Помоги проекту - поделись книгой:
Язык становится все менее гипнотическим. Все меньше используются внушающая коммуникация и личное влияние терапевта, с тем чтобы в непрямой форме способствовать личной автономии.
Четвертая стадия
1. Достижение пациентом полной автономии и эластичности перцептивно-реактивной системы.
1. Детальное объяснение проделанной работы (когнитивное переопределение) и объяснение процесса изменения.
2. Приписывание пациенту и его личным ресурсам ответственности за достигнутые изменения.
На данной стадии совсем не используется гипнотическая коммуникация, она становится описательной и носит характер беседы (индикативный язык).[12]
В данной работе для нас важно представить специфическое применение модели к специфическим формам тяжелых расстройств, основанных на страхе. Просим извинить нас за скачок в последовательности изложения в пользу этого полезного, по-нашему мнению, конкретного описания краткосрочного стратегического терапевтического вмешательства при фобических расстройствах. Подобное описание покажет, каким образом шаг за шагом разрушались и реорганизовывались описанные в предыдущей главе перцептивно-реактивные системы, свойственные специфическим формам фобических расстройств, с тем чтобы освободить пациентов от расстройства и сделать их способными самостоятельно сталкиваться с окружающей их действительностью, опираясь на их реальные личные способности.
Частное подчиняется общему, но общее должно приспосабливаться к частному.
Для того чтобы быстро разрушить ригидность, свойственную агорафобической перцептивно-реактивной системе, применяют серию тактических приемов в рамках сложной, заранее запланированной стратегии.
Говоря кратко, наше внимание сначала фокусируется на том, как разблокировать замкнутый круг, представленный типичной предпринятой попыткой решения «избегания» и предпринятой попыткой решения «запроса о помощи», обычно осуществляемыми субъектом, страдающим агорафобией.
Для того чтобы заблокировать эти две попытки решения, в первой фазе лечения используются техники прямого предписания (вахтенный журнал), базирующиеся на гипнотическом процессе смещения симптома, и стратегическое реструктурирование. Например, реструктурируется страх помощи, при этом используется сила симптома против самого симптома. Это означает использовать сам страх с целью изменить поведение, вызванное этим страхом.
В древнем искусстве восточной борьбы, использующей обходные маневры,[13] эти два хорошо известных тактических маневра определялись таким образом: «Переплыть море, оставляя при этом в неведении небо», что означает — привлечь внимание на какое-либо любопытное, но не важное действие, в то время как при этом выполняется другое действие, не очевидное для пациента, но решающее. Второй маневр определяется таким образом: «Погасить огонь кипящей в котле водой», а именно — использовать силу и вес противника таким образом, чтобы направить их против него самого.
После ввода этих двух маневров, важных для решительной ломки ригидности и самовоспроизводства перцептивной-реактивной системы, прибегают к введению парадоксального ритуала. Он используется для того, чтобы спровоцировать намеренно преувеличенное выражение симптома с помощью ритуальной последовательности, которая заранее задается и определяется во времени и пространстве выполнением специфических действий, введенных суггестивным методом. Используя метод парадоксального предписания, подобная стратегия приводит субъекта к контролю над симптомом или к исчезновению симптома (ритуал получасового, намеренно преувеличенного выражения симптома).
Эта техника напоминает философскую концепцию Дао Цзы, согласно которой «сильно выраженное действие должно получить пространство для своего развития: в результате дело кончится тем, что оно исчезнет или само собой иссякнет». Данная идея вдохновляется мифом «Великий Ю регулирует разлив реки»: Великий Ю прекращает наводнение не так, как все время пытался сделать его отец, выстраивая дамбы для того, чтобы задержать воду. Великий Ю организует рытье каналов, по которым вода оттекает в желаемом направлении. Клинический опыт терапевтов стратегического направления уже в течение десятилетий показывает, каким образом неконтролируемые и спонтанные реакции теряют роль симптома и исчезают в том случае, когда их специально прописывают (Watzlawick, 1967; Watzlawick et al., 1975; Weeks, 1989; Нардоне, Вацлавик, 2006).
После ломки перцептивно-реактивной системы посредством трех описанных стратегических маневров переходят к технике, с помощью которой пациента приводят к постепенно развивающейся серии конкретных действий, управляемых терапевтом. Этот конкретный опыт неизбежно показывает пациенту, что он теперь может блестяще справляться со всеми ситуациями, которые раньше внушали ему сильный страх. Чтобы подвести пациента, который в течение многих лет был пленником собственного страха, к возможности лично столкнуться с ситуациями, раньше пугавшими его, нужно вновь прибегнуть к обходному маневру «Переплыть море, оставляя при этом в неведении небо».
