Иммунитет атакует. Почему организм разрушает себя

• Повреждение почек (особенно если эта разновидность называется «диффузный пролиферативный гломерулонефрит»).

• Повышенное артериальное давление.

• Мужской пол.

• Молодой или, наоборот, пожилой возраст дебюта болезни.

• Наличие антифосфолипидных антител или уже сформированного антифосфолипидного синдрома.

Системные васкулиты

Системные васкулиты – большая группа воспалительных заболеваний сосудов, которые существенно отличаются друг от друга клинической картиной, лечением и прогнозом. В зависимости от причины, которая вызывает васкулит, эти заболевания подразделяют на первичные (с неизвестным происхождением) и вторичные (когда удается обнаружить первопричину болезни). Классификация первичных системных васкулитов, главным образом, строится на калибре пораженных сосудов и в ней выделяют три больших подгруппы (см. «Схема 1. Классификация системных васкулитов»):

– васкулиты с поражением крупных сосудов: артериит Такаясу и гигантоклеточный артериит;

– васкулиты с поражением сосудов среднего калибра: узелковый полиартериит и болезнь Кавасаки;

– васкулиты с преимущественным поражением мелких сосудов. Это очень большая подгруппа васкулитов, главными представителями которых являются АНЦА-ассоциированные васкулиты, криоглобулинемический васкулит и IgA-васкулит.

Помимо системных васкулитов, когда воспаленные сосуды приводят к поражению нескольких органов и тканей, встречаются изолированные васкулиты кожи или даже отдельных органов (например, легких или К тому же существуют десятки различных заболеваний, которые могут имитировать васкулит или быть причиной вторичного васкулита. Как вы понимаете, васкулиты – это очень сложная и неоднородная группа заболеваний, требующая специфических знаний от лечащего врача, поэтому в большинстве случаев пациенты наблюдаются в специализированных центрах, где у врачей большой опыт наблюдения за этими болезнями. В этой главе мы разберем основные разновидности васкулитов и постараемся рассказать об этих сложных заболеваниях максимально доступным языком.

Схема 1. Классификация системных васкулитов почек).

Гигантоклеточный артериит

Что это за болезнь и почему она возникает?

Гигантоклеточный артериит – васкулит пожилых людей с преимущественным поражением аорты и ветвей наружной сонной артерии. Слово «артериит» обозначает васкулит, который поражает сосуды артериального кровяного русла. Причины возникновения этого заболевания, как у всех первичных системных васкулитов, до конца не изучены. Болеют лица старше 50 лет, и чем больше возраст, тем выше риск заболеть гигантоклеточным артериитом. Страдают чаще женщины.

Какие проявления у гигантоклеточного артериита?

Самой частой веточкой наружной сонной артерии, которая воспаляется при этом васкулите, является поверхностная височная артерия. Именно поэтому больные часто жалуются на появление интенсивных болей в этой области. Раньше это заболевание также называли височным артериитом. Нередко даже больно прикасаться к коже головы в местах кровоснабжения поверхностной височной артерии. Головная боль может быть с одной или с двух сторон, умеренная или нестерпимая. Сама височная артерия у некоторых пациентов набухает и становится видна невооруженным глазом, а при прикосновении к ней можно почувствовать ослабление или даже отсутствие пульсации артерии. Как уже было написано, воспаленная артерия может быть очень болезненной. Почти половина пациентов с гигантоклеточным артериитом жалуется на боль и скованность в мягких тканях плеча и надплечья, задней полуокружности шеи, а также нередко в области бедер и ягодиц. Эти боли симметричны, то есть беспокоят и слева, и справа и сопровождаются многочасовой скованностью мышц в этих зонах. Все это называется ревматической полимиалгией (не путать с ревматоидным артритом или ревматической лихорадкой!), про которую вы можете прочитать более подробно в соответствующем разделе книги (см. «Ревматическая полимиалгия»).

В силу частого вовлечения артерии, кровоснабжающей жевательные мышцы, может возникнуть такой необычный симптом, как «хромота нижней челюсти». В такой ситуации пациенты жалуются на быструю утомляемость при жевании любой пищи.

У трети больных возникает стойкая лихорадка выше 38 qС, причем у некоторых пациентов – это единственное проявление болезни!

Еще одним серьезным признаком заболевания является поражение глаз (10–30 % случаев) – когда за счет воспаления и тромбирования мелких артерий, крово-снабжающих сетчатку, может наступить необратимая слепота.

