Вопросы врачебной деонтологии

Уверен или неуверен в себе, как специалист?

Отношение к профессии (увлечен, тяготится, с годами появилось безразличие?).

Сняв халат, переключается ли на другие заботы, дела, интересы или продолжает думать о больных и работе?

Влияют ли личные переживания и трудности на деятельность и каким образом?

Каков контакт с больными: формальный, поверхностный, тесный, создаются многолетние личные отношения?

Каким, на Ваш взгляд, должен быть врач?

Как Вы себя оцениваете как врача?

Каким должен быть больной? Что мешает и осложняет работу из-за поведения больного?

Что интересует Вас, помимо профессиональной деятельности?

Каковы Ваши взаимоотношения с коллегами?

Как Вы относитесь к своему здоровью? Обращаетесь ли к врачам?

Следует отметить, что наиболее часто встречающиеся ответы не представляют ничего специфического для какой-либо одной специальности, а давались представителями почти каждого врачебного профиля.

На вопрос, доволен ли, что стал врачом, большинство ответили утвердительно. Лишь несколько терапевтов написали, что «недовольны» из-за сложности диагностики и постоянного беспокойства о больных.

Уверен в себе или неуверен как специалист? Преобладали ответы «уверен». Некоторые врачи отмечали, что у них бывают сомнения в ряде теоретических вопросов, в сложных для диагностики случаях, уверенности в себе мешает маленький стаж и большой объем материала по специальности. Врачи-хирурги иногда отмечали неуверенность в исходе оперативного вмешательства.

По вопросу об отношении к своей профессии были следующие ответы: увлечен, постоянно получает удовлетворение, согревает теплота и участие к людям; возможности своей профессии, врачебная профессия — это постоянное творчество, его невозможно не любить; профессия увлекает, приносит огромное удовлетворение. Отдельные врачи (офтальмолог, терапевт, гинеколог) отметили, что с годами появилось обостренное чувство несовершенства профессии врача, горестно переживают страдания больного.

На вопрос, переключаются ли врачи, сняв халат, или же продолжают думать о работе и больных, ответы были разными. Одни писали, что переключаются и занимаются самыми разнообразными делами. Большинство отметили, что «невозможно переключиться». Долго вспоминают все детали рабочего дня, состояния больных, в особенности в хирургических, терапевтических и психиатрических отделениях больниц. Иногда мешают противоречивые мысли и сомнения в отношении проведенных манипуляций.

Ответы на вопрос о влиянии на работу личных переживаний и трудностей в основном были отрицательные. Большинство врачей утверждали, что целиком отдавались своей работе независимо от личных затруднений и переживаний. Некоторые из них ответили, что после неприятностей в семье у них несколько сни­жается трудоспособность, работается без обычного « подъема и огня, при плохом настроении нелегко при­нимать ответственное решение. Однако после волевых усилий всегда удается сконцентрировать внимание и переключиться.

По поводу особенностей контакта с больными почти все врачи в своих ответах написали: «глубокий контакт, тесный контакт»; ряд врачей отметили многолетние добрые отношения с частью пациентов, переписку с ними, взаимные поздравления в праздничные дни, с некоторыми же больными формальный контакт, избирательный контакт; «контакт мой с больным основан на доверии ко мне» и т.д.

Каким должен быть врач? Ответы на этот вопрос в большинстве случаев были следующими: быть внимательным, чутким, добрым, мыслящим, спокойным, дисциплинированным, строгим, отзывчивым, эрудированным, гуманным, самокритичным, доброжелательным, стремящимся облегчить страдания больных, уметь выслушать больного и своим видом (внешним) внушать больному доверие, быть квалифицированным специалистом, постоянно повышающим свой уровень знаний, любить свою работу и т.д.

Определенный интерес представляет разнообразие самооценок врачей. Приводим их: я самокритичен и всегда могу сказать, чего не знаю; оцениваю себя — положительно; нуждаюсь в постоянном усовершенствовании; всегда честно анализирую свои действия, прислушиваюсь к советам старших товарищей; средний специалист; я — знающий врач; недостаточно знающий; хорошо оцениваю себя как специалиста; считаю себя посредственным врачом; трудолюбивый, добросовестный, но еще мало знающий врач; оцениваю себя удовлетворительно; в широком смысле — не плохой врач, а профессионально — средний. Многие врачи (хирурги, терапевты) ответили, что затрудняются дать себе самооценки, или вовсе не ответили на этот вопрос.

Вопрос о взаимоотношениях с коллегами получил сходное освещение в ответах большинства врачей: взаимоотношения хорошие; ровные, честные, дружеские, официальные; нормальные взаимоотношения; удовлетворительные; главным образом деловые.

На вопрос об интересах врачей, кроме их профессиональной деятельности, ответы были различными: одни ответили, что профессиональная деятельность отнимает очень много времени, другие писали о своем интересе к литературе, театру, кино, музыке, спорту, домашнему хозяйству, рукоделию, природе. Однако большинство врачей ответили, что у них много интересов, но невозможно их реализовать из-за отсутствия достаточного времени.

И, наконец, на вопрос об отношении к своему здоровью преобладающее число врачей написали, что не заботятся о своем здоровье, не обращаются к врачам или обращаются в крайних случаях, халатно относятся к собственному лечению и часто не доводят его до конца. Некоторые боятся идти к врачу, у других «нет времени». Ряд врачей в то же время описывали эпизоды из своей жизни, когда они внезапно начинали усердно посещать различных консультантов, многократно производить у себя множество различных исследований, не доверяя ни одному результату, в поисках у себя «рака», «инфаркта» и т.д. Такие случаи у некоторых хронологически совпадали с заболеванием кого-либо из коллег или потерей хорошо изученного больного. «Перенос» на себя виденного и слышанного, уход в созданную воображением и профессиональным опытом «болезнь» при определенных условиях действительно может иметь место у врачей различного профиля. Так, в свое время И. Р. Тарханов (1904) привел случай, происшедший с известным врачом, читавшим лекции о сердечно-сосудистых заболеваниях. Он начал обращать внимание и на работу своего серд­ца и анализировать ее. После этого у него появились сильнейшие сердцебиения, пульс стал неритмичным. Только благодаря путешествию, предпринятому с целью отвлечь внимание от болезненных ощущений в области сердца, врач избавился от этого болезненного состояния.

Каждая профессия с течением времени формирует у человека те или иные особенности его характера, поведения, эмоциональных реакций, оценки отдельных сторон жизни. И, конечно, с течением времени профессия врача оказывает влияние на различные стороны его личности. Вырабатываются волевые качества — выдержка, терпение, а также умение наблюдать, анализировать и многие другие особенности.

Но наряду с этим длительное пребывание в обстановке физических страданий и эмоциональных переживаний у больных людей иногда выявляет и у врача или некоторую тревожно-настороженную направленность внимания на свое соматическое состояние, или же, наоборот, подчеркнуто пренебрежительное отношение к своему здоровью.

Существует крылатое изречение: «Врачу — исцелись сам». Однако ряд авторов пишет о небрежном отношении врачей к своему здоровью, несоблюдении режима труда и отдыха, питания. По данным некоторых иностранных авторов, неврозы у врачей наблюдаются в 2 раза чаще, чем у инженеров. У них же преобладают инфаркты миокарда, коронароспазм, в особенности у хирургов. Врачи нередко игнорируют свое заболевание. Имеются данные, что врачи обращаются при раке легких через 7 мес. после появления первых симптомов болезни, при раке желудка — через 9 мес. и т.д.

Существует ложное мнение, что с течением времени врач становится равнодушным к страданиям человека, что, уйдя домой, он освобождается от мыслей и волнений по поводу судьбы своего больного. Но как показывают материалы наших анкет, данные жизненных наблюдений и литературные описания, у врача нет покоя и тогда, когда он снял халат. Многие врачи заняты неустанной работой дома над медицинской книгой, мысли и чувства их наполнены беспокойством о правильности диагностики, произведенных и предстоящих назначениях и перспективах лечения, переживаниями, связанными с состоянием тяжелых больных. Где бы ни находился врач — на работе, дома, во время прогулки или в отпуске, ему всегда приходится помнить, что он врач. И нередко все то, что он не успел проанализировать днем на фоне большой и порой напряженной работы, он обдумывает и разрешает в ночные часы.

Какому делу себя с усердием кто посвящает,

То дело мысли его и ночью заполняет

Я в тайны природы проникнуть стремлюсь.

Мой ум озабочен загадкой глубокой.

И даже во сне я мечтаю, несусь

К решенью загадки и тайны высокой.

(Лукреций Кар)

От момента внутриутробного развития человека до его глубокой старости, до последней минуты его существования врач — этот добрый друг и неизменный товарищ, помогает ему в его физическом и духовном росте, в полноценном использовании того великого чуда, которое называется жизнью. А.Ф.Билибин говорит, что учиться быть врачом — это значит учиться быть человеком. Медицина для истинного врача больше, чем профессия. Она — стиль жизни. Работая в обществе, где утвердился социалистический образ жизни, советский врач становится еще более сильным, уверенным и в то же время требовательным к себе, расширяя и углубляя свои профессиональные знания.

Профессия врача требует от человека большой и многогранной отдачи и порой отречения от многих увлечений и личных жизненных планов. Например, С. П. Боткин проявлял большие способности и мечтал стать математиком, но, став врачом, он посвятил медицине всю свою жизнь. Теодор Бильрот виртуозно играл на скрипке, но оставил музыку во имя хирургии. В. П. Филатов был великолепным художником, но целиком отдался врачебной деятельности. Впрочем, бывали чрезвычайно редкие примеры и иного характера. Так, венский врач Леопольд Ауэндруггер — создатель метода перкуссии — последние годы жизни целиком посвятил музыке, конечно, приносящей радость людям.

Среди молодежи медицина пользуется довольно широкой популярностью, и многие хотят избрать профессию врача. Но готов ли молодой человек к этой нелегкой и по существу самоотверженной деятельности, обладает ли теми душевными качествами и чертами характера, которые необходимы для человека, решившего посвятить себя, свою жизнь служению больному, страдающему человеку, служению целям здравоохранения? Разве не встречаются в жизни такие не столь уж редкие факты, когда, получив желаемое высшее образование и даже проработав определенное время в той или иной области, специалист приходит к выводу, что данная профессия избрана им по совершенно случайным обстоятельствам? Еще более сложно это в области медицины. Нет тогда радости труда, нет эмоционального контакта с больными. А ведь это определяет успех всей работы в целом.

Что, прежде всего, должно являться основной движущей силой, определяющий выбор такой гуманной профессии, как врач? Как указывалось, это, прежде всего любовь к людям, любовь к своей профессии. Но такая любовь не может быть привита извне, она рождается в процессе радостного и творческого труда и является своеобразной и крайне необходимой нравственной нормой жизни. Ведь без призвания, и истинной любви к больному часто бывает трудно и даже невозможно подчинить свои личные интересы врачебному долгу. И как бы врач ни устал, какое бы у него ни было настроение, что бы ни случилось в его семье, днем ли, ночью он должен помнить о больном и быть готовым в любую минуту оказать ему необходимую помощь.

Замечательный врач С. П. Боткин в своих клинических лекциях подчеркивал эту особенность вра­чебной профессии: «Необходимо иметь истинное при­звание к деятельности практического врача, чтобы сохранить душевное равновесие при различных не­благоприятных условиях его жизни. Нравственное развитие врача-практика поможет ему сохранить то душевное равновесие, которое даст ему возможность исполнить священный долг перед родиной, что и будет обусловливать истинное счастье его жизни» (Боткин С.П. Клинические лекции т. 2 М. 1950). Поведение врача состоит в том, что его профессия и образ жизни сливаются в единое гармоническое целое. Примером такого поведения является врач, о котором говорят: «Он нашел себя». Находясь в ситуациях, требующих быстрых и правильных решений, в ситуациях, требующих спокойствия, выдержки, гибкости, твердости, врач неизменно приобретает все новые качества, новый опыт и знания.

Огромное влияние на формирование врача оказывает коллектив медицинского учреждения. Врачебный коллектив, в который попадает молодой и еще неопытный врач, должен стать школой его деонтологического воспитания. И здесь очень важны творческие контакты врачей, их общение и взаимное обогащение опытом, общие разборы, обходы больных, поиски новых подходов, методов диагностики и лечения, взаимопомощь и дружба коллег.

Врач должен всю жизнь обогащаться новой информацией, новыми знаниями для искусства врачевания. Борясь со смертью и болезнями, он провозглашает силу, непобедимость и вечную радость жизни. Этого никогда не должен забывать врач и в самые тяжелые минуты болезни помогать больному преодолеть страх и безысходность.

В картине Гольбейна изображён врач, у ног которого лежит закованная в цепи смерть. Врачебная профессия вечна, пока существует человечество. Социальная значимость труда врача неоценима и неизмерима. Это — борьба за здорового человека. Это — все то, что накоплено теорией и практикой медицины. Это — все, что создавалось в результате индивидуального опыта каждого врача, в результате его самоотверженной борьбы за настоящее и будущее человека, за здоровье и его совершенствование, в результате неустанной работы врача над собой.

Высокогуманные задачи и обязанности советского врача отражены в тексте присяги, добровольно принимаемой оканчивающими высшие медицинские учебные заведения, текст которой утвержден Указом Президиума Верховного совета СССР от 28 марта 1971 года (см. приложение).

Больной и болезнь

Здоровье характеризуется как способность человеческого организма преломлять всю совокупность природных и социальных факторов, составляющих условия его жизни без нарушения гармонии физиологических механизмов органов и систем, обеспечивающих нормальное функционирование человека. К. Маркс определял болезнь как стесненную в своей свободе жизнь, подчеркивая этим важность ее социальных последствий для человека (Маркс К. и Энгельс Ф. Сочинения изд. 2е, т.1 1955 с.64). И, действительно, болезнь вносит дезорганизацию во все системы организма, и во многих случаях трудно взвесить, что для больного тяжелее: его физические страдания, нарушения настроения, выступающие при любой болезни, или определенные изменения его социального положения, обусловленные болезнью.

Современная медицинская номенклатура насчитывает множество заболеваний, и в каждом из них нередко сложно переплетаются соматические и психические расстройства с различной степенью выраженности тех и других.

Болезнь обнажает все стороны жизни человека. Самый факт осознания: «Я болен» изменяет взаимоотношения с окружающими, самооценку и поведение заболевшего.

Соматическое или психическое заболевание представляет собой сложнейшую цепь взаимно связанных звеньев. Здесь играют роль особенности реактивности и адаптационных механизмов, нейрогуморальная и нейроэндокринная регуляция, обменные процессы, психогенные воздействия, свойства личности и ее реакций и особенности социальной среды. Заболевания отличаются не только по этиологическим признакам, но И по интенсивности, динамике и выраженности болезненных расстройств, длительности течения, скорости развития, характеру субъективных и объективных проявлений в картине болезни.

Большая или меньшая роль психического фактора в соматической болезни подтверждена клиническим опытом и теоретически обоснована положением о единстве психического и соматического. Течение и исход соматического заболевания в значительной мере зависят от особенностей личности и ее трудовых установок, от характера семейных отношений и других социально-психологических факторов. Болезнь оказывает большее или меньшее психотравмирующее действие. В ряде случаев больные прикованы к анализу своего состояния и страданиям, которые вносят в их жизнь болезнь и ее последствия. Стесняясь откровенно высказать свои мысли и сомнения, многие больные уходят в свой внутренний мир, страдая от этого еще больше и продолжительнее.

Еще И. М. Сеченов считал, что любая болезнь изменяет психологию человека: «Человек, страдающий болезнью желудка, долями иметь свою психологию» (Каганова В.М. Мировоззрение И.М.Сеченова. М. 1948 с.101),— писал он. М.И.Аствацатуров (1938) говорил даже о специфических эмоциональных реакциях, свойственных больным с различными заболеваниями внутренних органов: «Для внезапных расстройств сердечной деятельности,— писал он, — характерна эмоция страха, для печени состояние гневной раздражительности, при расстройстве желудочной функции наблюдается апатическое настроение, безразличие или даже отвращение к окружающему; при затруднении опорожнения полостных органов и переполнений их — чувство беспокойства». Нельзя не согласиться с Чарльзом Диккенсом, считавшим, что, подобно тому, как в природе самые большие горы состоят из несметного числа мельчайших частиц, так из незаметных мелочей складывается счастье или несчастье человеческой жизни. Если учесть, что любая болезнь всегда возникает на фоне определенного эмоционального состояния и нейросоматического тонуса, то совершенно естественны нарушения жизненных отношений больных, которые она преобразовывает и искажает. Изменяются самооценка больных, оценка своего физического и психического состояния, отношение к трудовой деятельности, к семье, к обществу, к настоящему, к прошлым событиям своей жизни, к жизненным перспективам. Нарушается система отношений личности (В. Н. Мясищев, 1960). Эти сложнейшие социально-психологические преобразования, которые отражаются на поведении, деятельности и взаимоотношениях с окружающими, чрезвычайно важно учитывать каждому врачу. «Шкала» переживаний человека. По-видимому, это безбрежный и мало изученный океан, но это тот отправной пункт, без которого трудно понять человека вообще, а больного человека в особенности.

Чтобы понять больного, необходимо уяснить систему его психологических установок, выявить психологические барьеры, препятствующие адекватному отношению к болезни.

При нередких невротических осложнениях соматических болезней и особенно при неврозах по возможности следует выяснить: 1) характер психогении, 2) подготовленность к ней, 3) однократность или многократность психотравмирующих воздействий на больного; 4) кратковременность или длительность воздействий во времени, 5) повторяемость аналогичного переживания в дальнейшем, 6) значимость, актуальность переживания для данной личности, 7) какие стороны системы отношений личности оно затрагивает, 8) динамику психогении и ее преобразование в дальнейшем. Не менее важно выяснить наличие нескольких одновременно действующих или наслаивающихся психотравмирующих влияний. Большую роль играет мотивация переживаний, их оценка самим больным. Здесь, естественно, всегда можно найти отражение отношений человека к разным сторонам своей жизни, к миру, людям.

Рациональная оценка себя и окружающего — основное условие адекватного приспособления к различным факторам среды. В результате отрицательных психогенных влияний нередко возникает диссоциация между желаниями и возможностями больного, которую должен вовремя установить врач, и тогда ему становятся более понятными внутренняя картина болезни и ее особенности. Любое переживание должно рассматриваться с учетом жизненных доминант, установок, особенностей эмоционального состояния больного и способности его адекватно отнестись к сложившимся обстоятельствам. Далеко не все неудачи, потрясения и конфликты являются эмоциональным стрессом. Поэтому для понимания условий их патогенности необходим многосторонний анализ психологической природы ситуаций, способствующих развитию болезни или осложняющих ее. Наиболее декомпенсирует психотравма, когда приходится ее скрывать, притворяться, маскироваться, «играя определенную навязанную роль», сдерживать внешние проявления своих чувств без «эмоциональной разрядки», в особенности при наличии страхов, тревоги, беспокойства. Личные обиды в быту, семье и на работе, инвалидизация или же заболевания, нарушившие привычный жизненный стереотип и препятствующие полноценной жизни и труду, неразделенная любовь, неудачный выбор профессии, наконец, неверие в успех лечения и последующие жизненные перспективы, одиночество и многое другое — далеко не полный перечень факторов, влияющих на больных и на течение болезни. До последнего времени в большинстве случаев пишут об «острых» или «хронических» психогениях. Сами по себе эти термины не четко очерчены. Важно установить, от чего зависит «острота» психогенных воздействий — от их внезапности, кратковременности или от силы и значимости переживаний. То же самое — следует определить, является ли «хроническая» психогения следствием одноразово, массивно действующей или же продолжающейся из месяца в месяц психотравматизации, значимой для человека или уже становящейся «привычной» из-за длительности воздействия. Влияние психогений на здорового и больного человека — большая проблема человековедения, тесно связанная с рядом смежных медицинских и немедицинских вопросов. Детальный анализ психогений имеет большое значение в аспектах взаимодействия: психогения — больной — врач. И здесь в первую очередь, как уже указывалось, важно выявить наиболее актуальные психотравмирующие воздействия, с которыми приходится чаще всего встречаться: это переживания, связанные с чувством страха по поводу своего соматического и психического состояния, исхода различных заболеваний у себя и у близких людей. При этом нередко возникают сложные переплетения болезнетворных условий, к которым на том или ином этапе привлекается внимание врача в силу того обстоятельства, что в картине многих соматических заболеваний выявляется ряд нервно-психических расстройств, так же как клиническая симптоматика различных неврозов сочетается с соматическими нарушениями.

На начальных этапах многих соматических заболеваний выступают нарушения сна, неприятные ощущения в различных частях тела, колебания настроения, что заставляет больных обратиться к невропатологу или психиатру. Наряду с этим отдельные формы шизофрении, циклотимии и особенно неврозов' дебютируют с соматических нарушений, и больные начинают свой путь с терапевта, хирурга и других врачей соматического профиля.

На основании клинических наблюдений крупнейшими терапевтами, невропатологами, психиатрами (Г.Ф.Ланг, С.Н.Давиденков, В.А.Гиляровский, Е.К.Краснушкин, В.Н.Мясищев и др.) отмечены многочисленные нарушения со стороны сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и др. при неврозах и психогенных реакциях. При этом нельзя говорить просто о неврозе органа. К сожалению, еще встречаются в историях болезни некоторых врачей диагнозы: «невроз сердца», «сосудистый невроз», «невроз желудка», «невроз кишечника», в то время как расстройство органа в подобных случаях является лишь ярким местным симптомом общего или системного невроза. Ошибочная диагностика связана с тем, что не всегда учитывается психогенез, а также роль условно-рефлекторных механизмов, с которыми, как известно, наиболее часто связаны нарушения вегетативных функций. Известные экспериментальные исследования А. О. Долина (1953), А.Г.Иванова-Смоленского (1955) и др. показали стойкую и длительную фиксированность различных симптомов, развивающихся в психогенно обусловленной ситуации по механизму патологического условного рефлекса. Такого рода болезненные расстройства нелегко поддаются лечебным воздействиям. Вот один из примеров условно-рефлекторно зафиксированного симптома.

Девушка, заканчивающая школу, увлеклась приехавшим в отпуск молодым человеком. Впервые в жизни она провела в обществе мужчины весь день, который был наполнен множеством интересных впечатлений. Они были в ресторане, катались на лодке, посмотрели интересный фильм в кино. На протяжении многих часов она гасила позывы к мочеиспусканию, стесняясь пойти в туалет. Вечером, уже не выдерживая напряжения, она направилась в туалет, находившийся поблизости. Присутствие большого количества женщин было очень неприятно. С огромными трудностями она «выдавливала» небольшое количество мочи. В дальнейшем у нее начала «задерживаться моча и выделяться каплями». Обратилась к урологу. Многократные исследования мочи не выявили никакой патологии. Однако уролог длительное время безуспешно лечил ее, трактуя как урологическую больную, так как не вскрыл истинных механизмов заболевания.

П. К. Булатов наблюдал приступы бронхиальной астмы, развивающиеся по таким же механизмам условно-рефлекторной фиксации при наличии психогенного звена. У одной из описанных им больных первый приступ возник в волнующей ситуации в Ялте. В дальнейшем слово «Ялта» немедленно вызывало такие же приступы. Аналогичные наблюдения приводят Е.А.Попов, И.М.Аптер, А.М.Свядощ и другие авторы. Наши наблюдения тоже касаются значительного количества больных с психогенно развившимися отрыжками, рвотами, поносами, задержкой мочи, изменениями характера и ритма дыхания и т. п. Ряд авторов отмечает «соматизацию» и «ипохондризацию» современных неврозов и преобладание в их клинической картине многочисленных соматических, вегетативных, диэнцефальных, эндокринных и других расстройств.

В последние годы значительно реже встречаются «классические» формы неврозов: истерия, неврастения навязчивых состояний. Они проделали значительный патоморфоз и нередко выступают в сочетании с сосудистыми расстройствами на фоне гипертонической болезни, атеросклероза, артериальной гипертонии, остаточных явлений энцефалита, посттравматической церебральной симптоматики. Появились различные клинические варианты неврозов в сочетании с изменениями функции щитовидной железы, с сахарным диабетом. В связи с демографическими изменениями, увеличением количества пожилых людей наблюдаются неврозы позднего возраста, невротические расстройства при патологическом климаксе у женщин, реже у мужчин. Проведенный Б.Д.Карвасарским и Ю.Я.Тупициным (Карвасарский Б.Д., Тупицин Ю.Я. Международная номенклатура неврозов и предложения к очередному IX ее пересмотру. — в кн. Неврозы и пограничные состояния. Л. 1972 с.5) анализ историй болезни 2000 лиц, находившихся на обследовании и лечении в клинике неврозов и психотерапии Ленинградского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева, показал, что соматические расстройства психогенного характера встречаются у 39,5% больных, в том числе сердечно-сосудистые на­рушения— у 16,7%, желудочно-кишечные — у 8,3%, сексуальные — у 6,2%, дыхательные — у 3,0% и прочие — у 5,3%. По А.А.Шатрову (Шатров А.А. Изменения основного обмена и функциональной активности щитовидной железы у больных неврастенией при санаторно-климатическом лечении. Автореф. дисс. канд. Ялта, 1961), у больных неврастенией нередко наблюдаются изменения дыхания (на вдохе или выдохе) — 1/3 мужчин могли задержать дыхание на вдохе лишь на 20—40 с (вместо 50—60 с у здоровых), а женщины — на 15—30 с (вместо 40—50 с в норме). Т.С.Истаманова (1958), наблюдавшая у больных неврозами нарушения моторной и секреторной функции желудка и кишечника, считает, что функциональные и органические нарушения здесь тесно переплетаются и в дальнейшем могут способствовать развитию хронического гастрита или колита, язвенной болезни и других органических заболеваний. Как известно, в терапевтической практике встречается немало случаев дискинезии желчных путей, которые своим атипичным течением напоминают приступы печеночной колики. Аналогичные явления наблюдаются .иногда и со стороны почек, почечных лоханок, мочевого пузыря. Достаточно хорошо известно, что психогенные влияния изменяют состояние эндокринных желез, нарушая их функциональную деятельность.

