(Не) умереть от разбитого сердца

Сердце из металла

Бывший вице-президент США Дик Чейни начал курить в 12 лет. Табачный дым он заедал пончиками. Когда в возрасте 37 лет Дик Чейни избирался в Конгресс, у него впервые случился инфаркт миокарда – первый из пяти инфарктов на его жизненном пути. К 2010 году Чейни фактически был инвалидом, страдавшим сердечной недостаточностью на последней стадии. Он получил еще один шанс, когда ему установили «механическое сердце».

Как и Майкл, Чейни жил с сердечным насосом в ожидании донорского сердца. Возможно, в те времена, когда таких потрясающих технологий еще не существовало, ни Чейни, ни Майкл, ни многие из тысяч других пациентов просто не выжили бы. Новые технологии изменили подход к лечению сердечной недостаточности. Искусственный желудочек сердца, который на бытовом языке называют «механическим сердцем», частично, а нередко и полностью берет на себя работу больного сердца.

60-е годы XX века были важной эпохой в кардиохирургии, и в 1966 году доктор Майкл Дебейки провел первую успешную имплантацию человеку искусственного левого желудочка (ИЛЖ). Устройство прослужило пациентке, перенесшей операцию на открытом сердце, десять дней, пока ее сердце полностью не восстановило свою работу. Технологии искусственных желудочков сердца еще предстояло пройти большой и трудный путь в своем развитии, и все же этот метод оставался высоким образцом в лечении сердечной недостаточности. В 1967 году в ЮАР была проведена первая трансплантация сердца, однако в то время такие операции были гораздо более рискованными, чем сегодня, и многие пациенты умирали в следующие дни или недели после операции.

Лишь в середине 2000-х крупное исследование показало, что продолжительность жизни пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, в случае имплантации ИЛЖ выше, чем если лечение ограничивается наилучшей лекарственной терапией. После этого популярность искусственных желудочков сердца стала набирать обороты. Во всем мире наиболее авторитетные регулирующие органы, такие как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США, одобрили применение этих устройств нового поколения для пациентов, ожидающих пересадку сердца.

Даже за время моей работы кардиохирургом технология искусственных желудочков сердца успела изменить облик сердечной недостаточности. Майкл – яркий тому пример. После имплантации искусственных желудочков сердца он смог отправиться домой, набраться сил и наилучшим образом подготовить свой организм к тому моменту, когда стало доступным донорское сердце. На сегодняшний день приблизительно половина пациентов подходят к трансплантации с механическим сердцем той или иной конструкции.

Когда я только начинала работать в кардиохирургии, искусственные желудочки сердца были громоздкими неуклюжими аппаратами. Приблизительно в 2005 году у первого пациента с имплантированным искусственным левым желудочком, которого я увидела, аппарат ИЛЖ весил 1 кг 150 г. Первые аппараты искусственных желудочков подключались к огромным внешним консолям наподобие тележек для покупок в супермаркете, а это означало, что хотя больное сердце пациента получает помощь сам пациент не может выйти из своей палаты и уж точно вынужден жить не дома, а в больнице. Некоторые механические сердца были не такими надежными, как теперь, и нам приходилось уповать на то, что пациенту посчастливится получить донорское сердце достаточно быстро.

Раньше пациенты в среднем проводили на таком аппарате немногим менее года. Сейчас в больнице, где я работаю, наблюдается пациент, который использует ИЛЖ уже 10 лет и за это время объездил весь мир. Аппараты нового поколения меньше размером и надежнее, чем все предыдущие. Один из самых маленьких одобренных к использованию аппаратов сейчас весит всего лишь 160 граммов. В наше время аппараты механического сердца «ужали» настолько, что они свободно помещаются в ладонь.

Работа искусственных желудочков построена на очень интересной технологии. Устройство обеспечивает постоянный ток крови из сердца – через насос – по всему организму. Насос имплантируется в левый (искусственный левый желудочек, ИЛЖ) или в правый (соответственно ИПЖ) желудочек сердца и подкачивает кровь из сердца в камеру насоса.

В настоящее время используются в основном два типа устройств, и принципы их работы несколько различаются. Первый – это насос по принципу центрифуги: его ротор вращается и центрифугирует кровь вовне из корпуса насоса и направляет ее дальше. Этот тип насоса устроен как аттракцион «центрифуга» в парке развлечений: он позволяет преодолеть гравитацию. Другой тип насоса – это устройство с осевым током крови: кровь продвигается в том же направлении, в котором вращается ротор. Но принцип работы обоих насосов существенно отличается от принципа работы сердца. В обоих механизмах насосы приводятся в действие магнитами: когда через них проходит электрический ток, ротор насоса вращается и перемещает кровь.

Здоровое сердце бьется и сокращается ритмично и толчкообразно. В результате такой работы сердца возникает то, что мы называем пульсом. Если вы сами пощупаете свой пульс, то ощутите кончиками пальцев толчки, и эти толчки соответствуют движениям, которыми сердце продвигает кровь по кровеносной системе. У людей с имплантированным ИЛЖ нет пульса. Совсем. Их кровь продвигается не толчками, а равномерным непрерывным потоком. Наши пациенты с искусственным левым желудочком любят, чтобы на них отрабатывали приемы первой помощи – любопытно ведь посмотреть на лицо человека, который не обнаруживает у тебя пульса.

Блестящий металлический насос продвигает кровь по канюле в аорту (если это ИЛЖ) или в легочную артерию (если это ИПЖ). Сердце взрослого человека, как правило, перекачивает по телу около четырех-пяти литров крови в минуту, и искусственные желудочки дают схожие показатели. Чего нам пока не удается достичь – это научить искусственное сердце распознавать, когда мы подвергаем тело физической нагрузке, а значит, сердцу необходимо увеличить кровоток. Это важная сфера интереса, особенно если мы хотим шире применять такие устройства.

Еще одна плоскость, в которой исследователи продолжают совершенствовать технологию, – это способ питания насоса, поскольку на данный момент питание искусственных желудочков обеспечивается внешними аккумуляторами. Конечно, носителю механического сердца не приходится подключаться к электрической розетке, как какому-нибудь киборгу, но ему необходимо носить с собой в специальной сумочке батареи, подключенные через кабель к насосу. Кабель входит через кожу в брюшную полость и соединяется с искусственным желудочком, обеспечивая его питанием и передавая сигналы от контроллера к насосу и в обратном направлении: он сообщает, что делать устройству, с какой скоростью вращаться насосу, сколько энергии потребляет насос и так далее.

Как правило, для имплантации искусственных желудочков проводится операция на открытом сердце. Это поистине чудесная операция: обычно пациент, которого привозят в операционную, выглядит совершенно больным. Некоторые просто умирают на глазах, другие из последних сил держатся на самых лучших препаратах, которыми мы только можем их обеспечить. Затем вскрывается грудная клетка, к сердцу подшивается насос. Когда механизм начинает работать, сердце почти видимым образом испытывает облегчение, как будто ему, исстрадавшемуся, наконец-то позволили немного передохнуть. Покидая операционную, пациент часто выглядит лучше, чем до операции, поэтому бывает так радостно ощущать свою причастность к этому.

Человек с имплантированным искусственным желудочком сердца может делать что хочет почти без ограничений. Каждый год группа наших пациентов участвует в забеге под названием «На сёрфе по городу». Обычно они проходят четырехкилометровую трассу и, скажу прямо, к финишу приходят непоследними. Они возвращаются к своей работе, водят машину, ездят в отпуск. Жизнь наших сегодняшних пациентов как небо от земли отличается от того, как раньше жили люди, прикованные к кровати тяжелой сердечной недостаточностью.

В большинстве случаев установку искусственного желудочка сердца мы называем «мостом к трансплантации»: механический сердечный насос помогает пациенту благополучно дожить до того момента, когда станет доступным донорское сердце. Реже эта мера используется в качестве конечной целевой терапии. Это означает, что аппарат устанавливается пациенту на всю оставшуюся жизнь до момента его смерти, что совпадает с моментом отключения аппарата. Такие пациенты по той или иной причине не подходят для того, чтобы стать реципиентами донорского сердца.

Вероятно, в будущем искусственные желудочки сердца станут еще более надежными, долговечными и сложно устроенными, чем сейчас. Возможно, следует ожидать, что трансплантация сердца будет полностью вытеснена блестящими искусственными сердцами. Ученые и врачи разных стран работают над усовершенствованием этих механизмов, чтобы однажды настал день, когда людям не придется напряженно дожидаться драгоценного донорского сердца.

Как происходит пересадка сердца

Трансплантация сердца проходит приблизительно так. Пациенту, ожидающему донорский орган, поступает звонок. Часто этого звонка они ждут многие месяцы и даже годы. Пациенту говорят: «У нас есть подходящее для вас донорское сердце. Вам необходимо приехать в больницу».

В то же время этот звонок пациенту означает, что кто-то только что умер, и его родственники приняли очень трудное и мужественное решение пожертвовать органы близкого человека, чтобы кто-то другой получил шанс на жизнь. Как правило, донором сердца становится человек, погибший в результате повреждения головного мозга, например при черепно-мозговой травме или разрыве кровеносного сосуда. У таких пациентов происходит то, что мы называем «смертью головного мозга», то есть их мозг перестает работать и посылать сигналы остальным органам тела. Это состояние абсолютно необратимо.

Бригада врачей из больницы, где проводят операции по трансплантации, едет к донору и оперирует для извлечения сердца или других внутренних органов. Это операция особого рода и, надо сказать, достаточно безрадостная. Редкая операция проходит в атмосфере такой глубокой почтительности к происходящему. В таких случаях мы очень хорошо осознаем значимость того, что мы должны сделать: получить от одного человека в дар орган для другого человека, который отчаянно в нем нуждается.

Я помню одну такую операцию, когда сердце извлекали у молодого человека, который погиб в результате несчастного случая. Его мать не могла приехать и все же приняла это невероятное решение – отдать сердце сына в качестве донорского органа. Как обычно, перед операцией мы проверяли все документы, в том числе согласие на операцию. Мать погибшего дала согласие издалека, по телефону, и мы слушали запись этого разговора. Процедура не была новой ни для кого из присутствующих, но, вероятно, впервые в операционной не нашлось ни одного человека, кто не прослезился, слушая эту запись.

Сердце донора останавливают, вводя специальный консервирующий раствор, который охлаждает и сохраняет орган на время транспортировки в больницу, где будет проводиться трансплантация. Затем сердце помещают в холодильную камеру со льдом – во всяком случае, на данный момент, забота о донорском органе на пути к реципиенту выглядит именно так. Сердце, поддерживаемое в холоде, не нуждается ни в кислороде, ни в энергии, но мы должны доставить его к реципиенту не более чем за четыре-шесть часов. А это означает, что в больницу нужно нестись сломя голову – случается задействовать полицейскую машину или вертолет. Иногда и то, и другое.

К тому времени пациент уже находится под наркозом. Когда бригада донорской службы дает отмашку, бригада трансплантологов начинает операцию по удалению сердца реципиента. Пациента поддерживает аппарат искусственного кровообращения (АИК) (его еще называют «искусственное сердце – легкие»), который выполняет работу сердца и легких. Пациента подключают к АИК системой трубок, а зажим на аорте изолирует сердце от организма.

Пустая грудная клетка – довольно жуткое зрелище. Когда больное сердце удалено, начинается имплантация нового. И здесь хирургам предстоит шить и шить: левое предсердие, легочная артерия, аорта, верхняя и нижняя полые вены. Время не ждет, и когда наступает момент имплантации донорского органа, мы шьем быстро и методично.

Но самое интересное не это. Самое интересное начинается тогда, когда мы убираем зажим, и кровь может устремиться к новому сердцу. Одно из моих любимых свойств сердца – это то, что, если сердце (или даже клетки сердца) обеспечить кровью, обогащенной кислородом и питательными веществами, оно просто начинает биться! Именно так и поступает новое пересаженное сердце. Иногда оно, как новорожденный олененок, сначала ищет собственные ножки, чтобы впервые на них опереться. Но сердце быстро соображает, что делать, и принимается за работу.