Как диагностируют гигантоклеточный артериит?

Когда у пожилых людей внезапно появляются вышеописанные жалобы, сопровождающиеся выраженным повышением СОЭ и С-реактивного белка, врач, как правило, направляет на исследования, подтверждающие воспаление пораженных сосудов. Наиболее простой и доступный метод – ультразвуковое исследование (УЗИ) поверхностных височных и подмышечных артерий. При этом заболевании на УЗИ можно выявить выраженное утолщение стенок артерий в виде темного ореола, а также сужение просвета сосудов вплоть до полного закрытия (окклюзии). При необходимости врач может направить на другие методы оценки состояния сосудистой стенки – компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию аорты и ее ветвей (оценка структурных изменений сосудов) или даже на позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой (метод оценки воспаления сосудов). В некоторых ситуациях, когда диагноз гигантоклеточного артериита весьма вероятен, но требуется дополнительное его подтверждение, прибегают к биопсии поверхностной височной артерии. Обычно для этого хирургическим методом удаляют небольшой участок (всего 1,5–2 см) поверхностной височной артерии (только с одной стороны) для последующего морфологического изучения стенки сосуда на предмет ее воспаления. В последние годы УЗИ и другие методы визуализации аорты и ее ветвей позволили реже прибегать к этой инвазивной процедуре.

Как лечат гигантоклеточный артериит?

Основным лекарством для лечения гигантоклеточного артериита остаются глюкокортикоиды (преднизолон), которые в самом начале лечения назначают в умеренной или высокой дозе. При угрозе потери зрения врач может назначить метилпреднизолон внутривенно, чтобы как можно быстрее сбить активное сосудистое воспаление. Приблизительно через три месяца от начала лечения дозу преднизолона снижают до 15–20 мг/сутки, а к концу первого года лечения большинство пациентов остаются на 5 мг преднизолона в сутки. В случае упорного течения болезни, плохой переносимости глюкокортикоидов или частых обострений заболевания назначают метотрексат или тоцилизумаб. Тоцилизумаб – современный биологический препарат, блокирующий важный фактор воспаления (интерлейкин-6), позволяет большинству пациентов существенно снизить или даже отказаться от приема преднизолона уже через шесть месяцев от начала лечения. В настоящее время ведется активный поиск новых лекарств для лечения этой болезни.

Чем мне грозит гигантоклеточный артериит?

Одно из самых грозных осложнений данного васкулита – слепота, которая, к сожалению, у большинства пациентов носит необратимый характер. Формирование аневризмы аорты (выраженное ее расширение), расслоение сосуда, окклюзия артерий (полное закрытие просвета) и, как следствие, инсульты и инфаркты – другие возможные осложнения гигантоклеточного артериита. Для большинства пациентов гигантоклеточный артериит не приводит к сокращению предполагаемой продолжительности жизни, но способен существенно ухудшить ее качество.

Артериит Такаясу

Что это за болезнь и почему она возникает?

Артериит Такаясу – васкулит, поражающий аорту и ее основные ветви, как правило, у молодых женщин. Слово «артериит» обозначает васкулит, который поражает сосуды именно артериального кровяного русла. Самый частый возраст начала этой болезни – между 20 и 30 годами. Мужчины болеют в 5–10 раз реже. Причина, как и для всех первичных системных васкулитов, до сих пор не ясна. Этот васкулит чаще встречается в Юго-Восточной и Южной Азии (Индия), среди белого населения Европы артериит Такаясу диагностируется очень-очень редко.

Какие проявления у артериита Такаясу?

Для этого васкулита характерно поражение главного артериального сосуда нашего тела – аорты, а также ее основных ветвей. Именно поэтому одно из названий болезни – аортоартериит. Чаще всего поражаются подключичные и сонные артерии. В результате долгого воспаления эти сосуды постепенно стенозируются (суживаются) и в результате возникает недостаток кровообращения в руках и головном мозге. Соответственно, основные жалобы – это слабость в руках, головные боли, головокружение. Нередко пациентов беспокоит незначительное повышение температуры, повышенная утомляемость. У некоторых больных могут появляться боли в передней полуокружности шеи как результат активного воспаления стенки сонных артерий. Эти боли по-научному называются каротодинии (боль в сонных артериях), они могут быть с двух сторон или беспокоить только с одной стороны шеи, иногда они отдают в нижнюю челюсть, и пациенты долго ищут причину боли у врачей-стоматологов. На врачебном осмотре у больных артериитом Такаясу могут обнаружить существенную разницу в артериальном давлении при его измерении на разных руках, ослабление или даже полное отсутствие пульса на лучевой артерии. Приблизительно у половины больных артериитом Такаясу обнаруживается повышение артериального давления.

