СИБР (хирургическое лечение и профилактика)

188. Thiennimitr, P. Intestinal inflammation allows Salmonella to use ethanolamine to compete with the microbiota / P. Thiennimitr, S. E. Winter, M. G. Winter et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2011. – № 108. – P. 174–185.

189. Winter, S. E. Gut inflammation provides a respiratory electron acceptor forSalmonella / S. E. Winter, P. Thiennimitr, M. G. Winter et al. // Nature. – 2010. – № 467. – P. 426–429.

190. Lawley, T. D. Host transmission ofSalmonella entericaserovar Typhimurium is controlled by virulence factors and indigenous intestinal microbiota / T. D. Lawley, D. M. Bouley, Y. E. Hoy et al. // Infect. Immun. – 2008. – № 76. – P. 403–416.

191. Wickham, M. E. Virulence is positively selected by transmission success between mammalian hosts / M. E. Wickham, N. F. Brown, E. C. Boyle et al. // Curr. Biol. – 2007. – № 17. – P. 783–788.

192. Antonopoulos, D. A. Reproducible community dynamics of the gastrointestinal microbiota following antibiotic perturbation / D. A. Antonopoulos, S. M. Huse, H. G. Morrison // Infect. Immun. – 2009. – № 77. – P. 2367–2375.

193. Brandl, K. Vancomycin-resistant enterococci exploit antibiotic-induced innate immune deficits / K. Brandl, G. Plitas, C. N. Mihu et al. // Nature. – 2008. – № 455. – P. 804–807.

194. Bartlett, JG. Narrative review: the new epidemic of Clostridium difficile-associated enteric disease / J. G. Bartlett // Ann. Intern. Med. – 2006. – № 145. – P. 758–764.

195. Rupnik, M. Clostridium difficileinfection: new developments in epidemiology and pathogenesis / M. Rupnik, M. H. Wilcox, D. N. Gerding // Nat. Rev. Microbiol. – 2009. – № 7. – P. 526–536.

196. Shen A. Clostridium difficiletoxins: mediators of inflammation? / A. Shen // J. Innate Immun. – 2012. – № 4. – P. 149–158.

197. Lamont, J. T. How bacterial enterotoxins work: insights from in vivo studies / J. T. Lamont, E. Theodore, A. Woodward // Trans. Am. Clin. Climatol. Assoc. – 2002. – № 113. – P. 167–180; discussion 80–1.

198. Buffie, C. G. Profound alterations of intestinal microbiota following a single dose of clindamycin results in sustained susceptibility to Clostridium difficile-induced colitis / C. G. Buffie, I. Jarchum, M. Equinda et al. // Infect. Immun. – 2012. – № 80. – P. 62–73.

199. Chang, J. Y. Decreased diversity of the fecal Microbiome in recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea / J. Y. Chang, D. A. Antonopoulos, A. Kalra et al. // J. Infect. Dis. – 2008. – № 197. – P. 435–438

200. Lawley, T. D. Antibiotic treatment ofClostridium difficilecarrier mice triggers a supershedder state, spore-mediated transmission, and severe disease in immunocompromised hosts / T. D. Lawley, S. Clare, A. W. Walker et al. // Infect. Immun. – 2009. – № 77. – P. 3661–3669.

201. Lawley, T. D. Proteomic and genomic characterization of highly infectiousClostridium difficile630 spores / T. D. Lawley, N. J. Croucher, L. Yu et al. // J. Bacteriol. – 2009. – № 191. – P. 5377– 5386.

202. Bartlett, JG. Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea / J. G. Bartlett // N. Engl. J. Med. – 2002. – № 346. – P. 334–339.

203. Moore, SR. Update on prolonged and persistent diarrhea in children / S. R. Moore // Curr. Opin. Gastroenterol. – 2011. – № 27. – P. 19–23.

204. Cooper, M. A. Fix the antibiotics pipeline / M. A. Cooper, D. Shlaes // Nature. – 2011. – № 472. – P. 32.

205. Bron, P. A. Emerging molecular insights into the interaction between probiotics and the host intestinal mucosa / P. A. Bron, P. van Baarlen, M. Kleerebezem // Nat. Rev. Microbiol. – 2012. – № 10. – P. 66–78.

206. Maukonen, J. Intra-individual diversity and similarity of salivary and faecal microbiota / J. Maukonen, J. Matto, M. L. Suihko // J. Med. Microbiol. – 2008. – № 12. – P. 1560–1568.

207. Dethlefsen, L. Assembly of the human intestinal microbiota / L. Dethlefsen, P. B. Eckburg, E. M. Bik // Trends Ecol. Evol. – 2006. – № 21. – P. 517–523.

208. Cummings, J. H. The control and consequences of bacterial fermentation in the human colon / J. H. Cummings, G. T. Macfarlane // J. Appl. Bacteriol. – 1991. – № 70. – P. 443–459.

209. Маевская, Е. А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: от последних научных данных к рутинной практике / Е. А. Маевская, С. В. Черемушкин, Н. А. Кривобородов, Ю. А. Кучерявый // Клиничексие перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2013. – № 5. – С. 29–40.

210. Wei, Z. Alterations of the gut microbiome and metabolome in alcoholic liver disease / Z. Wei, Z. Zhanxiang // World. J. Gastrointest. Pathophysiol. – 2014. – Vol. 5 (4). – P. 514–522.

211. Rawls, J. F. Special issue: gut microbial communities in health and disease / J. F. Rawls // Gut. Microbes. – 2012. – Vol. 3 (4). – P. 277–278.

212. Iebba, V. Gut microbiota and the immune system: an intimate partnership in health and disease / V. Iebba, M. Nicoletti, S. Schippa // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. – 2012. – Vol. 25 (4). – P. 823–833.

213. Serban, D. E. The gut microbiota in the metagenomics era: sometimes a friend, sometimes a foe / D. E. Serban // Roum. Arch. Microbiol. Immunol. – 2011. – Vol. 70 (3). – P. 134–140.

214. Шендеров, Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Пробиотики и функциональное питание. М.: ГРАНТЪ, 2001. 286 с.

215. Бондаренко, В. М. Пробиотики и механизмы их лечебного действия / В. М. Бондаренко, Р. П. Чупринина, Ж. И. Аладышева и др. // Эксперим. клин. гастроэнтерол. – 2004. – № 3. – С. 83–87.

216. Erickson, K. L. Probiotic immunomodulation in health and disease / K. L. Erickson, N. E. Hubbard // J. Nutr. – 2000. – № 130 (suppl). – P. 403–409.

217. Michetti, P. Lactobacilli for the management of Helicobacter pylori / P. Michetti // Nutrition. – 2001. – № 17. – P. 268–269.

218. Johnson, C. Anti Helicobacter pylori activity among lactic acid bacteria isolated from gastric biopsies and strains of Lactobacillus reuteri / C. Johnson, H. Jimson, S. Roos // Helicobacter. – 2003. – № 8. – P. 473.

219. Pedone, C. A. The effect of supplementation with milk fermented by Lactobacillus casei (strain DN-114 001) on acute diarrhoea in children attending day care centres / C. A. Pedone, A. O. Bernabeu, E. R. Postaire et al. // Int. J. Clin. Prac. – 1999. – № 53 (3). – P. 179–184.

220. Pedone, C. A. Multicentric study of the effect of milk fermented by Lactobacillus casei on the incidence of diarrhoea / C. A. Pedone, C. C. Arnaud, E. R. Postaire et al. // Int. J. Clin. Prac. – 2000. – № 54 (9). – P. 568–571.

221. Гореловб А. В. Использование пробиотических продуктов в лечении кишечных инфекций у детей / А. В. Горелов, Д. В. Усенко, Л. И. Елезова и др. // Вопросы современной педиатрии. – 2005. – № 2 (4). –С. 47–52.

222. Горелов, А. В. Влияние пробиотического продукта «Актимель» на состояние здоровья детей / А. В. Горелов, Д. В. Усенко // Вопросы современной педиатрии. – 2003. – №№ 2, 4. – С. 87–90.

223. Усенко, Д. В. Возможности применения пробиотического продукта с Lactobacillus casei Imunitass в клинической практике / Д. В. Усенко // Педиатрия. – 2009. – № 1. – С. 37–42.

224. Hickson, M. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial / M. Hickson, A. D’Souza, N. Muthu et al. // BMJ. – 2007. – № 335. – P. 80–85.

225. Turchet, P. Effect of fermented milk containing the probiotic Lactobacillus casei DN-114001 on winter infections in free-living elderly subjects: a randomized, controlled pilot study / P. Turchet, M. Laurenzano, S. Auboiron // J. Nutr. Heal. Agin. – 2003. – № 2 (7). – P. 75–77.

226. Cobo Sanz, J. M. Effect of Lactobacillus casei on the incidence of infectious conditions in children / J. M. Cobo Sanz, J. A. Mateos, A. Munoz Conejo // Nutr. Hosp. – 2006. – № 21 (4). – P. 547–551.

227. Merenstein, D. Use of a fermented dairy probiotic drink containing Lactobacillus casei (DN-114001) to decrease the rate of illness in kids: the DRINK study / D. Merenstein, M. Murphy, A. Fokar et al. // European Journal of Clinical Nutrition. – 2010. – P. 1–9.

228. Parra, D. Monocyte function in healthy middle-aged people receiving fermented milk containing Lactobacillus casei / D. Parra, B. Martinez de Morentin, J. M. Cobo et al. // J. Nutr. Health and Aging. – 2004. – № 8 (4). – P. 208–211.

Глава 2. СИБР – синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке

(В. Л. Мартынов, А. Г. Семенов, Н. В. Казарина, А. А. Тулупов, А. А. Чесноков)

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) (Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome) – это патологическое состояние, развивающееся вследствие бактериальной контаминации тонкой кишки различной микрофлорой и сопровождающееся функциональными нарушениями работы пищеварительного конвейера (Кучерявый Ю. А., 2010, 2014; Маев И. В., 2011).

При избыточном росте бактерий в тонкой кишке наблюдаются следующие изменения (Авдеев В., 2010; Плотникова Е. Ю., 2013; Маевская Е. А., 2013):

– избыточное заселение бактериальной микрофлорой тонкой кишки (в концентрации >105 микроорганизмов в 1 мл аспирата из тощей кишки) (Toskes P., 1993; Vanner S., 2008; Ардатская М. Д., 2011);

– качественное изменение бактериальной микрофлоры тонкой кишки (присутствие, так называемых, фекальных микроорганизмов – грамотрицательных колиформ, облигатных анаэробных бактерий) при более низких значениях – >103 КОЕ / мл, (Justensen T., 1984; Simon G. L., 1986);

– нарушение всасывания определенных пищевых веществ, особенно жиров и витаминов.

Актуальность проблемы СИБР. Реальная распространенность СИБР на сегодняшний день неизвестна (Маевская Е. А., 2013). Фактически это патологическое состояние плохо диагностируемо, ввиду неспецифичности его симптомов, которые часто относят к основному производящему СИБР заболеванию (Bures J., 2010). Фактически СИБР чрезвычайно распространен в присутствии одного или более предрасполагающих патологических состояний.

Существуют объективные причины, позволяющие объяснить широкую вариабельность данных о распространенности СИБР (Маевская Е. А., 2013):

– неспецифическая симптоматика за счет чего СИБР часто рассматривают в рамках основного заболевания, под «маской» которого он скрывается (например, СРК);

– пациенты с СИБР редко обращаются за медицинской помощью (например, после гастрэктомии), а если и обращаются, то СИБР у них часто не диагностируют;

– даже в условиях современной клиники не всегда возможно провести адекватную диагностику синдрома.

Ардатская М. Д., (2011) указывает на то, что частота выявления избыточного роста бактерий в тонкой кишке при различных заболеваниях (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, патология гепатобилиарной системы, воспалительные и заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника), склеродермия, диабетическсая нейропатия, последствия хирургического вмешательства и пр.) составляет 40–99 %.

Бондаренко В. М. (2007) приводит сопоставимые данные о частоте выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке при заболеваниях ЖКТ (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, воспалительные заболевания кишечника, синдром разраженного кишечника и др.) от 70 до 97 %.

Синдром избыточного бактериального роста в несколько раз чаще встречается у больных циррозом печени по сравнению со здоровыми людьми, особенно часто он выявляется при заболеваниях печени классов В и С по шкале Child – Pugh или спонтанном бактериальном перитоните в анамнезе (Yang C. Y., 1998). По данным Жарковой М. С. (2012) СИБР в кишечнике определялся у 69 % пациентов с циррозом печени, что несколько превышает цифры, приводимые в литературе. В зарубежных исследованиях указывается, что этот синдром выявляется у 49–60 % больных циррозом (Dae Won Jun, 2010; Gunnarsdottir S. A., 2003; Pande С., 2009; Yang C. Y., 1998). СИБР значительно чаще встречается у больных циррозом печени, имеющих латентную печеночную энцефалопатию (в 38,6 % по сравнению с 8,9 % в контроле; p=0,001), и частота его регистрации возрастает при увеличении класса цирроза по Child – Pugh (30,8 % – при А, 69,2 % – при В и С; p=0,054) (Bures J., 2010). Все авторы сообщают о корреляции между СИБР и тяжестью заболевания печени (Dae Won Jun, 2010; Pande С., 2009). Аналогичный вывод сделан и в исследовании Жарковой М. С. (2012). Дизрегуляция моторики проксимальных отделов пищеварительного тракта признана одной из главных причин возникновения СИБР и функиоцнальной диспепсии. Исследования показали высокую распространенность СИБР у больных с функциональной диспепсией, в частности у больных в лечении с ингибиторами протонной помпы (Lombardo L., 2010). СИБР был также обнаружен в 60 % пациентов с гастропарезом (George N. S., 2012).

Некоторые исследования указывают на 50 % распротраненность СИБР у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) (Wigg A. J., 2001; Sajjad A., 2005).

Кучерявый Ю. А. (2014) отметчает некоторую схожесть в симптоматике СРК и СИБР и довольно нередкое параллельное, на первый взгляд, существование двух патологий: у больных, попадающих под критерии СРК. Уже в 2000 г. в доступной печати стали появляться работы, в которых описывалось, что пациенты с СРК имеют положительные результаты ДТ, причем такие результаты могут быть связаны именно с наличием СИБР (Pimentel M., 2000, 2003). В этом, исследовании 76 % больных с СРК имели положительный результат дыхательного теста (ДТ), что оказалось существенно больше, чем в контрольной группе здоровых лиц. Согласно различным источникам, СИБР при СРК диагностируется с частотой от 30 до 85 % (Маевская Е. А., 2013; Черёмушкин С. В. 2000; Ford A. C., 2009; Mann N. S., 2009; Pimentel M., 2000, 2003; Scarpellini E., 2009; Singh V. V., 2004).

По данным Плотниковой Е. Ю. (2013) за 5 лет, ассоциация СРК и СИБР выявлена более чем у 60 % пациентов. По данным других авторов СИБР регистрируется у пациентов с СРК не менее чем в 50 % случаев (Lauritano E. C., 2005; Pimentel M., 2009; Saad R., 2007), достигая 78 % и более (Barrett J. S., 2008). Результаты метаанализа (Ford A. C., 2009), включающего 11 исследований, показали, что патологические дыхательные тесты значительно чаще регистрируются у больных с СРК, чем у здоровых лиц (OР=4,46; 95 % ДИ=1,69–11,80). Аналогичные результаты достигнуты и во втором метаанализе 11 исследований, опубликованном годом позже (Shah E. D., 2010) – патологические результаты тестов достоверно чаще встречались у пациентов с СРК: отношение шансов (ОШ) 4,46, 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,69–11,80. При этом учет возраста и пола продемонстрировал еще более значимый результат (OШ 9,64, 95 % ДИ 4,26–21,82).

Таким образом, у больных с СРК имеется повышенный риск наличия СИБР, а данное сочетание не редкость и, по всей видимости, не случайность – синдромы имеют общие механизмы патогенеза.

Парфенов А. И. (2011) сообщает, что у 1 / 3 больных постинфекционным СРК выявлялся избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, а клиническая картина отличалась рецидивирующей диареей. Нарушения состава фекальной микрофлоры имелись у большинства больных. Обычно в кале снижалась численность бифидумбактерий и лактобацилл, а также кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью. Одновременно отмечался рост условно-патогенной микрофлоры с различными сочетаниями групп микроорганизмов. Чаще всего нарастало количество дрожжеподобных грибов, кокковой микрофлоры, клостридий, протея, клебсиелл. Но клиническая картина ПСРК не зависела от особенностей состава фекальной микрофлоры.

Мечетина Т. А. (2011) отмечает, что синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке после холецистэктомии встречается чаще по сравнению с больными желчнокаменной болезнью в 76 % и в 20 % случаев соответственно (р<0,05).

В настоящее время накоплено достаточно фактов, свидетельствующих о высокой частоте обнаружения СИБР при хроническом панкреатите. По данным литературы такое сочетание встречается от 30–40 % (Dominguez-Munoz J. E., 2007; Elfick D. A., 2005; Trespi E., 1999; Malik B. A., 2011) и даже до 92 % (Mancilla А. С., 2008) и зависит как от степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, так и сочетания ее с билиарной недостаточностью, что наблюдается, например, при билиарнозависимом панкреатите (Gabrielli M., 2013).

Высокую распространенность СИБР (56 %) выявили у пациентов с муковисцидозом (Fridge J. L., 2007).

Среди пациентов, оперированных по поводу болезни Крона, СИБР выявлен у 30 %, тогда как среди больных, которым резекцию не производили, – всего у 18 % (Castiglione F., 2003). Tursi A. (2005) определил СИБР у 59 % пациентов с множественным дивертикулезом толстой кишки.

Глютеновая болезнь (целиакия) нечасто осложняется СИБР (9 % – 5 5 %) (Rubio-Tapia A., 2009; Tursi A, 2003; Ghoshal U. C., 2004; Krauss N., 2006). СИБР преимущественно возникает у пациентов, которые не соблюдают аглютеновую диету или имеющих сопутствующую лактозную непереносимостью (Krauss N., 2006; Ghoshal U. C., 2004; Rubio-Tapia A., 2009;).

При асимптомном течении СИБР у пациентов с ожирением выявлялся в 17 % (Sabaté J. M., 2008)

Классификация СИБР. Отечественными учеными выделены три степени выраженности СИБР в зависимости от характера и количества микрофлоры в тонкой кишке (Бондаренко В. М., 2007; Щербаков П. Л., 2009; Маев И. В., 2007):

I степень – при наличии увеличения аэробной нормальной кишечной микрофлоры (>105– 106 КОЕ / г);

II степень – увеличение аэробной нормальной кишечной микрофлоры и появление анаэробных бактерий (>106– 107 КОЕ / г);

III степень – преобладание анаэробной флоры (обсемененность на уровне 109 КОЕ / г и более).

В связи со сложностью верификации СИБР подходы к диагностике базируются на иных принципах (косвенных методах, весьма вариабельных по диагностической ценности), и вышеприведенная классификация по большому счету значения не имеет. Кроме того, отсутствуют какие-либо достоверные данные, позволяющие сопоставлять клинические симптомы (частота, выраженность) со степенью СИБР (Маевская Е. А., 2013).

На сегодняшний день, учитывая классификацию СИБР, основанную на микробиологических показателях, можно утверждать что, практикующему врачу данный синдром для понимания труднодоступен (Кучерявый Ю. А., 2014).

Чернин В. В. (2010) на основании собственных исследований разработал следующую классификацию дисбактериоза мукозной микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны:

1. По локализации:

a. Преимущественно ограниченный.

b. Распространенный (в пределах одной или нескольких зон ЖКТ).

2. По выраженности:

a. I степени (компенсированный).

b. II степени (субкомпенсированный).

c. III степени (декомпенсированный).

3. По течению:

a. Острый.

b. Рецидивирующий.

c. Длительно текущий.

Мечетина Т. А. (2011) выделила степени СИБР по критерию градиента выделения легкими Н₂ при проведении нагрузочного водородного дыхательного теста:

– 1 степень: повышение на 20–50 ррм;

– 2 степень: повышение на 50–100 ррм;

– 3степень: повышение на 100 ррм и больше.

Учитывая то, что уровень водорода в выдыхаемом воздухе повышается при увеличении степени обсемененности тонкой кишки, автор соотносит выделенные степени со степенями дисбактериоза, определяемыми на основании микробиологического исследования.

Мы придерживаемся классификации описываемой Gabrielli M. (2013), который подразделяет СИБР на проксимальный и дистальный:

Особо стоит обратить внимание на тот факт, что при проградиентном долговременом течении синдрома изначально контаминирующая флора проксимального СИБРа заселяет и дистальные отделы ЖКТ, такми образом формируется тотальный СИБР.

Этиология СИБР. Большинство авторов сходятся в определении основных этиотропных патологичексих состояний, ведущих к развитию СИБР тонкой кишки (Ардатская М. Д., 2011; Авдеев В., 2010; Кучерявый Ю. А. 2010; Mcphee S. J., 2007; Pimentel M., 2009, Мечетина Т. А., 2011; Плотникова Е. Ю., 2013; Kopacova M., 2010). Мы попытались сгруппировать обозначенные состояния по производному патогенетическому эффекту, с расчетом на дальнейшее практическое применение в клинике.

Основные группы этиологических факторов мы видим следующие:

1) антероградная колонизация тонкой кишки из вышележащих отделов ЖКТ;

2) ретроградная колонизация тонкой кишки из нижележащих отделов ЖКТ;

3) мальнутриция (мальдигестия и мальабсорбция).

1) Причины антероградной колонизации тонкой кишки из вышележащих отделов ЖКТ:

а) Несостоятельность бактериальных «барьеров»: гипоахлоргидрия, состояние после гастрэктомии или резекции желудка (Шептулин А. А., 2008; Fried M., 1994; Gasbarrini A., 2007; Scarpellini E., 2007; Lewis S. J., 1996), недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы и желчевыводящих путей (Маев И. В., 2007, 2009; Парфенов А. И., 2007; Чернин В. В., 2010; Шульпекова Ю. О., 2003);

б) Нарушение моторики протоковой системы гепатико-гастро-панкреато-дуоденальной системы (гастростаз, дуоденостаз, ХНДП, функциональные заболевания органов верхнего этажа брюшной полости, нервно-мышечные заболевания, болезнь Гиршпрунга, болезнь Паркинсона, нейрофиброматоз (Husebye E., 2005; Kenny S. E., 1998);

в) Поступление бактерий из внекишечного резервуара (гнойный холангит, кариес).

2) Причины ретроградной колонизации тонкой кишки из нижележащих отделов ЖКТ:

а) Недостаточность илеоцекального клапана, первичная и вторичная (Мартынов В. Л., 2009; Oren Zaidel, 2003; Ардатская М. Д., 2001; Larry S. Miller, 2012; Gabrielli M., 2013);