В тот момент, когда сердце осваивается в новом организме и начинает биться, я часто ощущаю, как по операционной проносится облегченный вздох. Как будто мы все ждали этой секунды, чтобы убедиться, что все хорошо и сердце работает нормально. Когда сердце обживается в своем новом доме, оно оказывается ужасно умным, а ему ничего другого и не остается. В норме сердце соединено с мозгом и нервной системой нервными волокнами, которые передают сигналы сердцу, особенно водителям сердечного ритма, в том числе синусно-предсердному узлу, который, можно сказать, отвечает за то, каким образом бьется сердце. Поскольку новое сердце не получает от нервной системы сигналов о том, чтобы замедлиться или ускориться, ему приходится самому определять для себя алгоритмы работы. Нервные волокна, которые подходят к сердцу, обрезаны и не могут быть полностью восстановлены во время трансплантации. И это подводит нас к следующему свойству сердца, которое всегда меня восхищает.

Сердце готово работать с любым количеством крови, которое получит. Оно перекачает все, что скажете. Когда мы занимаемся спортом, мы увеличиваем возврат крови к сердцу, поскольку работающие мышцы отправляют кровь обратно в грудную клетку. Сердце замечает, что стало получать больше крови, поэтому в нем включается нечто вроде рефлекса, и оно начинает качать сильнее и быстрее. Иногда люди с пересаженным сердцем говорят, что ощущают зазор во времени, пока сердце поймет, в каком режиме сейчас работать, но ведь после этой паузы на раздумье оно все прекрасно понимает и работает как нужно!

Пересаженное сердце бьется немного быстрее, чем родное – может быть, до девяноста ударов в минуту в сравнении с ритмом в 60–70 ударов в минуту в обычном случае. Поскольку у нового сердца отсутствует полноценная связь с парасимпатической нервной системой, а в частности с ветвями блуждающего нерва, оно, в отличие от «родного сердца», не получает сигналов о том, что нужно замедлиться, когда человек находится в состоянии покоя. По этой же причине пациент, перенесший трансплантацию сердца, возможно, не сможет на каком-то предельном усилии держаться наравне с обычным человеком. Я говорю «возможно», потому что на свете существуют и спортсмены с пересаженным сердцем, которые находятся в гораздо лучшей физической форме, чем большинство из нас, живущих с родным сердцем.

Трансплантация сердца – это лечение, но полного исцеления она не дает. Мы в буквальном смысле удаляем старое больное сердце и заменяем его на новое. Жизнь после пересадки сердца может быть невероятно насыщенной. Некоторые носители пересаженного сердца занимаются спортом, даже таким изнурительным, как триатлон! И все же трансплантация сердца обременяет пациента определенными обязанностями, особыми потребностями и долгосрочными волнениями.

Самое большое наше беспокойство после пересадки сердца – это риск отторжения. Наша иммунная система очень тщательно заточена на распознавание всего чужеродного, будь то инфекция, ткани или органы от другого человека (или животного). Иммунная система атакует все, что не признает как свое собственное. Для защиты пересаженного сердца от покушений пациенты, перенесшие трансплантацию, принимают целый коктейль из лекарственных препаратов – иммуносупрессантов, которые подавляют иммунную систему, чтобы она не атаковала сердце.

Обратная сторона иммуносупрессивной терапии заключается в том, что носитель пересаженного органа остается не защищенным от инфекций. Такие пациенты часто принимают длительные курсы антибиотиков, чтобы предотвратить трудно поддающиеся лечению инфекции. Тем не менее, хотя такая терапия кажется очень обременительной сама по себе, она жизненно важна для пациентов после трансплантации. На заре трансплантологии единственными лекарственными препаратами в арсенале врачей для борьбы с отторжением органа были стероиды. Они устраивали иммунной системе ковровую бомбардировку, и большинство пациентов умирали в считанные дни или недели из-за инфекций, с которыми организм не мог справиться. Открытие в начале 1980-х годов циклоспорина позволило трансплантологии продвигаться вперед, не подвергая пациентов неизбежному риску столкновения с губительной инфекцией.

Со временем с пересаженным сердцем могут возникать трудности, особенно если у пациента наблюдались периоды отторжения. Можно провести и вторую трансплантацию сердца. Так, австралийской девочке Фионе Кут пересадили второе сердце после того, как у нее началась реакция отторжения первого трансплантата. После второй операции она живет вот уже около тридцати двух лет. Однако со временем сердце может начать хуже работать, может развиться утолщение стенок коронарных артерий. Поэтому считается, что трансплантация сердца не дает полного излечения, но представляет собой высокоэффективное лечение сердечной недостаточности.

На сегодняшний день продолжительность жизни после трансплантации сердца составляет в среднем двенадцать лет, хотя многие пациенты живут и дольше. Этот показатель продолжает расти по мере того, как мы учимся качественнее поддерживать пациентов, перенесших трансплантацию. Это значит, что у нас в арсенале появляются новые лекарственные препараты, мы лучше умеем заботиться о донорском сердце и просто копим опыт ухода за такими пациентами.

Сегодня 85 % пациентов живут больше года после трансплантации, и все они имеют особенно хорошие долгосрочные перспективы. В 1982 году в Лондоне пациенту Джону Маккафферти было пересажено донорское сердце, и он дожил до 71 года, прожив 33 года после операции. Это один из самых долгих сроков жизни после пересадки сердца.

Новое сердце – новые привычки

Частый вопрос, который задают кардиохирургу: становится ли реципиент чем-то похож на донора? Это непраздное любопытство, учитывая, что в прессе время от времени можно встретить истории о том, как пациент, проснувшись после трансплантации, попросил пива, хотя до операции терпеть его не мог. Некоторые пациенты начинают заниматься спортом или увлекаются хобби, которым раньше не интересовались. А некоторые даже утверждают, что донор являлся им во сне.

Что же говорит наука? Люди действительно иногда меняются после трансплантации. Исследование, проведенное в Австрии, показало, что 79 % людей, получивших сердечный трансплантат, не ощущают в себе никаких перемен в своей личности. Остальные считали, что изменились, но лишь очень немногие связывали эти изменения со своим новым сердцем. Большинство считали, что болезнь, угрожавшая жизни, изменила их взгляд на мир.

Даже несмотря на то что теперь мы более просвещенные, чем раньше, в культурном смысле сердце и по сей день представляется нам эмоциональным центром личности. Некоторые люди считают, что им было бы трудно смириться с тем, чтобы позволить пересадить себе чужое сердце или отдать свое сердце в качестве донорского органа, поскольку сердце – это их душа, их суть. Возможно, именно поэтому мы хотим верить, что после трансплантации изменяется личность пациента. Научные данные вряд ли могут подтвердить идею о том, что носитель сердечного трансплантата начинает интересоваться чем-то несвойственным для себя потому, что этот интерес продиктован ему новым сердцем. Но вот пережить некий внутренний переворот после серьезной операции – почему бы и нет. Это вполне закономерно.

Донорство органов

Трудно говорить о трансплантации сердца, не затронув вопроса о том, откуда берутся донорские сердца. Сердце для пересадки берут у только что умершего человека; мы уже говорили, что, как правило, донором сердца становится человек, погибший в результате травмы головного мозга, когда установлена смерть мозга. Смертью мозга считается необратимая утрата всех его функций; состояние человека при этом не может улучшиться. Для подтверждения диагноза смерти мозга два врача независимо друг от друга проводят массу тестов, чтобы убедиться, что пациент действительно умер. Это абсолютно этичная и строгая процедура для защиты пациента. На этом этапе речь о донорстве органов еще не идет.

В Австралии около 69 % людей готовы стать донорами органов, но лишь около одного или двух процентов умирают в результате очень специфического стечения обстоятельств, которые позволяют им стать донорами. Для этого необходимо находиться в отделении интенсивной терапии и быть подключенным к мониторам. Схожая ситуация наблюдается и в Великобритании, и в США. При этом последнее слово в решении о донорстве остается за семьей. В США показатель донорства органов – один из лучших в мире, а вот Австралия занимает лишь двадцатое место. Все это означает, что нам отчаянно не хватает донорских органов для людей, которые ждут своего шанса на трансплантацию.

Мало кто из нас заговаривает о том, хотел бы он стать донором органов или нет в случае смерти. В большинстве стран мира это означает, что решение остается за семьей погибшего. В некоторых странах, например в Испании и Бельгии, действует система отказа от донорства, когда по умолчанию каждый считается потенциальным донором, если заранее специально не зарегистрировал свое несогласие.

Я редко встречаюсь с людьми по другую сторону донорства. Правила категорически запрещают бригаде трансплантологов каким-либо образом пересекаться с донором. Однако в частном порядке я участвовала в двух ситуациях, когда семьи отдали органы близкого для трансплантации, и считаю это потрясающей возможностью для семьи обнаружить свет в полной темноте трагических обстоятельств.

В одном случае мать моей коллеги погибла в автокатастрофе. Семья приняла решение отдать ее органы для трансплантации. Близким было очень тяжело потерять ее: скоро она должна была увидеть новорожденных внуков, побывать на свадьбах. И все же они твердо держались убеждения, что донорство – это правильное решение. Детям погибшей женщины было намного легче переносить свою боль, зная, что щедрый дар их матери станет для кого-то новым шансом на жизнь.

Во втором случае реципиентка через целую цепь очень странных совпадений вышла на семью донора. Они дружат и по сей день. Каждый раз, когда они встречаются, родственники ощущают, что их близкий снова с ними – теперь его сердце бьется в груди другого человека. Сердце продолжает жить и напоминать им о том прекрасном даре, который они решили разделить с нуждавшимся в нем человеком.

Как предотвратить сердечную недостаточность

Сегодня сердечная недостаточность постепенно становится одной из самых больших угроз для здоровья. Однако если вы не попали в число людей, страдающих от сердечной недостаточности в результате злополучной инфекции, по какой-то неизвестной причине или вследствие генетической предрасположенности, это заболевание, по большей части, можно предотвратить. Почти в трети случаев в мире необходимость трансплантации сердца бывает продиктована коронарной недостаточностью, которая повреждает сердце, как правило, в течение многих лет. Другие патологии, такие как клапанные пороки, которые приводят к сердечной недостаточности, часто можно вылечить задолго до того, как сердечная мышца получит непоправимые повреждения. Для того чтобы уменьшить риск развития сердечной недостаточности, вам в первую очередь необходимо снизить риск коронарной недостаточности. Для этого необходимы сбалансированное питание и регулярная физическая нагрузка, поскольку физическая нагрузка – это прекрасный способ профилактики ишемической болезни сердца. Если вы курите, самое время бросить прямо сейчас; чем быстрее вы это сделаете, тем быстрее ваш организм начнет восстанавливаться. По данным исследований, для мужчин с предполагаемым риском развития сердечной недостаточности риск снижался с 21 до 10 %, если они начинали вести здоровый образ жизни хотя бы по следующим четырем параметрам: физическая нагрузка, сбалансированное питание, уменьшение массы тела, воздержание от курения.

Самое главное – нужно быть знатоком собственного сердца. Как и с профилактикой ИБС, важно выяснить, каковы факторы риска. Вы должны регулярно измерять артериальное давление, проверять показатели холестерина, проходить проверку на сахарный диабет. Проверяйте также работу сердца, если у вас присутствуют факторы риска.

В трансплантологии и технологиях механического сердца действительно происходит потрясающий прогресс. И все же, лучше всего относиться к собственному сердцу так, как будто оно у вас одно и другого не будет. Заботьтесь о нем, как будто это драгоценный дар – как люди, перенесшие пересадку, заботятся о донорском сердце.

Глава 4. Медицинские тайны женского сердца

Сердце женщины – океан, полный тайн.

Роуз, к/ф «Титаник»

Если я скажу вам, что женское сердце отличается от мужского, вы посчитаете, что я говорю очевидные вещи? Конечно же, очевидные, но не потому, почему вы подумали. Вы, например, знали, что ишемическая болезнь сердца – это главная (!) причина смерти среди женщин? Это одна из самых важных нерассказанных историй о женском здоровье, которая мало попадает в поле внимания не только самих женщин, но также и медиков. Женское сердце структурно отличается от мужского, и инфаркт миокарда женщины переживают иначе, чем мужчины, однако исследования инфаркта миокарда, как правило, проводятся мужчинами, и участвуют в них также мужчины. Когда инфаркт миокарда случается у женщины, вероятность смертельного исхода выше, чем в случае инфаркта у мужчины. Особенно велик риск для женщин молодого возраста. Но эта статистика меняется по мере того, как мы больше узнаем о женском сердце.

