У меня рак, как быть дальше?

Различные терапии для лечения рака становятся все более многочисленными и вместе с тем сложными, так что если ваш терапевт, на ваш взгляд, не принимает надлежащего участия в вашем лечебном процессе, то, скорее всего, он просто предусмотрительно не касается незнакомой для него области медицины. Если вы оказались в подобной ситуации и ваш терапевт не хочет быть вовлеченным в лечение вашего рака, то очень важно сообщить об этом своему онкологу, так как он может связаться с вашим терапевтом или написать ему письмо, обозначив какие-то важные моменты, подпадающие под компетенцию последнего и с которыми тот может помочь.

Если у вас складывается впечатление, что ваш терапевт игнорирует связанные с раком вопросы, то, вероятно, имеет смысл поискать ему замену.

За исключением каких-то чрезвычайно специфических побочных эффектов, вызванных химиотерапией, любой терапевт в состоянии справиться практически с любыми другими сопутствующими заболеванию проблемами. Кроме того, порой прийти на прием к терапевту гораздо проще, что вызывает меньше волнения, особенно если вы уже не один год у него наблюдаетесь. Я ничего не имею против, наоборот, даже одобряю, когда пациент говорит, что обсудит мои рекомендации со своим терапевтом, перед тем как принимать решение. Больные правильно делают, когда во многом доверяют рекомендациям своих терапевтов (при условии, что их лечащий врач отвечает требованиям квалифицированного специалиста), – они всегда могут дать хороший совет в тяжелые времена.

Снижение интенсивности лечения или временное его прекращение может вызвать у больного опасения по поводу того, что в конечном счете им некому будет заниматься. У многих пациентов постепенно формируются близкие отношения с их онкологами, и они во многом полагаются на их рекомендации. Некоторые пациенты предпочитают, чтобы анализ крови у них брала только медсестра, которой они доверяют. К сожалению, на построение доверительных отношений требуется время, и пациентам порой оказывается некомфортно общаться с новым для них онкологом, даже если его рекомендации ничем не отличаются от того, к чему их готовили ранее. Постарайтесь быть готовы к тому, что, возможно, начнете беспокоиться об отсутствии необходимости ставшего привычным регулярного посещения поликлиники.

Если вы временно или окончательно прекратили назначенную химиотерапию, то вам будет легче пережить переходный период, если вы заранее узнаете некоторые важные моменты. Спросите у своего онколога, как часто вам нужно будет приходить к нему на прием теперь, когда вы не на химиотерапии. Если вам не по себе от снижения частоты осмотров и обследований, постарайтесь понять, в чем причина такого дискомфорта. Связано ли это с тем, что у вас нет постоянного терапевта? Может быть, вы беспокоитесь, что врач общей практики не сможет справиться с вашими проблемами? Или же визиты к онкологу попросту приносят вам утешение и успокоение?

Поделитесь с онкологом своими беспокойствами, и ему будет гораздо проще составить план дальнейшего лечения с учетом ваших пожеланий и потребностей. В некоторых индивидуальных случаях, например, онколог может предложить присутствовать на первых нескольких медицинских осмотрах, чтобы вам было проще привыкнуть к переменам.

Согласно моему опыту, со временем пациенты приспосабливаются и уже сами не хотят так часто приходить на прием из-за длительных поездок и очередей. «Как бы сильно мне ни нравилось с вами болтать, я радуюсь, когда узнаю, что могу и не приходить!» – недавно с улыбкой признался один из моих пациентов.

Если некоторые пациенты испытывают облегчение от того, что им уже нет необходимости так часто посещать онколога, то другие, напротив, переживают, что теперь врач не будет контролировать динамику болезни. Это беспокойство может быть преумножено близкими, которые, руководствуясь исключительно благими намерениями, никогда не забудут спросить, когда в следующий раз вы идете на прием к врачу, о чем говорят анализы и что думает по поводу всего этого онколог.

В любом случае вы должны понимать, что самым лучшим показателем того, как протекает болезнь, является ваше самочувствие. Если вы по-прежнему в состоянии работать на приусадебном участке или наслаждаться походами по магазинам, если вы с наслаждением и аппетитом кушаете свои любимые блюда, а поход в любимое кафе наполняет вас радостью и энтузиазмом, то уже сам факт, что эти вещи приносят вам такое наслаждение, говорит о том, что с вами все в порядке. Если же, наоборот, вы чувствуете себя слишком уставшим, чтобы подняться с кровати, или у вас не хватает сил принять гостей и вообще большую часть дня вы чувствуете себя разбитым, то, пожалуй, не нужно проходить серьезное обследование, чтобы понять, что ваши дела не так хороши, как хотелось бы.

По тому, как пациент выглядит и что и как он говорит, можно дать достаточно объективную клиническую оценку его состояния, и врачи об этом знают.

В некоторых случаях определенные анализы и различные виды процедур могут сыграть важную роль. Один мой пожилой пациент с раком простаты прекратил химиотерапию, согласившись время от времени сдавать кровь на анализ, чтобы предупредить анемию, в случае возникновения которой переливание крови восстановило бы его силы в последующие недели. Пациентка с раком груди каждую неделю приходит в больницу, где ей откачивают жидкость из брюшной полости, чтобы избавить ее от неприятных ощущений. Первый пациент сдает кровь на анализ у своего терапевта, в то время как женщина приходит напрямую в отделение радиологии с заполненными мной заранее направлениями. Оба пациента признали, что такой подход сэкономит им немало времени, а также поможет избежать задержек, связанных с необходимостью видеться со мной более часто. Так что было бы полезно обсудить со своим онкологом целесообразность любых медицинских процедур, а также то, кому лучше всего будет их проводить. Если вы будете следить за своими симптомами, понимать, какой именно медицинский уход помогает вам больше всего, а также время от времени интересоваться, не нужно ли вам сдавать анализы чуть чаще или реже, чем вы это делаете сейчас, то вы не только избавите себя от лишних переживаний, но и защитите от ненужных мучений. Как и во всех других ситуациях, руководствуйтесь исключительно своим больничным опытом, вместо того чтобы брать пример с других пациентов с похожей формой рака, так как их ситуация может в корне отличаться от вашей деталями, о которых вы попросту не можете быть в курсе.

Ключевым аспектом перехода от больничного ухода, осуществляемого специализированными врачами и медсестрами, к медицинскому обслуживанию, основанному на местных ресурсах, является правильный выбор последних.

Вы должны как можно раньше спросить своего онколога, подойдет ли вам паллиативный уход, который может быть предложен вам по месту жительства.

В следующей главе мы подробно рассмотрим, что же именно представляет собой паллиативный уход. Если вкратце, то паллиативный уход по месту жительства является расширенным видом медицинского обслуживания, которое оказывается прямо у вас дома. По большей части он осуществляется специально подготовленными медсестрами, которые следят за симптомами пациента, поддерживая связь с вашим онкологом и другими имеющими отношение к делу специалистами. Главная задача, преследуемая таким паллиативным уходом, – это освобождение пациента от необходимости госпитализации, поддержание комфортных условий его жизни, а также возможность находиться в знакомой и близкой ему обстановке в окружении любящих людей. Возможно, вам будут необходимы услуги физиотерапевта или эрготерапевта[2] (именно так их называют в России. – Примеч. пер.) для получения совета по приобретению вспомогательных приспособлений и изменении планировки вашего дома с целью облегчения вашей повседневной жизни. Кроме того, вам может понадобиться помощь со стороны в уборке по дому и соблюдении личной гигиены, доставка готовых блюд на дом, помощь волонтеров и некоторые другие услуги. Ваш терапевт может помочь вам обо всем договориться, однако вы можете сделать это самостоятельно. В зависимости от самочувствия, вы можете вернуться к какому-нибудь старому хобби или придумать себе новое. Если на данный момент вы чувствуете себя в полном порядке, то не стоит категорически отказываться от идеи помощи общественных и других организаций – просто имейте их в виду на будущее и помните, что, возможно, в случае возникновения необходимости в них, вам придется какое-то время подождать.

Сокращение частоты посещений онколога, а также прекращение визитов в отделение химиотерапии неизбежно становится для пациента серьезной переменой. Некоторые из вас радуется такому стечению обстоятельств, в то время как другие столкнутся с сильным волнением. Я рекомендую вам не относиться к подобным переменам как к прекращению наблюдения за вашим здоровьем – оно обязательно останется, просто теперь цели у него будут совершенно другие. Воспользуйтесь возможностью улучшить качество своей жизни.

Ключевые идеи

• Волнение является естественным следствием прекращения химиотерапии, однако это не означает, что вы больше не будете получать медицинский уход и быть под наблюдением врачей.

• Воспользуйтесь возможностью получения помощи со стороны.

• Разберитесь с тем, какие анализы и снимки вам нужно будет делать, когда и как часто и какая от них будет польза. Понимание этих моментов может снизить волнение и недопонимание ситуации.

• Найдите терапевта, которому сможете доверять и который будет в курсе вашего лечения. Убедитесь, что он своевременно получает всю необходимую информацию от вашего онколога.

Глава 11. Нужно ли мне проходить лучевую терапию?

Радиотерапией, или лучевой терапией, называют лечение, в рамках которого для уничтожения раковых клеток используются рентгеновские лучи. В отличие от химиотерапии, которая не обходится без таблеток, иголок и внутривенных капельниц, сеанс радиотерапии внешне мало отличается от процесса рентгенографии и длится считаные секунды. Процедура сама по себе абсолютно безболезненная, однако, как вы вскоре узнаете, связана с некоторыми побочными эффектами, для борьбы с которыми вам могут понадобиться специальные лекарства.

Лучевая терапия надежно зарекомендовала себя полезным и эффективным элементом противораковой терапии.

Как и в случае с химиотерапией, лучевая терапия представляет собой постоянно развивающуюся область медицины. В арсенале современных онкологов-радиотерапевтов есть целый ряд вспомогательных материалов, чтобы решить, как именно лучше поступить в вашем конкретном случае.

Радиотерапия осуществляется отдельными дозами, именуемыми фракциями, и она может как выступать в роли самостоятельного лечения, так и применяться до, во время или после химиотерапии. Цель лечения всегда одна – атаковать быстро делящиеся раковые клетки и уничтожить их. В зависимости от природы вашего рака и его местоположения, радиотерапия может как добиться исцеления от него, так и существенно облегчить мучительные симптомы. Одни раковые больные оказываются более восприимчивы к радиотерапии, чем другие, при этом различные органы нашего тела способны переносить разные дозы облучения. Облучение возможно в рамках одной сессии или фракции, нескольких фракций или на протяжении нескольких недель, в зависимости от ставящихся перед лечением целей.

Как правило, облучение происходит посредством рентгеновских лучей, для чего пациента располагают на специально предназначенном для процедуры столе, оборудованном экраном для защиты здоровых тканей и органов, после чего аппарат испускает пучки радиоактивного излучения в надежде вылечить вас. Иногда для фиксации подверженной лечению части организма используются специальные корсеты или другие приспособления. Все это вам расскажут во время предварительной консультации, которая, помимо всего прочего, включает в себя получение свежего снимка вашей опухоли, чтобы специалист по лучевой терапии совместно с врачом определили, какую именно область образования нужно подвергать облучению.

В отличие от химиотерапии, которая, как правило, проводится в дневном отделении, где вас окружают множество кресел с другими пациентами, сеанс радиотерапии осуществляется в отдельной закрытой комнате каждому больному в индивидуальном порядке.

После того как будут закончены все подготовительные процедуры, персонал покидает комнату на несколько секунд, в течение которых происходит облучение, однако остается с вами на связи посредством интеркома и телевизионного экрана. Некоторые люди беспокоятся, что из-за облучения они становятся радиоактивными, поэтому им не следует прикасаться к членам своей семьи, однако это лишь беспочвенные опасения. Внешнее облучение – самая распространенная форма радиотерапии – не делает вас радиоактивным, и вам не нужно предпринимать никаких специальных мер предосторожности при контакте с другими людьми.

Контактная радиотерапия является менее распространенной формой, используемой для лечения опухолей простаты, шейки матки, влагалища и некоторых других участков тела. Основное отличие от внешней радиотерапии заключается в том, что в тело пациента вживляется радиоактивный имплантат, мощность и продолжительность испускаемого им облучения определяется наблюдающим врачом. Пациенты действительно становятся частично радиоактивными в процессе и обязательно должны осведомиться у своего лечащего врача по поводу необходимых мер предосторожности.

В зависимости от вида вашей опухоли, вы можете столкнуться с такими понятиями, как стереотаксия с помощью гамма-ножа и стереотаксическая радиотерапия, радиотерапия с модуляцией интенсивности потока частиц, а также протонная лучевая терапия. Эти более продвинутые формы лучевой терапии полагаются на более точную локализацию очага поражения, и их целью является уничтожение раковых клеток с сохранением неповрежденным большего участка здоровой ткани, чем при более традиционных формах лечения, благодаря чему используется максимальная переносимая дозировка, не наносящая вреда здоровым клеткам.

Стереотаксия, или стереотаксическая операция, не означает хирургического вмешательства – скорее это термин, используемый для однократного (в некоторых случаях требуется проведение повторных) сеанса стереотаксической радиотерапии. Стереотаксическая радиотерапия гамма-ножом применяется при воздействии на такие высокочувствительные участки тела, как головной мозг, и предполагает установку на голову специальной фиксирующей конструкции, которая крепится к черепу во избежание случайных движений во время операции. Как правило, такое вмешательство связано с менее выраженными побочными эффектами и более высоким качеством жизни, так как взаимодействие со здоровыми тканями происходит не настолько интенсивно, как при стандартных формах радиотерапии. Это относительно новая и более специализированная методика, которая может быть доступна далеко не во всех онкологических центрах. Кроме того, она не подходит для слишком крупных опухолей, опухолей с множеством очагов поражения или в случаях, когда к поврежденному участку нет свободного доступа. Ваш онколог-радиотерапевт объяснит вам, если есть какие-то применимые к вашему случаю ограничения на использование такой процедуры. При радиотерапии с модуляцией интенсивности потока частиц различные части опухоли получают разные дозы радиации, определяемые специалистом по лучевой терапии. Это позволяет атаковать опухоль более целенаправленно и ограничить повреждение окружающих тканей.

Протонная лучевая терапия является самой новой формой радиотерапии, которая вызывает меньше всего побочных эффектов, так как поток частиц проникает в организм только на заданную глубину, благодаря чему раковые клетки опять-таки уничтожаются рентгеновскими лучами, не затрагивающими здоровые ткани.

По мере совершенствования доступных для использования технологий, врачи постоянно ищут способы улучшения методов радиотерапии для минимизации наносимого организму вреда. Главная цель – ограничить токсичное воздействие на организм, которое в некоторых случаях может быть очень и очень сильным. То, какой именно вид радиотерапии будет применяться в вашем конкретном случае, а также то, какой аппарат будет для этого использоваться, определяется по ряду факторов, которые лучше всего обсудить с вашим онкологом-радиотерапевтом. Более важную роль, чем сама разновидность радиотерапии, играет вычисление общей дозировки, оценка способности вашего организма противостоять токсичному воздействию, а также определение целей лечения. К примерам возможных задач лучевой терапии можно отнести исцеление от болезни, стабилизацию состояния пациента, а также облегчение таких неприятных симптомов, как боль или кровотечение.

Одна моя пациентка недавно заявила: «Я ни за что на свете не пойду на химиотерапию – я видела, что она сделала с моей бабушкой. На радиотерапию же я согласна, так как подруга мне сказала, что ничего не почувствовала во время сеанса. После всего того, через что я прошла, мне нравится идея нетоксичного лечения». Увы, не существует такой вещи, как нетоксичная противораковая терапия, и для моей бедной пациентки было внезапным сюрпризом, когда облучение груди в рамках радиотерапии обернулось более серьезной, чем обычно, реакцией на коже, которая воспалилась и стала болеть. Поэтому ниже мы обсудим возможные побочные эффекты радиотерапии, которые на деле только усиливаются с каждой полученной фракцией.

Из-за необходимости многим пациентам совершать длительные поездки к месту проведения радиотерапии усталость становится основным сопутствующим лечению симптомом. Центры лучевой терапии далеко не всегда расположены рядом с отделением химиотерапии, так что в случае комбинированного лечения пациентам порой приходится с утра ехать на химиотерапию, а во второй половине дня – на радиотерапию. Если вы проходите только радиотерапию и вам требуется больше одной сессии, то они будут проходить ежедневно, кроме выходных. Таким образом, пять сессий радиотерапии означают пять дней поездок туда-обратно, а пять недель радиотерапии означает, что вы будете ездить в центр ее проведения пять дней в неделю с двумя выходными днями, и так далее. Было бы неплохо, если бы кто-нибудь отвозил вас на сеансы радиотерапии и забирал после них домой, так как после них вы будете просто без сил. Кроме того, сопровождающий скрасит вам время, проведенное в дороге, и избавит от стресса или от скуки, пока вы ждете своей очереди.

Рвота редко сопровождает радиотерапию, однако тошнота и потеря аппетита запросто могут с вами приключиться. Онколог-радиотерапевт выпишет вам лекарства, чтобы вы принимали их перед сеансом для профилактики этих симптомов.

При длительном курсе радиотерапии тошнота и потеря аппетита могут привести к потере веса, чего вы просто не можете себе позволить. Если вы чувствуете, что вам не хочется много есть, то важно постараться увеличить частоту приемов пищи, а также принимать в промежутках между ними или вместо них протеиновые коктейли или другие пищевые добавки.

Реакция кожи может варьироваться от незначительной сухости, шелушения и небольшой сыпи до появления волдырей, язв и инфекционного воспаления. Эти изменения не происходят за один день, и надлежащий уход за кожей поможет вам избежать многих подобных неприятностей. Вас попросят избегать использования отшелушивающего мыла, парфюмерии и длительного воздействия открытых солнечных лучей. Вам также могут понадобиться специальные гели, лосьоны, кремы или повязки для защиты поврежденных участков, состояние которых, как правило, улучшается после прекращения радиотерапии.

Лечение таких участков организма, как голова и шея, пищевод и желудок, может вызвать местное воспаление и неприятные ощущения при глотании пищи. Разрушение слюнных желез может привести к постоянным проблемам со слюноотделением и связанной с ними сухостью во рту. Это, в свою очередь, может обернуться тем, что вам сложно будет пережевывать пищу надлежащим образом, а также появлением в ротовой полости язв и разрушением зубов. Если у вас и так проблемы с зубами или вы беспокоитесь, что можете стать жертвой перечисленных выше неприятных последствий, то врач может предложить вам перед началом лечения обратиться к стоматологу.

В случае с раком пищевода, особенно если для его лечения требуется длительный курс радиотерапии, неприятные ощущения при глотании пищи могут стать серьезной проблемой. Многие пациенты жалуются на такое сильное жжение, что они отказываются что-либо есть или пить и в конечном счете попадают в больницу с обезвоживанием и истощением. Когда подобное случается, то процесс возвращения пациента в форму протекает очень медленно – для избавления от проблемы требуется гораздо больше времени, чем на ее появление. По этой причине является довольно привычной практикой предложение специалиста по лучевой терапии на всякий случай установить зонд для искусственного кормления (назогастральный зонд), чтобы радиотерапия не стала препятствием нормальному питанию. Зонд, представляющий собой пластиковую трубку, устанавливается через нос прямо в горло и, как правило, остается на все время лечения плюс несколько недель, необходимых для восстановления. Многие пациенты описывают назогастральный зонд как причиняющий временные неудобства, но при этом не вызывающий болевых ощущений. Впрочем, кому-то он мешает больше, чем остальным. Имейте в виду, что для некоторых пациентов необходимость установки назогастрального зонда становится камнем преткновения. Им претит сама идея питания через трубку, и они не готовы согласиться на курс радиотерапии, если это является необходимым условием его прохождения. Обязательно заранее обсудите этот вопрос со своим врачом.

Лечение онкологических заболеваний нижней части брюшной полости сопровождается тошнотой, рвотой, поносом и раздражением мочевого пузыря. Также может произойти воспаление кожных покровов, их разрушение, а также незначительные кровотечения. Несмотря на то что здоровые органы защищены от рентгеновских лучей специальным экраном, некоторые из них, такие как яичники у женщин и яички у мужчин, все-таки могут оказаться поражены – в результате лучевой терапии функция этих органов может снизиться или они и вовсе могут перестать работать. Все зависит от вашего возраста, интенсивности и места облучения, а также сопутствующей химиотерапии.

Мужчинам и женщинам, планирующим завести семью, перед началом лучевой терапии следует поговорить со специалистом по поводу того, как лечение может отразиться на их возможности иметь детей.

Специалисты по репродуктивной функции знакомы с необходимостью дать срочный совет по поводу ее сохранения, чтобы не было задержки в лечебном процессе.

Согласно моей практике, многие пациенты, приступающие к химиотерапии, ожидают сильного токсичного воздействия, однако зачастую недооценивают серьезность побочных эффектов, которые может вызвать лучевая терапия. В наши дни к ситуации добавились новые нюансы.

Многие виды современной химиотерапии – особенно это относится к таргетной терапии – не вызывают традиционных побочных эффектов, которых пациенты опасаются больше всего, в то время как радиотерапия далеко не всегда позволяет избежать серьезных неприятностей.

Онкологи-радиотерапевты обладают большим опытом в консультировании своих пациентов по поводу того, чего им следует ожидать.

На ум приходят несколько моих пациентов, проходивших лучевую терапию. Одной женщине семидесяти пяти лет с местнораспространенной опухолью поджелудочной железы назначили пять недель комбинированного лечения химиотерапией и радиотерапией. Ей сказали, что опухоль неоперабельная, но ее можно попытаться вылечить с помощью такого агрессивного лечения. Женщина не знала, соглашаться на это или нет, так как список потенциальных побочных эффектов ее пугал, однако в конечном счете решила рискнуть. Каждый день лечения стал для нее самым настоящим мучением. Через три недели после окончания курса она пришла ко мне на прием с сильнейшей тошнотой и сильным истощением. Поначалу я успокоила ее, сказав, что, скорее всего, это дают о себе знать последствия лечения, и вскоре ее состояние должно нормализоваться. Когда же ей сделали ультразвуковое сканирование, то оказалось, что рак распространился на печень. Специалисты пришли к заключению, что, скорее всего, раковые клетки были здесь на протяжении всего лечения. Женщина была потрясена, когда узнала, что не было никакого толку от месяцев страшных мучений, пережитых ею.

Она отказалась от дальнейшей химиотерапии, решила больше не ходить на прием к своим врачам и умерла несколько месяцев спустя. Она призналась, что больше всего сожалеет о том, что согласилась на радиотерапию, которая больше всего мешала ее нормальной жизни. Она рассказала, что поступила бы совсем по-другому, если бы кто-нибудь объяснил ей всю серьезность ее ситуации и дал понять, что полного исцеления вряд ли получится добиться.

Я поговорила об этом с ее радиотерапевтом, который тоже был обескуражен полученным результатом. Врач объяснил, что теперь-то ему стало ясно, что пациентка постоянно преуменьшала тяжесть своих симптомов, предпочитая подход «давайте поскорее с этим разделаемся». Ей настолько не терпелось как можно быстрее закончить с лечением, что она старалась не давать врачам знать, насколько плохо она себя чувствовала, а ведь это могло заставить их принять решение о прекращении терапии. Кроме того, так они могли выявить распространение рака намного раньше.

Другой пациентке помоложе с раком легких периодические сеансы радиотерапии на протяжении двух лет сильно помогали с распространившейся на кости таза опухолью. Успешное избавление от приносящего наибольшие неприятности симптома – боли – дало ей возможность отсрочить начало химиотерапии, а сама по себе радиотерапия, благодаря минимальной дозировке, не вызывала каких-либо заслуживающих внимания побочных эффектов. Для нее радиотерапия стала отличной альтернативой химии.

Третий пациент приступил к так называемой профилактической радиотерапии головного мозга после того, как врачам вроде как удалось вылечить его рак легких.

Профилактическую радиотерапию проводят для частей тела, в которых, с точки зрения врача, наиболее вероятно скопление не проявляющих себя пока раковых клеток. Решение, как правило, принимается исходя из опыта других пациентов с аналогичным видом рака.

Несмотря на то что пациент довольно-таки хорошо перенес химиотерапию, она настолько вымотала его, что радиотерапия только усилила его усталость и привела к резкому ухудшению его состояния. Его мучили тошнота и головокружение, он не мог долго концентрировать на чем-то внимание, а с каждым днем все становилось только хуже. Это был крепкий мужчина восьмидесяти с небольшим лет, который теперь боялся, что навсегда потеряет качество своей жизни.

В конечном счете после разговора со своим онкологом-радиотерапевтом он принял решение прекратить лечение. Его, как он мне сказал, предупредили, что со временем побочные эффекты прошли бы самостоятельно. Его мучила мысль о том, что он отказывался от потенциальной пользы лечения, однако все-таки решил, что лучше уж рискнет, чем будет продолжать радиотерапию. Кроме того, он принял во внимание, что в его возрасте жизни угрожал не только рак, но также и диабет, и больное сердце. Его онколог-радиотерапевт оказывал ему серьезную поддержку и продолжал за ним наблюдать. Мужчина прожил долгую и счастливую жизнь, а умер не от рецидива рака, а от сердечного приступа. Как сказала его жена, он был доволен последними годами своей жизни и никогда не жалел, что решил прекратить радиотерапию.

Надеюсь, вы понимаете, что я хочу этим сказать.

Радиотерапия, как и любой другой вариант лечения, может как помочь, так и стать серьезной помехой нормальной жизни.

Реакция организма зависит от ряда факторов, которые мы с вами уже обсуждали. Как и в случае с химиотерапией, очень важно понимать, почему вы делаете тот или иной выбор, и принимать любые решения с учетом всей имеющейся информации.

Вам следует узнать у своего онколога-радиотерапевта, какие именно цели преследуются лечением, сколько, предположительно, оно может продлиться (несколько дней или многие недели), а также к каким побочным эффектам вам следует быть готовым (как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе).

Помните, что иногда врачи только вскользь упоминают побочные эффекты, которые могут стать серьезной проблемой именно для вас.

Если лучевая терапия головного мозга может привести к серьезным нарушениям работы памяти или проблемам с концентрацией внимания, то только вы можете судить, насколько сильно это скажется на качестве вашей жизни. То же самое касается и тошноты, бесплодия, поноса или любых других проблем со здоровьем. Узнайте также, будет ли радиотерапия сопровождаться химией, так как последняя может значительно усилить токсичное воздействие на организм.

Также было бы неплохо узнать, насколько больше пользы будет от длительного курса радиотерапии по сравнению с более коротким, и настолько ли необходимо проходить радиотерапию вообще – возможно, будет достаточно только химиотерапии или просто дальнейшего мониторинга болезни.

Порой потенциальная польза радиотерапии оказывается весьма ограниченной – очень важно это учитывать, ведь только так вы сможете решить, с какими побочными эффектами вы будете готовы смириться.

Кроме того, так вам будет проще избавиться от угрызений совести, если вы решите прекратить лечение.

К сожалению, многие решения, принимаемые в медицине в целом, не только в онкологии, основаны на не настолько убедительных данных, как это может показаться пациентам. Врачи руководствуются также своим инстинктом и действуют исходя из опыта. Это не означает, что все определяется случайным порядком, однако для каждого пациента всегда есть возможность адаптировать лечебный процесс под его интересы и потребности.

Только потому, что врачи привыкли поступать каким-то определенным способом, не означает, что в вашем конкретном случае они не могут рассматривать другие варианты. А если вы будете держать язык за зубами, то, вероятно, так и не узнаете, что это возможно.

Старайтесь быть максимально откровенным с врачами по поводу своих приоритетов, по поводу того, с чем вы готовы, а с чем не готовы смириться. Хороший врач всегда будет стремиться к тому, чтобы добиться со своим пациентом взаимопонимания, а не заставлять его придерживаться какого-то заранее установленного плана. Если вы приступили к радиотерапии, но у вас появились сомнения, обязательно скажите об этом своему онкологу. Вы никогда не знаете, насколько простым может оказаться решение возникшей проблемы, и, возможно, ничто не помешает вам пройти весь запланированный курс лечения. Некоторым пациентам кажется глупым жаловаться на последствия токсичного воздействия, о которых их предупреждали.

Имейте в виду, что врач перечисляет длинный список потенциальных побочных эффектов, и никогда не знает заранее, какие из них будут доставлять вам наибольшее или наименьшее беспокойство. Об этом можете судить только вы и только после начала лечения, так что вполне естественно будет принять во внимание ваши ощущения, чтобы при необходимости внести изменения в процедуру. Ваш онколог, как правило, будет тесно сотрудничать с назначенным вам специалистом по лучевой терапии, так что вы можете обсудить свои беспокойства и с ним.

Радиотерапия – ценнейший инструмент противораковой терапии. Если вы добьетесь открытого и откровенного взаимодействия со своим онкологом-радиотерапевтом, то это значительно повысит эффективность всей процедуры.

Ключевые идеи

• Радиотерапия – важнейшая составляющая противораковой терапии. Она представляет собой облучение пораженной раком области в организме направленным потоком частиц.

• Облучение обладает токсичным воздействием на ткани, проводится в течение короткого промежутка времени, и ему нельзя слишком часто подвергать один и тот же участок тела.

• Решение по поводу включения курса радиотерапии в лечебный протокол принимается онкологом-радиотерапевтом, как правило, после согласия вашего основного онколога.

• Обсуждение целей и задач радиотерапии с врачом поможет вам определиться, чего именно стоит ожидать от лечения.

Глава 12. Почему мне нельзя удалить опухоль?

Меня интересует только одно – скажите, она операбельна?» Этот умоляющий вопрос одного учителя на пенсии – довольно привычное дело для человека, у которого только что нашли злокачественную опухоль. После того как первоначальное шоковое состояние проходит, человеку, естественно, хочется знать, можно ли вырезать из него эту гадость.

«Опухоль операбельна, – ответила я, держа в руках снимки. – Но я не уверена, что излечима».

«А разве это не одно и то же, доктор? – спросил он усталым голосом. – Как по мне, так операбельная – значит, излечимая».

Многие люди ошибочно полагают, что операция полностью избавит их от проблемы. Они думают, что если хирургу удастся добраться до их рака, то он вырежет его раз и навсегда, значительно увеличив при этом их шансы на выздоровление. Итак, новость о том, что ваша опухоль операбельна, может, и станет для вас серьезным облегчением, но необходимо учитывать, что процесс излечения может затянуться и обернуться осложнениями. В то же самое время известие о невозможности проведения операции может привести к чрезмерным переживаниям.

«Неужели так сложно сказать, да или нет? – недовольно проворчал один из моих пациентов. Разве не в этом состоит работа хирургов?»

Я объяснила бывшему учителю, что для рака его мочевого пузыря действительно необходима операция, чтобы избежать осложнений, однако опухоль, по мнению уролога, выглядит слишком разросшейся, чтобы утверждать, что операция поможет окончательно вылечиться. Было вполне вероятно, что раковые клетки уже распространились за пределы мочевого пузыря и захватили соседние органы, которые не так просто прооперировать. В конечном счете наглядные материалы и дальнейшее обсуждение помогли объяснить пациенту, что именно я имею в виду, однако позже он и сам понял, насколько это непростая задача, когда для него настало время разговора с родными. «Могу вас уверить, что обычный человек не видит разницы между понятиями операбельности и излечимости», – признался он мне.

В этой главе мы рассмотрим вопрос операции по удалению опухоли с точки зрения онколога. Я не собираюсь разбирать специфику какой-то конкретной операции – это должен делать только назначенный вам хирург, – а лишь планирую помочь вам понять более широкую концепцию роли, которую хирургическое вмешательство играет в лечении рака.

В наше время многие виды рака, особенно рак кишечника, груди и простаты, диагностируют в рамках диспансеризации населения. Порой небольшие опухоли в легких или почках обнаруживают во время рентгенографии, проводимой с какими-то другими целями. Так, одной пожилой женщине со сломанной рукой перед операцией нужно было сделать рентген, а снимок выявил рак легких, который никогда не проявлял себя никакими симптомами. Другому пациенту назначили компьютерную томографию для выяснения причины болей в области живота и случайно с помощью нее выявили рак почек, который затем был успешно прооперирован.

Если для вас диагностика рака началась с обнаружения какого-то подозрительного образования, то вы должны знать, что после этого, как правило, следуют многочисленные анализы, чтобы убедиться в злокачественности опухоли, ее расположении, а также безопасности и целесообразности хирургического вмешательства. На проведение всех этих анализов уходит немало времени, но сделать их просто необходимо. Идеальным исходом в таком случае должно стать полное удаление злокачественной опухоли, гарантирующее сведение к минимуму вероятности ее распространения.

Как и в случае с химиотерапией, методы хирургии постоянно совершенствуются, и появляются более точные технологии осуществления вмешательства, благодаря чему некоторые операции, ранее считавшиеся невозможными, теперь могут быть выполнены. Окончательное решение принимается хирургом и, разумеется, самим пациентом.

От квалификации хирурга и имеющегося в больнице оборудования также зависит, признают опухоль операбельной или нет.

Иногда случается, что один хирург решается оперировать опухоль, признанную неоперабельной другим, – свою роль в этом играет опыт, наличие специализированного оборудования, квалификация врача и инфраструктура вспомогательных служб больницы.

Несколько лет назад мне попался пациент, чей рак признали в другой больнице неоперабельным. Один крупный академический центр пришел к выводу, что такой диагноз был преждевременным. Пациент был разочарован своим первым хирургом и охотно согласился на операцию. Операция была проведена, но пациенту пришлось после нее провести девять недель в отделении интенсивной терапии, а когда его наконец-то выписали, он был слишком слаб, чтобы ходить самостоятельно. Кроме того, как и подозревал первый хирург, опухоль не удалось удалить полностью и ее немалая часть осталась нетронутой. Позже пациент сказал, что сожалеет по поводу того, что настолько поспешно пришел к заключению, что операция будет оптимальным решением. «Полагаю, я просто купился на тот факт, что кто-то решил, будто агрессивный подход является наилучшим методом».

Я говорю всем своим пациентам, что хирургическое вмешательство, равно как и химиотерапия, не гарантирует полного отсутствия рисков.

Если вам сказали, что проведение операции невозможно, имеет смысл задуматься о том, чтобы заручиться мнением другого специалиста. Порой мнение со стороны может кардинально изменить ситуацию.

Я знаю одного мясника, которому сделали операцию на пораженной раком гортани в крупном онкологическом центре. Хирург предупредил его, что одним из последствий операции будет хриплый голос, однако в последующие месяцы пациент обнаружил, что с голосом все стало намного хуже, чем он только мог себе представить. Он больше не мог криками привлекать покупателей на рынке и чувствовал себя подавленным из-за того, что больше был не в состоянии выполнять свою работу. Его сын переживал по поводу того, что отец впадет в депрессию, если не продолжит торговать. Опасаясь этого больше всего на свете, семья решила найти решение проблемы.

В один прекрасный день сын пациента сообщил мне, что они подобрали операцию, которая должна была восстановить больному нормальный голос, однако доступна она, как оказалось, только в другом штате. «Даже и не знаю, имеет ли смысл рассматривать эту операцию. Я в полной растерянности», – признался он. Первым делом я инстинктивно посоветовала быть осторожнее с поездкой в незнакомое место к незнакомому хирургу, особенно если учесть, что мясник жил в крупном городе с высокими стандартами лечения онкологии. Однако он настаивал на том, что операция выглядит «верным делом», так что я посоветовала ему обсудить этот вопрос со своим хирургом. Если используемая в другом штате технология оказалась бы действительно недоступной в местных больницах, то врач бы с радостью порекомендовал больному поехать туда, где такая возможность есть. Но если бы процедура оказалась непроверенной, небезопасной или попросту неприемлемой, то никто, кроме хирурга, не мог бы об этом судить лучше всего.

Мысль о том, чтобы «бросить вызов» их хирургу, привела сына пациента в ступор, так как ему не терпелось как можно скорее перевести отца в другой штат, но в конечном счете он воспользовался моим советом и был приятно удивлен тем, как все обернулось. Хирург понимающе отнесся к проблеме пациента и согласился, что эту новую операцию имеет смысл попробовать. Оба хирурга обо всем договорились, пациента отправили в другой штат, и его голос в итоге восстановился настолько, что он снова мог торговать на рынке уже через считаные недели. Чтобы исключить необходимость постоянных перелетов, послеоперационное наблюдение было организовано на месте с помощью первого хирурга. Это отличный пример того, какую пользу пациенту может принести мнение со стороны, а также активное взаимодействие между разными специалистами.

Если некоторые виды рака могут быть полностью излечены за счет операции, то в других случаях опухоль может быть признана технически операбельной – то есть операция возможна, – однако из-за ряда сопутствующих факторов ее проведение оказывается не самым оптимальным для пациента выбором.

Так называемые местнораспространенные болезни как раз и подпадают под эту категорию. В качестве примера можно рассмотреть местнораспространенный рак легких. При такой форме заболевания раковые клетки распространяются от легких к соседним лимфатическим узлам, но при этом не затрагивают отдаленно расположенные органы, такие как печень или кости. Другим примером является местнораспространенный рак поджелудочной железы, при котором возможность проведения операции напрямую зависит от близости злокачественной опухоли к крупным кровеносным сосудам. Существует множество других подобных примеров, и предпочтения пациента играют важнейшую роль в процессе принятия окончательного решения.

Вот несколько вещей, которые я предлагаю принять во внимание своим пациентам, когда встает вопрос о проведении операции. Операция по удалению опухоли может затянуться по непредсказуемым причинам, из-за чего риск послеоперационных и связанных с анестезией осложнений увеличится. Также может потребоваться провести дополнительное время в больнице, возможно – в отделении интенсивной терапии, а госпитализация неизбежно связана с риском инфекции, морального опустошения, неприятными процедурами, возможной необходимостью искусственного кормления и так далее. Кроме того, операция может стать только первым шагом противораковой терапии, требующей от пациента немало сил и энергии.

По этим и некоторым другим причинам даже в случаях, когда опухоль операбельна, хирург может рекомендовать воздержаться от операции, так как его опыт подсказывает ему, что рак на самом деле может быть более обширным или сложным для оперирования, чем на то указывают полученные снимки. Пациенты нередко удивляются тому, что у врачей возникают сомнения, несмотря на самые передовые технологии сканирования, однако любые снимки могут отображать далеко не всю информацию. Опытный хирург запросто может заключить, что вероятность распространения опухоли достаточно высокая для того, чтобы опасаться возможных осложнений после хирургического вмешательства. В некоторых ситуациях лучшее, на что только можно положиться, – это интуиция опытного хирурга.

Операция никогда не является полностью обособленной процедурой. Даже если у двух людей одна и та же разновидность болезни, операция никогда не принесет для них один и тот же результат. Хрупкая женщина с серьезной эмфиземой, которой постоянно необходимо носить с собой кислородный баллон, является неподходящим кандидатом для операции, даже если технически небольшую опухоль у нее в легких и можно удалить. Она попросту не переживет хирургического вмешательства. Таких пациентов чаще всего направляют к онкологу, чтобы тот предложил альтернативные варианты лечения.

Один хирург недавно высказался против агрессивного хирургического вмешательства в пораженную раком поджелудочную железу мужчины, который и без того был подвержен сильнейшему истощению и рисковал дальнейшим ухудшением своего состояния в случае продолжительной госпитализации. Операция на поджелудочной железе возможна только для пациентов в очень хорошей форме. Сам по себе возраст не может автоматически стать препятствием для проведения операции, однако наличие серьезных заболеваний может. Так, прогноз для женщины пятидесяти семи лет с сердечной и почечной недостаточностью гораздо более пессимистичный, чем для семидесятилетнего мужчины в хорошей форме и без серьезных проблем со здоровьем. Пациент с приобретенным слабоумием вполне может столкнуться с осложнениями, которые не угрожали бы ему в противном случае.

Когда поднимается вопрос о проведении операции, то следует рассматривать не только процедуру саму по себе, но также учитывать и общее состояние здоровья пациента, то, насколько он в хорошей форме.

Поговорите со своим терапевтом и членами своей семьи по поводу того, с какими осложнениями, как в физическом, так и в эмоциональном плане, вы можете столкнуться. Наконец, в пограничных случаях обязательно следует рассмотреть разумные альтернативы проведению операции. Возможно, окажется, что какой-то современный вид химиотерапии и/или лучевой терапии обещает дать аналогичный хирургическому вмешательству результат, и для вас будет куда лучше в таком случае отказаться от операции с целью максимального сохранения качества жизни.

К сожалению, во многих случаях рак диагностируют все-таки в более поздних стадиях, что исключает возможность проведения операции. Хотя в общем статистика выживаемости раковых больных заметно улучшается с каждым годом, по-прежнему многие пациенты диагностируются с запущенным раком, давшим метастазы, – в таком случае опухоль уже распространилась по всему организму. Как правило, такому раку приписывают самую высокую, четвертую стадию. Благодаря повсеместному использованию современных методов ранней диагностики рак груди с метастазами теперь обнаруживают только у десяти процентов женщин, и только у двадцати процентов пациентов с раком толстой кишки он оказывается в поздней стадии. В то же время более половины пациентов с раком легких или поджелудочной железы, а также порядка семидесяти процентов женщин с раком яичников узнают о своей болезни только тогда, когда она прогрессирует до более поздних стадий. Это происходит по той простой причине, что некоторые виды рака не вызывают ранних тревожных симптомов, а методы их диагностики используются не настолько широко.

На данный момент большинство случаев рака с метастазами не поддается лечению хирургическим путем, так как, по определению, болезнь вышла за пределы какой-то конкретной области организма. Как правило, онколог в такой ситуации прибегает к помощи того или иного вида химиотерапии в надежде одолеть с помощью нее прогрессировавшую болезнь. В некоторых же случаях, когда рак распространился только на очень ограниченную область в организме, все-таки существует возможность его хирургического удаления и как следствие – продления жизни пациента. В былые времена рак толстой кишки, распространившийся на печень, считался неизлечимым. Теперь же достижения современной медицины позволяют онкологу и хирургу за счет совместной работы добиться удаления распространившейся на печень опухоли. Тем не менее такие случаи по-прежнему остаются редкостью – опухоль должна быть небольшого размера и расположена в нужном месте. Точно так же нейрохирург может удалить метастазы в головном мозге при условии, что до них можно добраться. Всегда приятно видеть, как пациент полностью восстанавливается после подобного хирургического вмешательства и способен продолжать выполнять привычные для него действия, не теряя при этом равновесия и не впадая в эпилептический припадок.

Если у вас рак в запущенной форме, то вам все-таки может понадобиться операция для борьбы с уже возникшими или предполагаемыми в будущем осложнениями, однако для полного излечения болезни врачи будут все же полагаться на другие виды терапии. Одному моему пациенту не так давно вырезали в ходе артроскопической операции почку, так как злокачественная опухоль в ней постоянно приводила к кровотечению и вызывала инфекцию. Почка была удалена для улучшения качества жизни, однако ему все равно нужна была химиотерапия, чтобы уничтожить оставшийся рак.

Для большинства пациентов с прогрессировавшим раком операция оказывается бесполезной и даже разрушительной мерой, так как нисколько не способствует продлению жизни и даже, наоборот, может ее уменьшить из-за связанных с ней осложнений.

Уверена, что кто-то из лучших побуждений уже рассказал вам, что он знает человека с тем же видом рака, что и у вас, кому операция помогла вылечиться. Подобно большинству людей, вам, скорее всего, будет любопытно узнать об этом подробнее. Неизвестно почему, но многие пациенты настойчиво стремятся сравнивать свою ситуацию с судьбой других больных. Некоторые ошибочно полагают, что операцию они не получили из-за недостатка связей либо же из-за неправильной диагностики лечащих их врачей. Другие недовольны, так как им просто сказали, что опухоль неоперабельная, не удостоив их более подробными объяснениями. Третьи не унимаются и настаивают, что другому пациенту в аналогичной ситуации операцию сделали, а им по какой-то причине не хотят. Надеюсь, теперь-то вы понимаете, что, как правило, это объясняется тем, что в каждом конкретном случае приходится учитывать множество различных факторов.

Многие опасения или подозрения с вашей стороны могут быть сведены на нет, если вы будете стремиться к максимально открытому диалогу с врачами. Запишите имеющиеся у вас вопросы на бумаге и поделитесь ими со своим терапевтом, онкологом и другими квалифицированными специалистами, у которых наблюдаетесь. Более подробная информация по поводу расположения опухоли или ее разновидности может оказаться достаточной для того, чтобы прояснить ситуацию.

Сегодня принято, что пациент или онколог могут консультироваться с более чем одним хирургом при возникновении сомнения по поводу целесообразности операции, так что смело ищите возможность узнать мнение другого специалиста, если полученная информация вас не убедила.