Однако, в этом случае формальное выражение данного маневра отличается от приводимых ниже предписаний (искать яблоки, церкви и т. д.), поскольку здесь пациент должен делать что-то, что ранее пугало его, таким образом, что он почти не замечает этого. После того как пациент более или менее сознательно выполнил подобное предписание, он начинает отдавать себе отчет в том, что он, не испытывая страха, совершил нечто, что до этого момента был не в состоянии делать.
Хорошо запрограммированная и хорошо «внушенная» последовательность подобных предписаний, которые становятся все менее суггестивными, приводит субъекта к реальному преодолению всех его страхов исследования территории или нахождения в одиночестве.
Кроме того, в результате субъект вновь получает возможность пользоваться личными ресурсами, казавшимися утраченными в результате неконтролируемой симптоматики.
В заключении терапевтического вмешательства пациенту объясняют правила терапевтической игры и детально раскрывают все тактики и техники, использованные с целью выиграть эту игру за возможно более короткий срок. Это делается для того, чтобы пациент смог стать игроком, одновременно и проигрывающим, и побеждающим, способным самостоятельно разыгрывать новые партии благодаря произошедшим когнитивным и поведенческим изменениям.
После подобного вводного резюме о терапевтических стратегиях мы теперь можем перейти к детальному изложению по стадиям протокола этого типа терапевтического вмешательства.
При проведении терапевтического вмешательства в случае субъектов, страдающих фобиями, первая сессия приобретает особо важное значение. Поскольку для подобных пациентов необходимо срочно найти возможность решения их проблемы, они в этот момент особо внушаемы. Однако, если эти пациенты не испытывают незамедлительно ощущения того, что они находятся на верном пути, они совершают «побег» из терапии и ищут другой помощи. В силу этого необходимо как можно раньше приступить к определенным терапевтическим маневрам, как можно быстрее вовлекая пациента в проект изменения, с тем чтобы использовать его внушаемость в качестве терапевтического элемента.
Исходя из этой констатации, на первой сессии сначала внимательно выслушивается описание проблемы, используя форму коммуникации, основанную на воспроизведении способов восприятия и экспрессивности пациента, а затем переходят к первому терапевтическому маневру: реструктурированию системы межличностных отношений, обычно выстраиваемых фобическим пациентом.
Первым шагом в терапии должна стать ломка системы межличностных отношений, поддерживающих проблему. Для достижения этого результата внимание заостряется на способе восприятия реальности пациентом и на обычно проявляемых им реакциях. При этом утверждается, что проблема пациента безусловно нуждается в помощи других людей, как это, впрочем, происходит в случае любых проблем. Однако, если мы хотим найти выход из этой драматической ситуации, мы должны придти к констатации того факта, что получаемая поддержка и помощь, безусловно, не могут изменить состояние пациента. Затем пациенту говорится, что он не может рассчитывать на поддержку и защиту других людей как на решение проблемы. Более того, он должен даже начать считать эту помощь опасной и вредной, поскольку она может ухудшить проблему.
Продолжая в том же тоне, переходят к некоему субъективному, теоретическому рассуждению, при помощи которого пациенту объясняется, что близкие ему люди теперь уже стали составной частью нефункциональной системы, и что, будучи задействованными таким образом, они ничего не могут сделать для того, чтобы изменить ситуацию.
Их поддержка и помощь является только подтверждением неспособности пациента к решению проблемы и подтверждением зависимости его от этих людей. Это происходит очень незаметно, и, с этой точки зрения, ситуация может только ухудшаться. Тем не менее, пациенту говорится, что он в данный момент не в состоянии обойтись без помощи других людей.
Это первое реструктурирование нацеливается на канализацию страха пациента, чтобы спровоцировать у него реакцию, вызывающую ломку нефункциональной системы межличностных отношений.
Благодаря переопределению поддержки и помощи других людей как чего-то повышающего симптоматику, пациент начинает изменять перспективу восприятия своих межличностных отношений. Теперь он начинает воспринимать помощь, как нечто опасное и вредное, а не как спасательный круг.
