Помоги проекту - поделись книгой:
Эта трудность объясняется тем, что различные школы психотерапии применяют различные критерии для определения эффективности терапии, что является неизбежным следствием различий в теоретико-прикладных подходах.
Например, в психоанализе по Фрейду вмешательство считается эффективным, если оно приводит пациента к преодолению Эдипова комплекса. В психоанализе по Юнгу терапия будет эффективной в случае достижения личностной «индивидуализации». Для бихевиориста терапевтический успех представлен «вырождением» поведенческих симптомов. Для семейного терапевта успех заключается в реорганизации семейной системы. В когнитивной психологии эффективность терапевтического вмешательства представлена изменениями в когнитивных структурах пациента. Для стратегического терапевта успех терапии заключается в решении проблемы, предъявленной пациентом, и в достижении целей, заданных в начале терапевтического вмешательства.
Различные теории личности предусматривают различные цели для достижения. Эти различные задаваемые цели, в свою очередь, предусматривают отличающиеся друг от друга способы оценки результатов.
Как утверждал Эйнштейн, опять-таки именно «наше восприятие и наши концепции определяют наши наблюдения». Другими словами, наши теоретические концепции относительно «человеческой натуры» определяют наши критерии оценки того, что представляют собой здоровье и болезнь, норма и патология, и, следовательно, определяют вытекающую из них концепцию «выздоровления» и терапевтических целей. В рамках панорамы различных школ психотерапии существует много различных концепций «выздоровления» и много различных концепций терапевтического вмешательства. Тем не менее, как сообщает Сиригатти (1988, 230), «кажется, что в настоящий момент достигнуто некоторое согласие в определении эффективности терапевтического вмешательства. Терапия считается эффективной, если она приводит к улучшениям в симптоматике, улучшениям в работоспособности, улучшениям в сексуальной сфере, улучшениям в межличностных отношениях, повышению способности к решению привычных психологических конфликтов, повышению способности к регулированию ежедневного, стресса».
Как уже демонстрировалось в предыдущих работах (Нардонэ, Вацлавик, 2006; Nardone, 1991), стратегический подход в терапии не опирается на теорию, описывающую концепции нормальности и анормальности. Этот подход не опирается на какую-либо теорию о «человеческой натуре», описывающей в абсолютной форме характеристики этой натуры. Стало быть, речь идет о модели, которая не является «нормативной».
Стратегический подход опирается на философию конструктивизма. Это философское течение основывается на идее о невозможности сведения человеческой природы и поведения к единственному, всеохватывающему описанию и объяснению; оно исследует способы достижения лучшей функциональности наших отношений с окружающей нас действительностью. С точки зрения подобной теории эффективность терапевтического вмешательства заключается в решении специфической проблемы, предъявляемой пациентом/пациентами.
В результате понятие «выздоровления» не рассматривается нами как достижение гипотетического и невозможного состояния полного отсутствия проблем, она предусматривает преодоление специфической проблемы, переживаемой пациентом в данный момент и в данном контексте его личной жизни. Таким образом оценка результатов терапевтического вмешательства находится в согласии с вышеперечисленными критериями, удовлетворяющими исследователей. В то же время следует напомнить, что никакое абсолютное обобщение невозможно, и что нужно рассматривать успех или неуспех терапии в зависимости от заданных целей. В силу этого успех вмешательства по окончании терапии будет измеряться реальным и окончательным решением проблем, предъявленных пациентом, а именно: достижением согласованных вместе с ним целей вмешательства. В нашем исследовании был использован следующий критерий эффективности.
С этой целью проводилось отсроченное наблюдение пациента (
Мы считаем клинический случай решенным, и, следовательно, терапевтическое вмешательство полностью успешным только в том случае, когда к положительному исходу по параметру № 1 добавляется положительный исход по параметру № 2. Другими словами, когда исчезновение симптомов проблемы в конце терапии сохраняется во времени без появления рецидивов или симптомов, замещающих изначальные симптомы (Нардонэ, Вацлавик, 2006, 174).
Успех или неуспех терапии может иметь различные уровни, поэтому следует рассматривать не только категории «решенных или нерешенных» случаев, но и те ситуации, в которых было достигнуто также минимальное улучшение. Является важной оценка возможности ухудшения в результате терапии (Sirigatti, 1998, 221). Исходя из подобного методологического критерия, оценка результатов терапевтического вмешательства проводилась по следующим пяти категориям.
По нашему мнению, помимо определения и измерения эффективности по каждой из возможных категорий, очень важной является и дифференцированная оценка терапевтического вмешательства по типу предъявленных пациентами проблем. Это означает, что для лучшей оценки эффективности терапевтической модели необходимо оценить, для какого типа проблем эта модель проявляет большую или меньшую эффективность, то есть произвести дифференцированную оценку эффективности.
С этой целью все данные, которые будут представлены в дальнейшем, были упорядочены не только на общем уровне, но и на уровне различных категорий расстройств, описанных в предыдущих главах. Это означает, что оценка эффективности была дифференцирована по типам проблем, с которыми работали при терапевтическом вмешательстве.
Данная классификация, осуществленная на эмпирической основе для всех категорий расстройств, представленных в работе, сравнима с классификацией, обычно используемой в литературе, посвященной психологической и психиатрической диагностике (DSМ III R).
В заключение данного параграфа, посвященного критериям, которые мы использовали для измерения эффективности терапевтического вмешательства, уместно заявить, что мы осознаем тот факт, что профессиональный исследователь-экспериментатор вправе высказать свои сомнения по поводу этих критериев оценки. Говоря подробнее, в адрес описанной методологии может быть высказана следующая критика:
а) Отсроченное наблюдение
б) При оценке эффективности не была соблюдена строгая процессуальность экспериментального исследования с его контрольными группами и с его процедурой двойного слепого метода
В то же время все опытные исследователи отдают себе отчет в тех сложностях, которые возникают в клинической обстановке при сугубо экспериментальных измерениях с помощью контрольных групп и двойного слепого метода. Это происходит потому, что мы здесь часто сталкиваемся с проблемами, связанными с профессиональной этикой, и с отказом пациентов подвергнуться эксперименту.
И наконец, учитывая тот факт, что в прикладной области психотерапии оценка результатов всегда сталкивалась с непреодолимой стеной защиты
Подобное реальное документирование проведенной работы от начала до конца терапевтического вмешательства позволяет выявить, помимо регистрации изменений, заявленных пациентом или членами его семьи, также процессуальную эффективность вмешательства, а именно: того, каким образом, переходя из одной фазы терапии в другую, заданные цели были достигнуты посредством заранее разработанных терапевтических маневров.
После того как мы изложили методологические предпосылки и эпистемологические критерии, на которых основывалась наша работа, мы можем перейти к изложению результатов нашего исследования.
Как уже упоминалось, все данные относятся к выборке пациентов, страдающих обсессивно-фобическими расстройствами, которые обратились за помощью в Центр стратегической терапии, описанный в первой главе книги.
Результаты исследования, которые представлены в таблице и на графике, дают возможность оценить эффективность терапевтической модели как на общем уровне всех обсессивно-фобических расстройств, так и на дифференцированном уровне — по специфическим формам расстройств. Читатель может убедиться, что результаты, достигнутые при применении модели на выборке из 152 случаев, демонстрируют значительную эффективность терапевтического вмешательства.
Общий процент успеха явно превышает стандарты, указанные в литературе по исследованиям в психотерапии (Andrews, Harvey, 1981; Bergin, 1972; Garfield, 1983; Giles, 1983; Luborsky et al, 1975; Sirigatti, 1988; Strupp, Hadley, 1979). Действительно, положительный исход терапевтического вмешательства проявляется в 86 % случаев (79 % полностью решенных случаев и 7 % случаев значительного улучшения), в то время как в исследовательской литературе положительный исход психотерапии варьирует от минимума в 40 % случаев до максимума в 70 % случаев.
Кроме того, следует отметить, что в случае некоторых специфических форм расстройств, процент терапевтического успеха нашей модели превышает общий процент успеха.
И действительно, в случае «агорафобии» и в случае «приступов паники с агорафобией или агорафобии с приступами паники» положительный исход был зарегистрирован соответственно в 97 % и 94 % случаев.
Следует отметить еще один важный для оценки эффективности терапевтического вмешательства момент: достигнутые в конце терапии результаты сохранились во времени. Контроль, проводимый при помощи трех этапов последующего отсроченного наблюдения через три месяца, шесть месяцев, один год после окончания терапии, выявил очень низкий процент рецидивов. Как правило, достигнутые терапией результаты сохраняются вплоть до третьего этапа отсроченного наблюдения через год, делая решительно невозможными предполагаемые рецидивы в будущем. И наконец, ни разу не было обнаружено появление симптомов, заменяющих первоначальный симптом.
Следовательно, согласно эмпирическим данным, можно утверждать, что наше терапевтическое вмешательство не является «поверхностной терапией» или же «симптоматическим макияжем»; оно приводит к реальному решению проблем, предъявленных пациентом.
Анализ эффективности терапевтического вмешательства является фундаментальным элементом для утверждения состоятельности теоретико-прикладной модели, в то время как анализ экономичности вмешательства представляет собой параметр, который показывает ее реальную оперативную ценность.
К сожалению, в области психотерапии оценка экономичности терапии, а именно соотношение между затратами на терапию и полученным результатом, остается одним из аспектов, которые меньше всего принимается во внимание и исследуется (Garfield, 1980). Некоторые исследователи отмечают этот недостаток внимания к экономичности терапии. Возможно, этот аспект сознательно игнорируется для того, чтобы скрыть очень незначительные результаты, достигнутые на уровне терапевтической экономичности подавляющим большинством подходов в психотерапии, которые затрачивают годы терапии и сотни сессий для достижения зачастую довольно скромных результатов.
Например, в результате исследования об экономичности психоанализа, проведенного в рамках знаменитого восемнадцатилетнего «Menninger Psychotherapy Research Project», было показано, что средняя длительность терапевтического вмешательства составляла 837 сессий, при этом лишь в 40 % случаев наблюдался положительный исход. Естественно, пациенту совсем не безразлично, удастся ли справиться с фобией за 3 месяца или за 7–10 лет. Однако, странным образом, как это вновь отмечает Гарфилд (1981), то, что кажется основным правилом профессиональной этики для любой терапевтической практики (а именно: стараться как можно быстрее решить проблемы и уменьшить страдания человека, обратившегося за помощью) у психотерапевтов не заслуживает большого внимания. Этот же автор объясняет подобное, кажущееся необъяснимым, отношение пониженного внимания у большинства психотерапевтов к экономичности их клинической работы следующим фактом: в течение многих десятилетий в традиционной терапевтической мысли доминировала идея, что терапия — чтобы быть эффективной — должна быть длительной, глубокой и трудоемкой.
Это убеждение было торжественно опровергнуто сравнительным исследованием экономичности психотерапии. Факты с очевидностью показывают отсутствие значимых различий между результатами, достигнутыми долгосрочной терапией и результатами, достигнутыми краткосрочными терапевтическими вмешательствами (Avnet, 1965; Muench, 1965; Shlien, 1957, 1962; Luborsky et al., 1975; Garfild et al., 1971; Butcher, Koss, 1978; Harris et al., 1963–1964; Philips, Wiener, 1956; Gurman, Kniskern, 1978; Weakland et al., 1974; Sirigatti, 1988; Nardone, 1991). Более того, по данным некоторых проведенных исследований краткосрочные терапии показывают большую эффективность, нежели долгосрочные терапии. Стало быть, недостаток внимания к экономичности психотерапевтического вмешательства можно было бы объяснить одной лишь сопротивляемостью к изменению собственных убеждений со стороны тех психотерапевтов, которые опираются на традиционные психотерапевтические теории.
Является очевидным, что для этих психотерапевтов важнее спасти собственную святую теорию, нежели быстро и хорошо вылечить собственных пациентов. После измерения реальной эффективности терапевтического вмешательства необходимо измерять его экономичность, поскольку именно экономичность определяет качество вмешательства с прикладной точки зрения и с точки зрения уважения этики пациента. Любой терапевт должен считать Своим этическим долгом как можно быстрее и эффективнее облегчить страдания пациента.
Другими словами, чем меньше время, затраченное на достижение некоторого результата, тем выше качество этого результата. Соотношение между затратами на терапию и ее положительным исходом будет тем более положительным, чем менее протяженным во времени будет вмешательство, направленное на реальное и окончательное решение проблемы, предъявленной пациентом.
Измерение экономичности терапевтического вмешательства является к тому же очень простой операцией подсчета средней длительности терапии по отношению к эффективности этой терапии.
Таблица 2 и соответствующий ей график наглядно иллюстрируют экономичность терапевтической модели, представленной в данной работе.
Средняя продолжительность терапии — 14 сессий.
В 80 % случаев терапевтическое вмешательство длилось меньше 20 сессий, в то время как 24 % случаев были пролечены менее чем за 10 сессий.
Рассматривая эти данные с точки зрения сложности и ригидности фобической симптоматики, можно отметить большое значение помощи, оказанной пациенту. Другими словами, пациент всего за несколько месяцев (от минимума в 1 месяц до максимума в 8 месяцев, а в среднем за 3 месяца) освобождающийся от симптоматики, которая не позволяла ему жить независимо от других людей и которая зачастую длилась долгие годы, получает действительно важную терапевтическую помощь.
Если сравнить время, затраченное на решение психологических расстройств данного типа с помощью нашей терапевтической модели, со временем, затраченным традиционными методами психотерапии (оцениваемое в среднем от 7 лет для психоанализа (Garfild, 1980) до 2 лет в когнитивно-бихевиористскрй психотерапии (Cionini, 1989),[21] то можно еще больше убедиться в удивительной способности краткосрочной стратегической терапии решать за короткие сроки проблемы, для которых она была разработана.
С точки зрения пациента, конкретное и важное различие между возможностью выздороветь за несколько месяцев или за несколько лет заключается в качестве его образа жизни.
В случае долгосрочного терапевтического вмешательства его жизнь гораздо дольше будет заполнена проблемами и страданиями, в то время как он мог бы быть освобожден от этих проблем за гораздо меньший срок.
К сожалению, многие психотерапевты, возможно из-за своих интереснейших и «глубоких» теорий, забывают о том, в чем заключается главная задача терапевта; помочь пациенту, пришедшему за помощью, проявляя при этом уважение личной этики и права пациента как можно быстрее почувствовать себя лучше. Если же для достижения этого результата становится необходимым обращение к «манипулирующим» стратегиям, как это имеет место в случае многих тактик, описанных в нашей книге, то мы считаем это поведение наиболее этичным и корректным терапевтическим поведением, поскольку цель таких стратегий — достичь как можно быстрее решения проблем пациента и его благополучия. Следовательно, этот «доброкачественный обман» является не циничным инструментом пыток, а полезной тактикой, позволяющей обойти сопротивляемость к изменению и сделать терапию не только эффективной, но и краткосрочной.
Глава 5
СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В СРАВНЕНИИ С ДРУГИМИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ МОДЕЛЯМИ [22]
Психопатология: самый простой способ вылечить человека, который ничем не болен — заявить ему, какой болезнью он страдает.
Наибольшая часть моих страхов относительно физических недугов вызвана не самой болезнью, а врачами и медицинским обслуживанием,
Как утверждал Бейтсон, изложение чего-либо всегда предполагает определение различий, но именно игра взаимодействия между различиями позволяет развивать и «шлифовать» теоретико-прикладные конструкты.
Задача данной главы — провести сравнение между характеристиками теоретико-прикладной модели, изложенной в данной работе, с характеристиками прочих моделей терапии, которые применялись к решению именно тех проблем, о которых говорится в нашей книге.
Специалист, читающий данную книгу, уже наверняка заметил из ранее прочитанного, что предлагаемая модель, с точки зрения теории эпистемологии, опирается на идеи конструктивизма (von Glaserfeld, 1979; von Foerster, 1973), в то время как построение моделей имеет чисто кибернетические характеристики (Ashby, 1956; Bateson, 1967–1980; Keeney, 1983; Wiener, 1975). Практическое применение этих идей на уровне терапевтического вмешательства приводит к построению операциональных структур чисто стратегического характера.
Заимствуя определение стратегической логики из формальной логики, можно определить стратегический подход, как подход, который основывает логику своих операциональных структур на задаваемых целях. Другими словами, стратегическим может быть назван такой подход, в рамках которого разрабатываются тактики, техники и маневры («ad hoc» для анализируемых проблем), которые позволяют достичь заданных целей, а именно — решения этих проблем. Данное определение согласуется с определением стратегии, предложенным фон Нейманом в его теории игр (von Neumann, 1944). Согласно его определению, стратегия — это совокупность тактических маневров и технических приемов для достижения победы в игре.