Наше общество традиционно изображало женское сердце в книгах, фильмах и сказках как что-то хрупкое и нежное – драгоценность, которую можно завоевать как трофей, или разбить, как хрустальную вазу, если объект любви дамы не отвечает ей взаимностью. Это, разумеется, не совсем соответствует реальности. И не надо думать, что женское сердце создано исключительно для романтической чепухи. Сердце женщины может подарить жизнь, а может погубить.

Однажды у меня была пациентка, чья история очень меня задела. Она была немногим старше меня, и когда мы впервые встретились, она находилась на аппаратах жизнеобеспечения в отделении интенсивной терапии. Несмотря на это, мне казалось, что я хорошо ее знаю, потому что все стены в палате интенсивной терапии были заклеены фотографиями, где она улыбалась и выглядела веселой и здоровой. Я легко могла быть на ее месте.

За несколько дней до этого моя нынешняя пациентка собиралась на званый обед к своему отцу. Но в гости она так и не попала, потому что внезапно ей стало очень плохо. Ей стало трудно дышать, возникла боль в груди. Пот струился по ее лицу, она привалилась к стене и стала звать на помощь мужа и детей. Они отвезли ее в ближайшее отделение неотложной помощи, которое, по счастью, было всего в пяти минутах езды. «По счастью», потому что, когда они приехали в больницу, ее сердце уже остановилось. Когда врачи и медсестры начали делать искусственное дыхание и уколы, ее сердце снова забилось. Женщина перенесла инфаркт миокарда. Но как?! Молодая, здоровая, крепкая – по логике вещей с ней не должно было этого произойти!

Пациентке провели исследование, которое называется коронарной ангиографией. В коронарные артерии вводится специальная краска, чтобы проверить, не закупорены ли сосуды. В случае моей пациентки разорвалась главная артерия сердца, и это вызвало обширный инфаркт миокарда. Это называется спонтанной диссекцией (или расслоением) коронарной артерии, и происходит почти исключительно у женщин моложе пятидесяти лет или у недавно родивших женщин. В случае моей пациентки стенка артерии была сильно повреждена. Сердечная мышца и весь левый желудочек так серьезно пострадали, что сердце не могло больше качать кровь, а только вздрагивало вхолостую. И вот, улыбающаяся женщина, которая на снимках плавает и обнимает своих друзей, теперь зависит от сложнейших аппаратов, поддерживающих ее жизнь.

Через несколько дней пациентку привезли в операционную, чтобы провести ей еще одну жизнесберегающую процедуру. Ей был имплантирован искусственный левый желудочек. Этот насос поможет ей дождаться операции по пересадке сердца, когда и механический насос, и ее собственное больное сердце заменят на здоровый донорский орган.

Я легко могла представить себя на месте этой женщины. И вот, болезнь внезапно сбила ее с ног. Я вспоминала ее все последующие годы, когда смотрела на других пациенток с сердечными заболеваниями. У некоторых сердце сформировалось с нарушениями еще до рождения, другие больны диабетом, гипертонией или имеют плохую наследственность. А некоторым просто не повезло.

Эстроген и кровеносные сосуды

Вплоть до конца 1990-х годов считалось, что ишемическая болезнь сердца в целом не затрагивает женщин. Даже авторитетный научный журнал по медицине однажды напечатал статью, в которой говорилось, что, поскольку риск развития инфаркта миокарда у женщин значительно ниже, чем у мужчин, женщинам вообще незачем об этом волноваться. Что ж, ни женщины, ни их доктора и не волновались.

У этого мифа два источника: гормоны и математика. Организм женщины до наступления менопаузы вырабатывает эстроген. Эстроген – это очень полезный гормон, поскольку он защищает женский организм от некоторых болезней. Эстроген укрепляет кости, и у нас не развивается остеопороз (болезнь, при которой кости становятся слабыми, истончаются и легче ломаются). К тому же эстроген – это почти что идеальное лекарство от ишемической болезни сердца. Хотя этот гормон производится женской репродуктивной системой и создан, главным образом, для нее же, его работа невероятно важна для всего организма.

Помните, мы говорили о холестерине и «плохих жирах»? Эти зверушки строят норы в стенках кровеносных сосудов и тащат к себе все возможные клетки, в том числе макрофаги. Макрофаги – это важная составляющая иммунной системы: они борются с инфекциями, воспалениями и даже раком. Однако, оказываясь в стенке кровеносных сосудов и атакуя холестерин, они становятся несколько агрессивными. Однако макрофаги, поглощая липиды, переоценивают свои силы, распухают от жировых включений и превращаются в ксантомные (пенистые) клетки. В результате такой атаки и ее последствий на стенке сосуда образуется утолщение и возникает атеросклеротическая бляшка, которая растет и затрудняет кровоток в сосуде, становясь причиной инсульта или инфаркта миокарда.

Эстроген очень хорошо умеет разными способами смягчать этот процесс. Когда липиды пытаются внедриться в сосудистую стенку, а макрофаги непроизвольно начинают повреждать ее, приходит на помощь эстроген и спроваживает липиды, макрофаги и всех их друзей, которые участвуют в образовании атеросклеротических бляшек, оставляя кровеносный сосуд сравнительно чистым от атеросклероза. Эстроген посылает сигналы для уменьшения воспаления в стенке сосуда и отправляет холестерин запасаться туда, где он не навредит сосудам. Гормон также помогает кровеносным сосудам расслабиться и оставаться гибкими, чтобы свободно растягиваться, оставляя достаточно места для движения крови. Эстроген – это инструктор по йоге для кровеносных сосудов; он помогает сосудам расслабляться и очищаться.

Врачи и ученые стали думать, что эстроген играет большую роль в профилактике ишемической болезни сердца по двум причинам. Во-первых, после менопаузы у женщин, по статистике, происходит гораздо больше инфарктов миокарда и гораздо чаще случается закупорка коронарных артерий. На самом деле, после менопаузы закупорка происходит чаще во всех артериях, не только коронарных. Во-вторых, было отмечено, что у женщин, которые принимали синтетический эстроген в качестве гормонозаместительной терапии (ГЗТ), инфаркт миокарда и закупорка сосудов происходили реже. Возможно, вы подумали: значит, эстроген предотвращает ишемическую болезнь сердца, так почему бы нам всем не принимать эстроген? И вопрос на самом деле хороший. Ведь назначаем же мы ГЗТ женщинам после менопаузы для облегчения таких симптомов, как ломкость костей или приливы. Но гормонозаместительная терапия не назначается лишь как средство для поддержки сердца по двум причинам: данные исследований показывают, что ГЗТ не дает таких хороших результатов, на которые мы надеялись, в смысле профилактики закупорки артерий у женщин; при этом у некоторых женщин ГЗТ может повысить риск рака груди или образования тромбов (тромбоза глубоких вен) в ногах или в легких. То есть риски не стоят тех преимуществ, которые дает гормонозаместительная терапия в смысле поддержки сердца. Однако будет очень полезно обсудить с вашим врачом, какие плюсы лично вы можете получить от ГЗТ.

Сейчас ведутся подробные исследования того, каким именно образом эстроген и другие гормоны, а также физиологические различия между мужчиной и женщиной влияют на сердце и его здоровье. У нас достаточно данных в пользу того, что взаимосвязь действительно существует, но механизм во всех подробностях еще предстоит изучить. А когда мы будем достаточно хорошо понимать механизм, то, возможно, нам удастся разработать и лечение.

Сердце женщины

Специфика женского сердца и ишемической болезни сердца у женщин – относительно новое поле исследований, и у нас уже есть некоторые очень интересные и важные результаты. Данные исследований показывают, как ИБС развивается у женщин особым, отличным от мужчин, образом, и как женский организм реагирует на заболевание, если оно возникает. И это не просто любопытные и оригинальные научные наблюдения – это жизненно важная для нас информация, из которой нам необходимо сделать выводы, поскольку женщины умирают от ишемической болезни сердца.

Годами исследования ИБС были сосредоточены вокруг мужчин. Это объясняется несколькими причинами и во многом связано с особенностями организации медицинских исследований. Для научно-исследовательских испытаний набирают пациентов с определенным заболеванием, например ишемической болезнью сердца, им назначают лекарственную терапию или лечебные манипуляции и наблюдают. Мы смотрим, есть ли улучшения со стороны заболевания, улучшается ли самочувствие пациентов или даже – повышается ли количество смертельных исходов по сравнению с другой группой пациентов, которые получают другое лечение. Поскольку у мужчин инфаркт миокарда происходит чаще, долгое время участниками таких исследований преимущественно были мужчины. Таким образом, наши методы исследований и лечения основываются на данных для мужчин.

При этом инфаркт миокарда действительно случается у женщин реже, чем у мужчин, но последствия женского инфаркта обычно серьезнее. Смертность в результате инфаркта миокарда среди женщин выше, чем среди мужчин, а у переживших инфаркт пациенток больше выражена сердечная недостаточность, что очень затрудняет для них повседневную жизнь. Для женщин более молодого возраста разница с мужчинами проявляется особенно резко. Если вы женщина моложе 50 лет и у вас развивается инфаркт миокарда, риск смерти для вас в два раза выше, чем у мужчин при тех же условиях. Считайте меня сумасшедшей, но с такой разницей я смириться не могу! Когда я вижу эту статистику, мне, во-первых, хочется спросить: «Почему?!», а во-вторых: «Как мы можем это изменить?» Но об этом мы поговорим позже.

Вот как обстоит дело с женским сердцем: оно физиологически отличается от мужского. И отличается достаточно сильно. Начнем с простого: женское сердце меньше мужского. Оно не хуже; оно так же справляется со своими функциями. Обычно женское сердце бьется немного быстрее, чем мужское, хотя в зависимости от вашего уровня физической подготовки даже этого различия может не существовать. В любом случае эти различия не так важны, зато всерьез важна «внутренняя кухня». И здесь первое различие очень любопытно. Инфаркт миокарда происходит, когда артерии, снабжающие сердце кровью, закупориваются бляшкой, которая состоит из жиров и клеток иммунной системы. Это классический инфаркт миокарда, и если мы проведем такому пациенту коронарную ангиографию, то увидим, как контрастное вещество движется по артериям, а затем останавливается в том месте, где артерия закупорена. Но бывает, что при инфаркте миокарда коронарные артерии не закупорены. Механизм развития инфаркта миокарда может быть другим, и у женщин инфаркт часто развивается по другому сценарию.

Представьте себе, что вы застряли в пробке. Вы застопорились на шоссе, потому что впереди в километре от вас сломался грузовик и стоит теперь в левом ряду. Всем приходится его объезжать, и для объезда остается лишь узкая часть дороги. Это первый тип инфаркта: большое препятствие прямо посреди пути. А теперь представьте себе, что на дороге ведутся ремонтные работы, вдоль шоссе по обеим сторонам расставлены оранжевые дорожные конусы и целый участок пути от этого сужен. Вам не приходится протискиваться в каком-то одном узком месте, объезжая препятствие, но движение замедляется на целом участке шоссе из-за того, что дорога сужена. Это похоже на механизм развития инфаркта миокарда у женщин.

Коронарные артерии у женщин, пораженные атеросклерозом, больше напоминают суженный с обеих сторон участок шоссе. Это имеет несколько отрицательных последствий, которые ставят женщин в невыгодное положение в борьбе с ишемической болезнью сердца. Во-первых, такой тип поражения коронарных сосудов трудно увидеть на ангиограмме. Коронарная ангиография отлично позволяет выявить крупные «заторы», но не очень хорошо показывает «дорожные конусы». Это первое.

Второе побочное действие заключается в том, как ведут себя и как реагируют на различные факторы женские артерии. В стенках коронарных артерий имеются мышцы, и они могут сокращаться, сужая просвет сосуда, или расслабляться, расширяя его. Женские артерии гораздо чаще, чем мужские, сокращаются очень сильно, просвет сосуда становится совсем узким, и кровь «застревает в пробке».

Стенки кровеносных сосудов изнутри выстланы на редкость умными клетками, образующими слой, который называется эндотелием. Клетки этого слоя не просто сидят и смотрят, как мимо проносится кровь, но выполняют множество важных функций. Они выделяют гормоны, которые могут сужать или расширять сосуды, а также сигнализируют о повреждении сосудистой стенки, чтобы запустить процесс образования тромбов – это позволяет нам не истекать бесконечно кровью. Когда эндотелий начинает хулиганить, он может устроить какое угодно безобразие: заставляет стенки сосудов сокращаться, так что просвет артерий становится крошечным или подстегивает образование холестериновых бляшек, которые со временем вызывают закупорку сосудов. Такие факторы, как чрезмерное потребление «плохих жиров», курение и гипертония, могут просто-напросто снести крышу умному эндотелию.

Женская сердечная мышца тоже несколько отличается от мужской. Когда сердечная мышца сокращается, мы называем это систолой. Обычно, когда у человека развивается сердечная недостаточность, это объясняется тем, что сердце не очень хорошо справляется со своей насосной функцией. А в таком случае органы и ткани тела недополучают необходимую кровь, кислород и питательные вещества. Однако существует и другая причина сердечной недостаточности. Состояние, когда сердечная мышца расслабляется, называют диастолой. Диастола – это очень важное для сердца время, когда оно заполняется кровью и готовится к тому, чтобы протолкнуть кровь по сосудам.

Давайте на секундочку представим себе, что сердце – это воздушный шарик. Когда шарик ничем не наполнен, его стенки мягко обвисают. По мере того как вы наполняете его воздухом (или, например, водой), стенки шарика начинают растягиваться. Затем они теряют свою мягкость и податливость: шарик делается упругим, а его поверхность становится блестящей и напряженной на ощупь. А теперь давайте представим себе воздушный шарик с очень толстыми тугими стенками. Надуть его будет гораздо труднее. Стенки шарика слишком тугие, чтобы растягиваться, когда вы вдуваете в него воздух. Сердце может быть таким же. Это называется медицинским термином диастолическая дисфункция: сердечная мышца слишком тугая, и сердцу не удается как следует заполниться кровью. Это означает, что в сердце не собирается достаточного объема крови, чтобы оно могло вытолкнуть кровь и отправить ее по сосудам тела. Это потрясающее свойство сердца: с каждым ударом оно выбрасывает из себя тот объем крови, который получает. Если у него внутри недостаточно крови, оно приложит все силы, чтобы перегнать по телу этот малый объем. Такое «тугое» сердце плохо поддается лечению. Люди, страдающие диастолической дисфункцией, чувствуют себя очень плохо, а уровень смертности при диастолической сердечной недостаточности выше, чем при других типах сердечной недостаточности. К сожалению, диастолической сердечной недостаточностью чаще страдают женщины.

Вы уже почувствовали, что женщинам достались не очень-то хорошие карты в игре против ишемической болезни сердца? Приготовьтесь, дальше – больше: мы будем говорить о том, что составляет одно из главных различий между женским и мужским телом.

У вас будет ребенок

Если спросить женщину, которая рожала, с какими симптомами она столкнулась во время беременности, она, вероятно, расскажет о том, что у нее отекали ноги, были запоры, мучила отрыжка. Да, в конце пути ее ждет награда, но большинство женщин согласятся, что беременность – это огромный стресс для организма.

И будут правы. Девять месяцев беременности действительно подвергают весь организм, и в особенности сердце, колоссальному стрессу. Для того чтобы обеспечить ребенка, которого вынашивает женщина, кровью и питательными веществами, ее сердце бьется быстрее и перекачивает больше крови, чем обычно. Но это еще не все. Кровеносные сосуды беременной становятся мягче и растягиваются под действием гормонов беременности; происходят и другие изменения, о которых мы пока знаем не так много.

Беременность может оказаться для организма настолько серьезным стрессом, что он приводит к болезни, которая особенно сильно сказывается на сердце. Определенные заболевания могут проявиться во время беременности, и нам достоверно известно, что женщинам, у которых в этот период возникают такие проблемы, необходимо быть настороже всю последующую жизнь.

Первое заболевание, которое может повлиять на сердце беременной женщины, – это гестационный диабет. Сахарный диабет, развивающийся во время беременности, представляет большую проблему как для мамы, так и для малыша. Из-за него ребенок в материнской утробе может вырасти слишком большим, а это несет в себе риски для обоих при родах; из-за него же ребенок может тяжело болеть уже после рождения. Дети, рожденные от мам с диабетом, с большей вероятностью позже заболевают сахарным диабетом. На фоне гестационного диабета повышается риск других серьезных осложнений беременности.

Второе серьезное заболевание, угрожающее беременным, – это преэклампсия. Это состояние развивается, когда у матери сильно повышается артериальное давление и почки пропускают много белка. Если преэклампсию не лечить, она развивается в эклампсию, при которой нарушаются работа почек, печени, а также состав крови. В наиболее тяжелых случаях у женщины начинаются судорожные припадки. Как и при гестационном диабете, если больна мама – болен и ребенок. У некоторых беременных происходит повышение артериального давления, и хотя это не так опасно, как преэклампсия или эклампсия, это важный симптом, и о нем необходимо знать.

В обоих случаях состояние женщины, как правило, улучшается после родов. Однако нужно понимать, что хотя все утрясается и приходит в норму, проблемы с повышенным давлением или уровнем глюкозы в крови во время беременности выявляют женщин, в целом склонных к таким состояниям. Сахарный диабет и повышенное артериальное давление – среди наиболее распространенных факторов риска для ишемической болезни сердца. Эти симптомы могут исчезнуть после родов, но их последствия ощущаются еще долгие годы. Медики все больше понимают, что пациентки, пережившие гестационный диабет или преэклампсию, нуждаются в особом внимании. И таким женщинам необходимо особенно тщательно заботиться о своем здоровье еще многие годы.

Что не дает покоя женскому сердцу

• Беременность может стать своеобразным нагрузочным тестом, который причиняет сердцу прямой вред и показывает, кто из женщин столкнется с проблемами в будущем.

• Синдром поликистозных яичников может обусловливать склонность женщины к избыточному весу, что никогда не идет на пользу здоровью сердца.

• Женщины чувствительны к сбоям в работе иммунной системы, например, таким как избыточная активность иммунитета. Аутоиммунные заболевания могут стать дополнительной нагрузкой на сердце женщины или спровоцировать сердечное заболевание.

• Некоторые болезни сердца развиваются у женщин чаще, чем у мужчин или характерны исключительно для женщин. Среди них спонтанная диссекция коронарной артерии, диастолическая сердечная недостаточность и околородовая кардиомиопатия (состояние, когда насосная функция сердца серьезно нарушается после родов).

• Такие заболевания, как диабет, гораздо сильнее вредят здоровью женского сердца, чем мужского. У женщин, страдающих диабетом, осложнения развиваются чаще и бывают более серьезными, чем у мужчин.

Инфаркт миокарда в кино и в жизни

Часто наши представления об инфаркте миокарда бывают почерпнуты из фильмов и телепередач. Обычно телевизор предлагает примерно одну и ту же картинку: человек, почти всегда мужчина, хватается за сердце и всем своим видом показывает, что испытывает страшную муку. Страдалец падает и катается по земле, его окружает толпа зевак, и все стоят вокруг, пока кто-то один не подбегает к нему с криком «Я доктор!» Если у человека останавливается сердце, кто-то начинает делать искусственное дыхание, и пациент чудесным образом приходит в себя. Джек Николсон в фильме «Любовь по правилам и без» приходит в себя после инфаркта миокарда и тут же начинает донимать Дайан Китон. При этом больничная рубаха едва прикрывает его ягодицы, а заканчивается все, разумеется, хорошо.

На самом деле, как у женщин, так и у мужчин инфаркт обычно выглядит совершенно иначе. В большинстве случаев главная жалоба пациента при инфаркте миокарда – это боль в груди, но редко это заставляет пациента так картинно страдать. Обычно такую боль характеризуют как давящую; много лет назад один мой пациент описал ее так: «Как будто слон на грудь наступил». Бывает, что боль отдается в челюсть или в руку, или даже в спину. Многие пациенты жалуются на очень плохое самочувствие, у некоторых случается рвота. Другие потеют, бледнеют – их организм вырабатывает много адреналина в ответ на острую болезнь сердца. Иногда эти ощущения проходят после того, как человек посидит и отдохнет. Иногда – не проходят. Голливуд умер бы от скуки при виде настоящего инфаркта миокарда.

У женщин с инфарктом миокарда симптоматика несколько менее явная. Пациентки реже жалуются на классическую давящую боль за грудиной. Этот симптом проявляется лишь у половины женщин с инфарктом миокарда. У женщин присутствуют другие более коварные симптомы, которые бывает трудно распознать врачам и медсестрам и которые мешают самим пациенткам понять, что с ними происходит действительно что-то серьезное. Женщины испытывают боль в самых разных местах: болит челюсть, живот, иногда – спина. Случается, что пациентки испытывают сильнейшую усталость или у них начинается одышка, когда они занимаются привычными делами, например поднимаются по лестнице или гуляют с собакой.

Когда я рассказываю это, все женщины вокруг обычно цокают языком и закатывают глаза: «Да я всегда чувствую себя усталой, что ж теперь – это обязательно сердце?!» И, к счастью, они правы. Однако такая реакция как раз иллюстрирует очень важную мысль. Бывает трудно разобраться, что это: повседневная усталость, «просто» боль в спине или что-то серьезное. И в заблуждении могут оказаться не только усталые пациентки, но и сами медики.

Однажды мне позвонил врач с просьбой провести операцию на открытом сердце пациентке, которая недавно перенесла инфаркт миокарда. Необходимо было восстановить кровоток по коронарным артериям, которые были закупорены, что и повлекло за собой печальные последствия. О пациентке коллега рассказал следующее: женщине под пятьдесят, она курит; отец пациентки умер в результате инфаркта миокарда в 50 лет. Врач сообщил, что пациентка поступила в отделение неотложной помощи с жалобой, которую врачи относят к атипичным болям. Это означает, что приступ такой боли выглядит иначе, чем приступ инфаркта в голливудских фильмах, и мы часто думаем, что такая боль никак не связана с сердцем. И все же пациентке провели исследование крови, которое подтвердило, что у нее действительно инфаркт миокарда, а затем коронарная ангиография показала, что сосуды закупорены и дело обстоит очень серьезно.

Слушая доктора, я уловила в его голосе удивление. Он, кажется, хотел сказать: «Ну надо же, кто-то все-таки решил провести исследования, какая удача!..» – как будто речь шла не об инфаркте миокарда, а о какой-то неслыханной загадочной болезни. И подобные истории не такая уж большая редкость. Достаточно часто ни пациенту, ни врачу не удается сложить кусочки пазла и понять, что перед ними – замаскированный инфаркт миокарда. А инфаркт в свою очередь притворяется чем-то иным или, даже чаще, делает вид, что его вообще нет, а просто-напросто целая толпа пациенток «переутомилась».

Помню, как коллега рассказывала мне о молодой пациентке, которую она вела в своей клинике. Пациентка сорока лет, юрист по профессии. Здоровая женщина в хорошей физической форме, несколько раз в неделю она занималась бегом или спортивной ходьбой, никогда в жизни не курила, почти совсем не употребляла алкоголь и следила за своим здоровьем. Возможно, именно ее здоровый образ жизни сбивал всех с толку и никто не понимал, отчего ей вдруг стало трудно проходить привычное расстояние. Пациентка жаловалась, что как только она чуть-чуть прибавляла скорости, у нее начинала сильно болеть шея. Женщина обращалась, по крайней мере, к трем врачам; все они, почесав затылок, назначали сдать кровь на анализ и сделать ультразвуковое исследование шеи.

В момент отчаяния она разыскала мою коллегу, которая, так уж сложилось, одновременно и кардиолог, и женщина. А кроме того, она человек прямой и честный. Врач посмотрела на пациентку и сказала: «Меня очень удивит, если окажется, что у вас проблемы с сердцем – вы так молоды и полны здоровья. Но давайте проверим». И они проверили. Этой стройной женщине в прекрасной физической форме провели коронарную ангиографию, чтобы выяснить, не стоят ли за болью в шее закупорки коронарных сосудов. Коллега показала мне результаты ангиографии, и я вздрогнула от ужаса, когда увидела на экране видеозапись исследования. Ангиография выявила проблему. У пациентки была очень плотная, очень плохая закупорка самой крупной и, возможно, самой важной сердечной артерии. У этой истории счастливый конец: пациентку вылечили, она здорова. Но так везет далеко не всем.