В крови у пациентов с этим васкулитом почти всегда мы видим повышенные показатели СОЭ и С-реактивного белка.

Обратите внимание: специального лабораторного теста для этой болезни не существует.

Как диагностируют артериит Такаясу?

Основная сложность своевременной диагностики этого васкулита заключается в незаметном развитии болезни и отсутствии каких-либо ярких признаков заболевания у абсолютного большинства пациентов. Артериит Такаясу следует заподозрить у всех молодых девушек с беспричинным и длительным повышением СОЭ и СРБ, в особенности если это сочетается с головной болью, головокружением или слабостью в руках. Первое и самое доступное исследование для подтверждения артериита Такаясу – УЗИ сонных и подключичных артерий, а также брюшной аорты (главный артериальный сосуд брюшной полости). При этом васкулите на УЗИ мы видим утолщение стенок артерий, а при длительном течении болезни – выраженное сужение и даже окклюзию (закрытие) сосудов. В последние годы большое распространение получила магнитно-резонансная томография артерий (МР-ангиография), которая позволяет при артериите Такаясу оценить и просвет сосуда, и воспаление (отечность) сосудистой стенки. Большое преимущество МРТ над КТ исследованием артерий – отсутствие лучевой нагрузки (то есть нет рентгеновского облучения). Тем не менее КТ сосудов мы тоже применяем, когда нужно как можно точнее оценить проходимость артерий. Один из ключевых методов диагностики и динамического наблюдения за данным васкулитом – позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ с 18F-ФДГ). Меченые изотопом фтора, молекулы глюкозы накапливаются в местах воспаления и позволяют очень точно подтвердить воспаление в стенке сосуда, оценить интенсивность и распространенность этого процесса. На фоне лечения эти очаги воспаления будут уменьшаться (вплоть до исчезновения), и ПЭТ с 18F-ФДГ позволяет все это хорошо увидеть. Таким образом, этот метод используется как для подтверждения артериита Такаясу, так и для оценки эффективности проводимого лечения. Однако высокая стоимость (около 50 000 руб.) и большая лучевая нагрузка существенно ограничивают его применение в реальной клинической практике.

Как лечат артериит Такаясу?

Основа терапии этого васкулита – глюкокортикоиды (преднизолон). Обычно при артериите Такаясу назначают умеренные дозы преднизолона, нередко сразу с другими синтетическими иммуносупрессантами (метотрексатом, микофенолата мофетилом), чтобы была возможность быстрее снизить дозу гормональных препаратов до низких дозировок. Обычно к концу первого года лечения мы стараемся вывести пациента на дозировку около 10 мг преднизолона в сутки. К сожалению, артериит Такаясу часто обостряется на фоне снижения глюкокортикоидов, и если синтетические иммуносупрессанты не помогают избежать этого, врач может порекомендовать добавить биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, тоцилизумаб). Лечение артериита Такаясу многолетнее, и здесь, с одной стороны, крайне важно не допустить развития осложнений болезни в результате прогрессирования артериита, а с другой – крайне желательно избегать избыточного применения глюкокортикоидов.

Обратите внимание: для абсолютного большинства пациентов с артериитом Такаясу мы не используем внутривенное введение метилпреднизолона (пульс-терапию), а также избегаем назначения циклофосфамида в силу его токсичности для этой группы пациентов.

Чем мне грозит артериит Такаясу?

Самые частые осложнения этой болезни: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровоснабжения. Этот васкулит в целом имеет благоприятный прогноз, главное, чтобы диагноз артериита Такаясу был установлен до возникновения выраженного сужения артерий.

Что такое АНЦА-васкулиты и почему они возникают?

АНЦА-ассоциированные системные васкулиты – это группа васкулитов с преимущественным поражением мелких сосудов, при этом в крови у больных часто обнаруживают особые антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА). К этим васкулитам относят три разные болезни: гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера), микроскопический полиангиит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чарга–Страусс). Причина их возникновения, как и для всех первичных системных васкулитов, до сих пор не ясна.

Какие проявления у АНЦА-васкулитов?

Гранулематоз с полиангиитом, или по-старому названию – гранулематоз Вегенера, в большинстве случаев начинается с поражения ЛОР-органов. При воспалении слизистой оболочки носа могут беспокоить носовые кровотечения и образовываться «кровавые корки», а при нелеченой болезни – даже разрушаться носовая перегородка с деформацией формы носа («седловидный» нос). Кроме того, могут беспокоить снижение слуха вплоть до глухоты за счет воспаления среднего уха, осиплость голоса и даже затрудненное свистящие дыхание при поражении гортани. Более чем у половины пациентов есть поражение легких в виде очаговых и распространенных зон воспаления, которые нередко разрушают легочную ткань, образуют полости. Очень часто мы видим повреждение почек (гломерулонефрит), которое протекает бессимптомно и выявляется только по анализам. Также при гранулематозе Вегенера могут быть вовлечены кожные покровы, суставы и мышцы, кишечник, нервная система (периферическая и центральная), могут формироваться псевдоопухоли в области орбиты. Клиническая картина этого васкулита бывает очень разнообразной.

При микроскопическом полиангиите очень часто возникают геморрагические (как будто лопнул сосуд) высыпания на коже нижних конечностей, боли в мышцах и суставах. Кроме того, почти всегда выявляют изменения в анализах мочи (эритроциты и белок) и повышается креатинин крови (показатель функции почек). Почти у половины больных микроскопическим полиангиитом наблюдается васкулит легочных сосудов, что может привести не только к воспалению легочной ткани, но даже к кровоизлиянию в легкие.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, который раньше назывался синдром Чарга–Страусс, почти всегда встречается у лиц с многолетним течением бронхиальной астмы, аллергического ринита, полипов в полости носа. При этом заболевании в крови резко увеличивается количество эозинофилов (разновидность лейкоцитов). Более чем у половины пациентов возникает нарушение чувствительности и силы в руках и ногах в связи с поражением периферических нервов, – это осложнение болезни остается на многие месяцы и даже годы. При эозинофильном васкулите могут встречаться поражения легких, сердца, кишечника, почек, суставов, кожи, то есть его клиническая картина также отличается большим разнообразием.

Как диагностируют АНЦА-васкулиты?

Диагноз АНЦА-васкулита ставят на основании трех китов: клиническая картина болезни, обнаружение в крови антител к цитоплазме нейтрофилов (по-научному правильно говорить «антинейтрофильные цитоплазматические антитела», или АНЦА) и биопсии пораженного органа. Про клиническую картину мы писали ранее, а сейчас немного про лабораторную и морфологическую (изучение кусочка ткани или органа) диагностику болезни. Многие годы ученые выделяли два типа АНЦА: цитоплазматические-АНЦА (характерны для гранулематоза Вегенера) и перинуклеарные-АНЦА (чаще встречаются при микроскопическом полиангиите и эозинофильном васкулите). В настоящее время изменились стандарты лабораторной диагностики этих васкулитов, и сейчас врачи рекомендуют сдавать анализы на антитела к протеи-назе-3 (чаще при гранулематозе Вегенера) и антитела к миелопероксидазе (чаще при микроскопическом полиангиите и эозинофильном васкулите). При тяжелых формах гранулематоза с полиангиитом и микроскопического полиангиита эти антитела обнаруживают у большинства больных. Для эозинофильного гранулематоза с полиангиитом вероятность выявить антитела к миелопероксидазе обычно составляет не более 30–40 %.

В некоторых случаях, когда остаются сомнения в диагнозе, а это часто бывает, когда мы не обнаруживаем АНЦА в крови, врачи могут рекомендовать выполнить биопсию пораженного органа или ткани, и уже под микроскопом выявить признаки васкулита.

Как лечат АНЦА-васкулиты?

Гранулематоз с полиангиитом и микроскопический полиангиит в большинстве случаев лечат комбинированной иммуносупрессивной терапией, основу которой составляют преднизолон + циклофосфамид или ритуксимаб. В самом начале лечения, как правило, преднизолон назначают в высоких (до 60 мг/сутки), а иногда даже в сверхвысоких дозах – в виде капельниц с метилпреднизолоном. Приблизительно через три месяца дозировку преднизолона обычно снижают до 10–15 мг/сутки, а через шесть месяцев – до 5 мг/сутки. Попытка отменить преднизолон может быть предпринята уже через 6–12 месяцев от начала лечения, но она, к сожалению, не всегда бывает успешной, и малые дозы гормонов могут остаться надолго, порой даже на годы. Второй обязательный препарат совместно с преднизолоном обычно представлен либо циклофосфамидом или ритуксимабом. Про циклофосфамид мы подробно рассказываем в разделе «Что такое синтетические иммуносупрессанты?». В большинстве случаев циклофосфамид при АНЦА-васкулитах назначают в виде капельниц (приблизительно каждые три недели) курсом до 3–6 месяцев с последующим переходом на более мягкие препараты по типу азатиоприна или метотрексата. Альтернативой циклофосфамиду является ритуксимаб – это биологический препарат, разрушающий В-лимфоциты, которые при этих васкулитах становятся фабриками антител (АНЦА), повреждающих сосуды. Ритуксимаб (Мабтера, Ацеллбия) назначают в виде капельницы, обычно в начале лечения это 4 инфузии по 500 мг (стартовый курс), а в дальнейшем, как правило, каждые шесть месяцев мы повторяем эти капельницы, но уже по 500–1000 мг (поддерживающее лечение). Ритуксимабу стараются отдать предпочтение, когда речь идет о неэффективности или непереносимости циклофосфамида, большой дозе циклофосфамида, уже принятой в прошлом, молодом возрасте пациентов (вне зависимости от пола). Особенно хороший результат (низкая частота обострений) ритуксимаб демонстрирует при васкулитах, ассоциированных с антителами к протеиназе-3, – эти разновидности болезни склонны к обострению чаще других. Иногда для нетяжелых форм (а такие тоже бывают) гранулематоза с полиангиитом или микроскопического полиангиита вместо циклофосфамида или ритуксимаба врач может назначить мягкий иммуносупрессант в виде микофенолата мофетила или метотрексата. Общая продолжительность любого лечения АНЦА-васкулитов занимает от двух лет и более.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом более чем в половине случаев требует терапии только преднизолоном. Другие препараты, включая циклофосфамид или ритуксимаб, требуются далеко не всегда. У многих пациентов с этой разновидностью васкулита при снижении дозы глюкокортикоидов бывают частые обострения бронхиальной астмы, аллергического ринита, а не самого васкулита. В таких ситуациях могут помочь противоастматические и противоаллергические препараты, включая современные биологические лекарства, действующие против интерлейкина-5 (меполизумаб). Лечение этого васкулита тоже длительное и может растянуться на много лет.

Чем мне грозят АНЦА-васкулиты?

Гранулематоз с полиангиитом и микроскопический полиангиит в большинстве случаев представляют собой тяжелые болезни, которые могут приводить не только к инвалидизации, но и к угрозе жизни, в особенности если диагноз ставится несвоевременно и больные не получают должного лечения. Нередко в первые недели и месяцы болезни прогноз зависит от тяжести поражения легких, а в дальнейшем – от функции почек и инфекционных осложнений.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом – менее опасное заболевание, однако при нем высока частота тяжелого поражения периферических нервов, что, как было написано ранее, приводит к снижению чувствительности и силы в руках и ногах. При этом процесс выздоровления и восстановления утраченных функций может затянуться на многие месяцы и годы.

Геморрагический васкулит

Сразу оговоримся, что в этом разделе мы рассмотрим проблему васкулита кожи в целом, а не конкретную болезнь. Почему? Все дело в том, что термин «геморрагический васкулит» – это своего рода медицинский жаргон, обозначающий наличие у пациента геморрагических высыпаний (при нормальном количестве тромбоцитов крови), как правило, на коже ног. Геморрагия – это кровоизлияние, и при васкулитах эти кровоизлияния, как правило, маленького размера. Если эти элементы совсем крошечные (около 1 мм), их называют петехиями, а при достижении длины нескольких миллиметров – пурпурой. Пурпура действительно чаще всего бывает на ногах и именно по причине васкулита, но не какого-то конкретного, а любого васкулита, который может вызывать повреждения мелких сосудиков кожи. Например, к таким васкулитам, которые могут вызывать появление пурпуры, относятся: микроскопический полиангиит, гранулематоз с полиангиитом, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, криоглобулинемический васкулит, IgA-васкулит. Кроме вышеназванных первичных васкулитов, геморрагические высыпания могут быть вызваны огромной группой вторичных васкулитов, когда причина воспаления сосудов хорошо известна. Это могут быть васкулиты при болезни Шегрена, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, некоторых опухолях, самых разных инфекциях и лекарствах. И почти все они проявляются сходным образом: геморрагическими высыпаниями на ногах, реже – в области кожи предплечий. Заподозрить конкретную разновидность васкулита, только взглянув на кожу больного, – невозможно.

Внимание! Очень важно знать, что геморрагии на коже далеко не всегда связаны с васкулитами, это могут быть заболевания крови (чаще всего со снижением тромбоцитов), возрастные изменения кожи (сенильная или старческая пурпура), по причине длительного применения некоторых лекарств (например, преднизолона – стероидная пурпура), или некоторые заболевания кожи из группы хронической пигментной пурпуры (болезнь Шамберга, Майокки и другие подобные болезни).

Поэтому если у вас появились подобные геморрагические высыпания на коже ног, не паникуйте, а также запаситесь терпением и следуйте рекомендациям врача. Его основная задача – в сжатые сроки исключить системный васкулит, в первую очередь из группы АНЦА-васкулитов. Если васкулит поражает только кожу и нет угрозы легким, почкам, нервной системе или кишечнику, тогда мы смело говорим об изолированном кожном васкулите и это более благоприятная ситуация, нежели любой системный васкулит. Иногда для уточнения разновидности кожного васкулита может потребоваться биопсия кожи (с последующим окрашиванием специальными красками, в том числе очень сложными и дорогими). Однако это исследование мы делаем далеко не всегда, только если в этом действительно есть необходимость, например нет эффекта от стандартного лечения. Васкулиты, ограниченные кожей и без изъязвления кожных покровов, в большинстве случаев не требуют назначения серьезных препаратов по типу азатиоприна, метотрексата и других иммуносупрессантов. Преднизолон если и назначается, то, как правило, в небольшой дозировке (10–20 мг/сутки) и всего на несколько недель. Чаще всего ревматолог подбирает мягкий препарат, уменьшающий интенсивность кожных высыпаний. К таким препаратам относятся гидроксихлорохин, дапсон, колхицин, сульфасалазин. Длительность лечения зависит от конкретной разновидности кожного васкулита.

Болезнь Бехчета

Что это за болезнь и почему она возникает?

Болезнь Бехчета (ББ) – редкое аутоиммунное заболевание, которое с 2012 года относят к группе системных васкулитов. В Европе ББ встречается с частотой 1–2 человека на 100 000 населения, в Азии уже в 10 раз выше, а в Турции данным заболеванием болеет приблизительно один человек из тысячи. Обычно мужчины болеют в 3–5 раз чаще, чем женщины. Болезнь, как правило, возникает в возрасте 20–40 лет. Причины до конца не изучены, однако есть наследственная предрасположенность и большинство больных часто оказываются носителями гена HLA B51.

Какие проявления у болезни Бехчета?

В основе клинической картины лежат три ведущих проявления болезни: язвы слизистой ротовой полости, язвы генитальной/анальной области и различные поражения органа зрения. Болезненные язвы во рту встречаются у большинства пациентов, они могут располагаться на слизистой щек, языке, небе или деснах. Приблизительно у 2/3 пациентов отмечаются болезненные язвы в области гениталий: у мужчин чаще поражается мошонка, у женщин – половые губы и промежность. При заживлении язвы часто оставляют рубцы. Хочется подчеркнуть, что эти язвы возникают из-за атаки иммунной системы на слизистые оболочки, а не из-за половых инфекций, как можно ошибочно предположить. Поражения глаз могут быть самыми разнообразными и встречаются более чем у половины пациентов. Частые жалобы: боль и покраснение глаз, светобоязнь, ухудшение зрения. Причины могут быть связаны как с воспалением сосудистой оболочки глаза (увеит), так и самой сетчатки (ретинальный васкулит).

При этом заболевании могут встречаться и другие симптомы, среди прочих проявлений болезни наиболее распространены кожные высыпания от гнойничков до подкожных узлов – узловатой эритемы (воспаление подкожной жировой клетчатки в виде красных болезненных узлов чаще на коже ног). Приблизительно у половины пациентов отмечается воспаление суставов, чаще – коленных, реже – голеностопных, лучезапястных и локтевых. Разноплановое поражение кишечника (10–15 %), связанное с воспалением его стенок, чаще в области подвздошной кишки с имитацией болезни Крона, среди жалоб – боли, вздутие живота, кровотечение. Возможно поражение сосудов – аневризмы (расширения) аорты и ее магистральных артерий, тромбофлебиты (воспаление вен), тромбозы глубоких вен. Один из самых тяжелых вариантов течения болезни (менее 10 %) – поражение центральной нервной системы: пациента могут беспокоить выраженные головные боли, снижение памяти, генерализованные судороги.

Как диагностируют болезнь Бехчета?

Как правило, наличия любых двух из трех ключевых симптомов болезни (язвы слизистых оболочек рта, язвы в области половых органов и поражение глаз) уже достаточно для постановки диагноза ББ. В некоторых сомнительных случаях дополнительно проводят тест на патергию и генетическое тестирование на носительство гена HLA B51. Тест на патергию очень прост в исполнении: стерильной тонкой иглой делают неглубокий укол в область предплечья и через 24 часа или чаще 48 часов смотрят на место укола. Если в области введения иглы формируется гнойничок или воспалительный бугорок более 2 мм, тест считают положительным.

Как лечат болезнь Бехчета?

Из общих рекомендаций: не курить, не принимать иммуномодуляторы/стимуляторы, которые могут способствовать обострению заболевания.

Лечение ББ зависит от того, какие органы вовлечены в воспалительный процесс. При поражении кожи и слизистых могут назначить небольшие дозы преднизолона, колхицин, азатиоприн, а в последние годы для борьбы с болезненными язвами ротовой полости стали использовать апремиласт. Глюкокортикоиды (преднизолон), азатиоприн, циклоспорин, адалимумаб, инфликсимаб и в тяжелых ситуациях – циклофосфамид могут применяться при поражении ЖКТ, суставов, глаз, нервной системы, сосудов. Выбор лекарственного препарата, дозы и схемы применения зависит от конкретной формы и тяжести болезни. Лечение болезни многолетнее, и требуется хорошая кооперация врача и пациента.

Чем мне грозит болезнь Бехчета?

ББ очень разнообразна по своим возможным проявлениям, поэтому прогноз сильно зависит от формы и течения болезни. Наиболее серьезные осложнения этой болезни – поражение центральной нервной системы, тяжелое поражение глаз, васкулит как артерий, так и вен, с формированием аневризм и тромбозов, соответственно.

Системная склеродермия

Что это за болезнь и почему она возникает?

Системная склеродермия (системный склероз) – аутоиммунное заболевание соединительной ткани, которое почти всегда поражает кожу, а также сосуды пальцев рук и ног. Причины возникновения этой болезни по-прежнему неизвестны. Женщины болеют приблизительно в пять раз чаще мужчин. В большинстве случаев начало болезни приходится на средний возраст (30–50 лет). Системная склеродермия – это редкое заболевание, им обычно болеет всего лишь несколько десятков человек на 1 млн населения.

Какие проявления у склеродермии?

У склеродермии много разновидностей, поэтому болезнь имеет достаточно сложную классификацию; если упрощенно, то выделяют две основные формы.

• Локализованная склеродермия – когда есть высыпания на коже и нет поражения других органов и тканей. Поражение кожи может носить форму пятна, ленты и даже рубца («удар от сабли»). На начальных этапах склеродермы высыпания плотные на ощупь, красного или фиолетового цвета с постепенно формирующимся светлым центром, со временем кожа становится менее жесткой и иногда появляется остаточная пигментация (потемнение кожи). В большинстве случаев эти высыпания не сопровождаются какими-то неприятными ощущениями, иногда может беспокоить зуд, боль возникает очень редко. Если кожа поражает поверхность над суставом, то может возникнуть стянутость и тугоподвижность в этой области, огрубевшая кожа, как корсет, может мешать нормальной подвижности сустава. Диагностику и лечение локализованной склеродермии проводят дерматологи (специалисты по заболеваниям кожи).

• Системная склеродермия (системный склероз) – это разновидность склеродермии со множественным поражением различных органов и тканей. Этот вариант болезни может угрожать не только «косметически», но и вызывать тяжелые осложнения. Диагностикой и лечением подобной формы болезни занимаются врачи-ревматологи, и далее мы будем обсуждать именно эту разновидность склеродермии.

Системная склеродермия почти всегда проявляется двумя ключевыми симптомами.

1. Поражение кожи, причем чаще всего пальцев рук (и ног). Пальцы становятся отечными, тугоподвижными, со временем происходит заострение кончиков пальцев за счет истончения подушечек и околоногтевых тканей. Такие пальцы имеют особое название – склеродактилия. Со временем поражение кожи распространяется все выше и выше, затрагивая кожу области предплечий (и голеней), а иногда и плеча (и бедер). Другие кожные проявления могут быть и на лице: кожа как будто натянута, черты лица заостряются, область кожи вокруг рта стягивается, в результате чего создается впечатление плотно сомкнутых губ. При многолетнем течении склеродермии на коже лица, области декольте могут появляться многочисленные сосудистые звездочки (телеангиоэктазии).

2. Феномен (синдром) Рейно. Когда на холоде или при стрессе резко белеют, синеют и/или краснеют пальцы (чаще всего на руках). Изменения цвета пальцев сопровождается болью. При склеродермии феномен Рейно связан с поражением мелких артерий и у него тяжелое течение. При тяжелых формах болезни и отсутствии лечения могут возникать даже язвы на кончиках пальцев.

К сожалению, болезнь этим не ограничивается и может поражать желудочно-кишечный тракт (нарушение глотания; тяжелые запоры), легкие (одышка), почки (повышение артериального давления).

Кроме вышеописанных форм, существуют перекрестные аутоиммунные синдромы, когда у одного больного есть проявления из разных болезней, в том числе с элементами склеродермии. Описана также редкая форма склеродермии без поражения кожи, но с вовлечением внутренних органов.

Как диагностируют склеродермию?

Как правило, диагноз локализованной склеродермии ставится клинически и дополнительные методы диагностики не требуются, но в некоторых ситуациях врач может порекомендовать провести биопсию – взять на изучение кусочек кожи для исследования тканей под микроскопом.

Диагностика системной формы болезни основывается на нескольких факторах: клиническая картина болезни с поражением кожи и феноменом Рейно, наличие в крови антинуклеарного фактора или входящих в него аутоантител, специфичных для склеродермии (антитела к центромерам, антитела к scl-70), а также капилляроскопии. Капилляроскопия – исследование мелких сосудиков в основании ногтей рук; при склеродермии вместо нормальных капилляров врач видит выраженное изменение сосудов.

Как лечат склеродермию?

Общие рекомендации: не курить, не загорать, не пользоваться иммуностимуляторами. Никакой особой диеты при этом заболевании придерживаться не нужно. При возникновении любой тугоподвижности в суставах настоятельно рекомендуется их разработка (сгибание/разгибание).

Лечение небольшой по площади склеродермии кожи проводится мазями с противовоспалительными компонентами: гормональные мази (гидрокортизон, мометазон, клобетазол) или мази с цитостатиком (циклоспорин). Важно знать, лечение Д-пеницилламином, ранее очень популярное у пациентов со склеродермией, уже ушло в прошлое. При тяжелом поражении кожи могут быть рекомендованы различные иммуносупрессанты – метотрексат, микофенолата мофетил и даже циклофосфамид; системные глюкокортикоиды (преднизолон) применяют редко и в небольших дозах (5–15 мг в сутки). При феномене Рейно используют препараты, способствующие расширению сосудов: нифедипин, флуоксетин, силденафил, бозентан. При поражении легких чаще всего применяют циклофосфамид или микофенолата мофетил, а также препараты резерва – ритуксимаб или нинтеданиб. В случае вовлечения желудочнокишечного тракта – Церукал, Мотилиум, Ганатон. К сожалению, одного лекарства, закрывающего все проблемы у пациентов со склеродермией, до сих пор не существует.

Еще раз хочется акцентировать внимание! В настоящее время преднизолон или метипред (в таблетках) почти не используют для лечения системной склеродермии. В редких ситуациях врач может на несколько недель или месяцев назначить низкие дозы этих препаратов. Д-пеницилламин, который раньше очень часто назначался, сейчас исключен из всех рекомендаций.

Очень важно развенчать миф о том, что пациентам со склеродермией запрещены вакцины. Наоборот, всем больным, которым мы назначаем активное лечение с использованием иммуносупрессантов (они подавляют иммунитет), настоятельно рекомендуем прививаться от гриппа и от пневмококка (см. раздел «Вакцинация: мифы и факты»).

Чем мне грозит склеродермия?

Прогноз для пациентов с системной формой болезни в большинстве случаев зависит от интенсивности поражения легких – именно этот фактор определяет тяжесть заболевания и общую продолжительность жизни. В первые годы болезни также большое значение для прогноза имеет вовлечение в него почек. Осложнение протекает очень и очень тяжело, нередко его провокатором бывает нерациональное использование преднизолона (более 15 мг в сутки).

Феномен Рейно

Мы решили обязательно написать про феномен Рейно с учетом его частой встречаемости при самых разных аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваниях, уделив этому синдрому отдельную главу.