ловушку они выстраивают с теми, кто пытается им помочь, неизбежно превращаясь в сообщников после безуспешных попыток убедить страдающих этим расстройством отказаться от патологического поведения.
Стратегия психологического решения
Если механизмом, поддерживающим и подпитывающим данное расстройство, является «удовольствие», то именно оно должно стать объектом терапевтического вмешательства. В результате применения нашего исследования-вмешательства к расстройству
Может показаться, что процесс очень прост, но, если принять во внимание, что пациенты, страдающие
Однако, необходимо заметить, что очень часто, после искоренения навязчивости, основанной на получении удовольствия от еды с последующим вызыванием рвоты, необходимо будет работать над патологией, лежащей в основе: анорексией или булимией; таким образом, лечение вызываемой рвоты предусматривает две, а не одну, терапии. Кроме того, и в этом случае создание здорового равновесия, которое заменяет патологическое, требует более длительного времени.
Ловушка чрезмерной физической нагрузки и чередования отказа от еды и переедания (binge eating)
Эти два типа расстройства лечатся одновременно, так как часто связаны между собой: тенденция к чрезмерным физическим нагрузкам для компенсации количества потребленных калорий, и, часто успешное, чередование периодов резкого ограничения пищи, вплоть до отказа от еды в течение целого дня, с днями «пиршества».
Как можно понять, такие люди склонны следить за своей формой с помощью маниакальной приверженности движению, которое служит для того, чтобы контролировать калории, а не для получения удовольствия. Изредка такие пациенты занимаются спортом или бегом, которые позволяют израсходовать большое количество энергии. Как правило, они являются фанатиками спортивных залов и фитнес – программ; их цель – не получение удовольствия от двигательной или игровой активности, а лишь сжигание калорий. С точки зрения питания, они точно знают, как придерживаться низкокалорийных диет, откладывая на специально отведённые дни удовольствие от «пиршеств», иногда таких непомерных, что может показаться невероятным. Временами они напоминают огромных удавов, которые – после заглатывания добычи целиком – остаются деформированными и обездвиженными до тех пор, пока не переварят пищу, продолжая голодать в течение нескольких недель. Такие люди могут набрать или значительно снизить вес буквально за несколько дней.
Абсолютная согласованность между математическим расчётом калорий и поведением даёт им возможность почувствовать себя на порядок выше других, так как они могут добиться того, что большинство достичь не в состоянии. Тем не менее, почти всегда это равновесие не удерживается в течение длительного времени и приводит к булимии или анорексии.
Как писал Святой Августин: «Воздержание даётся легче, чем умеренность». Кроме того, для того чтобы строго балансировать между ограничениями и обжорством, такие люди применяют обсессивный контроль: им необходимо защищаться от любого возможного соблазна, уклоняясь от удовольствий от социальных мероприятий, чтобы избежать риска потерять контроль над лимитом калорий в дни ограничений, а в дни обжорства изолируются, для того чтобы в полном объеме насладиться едой. Всё это приводит к настоящей социальной изоляции и крайним сложностям в отношениях в любой паре. Даже занимаясь спортом с другими, эти люди так сконцентрированы на своём теле и на тренировке, что могут начать вести диалог с самим собой. Представляется очевидным, что такая сосредоточенность на себе угрожает однажды нарушить существующее равновесие.
Стратегия психологического решения
Как и в случае анорексии, при этом расстройстве важно во время периодов жёсткого ограничения и неистовой двигательной активности ввести маленькие приятные нарушения заведенного строго порядка, а также предложить пациенту идею, согласно которой следует контролировать не переедание, а ограничение питания, которое приводит к обжорству.
Поделиться книгой: