Иммунитет атакует. Почему организм разрушает себя

Что это такое – феномен Рейно и почему он возникает?

Феномен Рейно, или синдром Рейно, – чрезмерная сосудистая реакция в ответ на холодовой или эмоциональный стресс, что проявляется изменением окраски пальцев рук, реже – стоп.

Если в течение многих лет, кроме синдрома Рейно, не возникает других проблем со здоровьем, принято говорить о болезни Рейно, или о первичном синдроме Рейно, то есть это состояние расценивается как отдельное заболевание. Первичным феноменом Рейно чаще всего страдают молодые женщины. Иногда синдром Рейно является проявлением другого заболевания, например склеродермии или системной красной волчанки. В таких случаях вторичный феномен Рей-но чаще всего возникает у людей в возрасте старше 40 лет.

Какие проявления у феномена Рейно?

Чаще всего в роли провокатора феномена Рейно выступают холодный воздух, вода или какие-то предметы, нередко стресс или курение также могут запустить эту сосудистую реакцию. Обычно отмечаются две или три последовательно сменяющие друг друга фазы: побеление пальцев – в основе лежит спазм мелких артериальных сосудов (артериол), – с последующим посинением пальцев (расширением мелких венозных сосудов – венул) и/или покраснением пальцев (расширение мелких артериальных сосудов). Как правило, при этом развиваются болезненные ощущения в пораженных пальцах. Граница между областью сосудистых реакций и «нормальной» кожей пальцев прослеживается очень четко. Чаще мы видим подобную холодовую непереносимость в области пальцев кистей, однако у некоторых больных этот синдром может быть и на стопах. Феномен Рейно может беспокоить как с одной, так и с двух сторон.

Как диагностируют феномен Рейно?

Сам диагноз подтверждается клинически, то есть достаточно осмотра или фотографий пальцев пациента в момент атаки синдрома Рейно. Иногда врач может провести холодовую пробу – поместить пальцы больного под прохладную (не холодную!) воду, чтобы спровоцировать возникновение сосудистого спазма и подтвердить наличие этого синдрома. Как правило, при обследовании пациентов с подозрением на феномен Рейно проводят: общий анализ крови и мочи, СОЭ, С-реактивный белок, стандартную биохимию крови, анализ крови на антинуклеарный фактор. Для исключения ранних стадий склеродермии проводят капилляроскопию ногтевого ложа – это когда при помощи микроскопа исследуют капилляры в области кутикулы, – обычно они становятся измененными, если есть склеродермическое (или другое) поражение сосудов.

Как лечат феномен Рейно?

Лечение феномена Рейно зависит от того, что его вызывает. Однако существует ряд общепринятых правил.

• Избегать резких перепадов температур.

• Ношение перчаток и термобелья в прохладное время года.

• При возникновении побеления пальцев поместить их в теплую воду, можно расположить кисти в подмышках или усилить кровоток путем растирания рук или вибрационных движений.

• Не курить и избегать мест, где курят.

• Избегать прием лекарств, которые могут суживать сосуды: сосудосуживающие капли в нос, эфедринсодержащие препараты (в том числе для похудения), эрготамины и противомигренозные средства из семейства триптанов, бета-адреноблокаторы.

• Желательно, но не обязательно, избегать кофеинсодержащие напитки.

При любой форме синдрома Рейно как первичной, так и вторичной, некоторые лекарственные вещества могут существенно облегчить жизнь. В большинстве случаев лечение начинают с нифедипина (коринфар, кордафлекс, осмо-адалат) с постепенным увеличением дозировок. При неэффективности лечения одним препаратом могут обсуждаться комбинации нифедипина с другими лекарствами из самых разных групп с целью уменьшить спазм сосудов. В мире существует положительный опыт использования силденафила (Виагра), флуоксетина (Прозак), лозартана (Лозап). Дозировки и комбинации препаратов должен подбирать только врач. В тяжелых ситуациях применяют капельницы с аналогами простагландинов (например, Вазапростан), которые могут хорошо расширить сосуды, однако их эффект, к сожалению, кратковременный. При неэффективных для стандартной терапии случаев болезни могут быть рекомендованы современные препараты, блокирующие рецепторы к эндотелину (например, бозентан). В редких случаях используют блокады с лидокаином или хирургическую симпактэктомию. Если феномен Рейно носит вторичный характер, то есть симптомом другой болезни, необходимо лечить также основное заболевание.

Обратите внимание: препараты для разжижения крови – аспирин, клопидогрел или антикоагулянты (гепарин, варфарин) – широко не используются для лечения феномена Рейно в силу отсутствия существенных научных данных их эффективности. Назначение этих лекарств избирательно обсуждается только в случае тяжелого вторичного феномена Рейно.

IgG4-ассоциированные заболевания

Что это за болезни и почему они возникают?

IgG4-ассоциированные заболевания – большая группа самых разных болезней, возникающих по причине избыточного образования и накопления IgG4 в органах-мишенях. IgG4 являются неотъемлемой частью нормальной иммунной системы, однако этому (четвертому) подтипу иммуноглобулинов G в норме принадлежит всего 5 % среди всех иммуноглобулинов G. При IgG4-ассоциированных заболеваниях количество этого подтипа IgG резко увеличивается и IgG4 в большом количестве накапливаются в некоторых органах и тканях, вызывая их воспаление и повреждение. Заболеваний, ассоциированных с IgG4, довольно много, самые частые формы IgG4-ассоциированных заболеваний указаны в таблице 2.

Таблица 2

IGG4-АССОЦИИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Причины, по которым повышается количество IgG4 в крови, а затем и в тканях, до сих пор неизвестны. Также непонятно, почему у одних эти иммуноглобулины поражают, скажем, поджелудочную железу, а у других – щитовидную.

Точная распространенность IgG4-ассоциированных заболеваний неизвестна. Возраст и пол заболевших зависят от конкретной разновидности болезни. Например, аутоиммунным панкреатитом, ретроперитонеальным фиброзом и тубулоинтерстициальным нефритом чаще страдают мужчины среднего и пожилого возраста, а поражение слюнных и слезных желез, а также щитовидной железы чаще встречается у женщин.

Какие проявления у IgG4-ассоциированных заболеваний?

Клиническая картина болезни сильно зависит от конкретной разновидности заболевания. У одних больных накопление IgG4 в пораженных тканях формирует картину, напоминающую опухоль (локализованное образование), в других ситуациях IgG4 как будто пропитывают (инфильтрируют) ткани, приводя к диффузному увеличению органа. Более чем у половины больных с IgG4-ассоциированными заболеваниями поражается несколько разных органов или тканей. Часто мы наблюдаем увеличение различных лимфатических узлов, чуть менее, чем у половины больных есть бронхиальная астма или аллергия. Нередко общее самочувствие достаточно хорошее; температура тела нормальная. Однако у пациентов со множественным поражением органов (в особенности поджелудочной железы) могут отмечаться общее недомогание и снижение веса. В настоящее время выделяют преимущественно четыре группы IgG4-ассоциированных болезней.

1. Панкреатно-гепато-билиарная болезнь. Что в переводе на простой язык означает повреждение поджелудочной железы, печени и желчевыводящих протоков.

2. Ретроперитонеальный фиброз и/или аортит. В этой группе отмечается выраженное разрастание соединительной ткани в околопочечной области с сужением мочеточников, а также воспаление аорты (главного артериального сосуда нашего тела).

3. Заболевания, ограниченные поражением головы и шеи.

4. Синдром Микулича (поражение слезных и слюнных желез) с системными проявлениями.

Как диагностируют IgG4-ассоциированные заболевания?

Диагноз IgG4-ассоциированного заболевания строится на трех критериях.

1. Характерные диффузные или локальные изменения в одном или нескольких органах. Как правило, мы это обнаруживаем при помощи различных методов визуализации: УЗИ, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

2. Концентрация IgG4 в сыворотке ≥1,35 мг/мл. Важно при этом помнить, что приблизительно у трети больных с IgG4-ассоциированными заболеваниями уровень этого иммуноглобулина может быть в пределах нормы!

3. Характерная гистологическая картина. Это самая важная часть диагноза, однако не всегда легко выполнимая. Для нее нужно получить кусочек ткани. Это возможно сделать либо путем биопсии или после изучения постоперационного материала, когда удаляется орган или его часть при подозрении на опухоль. Кусочек ткани изучают под микроскопом на предмет типичных изменений в тканях (лимфоцитарная или плазмоцитарная инфильтрация и фиброз). При этом очень важно изучаемый материал окрасить специальными иммунными красками, которые позволяют выявить клетки (плазмоциты), синтезирующие IgG4.

При обнаружении всех трех компонентов диагноз IgG4-ассоциированного заболевания можно установить без всякого сомнения, также высока вероятность этой болезни при выявлении двух из трех диагностических критериев.

Как лечат IgG4-ассоциированные заболевания?

Основа лечения любой разновидности IgG4-ассоциированных заболеваний – иммуносупрессивная терапия. Лечение проводят всегда, даже когда самочувствие хорошее и пациента ничего не беспокоит. Единственное исключение из правил: очень поздняя диагностика болезни и наличие уже далеко зашедшего фиброза, когда вместо нормальной ткани мы видим своего рода «рубцовую» трансформацию. Главным препаратом для лечения любой IgG4-ассоциированной болезни является преднизолон. В самом начале в большинстве случаев преднизолон назначают в умеренной дозе (30–40 мг в сутки). Высокие дозы преднизолона и тем более пульс-терапию метилпреднизолоном для этих болезней врачи используют крайне редко. В течение полугода преднизолон снижают до дозы 5 мг в сутки и предпринимается попытка его отменить. Нередко для более быстрой отмены преднизолона или при обострениях болезни на фоне снижения преднизолона используют комбинацию преднизолона с синтетическими иммуносупрессантами (азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил). В последние годы очень перспективной альтернативой синтетическим иммуносупрессантам стала терапия биологическим препаратом ритуксимабом. Это лекарство позволяет разрушить клетки-фабрики (В-лимфоциты), производящие IgG4, таким образом, в последующем снижается уровень и самого IgG4. Ритуксимаб вводят в виде капельниц, как правило, каждые шесть месяцев. Доза и длительность подобного лечения зависят от характера течения болезни. Лечение IgG4-ассоциированных заболеваний может занять многие годы.

Чем мне грозят IgG4-ассоциированные заболевания?

Прогноз и исходы IgG4-ассоциированных заболеваний зависят от конкретной разновидности болезни. Однако в любом случае нелеченное заболевание вызывает необратимые повреждения пораженного органа сначала за счет воспаления, а потом за счет разрастания соединительной ткани. В конечном итоге нарушается нормальная его структура и утрачивается функция. Важно помнить: чем позже мы начинаем лечить IgG4-ассоциированные заболевания, тем меньше вероятность сохранить орган.

Глава 3

Лечение аутоиммунных заболеваний

Что нужно знать о диете и образе жизни?

Диета при аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваниях – любимая тема для обсуждения у многих пациентов. Регулярно в различных СМИ и интернете проскальзывает информация о пользе той или иной диеты для наших пациентов. А что говорит занудная научная медицина? Все сложно. Убедительных данных, которые гарантируют вам пользу от употребления или ограничения каких-либо продуктов питания или пищевых добавок, до сих пор нет. Однако имеются некоторые интересные данные по образу жизни, о которых мы обязательно вам расскажем.

Чего следует избегать?

• Избыточного употребления соли, так как это способствует повышению артериального давления и периферическим отекам, в особенности если вы получаете преднизолон или его аналоги.

• Регулярного употребления продуктов, содержащих простые углеводы. К таким продуктам относят сладости, соки, фрукты, хлеб, макароны, крупы (рис, гречка), картофель. Это важно вдвойне, если на фоне преднизолона вы чувствуете зверский аппетит!

• Использования сложных травяных сборов. Почему? Существует несколько рисков: повышение вероятности аллергических реакций, изменения скорости (увеличение или замедление) метаболизма ваших иммуносупрессивных лекарств в печени, стимуляция иммунной системы с последующим обострением аутоиммунной болезни.

• Загара на солнце или в солярии. Строгий запрет распространяется на красную волчанку (кожную или системную), дерматомиозит, пузырчатку. Для остальных аутоиммунных заболеваний достаточно всего лишь ограничить пребывание под ультрафиолетовыми лучами. Ездить на море даже в тропические страны никто не запрещает, но лучше это делать, когда у вас ремиссия болезни, избегать жары и прямых солнечных лучей, пользоваться шляпой, солнцезащитными кремами, не брезговать одеждой с длинными рукавами.

• Курения. Для некоторых аутоиммунных заболеваний, например ревматоидного артрита, табакокурение – явный провокатор самой болезни и активатор воспаления. Помните, что, если даже эта вредная привычка и не влияет напрямую на вашу болезнь, она способствует повышению сердечно-сосудистых рисков и онкологии.

• Злоупотребления алкоголем. Основные наши опасения касаются возможного усиления лекарственной токсичности на печень под влиянием алкоголя.

• Приема иммуностимуляторов для «повышения иммунитета». Риск от их применения существенно превышает возможную пользу. Подробнее см. раздел

«Наше отношение к иммуностимуляторам и иммуномодуляторам».

• Приема любых гормональных контрацептивов пациентами с антифосфолипидным синдромом. Это такое состояние повышенной свертываемости крови, которое нередко встречается у наших пациентов с аутоиммунными заболеваниями.

• Любых продуктов или пищевых добавок, вызывающих у вас ухудшение самочувствия. Это самое главное правило, которое нужно помнить всем!

Что нужно взять на вооружение по изменению образа жизни?

• Увеличить физическую активность. Мы настоятельно рекомендуем абсолютному большинству наших пациентов больше двигаться для повышения и удержания мышечного тонуса, улучшения координации движений, тренировки сердечно-сосудистой системы и контроля веса. Если у вас есть проблемы с суставами, нужно отдать предпочтение ходьбе, езде на велосипеде, плаванию или гимнастике.

• Освоить любые медитативные техники. Они помогают лучше справляться с постоянным стрессом, держать под контролем чрезмерные эмоции и облегчают хроническую боль.

Спорные и малоизученные вопросы

• Ограничение молочного белка. Действительно, существуют исследования, которые демонстрируют ухудшение скованности и болей в суставах при ревматоидном артрите у лиц, употребляющих коровье молоко. Однако это единичные работы 30-летней давности, которые не позволяют нам рекомендовать всем пациентам с артритами не пить молоко!

• Кетодиета. Это низкоуглеводная диета с высоким содержанием жиров и умеренным содержанием белков, самой известной разновидностью которой является диета Аткинса. К разрешенным продуктам относят любое мясо, птицу, рыбу, а также яйца, грибы и зеленые овощи. Запрещенные продукты: любые мучные изделия, субпродукты (колбаса, сосиски), овощи с высоким содержаниям сахара (картофель, кукуруза), а также фрукты. Так вот, польза этой диеты для аутоиммунных заболеваний пока отсутствует, однако в ней есть разумная часть – ограничение углеводов, а это очень ценная рекомендация для лиц, принимающих глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон).

• Безглютеновая диета. Основа этой диеты – полное исключение из рациона любых продуктов, содержащих глютен. Глютен – это белок, который встречается в таких зерновых культурах, как пшеница, рожь, ячмень и овес. Соответственно, хлеб, пицца, макароны, крекеры и многочисленные каши (за исключением пшенной, рисовой и кукурузной) – под строгим запретом. Глютен может присутствовать в полуфабрикатах, консервах, пакетированном чае, растворимом кофе. Подобная диета высокоэффективна для целиакии и герпетиформного дерматита, но нет убедительной доказательной базы ее пользы для большинства аутоиммунных заболеваний. Однако если вы отмечаете улучшение самочувствия при соблюдении подобной диеты, ее смело можно продолжить.

• Средиземноморская диета. Под этой диетой подразумевают большую долю в рационе овощей, рыбы и морепродуктов, цельнозерновых продуктов, оливкового масла, а в качестве десерта – фруктов. Основные ограничения касаются животного мяса, яиц. Подобная диета, возможно, имеет незначительный положительный эффект для пациентов с ревматоидным артритом, для других заболеваний такая научная база пока отсутствует.

• Прием витамина D при его нормальной концентрации в крови. В мировой медицинской литературе достаточно много публикаций, которые обсуждают усиление аутоиммунной агрессии при дефиците витамина D, но вот дополнительной пользы от его употребления у лиц с нормальной концентрацией этого витамина (более 30 нг/мл или 75 нмоль/л) до сих пор не получено. Таким образом, мы настоятельно рекомендуем нашим пациентам принимать витамин D только для устранения его дефицита в организме. В особенности это актуально людям с системной красной волчанкой и дерматомиозитом, которым категорически противопоказано пребывание на солнце.

• Препараты цинка, витамин С, куркума, эхинацея и другие пищевые добавки, влияющие на иммунитет. Доказательная база их пользы и безопасности еще требует уточнения!

• Омега-3-содержащие препараты. Из года в год уже много раз обсуждается возможность их положительного влияния на хроническое воспаление (вне зависимости от его источника), однако хочется подчеркнуть, что на сегодняшний день отсутствует убедительная доказательная база этого эффекта у любых омега-3 препаратов или пищевых добавок. Тем не менее у омега-3 хороший профиль безопасности, поэтому, как правило, они не вызывают большого негатива у врачей.

• Акупунктуру до сих пор активно обсуждают при хронической боли. И по-прежнему нет единогласного мнения о ее эффективности.

Как снять боль? Анальгетики и НПВП

Для того чтобы максимально успешно бороться с болью, нам нужно понимать причину ее возникновения. Потому что, например, боль в ноге при защемлении нерва или при воспалении суставов будет не только по-разному ощущаться, но и потребует разного лечения. В этой главе мы рассмотрим только две разновидности препаратов, облегчающих боль, – анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты.

Анальгетики, или обезболивающие препараты, – большая группа препаратов, которые помогают облегчить боль. На сегодняшний день среди жителей России по-прежнему очень популярны комбинированные обезболивающие лекарства, которые содержат внутри одной таблетки несколько действующих компонентов. Такие комбинации, с одной стороны, позволяют снизить токсичность каждого из препаратов по сравнению с тем, если бы они принимались по отдельности; с другой стороны – достигается усиление их действия. Обычно такие препараты продаются без рецепта в любой аптеке, и пациенты часто пользуются ими при головной, менструальной, зубной или другой боли. Однако в последние годы к подобным лекарствам у медицинского сообщества появилось настороженное отношение, так как профиль безопасности у комбинированных анальгетиков изучен меньше, чем у целого ряда распространенных нестероидных противовоспалительных препаратов (напроксен, ибупрофен, мелоксикам, целекоксиб). Кроме того, самостоятельное и бесконтрольное назначение анальгетиков часто приводит к осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Монокомпонентные анальгетики, то есть содержащие только одно лекарство, тоже продаются во многих аптеках, наиболее часто в прошлом использовался метамизол натрия (Анальгин, Баралгин), однако в связи с его возможным влиянием на костный мозг распространение и тем более частое применение данного препарата в настоящее время существенно ограничено. Даже знаменитый парацетамол, по современным исследованиям, оказывается не таким безопасным лекарством, как считалось всего 5–7 лет назад. Большинство врачей ограничивают для своих пациентов максимальную суточную дозировку этого препарата 3 г, а однократный прием парацетамола не должен превышать 500 мг (для взрослых), плюс настоятельно рекомендуют избегать длительного приема этого лекарства. Популярные в США наркотические и полунаркотические анальгетики (трамадол) как препараты для снятия интенсивной боли в последние годы также подвергаются большой критике за счет увеличения сердечно-сосудистых осложнений по сравнению со многими НПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – большая группа различных лекарственных средств (напроксен, ибупрофен, диклофенак, целекоксиб и т. д.), которые не имеют гормональной активности, но способны подавлять воспаление, уменьшать боль и снижать повышенную температуру тела. Современную ревматологию невозможно представить без использования НПВП, так как у большинства наших пациентов боль и воспаление идут рука об руку и выступают главными проявлениями почти всех ревматических болезней.

Как не запутаться в бескрайнем море этих препаратов и что нужно знать про НПВП?

ВАЖНЫЕ ФАКТЫ О НПВП

• Мази с НПВП, наносимые даже в большом количестве, почти всегда слабее таблеток, капсул или уколов, аналогичных НПВП, однако гораздо безопаснее. В настоящее время мази или гели с НПВП ревматологи часто назначают в качестве первых препаратов для лечения артроза (остеоартрита) коленных суставов или мелких суставов кистей. Эти мази/гели можно использовать неделями и даже месяцами без перерыва, главное, чтобы не было местного раздражения от их нанесения.

• Все системные формы НПВП, то есть таблетки, капсулы, свечи или уколы, ОДИНАКОВО вредны для слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, поскольку их токсичность обусловлена подавлением защитных факторов слизистой желудочно-кишечного тракта через кровь, а не прямым действием на слизистую!

• Современные НПВП (целекоксиб и эторикоксиб) более безопасны для желудка, чем старые НПВП (ибупрофен, диклофенак, напроксен и др.), но, к сожалению, существенно дороже. Однако если у вас уже была когда-то язвенная болезнь или вы принимаете аспирин, это преимущество новых препаратов частично теряется.

• Прием НПВП после еды НЕ ЗАЩИЩАЕТ вас от токсического действия препарата на желудочно-кишечный тракт, а просто немного улучшает его переносимость. Также бесполезно запивать НПВП молоком или киселем, надеясь, что это защитит вас! Единственный способ снизить риск неблагоприятного действия НПВП на желудок – сочетать прием НПВП с лекарствами из группы ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол и др.).

При этом нужно помнить, что НПВП способны также повреждать слизистую тонкой и толстой кишки и здесь, к сожалению, общепризнанной эффективной защитной меры не существует. В последние годы для этих целей в нашей стране обсуждается использование ребамипида.

• При использовании НПВП у некоторых пациентов может наблюдаться повышение активности ферментов печени (АСТ, АЛТ). Как правило, подобное повреждение печени – временное явление, бояться его не нужно и при отмене НПВП мы отмечаем быструю нормализацию этих показателей.

• Риск повреждения почек при приеме НПВП в целом непредсказуем, и абстрактно его бояться не нужно, но помнить о нем не помешает. Как правило, врачи избегают назначать НПВП при серьезном снижении функции почек.

• Все НПВП могут повышать артериальное давление, провоцировать появление аритмии (нарушение ритма сердца) или ее усугублять, а также способны ухудшать течение сердечной недостаточности.

• Пожалуй, одни из самых безопасных НПВП для сердца и сосудов – напроксен и целекоксиб, однако даже эти лекарства способны увеличивать вероятность сосудистых осложнений.

Важно помнить, что нельзя совмещать два разных НПВП, даже если боль и воспаление очень выражены, так как одновременное использование двух противовоспалительных лекарств резко увеличивает вероятность различных токсических реакций!

Глюкокортикоиды

Что нужно знать про преднизолон и подобные препараты

Глюкокортикоидные препараты (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон) – гормональные противовоспалительные лекарства, которые способны быстро и эффективно снизить активность почти любого воспаления вне зависимости от его причины. Единственным исключением является инфекционное воспаление, когда применение преднизолона и подобных препаратов может ухудшить течение болезни (хотя и из этого исключения бывают исключения). Преднизолон и метилпреднизолон – основные представители глюкокортикоидов для лечения большинства аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваний. Важно отметить, что в последние годы врачи стали назначать все меньше и меньше гормональных препаратов. Это означает, что сегодня мы тщательно отбираем, кому назначить глюкокортикоиды, стремимся исходно не завышать стартовую дозу преднизолона (и подобных препаратов) и ускоренными темпами стараемся снизить эти лекарства.

Зачем вообще нужен преднизолон и есть ли ему какая-то альтернатива? Когда важна скорость снижения воспаления, преднизолон и ему подобные препараты очень удобны. Они позволяют, как мы уже упоминали, быстро сбить воспалительную бурю в организме и снизить повреждения различных органов, что в итоге уменьшает риск инвалидизации, а порой спасает жизнь. В последние годы благодаря более рациональному использованию синтетических иммуносупрессантов (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил) и появлению биологических препаратов появилась возможность существенно снизить как дозировки, так и длительность использования глюкокортикоидов. Мы подробнее обсуждаем все эти лекарства в этой же главе. Однако несмотря на все успехи современной медицины для многих пациентов преднизолон до сих пор остается необходимой и важной частью лечения.

Общие правила приема

Глюкокортикоидные препараты способны серьезно повлиять на обменные процессы в организме, так как по своей природе это гормональные лекарства. Поэтому польза от их применения должна существенно превышать возможный вред! И если при лечении большинства васкулитов и системной красной волчанки без гормональных препаратов мы обойтись почти никогда не можем, то при многих заболеваниях суставов не все так однозначно. Поэтому, если у вас нет выраженного воспаления и активного течения болезни, уточните у лечащего врача, насколько вообще необходимо использовать глюкокортикоиды.

При тяжелых системных заболеваниях (системные васкулиты, серьезное поражение почек при системной красной волчанке или высокоактивный полимиозит) преднизолон может назначаться даже в сверхвысоких дозах в виде капельниц по 250–1000 мг в самом начале лечения в течение 1–3 дней с последующим переходом на прием в таблетках. Капельницы глюкокортикоидов называют пульс-терапией и прибегают к ним только при крайне высокой активности болезни. Высокие дозы преднизолона для приема внутрь – это 40–60 мг/сутки, более высокие дозы в настоящее время почти никогда не используются; средние дозировки преднизолона – это 10–40 мг/сутки, малые дозы – до 10 мг/сутки. Обычно высокие дозировки назначают на 1–2, гораздо реже – на 2–4 недели с последующим постепенным снижением. Общая продолжительность приема глюкокортикоидов зависит от конкретного заболевания и тяжести его течения. Для более быстрого снижения преднизолона при необходимости назначаются другие препараты с иммуносупрессивным действием (для снижения агрессии иммунной системы), это могут быть как синтетические препараты (метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил), так и биологические лекарства (например, ритуксимаб).

Как правило, врачи всегда назначают препараты кальция (Кальцемин, Кальций-Д3-никомед и др.), если преднизолон назначается курсом более трех месяцев, препараты для защиты желудка (омепразол, пантопразол и др.). Если у пациента были проблемы с артериальным давлением, сахаром или холестерином, то нужен дополнительный контроль за этими параметрами, они тоже могут ухудшаться под влиянием гормонов. Преднизолон может способствовать набору веса за счет задержки соли и жидкости, а также усилению аппетита. Для контроля веса можно рекомендовать ограничить употребление соли и углеводов (фрукты, соки, сладкие и мучные продукты, рис, картофель, гречка и т. д.), нет ограничений по овощам и белковым продуктам (мясо, рыба, птица). Очень распространен миф о том, что метилпреднизолон мягче преднизолона, но это не подтверждено научными исследованиями. Обычно дозу преднизолона до 40 мг (8 таблеток по 5 мг) мы рекомендуем принимать в один прием в любое время до 12 дня после еды, при этом не нужно ставить будильник на 5 или 6 утра, чтобы принять его как можно раньше, – это тоже заблуждение. Дозу более 40 мг следует разбить на два приема: первую часть – 30–40 мг – принимают утром, оставшуюся дозу – днем; вечернего приема быть не должно!

Лайфхаки при приеме «гормонов»

Что нужно делать всем пациентам

Уточнить у врача причину назначения преднизолона или его аналогов, поинтересоваться предполагаемой длительностью этой терапии.

• Обязательно рассказать обо всех своих сопутствующих заболеваниях – это может повлиять на дозировки и длительность использования глюкокортикоидов.

• Ограничить употребление соли и соленых продуктов, а также всех продуктов, содержащих углеводы; это поможет вам избежать большого набора веса.

Помните: глюкокортикоиды способствуют увеличению массы тела именно потому, что задерживают соль и жидкость, а также усиливают аппетит.

• Помнить, что, если вы принимаете преднизолон дольше трех месяцев, нужны препараты кальция и витамин D. Если принимаются высокие дозировки гормонов, могут использоваться «защитники» желудка по типу омепразола.