Это новое восприятие позволяет вызвать у пациента страх помощи, поскольку получение помощи означает ухудшение собственных симптомов. На практике мощь фобического расстройства направляется в сторону разрушения нефункциональных межличностных отношений, основывающихся на запросе о помощи.
Кроме того, осуществляя подобное реструктурирование, очень важно подчеркнуть тот факт, что, несмотря на все сказанное выше, пациент в данный момент не может обойтись без помощи других людей. Это своего рода парадоксальное внушение повышает восприимчивость пациента: он захочет доказать терапевту, что сможет сразу обойтись без вредной помощи и сотрудничать с ним для решения собственных проблем.
После этой первой терапевтической акции, обычно занимающей большую часть первой сессии, переходят к первому предписанию поведения в контексте повседневности. При этом обманным образом утверждается, что в данный момент мы находимся в фазе определения проблемы, и что задаваемое предписание является одной из техник исследования, которую нужно выполнять буквально, с тем чтобы как можно лучше изучить ситуацию. Обман здесь необходим для того, чтобы пациент при выполнении предписания не измерял его эффекты и тем самым не заострял бы излишнее внимание на этих эффектах, что могло бы снизить эффективность предписания.
Предписание осуществляется следующим образом: «Каждый раз, как только вы почувствуете начало вашего кризиса, как только вы почувствуете панику, как только вы почувствуете увеличение тревожности, даже если это случится с вами сто раз в день, возьмите сразу этот „вахтенный журнал“, который я вам даю, и запишите все, что с вами происходит, детально следуя инструкциям и заполняя каждый раздел вышеназванного журнала. На следующей сессии вы оставите мне страницы, относящиеся к прошедшей неделе, и я их буду изучать».
«Вахтенный журнал» — это заранее приготовленный блокнот, выдаваемый пациенту вместе с предписанием, речь идет о скучнейшем формуляре с десятью колонками, относящимися к дате, месту, ситуации, мыслям, действиям, симптомам и т. д. На заполнение подобного формуляра каждый раз затрачивается около пяти минут.
В подавляющем большинстве наших случаев был описан более или менее один и тот же эффект терапевтического маневра. На второй сессии пациент заявлял: «Доктор, извините меня, но я не выполнил ваше задание. Странным образом, на этой неделе у меня не было ни одного кризиса». Или же: «Знаете, доктор, странным образом, я чувствовал себя явно лучше. У меня было несколько критических моментов. Не знаю, как объяснить это, однако, когда я начинаю записывать в журнале, страх и тревожность у меня сразу проходят». Кроме того, все пациенты утверждали, что они ни разу больше не попросили помощи у окружающих их людей.
Из отчетов пациентов представляется очевидным, что ригидная система восприятия реальности была сломана и что была аннулирована сеть социальной поддержки: другими словами, «колдовство» было разрушено.
Нам кажется наиболее вероятным следующее объяснение данного феномена: предписанное задание и осуществленное во время первой сессии реструктурирование вынуждают пациента, перемещая его внимание с симптома на задание, не использовать больше обычных и обреченных на провал предпринимаемых попыток решения проблемы. Действительно, скрупулезная запись событий и мыслей приводит пациента к совершенно другим реакциям на страх, поскольку это предписание, задействуя его внимание, отвлекает фобического субъекта от изначально свойственных ему реакций. Вместе с тем, мысль о том, что запрос о помощи и получение ее лишь ухудшает симптоматику, приводит пациента к тому, что он замещает свой страх еще большим страхом — страхом помощи. Этот больший страх, блокируя предыдущий страх, разблокирует нефункциональную ситуацию. Другими словами, тем самым используется сила страха против самого страха.
На второй сессии после отчета пациента о том, что произошло на протяжении недели, переходят к терапевтической акции, которая усиливает эффект предыдущих маневров: переопределение ситуации. «Стало быть, проблема не так уж велика, как казалось, если хватило такого банального вмешательства, чтобы изменить ситуацию. Стало быть, ваше расстройство не такое непобедимое, вы действительно можете изменить ситуацию, вы это доказали за прошедшую неделю». И в течение всей сессии настаивают на данном переопределении проблемы. Вдобавок к ломке ригидной системы нефункциональных реакций, таким образом, достигается немедленное укрепление веры пациента в собственные способности. Тем самым, осознаваемая им точка зрения на действительность начинает передвигаться с нефункциональной перспективы на более функциональную.
На этом этапе в том случае, когда достигалась оптимальная реакция на первые терапевтические действия, переходили ко второй фазе терапевтической программы. В других же случаях первое предписание обновлялось на следующую неделю, с тем чтобы повторить переопределение на третьей сессии и достигнуть так же и в этих случаях желаемого эффекта.
В последние минуты второй или третьей сессии осуществляется новое предписание поведения, а точнее, парадоксальное предписание: «В связи с тем, что вы так хорошо показали себя за прошедшие недели в борьбе со своей проблемой, сейчас я дам вам задание, которое покажется вам еще более странным и абсурдным, чем то, что вы выполняли до сих пор. Однако, как мы договаривались, вам совершенно необходимо выполнить его. К тому же я, кажется, уже заслужил у вас немного доверия, не правда ли? Стало быть, так: я думаю, что у вас в доме имеется будильник, знаете, из тех, что так неприятно звонят. Хорошо. Каждый день в один и тот же час, о котором мы с вами сейчас договоримся, вы должны взять этот будильник и завести его так, чтобы он прозвонил ровно через полчаса. На эти полчаса вы закроетесь в одной из комнат своего дома и, усевшись в кресло, постараетесь почувствовать себя плохо, сконцентрироваться на наихудших фантазиях, относящихся к вашей проблеме. Вы будете думать о своих наихудших страхах, вплоть до сознательно провоцируемого кризиса тревожности и паники, оставаясь в этом состоянии в течение всего получаса. Как только будильник прозвонит, вы выключите его и прекратите выполнение задания, оставив мысли и ощущения, которые вы вызвали у себя. Умойтесь и вернитесь к своей обычной повседневной жизни».
Эффекты этого парадоксального предписания могут быть двух типов. Первый эффект: «Доктор, мне совершенно не удалось погрузиться в ситуацию, я очень старался, но мне все казалось таким странным, что даже делалось смешно. Странным образом, вместо того чтобы чувствовать себя плохо, я расслаблялся». Второй эффект: «Доктор, мне так хорошо удалось выполнить задание, что я испытывал ощущения, идентичные тем, которые я испытывал, до того как прийти к вам. Я очень сильно страдал, иногда плакал, но потом, к счастью, звонил будильник и все заканчивалось».
Здесь важно заметить, что при обоих типах реакции в течение дня, помимо интервалов, в которые выполнялось задание, у большинства пациентов не возникло ни одного критического момента, у некоторых были лишь спорадические эпизоды легко контролируемой тревожности.
На следующей сессии, после отчета пациента об эффекте предписания, вновь проводится положительное переопределение изменения ситуации. В случае первой реакции на предписание используется следующее переопределение: «Как вы смогли констатировать, ваша проблема может быть аннулирована именно тем, что вы ее сознательно провоцируете; это парадокс, но, вы знаете, иногда наше мышление основывается скорее на парадоксе, чем на здравом смысле. Вы учитесь не попадать в ловушку вашего расстройства и предпринимаемых вами попыток решения проблемы, которые все больше усложняют проблему, вместо того чтобы решить ее». И этот тон сохраняется на протяжении всей сессии. В случае второй реакции на предписание используется следующее переопределение: «Очень хорошо, вы учитесь вносить изменения в ваше расстройство и управлять им. Раз вы способны сознательно провоцировать ваши симптомы, вы также способны уменьшить или даже аннулировать их. Чем лучше вам удается провоцировать симптомы в течение получаса, тем лучше вам удастся контролировать их в течение дня». В этом тоне продолжается вся сессия.
Следовательно, в том и другом случае переопределение эффекта предписания было нацелено на укрепление осознания происходящих изменений и веры в них, и на тот факт, что пациент учится новым эффективным стратегиям для управления собственными страхами.
Пациент получает неоспоримые конкретные доказательства эффективности работы, которую он осуществляет вместе со специалистом. С одной стороны, это приводит к замечательному терапевтическому сотрудничеству, а с другой стороны — к последующему постепенному изменению восприятия окружающей действительности. Терапевт внимателен к тому, чтобы возлагать ответственность за происходящие изменения наличные способности пациента. При этом терапевт представляется как стратег, использующий особые техники, позволяющие выявить способности, которыми пациент обладает, но которыми он не умеет пользоваться. Внимание всегда заостряется на повышении личной компетентности и самооценки пациента. Подобный подход сильно мотивирует пациента, который всегда считал себя неспособным, и это его представление о себе всегда подтверждалось поведением окружающих его людей. Кроме того, подобный подход позволяет избежать риска того, что терапевтическое вмешательство будет воспринято как некое «волшебство».
В течение нескольких недель ситуация радикально меняется. Почти во всех приводимых в данной работе случаях наблюдается исчезновение симптомов, которые блокировали пациента, ограничивали его свободу, однако пациент еще не может считаться «выздоровевшим». В этой фазе необыкновенно важно уменьшить эйфорию, предупреждая пациента об опасности чрезмерно быстрого выздоровления (Go slow).[14]
Необходимо притормозить, задумываясь о том, что, если слишком сильно жать на педаль ускорения, легко сойти с колеи и вновь вернуться к проблеме. Стало быть, на данном этапе необходимо закрепить уже достигнутое.
Следующим шагом на этом этапе терапии становится планирование прямых предписаний поведения, основывающихся на составленном пациентом списке ситуаций, указанных в порядке возрастания уровня страха, который они вызывают у пациента. Здесь прослеживается некоторая аналогия с тем, что происходит в случае систематической десенсибилизации, принятой в бихевиоризме, однако при каждом прямом предписании поведения добавляется суггестивный заряд, который неизменно приводит пациента к выполнению задания, вызывающего тревожность. Вот один из типичных примеров такого предписания: «Очень хорошо. Поскольку вы показали себя таким молодцом и до сих пор выполняли все, что я просил вас сделать, то теперь вы можете сделать еще больше. Как говорил Роберт Фрост, лучший способ выйти из проблемы — пройти через нее. Вот мы сейчас и пройдем через ваши страхи.
С этого момента до следующей сессии вы будете буквально исполнять то, о чем я вас попрошу. В субботу в 10.00 вы приготовитесь к тому, чтобы выйти из дома, подойдете к входной двери и, прежде чем открыть ее, сделаете пируэт. После этого откройте дверь, выйдите, закройте дверь и сделайте еще один пируэт. После этого спуститесь по лестнице, подойдите к двери подъезда, сделайте еще один пируэт. Откройте дверь, выйдите, сделайте еще один пируэт и идите в сторону центра города. Пойдите на базар во фруктовый ряд и ищите самое большое, самое красное и самое спелое яблоко из тех, что там продаются. Купите только это яблоко и принесите его сюда, в мой кабинет. Имейте ввиду, что я буду занят, но вы постучите в дверь моего кабинета, я вам открою, вы оставите мне яблоко, которое я съем за обедом, а мы увидимся на следующей сессии».
Конечный результат данного предписания заключается в том, что пациент, улыбаясь, стучит в дверь моего кабинета и передает пакет с замечательным яблоком. Более того, после выполнения этого странного задания пациенты, как правило, начинают выходить из дома одни, не испытывая страха, постепенно все больше удаляясь от своего жилища. До этого момента подобные пациенты смирялись с идеей о том, что всякий раз, как они удаляются в одиночестве от их «надежного места», они чувствуют себя плохо. Они освобождаются от своего страха, поскольку переживают поражающий своей простотой опыт ситуации, в которой они чувствовали себя спокойными и получали удовольствие от исследования территории.
На практике данное предписание, позволяет пациенту выполнить пугающее его задание, суггестивным образом отвлекая его внимание при помощи других заданий, выполнить которые можно только при условии выполнения пугающего его задания.
Но проделав это однажды, пациент дает себе отчет в том, что он действительно преодолел собственный страх. Да, он понимает, в чем заключается трюк, однако он при этом доказывает самому себе при помощи конкретного действия, что он действительно способен преодолевать собственные трудности.
В отличие от классической десенсибилизации, принятой в бихевиоризме, которая часто блокируется из-за того, что пациент отказывается выполнять прямые предписания поведения, в нашем случае при помощи «доброкачественного обмана» удается достичь выполнения даже таких предписаний, которые никогда не были бы выполнены, если бы они не сопровождались другими предписаниями. Так же как фокусник или иллюзионист отвлекает внимание зрителя выполнением трюка, так и подобный вид терапевтического маневра обходит блок страха. В нашей практике на большой выборке фобических пациентов были разработаны многие предписания подобного типа. Читатель найдет другие конкретные примеры данных маневров в приложении, посвященном описанию двух реальных клинических случаев.
В третьей фазе терапевтическое вмешательство продвигается вперед по мере выполнения прямых предписаний поведения согласно составленной шкале ансиогенных ситуаций. Считаем важным напомнить, что после каждого предписания, как и в первых фазах терапии, проводилось переопределение реальных способностей пациента к преодолению ситуаций, которые он раньше считал критическими. Кроме того, по мере продвижения терапевтической работы, все более уменьшалось суггестивное сопровождение к предписанию, вплоть до только прямых предписаний поведения.
Обычно, продолжая в этой манере, приходят к тому, что сам пациент в определенный момент заявляет, что он чувствует себя в состоянии столкнуться без проблем с любой ситуацией, которая раньше пугала его.
Последняя встреча с пациентом — как последний мазок кисти и подходящая рама для законченной картины. Ее цель — окончательно закрепить положительную самооценку и личную независимость пациента. Для этого резюмируется и подробно объясняется весь осуществленный терапевтический процесс и использованные техники. Пациенту объясняют, каким образом действуют эти техники, с тем чтобы подчеркнуть, что все изменения произошли благодаря личным ресурсам пациента. Терапевт лишь активизировал эти уже имевшиеся у пациента личностные характеристики, ничего к ним не добавив, поскольку это было бы невозможной задачей.
В завершение сессии терапевт еще раз акцентирует тот факт, что пациент теперь уже научился эффективно использовать свои собственные ресурсы и, стало быть, теперь он больше не нуждается в терапевте.
В заключении договариваются об отсроченном наблюдении
Как уже отмечалось в предыдущей главе, описанные в ней тяжелые формы фобических расстройств похожи друг на друга в некоторых аспектах и, в то же время, имеют некоторые существенные различия. Следуя логике стратегического вмешательства, приводящего к быстрой ломке подобных ригидных кибернетических систем, очень важно принимать во внимание аспекты дифференциации различных форм расстройств, поскольку необходимо эластичным образом адаптировать к ним протокол терапевтического вмешательства с помощью специфических маневров. В случае же изоморфных проблем используется один и тот же протокол.
При работе с паническими расстройствами терапевтическая стратегия включает в себя некоторые техники или обходные маневры, используемые в случае агорафобии, но с некоторыми специфическими различиями: в начале вмешательства внимание заостряется на специфических предпринятых попытках решения проблемы, свойственных для этой особой перцептивно-реактивной системы.
Для приступов паники характерны две предпринятых попытки решения, которые поддерживают фобическое расстройство, вместо того чтобы справиться с ним: запрос о помощи и, особенно, обсессивная попытка контролировать фобический симптом в его психофизиологичесхих проявлениях, с тем очевидным результатом, что симптом при этом все больше усиливается.
Первая используемая техника нацелена на смещение этого обсессивного усилия пациента в другом направлении. С этой целью используется реструктурирование, основывающееся на технике путаницы, парадокса и смещения симптома (реструктурирование и предписание полезности проблемы).
Вновь возвращаясь к принятым в искусстве восточной борьбы обходным маневрам, можно заметить, что здесь используется один из них, название которого — «замутить воду, чтобы рыбы всплыли на поверхность», или «создать замешательство на восточном фронте, чтобы напасть с западного». Другими словами, против обсессивного контроля используется техника, которая стимулирует этот контроль, но направляет его на другой объект, введенный терапевтом; в результате ситуация еще больше запутывается. При помощи рассуждений, которые кажутся еще более сложными и вычурными, чем рассуждения пациента, у него создается смешение идей и его ориентируют на оценку полезности его симптомов, кажущуюся ему «абсурдной». К этой тактике добавляется введение «реструктурирующих» сообщений в виде метафор (первое предписание в форме метафоры). В силу эффекта вызванного у пациента смешения идей, он цепляется за метафору, которая восстает против гиперрациональной логики попыток контроля над своими физиологическими реакциями.
За этими двумя первыми маневрами следует уже описанная в предыдущем случае тактика предписания парадоксального ритуала (предписание сознательного вызывания симптома в течение получаса). В дальнейшем терапевтическое вмешательство продолжается с использованием фантазии контроля, свойственной этим пациентам: от ежедневной тренировки до применения парадокса в качестве техники контроля над возможным появлением симптома. Этот последний обходной маневр окончательно блокирует предпринятую попытку решения проблемы, заключающуюся в прислушивании к самому себе и в контроле над собственными реакциями. Он напоминает старинный восточный обходной маневр «убрать дрова из-под котла». Это означает — убрать то, что поддерживает горение очага и кипение воды.
На этой стадии терапевтическое вмешательство продолжается введением парадоксально предписанных рецидивов. Неизменно наблюдается, что именно благодаря эффекту логики парадокса, пациентам не удается осуществить эти предписанные рецидивы. Подобная техника в старинном искусстве восточной борьбы определялась как следующий обходной маневр: «бросить кирпич, чтобы получить в ответ яшму». Это определение хорошо иллюстрирует, каким образом при стимулировании обсессивной реакции, она тем самым аннулируется.
При использовании этого типа стратегии терапевтическая игра завершается раскрытием тактических секретов и техник, Использованных в течение всей терапевтической игры.
Как обычно, на первой встрече с пациентом внимание заостряется на том, чтобы увеличить потенциальную силу вмешательства посредством создания суггестивной атмосферы контакта и межличностного принятия. Для этого используются техники стратегической коммуникации.
Чтобы достичь этого именно в случае пациентов, страдающих приступами паники, еще более важно — нежели в случае других типов фобических пациентов — явным образом продемонстрировать принятие терапевтом их навязчивых идей и страхов, которые зачастую являются объективно немотивированными. В противном случае могут немедленно возникнуть непродуктивные отношения. И действительно, терапевт, который старается убедить пациента в абсурдности его фобических идей с тем, чтобы изменить их, воспроизводит именно то, что безуспешно пытаются делать окружающие пациента люди, движимые «здравым смыслом». В то время как более продуктивное отношение, согласно нашему опыту, основывается на парадоксальной логике и заключается в активной демонстрации принятия его страхов, серьезно принимая во внимание основательность его убеждений и даже стараясь найти им некое оправдание и их возможную «положительную полезность».
В заключительной части сессии приступают к изощренному, выспренному, педантичному и не очень ясному реструктурированию предъявляемого пациентом расстройства, прибегая к цитатам и к упоминаниям о случившихся фактах с целью продемонстрировать, что часто подобные расстройства могут играть важную роль иди иметь предопределяющую функцию для личности пациента. Более того, расстройство может быть особым даром, свойственным лишь немногим людям, более внимательным и чувствительным, чем другие. «Вы знаете, что в природе, внутри всякой сложной системы, если что-то устойчиво продолжает существовать во времени, то это что-то должно непременно играть важную роль для системы. Иначе это что-то имело бы тенденцию к исчезновению. И здесь я задаюсь вопросом: какую роль могло бы играть или какую положительную функцию могло бы иметь ваше расстройство для такой натуральной сложной системы, какой является ваш организм?» И пациенту предлагается поразмыслить в течение недели об этой действительной возможности.
В конце сессии, провожая пациента к двери кабинета, ему рассказывается следующая история: «Говорят, что давным-давно муравей спросил у сороконожки: как тебе удается так хорошо ходить всеми ногами одновременно? Объясни мне, как тебе удается контролировать все твои ноги? Сороконожка начала задумываться об этом и разучилась ходить».
После этой маленькой истории с пациентом прощаются и предлагают ему подумать о ее смысле.
На практике, благодаря переопределению симптома с помощью метафоры, у пациента вызывается сомнение в том, что симптом мог бы иметь положительную роль, что он выполняет полезную функцию, над которой следует поразмыслить. Это означает — еще больше усложнить уже и так запутанную сеть мыслей пациента, привести ее к парадоксально преувеличенному выражению и в то же время ориентировать пациента на новую неожиданную перспективу анализа данной реальности.
И наконец, при помощи суггестивной метафоры реструктурируется предпринятая попытка решения — обсессивный контроль над проблемой, выражающийся в постоянном прислушивании к самому себе и в контроле над самим собой.
Первые маневры обычно производят следующие эффекты.
На второй сессий пациенты демонстрируют два типа возможных реакций: «Знаете, доктор, я провел всю неделю в размышлениях о том, для чего служат эти мои идеи и эти мои странные действия, но я ничего в этом не понял. Однако, я должен сказать вам, что в эти дни моя голова была более свободной». Или же: «Доктор, думаю, что я понял, что эти мои действия действительно для чего-то нужны, но совсем не знаю, для чего именно. Однако, я должен сказать вам, что я чувствовал себя немного лучше, у меня было меньше навязчивых идей. Кроме того, вы знаете, я часто думал о сороконожке и идентифицировал себя с ней. Да, я поступаю именно так, как эта сороконожка, которая разучилась ходить».
Стало быть, эффектом парадоксального реструктурирования стало уменьшение, хотя и незначительное, обсессивного напряжения: усложняя его еще больше, мы ориентировали его на возможное загадочное и туманное положительное значение расстройства. В результате внимание пациента концентрировалось на чем-то другом, нежели на привычной цепочке мыслей, основывающихся на страхе. Совершенно очевидно, что подобная существующая полезность расстройства не могла быть найдена, но этот невозможный поиск позволил ослабить обсессивный механизм привычных попыток решения, таких, например, как «стараться не думать» и именно поэтому думать еще больше, или же «стараться постоянно контролировать свой организм», в результате чего симптомы паники все усиливаются. При попытке сознательно делать что-то спонтанно, как уже говорилось выше, блокируется спонтанность и становится невозможным достижение того, чего всеми силами хотелось бы. Даже незначительное ослабление подобного механизма позволяет быстро уменьшить напряжение.
На второй сессии после отчета пациента переходят к закреплению гипотезы о позитивной функциональной роли симптомов для пациента. Это достигается посредством серии дальнейших сложных, изощренных рассуждений и предположений, с тем чтобы в последние минуты сессии прийти к предписанию поведения. Это предписание парадоксального типа имеет целью оказать непосредственное влияние на такую нефункциональную попытку решения проблемы, как контроль. Пациенту предписывается получасовой ритуал с будильником, описанный в предыдущем параграфе. На третьей сессии отчет пациентов похож на отчет пациентов, страдающих агорафобией. Это означает, что им удается чувствовать себя плохо в течение получаса, либо наоборот, они расслабляются и им даже начинают приходить положительные мысли. Стоит отметить, что в обоих случаях пациенты обычно демонстрировали уменьшение симптоматики страха. Не давая пациенту никаких явных объяснений, ему рассказывается метафора о Великом Ю (с. 105) и предписывается увеличить получасовой ритуал до сорока пяти минут ежедневного исполнения. На третьей сессии большинство пациентов заявляют о дальнейшем уменьшении симптомов паники. Кроме того, почти все пациенты утверждают, что им не удается почувствовать себя плохо в течение сорока пяти минут, они даже расслабляются. На этом этапе предписывается ритуал в течение одного часа в день, пациентам предлагается вновь поразмышлять о сороконожке. Для того чтобы закрепить сообщение, при прощании с пациентом ему рассказывается какая-либо другая метафора, анекдот или история, например: «Вы знаете, рассказывают, что один принц был очарован полетом птиц. Чтобы позволить им летать еще лучше, он связал двух птиц вместе. У этих птиц было четыре крыла, но они не могли больше летать».
На четвертой сессии большинство пациентов заявили, что они явно чувствуют себя лучше и что у них возникло лишь несколько эпизодов паники. Кроме того, многие из них сообщили, что они посвятили много времени сороконожке и принцу из другой истории, и что они поняли, что сами они попали в такую же ловушку, но им не удается объяснить себе, почему они чувствуют себя лучше. Как стало возможным, что приступы паники уменьшились, а в некоторых случаях даже исчезли?
На этом этапе мы переопределяли ситуацию, объясняя в общих чертах использованный трюк, а именно, каким образом парадокс может создавать проблемы, но может также быть использован для решения этих проблем. В частности, мы особо заостряли внимание на явной возможности решения проблемы посредством использования этой альтернативной логики. Затем давалось предписание стараться всякий раз как можно больше увеличить то, от чего хотелось бы избавиться, и тем самым, в силу эффекта парадокса, аннулировать его. Делался упор на тот факт, что теперь пациент научился новому и действительно эффективному инструменту для борьбы со страхом.
После таких рассуждений было также заявлено, что, достигнув этого уровня, необходимо замедлить процесс изменения: «Если слишком нажимать на педаль ускорения, можно выбиться из колеи». Кроме того, утверждалось: «Знаете, я думаю, что можно предвидеть некоторые рецидивы в последующие недели, поскольку некоторые расстройства способны с новой силой вернуться после того, как они были аннулированы. Более того, скажу вам, что, по-моему, в последующие дни у вас наверняка случится возврат проблемы. Несмотря на это, продолжайте делать то, чему вы научились». Как можно было предполагать, на следующей неделе лишь некоторые пациенты заявили, что у них был рецидив. Большинство пациентов утверждало, что они чувствовали себя еще немного лучше, что у них было меньше навязчивых мыслей о том, что они могут почувствовать себя плохо, и что они совершенно освободились от страха.
Поделиться книгой: