СИБР (хирургическое лечение и профилактика)

б) Нарушение моторики тонкой кишки – дискинезии (стаз содержимого в тонкой и толстой кишках, хронические воспалительные заболевания кишечника, «функциональные» заболевания кишечника, хроническая интестинальная псевдообструкция тонкой кишки, прием препаратов угнетающих моторику кишечника);

в) Ненормальное сообщение между тонкой и толстой кишкой (кишечная непроходимость, оперативное отключение части кишки от пассажа содержимого; наличие свищей между тонкой и толстой кишкой, резекция илеоцекального перехода, ваготомия, резекция желудка, холецистэктомия, резекция тонкой кишки) (Oren Zaidel, 2003; Ардатская М. Д., 2001; Коротько Г. Ф., 2003; Парфенов А. И., 2007; Чернин В. В., 2010; Шептулин А. А., 2008; Husebye E., 2005)

г) Поступление бактерий из локального кишечного резервуара (дивертикулы тонкой кишки) (Tursi A., 2005; Husebye E., 2005; Пасечников В. Д., 2005).

3) Причины мальдигестии и мальабсорбции:

а) Ахлоргидрия (оперированный желудок, хронический атрофический гастрит, длительный прием ингибиторов протонной помпы);

б) Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (хронический панкреатит);

в) Патология желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит);

г) Энтеропатии (дисахаридазная недостаточность и прочие пищевые интолерантности);

д) Длительный пищевой дисбаланс, голодание (Чернин В. В., 2010; Маев И. В., 2007);

е) Местные и системные иммунные нарушения (лучевое, химическое воздействие (цитостатики), СПИД, стресс, дефицит IgA (Husebye E., 1995, 2005; Чернин В. В., 2010; Riordan S. M., 1997; Маев И. В., 2007; Berlitsos P. C., 1992; Pignata C., 1990);

ж) Антибиотикотерапия, НПВП терапия, ГКС терапия.

Lo W. K. (2013) в недавнем метаанализе 11 исследований (n=3134) показал невысокий относительный риск развития СИБР у пациентов, длительно принимающих ИПП, – 2,282 (95 % доверительный интервал – ДИ – 1,238–4,205). При этом в исследованиях, в которых в качестве диагностического метода использовали посев аспирата из тощей кишки, отмечен более высокий риск – 7,587 (95 % ДИ 1,805–31,894), чем при проведении дыхательных тестов, когда риск развития СИБР оказался значительно меньше (1,93; 95 % ДИ 0,69–5,42). Результаты исследования, проведенного в США (Ratuapli S. K., 2012) и включавшего 1191 пациента (70 % женщин; 48 % принимавших ИПП), в котором использована дыхательная диагностика, свидетельствуют об отсутствии риска развития СИБР у лиц, принимающих ИПП. Отсутствие связи приема ИПП с развитием СИБР было подтверждено в еще одном крупном исследовании (Choung R. S., 2011) (n=765), но в данной работе диагноз СИБР устанавливали на основании изучения аспиратов из тонкой кишки.

Проанализировав широкий спектр причин возникновения СИБР, можно выделить обширную группу заболеваний органического врожденного и приобретенного характера (Кучумова С. Ю., 2011; Ардатская М. Д., 2011; Кучерявый Ю. А., 2010), среди которых, по нашему мнению, несостоятельность илеоцекального перехода является ведущей.

Прямым доказательством возникновения СИБР при несостоятельности баугиниевой заслонки (НБЗ) является опыт Larry S. Miller (2012). В клиническом эксперименте автор моделировал недостаточность илеоцекального клапана, путем заведения 4-х просветного зонда за губы баугиниевой заслонки в направлении подвздошной кишки 19 здоровым волонтерам при проведении колоноскопии. Через 1 месяц после манипуляции с помощью водородного дыхательного теста у всех исследуемых выявлен синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки. Таким образом, фактически разрушив баугиниевую заслонку, автор добился возникновения СИБР у волонтеров.

Bures J. (2010) указывает на повышенные риски рецидива СИБР связанные с пожилым возрастом (ОР=1,1) и аппендэктомией в анамнезе (ОР=5,9). По данным Elphick D. A. (2005) распространенность СИБР повышается с возрастом (приблизительно 50 % у людей старше 75 лет). Он связывает это с прогрессивным разрушением более чем одного из защитных механизмов. В частности, уменьшение секреции желудочного сока и нарушение кишечной моторики являются общим для пожилых людей.

По нашим данным (Мартынов В. Л., 2006, 2011, 2013) проведение классической аппендэктомии, а также проведение аппендэктомии с техническими трудностями и аппендэктомии в условиях осложненного течения острого аппендицита практически всегда приводит к несостоятельности баугиниевой заслонки. Факт интимной анатомической и функциональной близости клапанных структур илеоцекального перехода и аппендикса неоспорим. Аппендэктомия анатомически и функционально разрушает эти связи, и приводит к развитию вторичной приобретенной НБЗ. Формирующийся цекоилеальный рефлюкс способствует развитию и персистированию дистального СИБР. Однако, послеоперационное гистологическое исследование удаленных червеобразных отростков у пациентов оперированных по поводу НБЗ в 87 % случаев определяет признаки хронического аппендицита. В связи с этим, открытым остается вопрос о первичности хронического аппендицита по отношению к недостаточности илеоцекального клапана.

Диагностика СИБР. В настоящее время нет международных рекомендаций по диагностике СИБР, кроме того, нет единого мнения по выбору оптимального диагностического теста (Кучерявый Ю. А., 2010).

Можно думать о наличии синдрома контаминации тонкой кишки на основании данных анамнеза (операции, основное заболевание, антибиотикотерапия) и клинической картины. Далее при помощи методов инструментальной диагностики (рентгенологическое, эндоскопическое исследования, УЗИ и др.) подтверждают наличие нарушений органов и систем, способствующих развитию синдрома избыточного бактериального роста. Следующей задачей становиться подтверждение факта избыточного бактериального роста.

Quera R. (2005) приводит сгруппированные данные по информативности методов диагностики СИБР (табл. 1).

Таблица 1

Диагностическая ценность методов выявления СИБР

Методики определения дисбиоза кишечника можно разделить на 2 большие группы: прямые и непрямые методы:

К прямым (микробиологическим) методикам относятся:

1. Интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и дальнейшим бактериологическим исследованием;

2. Интраоперационный забор содержимого тонкой кишки;

3. Бактериологическое исследование кала.

«Золотым стандартом» диагностики СИБР считается интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом аспирата на питательную среду (Кучерявый Ю. А., 2010; Авдеев В., 2010; Ардатская М. Д., 2011; Плотникова Е. Ю., 2013; Gabrielli, M., 2013; Маевская Е.а., 2013; Malik B. A., 2011).

Преимущества метода:

1. Позволяет высоко достоверно выявить исследуемый синдром;

2. Определяет степень тяжести СИБР;

3. Выявляет вид контаминирующих бактерий (внутрипросветная флора) и установливает их чувствительность к антибактериальным препаратам.

Недостатки метода:

1. Чрезмерная инвазивность, не идущая ни в какое сравнение со значимостью получаемых результатов;

2. Интестиноскопия требует проведения общей анестезии;

3. Необходимость в наличии двухбаллонного интестиноскопа;

4. Высокие требования к квалификации врача-эндоскописта;

5. Наличие мощной бактериологической службы с возможностью культивирования не только аэробов, но и анаэробов;

6. Тщательность выполнения алгоритма метода на всех этапах от забора материала до посева на среды и интерпретации полученных данных;

7. Длительный период ожидания результата – от 3–5 до 10 дней и более (в зависимости от получаемой культуры, скорости роста, возможности идентификации и проведения тестов по определению чувствительности к антибактериальным препаратам);

8. Недосягаемость дистальных отделов тонкой кишки и очагов бактериального роста при дивертикулитах, послеоперационных анатомических изменениях;

9. Высокий риск обсеменения оральной флорой интестиноскопа при заборе материала;

10. Высокая совокупная стоимость метода.

Все это объясняет возможность проведения интестиноскопии с аспирацией содержимого тонкой кишки только в крупных диагностических или научно-исследовательских центрах.

Посев кала, использующийся в нашей стране как метод оценки микробного биоценоза кишечника, в случае СИБР малоинформативен. Так, даже при максимальном приближении к правилам проведения микробиологических исследований метод может дать представление о микробном составе лишь 12–15 типируемых видов бактерий дистального отдела толстой кишки (Плотникова Е. Ю., 2013; Василенко В. В., 2000), по другим данным (Ардатская М. Д., 2001; Шептулин, А. А., 2008) до 25 видов бактерий (в зависимости от оснащенности лаборатории). Также недостатками метода считаются необходимость использования дорогостоящих питательных сред, длительность получения результатов, возможность исследования только внутрипросветной микрофлоры толстой кишки (Шептулин, А. А., 2008; Кучумова, С. Ю., 2011), что не дает представления о микробном составе тонкой кишки.

Нами предложен интраоперационный способ определения дистального синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке пациентам, которым показана хирургическая операция. Чаще всего, этот способ используется при баугинопластике. Интраоперационно в рану выводится участок подвздошной кишки на 20 см проксимальнее илеоцекального угла, двумя мягкими кишечными жомами изолируется участок подвздошной кишки длинной 10 см. (рис. 1)

Производится пункция просвета изолированного участка подвздошной кишки, игла проводится косо относительно стенки кишки, в полость кишки вводится 10 мл стерильного физиологического раствора (рис. 2).

Для максимального насыщения введенного физиологического раствора присутствующей флорой выдерживается экспозиция 5 минут, не извлекая иглу (рис. 3).

Рис. 1. Изолированный кишечными жомами участок подвздошной кишки

Рис. 2. Пункция полости подвздошной кишки

Рис. 3. Наполненная физиологическим раствором подвздошная кишка

После экспозиции содержимое изолированного участка подвздошной кишки аспирируется, при этом аспирация продолжается вплоть до прохождения иглы через слизистый слой кишки, игла извлекается (рис. 4).

Место пункции кишки перитонизируется. В дальнейшем аспират содержимого просвета подвздошной кишки направляется на бактериологическое исследование с обязательным определением чувствительности к антибиотикам контаминирующей флоры.

Предложенный метод используется и для определения проксимального СИБР в том случае, если выполняется симультанное оперативное вмешательство – по поводу нередко ассоциированных недостаточности баугиниевой заслонки и хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП). Срединный лапаротомный доступ позволяет выполнить пункцию и тощей и подвздошной кишок и достоверно определить дистальный и проксимальный СИБР тонкой кишки у пациента.

Рис. 4. Аспирация кишечного содержимого

Таким образом, разработанный способ интраоперационного забора материала для бактериологического анализа содержимого тонкой кишки позволяет выполнить «золотой стандарт» диагностики СИБР, при этом анализу подвергаются оба пула внутрикишечных микроорганизмов, а именно, просветная и мукозная флора.

К непрямым методам относятся тесты, основанные на изучении метаболитов микрофлоры (Воробьев А. А., 2004; Чернин В. В., 2008, Gasbarrini A., 2007, Khoshini R., 2008, Mendoza E., 2007, Rana S. V., 2008, Stotzer P. O., 2000):

a) молекулярно-генетические методы исследования микроорганизмов;

b) гистохимические;

c) морфологические;

d) комбинированные методы исследования биоматериала;

e) биохимические;

f) различные дыхательные тесты.

Молекулярно-генетический метод. Метод дает возможность получить информацию о видовом составе микробиоты кишечника. Метод основан на достраивании исследуемой ДНК или РНК микроба с помощью фермента термостабильной ДНКполимеразы (Ардатская М. Д., 2001). Метод применяется для контроля бактериальных групп и отдельных видов бактерий (до 18 штаммов). Отличается ПЦР-диагностика быстротой выполнения, видовой специфичностью, чувствительностью. Однако метод трудоемок, является дорогостоящим исследованием, требует индивидуального подбора олигонуклеотидов для каждой реакции, что ограничивает его широкое применение в практике.

Хромато-масс-спектрометрия. Этот метод основан на фиксации элюата, выделяющегося из хроматографической колонки. При этом хроматографическое разделение может быть проведено различными методами хроматографии. Методы позволяют определить родовой состав микрофлоры 35–40 возбудителей (Осипов Г. А., 1995), получить уникальную информацию о составе компонентов микробной клетки.

Хромато-спектрометрия является специфичной для диагностики анаэробных микроорганизмов. Метод позволяет оценить жизнеспособность микроорганизмов (Ардатская М. Д., 2000, 2001, 2006, 2009; Парфенов А. И., 2007). При помощи метода возможно определение малых концентраций клеток микроорганизмов. Так же достоинством метода является быстрота получения результатов. Однако для определения широкого спектра возбудителей необходимо проводить неоднократные исследования, что является недостатком метода. К прочим недостаткам можно отнести высокую стоимость исследования, необходимость использовать дорогостоящее оборудование, обучать методике медицинский персонал, в связи с чем метод не получил широкого применения.

Исследование короткоцепочечных жирных кислот. Метод основан на определении количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) фракции С2-С4, являющимися продуктами метаболизма микрофлоры кишечника, (к короткоцепочечным жирным кислотам (фракции С2-С4) относят уксусную, пропионовую, масляную кислоты) в кале и сыворотке крови (Ардатская М. Д., 2000, 2001, 2006, 2009; Плотникова Е. Ю., 2013). Анализ образцов проводится методом газожидкостного хроматографического анализа. Исследование КЖК позволяет подбирать индивидуальную терапию больному, оценивать ее эффективность, уточнить наличие ряда заболеваний ЖКТ (Ардатская М. Д., 2000, 2001, 2006, 2009). Метод позволяет использовать его в качестве скриннигового. Он обладает большой чувствительностью и специфичностью, воспроизводимостью результатов по сравнению с рутинным бактериологическим методом, обеспечивает высокую точность в оценке аэробных и анаэробных популяций микроорганизмов с указанием их родовой принадлежности. Недостатками метода являются необходимость обучения медперсонала, высокая стоимость, неудобство для обследуемых людей в транспортировке материала для исследования. Все это не позволяет методу получить более широкое распространение.

Методы, основанные на изучении концентрации индикана, продуцируемого индол-положительными микроорганизмами, фенола и паракрезола, являющихся метаболитами аэробных (в меньшей степени) и анаэробных (в большей степени) микроорганизмов (Ардатская М. Д., 2011; Плотникова Е. Ю., 2013), к сожалению, не получили должного распространения в клинической практике.

Известно, что под действием ферментов микроорганизмов незаменимая аминокислота триптофан превращается в индол, который в печени преобразуется в индикан и выделяется с мочой. Отсутствие индикана в моче безмикробных животных, а также снижение его количества при лечении антибиотиками свидетельствует о бактериальном генезе этого соединения. Наиболее высокая экскреция индикана с мочой определяется при диете, содержащей значительное количество мяса и яиц, и наименьшее – при потреблении растительной диеты. Размножающаяся в тонкой кишке флора элиминирует из химуса незаменимую аминокислоту триптофан, снижая всасывание и других аминокислот, вызывая их дефицит в крови, образует большое количество индола, который обладает выраженной гепатотоксичностью (Мартынов В. Л., 2013).

Резко повышенная экскреция индикана позволяет судить о размножении флоры, активно разлагающей триптофан, не только в дистальных, но и в проксимальных отделах кишечника. В норме в суточной моче из организма выделяется не более 100 мг индикана, что не обнаруживается обычными качественными пробами. Реакция бывает положительной только в том случае, если содержание индикана в моче превышает норму. Многие методы, в том числе и качественная реакция мочи на индикан, могут давать вполне удовлетворительные результаты, если дисбиоз достаточно выражен и касается многих групп микроорганизмов (Мартынов В. Л., 2013). Данная проба является скрининг-диагностикой синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Мы обследовали 185 пациентов с доказанной по результатам ирригоскопии недостаточностью илеоцекального клапана, качественная реакция мочи на индикан оказалась положительной у 173 (95 %) пациентов (Мартынов В. Л., 2006). При этом после хирургической коррекции в сроки более года качественная реакция мочи на индикан определена как положительная в 12 (14 %) из 86 случаев. До и после операции эта реакция определялась у 24 пациентов. У всех 24 до операции качественная реакция мочи на индикан оценена как положительная, после баугинопластики указанная реакция оказалась положительной лишь у 4 пациентов (p< 0,001).

Дыхательные тесты. Микробная флора продуцирует большое количество газов, что и используют для диагностики СИБР. Одним из альтернативных неинвазивных вариантов диагностики СИБР являются различные дыхательные пробы, основанные на измерении концентрации газов (углекислый газ, метан, водород, аммиак), продуцируемых микробиотой, в выдыхаемом воздухе. В норме эти вещества метаболизируются толстой кишкой. Если они появляются в воздухе раньше, чем химус достигнет толстой кишки, то это свидетельствует об избыточном росте тонкокишечной микрофлоры (Мечетина Т. А., 2011).

В 2008 г. был принят Римский консенсус по водородным тестам, в котором изложены рекомендации международных экспертов для клинической практики относительно показаний и методов проведения водородных дыхательных тестов при заболеваниях пищеварительного канала (Gasbarrini A., 2009).

По данным литературы, дыхательные тесты неинвазивны, могут использоваться в качестве экспресс-метода практическим врачом, не требуют специального обучения и не имеют высокой стоимости (Григорьев П. Я., 2000, 2004; Парфенов А. И., 2007; Шептулин А. А., 2008; Gasbarrini A., 2008; Rana S. V., 2008).

Используются дыхательные тесты с С12-холеглицерином, С14– гликохолевой кислотой, Д-ксилозой, глюкозой, лактулозой, С13-меченым углеродом (Григорьев П. Я., 2000, 2004; Парфенов А. И., 2007; Шептулин А. А., 2008; Rana S. V., 2008).

Одним из первых дыхательных тестов, используемых для диагностики СИБР, была проба с С14-гликохолевой кислотой (Rana S. V., 2008). Метод основан на способности бактерий деконъюгировать желчные кислоты до С14С02, который измеряется в выдыхаемом воздухе. Тест имеет низкую специфичность и чувствительность (Rana S. V., 2008), а также высокую стоимость (Cuoco L., 2006), в связи с чем его применение не получило распространения.

К углеродным дыхательным тестам относятся пробы с С12– холеглицерином, С13-меченым углеродом, CD-ксилозой. При этом в выдыхаемом воздухе измеряется углекислый газ, который выделяется бактериями кишечника при метаболизме меченых субстратов (Rana S. V., 2008) (обследуемому дают 1 г С14-меченной ксилозы, которая в норме выделяется почками (Rana S. V., 2008; Simren M., 2006). При наличии СИБР ксилоза метаболизируется до 14С02, который выводится легкими. По данным S. M. Riordan (1995) чувствительность и специфичность его низкие. Проведенные P. O. Stotzer (2000) исследования показывают, что чувствительность теста с D– ксилозой составляет 70 %.

Дыхательные тесты с углеводсодержащими субстратами (лактулоза, глюкоза, ксилоза) основаны на способности кишечных бактерий метаболизировать различные вещества с последующей регистрацией в выдыхаемом воздухе их метаболитов – водорода и / или метана (Кучерявый Ю. А., 2010). В норме все эти вещества должны метаболизироваться толстокишечными бактериями, появление же этих веществ раньше, чем они достигают толстой кишки, является маркёром наличия СИБР. Около 14–20 % H₂, высвобождаемого в толстой кишке, экскретируется через легкие (Плотникова Е. Ю., 2013; Levitt M. D., 1970). Причем отмечается сильная положительная (линейная) зависимость между концентрацией выделяемого легкими водорода и концентрацией водорода в просвете кишечника. Таким образом, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе может быть мерой его кишечной продукции.

Тесты с нагрузкой глюкозой, или / и лактулозой наиболее часто используемые пробы. После нагрузки субстратом в течение каждых 15 минут проводится измерение водорода в выдыхаемом воздухе. По данным разных авторов, положительной проба считается при повышении уровня водорода от 12 до 20 ррm по сравнению с базальным уровнем экскреции за 120 минут исследования (Мак Нелли П. Р., 1990; Шептулин А. А., 2008; Gasbarrini A., 2007; Rana S. V., 2008; Simren M., 2006; Gabrielli, M., 2013; Bures J., 2010).

Глюкоза полностью ассимилируется проксимальными отделами тонкой кишки и не доходит до дистальных. Таким образом, это подходящий субстрат для регистрации проксимального СИБР (Gabrielli M., 2013). Лактулоза является искусственным синтетическим дисахаридом, состоящим из фруктозы и галактозы. В организме человека не существует фермента, способного разложить ее на моносахариды. Лактулоза, являясь не всасываемым углеводом, достигает толстой кишки, что дает возможность для диагностики дистального СИБР (Cuoco L., 2006; Simren M., 2006; Gabrielli M., 2013).

Чувствительность и специфичность проб отличается. По данным различных авторов, для пробы с использованием лактулозы чувствительность составляет от 17 % до 85,7 %, а специфичность достигает 90,9 %. Авдеев В. (2010) отмечает специфичность и чувствительность дыхательного теста с глюкозой 78–83 и 62–93 % соответственно. Также проводились исследования по сравнению водородного дыхательного теста с лактулозой относительно «золотого стандарта» выявления СИБР – посева аспирата тощекишечного содержимого. По данным Е. Mendoza (2007) чувствительность водородного дыхательного теста с лактулозой составила 85,7 %, а специфичность 90,9 %.

Обобщая литературные данные по использованию водородного дыхательного теста с лактулозой, можно сделать вывод, что преимуществами метода являются: возможность обследования всей тонкой кишки на наличие СИБР; хорошая корреляция между скоростью продукции водорода в кишке и скоростью выведения его легкими (Кучерявый Ю. А., 2010; Zaidel O., 2003; Плотникова Е. Ю., 2013); быстрота и неинвазивность метода; низкая стоимость; четкое разграничение метаболической активности бактерий и их хозяина (Плотникова Е. Ю., 2013). Эти данные позволяют считать тест достаточно информативным и использовать его в качестве экспресс-диагностики практическим врачом. Также этот метод позволяет оценивать эффективность лечения СИБР.

С помощью водородного дыхательного теста также диагностируется время оро-цекального клиренса углеводов. Данное обстоятельство рассматривается некоторыми исследователями (Gabrielli M., 2013; Ledochowski M., 2008) как недостаток метода, наиболее ярко проявляющийся при проведении водородного дыхательного теста с нагрузкой лактулозой. В настоящее время основным диагностическим критерием признано присутствие 2-х пиков, первый обусловлен бактериальной активностью в тонкой кишке (СИБР), а второй – попаданием лактулозы в толстую кишку. Возникает сложность в верификации 1 пика, обусловленного ускоренной эвакуацией лактулозы в толстую кишку (ускоренный пассаж по тонкой кишке) или действительно обусловленного избыточной метаболической активностью бактерий в тонкой кишке. Gabrielli M. (2013) указывает на то, что это нестандартизированный критерий, снижающий диагностическую ценность метода (от 55 до 71 % водородного теста с глюкозой) (Gasbarrini A., 2009).

Кроме того, при помощи водородных дыхательных тестов можно диагностировать широкий спектр нарушений работы ЖКТ: мальабсорбция или мальдигестия некоторых углеводов; непереносимость лактулозы, сахарозы, лактозы (Плотникова Е. Ю., 2013).

Тем не менее, учитывая имеющуюся сильную положительную корреляцию между рецидивом СИБР, рецидивом гастроинтестинальных симптомов и патологичексими результатами водородных тестов, Gabrielli M. (2013) предлагает использовать водородные тесты в качестве теста – контроля эффективности антибиотикотерапии.

Дополнительные методы, используемые при синдроме избыточного бактериального роста, включают оценку функционального состояния тонкой кишки (в первую очередь моторной и пищеварительной) и верификацию нарушений процессов пищеварения и всасывания.

Патогенез СИБР. Дискутабельными остаются версии возникновения СИБР, представленные разными исследователями. Например, Ардатская М. Д. (2011) возникновение СИБР тонкой кишки объясняет попаданием в толстую кишку остатков недостаточно переваренной пищи (в связи с дефицитом панкреатических ферментов и ускоренной моторикой), что способствует развитию гниения и брожения и стимулирует пролиферацию в ней бактериальной флоры, за счет которой происходит расщепление нутриентов. Результатом этого является нарушение микробиоценоза толстой кишки с возможным последующим ретроградным проникновением бактерий в тонкую кишку через баугиниеву заслонку. Формированию цекоилеального рефлюкса способствует также повышение давления в полости толстой кишки из-за скопления в ней газов (сероводорода, углекислого газа, водорода и др.) – продуктов расщепления недостаточно гидролизованных нутриентов. Таким образоом, первичной признается мальдигестия, приводящая к рефлюкссу толстокишечного содержимого.

Мечетина Т. А. (2011) аналогично позиции Ардатской М. Д. (2011) представляет, что нарушение процессов пищеварения в тонкой кишке приводит к поступлению непереваренных нутриентов в толстую кишку. Это сопровождается размножением гнилостной и бродильной микрофлоры в толстой кишке, в результате чего возникает несостоятельность илеоцекального клапана, создающая условия для заброса толстокишечного содержимого в тонкую кишку и колонизации ее толстокишечной микрофлорой. В результате чего замыкается порочный круг.

В качестве критики предлагаемой Ардатской М. Д. схемы развития СИБР можно привести взгляд Витебского Я. Д. (1973) на клапанную деятельность илеоцекального запирательного аппарата. Расширяющийся в поперечном направлении илеоцекальный клапан при растяжении слепой кишки, приводит к растяжению уздечек, тем самым, сближаются губы баугиниевой заслонки и стенки илеоцекального соединения. Закрытие просвета будет тем гармоничнее, чем сильнее степень расширения кишки и натяжение уздечки. Совершенно аналогичен механизм закрытия просвета при антиперистальтике. Сокращающиеся уздечки также натягивают углы заслонки, замыкательный эффект усиливается сокращениями раздвинутых циркулярных мышц слепой кишки, огибающих терминальный отрезок тонкой. Таким образом, чем сильнее наполняется слепая кишка, тем сильнее при нормальном илеоцекальном запирательном аппарате уздечки затягивают и сближают губы баугиниевой заслонки, что и обеспечивает абсолютность клапана.