При эмоциональном стрессе можно наблюдать различные реакции на болезнь у разных больных. Одни погружаются в свой внутренний мир, начинают «щадить себя», «отгораживаться» от ситуаций, несущих какое-то физическое или эмоциональное напряжение, от контактов с окружающими. Они боятся говорить о своем состоянии и получать добавочную информацию о данном заболевании и его особенностях. При доверии к врачу эта тема затрагивается только с ним. Другие, наоборот, посвящают всех в свои переживания и ощущения, советуются и ищут аналогичных больных, которые могут поделиться с ними «своим опытом». Стремясь расширить свои познания, они начинают интересоваться медицинской литературой, посещать лекции на темы, близкие к их заболеванию, занимаются «самоизучением», «самоисследованиями» (измеряют многократно температуру и кровяное давление, считают пульс, пальпируют «пораженный орган»). Нередко такие больные консультируются у многих специалистов, исследуются рентгеноскопически и рентгенографически, добиваются электрокардиографических, электроэнцефалографических исследований, анализов крови на различные ингредиенты; порой не доверяя многим врачам, бесконечно «меняют» их. Иногда больные переходят на «самолечение», создавая собственные «теории» своего заболевания, выясняют новые данные о тех или других «модных» лекарственных препаратах и стремятся любыми путями получить их.

Ряд больных изменяют свой образ жизни, начинают избегать любых физических и умственных нагрузок. Другие вводят новый режим питания; здесь тоже часто бывают контрасты: одни резко уменьшают рацион углеводов и жиров, почти доводя себя до «голодания», другие начинают без достаточных показаний для этого усиленно питаться, утверждая, что они «резко похудели», «падают от слабости», хотя объективно это ничем не подтверждается. Многие больные изменяют и характер одежды, начинают усиленно «утепляться», даже в летние месяцы. Зимой же они носят множество теплых вещей, покупают специальное «лечебное белье» и т.д. Логическим итогом такого повышенного внимания к своему здоровью является резкое изменение режима труда и отдыха. Одни больные «временно» оставляют работу, другие стремиться сменить ее на более легкую, переходят на менее ответственную должность.

В последнее время дебатируются вопросы, касающиеся излишнего и длительного пребывания больного на койке больничного учреждения, учитывая в известной степени отрицательное влияние на психическое состояние человека самого факта госпитализации и коренной ломки привычного для него ритма жизни, ломки привычного житейского стереотипа. Конечно, при многих заболеваниях или ургентной помощи больница необходима, и вряд ли это вызывает у кого-либо сомнения и возражения. Своевременная, показанная, обоснованная госпитализация приносит облегчение, выздоровление и во многих случаях возвращение угасающей жизни. Однако больница в определенной мере оказывает и негативное психологическое влияние на больного. Он что-то не успел и не сумеет сейчас осуществить, чего-то лишился, ушел от каких-то радостей жизни. Помимо этого, наблюдая других больных и неизбежно сопоставляя себя с ними, пополняя свои «знания» в медицине, больной «обрастает» болезненными переживаниями, невротизируется.

Наши многолетние наблюдения над больными, страдающими различными заболеваниями, в эндокринных, туберкулезных, общесоматических и других стационарах выявили довольно частые отрицательные влияния больничной обстановки с ее специфическими особенностями. Здесь, несомненно, неблагоприятную роль играет взаимная индукция больных при обсуждении жгучей темы — особенностей заболевания, его осложнений и лечения. Наблюдение более тяжелых больных и со­поставление себя с ними способствует «перенесению на себя» в результате повышенной внушаемости и само­внушений отдельных симптомов и дальнейшему уходу в болезнь. Также плохо сказывается на эмоциональном состоянии больных информация ряда лиц, многократно поступающих на лечение с обострениями, декомпенсациями, разочаровывающая в отношении возможности излечения и дальнейших жизненных перспектив. Нередко дискуссии больных, совместное с персоналом обсуждение отдельных симптомов, возможных осложнений, методов лечения, формируют в дальнейшем беспочвенные страхи, опасения, состояния тоски и безысходности. Наиболее тягостными становятся вечера, ночи, когда особенно тяжело переживается оторванность от семьи, работы, друзей, привычной деятельности и образа жизни.

Поэтому возникают задачи устранения всего отрицательного, что несет с собой госпитализация. Вот почему (конечно, и по многим другим важным причинам) в последние годы придается такое большое значение развитию различных форм внебольничной помощи, при которой больной не отрывается от повседневной жизни, от его социальной среды.

Диспансеризация больных в настоящее время является ведущим звеном специализированной медицинской помощи при многих заболеваниях. Диспансеры различной категории, поликлинические и диспансерные отделения больниц разного профиля оказывают специализированную помощь взрослым и детям. При этом осуществляется не только активное выявление больных и оказание им всех необходимых видов врачебной и социальной помощи, но и проводятся большие санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия.

Элементы «познания» больными своей болезни пред­ставляют не только практический, но и научный интерес для врача. А. П. Чехов, бывший вдумчивым врачом, придавал большое значение изучению ощущений больных, их жалобам, на основании анализа которых у больного создается определенное суждение о характере заболевания. «Надо так же хорошо знать жалобы, переживания и изменения характера больного, — писал Г. Бергман в «Функциональной патологии», — как и результаты исследования его болезни, чтобы поставить правильный диагноз и прогноз, и вообще для того, чтобы заниматься врачебным делом».

Поэтому большое значение имеет самоописание болезни больными, дающее врачу ценный материал об особенностях субъективных ощущений и их оценке, о самовосприятии ими болезни и отношении к ней, о выносливости, эмоциональном состоянии и др. Приведем одно из таких самоописаний.

Больной Я., инженер, 58 лет. В годы минувшей войны попал в концентрационный лагерь, где пробыл около 3 лет. В послевоенные годы оставила его жена, и больной жил с родителями. Вот что он пишет: «За последние два года умерли мои родители у меня на руках от рака. Я почувствовал себя нездоровым. Сейчас я жалуюсь на навязчивые страхи, что должен заболеть раком, что, наверное, я уже болен и должен скоро умереть. Постоянные волнения и страх вызывают беско­нечные расстройства желудка, хотя при этом «сходить» мне большей частью нечем. При этом возникает подозрение, что, видимо, у меня рак прямой кишки. Это порождает новый страх и новые позывы. Образуется как бы замкнутый круг, что делает состояние невыносимым. Меня мучает плаксивость, слезы вызывают всякие мало-мальски волнующие обстоятельства, впечатления о виденном, прочитанном и слышанном. У меня неполноценный сон и снижена трудовая активность, а раздражительность переходит в упадок настроения. Меня беспокоит сердце. Я понимаю неразумность волнующих меня мыслей, но не могу навести порядок в самом себе. На протяжении дня болезнь волнами захватывает меня. Появилось новое беспокойство, будто сосок правой груди у меня не такой, как левый. У него большая чувствительность при прикосновении. Это раздражает, останавливает на нем внимание (у покойной матери был рак правой груди), хотя внешне мой правый сосок не отличается от левого. Во время лечения психотерапией мое душевное самочувствие постепенно начало улучшаться. Мысли значительно реже останавливаются на деталях, ранее волновавших меня, сон стал продолжительнее, реже проявляются сновидения, которые, как правило, были из области пережитых лет, меньше беспокоит сердце. Мне стало легче работать. Я не столь часто, как ранее, ухожу в себя. Измерить изменение самочувствия после каждой беседы с врачом и сеанса гипноза трудно, однако прочувствовать и сравнить его поделю с «неделей» — легко. Я чувствую поступательное улучшение, хотя в душе побаиваюсь умереть».

В приведенном самоописании видны условия развития болезни, вызванной рядом тяжелых переживаний различного характера. На высоте психотравмирующих ситуаций выступает невротическая симптоматика в форме тревожно-фобических построений с элементами ипохондричности, возникающих под влиянием самовнушения. Больной критически оценивает свое состояние, борется с болезнью, но не может самостоятельно преодолеть ее. На фоне проводимых психотерапевтических воздействий изменяется самооценка, начинает расшатываться построенная им концепция болезни, выравнивается эмоциональный фон, активируется процесс необходимой перестройки болезненно измененной системы его отношений.

Существуют различные типы реакций на болезнь, с которыми приходится встречаться врачам всех спе­циальностей. Астенический тип реакции проявляется в форме повышенной утомляемости, истощаемости, сенситивности, эмоциональной гиперестезии, слабодушии, плаксивости, падении активности, вялости, пассивности и т. п. Депрессивный тип реагирования на бо­лезнь характеризуется чувством тревоги, тоски, растерянности, потерей надежды на улучшение состояния, восприятием своих ощущений и переживаний в мрачной окраске с тенденциозно-пессимистической оценкой любых проявлений болезни, отсутствием побуждений к преодолению болезненных расстройств, чувством безысходности и «смирения». Ипохондрический тип отношений к болезни — «жизнь в болезни», которая подчиняет себе все интересы и желания человека. Он обнаруживает пристальное внимание к любому ощущению, парадоксальную оценку даже незначительных нарушений, констатированных при исследованиях, пускается в бесконечные поиски истинной причины тягостных ощущений, часто сменяет одних врачей на других, одни исследования на другие и т.п.

Тревожно-мнительный вариант отношения к болезни характеризуется повышенным вниманием к незначительным изменениям в соматическом или эмоциональном состоянии, недоверием к назначениям врача, страхом и ожиданием «возможных осложнений» болезни, ее тяжелого течения и исхода. Многие из таких больных проявляют повышенный интерес к медицинской литературе, причем здесь нередко выявляется двойственное отношение к приобретаемым «знаниям». С одной стороны, больные стремятся их использовать в режиме и лечении, с другой — боятся их и скептически анализируют, без достаточных оснований неожиданно прекращают начатое лечение, боясь довести его до конца. Часто они ищут какие-либо новые методы лечения, действенные лекарственные препараты, а затем боятся их принимать. При этом типе отношения к своей болезни легко формируются самые разнообразные фобии: инфаркта, паралича, инсульта, пневмонии, психического расстройства.

Наблюдается, наконец, истероформный вариант отношения к своему заболеванию, где выступает целый комплекс эмоциональных сдвигов. На протяжении дня у больных колеблется настроение: то они плачут, хватаются за пульс, ощупывают грудь, живот, заявляя, что «умирают», то, быстро успокоившись, переключают свои интересы на внешние факторы окружающей среды. В семье и на работе они много говорят о своем состоя­нии, стремясь поделиться своими жалобами, ярко и красочно описывая их. У некоторых таких больных выявляется наклонность к фантазированию, при каждом повторении истории своего заболевания они начинают «прибавлять» все новые подробности, верить в их достоверность, хотя это не всегда соответствует истине. Иные больные при этом глубоко вздыхают, выразительно демонстрируют яркой мимикой свои «муки» и «страдания», жалуясь на недостаточное сочувствие, непонимание их близкими людьми, на работе и проч. Они могут проявлять придирчивость к врачам и медицинскому персоналу, полагая, что недооценивается тяжесть их состояния. Находясь среди других больных, страдающих различными заболеваниями, например бронхиальной астмой или приступами болей и т. д., они иногда продуцируют аналогичные состояния, развивающиеся по механизмам внушения и самовнушения. И, к сожалению, иногда им удается поверить не только самим в «приступ аппендицита», «внематочную беременность», «заворот кишок», но и дезориентировать некоторых хирургов, терапевтов, гинекологов. В таких случаях эти больные порой неоправданно подвергаются хирургическим вмешательствам.

Приведенные варианты отношения к болезни представлены, конечно, схематично и не всегда ярко выражены. В конкретных случаях они не резко разграничены и представляют сложные сочетания различных черт.

Игнорирование заболевания и отсутствие интереса к своему соматическому состоянию с нежеланием лечиться и обращаться к врачам встречается значительно реже. Оно бывает связано с особенностями личности, а также ситуациями, условиями жизни, трудными семейными обстоятельствами, когда «нельзя болеть». В отдельных случаях мы наблюдали такой тип «вытеснения болезни» у некоторых врачей.

Принято считать, что переоценку тяжести болезни и тяжелые тревожно-депрессивные и другие эмоциональные реакции больные обнаруживают в начальном периоде, пока нет адаптации к болезни. В дальнейшем же происходит психологическая переработка, и больной в какой-то мере начинает приспосабливаться к тем изменениям в жизни, труде, быте, которые обусловлены болезнью. Наши наблюдения показывают, что в ряде случаев, наоборот, с течением времени, в связи с изменениями сложившегося жизненного стереотипа, отношение к болезни становится более пессимистическим, чем на более раннем ее этапе. В других же случаях благоприятный исход заболевания нормализует самооценку больного.

В наш век эмоциональных нагрузок все более очевидным становится влияние эмоционального стресса на развитие соматических расстройств. Еще в годы войны многие авторы описали аменорею у женщин молодого и среднего возраста. У женщин, находившихся в концентрационных лагерях, на протяжении ряда последующих лет не восстанавливался нормальный менструальный цикл. В этих же условиях у молодых мужчин были отмечены еще более тяжелые и необратимые эндокринные расстройства, вплоть до атрофии яичек.

Стрессовые факторы оказывают влияние и на заболевание сахарным диабетом. В последние годы наблюдается увеличение количества больных диабетом, обусловленное «постарением человечества», изменениями условий питания и употреблением излишне калорийной пищи (особенно в пожилом возрасте). Немалая роль при этом принадлежит неблагоприятным эмоциогенным воздействиям.

Нет надобности доказывать значение эмоционально-психогенного фактора в генезе сердечно-сосудистых заболеваний, представляющих проблему самого актуального значения (гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркт миокарда). А. Л. Мясников считал, что гипертоническая болезнь — это невроз, острие которого направлено на сосудистую систему. Известно, что страх, состояния беспокойства, растерянности, тревоги, вызываемые потрясениями военного времени и стихийными бедствиями, сопровождаются повышением артериального давления. Так, в Ленинграде в период блокады и в первые послевоенные годы резко возросло число людей с высоким кровяным давлением. После эмоционального стресса, обусловленного землетрясением в Ашхабаде и Ташкенте, появилось значительное количество больных, страдающих гипертонической болезнью.

По нашим наблюдениям, нередко имеет значение внезапное возникновение страха, застигающего человека не подготовленным к этому переживанию. Приведем два коротких примера патогенного действия внезапного страха.

В одном случае врач, закончивший институт, приезжает в командировку в Воронеж и останавливается в гостинице. В номере с ним оказался человек, который ночью будит его «душераздирающим криком», и он в просоночном состоянии наблюдает впервые в жизни тяжелый эпилептический припадок. В другом случае молодая женщина, главный бухгалтер крупного треста, приезжает по путевке в Железноводск. Вечером она перед сном расчесывает свои длинные волосы и внезапно видит какое-то «летящее животное», которое запутывается в ее волосах и начинает бить ее «в разные части тела». С трудом она «освобождается» от летучей мыши, влетевшей в окно из сада.

В этих наблюдениях, как и в других подобных случаях, до того совершенно здоровые люди заболевали гипертонической болезнью.

Роль психогенных потрясений выступает в патогенезе и различных других соматических заболеваний. В дальнейшем их течении имеет значение личность, ее реакции на болезнь, и, как пишет В. Н. Мясищев, «за осознанием следует переживание боли, тревоги, смятения и отчаяния, потрясающего организм и личность». Можно было бы привести немало иллюстраций этого положения. Ограничимся в качестве примера выдержкой из письма одного больного, отражающего роль переживаний страха смерти в развитии болезненного состояния (сохраняем стиль автора письма).

«Пишет Вам из города Россоши Воронежской области Д-ов. Мне 36 лет. Дело в том, что я был организатором похорон в мае 1973 г. Хоронили механизатора с нашего производства. В конце дня на кладбище меня стало «клонить». Появился озноб, стало жарко и страшно, сводило левую руку судорогой и начало колоть в сердце Прямо с кладбища скорая помощь меня доставила в поликлинику, и сделали укол. После этого полтора месяца я пролежал в больнице, Я стараюсь работать, но с этого времени меня не покидают мысли обо всем плохом. Я никак не могу избавиться от этих мыслей. Начинаются колики в сердце, поднимается давление, день мне кажется годом. Вот уже около трех лет мучаюсь».

«Встреча со смертью» иногда оказывает очень тяжелое эмоциональное воздействие, «потрясая человека», характеризующегося психологической нестойкостью. Нам пришлось наблюдать ряд больных, находившихся в особых условиях обвала в шахте, автокатастрофы, аварий самолета, пожара и т.д., когда перед их глазами лежали окровавленные, агонирующие люди. В дальнейшем на фоне стойко зафиксированного страха смерти выявлялось большое количество соматических жалоб. Они длительное время болели, наблюдались терапевтами, лечились в основном в терапевтических стационарах, где некоторых из них расценивали как соматических больных. Страх смерти, боязливо-тревожное состояние не увязывалось с, казалось бы, давно отзвучавшими переживаниями, непосредственно не касавшимися больного или его близких. Между тем страх смерти актуален порой даже у относительно здоровых в соматическом отношении людей, особенно при нервно-психической неустойчивости.

Сама по себе ситуация болезни и общение больных, ведущих разговоры о болезни, ее лечении и возможном неблагоприятном исходе являются фактором, вызывающим мысли о смерти и страх смерти. И здесь только одно лицо в состоянии изменить направление мыслей, перестроить установку и эмоциональное состояние боль­ного, успокоить и влить бодрость, стойкость, энергию — это всегда врач. В любом возрасте — в детстве, юношеском, зрелом, позднем — авторитетный врач может помочь избавить больного от тревожных безысходных мыслей и страхов или ослабить их. Гете писал: «Только один человек может невозможное. Он различает, выбирает и судит, он придает длительность мигу». И если говорить о диапазоне «возможности невозможного», то им обладает знающий и гуманный врач. Он приносит веру в выздоровление, изменяет отношение к болезни.

Больной и общество.

Влияние различных социально-психологических факторов. Состояние здравоохранения теснейшим образом зависит от условий жизни общества. В нашей стране, как указывал Л. И. Брежнев в отчетном докладе на XXV съезде КПСС, «среди социальных задач нет более важной, чем забота о здоровье советских людей» (Доклад Генерального секретаря ЦК КПСС т. Л.И.Брежнева на XXV съезде КПСС 24 февраля 1976 г. — Коммунист 1976 № 4, с. 33).

Наше общество предоставляет трудящимся бесплатную медицинскую помощь и материально обеспечивает в случае болезни и потери трудоспособности. Все шире пользуются у нас люди лечением и отдыхом в санаториях, профилакториях и домах отдыха. Особую заботу проявляет Советское государство о женщине-матери и о детях.

Коммунистическая партия Советского союза и Советское государство издают ряд постановлений и законодательных актов, проникнутых заботой об интересах общества, направленных на охрану здоровья советских людей.

Такими документами огромнейшего значения явились утвержденные 7-й сессией Верховного Совета СССР Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении. Чрезвычайно высокие, гуманные цели и задачи, ставшие непреложным законом для нашего общества, отражены в этом государственном акте. Новые перспективы в деле улучшения жизни и благосостояния нашего народа намечены в решениях XXV съезда КПСС, право на охрану здоровья отражено в новой Конституции СССР.

Центральной фигурой в системе здравоохранения является врач. По данным, приведенным министром здравоохранения СССР академиком Б. В. Петровским в докладе XXXIX сессии общего собрания АМН СССР в октябре 1977 г., в нашей стране работает 865 тысяч врачей, что составляет половину общего числа врачей Европы и третью часть их числа во всем мире. Такая забота о здоровье народа служит одним из проявлений социалистического образа жизни. В этих условиях особенно возрастает гуманная роль врача. Говоря о растущей роли врача в нашем обществе, Г. И. Царегородцев (Царегородцев Г. И. Проблема социального и биологического в медицине. М. 1965 с.38) подчеркивает, что деятельность его человекоцентрическая, так как «материал» его — сам человек, и врач никогда не должен этого забывать.

Болезни людей нередко прямо или косвенно связаны с условиями их жизни. Многочисленные природные факторы влияют на здоровье «.не прямо и непосредственно, а опосредованно, преломившись через весь комплекс социально-экономических и санитарно-бытовых условий, через общественное бытие людей (Бодалев А.А. Восприятие человека человеком. Л. 1965). Врач не может оставаться равнодушным к обстоятельствам жизни больных, к их трудностям, к социально-бытовым непорядкам, отражающимся на здоровье людей, и к еще имеющимся недочетам в работе медицинских учреждений, неблагоприятно сказывающимся на самочувствии больных.

Министр здравоохранения СССР Б.В.Петровский, говоря о здоровье советского человека, подчеркивает, что оно не является лишь личным достоянием каждого. Оно имеет общественное значение. Жизнь каждого человека протекает среди людей. Жизнь людей — это бесконечное движение вперед, безграничное совершенствование творческих возможностей всего общества. И каждый человек, живя в семье, в коллективе, в определенной социальной среде, является деятельным ее участником.

Восприятие человека человеком, пишет психолог А.А.Бодалев, вместе с основывающимся на нем пониманием одним человеком другого является совершенно обязательной стороной процесса любой совместной деятельности людей, необходимым условием целесообразной ориентировки и действий воспринимающего субъекта в общественной среде.

Дружба и одиночество. Болезнь существенно преображает физическое, эмоциональное состояние человека и существенным образом влияет на его взаимоотношения с людьми. Выпадая из обычного ритма, больной изменяет распорядок своей жизни, поведение, нарушаются его контакты и взаимодействия с окружающими людьми. Поэтому вопросы, касающиеся отношений больного и общества, имеют большое социальное и психологическое значение.

В нашем социалистическом обществе много внимания уделяется человеку, бережному отношению к нему, чуткости, помощи людям в трудностях, бедах и недугах. Но еще большее значение приобретают внимание, чуткость, дружеское участие, моральная поддержка, когда человек заболевает и особенно нуждается в помощи. Мудрая русская поговорка гласит: «Человек человеку — лекарство».

В статье «Труд, смерть и болезнь» Л.Н.Толстой рассказывает индийскую легенду: бог наслал на людей болезни для того, чтобы они поняли, что «здоровым надо жалеть больных и помогать им, с тем, чтобы, когда они будут больны, здоровые помогали им».

Каждый врач из собственного опыта и наблюдений может подтвердить, как становятся друзьями больные, которые находились совместно на стационарном лечении либо часто встречались в приемной поликлиники или диспансера. Помимо большой доброжелательности и взаимопонимания, они стараются помочь друг другу, приобретая лекарства, принося передачи, осуществляя связь с родственниками больных, выполняя самые различные поручения, часто не считаясь с физической нагрузкой, со своим временем и т. д. Известно немало примеров, когда больные проводили ночи возле постели друг друга в больнице или дома, отвлекая от мрачных мыслей и болезненных ощущений. В дальнейшем, уже после выздоровления, их объединяла дружба, потребность в общении и товарищеской взаимопомощи. И по существу несчастье, беда, пришедшая к человеку, принесла ему это большое счастье — дружбу, закрепленную на много лет. Дружба — это социальная категория. Она выражает доверие, уважение, чуткость, заботу, взаимопонимание, так как нередко основой дружеских отношений между людьми является общность интересов и взглядов. Поэтому дружба в процессе непрерывного общения обычно приносит радость, взаимное удовлетворение, активируя, стимулируя к жизни, деятельности, творчеству. Дружба в определенной степени способствует преодолению тех черт, которые мешают в различных жизненных ситуациях, заставляет перестроиться, преодолеть трудности, поверить в свои возможности.

Это особенно важно, когда у больных возникает чувство неполноценности, неверия в свои силы. Такие больные замыкаются и уходят в себя, изменяют свой образ жизни, отгораживаясь от общества. И можно наблюдать, как изменяется их поведение в коллективе, где они работают, где они были раньше достаточно общительными. Так возникает своеобразная социально-психологическая изоляция некоторых людей, перенесших тяжелое заболевание с последующими нарушениями различных функций отдельных органов и систем.