Представляется очевидным, что подобное положение логико-эпистемологического типа показывает явное отличие данного подхода в терапии от традиционных форм в психотерапии, поскольку в нашем случае терапия должна приспосабливаться к пациенту, вместо того чтобы пациент приспосабливался к определенной психотерапевтической модели, которой следует терапевт. В то же время это не означает, что мы предлагаем своего рода безудержный эклектизм, мы предлагаем теорию, основывающую собственную систематичность и научную строгость на эластичности и способности специфическим образом адаптироваться к характеристикам проблемы, являющейся предметом изучения. Из этого следует, что первая специфическая характеристика представленной здесь модели заключается в ее эпистемологических предпосылках, и что эти предпосылки, кажущиеся абстрактными, приводят к вытекающим из них конкретным действиям, которые отличаются от традиционных форм психотерапии.
Другая теоретическая, а соответственно и прикладная предпосылка, отличающая стратегический подход — это концепция образования и устойчивого существования проблем, а также концепция продуцирования изменений и решения этих проблем. Данные положения заключаются в идее о том, что человеческие проблемы создаются способом восприятия окружающей действительности, присущим каждому индивиду, а также поведенческими реакциями, Продиктованными данным восприятием. Подобное утверждение непосредственно вытекает из теории радикального конструктивизма (Watzlawick et al., 1981), согласно которой каждая реальность определяется точкой зрения, которую разделяет индивид, когнитивной обработкой этой реальности и типом языка, который он использует для сообщений об этой реальности себе самому, другим людям и окружающему миру.[23]
В результате внесение изменений и решение личных или межличностных человеческих проблем должно непременно пройти через изменение способов восприятия окружающей среды и реакций на нее. Если изменяются только поведенческие реакции, то в этом случае вызывается лишь поверхностное изменение или, как утверждает Вацлавик, изменение 1-го типа. Такое изменение не разрушает систему, а лишь частично модифицирует ее внутреннее функционирование на временном и пространственном уровне. Очевидно, что в этом случае через некоторое время система восстанавливает свое прежнее равновесие, и проблема, подвергшаяся лишь поверхностным изменениям, вновь дает о себе знать.
Введение изменений в способы восприятия индивидом окружающей действительности затрагивает не только когнитивные аспекты восприятия, но еще в большей степени затрагивает эмоциональные аспекты. Это означает, что данный тип изменения не может ограничиваться одним лишь когнитивным реструктурированием способов восприятия и реакций индивида. Необходимо также провести реструктурирование, которое затрагивает эмоциональную сферу с помощью альтернативного пережитого опыта, провоцируемого терапевтическим вмешательством. Тем самым подвергается изменению функционирование всей системы восприятия окружающей действительности и реакций на нее.
После такого первоочередного изменения у индивида формируется также и на сознательном когнитивном уровне способность к контролю и управлению ситуациями, которые раньше он воспринимал как угрожающие и неконтролируемые.
Кроме того, мы считаем, что реальное изменение нефункциональной ситуации может быть вызвано только в том случае, если терапевтическое вмешательство будет способно обойти сопротивляемость к изменениям, типичную для любой системы,[24] создавая конкретный опыт альтернативного восприятия действительности и реакций на реальность, которая раньше воспринималась как проблемная.
На операциональном уровне непосредственным следствием данных утверждений является выбор интерактивных способов терапевтического вмешательства способных побуждать пациента к переживанию конкретного перцептивно-реактивного опыта, который позволил бы ему совершить качественный скачок, необходимый для изменения его отношений с проблемной действительностью. Этот вид терапевтического взаимодействия основан на применении техник суггестивной коммуникации, «доброкачественного обмана», парадоксов и поведенческих ловушек. Как было продемонстрировано в предыдущих главах, эти обходные маневры способны привести пациента к переживанию альтернативного опыта восприятия и реакций на «угрожающую» действительность таким образом, чтобы он не мог полностью осознавать этого в тот момент, когда он переживает данный опыт. Основным обходным маневром при первых терапевтических ходах обычно является «отвлечение внимания» пациента, смещение его с предпринимаемых попыток решения проблемы на другие реакции, которые управляются терапевтом в суггестивной манере. После того как пациент переживет первый конкретный опыт изменений в собственной симптоматике (независимо от того, произошло ли оно под влиянием внушения или в силу действия терапевтической «ловушки»), в результате он в любом случае осознает тот факт, что ему удалось сделать что-то, что он до этого считал невозможным.
Стало быть, в краткосрочной стратегической терапии сначала изменяется конкретная реальность, с которой экспериментирует пациент, и только после подобного изменения терапевт работает над осознанием этого факта пациентом. В этом мы пересекаемся с принятым в древней восточной философии положением о победе при помощи обмана: «для того чтобы быть эффективным, обходной маневр должен быть замаскированным». Можно раскрывать трюки только после того, как они произвели желаемый эффект.
При сравнении данной терапевтической процессуальности с той, что принята в традиционных психотерапевтических подходах, представляется очевидным тот факт, что в нашей модели последовательность задаваемых целей выстраивается в обратном порядке. Действительно, в большинстве психотерапевтических подходов принимается предпосылка, согласно которой изменения вызываются в результате процесса постепенного осознания пациентом собственных проблем и причин, которые их вызвали: достижение так называемого
Если провести еще более детальное сравнение терапевтических процедур, принятых в различных подходах, то можно заметить, что даже если различные подходы и применяют одни и те же техники, они используют их с различными целями и в рамках различных стратегий именно в силу свойственных им теоретико-прикладных различий. В данной работе мы намеренно ограничиваем подобное конструктивное сравнение между различными техниками, поскольку мы хотим подчеркнуть тот факт, что наш подход на уровне техник и процедур использовал в качестве источников другие теоретико-прикладные походы.
Далее мы проведем сравнение нашей терапевтической модели с каждой из наиболее известных традиционных форм психотерапии с точки зрения методологии.
С точки зрения исторической перспективы, первым сравнением должно было бы стать сравнение с терапевтическими моделями, основывающимися на понятиях интрапсихических процессов и на концепциях, разработанных в теории психоанализа. Однако нам кажется, что даже читателю-неспециалисту уже стало очевидно, что наша модель занимает теоретические и прикладные позиции, явно альтернативные позициям психоанализа во всех его формах. В силу этого мы считаем бесполезным проведение подобного сравнения, поскольку оно оказалось бы лишь негативным анализом теорий и процедур, принятых в психоаналитических подходах.
Если соблюдать принцип исторической последовательности, то первым подходом, с которым может быть проведено сравнение особенностей терапевтического вмешательства, является бихевиоризм.
При работе с тяжелыми формами страха стратегическую краткосрочную терапию и бихевиоризм объединяет научная строгость модели и принятых в ней процедур, а также некоторые похожие техники терапевтического вмешательства. Что касается научной строгости терапевтической модели, бихевиоризм стал, несомненно, первым подходом в психологии, разработавшим специфические формы терапевтического вмешательства при фобических расстройствах (Wolpe, 1958–1973; Skinner, 1974; Bandura, 1974–1977). Исследователи и терапевты бихевиористского направления, вне всякого сомнения, первыми уделили должное внимание анализу эффективности терапевтического вмешательства. С технической точки зрения, в рамках нашей модели краткосрочной терапии фобических расстройств были переработаны и адаптированы некоторые техники, возникшие в бихевиоризме, а именно:
а) отслеживание симптома, которое проводится нами в суггестивной манере;
б) постепенная десенсибилизация, которая в нашем случае сопровождается техниками гипноза без введения в транс.
Некоторые другие техники, используемые в Стратегической краткосрочной терапии, можно считать эволюцией техник, возникших в бихевиоризме. С операциональной точки зрения, их отличие состоит в том, что в нашем случае используется коммуникация суггестивно-гипнотического типа и личное влияние терапевта; В таком подходе, как бихевиоризм, который открыто заявляет свою «асептику», подобные характеристики не предусматриваются (Sirigatti, 1975). Главным же отличием на операциональном уровне является уже упомянутое отличие, выражающееся в том, что бихевиористский подход в терапии фокусирует свое внимание на редуцировании реакций пациента на угрожающую ему действительность и на контроле над этими реакциями. Стратегическое же терапевтические вмешательство центрируется на изменении способов восприятия угрожающей действительности и на соответствующем изменении поведенческих реакций фобического пациента. Стало быть, в первом случае имеет место «поверхностное» вмешательство на уровне реакций, во втором случае имеет место «глубинное» вмешательство, которое изменяет не только реакции, но и восприятие действительности, предопределяющее подобные фобические реакции.
Третьей исторически важной психотерапевтической моделью, с которой может быть проведено сравнение, является терапия, ориентированная на пациента (Rogers, 1954). Как и в случае бихевиоризма, здесь имеет место общая для этих подходов черта — внимание к научной строгости вмешательства и к оценке результатов, хотя терапевтами данного подхода и не было разработано специфических форм терапевтического вмешательства при обсессивно-фобических расстройствах. Тем не менее, здесь важно подчеркнуть, что в терапии, ориентированной на пациента, и в стратегической краткосрочной терапии большое внимание уделяется тому, чтобы расположить пациента к терапевтическому сотрудничеству и вызвать у него состояние эмпатии, хотя с этой целью и используются различные техники. В первом случае используется техника зеркального отражения по Роджерсу, во втором случае используется техника суггестивно-гипнотического калькирования стиля коммуникации пациента. Используя забавную игру слов, можно сказать, что подход Роджерса — это терапия, ориентированная на пациента, а стратегический подход — это терапия, ориентированная на терапевта. Имеется в виду, что стратегический терапевт пользуется языком и перцептивно-реактивными характеристиками пациента для того, чтобы сознательно влиять на него с целью вызывать изменения, в то время как терапевт по Роджерсу зеркально отражает пациента, стараясь избежать какого-то бы то ни было прямого влияния на него.
Чтобы сохранить хронологическую последовательность методологического сравнения, здесь нужно было бы посвятить хотя бы несколько страниц вкладу, внесенному гипнотическим подходом в терапии Милтона Эриксона.
Однако ссылка на терапевтический стиль и на методики Эриксона представляется излишней, поскольку именно они и являются первым выражением стратегического подхода в терапии.[25]
Кроме того, столь же важно провести теоретическое и методологическое сравнение между описанным нами стратегическим подходом и различными направлениями, существующими внутри системного подхода в психотерапии. С этой целью необходимо прежде всего принять во внимание тот факт, что стратегический подход в терапии являет собой эволюцию системного подхода в терапии, созданного знаменитой школой Пало Альто (Дон Д. Джексон, Дж. Хейли; В. Сатир; Д. Уикленд; П. Вацлавик и т. д.). Этой группой исследователей-терапевтов были сформулированы первые системно-стратегические положения, из которых затем развились два основных направления стратегического подхода в терапии: краткосрочная терапия (Brief Therapy), разработанная в Институте психических исследований Пало Альто (Watzlawick, Weakland, Fisch, 1974) и подход, сформулированный Дж. Хейли в сотрудничестве с Монтальво, Минухиным, Маданесом в Институте Вашингтона (Madanes, 1981). Разработанная в процессе исследования-вмешательства при обсессивно-фобических расстройствах модель стратегической краткосрочной терапии представляет собой дальнейшую эволюцию этих стратегических моделей, особенно с точки зрения разработки стратегического плана терапевтического вмешательства для специфических проблем (Нардонэ, Вацлавик, 2006; Nardone, 1991). Стало быть, представляется очевидным происхождение нашей модели из системного подхода. Говоря о системном подходе, мы подразумеваем только ту модель системной терапии, которая возникла и развилась в MRI Пало Альто. Если же относить к системному подходу, как это делается в обильно представленной литературе по данной тематике, широкий спектр всех направлений в семейной терапии, то в этом случае необходимо провести четкую теоретико-прикладную дифференциацию между этими подходами и нашей моделью. Первое различие, которое вызывается четко определенной теоретической предпосылкой, а не только прикладным аспектом, заключается в том, что в традиции «систем-но-семейной» терапии существует «отношенческое предубеждение» (по определению самих авторов подхода).[26] Это означает, что отношения между членами семьи являются основной причиной существования проблем, и, следовательно, возникает необходимость всегда устраивать терапевтический сеттинг с присутствием всех членов семьи. С точки зрения стратегически-конструктивистского подхода устойчивое существование проблем задается, как мы уже неоднократно подчеркивали, способами восприятия и точкой зрения пациента на окружающую действительность, которая вынуждает его к так называемым нефункциональным поведенческим реакциям на эту действительность. Эти поведенческие реакции являются предпринимаемыми пациентом попытками решения проблемы. Кроме того, по нашему убеждению, такие типы реакций или, как мы предпочитаем их называть — взаимодействие между индивидом и окружающей действительностью, не может ограничиваться одним лишь взаимодействием между индивидом и другими людьми. Это взаимодействие должно быть представлено в виде сложной системы взаимозависимости между отношениями, которые индивид переживает с самим собой, с другими людьми и с окружающим миром.
Поделиться книгой: