Вопросы врачебной деонтологии

Нередко врачам еще приходится встречаться с отдельными случаями своеобразного одиночества больных даже в больших семьях. Особенно это касается лежачих больных, пожилых лиц, больных, плохо передвигающихся без посторонней помощи, ослабленных и т.д. Изолированность отдельных больных в семьях, в коллективе может наступать и в силу характерологических особенностей некоторых людей, отличающихся замкнутостью, скрытностью, молчаливостью, необщительностью. Это наблюдается просто у одиноких людей, чаще пожилого возраста (вдовы, вдовцы, незамужние женщины и неженатые мужчины). Это бывает, наконец, при психологической несовместимости отдельных лиц на работе и в быту. Так возникает «разобщенность», «непонимание», уход в свой внутренний мир. Не рассматривая такие явления как типичные, часто встречающиеся, подчеркнем, однако, необходимость иметь их в виду. Одиночество всегда порождает вялость, пассивность, потерю интересов. Вопрос о том, одинок ли больной или у него есть близкие, друзья, должен стоять перед врачом, наряду с вопросами диагностики, терапии, лечебного режима. Облегчая возможности общения больного, способствуя его контактам с людьми, врач побеждает серьезного союзника болезни — одиночество.

В развитии у больных переживаний одиночества играют роль ряд взаимосвязанных условий: сенсорная депривация (физиологический аспект), ослабление контактов с окружающими (социальный аспект), сознание своей ущербности и ненужности с мрачной оценкой личных перспектив (психологический аспект). Иллюстрацией этого могут служить, например, данные, полученные А. В. Гнездиловым (Гнездилов А.В. Об особенностях состояния больных, выписанных из онкологической клиники. Проблемы профилактики нервных и психических расстройств. Л. 1976 с.75) при исследовании психологических особенностей раковых больных, выписанных из Института онкологии им. Н. Н. Петрова. У изученных больных на фоне удовлетворительного соматического состояния оказывался утраченным интерес к окружающей жизни, даже к внутрисемейным делам. Они подчеркивали свое ощущение одиночества, сетовали на то, что даже самые близкие люди их не понимают. У некоторых подавленность, тяжело переживаемое чувство изоляции и мысли о подстерегающей их смерти приводили к появлению суицидных тенденций. Вместе с тем больные стремились к расширению уже существовавших контактов с медицинскими работниками. Они говорили: «Только белые халаты меня хоть немного успокаивают, среди них я не чувствую себя лишним, как среди здоровых», «Врачи мне стали ближе семьи, где я как чужой», «Врачи не смотрят на меня как на живого покойника». И примечательно, что автору в беседах с больными удавалось выяснить такие особенности их переживаний, о которых даже не подозревали близкие и родные люди. Автор приходит к правильному выводу о необходимости разработки комплекса мероприятий по профилактике «синдрома изоляции».

Одиночество особенно связано с длительным отрывом больного человека от труда, от деятельности. Таким образом, проблема одиночества является проблемой социально-психологической. Она тесно связана с рядом дисциплин, таких как психиатрия, физиология, философия, социология и др. Социологи указывают, что мощным фактором формирования личности и групповых отношений является атмосфера отношений, влияний и взаимодействия в процессе общения. В литературе довольно широко представлены описания случаев, когда изоляция людей от общества вызывает у них изменения поведения, манер, уменьшение запаса слов и интеллектуальное обеднение.

Однако в имеющейся номенклатуре многообразных медицинских терминов и нозологических форм, естественно, не фигурирует «одиночество» как «болезнь». Между тем нельзя забывать, что оно является довольно часто фактором, дезорганизующим эмоциональное состояние и гармоничную деятельность различных систем и организма в целом, фактором, несущим отрицательные эмоции. А это влияет на самочувствие человека, который теряет самое важное — умение и стремление радоваться, надеяться, верить в будущее, бороться.

Но, как известно, даже при самом подробном анамнезе, широко охватывающем различные стороны жизни и динамику болезни, в историях болезни терапевта, хирурга, гинеколога, эндокринолога, невропатолога и нередко даже психиатра, кроме формальной констатации семейного положения, редко можно найти характеристику социального статуса больного в аспекте межличностных отношений, их широты или узости, удовлетворенности или неудовлетворенности человека этой стороной отношений.

Вместе с тем важно учитывать не только случаи одиночества, но и взаимовлияния больных людей. Рассматривая основные механизмы и способы социально-психологического взаимодействия, эмоционального воздействия людей друг на друга, одним из явлений общения можно считать подражание, которое самым тесным образом связано с психологическим «заражением» и внушением. Социолог Б.Д.Парыгин пишет: «Секрет эмоционального воздействия в условиях непосредственного контакта заключается в самом механизме социально-психологического заражения. Последний в основном сводится к эффекту многократного взаимного усиления эмоциональных воздействий общающихся между собой людей. При этом сила нарастания накала страстей, создающая психический фон заражения, находится в прямой пропорциональной зависимости от аудитории и степени эмоционального накала индуктора» (Парыгин Б.Д. Основы социально-психологической теории. М. 1971 с.259).

Это обстоятельство чрезвычайно важно для медицинской практики, где сама по себе обстановка приема врачом в поликлиниках, диспансерах и других учреж­дениях внебольничной сети создает условия скопления большого количества больных с самыми разнообразными заболеваниями. В такой же мере (если не в большей) это относится и к больницам, где больные находятся совместно в течение определенного отрезка времени, оторванные и изолированные от привычной социальной среды. Здесь, с одной стороны, как указывалось, может устанавливаться атмосфера взаимопомощи и дружбы, но может возникать и взаимная индукция, «психическое заражение», ведущее, например, к образованию «канцерофобии», фобий «инсульта», «инфаркта» и т.п.

Не только психиатр и невропатолог, но и врачи других специальностей встречают немало больных, где источником их многочисленных аморфных жалоб является индуцирующее влияние товарищей по палате и т. д. Все эти и многие "другие вопросы взаимовлияния должны быть в центре внимания врача.

Влияние отрицательных факторов среды. Врачи повседневно наблюдают довольно сложные взаимоотношения между личностью заболевшего человека и социальной средой, и эта среда, как указывалось, может выступать в различных качествах: в качестве лечебно-оздоровительного, реабилитационного фактора или, наоборот, патогенного и поддерживающего болезнь. Напомним, что в прошлом описывались случаи индуцированного помешательства, которые порождались социальными факторами — темнотой, невежеством, тяжелым бытом, религиозными обрядами и т.д. (П.Реньяр, В.И.Яковенко, Н.В.Краинский, Н.И.Погибко). Нельзя упускать из виду, что некоторая часть населения в нашей стране и теперь посещает церкви и молельни, где обстановка религиозного экстаза оказывает индуцирующее воздействие. Это касается в особенности эмоционально неустойчивых, внушаемых лиц. Руководители особенно сектантских группировок нередко запугивают своих приверженцев карой и расплатой, «проклятьем бога». Следует при этом учитывать психологические источники религиозных настроений, кроющиеся, с одной стороны, в слабости и убожестве многих верующих, с другой — в их бесплодном уповании на помощь сверхъестественной силы, что зачастую порождает и фанатизм и озлобленность. Как указывал К.Маркс, «религиозное убожество есть в одно и то же время выражение действительного убожества и протест против этого действительного убожества». Оценивая в целом влияние религии на сознание людей, К. Маркс писал, что она «есть опиум народа» (Маркс К. и Энгельс Ф. Сочинения. изд. 2. т. 1. с. 415). Люди, попадающие в эмоционально волнующую обстановку молений и проповедей, иногда тяжело заболевают.

Врач любой специальности не может оставаться равнодушным к другому «опиуму», отравляющему не только душу, но и организм людей. Речь идет об алкоголизме, — проблеме, волнующей в настоящее время общественность многих стран. Как показывает опыт советской наркологической службы, профилактика алкоголизма, успешная борьба с ним и его последствиями возможны только при совместных усилиях государственных и общественных организаций и медицинских работников. Борьба с алкоголизмом требует объединенных усилий целого ряда ведомств, общественных организаций, однако большая роль в этой борьбе принадлежит органам здравоохранения. Врачи всех специальностей встречаются и с проявлениями, и с последствиями алкоголизма, и им нельзя оставаться равнодушными к этому злу, разрушающему здоровье и вредящему производству и всему укладу жизни.

Алкоголизм формирует «кадры» больных, обращающихся при его последствиях к медикам различных специальностей: к терапевтам, занимающимся лечением заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, желудка, к хирургам и ортопедам, к которым они попадают как жертвы «пьяных» драк или аварий. До сих пор велико число хронических алкоголиков с острыми нарушениями мозгового кровообращения, с алкогольной эпилепсией, белой горячкой, поступающих в психоневрологические учреждения. А сколько врачей-педиатров наблюдает детей и подростков, психопатизировавшихся в результате невыносимых условий, созданных в семье из-за пьянства отца, матери или других членов семьи.

С целью повышения эффективности общественного и административного влияния на лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, в последние годы Советским правительством и ЦК КПСС были приняты важнейшие меры по борьбе с пьянством и алкоголизмом.

Наше законодательство охраняет общество от лиц, страдающих алкоголизмом, но упорно не желающих лечиться. Так, например, по ходатайству общественных организаций, коллективов трудящихся, государственных учреждений или членов семьи, после медицинского освидетельствования суд может вынести определение о направлении на принудительное лечение и трудовое перевоспитание в специальные лечебно-трудовые профилактории алкоголиков, нарушающих правила социалистического общежития и злостно уклоняющихся от лечения. Суд правомочен в необходимых случаях признать алкоголика ограничено дееспособным и назначить опекуна.

В Уголовном Кодексе РСФСР и в кодексах других советских республик имеются специальные статьи, предусматривающие ответственность за преступления, совершенные в состоянии опьянения. Закон прямо указывает, что лицо, совершившее преступление в состоянии обычного алкогольного опьянения, несет полностью ответственность за совершенное им. Алкогольное опьянение (различных степеней), без всяких скидок на глубину его, при совершении опьяневшим преступления не может рассматриваться как условие, смягчающее вину, а скорее, наоборот, считается судами как отягчающее вину обстоятельство. В нашем законодательстве подчеркивается также и необходимость проведения, одновременно с наказанием, принудительного лечения алкоголиков, если они совершили преступление «на почве алкоголизма».

Во многих случаях необходимости в таких вынужденных крайних мерах не будет, если врач своевременно сумеет указать и здоровым, и больным на опасное влияние злоупотребления алкоголем и если будет активно участвовать в противоалкогольной пропаганде. Тогда от многих заболеваний человечество будет избавлено.

Не только алкоголизм, но и любая болезнь близкого человека более или менее часто вносит в житейский стереотип семейной ячейки значительные сдвиги и ломку привычного уклада. Заболевший становится центром особого внимания, повышенной заботы. Течение болезни и реакции больного отражаются и на самочувствии, настроении остальных членов семьи, Психологически понятно возникновение у них тревоги и опасений. Кому из нас не знакомы эти переживания, эти взаимно индуктивные влияния больного и здоровых членов семьи. Естественно, что это эмоциональное состояние члена семьи сказывается на его работоспособности и поведении в том или ином коллективе. При обостренном болезнью восприятии окружающего растерянность, тревога, мимика близких передаются больному, вселяют неуверенность в благополучном исходе. Спокойное же, без суеты и гиперболических эмоций поведение окружающих действует успокаивающим образом на больного. Это касается и больных детей и стариков.

Врачи не должны забывать, что любая болезнь создает особый психологический климат в семье и нередко становится источником различных невротических реакций и эмоциональных срывов. Особенно это касается тяжело больных с злокачественными опухолями, инфарктом миокарда или постинсультными расстройствами кровообращения, с их пока еще не всегда благополучным течением и исходом.

Бурно и тягостно переживают многие члены семьи психическое заболевание у своих близких, особенно если такое заболевание оказалось для них неожиданным, внезапным и если психологически они не были к этому подготовлены. Конечно, имея довольно поверхностные и смутные познания об этих формах болезней и патологических реакций, питаясь обывательскими суждениями и слухами, люди часто просматривают начало и медленное, вялое течение психического заболевания и только при явно неправильном поведении больного убеждаются в необходимости обратиться к психиатру.

Если с этим опаздывают, то наносится вред больному, его семье, обществу.

Аспекты, касающиеся взаимодействий больного, семьи и общества, всегда должны учитываться врачами. Любая болезнь — стресс, дезорганизующий личность и организм. Она изменяет жизнь человека, влияет на его планы, стремления, мечты, желания и интересы. И самое главное — при тяжелых заболеваниях может утрачиваться вера в завтрашний день и в возможность самопрогнозирования будущего, которое становится в глазах больного зыбким, ускользающим.

Из рассказов многих больных можно проследить эти изменения установок и переживаний личности, которые не всегда замечаются врачом. Наши наблюдения позволяют выделить некоторые из них, наиболее тягостные. Это — переживание своего физического дефекта или уродства (после перенесенных травм с нарушением целости лица, после ожогов и их последствий), при экзофтальме, гипертиреозе, резком ожирении или же исхудании (в случаях эндокринных заболеваний, при акромегалии, гирсутизме, облысении и др.); переживание нарушения функции различных органов и систем — сердца, сосудов (постинфарктные состояния, постинсультные нарушения речи и движений и т.д.), печени, желудочно-кишечного тракта, легких, мочеполовых органов, кожи, расстройств психической деятельности и т. д. Тяжело переносится потеря зрения, слуха. Тягостно переживание ургентных операций и различных хирургических вмешательств, сопровождающихся удалением отдельных органов, в особенности желудка, молочных желез, яичников, матки и ампутация конечностей.

До последнего времени в некоторых семьях и учреждениях боятся контакта с больными, страдающими различными заболеваниями кожи (псориаз, экзема и т. п.). Особенно же боятся близкого контакта с больными злокачественными новообразованиями. Это усугубляется еще в случаях, когда в семье болеют два человека. Возникают «теории» «заразности рака», формируется страх «заражения», в семье создается обстановка растерянности, тревоги.

Существует предвзятое отношение и к психическим заболеваниям с обывательским представлением об их «неизлечимости». Врачам (не психиатрам) приходится нередко лечить по поводу различных заболеваний, оперировать больных, которые находились ранее в психиатрическом стационаре. В этих случаях нередко сталкиваются с настороженностью, подозрительным отношением к таким больным, находящимся в палате соматической больницы, со стороны других больных.

Более сложные коллизии складываются в ряде семей больных шизофренией, эпилепсией, инволюционными и другими психозами и в среде, где они работали до заболевания. Здесь нередко возникают конфликты, связанные с недоверием и отрицательным отношением к больным. С другой стороны, нередко психически больные работают в учреждениях и на предприятиях, бывают в обществе людей, где длительное время их болезнь остается нераспознанной. Встречаются больные, находящиеся под наблюдением терапевта, гинеколога, онколога, невропатолога, не замечающих до поры до времени странностей в их поведении и своевременно не направляющих их для консультации к психиатру. Наряду с этим хорошо известно, что ряд психически больных категорически отрицают у себя наличие какого-либо невропсихического расстройства и настойчиво требуют лечения своего мнимого «соматического» страдания. На каком-то этапе обычно происходит конфликт их с семьей, трудовым коллективом, обществом.

Женщина 24 лет испытывала ряд неприятных, неопределенного характера ощущений в области желудка и кишечника Она обращалась в поликлинику за помощью. Тщательно обследовавшие врачи — терапевт, хирург, гинеколог и невропатолог — не выявили каких-либо существенных патологических изменений в ее невросоматической сфере. В конце концов она была направлена на консультацию к психиатру, а затем помещена в психиатрическую больницу. Наряду с достаточной ориентировкой и внешне упорядоченным поведением, у нее уже имелись нарушения в эмоционально-волевой сфере (целый день лежала, отказывалась от приема пищи, ей было «все безразлично»). Она ощущала присутствие в животе «живого» инородного тела. Ранее при посещении ею поликлиники различные врачи только подробно расспрашивали ее о жалобах, но обстоятельства, с которыми она связывает свою болезнь, она не объясняла. Заявляла лишь, что «выпила недоброкачественную воду». Теперь же в беседе с врачом-психиатром выяснилось, что она обвиняет в своей болезни соседку, которая из зависти напоила ее из ведра «давно застоявшейся водой с лягушачьей икрой». Она припоминает, что «вкус и запах воды был не свежий». Из икры, утверждает больная, «образовались головастики, а может быть, выросли и лягушки», она чувствует ненормальное движение в животе.

В психиатрическом стационаре длительные беседы врача с больной о необходимости лечиться оставались безуспешными. Больная негодующе протестовала против причисления ее к психически нездоровым лицам, требовала немедленной выписки в хирургическое отделение, чтобы там прооперировали и «выкинули все эти гадости». Отношение к назначаемому лечению было негативным, а к лечащему врачу враждебным. Но постепенно под влиянием соответствующего лечения она стала поправляться, появилась достаточно критическая оценка своего состояния.

В практике нередко встречаются больные с ипохондрической симптоматикой самого разнообразного генеза, ошибочно квалифицируемые как соматические больные и с большим опозданием попадающие к психиатру. Своевременное предупреждение таких ошибок является важной задачей врача.

Увеличение числа людей пожилого и старческого возраста, «так называемого третьего возраста», в структуре населения экономически развитых стран и прежде всего в Советском Союзе знаменательно для XX века. По материалам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на земном шаре проживает более 280 млн. человек старше 60 лет (Материалы IX Международного конгресса геронтологов. Киев, 1972 т. I с. 5). По данным Министерства здравоохранения СССР, у нас в стране около 21 млн. человек «третьего возраста», а к 2000 году ожидается увеличение их числа до 80 млн. человек» (Цит. по Вогралику В.Г. Актуальные проблемы «третьего возраста». В кн.: Клиническая гериатрия. Горький 1976 с.3).

У людей позднего возраста наблюдаются сердечно­сосудистые заболевания, различные нарушения функ­ций внутренних органов, опорно-двигательного аппа­рата, нервно-психические расстройства и др.

Прогрессирующая физическая и социальная несостоятельность — «пенсионное банкротство» — отрицательно сказывается на состоянии этих людей. Между тем для общества важно обеспечить здоровье и продлить жизнь этих людей, располагающих ценными знаниями и эрудицией, производственными навыками, большим жизненным опытом. Этими серьезными задачами занимаются в нашей стране Институт геронтологии АМН СССР и ряд гериатрических отделений в больницах и поликлиниках в разных городах Советского Союза. Весьма важная социологическая проблема — максимальное сохранение людей позднего возраста в обществе, — может быть успешно разрешена только путем активной продуманной работы врачей всех специальностей.

На страницах периодической печати неоднократно затрагивались вопросы, связанные с отбором больных для санаторно-курортного лечения и ответственностью врача за даваемые им рекомендации. Как известно, на путевках указываются основные показания и противопоказания для лечения на данном курорте. В большинстве случаев работа «курортно-отборочных комиссий» носит формальный характер. У решающих этот вопрос врачей можно констатировать нередко крайние позиции: либо чрезмерную осторожность и «перестраховку», либо смелое расширение показаний к санаторно-курортному лечению. И в том, и в другом случае нарушаются основные деонтологические принципы. Из-за этого нередко создается конфликтная обстановка: профсоюзная организация дает путевку за счет средств социального страхования, а врач отказывается заполнить курортную карту, далеко не всегда разъясняя причину этого отказа. Не менее острые ситуации иногда складываются уже в условиях санаторно-курортного лечения. Так, во время пребывания в санаториях Кисловодска, Ессентуков, Сочи, Ялты нам приходилось консультировать больных с расстройствами сна, эмоциональной неустойчивостью, состояние декомпенсации у которых было связано с направлением без достаточных показаний в условия данного микроклимата и специфического для данного курорта лечения.

Разумеется, эти серьезные вопросы требуют специального глубокого анализа.

Не менее важным вопросом деонтологической врачебной тактики является выдача больничных листов, врачебных заключений, выписок из истории болезни, ответы врачей на запросы, получаемые из учреждений, где работают больные. Наиболее ранящими психику больного являются заключения о состоянии больных неврозами и психическими заболеваниями. Уже само предъявление документации с печатью психоневрологического учреждения настораживает администрацию и коллектив той или иной организации. Выставленный же диагноз с соответствующими медицинскими рекомендациями порождает различные домыслы в отношении дальнейшей работы данного лица, прочно ставя его в необычное положение.

В повседневной практике нередко приходится сталкиваться с трудными жизненными коллизиями некоторых полноценных и работоспособных людей, переживающих сложный период возвращения в прежнюю обстановку своей трудовой деятельности после продолжительной болезни. Многие эти вопросы свободно разрешаются, если заблаговременно с администрацией данного учреждения встречается врач или же туда направляются медицинский работник, занимающийся вопросами патронажа, социально-трудовой реабилитации. Там же, где недостаточно продумываются эти и многие другие вопросы, создаются ненужные осложнения.

До последнего времени остается дискутабельным вопрос о правомерности указания в больничном листе менее травмирующих диагнозов. Например, термин «психастения» устрашает многих людей, «неврастения» же воспринимается без особых переживаний. С нами делились своими переживаниями больные, страдающие различными климактерическими расстройствами по поводу волнующего их диагноза: «патологический климакс», проставляемого на больничном листе в период очередного ухудшения состояния, особенно при различных нейросоматических климактерических расстройствах. Некоторые больные, зная диагноз (атеросклероз мозга, гипертоническая болезнь, постинфарктные состояния и т. д.), высказывали опасения, что их «списывают в тираж». Давно уже поэтому назрела необходимость указывать не название болезни, а шифры последних в больничных листах и справках.

Немало существует и других важных вопросов, касающихся взаимоотношений больного и общества. Все они теснейшим образом связаны с деятельностью врача, с различными гранями врачебной профессии. Для мыслящего врача, помимо специального клинического опыта и знаний, важно знакомство с основами социологии и социальной психологии. Важно понимание социологии семьи, социологии небольших и больших групп населения, социологии учреждений, социальных ролей (включая роль врача и роль больного), роли общества в лечении больных и т. п. Все эти и многие другие аспекты проблемы «больной и общество» нуждаются в серьезной разработке. Широкий кругозор врача в сочетании с правильной тактикой должен способствовать возвращению больных в общество полноценными людьми.

Врач и больной

Особенности медицины и основного представителя этой науки — врача — вытекают из их назначения и благородных задач — помощи больному человеку(Билибин А.Ф. Врач и больной, «Вести. АМН СССР» 1967 № 9 с. 55) Вот почему высокие требования предъявляются к деятельности и личности врача, к той науке, которую он представляет.

Каждый ли человек, избравший своей профессией медицину по влечению сердца или случайно, в силу стечения обстоятельств, станет в дальнейшем настоя­щим врачом, станет «чудесным доктором», умеющим облегчать физические и душевные людские страдания, способным постоянно совершенствоваться в своей профессии, искать новое в достижениях науки, чтобы быть не беспомощным, а хорошо вооруженным в борьбе за здоровье и жизнь больного человека? Ведь стать врачом легче, чем быть врачом!

Несомненно, личность врача, его авторитет как специалиста, тонко разбирающегося в избранной им области медицинской деятельности, является основной предпосылкой правильной и эффективной помощи больному. И это дается не сразу, а приходит с опытом при неустанном труде и постоянном совершенствовании своих знаний.

А.Ф.Билибин говорит о долге и обязанностях врача, о том, что «мудр не тот врач, который много знает и только, но тот, который, объединив в единой системе знание, мудрость и человечность, подлинную гуманность, на этой основе порекомендует больному нужное, отнесется к нему наилучшим образом, поймет полностью больного во всех отношениях»

В западных странах преобладает формальное отношение врача к больному и не только у психоаналитиков, провозгласивших нейтральность принципом своего лечения. Крупнейший хирург Бернард, снискавший мировое имя после успешной пересадки сердца, заявил, что не стремится делать больных своими друзьями. И это понятно, ведь с друга не возьмешь солидного гонорара, а врачи в капиталистических странах обходятся больным очень дорого.

В наше время научно-технического прогресса, оснастившего глаза, уши, пальцы врача сложнейшей аппаратурой, обогатившего его новейшими эффективными лекарственными препаратами, медикам удается проникать и воздействовать на недоступные, скрытые, сокровенные области человеческого организма. Конечно, многое усовершенствовалось и изменилось в работе врачей различных профилей и специальностей, но настоящие врачи не стали и никогда не станут только бесстрастными исполнителями своего долга, своей профессии. Умение врача понимать и тонко анализировать переживания больных, их душевное состояние, психологические нюансы в их поведении и его способность создавать необходимый продуктивный контакт и соответственно этому применять адекватное терапевтическое вмешательство или предвидеть и предупреждать возможные болезненные реакции, влечения и стремления больных являются залогом успешного врачевания.

Таким образом, основная задача, которая стоит перед врачом любой специальности, — с первой же встречи успокоить больного, устранить его эмоциональное напряжение, повышенное внимание к анализу своих ощущений, перестроить его отношение к перспективам лечения и выхода из болезни. Эта, казалось бы, простая задача требует контакта и взаимопонимания. И начинается этот процесс с момента выяснения данных анамнеза болезни и анамнеза жизни. Жалобы больных — это та субъективная сторона болезни, которая часто ускользает от врача, даже обладающего достаточно богатым клиническим опытом. Особенно важно изучать субъективные стороны болезни в переходных периодах: подростковом, полового созревания, увядания.

Известна пугливость больных детей, чувствительность и ранимость подростков, уязвимость старых людей. Е.С.Авербух и В.Л.Ефименко при изучении 100 практически здоровых женщин в возрасте от 50 до 90 лет выявили интересные факты. У 93 из них констатировано снижение настроения без видимых причин, повышение самолюбия отметили 64 женщины, усиление обидчивости — 49. Авторы отмечают также повышение у большинства раздражительности, тревожности, затяжной характер реакций на психотравмы, жизненные трудности и т. п.

Виднейшие отечественные врачи придавали ог­ромное значение процессу выяснения субъективного и объективного анамнеза. Г.А.Захарьин называл это «снятием медицинского портрета» и считал творческой работой. Для врача этот период не менее важен, чем для больного, так как с него начинается установление контакта, завоевание доверия больного. Ведь всегда положительная установка больного и его доверие, расположение, эмоциональный контакт с врачом облегчают понимание раскрывающихся перед ним разных сторон личности больного, его состояния и по­ведения в различных жизненных ситуациях.

У врача должно быть немало качеств: терпение, умение внимательно слушать, не перебивая, умение прочувствовать самому и сопережить трудности, невзгоды и страдания больного. При этом не только сообщаемые больным факты, но и наблюдения за особенностями поведения, мимикой больного, жестами, осанкой, манерой держать себя создают целостное представление о нем.

Уже особенности описания своего самочувствия и болезненных ощущений в известной мере дают материал суждений о свойствах личности больного, его жизненных обстоятельствах и динамике болезни. Здесь могут выступать и тревожность, мнительность, усиленное внимание к своему состоянию или же по­пытка игнорирования и недооценки болезненных нарушений. Особенно ясно выявляются эмоциональная лабильность, состояние растерянности, беспокойства, подавленности, безнадежности, ухода в болезнь и т.д. Надо сказать, что немало врачей, вполне добросовестно относящихся к своей деятельности, не придают особого значения эмоциональной реакции больных на заболевание, считая своей главной задачей диагностику и дальнейшее лечение. Между тем уже здесь, у самых истоков контакта врача и больного весьма важным является преодоление упомянутых реакций на факт болезни и иногда встречающихся скепсиса, озлобленности, неверия или недоверия, Большой врачебный такт и выдержка, умение в случае необходимости веско и логично опровергнуть мрачные гипотезы больного, показать необоснованность и ошибочность построенной им концепции болезни довольно быстро формируют авторитет врача в глазах больного, уважение к нему как специалисту и человеку, доверие к нему.

В зависимости от преобладания в картине болезни сердечнососудистых, эндокринных или других сомати­ческих нарушений, невротических, неврозоподобных расстройств меняется тактика врача. Он продумывает план индивидуализированного лечения и разъясняет больному пути и задачи предстоящего лечения на ближайший период времени, а если заболевание этого требует, то и на более отдаленный. Последнее имеет большое значение, так как предупреждает возможные реакции на «затягивающееся» и «малоэффективное лечение», как часто говорят больные, если не прогнозируются его предстоящие этапы.

Очень важно при этом на каждом последующем приеме показать больному, анализируя сообщаемые им данные, намечающиеся сдвиги в картине болезни, демонстрируя это на отдельных конкретных симптомах, которые смягчились, сгладились или угасли. Такое подведение итога с анализом состояния больного приносит пользу и врачу, заставляя его уточнить комплекс остающихся симптомов и синдромов, проанализировать динамику клинических расстройств и еще раз продумать ход лечения.

Каждый раз, объясняя течение и намечающиеся сдвиги, очень важно подкреплять свои аргументы объективными данными (исследования крови, мочи, различные биохимические, рентгенологические и другие исследования).

Любой врач приобретает все большее доверие больного, если он проводит достаточно глубокое и всестороннее его обследование в условиях стационара или поликлиники и в случае необходимости пользуется консультациями других специалистов (невропатолога, отоларинголога, офтальмолога и других).

Процесс успокоения больного всегда тесно связан с разъяснением и разубеждением, и здесь приходится нередко искать пути для наиболее эффективного и прочного воздействия с целью изменения отношения к болезни. Однако, разъясняя больному характер его болезни и ее проявлений, врач должен очень осторожно привлекать медицинские термины, примеры и сопоставления. Здесь не должно быть иронического тона, насмешливых замечаний, игнорирования вопросов, задаваемых больным.

Интонация, манера держать себя и формулировать мысли должны быть «отработаны» и продуманы врачом. Ведь каждая встреча врача с больным и даже самая лаконичная беседа всегда содержит психотерапевтическое влияние, и этого нельзя забывать. И.С.Сумбаев придавал большое значение аффективно насыщенным интонациям: по его мнению, «вокальный жест» в словах врача играет не меньшую роль, чем смысловая сторона. От соответствующей интонации зависит действие указаний врача и их реализация больным.

Познание больным с помощью врача самого себя, характера своего заболевания и перспектив выхода из болезни способствует успешности лечения. Это наиболее простой, доступный для врача любой специальности путь создания у пациента новых доминант, оказывающих оздоровляющее влияние.

Не менее важно сопереживание врача. В последние годы многих зарубежных и советских исследователей привлекает изучение эмпатии — способности человека понимать переживания других людей, сопереживать, приобщаясь к их эмоциональной жизни. Проблема эмпатии имеет непосредственное отношение к общению людей, к стремлению одного человека понять другого и, конечно, к взаимоотношениям врача и больного. А.А.Бодалев считает, что изучение эмпатической реакции возможно только на основе понимания двусторонней взаимосвязи субъекта-объекта.

Анализируя понятия эмпатии, автор пишет: «Практикование в общении коммунистического принципа — «человек человеку — друг, товарищ и брат», наряду со многими другими его значениями, означает постоянное стремление к глубокому постижению существа переживаний и намерений другого человека, и в то же время — отсутствие со стороны последнего при усвоении определенных мировоззренческих основ попыток их маскировки. Таким образом, с самого начала возникают не только условия для успешного проникновения общающихся друг в друга, для установления между ними искренних, доверительных отношений, но и мировоззренческие принципы, усвоенные эмпатирующими и эмпатируемыми людьми (Бодалев А.А., Каштанова Т.Р. Теоретико-методологические аспекты изучения эмпатии. В кн. Групповая психотерапия при неврозах и психозах. Л. 1975 с.11). Эти положения должен понять и использовать врач во взаимоотношениях с больным. Овладение принципом эмпатии как основой человеческого общения, — представляет для него не только большой теоретический, но и практический интерес.

Взаимоотношения врача и больного многогранны, и диапазон их широк. Нередко больные обращаются к врачу, уже располагая определенным опытом, когда не сложилось глубокого контакта и доверия к ранее лечившему их врачу. Более тяжелые или длительно болеющие люди становятся несколько эгоистичными, озлобленными или же скептически настроенными, считая, что врач не принял необходимых мер для лечения или недостаточно опытен. Приходят иной раз разочарованные во всем больные, иронические, недоверчивые, тенденциозно критикующие любое врачебное назначение, вступающие по этому поводу в дискуссию и т.д.

Г.А.Захарьин (1909) в свое время подчеркивал, что серьезно больные вообще, за редчайшим исключением, находятся уже в силу самого болезненного состояния в угнетенном настроении духа — мрачно, малонадежно смотрят на будущее. Чтобы поднять дух у больного, врачу необходимо оказаться сильнее. Это достигается в одних случаях не сразу, а медленно и постепенно, в других — доверие больного завоевывается после одной — двух встреч. Уверенность, оптимизм, решительность, убежденность врача играют большую роль в отношениях с больным, дают последнему надежду, заставляют его бороться с болезнью.

В приведенных выше материалах из анкет, которые заполнялись врачами различных специальностей, содержались их суждения по поводу того, каким должен быть больной. В их ответах говорилось, что больного невозможно уложить в рамки; больной должен верить врачу; он не должен быть грубым, должен обладать элементарным чувством благодарности; не должен быть назойливым; должен быть спокойным, вежливым, уверенным в успешности лечения; больной и его родственники должны доверять врачу и ценить его знания; в работе врача мешают ненужные знания больными некоторых медицинских сведений; мешает и осложняет работу недоверие больного; врачу часто мешает негативизм, неверие больного в лечение; больного надо принимать таким, каков он есть; никакое поведение больного не должно мешать его лечению; основное — это врач, который всегда должен находить путь к больному, и тогда ему будет хорошо работаться.

В ряде случаев сложные и противоречивые ситуации взаимодействия больного и врача требуют от последнего эмоциональной и интеллектуальной гибкости, смелости решений, веры в свои возможности. Вместе с тем больной постоянно учит врача выдержке, выносливости и терпению, жизнелюбию, человечности, умению в любую минуту мобилизовать себя и т. д. Благодаря глубокому общению с больными врач становится более зрелым, эмоционально богаче. Каждая встреча с больным, разные судьбы больных заставляют многое обдумать и проанализировать, многое переоценить и прочувствовать.

Спасая заболевшего от болезни и смерти, врачу приходится нередко работать в экстремальных условиях, в ситуации риска, требующей большой мобилизации физических и волевых сил, ясности и трезвости мышления, спокойствия. Гуго Глязер в своей книге пишет: «Медицина, которая служит человеку, слагается из искусства и науки, и над ними простирается чудесный покров героизма, без которого не может быть медицины. Это распространяется также и на врачей будней, на великого и малого практика, который, не чувствуя страха, подходит к постели страдающего от тяжелого заразного недуга... и при этом думает не о себе» (Глязер Г. Драматическая медицина. Пер. с нем. М. 1962 с.5).

В процессе общения с врачом наблюдаются различные психологические реакции больных. В ряде случаев очень важно, чтобы больной «раскрылся», стал откровенным, избавившись. от эмоционального напряжения или от подозрительности.

План врача и план больного должны соотноситься. У врача — в зависимости от поведения больного, особенностей его личности, глубины контакта, тех ситуационных факторов, которые влияют на больного в его социальной микросреде. Результативность поэтому не всегда зависит только от врача. Велика при этом роль семьи. Иногда семья действует отрицательно, формируя скепсис, ипохондричность, фобии. Они противодействуют лечению, мешают, тормозят. Бывает, что планы врача и больного не соприкасаются из-за позиции последнего, его неверия или его ухода в болезнь. Мы часто наблюдали различные варианты отношения к врачу в зависимости от особенностей личности больных. При истероидных чертах больные довольно быстро (за редким исключением) обнаруживают пассивную подчиняемость, выполняют все предписания врача, но вследствие эмоциональной неустойчивости и внушаемости после встреч с другими больными, знакомыми, обсуждающими их состояние и дающими тут же советы, внезапно изменяют свое поведение, становятся негативистичными, затем раскаиваются в этом и вновь становятся послушными. Тревожно-мнительные, нерешительные, не уверенные в себе больные не могут преодолеть сомнений в отношении назначаемых лечебных мероприятий, боятся «новых», «малоиспытанных», на их взгляд, препаратов, утверждают, что все эти «химические вещества» вредны, охотно пользуются настойками из трав и различными народными средствами, часто меняют врачей, прежде чем избрать того, кому они смогут доверить свое здоровье.

Больные, склонные к ипохондричности, также с сомнением воспринимают врачебные назначения, боятся осложнений, постоянно жалуются на «побочные» действия лекарственных препаратов. В ходе лечения настаивают на контрольных исследованиях и новых анализах.

При доверии к врачу общение с ним становится жизненно необходимым для больного, и когда контакт глубок и полноценен независимо от характерологических особенностей больного, выявляется откровенность, сердечность, уважение, а иногда даже компоненты обожания и любви, преданности, стремление стать похожим в различных жизненных параметрах на врача. Нельзя не упомянуть о возможности в некоторых случаях появления у больного сексуальных тенденций в отношении врача противоположного пола, осознанных, а иногда и не вполне осознанных. Для преодоления подобных тенденций необходим надлежащий такт и твердость врача.

Умение достичь настоящего контакта с больными, у которых тревога и опасения доминируют в сознании, является необходимой, важнейшей особенностью и мудростью врачевания. Каждый врач должен знать, что если больной не откроет своих переживаний, не пустит в свое наболевшее, интимное, не найдет доверительного контакта с врачом, значит он не ощутил теплоты его участия.

Существует много примеров того, что больные одному врачу не раскрывали сущности своих переживаний, а другому полностью о них рассказывали. Здесь уместно упомянуть об одном случае, когда налаженный контакт между больной и врачом внезапно прервался по вине врача.

Женщина 42 лет с проявлениями климактерических расстройств и основными жалобами на «приливы крови к лицу», потливость, сердцебиения и «обмирания сердца», плохой сон, несколько раз посетила невропатолога, несомненно знающего специалиста и обычно налаживающего контакт с больными. Последний раз она пришла к нему с томи же жалобами и услышала в ответ, что у нее никакого заболевания нет, а ее ощущения — это результат возрастного увядания организма. К этому врачу больная уже не обращалась и нашла облегчение, когда обратилась к другому врачу, не проявившему такой бестактности.

Особенности данной неудачи заключались в том, что первый врач начисто отверг болезненное состояние у этой, повышенно ранимой, обидчивой и угнетенной женщины, а ведь она действительно испытывала ряд неприятных патологических ощущений, и врач некоторое время лечил ее. Подчеркивание возрастного увядания явно было неприятным и травмирующим фактором. Правда, бывают случаи, когда даже резкое обращение авторитетного врача с больными оказывает психотерапевтическое действие. Вспоминается эпизод, случившийся на приеме у очень авторитетного ученого врача, А. И. Ющенко, обладавшего талантливой особенностью быстро и доверительно располагать к себе больных.

К нему на консультацию пришел чрезвычайно мнительный больной — мужчина средних лет. Он страшился ходить без провожатых, не пользовался никакими видами транспорта, боясь внезапно умереть. Рука его была постоянно у сердца, он оберегал себя от всего, что считал «вредным» для «здоровья и деятельности сердца». Считал и записывал «частоту» пульсовых ударов, ночью спал тревожно и прерывисто из-за страха «заснуть и не проснуться». Многократные посещения врачей, главным образом терапевтов и невропатологов, и заверения их, что сердце у него здоровое, облегчения ему не приносили, и он все более и более погружался в болезнь. Внимательно выслушав, просмотрев многочисленные рецепты и тщательно осмотрев больного, ученый уверил его, что сердце у него совершенно здоровое и ни в каком лечении он не нуждается. Больной то уходил, то снова возвращался с различными вопросами по поводу своего здоровья, мешая дальнейшей консультации других больных. Тогда при очередном появлении больного у дверей кабинета, учитывая личность его и безуспешность разъяснительной и убеждающей формы психотерапевтического воздействия, А. И. Ющенко императивно сказал ему: «Вам здесь не место, я лечу больных, а не здоровых, уходите». Прошло довольно продолжительное время, и в очередной день консультации в кабинет вбежал знакомый мужчина, радостный и оживленный. Он сообщил, что уже здоров и освободился от страха смерти. «Когда вы, профессор, почти выгнали меня, я понял, что вы никогда не поступили бы так, если бы я был по настоящему болен. Ваши слова вылечили меня!»

Этот пример приведен не для одобрения вообще резких ответов больному. Но в данном случае разрешил себе такую врачебную тактику крупнейший клиницист и ученый, снискавший особый авторитет среди больных, и она оказалась психологически оправданной именно в этом конкретном случае. Следует подчеркнуть, что большинство больных с кардиофобическим синдромом в такой степени уходят в болезнь, что каждый случай требует многостороннего анализа и продуманной гибкой тактики.

И. Харди (1972), говоря о психологии обращения с больными, считает, что отношение между больным и врачом, контакт между ними служит основой любой лечебной деятельности. При этом он отводит особое место чувству страха и тревоги, наблюдающемуся при соматическом и психическом заболевании. Автор говорит о том, что переживания страха могут оказывать общее затормаживающее воздействие, сужающее до того критичное, ясное мышление больного. Сильное переживание страха влияет на личность в целом, и вместо более высокого уровня развития, характеризующего личность до болезни, здесь возникают более примитивные ее реакции.

Такого рода наблюдения имеются у каждого врача. Особенно ярко выявляется чувство страха и тревожного ожидания у больных в предоперационном периоде, когда эмоциональное напряжение достигает кульминации. Н.Н.Петров (1956), отмечая сложность и многогранность профессии врача-хирурга, указывает, что больной, готовясь к операции, должен быть поставлен в оптимальные условия. Он сам накануне операционного дня приезжал в клинику и беседовал с больным, чтобы тот обрел полную уверенность в благополучном исходе и спал эту ночь. Утром он требовал от всего персонала четкой и слаженной организации труда и минимального времени ожидания операции, так как это время наиболее мучительно переживается большинством больных. Хирург-уролог В.И.Русаков отмечает, что болезни мочевых и половых органов приносят большие волнения. Нередко больные обращаются к врачу не сразу из-за стыдливости и страха исследований, манипуляций. В практике акушеров-гинекологов нередко наблюдаются страхи у больных, волнующихся по поводу предстоящих оперативных вмешательств. Особенно часто здесь встречаются канцерофобии, искаженные трактовки заболевания, его осложнений и проч. Беременные и роженицы волнуются по поводу исхода родов. И от поведения врача, внушающего веру в благоприятный исход, зависят состояние, настроение и поведение большинства пациентов.

Реакции человека на болезнь многообразны, в большинстве случаев зависят от преморбидных особенностей личности заболевшего и его окружения. Поэтому, собирая анамнез и составив представление об особенностях эмоционального реагирования больного, врач должен учитывать все эти обстоятельства при общении с ним. При достаточном внимании можно установить, даже не располагая специальными знаниями в области психологии и психопатологии, преобладание тревожно-мнительных, ипохондрических, депрессивных, астенических и других особенностей характера и реакций на болезнь.

Тревожно-мнительные, ипохондричные люди, склонные к астеническим или депрессивным реакциям, а также лица, которым свойственна повышенная внушаемость и проч., нередко впадают в состояние безысходности, индуцируя других больных и своих близких. Депрессивный синдром наблюдается у многих соматических больных, при инфаркте миокарда, гепатохолециститах, язвенной болезни, бронхиальной астме, эндокринных заболеваниях, а также при неврозах и неврозоподобных состояниях. Больные гипертонической болезнью, атеросклеротическими расстройствами и многие другие продуцируют тревогу, страхи, тоску. Погруженные в тоску и обуреваемые тревожными мыслями о неизлечимости болезни, о своей неполноценности в будущем и обременительности для близких, о потере работоспособности и т. д., некоторые больные иногда ищут неправомерный выход в том, чтобы оборвать свою жизнь.

Как известно, тоскливость достигает своего апогея в предрассветные часы. В период наиболее обостренного депрессивного состояния больные часто делятся своими переживаниями и мыслями с врачом. Опираясь на свой клинический и жизненный опыт, врач своевременно предпримет лечебно-профилактические меры для предупреждения патологического стремления больных. Однако бывает и другое, когда депрессивные больные, особенно при двигательной расторможенности, скрывают (диссимулируют) свое истинное состояние, свои тягостные мысли. Бывает, к сожалению, и так, когда вследствие своей занятости врач не выслушивает внимательно жалобы больного или недостаточно вникает в их смысл, или же индуцируется внешним относительным «благополучием» поведения больного, тогда прерывается тонкая нить продуктивной и доверительной связи и упускается возможность предупреждения непоправимого.

Единичные случаи такого рода бывают в терапевтических, хирургических, акушерско-гинекологических и несколько чаще в психиатрических стационарах. Нам особенно запомнился один печальный случай.

Речь идет о молодом человеке, 24 лет, поступившем в психиатрическую больницу с жалобами на тоску, мысли о ненужности своего существования, утрату прежних интересов и желаний. Заболел впервые после переутомления и недосыпания. Контакт с лечащим врачом был удовлетворительный, хотя и наблюдались у больного элементы заторможенности. Под влиянием активного лечения больной начал поправляться и стал настойчиво просить о выписке из больницы. На этом настаивали и его близкие родственники. Однако врач, опытный психиатр, отказывался удовлетворить их просьбу. Врача тревожили: мимика больного, выражение глаз, потеря откровенного контакта с ним, назойливое настаивание на выходе из больницы и многие другие детали поведения, знакомые клиницисту как признаки еще не совсем разрешенной болезни, о чем он и сообщил родственникам больного. Однако упорные требования выписки с обещанием установить надлежащее неусыпное наблюдение за больным (один из родственников был врач-терапевт, знакомый с уходом за психически больными) сыграли свою печальную роль. Приехав домой, больной вскоре бросился с 5го этажа в пролет лестницы.

Предвидение, основанное на знании клиники, и профилактика возможных опасных действий, направленных на себя или на других лиц у бредовых больных, являются особенностью работы психиатра. Он не может и не должен ошибаться, когда решает вопрос о госпитализации в психиатрический стационар больного. Тем более нельзя ошибаться и спешить с выпиской недолеченных и диссимулирующих заболевание, несмотря на требование больного и согласие родственников совершить этот неразумный поступок. Но и врачи других специальностей могут встретиться с психически больными и потому также должны быть бдительными. Вообще и распознавание, и лечение во многих случаях представляют большие трудности.

В последние годы в психиатрических стационарах и в ряде соматических больниц практикуются кратковременный, пробный отпуск больного в домашние условия в целях постепенной его адаптации к условиям внебольничной жизни. Это вполне целесообразно в отношении больных с упорядоченным поведением, когда. врач убежден, что домашняя обстановка, с оживлением привычных для больного положительных раздражителей, окажет благотворное влияние на процесс выздоровления.

Особого рассмотрения заслуживают вопросы о предсмертном состоянии больного, о поведении врача с умирающим, о тактике врача в отношении родственников умирающего.

В большинстве стран принято, что факт смерти человека устанавливает квалифицированный врач. В настоящее время показателем смерти считается не одно прекращение работы сердца, а необратимое прекращение мозговой деятельности («ровная», «изоэлектрическая», «линейная» электроэнцефалограмма). Существует проблема «права на смерть», когда больной с фатальным заболеванием решает покончить с жизнью (онкологический больной с множественными метастазами, больной, страдающий от увечья, боли). Врач ни при каких обстоятельствах не волен распоряжаться чужой жизнью.

В ряде работ, посвященных критическому анализу проблемы безболезненной смерти, обсуждаются эти вопросы и говорится, что врач должен либо пытаться поддержать любой ценой и против желания больного его существование, или же не мешать естественному ходу событий (Проблемы здравоохранения и права человека. «Хроника ВОЗ» 1977 № 1 с. 12). Этот вопрос, однако, остается дискутабельным.

Мы обсуждали его с рядом ведущих терапевтов, хи­рургов, онкологов, высказывавшихся в основном в плоскости таких же решений, зависящих от состояния агонирующего больного.

В этом же контексте возникает вопрос о поведении врача у постели умирающего больного. Следует ли сообщать ему о тяжести его состояния и приближающейся смерти? По этому вопросу существуют различные взгляды. По мнению профессора богословия Неаly (цит. по Чеботаревой Э.П. Врачебная этика. М. 1970 с.78), больной должен знать о скорой кончине, чтобы по религиозному обычаю приготовиться к переходу в другой мир. А.Ф.Кони (1928) рекомендовал предупреждать человека об опасном состоянии или грозящей ему смерти, чтобы дать ему возможность позаботиться о завещании, не отнимая, вместе с тем, у него надежды. Иначе решают эту проблему выдающиеся медики прошлого и настоящего времени. Гиппократ (Гиппократ. Избранные книги. М. 1936 с.114, 115) считал необходимым сохранять в тайне от больного сведения о тяжести его состояния, не сообщать ему «того, что наступит или наступило». С.П.Боткин не советовал говорить тяжелобольному и умирающему об истинном его положении, рассматривая этот обман как «святую ложь». Такой же точки зрения придерживался и Н.Н.Петров.

Конечно, в отдельных случаях в зависимости от свойств личности больного и особых обстоятельств может конкретно решаться вопрос о допустимой степени его осведомленности о состоянии его здоровья. Но, как правило, надо остерегаться сообщать ему об угрозе его жизни. Известно, что при такой угрозе больные (в том числе и больные врачи) обычно стремятся узнать не столько правду об их состоянии, сколько услышать благоприятную его оценку и утешающий прогноз. И в этом нельзя им отказать.

В США недавно была опубликована монография одного из американских психиатров — «О смерти и умирании» (Kuller-Ross). Книга пользуется большим спросом и переведена на многие языки. Автором проводились «интервью» с умирающими для выяснения положительных и отрицательных сторон в лечении и обслуживании больных и оказании им помощи в зависимости от их пожеланий. Преобладали тяжелые раковые больные, умершие в сроки от 12 ч до нескольких месяцев после проведения интервью. В книге описывается 5 фаз, психологически раскрывающих отношение больного к своему безнадежному положению: 1-я — отрицание тяжести своего состояния, 2-я — негодование по поводу своих страданий, 3-я — фаза — стремление всякими путями вытеснить мысль о смерти и уйти от «неизбежного», 4-я — больные теряют надежду и впадают в депрессию, 5-я фаза — происходит перестройка отношения к неизбежному и примирение с ним. Подчеркивается, что в каждой фазе больные еще сохраняют какую-то надежду на благоприятный исход болезни и беседы с ними оказывали очень благоприятное психотерапевтическое воздействие. Между тем в большинстве случаев такого рода больным дают лекарства, назначают самые разнообразные манипуляции, но не разговаривают с ними. Больные не произносят слов «смерть», «умирание»; они их избегают, боятся, надеются и ждут опровержений (С.Г.Моисеев, 1973).

Помня о тяжелом больном и помогая ему до последней минуты жизни, врач не должен забывать и о его близких, остро и глубоко переживающих свое горе. И здесь огромное значение имеет эмоциональная тонкость сопереживающего врача, умеющего объяснить и психологически подготовить родственников, утешить, морально поддержать своим участием, а также при необходимости — оказать своевременную медицинскую помощь.

Врачебная профессия утверждает самое большое и прекрасное на земле — жизнь, и в этом состоит основное призвание врача. Хорошо сказал о призвании врача выдающийся ученый и клиницист И.А.Кассирский в своем обращении к врачебной молодежи, напечатанном в новогоднем (1969г.) номере «Медицинской газеты». Он писал: «Человек, вступивший на путь врача, должен быть носителем высоких морально-этических качеств. Молодому врачу приходится держать в жизни два основных экзамена: испытание успехом и испытание неудачей. Первый грозит самообольщением, второй — капитуляцией духа. Стойкость перед лицом этих испытаний зависит от личности врача, его идейных принципов, убеждений и нравственных идеалов. Ведь важно не только искусство распознавания и лечения болезней, но и умение проникать в душевный мир больного. В этом и выражается истинный гуманизм врача».

Эти слова виднейшего клинициста, отдавшего неустанному врачебному труду более 50 лет своей жизни, могут служить заветом каждому молодому и зрелому врачу.

Больной и врач

Международная классификация болезней, травм и причин смерти в настоящее время насчитывает 999 различных форм, с которыми обычно имеют дело врачи (Критический анализ некоторых теорий и концепций в медицине буржуазных стран М. 1972 с. 26). Существует более 175 врачебных специальностей. Большая армия врачей, обладающая разносторонними знаниями, вооруженная сложнейшей современной аппаратурой, новыми лекарственными препаратами и различными способами и методами лечения, принимает все меры для восстановления здоровья заболевшего человека.

Хорошо известно, какой благодарностью людей и уважением окружен труд врача. Об этом свидетельствуют многочисленные публикации в газетах, теплые письма благодарностей от бывших пациентов в адрес врачебных коллективов, отдельных врачей, письма в органы здравоохранения и т.д. Что же определяет отношение больного к врачу? Каковы критерии оценки больным врача вообще и того конкретного, лечащего врача, к помощи которого он прибегает во время своего заболевания?

Больной со своими соматическими недомоганиями, лишившими его радостей жизни, пришел в поликлинику. Не всегда он точно знает, к какой врачебной специальности относится его заболевание, но ориентировочно считает, что оно подлежит компетенции терапевта. Из регистратуры его амбулаторная карточка направлена по назначению, и больной уже у дверей врача среди других людей, ожидающих приема. Здесь разные больные: первичные, и искушенные «старожилы», и «эрудиты» в познании симптомов различных заболеваний.

Хотя основным правилом во многих лечебных учреждениях является запрещение больным обсуждать и вести разговор между собой на темы о болезнях и оценивать диагностическую важность тех или иных признаков заболевания во избежание ятрогений, запрет этот почти всегда нарушается. Больной, впервые пришедший на прием к врачу (если даже этот больной не очень мнительный), иногда здесь, в ожидании приема, может получить от окружающих обывательскую и вредную информацию о своей болезни и порой о врачах, вследствие чего его психологическая настроенность на реальную помощь, на избавление от болезни значительно снижается и начинает таять. Желание, граничащее с потребностью поделиться своими болезненными ощущениями с окружающими, сравнить их с похожими на свои у других больных, ожидающих приема, и получить уже некоторую психологическую разрядку - естественное стремление не только «новичков», но и «стажированных» больных. Особенно часто такие вредные и дезориентирующие обсуждения больными практикуются у дверей приемных кабинетов терапевтов, хирургов, гинекологов, невропатологов, реже у врачей других специальностей. Несколько в ином плане происходит обсуждение и среди встревоженных родителей в лечебных учреждениях педиатрического профиля по поводу заболевания детей.