Помоги проекту - поделись книгой:
В обоих случаях, после дальнейшего переопределения ситуации и явной возможности изменения и решения проблемы, следующим шагом в случае пациентов с рецидивом стало предсказание еще одного рецидива, но менее сильного. В другом случае говорилось о возможности рецидива, который не случился на прошедшей неделе.
Всем пациентам давалось следующее предписание: «Хорошо. Теперь, после того как нам удалось отключить известные вам механизмы, мы можем начать использовать в положительном смысле вашу чувствительность и вашу внимательность. Я хочу, чтобы в последующие дни вы всякий раз, когда выходите из дома, делали бы то, что делает антрополог, когда он изучает определенную культуру. Он внимательно наблюдает за тем, как ведут себя люди: их жесты, как они говорят, как они действуют и т. д. На основе этих наблюдений, он старается понять этих людей и правила, управляющие их поведением, обществом и культурой. Я хочу, чтобы вы проделывали это, наблюдая и изучая поведение людей, которых вы встречаете, когда выходите из дома. Хочу, чтобы вы старались понять из их действий, что они из себя представляют. Я уверен, что, благодаря вашей чувствительности и внимательности, вы откроете для себя много интересного и расскажете мне об этом на следующей сессии».
Это предписание называется «предписанием антрополога», его цель — сместить внимание пациента с прислушивания к самому себе на других людей. Тем самым пациенту удается уменьшить внимательность к собственным действиям и к тому, что происходит внутри него. Этот механизм обычно действует как предсказание, которое самореализуется, смещая фокус внимания на наблюдение и «антропологическое изучение» других людей.
На следующей сессии большинство пациентов заявили, что у них не было ни одного рецидива и увлеченно описали многие типы человеческого поведения. Иногда было просто удивительно, какой объем информации и размышлений приносили пациенты. Некоторые из них даже выявили в других людях проблемное симптоматическое поведение и открыли для себя существование многих людей с проблемами, чему раньше они никогда бы не поверили.
В течение всей сессии проводились рассуждения, основанные на отчете пациента. Пациент побуждался продолжать подобное познавательное исследование других людей. С помощью похвалы закреплялась продемонстрированная пациентом способность к выполнению этого непростого задания и подчеркивалась полезность задания для взаимодействия с другими людьми.
В некоторых случаях на 6–7 сессии обсессивный синдром сводился к минимуму. После этого приступали к переопределению ситуации, подчеркивая способности, продемонстрированные пациентом в борьбе с собственными проблемами, и его замечательное сотрудничество с нами. В этих случаях терапевт начинал увеличивать интервал между сессиями с явным намерением закрепить личную независимость пациента, чтобы показать ему еще большую веру в его способности. На Последующих сессиях проводились дальнейшие положительные переопределения ситуации и достигнутых изменений, вплоть до завершения терапии.
Тем не менее, в большинстве случаев на сессии, следующей за второй неделей «предписания антрополога», ситуация изменяется. Эпизоды паники у пациентов уменьшаются до минимума, и они больше не чувствуют себя рабами навязчивых идей относительно возможности почувствовать себя плохо, но при этом зачастую они продолжают придерживаться тенденции слишком много думать о разных вещах, усложняя их, представляя их трудными, а поэтому вызывающими озабоченность. Следовательно, даже если они не демонстрируют больше фобического поведения, они сохраняют склонность к обсессивному анализу окружающей действительности, с тенденцией много размышлять и мало делать.
Для, этих случаев была разработана особая форма терапевтического вмешательства: предписание «магической формулы».[15] Пациенту дается задание: всякий раз, как у него возникает усложненное размышление, написать 5 раз следующую фразу на английском языке: «Think little and learn by doing!» («Поменьше думай и учись действуя!»). При этом смысл фразы не объясняется.
Лишь немногие выполняют это предписание. Именно поэтому мы назвали его предписанием «магической формулы». Почти все пациенты сообщали, что при одной мысли о том, что они должны писать эту фразу, они сразу чувствовали себя освобожденными от бесконечных размышлений о разных вещах и начинали действовать более непринужденно и без предварительных рассуждений.
Нам кажется, что сила этого терапевтического хода, наносящего завершающий удар по обсессивному механизму восприятия действительности и реакции на нее, заключается в ироническом смысле «магической формулы». Стоит также подчеркнуть следующий факт: если пациент, после того как он за прошедшие недели добился таких значительных успехов в борьбе с собственными проблемами, намеревается выполнить это задание, то он при этом не может не иронизировать в отношении самого себя (выставляя себя «кретином»). Чтобы избежать этого, пациент преодолевает последние остатки своей обсессивной тенденции к контролю над собственными внутренними реакциями. В этих случаях на этом этапе переходят к постепенному положительному переопределению произошедших изменений и способностей пациента, продемонстрированных в борьбе с проблемой. Интервал между сессиями продолжает увеличиваться вплоть до завершения терапевтического вмешательства.
Последняя сессия с пациентами, имевшими приступы паники, проводится по той же самой схеме, что и в случае пациентов, страдающих агорафобией.
Часто случается, что если симптоматика существует в течение долгого периода, то к ней могут прибавиться другие дополняющие ее симптомы (о формировании обсессивно-фобических расстройств см. главу 2).
Это происходит в случае пациентов, у которых на основании агорафобического расстройства формируются приступы паники или наоборот.
Очевиден тот факт, что подобные сложные расстройства представляют собой сумму двух специфических форм фобических расстройств. Однако «целое не эквивалентно простой сумме составляющих его компонентов». Целое — это нечто другое, большее, нежели сумма компонентов. Биологи называют это «возникающей характеристикой».
Здесь мы имеем дело с особой перцептивно-реактивной системой, обладающей своими собственными особенностями функционирования. Если применять в этих случаях протокол терапевтического вмешательства, не учитывающий данную специфику, то при этом достигаются минимальные результаты или наступает полное фиаско.
Из нашего опыта следует, что для действительного решения подобных сложных проблем необходимо четко уяснить: «Какое из двух расстройств является основным?»
Если выясняется, что доминирует перцептивно-реактивная система, характерная для агорафобического расстройства, то терапевтическое вмешательство фокусирует внимание на ломке замкнутого круга предпринятых пациентом попыток решения проблемы. Проблема устойчиво поддерживается во времени и подпитывается двумя предпринятыми пациентом попытками ее решения: избеганием опасных ситуаций и запросом помощи. Если же, наоборот, выясняется, что доминирует перцептивно-реактивная система, характерная для панического расстройства, то в этом случае фокус вмешательства концентрируется на разрушении предпринятых попыток решения, поддерживающих проблему и характерных для данного расстройства, а именно: обсессивном контроле за собственными реакциями и запросе помощи.
В случае сложных расстройств применяется протокол терапевтического вмешательства, представляющий собой своего рода «возникающую характеристику», полученную из сложения двух протоколов, представленных выше. На начальных стадиях терапевтического вмешательства внимание преимущественно заостряется на определении доминирующей перцептивно-реактивной системы. Диагностика осуществляется на основании реакции пациента на первые терапевтические маневры. Например: если после предписания «вахтенного журнала» пациент приносит блокнот, заполненный детальными скрупулезными записями, то мы в этом случае имеем дело с перцептивно-реактивной системой, основанной на контроле. В результате, терапевтическое вмешательство отталкивается от гипотезы приступов паники как доминирующей системы.
Если же, наоборот, на то же самое предписание пациент реагирует, принося терапевту малое количество записей или не приносит совсем никаких записей, сообщая при этом, что у него в эти дни симптомы уменьшились, то мы в этом случае имеем дело с доминированием агорафобии. После определения доминирующей патологии применяем протокол, характерный для этого типа проблемы, вводя в него некоторые маневры, направленные на аннулирование добавившейся симптоматики. При этом следует иметь ввиду, что радикальное решение проблемы может быть достигнуто только после реального изменения доминирующей перцептивно-реактивной системы.
Как уже описывалось выше, перцептивно-реактивная система, свойственная обсессивно-компульсивному расстройству, основывается на предпринятых попытках решения по типу избегания ситуаций, пугающих пациента, и контроля над такими ситуациями посредством обсессивных ритуалов компенсирующего или предупреждающего (предвосхищающего) типа.[16]
«Замутить воду, чтобы рыбы всплыли на поверхность» — это первый обходной маневр, направленный на ломку дисфункциональной кибернетической системы. Этот терапевтический маневр заключается в «реструктурировании», основанном на технике смешения идей, парадокса и смещения симптома. В качестве второго обходного маневра используется предписание получасового парадоксального ритуала.
Третий обходной маневр (вариант второго обходного маневра) заключается в предписании повторения обсессивного ритуала всякий раз, как он проявляется спонтанно (задаваемое количество повторений возрастает с каждой сессией). Эта техника служит для того, чтобы овладеть симптомом и направить его силу на его собственное уничтожение. Последующие обходные маневры представляют собой серию контр-ритуалов, разработанных для каждого Индивидуального случая и предписываемых для применения в серии ситуаций, пугающих пациента и упорядоченных по мере возрастания степени вызываемого ими страха. В результате необходимо придти к заключительному ритуалу, с помощью которого достигается окончательная победа над симптомом и полное решение проблемы. Этот заключительный ритуал должен стать самым настоящим ритуалом инициации или перехода от одной стадии жизни пациента к следующей, новой стадии. В силу этого, заключительный ритуал должен стать последовательностью действий, являющихся символом поражения «темных сил» и победы пациента над своими страхами.
И в этом случае терапевтическая игра завершается раскрытием всех тактических секретов и осуществленных действий, казавшихся «магическими». Это позволяет пациенту, осознавая достигнутые изменения и восстановленные личные ресурсы, принять на себя полную ответственность за эти изменения.
Как обычно, на первой встрече с пациентом внимание заостряется на создании атмосферы контакта и межличностного принятия, повышающей потенциал терапевтического вмешательства.
С этой целью в случае обсессивно-компульсивных пациентов еще более важно, чем для других типов пациентов, сопровождать и с явностью принимать их навязчивые идеи и их запутанные, иногда неприятные ритуалы. В противном случае терапевт мгновенно создает непродуктивные отношения. И действительно, терапевт, старающийся убедить пациента в абсурдности его навязчивых идей, чтобы тем самым заставить его контролировать неудержимый позыв к выполнению ритуалов, воспроизводит безуспешные попытки окружающих пациента людей, движимых «здравым смыслом». Как уже описывалось выше, применение логики «здравого смысла» к тому, что не основывается на такой логике, не только не позволяет вызвать изменения у обсессивно-компульсивных пациентов, но и дает им ощущение того, что их совсем не понимают, и что они действительно «больны», поскольку им не удается делать то, что делают все «нормальные» люди. Как и в случае пациентов с приступами паники, для таких пациентов оказался более продуктивным подход, основывающийся на парадоксальной логике. Этот подход задействуется уже на первой встрече с пациентом, которому активно демонстрируется принятие его странных навязчивых идей. При этом серьезным образом принимается возможная осмысленность их абсурдных убеждений. Терапевт даже старается найти оправдание подобным утверждениям их полезностью.
Кроме того, при определении проблемы и согласовании целей терапевтического вмешательства используется общепринятая в коммуникации стратегия «калькирования». При этом терапевт тщательно старается избегать суждений, которые могли бы вступить в контраст с точкой зрения пациента. Более того, в течение всей сессии пациент получает поддержку и принятие со стороны терапевта.
За этим шагом следует «реструктурирование полезности», описанное в параграфе 4 данной главы. К этому маневру добавляется переопределение ритуалов, которые компульсивно выполняет пациент, подчеркивая их большое значение в данный момент, из-за которого их не только нельзя убирать, но даже нужно выполнять их, совершенно не стараясь контролировать.[17]
Естественно, утверждение о важности ритуалов — это стратегический маневр, в одно и то же время парадоксальный и реалистичный. Как мы увидим в дальнейшем, он дает возможность управления компульсивными ритуалами.
Два первых терапевтических действия обычно производят следующий эффект: реакции на «реструктурирование полезности проблемы» были идентичны реакциям пациентов с приступами паники. Это означает, что размышление о положительной роли симптомов привело к небольшому уменьшению обсессивных состояний, независимо от того, был ли найден положительный смысл симптома или нет.
Обычной реакцией на переопределение выполнения компульсивных ритуалов в виде чего-то важного, что пациент не должен стараться подавить, было сильное уменьшение напряжения, переживаемого пациентом, а иногда и незначительное снижение частоты выполнения ритуалов.
Спонтанная и неконтролируемая симптоматика преобразуется в нечто важное и полезное, что в данный момент не следует подавлять. Эта точка зрения действует как первый элемент, вносящий смятение в нефункциональное равновесие перцептивно-реактивной системы подобных пациентов.
Осуществленное смещение внимания позволяет сконцентрировать его на чем-то отличном от привычного объекта внимания. В результате пациент вместо того, чтобы не думать и не совершать компульсивных действий, пытаясь контролировать эти побуждения, концентрирует свое внимание на возможной полезности и на важности для него этих симптомов в данный момент. Таким образом, вследствие эффекта парадокса ослабляется обсессивный механизм «предпринятых попыток решения».
Как уже говорилось выше, если сознательно стараться выполнять спонтанные действия, то при этом подавляется именно их спонтанность. Попытка контроля над ритуалами и страхом у пациентов, страдающих обсессивными расстройствами, поддерживает и увеличивает симптоматику. Если удается хотя бы немного ослабить этот механизм, то ослабляется и напряжение, переживаемое пациентом.
На второй сессии после отчета пациента проводится закрепление гипотезы о положительной для пациента функциональной роли симптомов. Это достигается при помощи еще одной серии сложных и изощренных рассуждений и предположений, а в последние минуты сессии пациенту даются два задания; предписание получасового ритуала с будильником и еще одно предписание, о котором мы расскажем подробнее.
Здесь опять используется предписание поведения парадоксального типа, но в этот раз его влияние направлено непосредственно на компульсивное поведение. Точнее говоря, речь идет о самом настоящем предписании симптома, сформулированном следующим образом: «Исходя из всего того, что мы до сих пор обсуждали, я сейчас предложу вам определенное задание. Вы должны будете выполнять его, не задавая мне никаких вопросов и не спрашивая никаких объяснений, потому что это задание поможет вам рассеять сомнения относительно положительной роли вашего расстройства, но вы должны дойти до этого сами. В дальнейшем я дам вам свое объяснение. Стало быть, я хочу, чтобы вы, всякий раз, когда чувствуете позыв к выполнению ритуальных действий, вместо того чтобы сопротивляться ему и стараться не выполнять эти действия, — чтобы вы сознательно повторили их десять раз, в точности десять раз! Ни одного раза меньше, ни одного раза больше! В точности десять раз! Ни одного раза больше, ни одного раза меньше!»
Это предписание должно даваться в виде самого настоящего гипнотического внушения: медленно, членораздельно, с повторениями и несколько раз, детально конкретизируя предписываемое поведение.
Чтобы лучше пояснить содержание предписания, можно привести в пример случай бухгалтера, который постоянно контролировал последовательность чисел в счетах. Согласно предписанию, он должен был всякий раз десятикратно их контролировать. Женщине, с ритуалами перед отходом ко сну, предписывалось повторять их десять раз. Пациент, который постоянно мылся, потому что боялся грязи, всякий раз должен был помыться десятикратно. Молодому человеку, одержимому навязчивым страхом собственных гомосексуальных тенденций, предписывалось просматривать десять раз подряд фотографии и кадры фильмов с провоцирующим содержанием. И наконец, пациентке, измученной страхом того, что она могла сбить кого-нибудь, проезжая по дороге, предписывалось десять раз проехать по предполагаемому «месту преступления» всякий раз, как у нее возникало это сомнение. При предписании пациентам действия, которое они обычно стараются подавить, симптом лишается своего реального смысла.
На третьей сессии пациенты обычно докладывали: «Доктор, я старался прилежно выполнять задания, но мне не удавалось повторить десять раз одно и то же действие, я даже иногда ни разу его не выполнил. Кроме того, вы мне сказали, что я должен был понять полезность моих проблем, но я до сих пор еще ничего не понял!» Некоторые пациенты сообщили даже, что им ни разу не удалось повторить их действия или ритуалы, потому что они ни разу не почувствовали непреодолимый позыв к их выполнению и им совсем не хотелось сознательно выполнять эти действия. Однако и этим пациентам не удалось понять положительную роль их проблем.
Что касается предписания получасового интервала, то чаще всего пациенты, упорно стараясь почувствовать себя плохо, непонятным образом начинали думать положительно.
Прослушав подобные отчеты, терапевт напоминал о том, что очень важно выполнять компульсивные действия в точности десять раз также и на следующей неделе, подчеркивая тот факт, что пациент начинает контролировать ситуацию. Вместе с этим вновь даваемым предписанием, которое опять-таки не сопровождается никакими пояснениями, пациенту предлагается разделить получасовой ритуал сознательного провоцирования симптома на шесть пятиминутных ритуалов каждый день в заданные часы.
На четвертой сессии большинство пациентов заявили, что они явно чувствуют себя лучше, что у них было лишь малое количество эпизодов с обсессивно-компульсивными действиями и что всякий раз, когда они чувствовали позыв к выполнению этих действий, у них проходило всякое желание выполнять их до конца, как только они начинали сознательно их повторять. Кроме того, многие из них заявили, что в течение шести ежедневных пятиминутных интервалов, чем больше они старались думать о собственных страхах и навязчивых идеях, тем больше им приходило в голову положительных мыслей, не связанных со страхом.
На этом этапе проводится переопределение ситуации с объяснением в общих чертах используемого трюка. Пациенту объясняется также, какой вклад в формирование проблем вносит парадоксальное сообщение «Будь спонтанным!», и как оно может быть использовано для решения других проблем, и, в частности, его расстройства. Мы особо заостряем внимание на явной возможности решения подобных проблем, как только удается Изменить логику, которая управляет нашими реакциями на проблемные ситуаций.
Как обычно, после подобных утверждений говорится, что на этом этапе необходимо притормозить процесс изменения: «Если слишком нажимать на педаль ускорения, можно выбиться из колеи». Пациенту также предписывается рецидив на следующую неделю.
Пациенту предписывается выполнять парадоксальный ритуал сознательного вызывания страха три раза в день в течение трех минут. И наконец, ему предписывается: «Если вы должны выполнять ритуал, повторите его в точности пятнадцать раз, ни одного раза больше, ни одно раза меньше. Конечно, вы можете совсем не выполнять ритуала, но если вы выполняете его один раз, вы должны повторить его пятнадцать раз, ни одного раза меньше, ни одного раза больше».
На следующей сессии лишь немногие пациенты заявили, что у них был рецидив. Большинство пациентов утверждало, что с ними не случилось рецидива и что они чувствовали себя еще немного лучше, что у них было меньше навязчивых идей, и почти отсутствовал репертуар повторяемых действий.
В обоих случаях проводилось дальнейшее переопределение ситуации и подчеркивалась явная возможность внесения изменений и решения проблемы. В качестве следующего терапевтического шага пациентам, у которых случился рецидив, предписывался еще один, гораздо более легкий рецидив. Во втором случае пациентам предписывался рецидив, не случившийся на предыдущей неделе.
В большинстве случаев на этом этапе терапевтического вмешательства переходят к «предписанию антрополога» (описанному в параграфе 4 настоящей главы), с целью сместить внимание пациента на изучение других людей.
Такое смещение внимания служит для того, чтобы пациент перестал уделять так много внимания самому себе и собственным действиям. Обычно этот механизм действует в качестве предсказания, которое самореализуется, приводя пациента к уменьшению компульсивных реакций на окружающую действительность, которую он воспринимает, как угрожающую. На следующей сессии большинство пациентов сообщают о полном отсутствии рецидивов и, как уже ранее рассказывалось, увлеченно описывают различные типологии человеческого поведения.
На этой сессии терапевт беседует с пациентом о его наблюдениях за другими людьми и побуждает пациента продолжать эти исследования. С помощью похвалы закрепляется продемонстрированная пациентом способность к выполнению этого непростого задания, и подчеркивается полезность задания для взаимодействия с другими людьми.
В менее сложных случаях на шестой или седьмой сессии обсессивное расстройство сводится к минимуму, поэтому переходят к переопределению ситуации, направленному на то, чтобы подчеркнуть способности, проявленные пациентом в борьбе со своими проблемами, и его замечательное сотрудничество с терапевтом. В этих случаях начинают увеличивать время между сессиями, с явным намерением укрепить личную независимость пациента и показать ему, что терапевт верит в его способности.
На последующих сессиях проводятся дальнейшие положительные переопределения ситуации и достигнутых изменений, вплоть до завершения терапевтического вмешательства.
В более сложных случаях эта фаза посвящается контр-ритуалам. У этих пациентов репертуар обсессивных действий был сведен к минимуму, и они больше не чувствовали себя рабами навязчивых идей. Тем не менее, они часто проявляли тенденцию слишком задумываться о разных вещах, усложняя их. Кроме того, они продолжали чувствовать себя очень неуверенно.
Стало быть, было необходимо сделать что-то, что заставило бы этих пациентов окончательно избавиться от обсессивных идей и страха, хотя эти идеи больше и не вынуждают их к изнуряющим компульсивным ритуалам. В противном случае, эти пациенты в дальнейшем могут иметь рецидивы, поскольку у них не произошло альтернативного изменения восприятия путающей их действительности.
В этих случаях необходимо разработать «ритуал перехода» от состояния человека, который боится, к состоянию человека, преодолевшего свой страх. Подобное сложное предписание необходимо построить, программируя последовательность действий, которые должен выполнить пациент, чтобы достигнуть окончательной символической победы над страхом. Такая последовательность действий с заключительным исходом функционирует как хорошо известные племенные ритуалы инициации и перехода от одного социального уровня к более высокому уровню.
Например, пациентке, страдавшей навязчивым страхом перед грязью и, в частности, перед экскрементами, был предписан следующий заключительный ритуал. Ей было предложено «изучать» различные экскременты всевозможных животных, с которыми она могла встретиться на территории вокруг ее дома в деревне. После этого ей было предложено собрать с помощью лопатки самые «значительные» экскременты, принести их в дом, зайти в туалет, выбросить их в унитаз и смыть водой. Таким образом, она могла окончательно освободиться от этого символического предмета и от остатков своих навязчивых идей и своего страха (другие примеры творчески созданных контр-ритуалов будут предложены в приложении).
Для терапевтического процесса борьбы с фобическими навязчивыми идеями и соответствующими им компульсивными ритуалами этот тип заключительного предписания в большинстве случаев оказывает самый настоящий эффект освобождения и реального перехода из одной ситуации в другую.
Для того чтобы прийти к заключительному контр-ритуалу, иногда бывает необходимо разработать целую серию последовательных контр-ритуалов, однако зачастую достаточно одного, но тщательно разработанного контр-ритуала.
По нашему мнению, «магическая освобождающая сила» данного маневра объясняется использованием самой ритуальной структуры симптома, но в противоположном направлении. К тому же это происходит в суггестивной форме в рамках выполнения своего рода «обряда инициации» для перехода к смелости. Представляется очевидным, что для данных предписаний еще более важно использование суггестивных форм коммуникаций, чем для прочих предписаний. В противном случае пациенты не выполнили бы подобную последовательность действий, кажущихся абсурдными.
На этом этапе и в этих случаях проводится постепенное положительное переопределение достигнутых изменений и способностей, продемонстрированных пациентом в борьбе с проблемой. Вся ответственность за произошедшие изменения возлагается на самого пациента. Продолжают увеличивать интервал между сессиями вплоть до завершения терапевтического вмешательства.
На последней сессии проделывается совершенно то же самое, о чем говорилось в предыдущих параграфах: к завершенной картине подбирается подходящая рама.
Как уже описывалось в предыдущей главе, нефункциональная перцептивно-реактивная система, характерная для ипохондрической фобии, поддерживается следующими предпринятыми попытками решения:
1) запрос о помощи;
2) попытка контроля над предполагаемой болезнью посредством обсессивного поиска точного диагноза расстройства.
В связи с этим стратегия и обходные маневры, направленные на ломку и изменение этого типа кибернетической системы, разработанные в ходе нашей работы по типу «исследование-вмешательство», являются почти идентичными стратегиям и обходным маневрам, используемым при терапевтическом вмешательстве в случае панического расстройства с агорафобией и содержат лишь небольшие вариации.[18]
Какой бы долгой ни казалась ночь, ее всегда сменяет день.
По нашему мнению, все вышеизложенное с ясностью показывает, что при помощи терапевтического вмешательства, заключающегося в заранее заданной последовательности маневров, разработанных «аd hос» для каждого типа расстройства, можно в краткие сроки решить проблемы, характерные для тяжелых форм фобических расстройств. Разработка специфических маневров и специфических последовательностей терапевтических ходов является плодом нашей работы по типу «исследование-вмешательство», а также плодом разработки конструктов «перцептивнореактивная система» и «взаимодействие между устойчивым существованием проблемы и предпринятыми попытками ее решения». При этом следует отметить, что данные протоколы вмешательства не представляют собой ригидную и неизменяемую методологию, они являются эластичным инструментом, который систематически ориентирует терапевта на решение проблемы. Для того чтобы быть действительно эффективным, этот инструмент требует приспособления к различным типам личности, к различным контекстам и к различным типам языковой коммуникации пациентов.[19]
Подобные протоколы можно рассматривать по аналогии со стратегией тактических ходов, запрограммированных на быструю победу в шахматной партии. Как шахматная игра, так и терапия ведется посредством осуществления определенных ходов на основе предугадывания намерений противника и реакций на его ответные ходы своими последующими ходами вплоть до объявления мата. Однако очевидно, что каждая партия, как бы она ни походила последовательностью ходов на другие, всегда представляет собой новую партию.
Кроме того, в терапии, в отличие от шахматной игры, каждое терапевтическое вмешательство является новым, даже когда последовательность терапевтических маневров кажется той же самой, поскольку в каждом терапевтическом вмешательстве создаются неповторимые интерактивные ситуации благодаря взаимодействию между терапевтом и пациентом со свойственными каждому из них особенностями.
В силу этого протоколы должны эластично (зачастую с применением творческой фантазии) использоваться, приспосабливаясь к специфическим характеристикам человека, пришедшего за помощью. Один и тот же маневр выражается в совершенно разных коммуникативных формулировках в зависимости от того, адресуется ли он сверхрациональному пациенту или же пациенту фантазийного и поэтического склада. В краткосрочной стратегической терапии каждое вмешательство, для того чтобы быть эффективным, должно отталкиваться от особенностей языковой коммуникации пациента. В связи с этим одна и та же последовательность специфических маневров в то же самое время может казаться совершенно другой. Здесь следует подчеркнуть, что структура вмешательства остается неизменной, в то время как варьируется взаимодействие между терапевтом и пациентом.
Как описывалось выше, терапевтическое вмешательство начинается с изучения проблемы и характерной для нее сопротивляемости к изменениям (перцептивно-реактивная система и ее функционирование). При этом согласовываются цели вмешательства, разрабатываются стратегии, выбирается тип коммуникации и терапевтического взаимодействия с учетом характеристик пациентов. Обычно в терапевтических вмешательствах при расстройствах, основывающихся на изоморфных типах устойчивого существования проблемы, остаются неизменными задаваемые цели и основная стратегия, в то время как изменяются терапевтическая коммуникация и взаимодействие, поскольку их всякий раз приспосабливают к особым перцептивно-когнитивным и социальным характеристикам пациентов.
Нам кажется очевидным, что для данного типа терапевтического вмешательства личность терапевта является важным элементом. Терапевт в данном случае является и режиссером фильма, и актером, играющим главную роль. Он должен в совершенстве владеть терапевтическими техниками, обладать методологической строгостью, ярким творчеством и значительной эластичностью мышления. Другими словами, терапевт должен быть одновременно ученым и артистом (Keeney, 1991), как великие композиторы, способные не только написать музыкальное произведение, но и наилучшим образом исполнить его. Как и мастерски исполненная музыкальная композиция, краткосрочная стратегическая терапия поражает своей кажущейся простотой. Однако за подобной кажущейся простотой исполнения, как терапии, так и музыкальной композиции, скрывается сложная сеть тонких отточенных маневров, являющихся плодом длительного обучения и трудоемкого экспериментирования.
Глава 4
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ЭКОНОМИЧНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Быть ни для чего не нужным — большое несчастье, но еще большее несчастье — быть нужным для всего.
После того как мы изложили протокол терапевтического вмешательства, нам представляется важным продемонстрировать, каким образом данная терапевтическая модель смогла достигнуть столь значимых, а в некоторых аспектах и удивительных результатов с точки зрения эффективности и экономичности терапии.
С этой целью мы провели анализ результатов терапевтического вмешательства, чтобы продемонстрировать тот факт, что результаты, достигнутый в вышеописанных случаях, не являются случайными. Здесь необходимо представить полученные эмпирическим путем результаты терапии, а так же статистическую обработку данных согласно методикам, принятым в литературе, посвященной психологическим исследованиям.
Мы уже упоминали, что если определенный тип терапевтического вмешательства вызывает за короткий срок реальные и конкретные изменения в определенной проблемной ситуации, то тем самым подчеркивается ценность стратегии и присущих ей тактических приемов в терминах эффективности.
Параллельно с этим опыт терапевтического вмешательства, решающего проблемы определенного типа, позволяет получить новые знания относительно этого типа проблем.
Кроме того, если, как это происходит в нашем случае, подобное воспроизведение результатов сохраняется при повторяющемся применении модели на статистически значимой выборке субъектов, то из этого следует, что эта формализованная стратегия терапевтического вмешательства является не только эффективной техникой, но и систематичной и научной процедурой вмешательства в случае специфических проблем.
Согласно эпистемологическим критериям современной науки могут считаться научными только такие модели, которые обладают характеристиками эффективности, воспроизводимости и предсказуемости (Giannattasio, Nencini, 1983). Представленная нами модель основывается на разработке специфических тактик и техник для достижения специфических целей терапевтического вмешательства, при соблюдении последовательности его фаз. Эта модель не только показала себя эффективной и воспроизводимой, но она также обладает характеристикой предсказуемости, поскольку процессуальность и процесс терапевтического вмешательства основываются на том, что для каждого единичного терапевтического хода предвидится ограниченное число возможных реакций пациента. В зависимости от реакции пациента на определенный терапевтический ход, в терапевтическом вмешательстве выбирается следующий специфический маневр. Говоря о процессуальности терапии, можно провести аналогию с танцем. В нашем случае терапевт и пациент, как пара танцоров в рамках заранее заданного сценария, взаимодействуют при помощи возможных шагов и ответных шагов.
«Стратегический» подход основывается на разработке стратегий (как это уже видно из самого названия), которые, по аналогии со стратегиями шахматной игры, предполагают предсказуемое планирование ходов. Тем не менее, подобные стратегические планы можно подвергать изменениям во время игры, для того чтобы приспособить их с помощью специфических вариаций к возможным вариациям самой игры.
Другими словами, используя терминологию Бейтсона, можно утверждать, что данная модель не только обладает собственными правилами и может быть запланированной, она так же обладает характеристикой самокоррекции этих правил.
Вне всякого сомнения, одним из самых «колких» аспектов в психотерапии является оценка результатов, достигаемых как следствие терапевтического вмешательства.
Поделиться книгой: