Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия

П.: Вначале я думала, что начну психоанализ для того, чтобы почувствовать себя лучше. Несколько дней назад я подумала, что мне хотелось бы хорошо себя чувствовать, чтобы иметь возможность свободно выбрать занятия психоанализом, а не зависеть от тех, кто для тебя важен, кто для тебя не важен…

Т.: Я сказал бы, что у вас очень хороший психоаналитик (улыбается).

П.: И тем не менее, приоритет в том, чтобы хорошо себя чувствовать. Не знаю, может быть, когда мне будет хорошо, мне и дела никакого не будет до психоанализа. Может быть, так произойдет; у меня об этом нет никакого представления, я думаю. Но за эти три года я открыла для себя, что я в этом смысле мало знаю о самой себе, время от времени случается что-то, из-за чего мне кажется, что мне надо все время возвращаться к пункту отправления, и эта неспособность к определению… Мне так хорошо жилось, хотя, возможно, это неправда, что мне хорошо жилось, но мне было так хорошо, когда у меня была уверенность во всем этом…

Реструктурирование с помощью метафоры

Т.: Знаете, я всегда говорю, что иной раз, когда вступаешь в подобный круг, уподобляешься той сороконожке, которая так хорошо умела ходить, взбиралась в гору и спускалась с нее, забиралась на деревья и совершала невероятные маневры. В один прекрасный день ей пришлось ответить на один очень затруднительный вопрос, который ей задал один муравей: «А не можешь ли ты объяснить мне, как тебе удается так хорошо ходить, используя все твои ножки одновременно?» Сороконожка начала размышлять о том, как сложно ходить, передвигая все ножки одновременно (пауза)… и разучилась ходить.

П.: Думаю, что да, это так. Да, да, безусловно, это так.

Согласование условий терапевтического вмешательства. Двойная терапевтическая ловушка

Т.: Значит, так. Прежде всего я должен объяснить вам мой метод, в том смысле, что вы привыкли к такому подходу, который очень далек от моего личного подхода.

П.: Но этот подход до сих пор еще смешивает мои идеи.

Т.: Я — решительно прагматичный человек, в моей работе я использую очень прагматичные методы, я занимаюсь очень краткосрочными терапиями. Я даю себе срок в десять сессий: если за десять сессий проблема решается, то хорошо; если за десять сессий мне удалось продуцировать значимые изменения, но мы еще не достигли конечного результата, можно продолжать терапию; если за десять сессий я ничего не изменил, это значит, что мне не удалось бы сделать это и за сто сессий, такова моя точка зрения. Тогда я прерываю терапию (пауза). Я пользуюсь особыми методами, поскольку, кроме беседы, которая является важной частью терапии, но не самой главной, я заставляю делать многие вещи, я прошу делать многие вещи. Однако, самый симпатичный момент заключается в том, что чаще всего эти задания не кажутся очень логичными, они кажутся нелогичными, немного странными, иногда они кажутся банальными, но их надо выполнять, не требуя объяснений: объяснения даются, но в последующий момент. Хорошо? Стало быть, таковы правила моего образа действий. Хорошо?

П.: Да.

Т.: Значит, если вы согласны, я уже дам вам задание. Я считаю, что нужно делать что-то (и конкретным образом тоже), действовать конкретным образом, особенно в случае подобных проблем.

П.: А тот факт, что у меня есть эти странные обязательства?

Т.: Ваши сессии с психоаналитиком?

П.: Для вас это проблема?

Т.: Видите ли, я всегда говорю, что для меня не существует противопоказаний, совершенно никаких, я открыт и доступен. Я думаю, что вы создаете проблему вашему психоаналитику.

П.: А именно?

Т.: Психоаналитики считают меня еретиком, следовательно, я думаю, что она проявит некоторую сопротивляемость, говоря на нашем сленге.

П.: Да, да, да. Нет, все в порядке. Но я уже сказала, что для меня это было чем-то новым, то есть, чем-то новым, что, к тому же, мне очень трудно…

Т.: Хорошо, хорошо. Я хотел бы перейти к первому размышлению, которое я предложил бы вам осуществлять в течение следующей недели. Я хотел бы, чтобы вы, всякий раз, когда вы обращаетесь за помощью и получаете ее, задумывались о том, что при этом получаете два сообщения одновременно: первое очевидное сообщение — «ты мне дорога, я помогаю тебе и защищаю тебя». Второе сообщение, не такое очевидное, но более тонкое и сильное, — «я помогаю тебе, потому что одной тебе не справиться, потому что, когда ты одна, ты больна».

Реструктурирование «страха помощи»

С течением времени это второе сообщение вносит свой вклад не только в поддержку существования ваших симптомов страха, оно даже ухудшает их, поскольку подобное подтверждение служит самым настоящим подкреплением и стимулом для вашей симптоматики. Однако, заостряю ваше внимание на том, что я не прошу вас не просить о помощи, поскольку вы в данный момент не в состоянии не просить о помощи. Я прошу вас, всякий раз, когда вы обращаетесь за помощью и получаете ее, просто подумать о том, что вы тем самым поддерживаете и все больше осложняете ваши проблемы. Однако, повторяю: не старайтесь не просить о помощи, поскольку вы не в состоянии не просить о помощи. Просто задумывайтесь о том, что всякий раз, когда вы просите о помощи и получаете ее, вы тем самым все больше ухудшаете вашу ситуацию.

Первое предписание «Вахтенный журнал»

(Просодическая[28] пауза). Кроме того, чтобы начать: с чего-то нашу работу, я дам вам еще одно заданьице, которое заключается в следующем: я приготовил для вас несложную таблицу, которую вы должны будете переписать на каждой странице записной книжки. Вы должны указать дату, время, место, присутствующих людей, ситуацию, мысли, симптомы и реакции. Всякий раз, как у вас начинается один из ваших приступов, вы должны немедленно, в тот же самый момент, где бы вы ни находились, кто бы ни был рядом с вами, сделать запись в записной книжке: дата, время, место, присутствующие люди, ситуация и мысли, симптомы и реакции, которые у вас возникают. Хорошо? Очень важно, что это необходимо делать в тот самый момент. Даже если вы будете ощущать то же самое по сто раз в день, вы должны будете записать это сто раз, поскольку я должен знать в точности как частоту, так и интенсивность симптоматики. Мне нужно собрать точные сведения о том, что происходит. Хорошо. Кроме того, это задание должно стать нашим с вами секретом. Вы можете сказать вашему мужу: «Мне задают задания». Но он не должен знать, в чем они заключаются. Это правило распространяется и на все последующие задания, которые я вам дам, и этих заданий будет много.

П.: А если я буду избегать определенных ситуаций, опасности?

Т.: Посмотрим.

Вторая сессия

Переопределение эффектов первого предписания

Т.: Итак, вы выполнили задание? (улыбается).

П.: (улыбается). Да, я выполнила задание, однако я должна сделать одно необходимое предварительное замечание: существует две ситуации, два факта, которые я считаю особыми ситуациями (передает записную книжку).

Т.: А я в этом и не сомневался.

П.: Для того чтобы не чувствовать себя плохо, я не делаю некоторых вещей, находя много тому оправданий. Например: когда я думаю, что могу почувствовать себя плохо, если пойду после обеда за покупками, то я уже утром, когда иду завтракать, покупаю хлеб. Таким образом, хлеб уже есть, это фундаментальная вещь, которой может недоставать… в доме всегда найдется что-нибудь из продуктов… таким образом, покупки откладываются, можно сходить в другой раз, можно найти кого-то, кто идет за ними. Это образовалось со временем. Сначала — нет, но потом я открыла для себя, что существуют определенные ситуации, в которых я могла бы почувствовать себя плохо… думаю, что это очень существенно. Мне так хорошо удается убеждать саму себя, что я иногда даже с трудом замечаю это.

Т.: Да, кстати, эти две вещи, два этих момента, которые вы записали. Если я не ошибаюсь, они всегда случаются вне вашего дома?

П.: Да, да. Дома нет, потому что…

Т.: Вы были одна?

П.: Я была в магазине с моим мужем, а во Флоренции я была с таксистом.

Т.: В магазине с П. — это с продавцом или с таксистом?

П.: П. — это мой муж. Обычно, если я одна, то может случиться еще сильнее, однако и чье-либо присутствие не гарантирует, что ничего не произойдет. Скажем, что… думаю, что это всегда связано, как бы это лучше объяснить, с ощущением того, что я чувствую себя одинокой в некоторых ситуациях… не только когда я одна… кто-то может при этом присутствовать… думаю, что все это немного зависит от того, что мне понадобилось много времени, для того чтобы… как я уже говорила в прошлый раз… научиться говорить: «Мне действительно нужна помощь» или «Мне плохо». Это для меня… И стало быть, иногда, когда кто-то присутствует… бывает по-разному…

Переопределение предпринятых попыток решения

Т.: Значит, если я не ошибаюсь, ваш привычный репертуар взаимоотношений и поддержки таков: всегда есть кто-то, кто готов вмешаться в тот момент, когда у вас может возникнуть страх, и когда вы избегаете любой ситуации, которая могла бы вызвать у вас страх.

П.: Да, да.

Т.: Техника избегания и техника поддержки со стороны других людей.

П.: Да, да, да, да. К тому же, странным образом, даже в те моменты, когда мне плохо, в случае необходимости вступает в действие тот механизм, благодаря которому, если я считаю, что необходимо задействовать мою способность к действиям, мне удается преодолевать это. Скажем так: именно самые простые вещи могут поставить меня в критическую ситуацию.

Т.: Конечно.

П.: Я говорила вам, однажды я ехала во Флоренцию, во время поездки мне казалось, что я чувствую… то, что я называю «расстройством зрения», что означает… в общем…

Т.: Да, да, я прекрасно понимаю вас.

П.: Внезапно пошел сильный снег, нужно было надеть цепи на колеса. Я в этих ситуациях настоящий молодец, управляю ситуацией, у меня много энергии, тащу… действую с уверенностью и не испытываю необходимости плохо себя чувствовать. Потом я, может быть, чувствую себя даже лучше, однако, если бы не случилось этого эпизода, я сказала бы, что это был один из тех ужасных дней, в которые я даже и подумать не могла бы вернуться в машине.

Реструктурирование с помощью рассказанной истории

Т.: В самом начале, когда я начал использовать этот стиль в моей работе, со мной случилась одна вещь, которая в тот момент привела меня в смятение, но это был действительно забавный случай, который показал мне, что я выбрал правильное направление в моих исследованиях по изучению фобий. Я имел дело со случаем, более или менее похожим на ваш случай, и во время второй или третьей сессии, я был в другом кабинете, я встаю, отодвигаю занавеску, потому что это был июль и было ужасно жарко: я хотел открыть окно. Перекладина старого типа, на которой держалась занавеска, падает и, среди всех возможностей — пол, плечо… — ударяет меня по голове. И из всех возможных вариантов, она ударяет меня не своей цилиндрической частью, а заостренным концом. Мораль сказки: шесть швов (улыбается).

П.: О!

Т.: Но самое забавное то, что я сажусь, не придаю важности ситуации, шучу, занавеска лежит на полу… и я продолжаю беседу. Вижу, что пациентка заволновалась. Чувствую тепло, смотрю на себя и вижу, что я весь в крови. Встаю. Говорю ей: «Не волнуйтесь», иду посмотреть, что произошло, иду в туалет, чтобы намочить голову, смотрю в зеркало и вижу, что раскроил себе голову и думаю: «Так, нужно поехать наложить швы». Захожу в кабинет и говорю пациентке: «Послушайте, теперь вы уж, будьте добры, отвезите меня на станцию скорой помощи». И госпожа…

П.: Отвезла вас.

Т.: Отвезла меня. Подумайте, она даже, когда мы прибыли на станцию скорой помощи, зашла вместе со мной, когда мне обрабатывали рану, и все время была рядом со мной.

П.: Да, а потом?

Т.: Подождите, не спешите, это было очень забавно: она присутствовала при всех процедурах и была обеспокоена моей болью, реально возможной и воображаемой, в, результате случившегося… Когда мы вышли, коллега-врач скорой помощи, тот, что наложил мне швы, прощаясь, спросил меня: «Кто эта заботливая и симпатичная женщина, которая сопровождала тебя?» — «Это моя пациентка с фобическим расстройством». — «Нет, это невозможно, ты вечно нас разыгрываешь».

П.: Конечно.

Т.: Стало быть, после нескольких лет страданий, в тот момент эта пациентка, страдающая фобией, начала…

П.: Водить машину.

Т.: И явно лучше себя чувствовать. Подумать только.

П.: Да, да, однако… Странно то, что, как я сказала, и после этого… помимо того факта, что я всегда, когда в этом была необходимость, обладала крепкой конституцией, но не могу сказать, что мне всегда удается взять ситуацию в руки. Думаю, что эта помощь выстроила целую серию ожиданий, может быть, и у окружающих меня людей, много ожиданий у меня в отношении самой себя. А именно: уверенность в том, что я со всем могла справиться. Когда я сказала, что никогда не думала, что со мной могло такое случиться, это было потому, что я была уверена в том, что я совершенно способна справиться… Странным образом, и после того, как я начала себя плохо чувствовать, скажем, что в случае необходимости мне удавалось делать некоторые вещи: я это отношу на второй план… Это в повседневной жизни. Я отдаю себе отчет в том, что это… даже послужило тормозом в течение большей части этого периода, поскольку я всегда отдавала себе отчет в том, что это было так серьезно, так… Однако я никогда не думала: «Никто не чувствует себя так плохо, как я». Я понимаю, что есть более серьезные, более страшные ситуации, однако это слабое утешение. То есть, я хочу сказать, что понимаю это на рациональном уровне, но на практике это совершенно бесполезно.

Т.: Совершенно бесполезно.

П.: Более того, это раздражает меня. Я провела периоды времени, говоря самой себе: «Почему я такая глупая?… Оглядись вокруг тебя, посмотри, как плохо другим людям».

Т.: Я всегда говорю, что когда людям плохо, каждый страдает за самого себя.

П.: Да, да.

Т.: И, как говорится, у каждого из нас имеется то, что моралисты называют эгоизмом. Я считаю его природной характеристикой, а именно перспективным взглядом на реальность. Мы, таким образом, все, что находится ближе к нам, видим большего размера, а все, что удаляется от нас, мы видим в уменьшенном масштабе. Стало быть, если страдание наше, оно наше и мы его чувствуем; страдание других людей, даже если оно и является объективно большим, мы не чувствуем.

П.: Да. Однако мне потребовалось время для того, чтобы всерьез принять этот факт, в том смысле, что я все время рационально повторяла себе, что это все глупости, и поскольку это были глупости, я не должна была их чувствовать… и тем самым…

Т.: Тем самым вы увеличивали ваше страдание.

П.: Да, все увеличивала и увеличивала. Я действительно считаю, что мне было необходимо и физическое страдание, для того чтобы иметь хотя бы крошку… а еще, если бы у меня было… Иногда я думала, что если бы у меня обнаружилась настоящая, серьезная болезнь, не смертельная, но достаточно тяжелая, я была бы очень довольна.

Реструктурирование страха помощи

Т.: Вы обращались за помощью?

П.: Что касается меня лично, то мне совсем не свойственно обращаться за помощью, потому что я всегда думала, что я достаточно сильна, чтобы справляться со всем сама, в том числе я способна не делать драмы из ситуаций, имеющих ко мне отношение, и видеть положительные стороны в том, что касается меня. И следовательно, думаю, что я была в общем и целом весьма самонадеянной, я отдаю себе отчет в собственном высокомерии: «Я смогу это сделать, даже если другие не могут…» Думаю, что мне понадобилось много времени для того, чтобы начать просить о помощи, то есть признаться другим, что «мне плохо».

Т.: Да, да, но в нашу с вами последнюю встречу на прошлой неделе я сказал вам: «Думайте о том, что всякий раз, когда вы обращаетесь за помощью, вы усугубляете ваши симптомы». Сколько раз вы обратились за помощью? Вы думали об этом?

П.: Да, думала, но не слишком много.

Т.: Однако вы не обращались за помощью.

П.: Нет, если исключить те случаи, когда обращаешься за помощью не явным образом, например, в тех случаях, когда просишь подвезти себя, потому что…

Т.: Конечно.

П.: Потому что я и не пробую, но не пробую потому, что боюсь оказаться в такой ситуации… не знаю. К тому же, как я уже сказала, думаю, что сказала в прошлый раз, что в течение некоторого периода мне жилось довольно неплохо, я в некотором смысле избегала проблемы: принимала Xanas и решала ее. То есть, я хочу сказать, за исключением первого периода, в который было фармакологическое лечение даже более… потом в определенный момент мы дошли до Xanas, который я принимала по собственному усмотрению. Иногда я говорила себе: «Нужно прекращать», а потом говорила: «Кто же меня заставит отказаться от него, если я, когда принимаю его, так хорошо себя чувствую…» И действительно, в течение некоторого времени я принимала его по привычке, но как поддержку: «Сейчас я приму лекарство, тогда потом мне будет хорошо, тогда потом я не буду переживать». Пока в определенный момент… не знаю, имело ли место ухудшение, но я думаю, что это было вызвано не столько ухудшением, сколько необходимостью доказать самой себе, что я ни в ком больше не нуждаюсь. Это было бесполезно. Была еще опасность, что проявится один из этих кризисов, но уже без… у меня больше не было… это делало меня совершенно незащищенной, поскольку «я уже приняла один Хаnаs, я должна бы чувствовать себя лучше, в то время как мне случается чувствовать себя плохо». В результате в определенный момент… уже в течение определенного периода я больше не принимаю его. То есть со мной может случиться или может не случиться [приступ], но я отказалась, с некоторой точки зрения, от этого оправдания; однако, с другой стороны, я тоже считаю… то есть, если, с одной стороны, я считаю себя молодцом, поскольку «стараюсь обойтись без», то, с другой стороны, я знаю, что делаю это, руководствуясь другой мотивацией, поскольку если со мной так случается, то потом я действительно переживаю кризис, потому что мне кажется, что больше уже ничто не действует. Следовательно, всегда присутствует этот аспект… то есть прятаться перед…

Т.: Перед чем-то.

П.: Вместе с тем фактом, что…

Т.: Стало быть, вы стали настоящим молодцом в избегании.

П.: А, действительно молодцом.

Т.: Это техника избегания, как я ее называю, это одна из предпринятых попыток решения проблемы, которые усложняют ее, потому что: поскольку я избежала этого, я буду избегать и вот это, потом еще вот это, потом еще вот это, потом еще вот это, потом еще вот это, потом еще вот это, и так до тех пор, пока…

П.: Я еще больше молодец, поскольку я перенесла такой период, в который я избегала, избегала настолько, что постоянно спала. То есть, абсурдность заключается в том, что те, кто встречает тебя, говорят: «Как ты хорошо себя чувствуешь, еще и спишь при этом». Вы думаете, может, они страдают бессонницей. Мне хотелось бы немного страдать бессонницей и не иметь этого желания спать, и вернуться на работу, но мое единственное желание — улечься спать. К тому же этот сон не был достаточным, то есть я просыпалась с ужасной головной болью, спала с чувством вины. Я уверена в том, что во сне мне снилось, что я просыпаюсь, что я должна проснуться, и это требовало больших усилий. Поэтому, когда я действительно просыпалась, я уже была очень усталой. И в то же время я спала, то есть любой момент был подходящим, в том смысле, что… потому что сон был даже… для тебя все выключалось, то есть, чтобы отстраниться от всего, и не было… да, можно было почувствовать себя плохо, можно было спать плохо, но это не была усталость от борьбы с настоящим, реальным недомоганием.

Т.: Конечно.

П.: Сейчас немного лучше, но… но я прячусь. Не знаю… не знаю, почему это так удручает — чувствовать себя плохо. И тем не менее иногда я говорю себе, что это так разрушительно, поскольку совершенно лишено логики. Я так привыкла видеть все…: была причина, было следствие, было… Мне так хорошо удавалось контролировать себя: не нужно было чувствовать себя плохо, я не чувствовала себя плохо… просто так.

Реструктурирование с использованием языка пациентки и с помощью парадоксальной провокации

Т.: Знаете, мои друзья-эпистемологи сказали бы, что ваша мысль опиралась на линейную причинно-следственную зависимость, и, опираясь на такое мышление, рано или поздно вы должны были прийти к этой эпистемологической бреши, в которой оказались наиболее продвинутые области научного знания около 1910 года, а гуманитарные науки около 1950 года, хотя и по сей день находятся те, кто еще не заметил этого. Имеется в виду переход от линейной причинно-следственной зависимости к круговой зависимости, согласно которой причина и следствие больше не линейны, а следствие влияет на причину и из следствия превращается в причину, причина становится следствием во взаимозависимом круговом отношении.

П.: В определенный момент я даже подумала, что у меня было, как бы это сказать, «философское расстройство», я не выбрала эту философию, я как бы попала в ее клетку.

Т.: Вам недоставало этого чудного ригидного взгляда на мир.

П.: Ригидный взгляд на мир. Хочу сказать, вместо того чтобы учить в лицее философию…

Т.: Вы могли обратиться к религиозному вероисповедованию, примкнуть к какой-нибудь секте, это было бы неплохим выбором.

П.: Как я сказала, особенно в тот период, в который мне было особенно плохо, в тот момент…