Помоги проекту - поделись книгой:
Если внутри подобной системы взаимозависимых взаимодействий хотя бы одна из трех пар действует в нефункциональной манере, это отражается на всей системе. Представляется очевидным, что здесь, по сравнению с традиционной теорией семейного подхода к терапии, вводится элемент отношения индивида с самим собой. Тем самым внутрь системной модели отношений, которая противопоставляет себя интрапсихической «психодинамике» и не рассматривает интрапсихические процессы, вводятся конструктивистский и когнитивный компоненты, которые, принимая во внимание эволюцию психологических исследований и новые эпистемологические постулаты, больше не могут игнорироваться.
На строго операциональном уровне следует учитывать, что приведенная выше модель системы взаимозависимых отношений при ее применении к человеческой системе, переживающей кризис, позволяет обнаружить, какой из трех типов отношений может быть использован в рамках терапевтического вмешательства в качестве основного рычага, с помощью которого можно быстро и эффективно вызвать изменения внутри всей системы. В случае рассматриваемых нами обсессивно-фобических расстройств представляется очевидным, что наиболее выгодно фокусировать терапевтическое вмешательство на отношении индивида с самим собой. Как уже показывалось и пояснялось на примерах клинических случаев и в дифференциации модели терапевтического вмешательства по различным типам расстройств, отношения пациента с другими людьми и с окружающим миром изменяются благодаря изменениям, вызванным при помощи особых терапевтических обходных маневров в отношениях пациента с самим собой.
Все вышесказанное с явностью показывает, что наша модель значительно отличается от модели семейной терапии типом терапевтического сеттинга, который в нашем случае может быть индивидуальным, парным, семейным или смешанным, в зависимости от специфических особенностей каждой проблемы: здесь терапия приспосабливается к проблеме, а не проблема приспосабливается к терапевтической модели.
В случае терапии обсессивно-фобических расстройств исследование-вмешательство привело к разработке протокола вмешательства на индивидуальном уровне, который лишь непрямым образом является системным. Следующим теоретико-прикладным различием между нашей моделью стратегически-конструктивистской терапии и моделями семейной терапии является сознательное использование суггестивной коммуникации и внушения, заимствованных из традиций гипноза. Кроме того, не следует забывать, что большинство существующих в данный момент подходов в семейной терапии (Andolfi, 1991; Cancrini, 1987; Selvini Palazzoli, 1989) берет начало в психоаналитическом подходе. Этими подходами вновь вводятся операциональные и эпистемологические ограничения, характерные для модели, которая основывается на концепции прямолинейной причинной зависимости. Наша модель краткосрочной и стратегической терапии отличается от модели МRI, поскольку адаптация к итальянскому культурному контексту техник, присущих американскому контексту, привела к самым настоящим трансформациям клинического применения многих терапевтических процедур. Стало быть, первое отличие выявляется на уровне различий в коммуникации и взаимодействиях с пациентом. Это отличие вызывается ярко выраженными культурными различиями, существующими между двумя контекстами. Второе отличие заключается в исследованиях и последовательной разработке специфических протоколов для специфических психологических симптоматик. На теоретически-прикладном уровне данная разработка привела к еще более оперативному переходу, с точки зрения продуктивности, от общей теории формирования и решения проблем (Watzlawick, 1974) к формулированию специфических концепций о функционировании психологических патологий и об их решении в краткие сроки. Как и предыдущие работы, совершенные нашей группой, так и данная книга представляет собой эволюцию теоретико-прикладных формулировок, изначально возникших в школе Пало Альто, в направлении исследований, посвященных изучению специфических систем с психологическими проблемами и решению этих проблем с помощью стратегий, воспроизводимых по параметрам их эффективности и экономичности.
Нам остается сделать последнее сравнение нашей модели с когнитивной психотерапией. Как в системном, так и в когнитивном подходе, внутри одной и той же теоретической ячейки существуют многие различные направления: келлиановские конструктивисты (Кelly, 1955), эволюционисты в стиле Махоуни (1979), эмоционально-отношенческие терапии Эллиса (1981), когнитивно-бихевиористская психотерапия Бека (1985), а также авторы-когнитивисты, которые вновь вводят концепции и понятия психодинамического типа. Представляется очевидным, что важно и необходимо провести методологическое сравнение с той частью когнитивных подходов, которые ориентируются на прямые вмешательства, направленные на быстрое исчезновение симптоматики, а так же на когнитивное реструктурирование личности пациента.
В то же время представляется решительно бесполезным сравнение нашей краткосрочной терапии, направленной на быстрое решение проблем, с теми направлениями в когнитивной психологии, которые, вновь обращаясь к психодинамическим концепциям, тем самым вновь вводят своего рода недостаток внимания или равнодушие к экономичности вмешательства, направленного на борьбу с тяжелой симптоматикой пациента, и отдают свое предпочтение медленной и постепенной когнитивной реконструкции пациента. Как уже упоминалось в третьей главе относительно оперативного уровня изучаемых в нашей работе проблем, при разработке нашей модели вмешательства в случае фобических расстройств были апробированы некоторые техники, характерные для когнитивно-бихевиористского вмешательства. На собственно стратегическом уровне краткосрочная сфокусированная на проблеме терапия фундаментальным образом отличается от когнитивного подхода в терапии почти полной инверсией процессуальности вмешательства. На практике, в когнитивном подходе продуцирование изменений и решение проблемы достигается с помощью постепенного обучения пациента новым когнитивным схемам. Подобное обучение должно непременно пройти через процессы осознания. В нашей модели, наоборот, сначала при помощи обходных маневров, доброкачественного обмана и т. д. производятся конкретные изменения в реальном опыте пациента при столкновении с ситуациями, вызывающими страх. После того как будет вызвано подобное изменение, переходят к когнитивному реструктурированию и, следовательно, к приобретению пациентом новых перцептивных, когнитивных и поведенческих характеристик, имеющих отношение к проблеме. Для «когнитивиста» решение проблемы, связанной со страхом, паникой или фобией, является результатом постепенных изменений в когнитивной сфере пациента. «Стратегический» терапевт приходит к решению проблемы того же типа с помощью применения тактик и техник, позволяющих обойти сопротивляемость пациента к изменениям. Это приводит последнего к переживанию конкретного опыта новых способов восприятия и реакций в отношении страха. Из вышесказанного явствует, что, несмотря на общность эпистемологической теории (конструктивизм, сложность умственных процессов, круговая причинная зависимость) и многих терапевтических техник (реструктурирование, предписания поведения и т. д.), и несмотря на то, что эти две модели зачастую кажутся очень похожими, у них существуют различия на уровне теории и прагматики изменения, которые определяют явные отличия в клинической практике. Кроме того, нельзя забывать, что в стиле коммуникации стратегического терапевта, ориентированном на сознательное и явно демонстрируемое личное влияние терапевта на пациента, используется язык гипноза и процедуры суггестивного типа, в то время как стиль коммуникации когнитивного терапевта ориентирован на изменения когнитивных характеристик пациента и на осознание. Стало быть, терапевт-когнитивист пользуется рациональным, апеллирующим к сознанию пациента языком. Другими словами, можно утверждать, что в краткосрочной стратегической терапии используется суггестивная и перформативная коммуникация (Austin, 1962; Spencer Brown, 1973), в то время как в когнитивной терапии используется указательный, описательный и объясняющий стиль коммуникации.
В заключение данной главы мы считаем необходимым подчеркнуть, что наша модель, как уже выявлялось приведенным методологическим и процессуальным сравнением, опирается на теоретический плюрализм и на прагматику познания (Salvini, 1990), что делает ее эластичной и приспособляемой и в то же время позволяет избежать эклектизма и ригидной технократии.
Используя термины кибернетики, можно определить нашу модель как открытую систему, основанную на обоюдозависимом взаимодействии между теорией и прикладной практикой. Внутри этой системы соблюдается принцип самокоррекции на основании эффектов, произведенных вмешательством.
Эпилог
«ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ»
Как это принято для любого уважающего себя терапевтического назначения, в нашем случае тоже представляется уместным указание возможных «противопоказаний».
Представленный в книге тип терапевтического вмешательства противопоказан такому пациенту, который считает, что терапевт должен исповедовать и утешать его. Оно противопоказано любому пациенту, считающему, что главная задача терапевта — предложить пациенту абсолютные и дающие чувство уверенности в себе «истины», в которые пациент мог бы поверить. Кроме того, это вмешательство явно противопоказано тем пациентам, которые ищут человека, с которым они могли бы установить длительные, интенсивные, эмоциональные сентиментально-терапевтические отношения.
И наконец, этот тип терапевтического вмешательства противопоказан всем тем, кто хочет предпринять увлекательное путешествие внутрь таинственных глубин собственной психики в поисках своего «истинного я» (конечно же, указанного и объясненного очередным психоаналитиком).
Пациентам всех этих типов рекомендуется соблюдать крайнюю осторожность и тщательно избегать терапевтов, которые в состоянии осуществлять терапевтическое вмешательство, изложенное в данной книге, поскольку на нашем опыте был замечен некоторый феномен «привыкания».
Практически было замечено, что у подобных индивидов быстрое и реальное решение их выстраданных проблем может привести к существенным изменениям их способа восприятия и оценки разных вещей, а именно, может изменить и их точку зрения на «правильную» терапию.
К этой последней части книги мне хотелось бы добавить одну из моих фантазий:
На основе моего личного опыта, разделяемого также моими коллегами из Института психических исследований, я могу с уверенностью предположить, что автор этой книги будет заклеймен «манипулятором». Это обвинение, столь современное (а может быть, даже «постсовременное»), поднимает следующий вопрос (на который никто из моих коллег не смог до сих пор мне ответить): «Можно ли вообразить какой-либо акт помощи, который не являлся бы манипулирующим? Помогать — значит оказывать влияние на другого человека. Если я прыгаю в воду, чтобы спасти тонущего человека, я манипулирую им?..»
ПРИЛОЖЕНИЯ
ДВА КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЯ
Стоить и осознавать этот факт означает стоить в два раза больше; кажется, что то, чего не видно, не существует.
Лучший способ, позволяющий читателю погрузиться в процесс изменения, которым является краткосрочная терапия — это предоставить ему детальную расшифровку записи терапевтического взаимодействия с выделением всех осуществленных ходов и контр-ходов,[27] хотя мы и рискуем тем самым сделать изложение громоздким. Тем не менее, в нашем случае, принимая во внимание тип расстройства и тип терапевтического вмешательства, чтение транскрипции сессий не будет затруднительным и может даже показаться забавным. Два представленных клинических случая являют собой пример терапевтического вмешательства с использованием привлекательных и творчески созданных терапевтических маневров.
На этих примерах можно убедиться, что решение сложных, выстраданных проблем не предусматривает в обязательном порядке столь же сложного и выстраданного вмешательства. Напротив, вмешательство может стать своего рода интерактивной «игрой» терапевта и пациента.
Главная трудность данного типа вмешательства состоит в том, что, как утверждает Артур Блох (Arthur Bloch), «очень просто усложнить вещи, но очень сложно сделать их простыми».
Терапевт: Итак, в чем заключается проблема?
Пациент: Довольно трудно… нет, не трудно, не знаю… попробуем рассказать все с самого начала. Мне кажется, что я достаточно неожиданно начала чувствовать себя плохо, потом, может быть, думая о случившемся, [поняла, что] три года назад уже были некоторые сигналы, я неожиданно начала ощущать странные головокружения, по крайней мере, я их называла головокружениями, которые были, в общем-то, чем-то другим. И… когда я почувствовала себя плохо, сначала были некоторые ситуации, один раз, мне кажется, у меня был прилив крови, что-то в этом роде. Когда я почувствовала себя плохо, я в течение нескольких дней оставалась дома, дней пятнадцать, у меня давление было около восьмидесяти, в общем, в этом роде, и врач сказал мне, что речь идет о стрессе, в общем. Все в этом духе. И действительно, у меня в тот период очень резко понижалось давление… все в этом роде. Потом прошел какой-то период… нет, наоборот, скажем, что почти сразу же я пошла к врачу, пробила обследование, сделала электроэнцефалограмму, и потом была спокойной, безоблачной, потому что мне казалось, что все было в порядке. Потом, однако, прошло лето… в общем, каникулы я провела хорошо. Начиная с сентября примерно, я начала ходить в этот кабинет во Флоренции раз в двадцать дней… со мной проводили собеседования. Вначале мне прописали лекарства, скажем так.
Т.: Этот кабинет, это кабинет психоаналитика…
П.: Это в том же самом кабинете, куда я сначала ходила к доктору С. и где я сначала не подвергалась, собственно говоря, анализу… по крайней мере, я так думаю… к тому же, эта дисциплина так далека от меня, так далека… Я такой человек, никогда со мной не могло бы случиться подобного.
Я всегда была рациональной и все рационализирующей личностью, чрезвычайно рациональной; если не было причины для того, чтобы чувствовать себя
Т.: Хорошо. Значит, сначала доктор С., а потом лекарства и собеседования.
П.: Да, лекарства и собеседования: сначала я принимала Nuptidon и Xanas в небольших дозах.
Т.: В течение какого периода?
П.: Примерно до весны, потом я продолжала принимать Xanas — мне сказали перестать принимать Nuptidon — одну таблетку в день, скажем, что я до этого момента так и принимаю его.
Т.: Потом вы начали психоанализ…
П.: Да, где-то с сентября того года. Потом заговорили о том, чтобы подвести некоторый итог ситуации. Я у него спросила… за весь этот период я многому научилась, можно сказать, что я многое преодолела, а именно, преодолела все расстройства сугубо физического типа или сводимые к чему-либо физическому. Я преодолела их полностью, вплоть до того, что у меня повысилось давление, то есть у меня теперь нормальное давление; в общем, у меня теперь нет никакого недомогания, скажем так.
Т.: Все это с доктором С., психиатром.
П.: Да. И я у него в этот момент спросила, для чего же было нужно все это, если это не помогло мне чувствовать себя полностью хорошо? Я не говорю, чувствовать себя так же хорошо, как раньше, я потом открыла для себя, что, может быть, это было бы и не очень правильно, кроме того, что это было, кажется, и невозможно… но, может быть, существовали какие-то причины, из-за которых мне было Плохо, стало быть, в крайнем случае, мне не… но хотя бы чувствовать себя так же хорошо, как раньше… За этот период все, что было связано с физическими ощущениями, исчезло, осталось только это чувство… как я говорю, «потерянности». Это чувство очень сильно, когда оно проявляется, оно не дает мне ощущения того, что я могу преодолевать ситуации…
Т.: Что в точности вы ощущаете: «плывет» голова, дыхание затрудняется, сердце начинает сильно биться, вы дрожите…
П.:
Т.: Расплывчато.
П.: Расплывчато: почти так.
Т.: У вас все расплывается в глазах или вы чувствуете смешение в голове?
П.: Скажем так, что в моей голове вещи не так хорошо определены, как в те моменты, когда я хорошо себя чувствую, и это случается… часто. Моя критическая реакция — мне больше не хочется выходить из дома, в том смысле, что я боюсь оказаться в подобной ситуации, потому что мне не удается контролировать эту ситуацию. Пока у меня было низкое давление, я всегда носила с собой капли от давления: это было оправданием. Теперь-то я знаю, что у меня нет никакого физического недомогания, скажем так, я совершенно неспособна… а если я пробую рационализировать… как мне говорят некоторые люди, «сделай над собой усилие», мне кажется, что они так говорят, потому что никогда не испытали на себе осознание того факта, что именно в тот момент, когда ты стараешься сделать усилие, наступает предел.
Т.: Как это бывает, когда пытаются запихнуть кота в мешок: чем больше его запихивают, тем больше он сердится, царапается, рвет мешок… когда вырывается из мешка, он еще больше сердится: кота нужно воспитывать.
П.: Да, да, это так. И возможно, в силу того какой я была, мне раньше удавалось управлять всем тем, что мне казалось известным… в данный момент я не вижу выхода. Я сказала: странно то, что я раньше никогда не испытывала страха. То есть, я хочу сказать: я знаю людей, которые чувствуют себя плохо или не очень хорошо, и когда им плохо, они думают, что у них что-то серьезное. Я никогда не испытывала страха этого типа, поскольку чему-либо физическому, о чем речь, возможно, мне всегда удавалось…
А тут эта вещь… потом я сказала: это не случайно, что меня ранило именно в то, что мне всегда удавалось лучше всего, а именно, контроль над самой собой.
Т.: Стало быть, если я правильно понял, вы теперь избегаете выходить из дома одна…
П.:
Т.:…Вы избегаете оставаться дома одна…
П.: Нет, нет, оставаться одной… То есть меня закрытые пространства не пугают; то есть помещения, которые мне знакомы, мне очень подходят, у меня дома, дома у друзей, когда ходим в театр. Странно, но в театре у меня не возникает никаких проблем.
Т.: А что, они должны были бы возникнуть?
П.: Нет, и в самом деле: я в этом случае делаю что-то очень определенное. Если я должна идти за покупками, это уже создает мне… знаю, что могу почувствовать себя плохо, и когда это случается, мне делается так плохо, что мне даже одна лишь мысль о том, что я должна это сделать, вызывает неприятные ощущения.
Т.: Вы обращаетесь за поддержкой, за помощью к окружающим вас людям?
П.: Сейчас да; думаю, что мне понадобилось три года, чтобы прийти к этому.
Т.: К обращению за помощью?
П.: Обращение за помощью не входило в мои привычки, возможно потому, что я, наоборот, была человеком, который очень редко просил других о помощи, то есть, я хочу сказать…
Т.: Почему вы мне ответили: «Мне понадобились эти три года (анализа) для того, чтобы я…»
П.:
Т.: Для вас это большой успех, то, что вам теперь удается просить других о помощи?
П.: Нет, это для меня не большой успех. Мне до сих пор тяжело признавать, что я нуждаюсь в помощи, но сначала я этого не делала. Сначала я находила какой-нибудь предлог: у меня болит голова… Теперь мне кажется, что я нуждалась в физических признаках недомогания для того, чтобы самой принять тот факт, что я плохо себя чувствую. Потому что, например, если бы кто-то мне сказал четыре года назад, что со мной может случиться подобное, я бы сказала, что это абсолютно невозможно. Я всегда говорю, чтобы привести пример, когда мне случается об этом разговаривать: когда у меня родился сын, мне пришлось сделать кесарево сечение. Я была самым спокойным из всех окружающих меня людей человеком, я всех подбадривала, все смотрели на мой живот…
Т.: Вы замужем и у вас есть ребенок?
П.: Да.
Т.: Сколько лет ребенку?
П.: Восемь.
Т.: Чем вы занимаетесь в жизни?
П.: Я работаю в мэрии города Б. Я сама из Б. и работаю в Б.
Т.: А чем занимается ваш муж?
П.: Он работает в Горном объединении
Т.: Стало быть, вы сначала обратились к доктору С., а затем начали анализ. С кем вы занимаетесь психоанализом?
П.: Доктор Р.
Т.: Это женщина?
П.: Да, это женщина, но я не помню ее имени.
Т.: Как часто вы ходите на сессии?
П.: Три раза в неделю.
Т.: Это терапия по Фрейду?
П.: Я ничего в этом не понимаю. Это так сложно…
Т.: Как давно вы подвергаетесь психоанализу?
П.: С января 1987 года, если не считать пару предварительных собеседований… Как я уже говорила, в то время я пришла к анализу, как к чему-то болезненному, но необходимому для того, чтобы почувствовать себя лучше. Сейчас, после трех лет, есть что-то, что меня интересует во всем этом… хочу сказать, помимо того факта, что мне в данный момент не стало лучше, даже наоборот, иногда я думаю, что чувствую себя хуже… однако…
Т.: К чему сводятся ваши страхи вашим психоаналитиком?
П.: Мы с ней много говорим о моей части — ребенке, которая должна проявить себя… Я не знаю, то есть, я, действительно, открываю для себя, то есть, хочу сказать, что когда я… прежде чем я почувствовала себя плохо, думаю, что я в ка-кой-то момент… все амортизировала, притупила, что у меня больше не было реакций… что я так хорошо контролировала себя вовне, что я так же хорошо научилась контролировать себя и изнутри. То есть я с того момента открыла у себя очень сильные чувства. Первым чувством, незамедлительно проявившим себя, была… я бы сказала, злость; то есть хочу сказать, что я осознала то, что я проводила время, принимая все, что со мной происходило, и при этом я была уверена в том, что я была всем довольна, что я всегда выбирала лучший вариант, что… Потом со временем я поняла, что может быть, мой выбор был самым логичным, но было бы правильно сказать, что некоторые вещи, которые я сделала… Я делала выбор, может быть, лучшего варианта, но, хочу сказать, мне не доставало некоторых вещей, я согласна с тем, что мне не доставало некоторых вещей. В частности, я сейчас подумала о работе; хочу сказать, что ты получаешь диплом… по политическим наукам… успешно получаешь диплом, имеешь некоторые перспективы и затем, с логической точки зрения, делаешь выбор. Я, к тому же, к моменту защиты диплома уже была замужем и имела ребенка. Сделать выбор, хочу сказать, даже правильный, возможно, я и сейчас повторила бы его, повторила бы свое участие в конкурсе на замещение вакантной должности в мэрии города Б., где занимаются всем, чем угодно, кроме того, что преподавалось на курсе экономики, как если бы ты отложил его в сторону. Однако в тот момент моей реакцией, наверное, было убеждение себя в том, что это было хорошим выбором, что это было прекрасно, не принимая во внимание то, что мне не хватало некоторых вещей, а именно, возможности… хочу сказать, что у меня могла бы быть возможность поступить в школу по специализации в Турине, если бы я не была замужем. Если бы у меня не было ребенка, я, может, все равно бы поступила туда. Хочу сказать, что в тот момент…
Т.: У нас так говорили: если бы у моей бабушки бы ли колеса, она сделалась бы тележкой, однако бабушка сожалела о том, что она не тележка, хотя и…
П.: Да, примерно такая же концепция. Возможно, что это все-таки так… хотя и… то есть… это все-таки было правильным решением. Но почему я должна говорить, что я не чувствую, что мне не хватает того периода, когда я училась, что у меня нет времени взять книгу в руки. То есть, гораздо честнее сказать, что мне сильно не хватает учебы, потому что я вынуждена крутиться между резолюциями и телефонными звонками, до которых мне нет никакого дела.
Т.: Согласен. Говоря об этом, мы касаемся того, что, по моему мнению, относится ко второму плану. На первом плане находится то, что привело вас сюда сегодня, а именно, если я правильно понял, эти не очень ясно выраженные приступы паники, тревожности, фобии или чего-то, я не знаю чего, и следовательно, злости, которая изливается из вас. Удовлетворите мое любопытство: психоаналитик знает о том, что вы обратились ко мне?
П.: Нет.
Т.: Хорошо, и вы хотите подвергнуться одновременно двум вмешательствам? Вы пришли из любопытства? Каково ваше отношение?
П.: Я пришла сюда, потому что я ожидаю чего-то от психоанализа, но отдаю себе отчет в том, что это не быстрая вещь, и я не выношу этого. То есть, мне хотелось бы… в этом есть вещи, которые меня интересуют. По-моему, я экспериментирую… я стараюсь вытащить на поверхность что-то… чего я не знала. Однако я чувствую себя в замешательстве. Я чувствую себя в замешательстве, потому что для чего служит все это, если я все еще нуждаюсь в том, чтобы кто-нибудь сопровождал меня, кто-нибудь, кто… кто, кроме того, тем самым… не знаю, как выразиться, но… да, и меня очень тяготит присутствие всех этих людей вокруг меня. И я чувствую…
Т.: Таким образом, вы чувствуете это еще больше, поскольку нуждаетесь в этом.
П.: Конечно.
Т.: Это очень просто.
Поделиться книгой: