Хирургия при БП

Существует два способа: «изо рта в рот» и, в крайнем случае, «изо рта в нос». При способе «изо рта в рот» необходимо освободить рот и нос пострадавшего от всего содержимого. Затем голову пострадавшего запрокидывают так, чтобы между подбородком и шеей образовался тупой угол. Далее делают глубокий вдох, зажимают нос пострадавшего, своими губами плотно обхватывают губы пострадавшего и производят выдох в рот. После этого необходимо убрать пальцы от носа. Интервал между вдохами должен составлять 4–5 секунд. В идеале следует использовать воздуховод или дыхательную трубку с клапаном.

С (Cardio или Circulation, обеспечение циркуляции крови).

Обеспечивается массажем сердца, прямым или непрямым. Правильно проводимый непрямой массаж сердца (путем движения грудной клетки) обеспечивает мозг минимально необходимым количеством кислорода, пауза для искусственного дыхания ухудшает снабжение мозга кислородом, поэтому надо дышать не менее чем через 30 нажатий на грудину.

Месторасположение рук при компрессиях — на грудине, на 2 поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка. Оказание помощи проводится на ровной, жесткой поверхности. При компрессиях упор осуществляется на основания ладоней. Руки при компрессии могут быть взяты в «замок» или одна на другую «крест-накрест». Во время компрессии при расположении рук «крест-накрест» пальцы должны быть приподняты и не касаться поверхности грудной клетки. Прекращать компрессию можно только на время, необходимое для проведения искусственной вентиляции легких, и на определение пульса на сонной артерии. Руки в локтевых суставах не должны быть согнуты. Компрессия должна проводиться на глубину 4–5 см (для взрослых). Первая компрессия должна быть пробной, для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Последующие компрессии производятся с такой же силой. Компрессия должна производиться с частотой 100 в мин., по возможности ритмично. При компрессии линия плеч реаниматора должна находиться на одной линии с грудиной и параллельно с ней. Расположение рук перпендикулярно грудине. Компрессии проводятся в переднезаднем направлении по линии, соединяющей грудину с позвоночником. При компрессии нельзя отрывать руки от грудины. Компрессия выполняется маятникообразно, без резких движений, плавно, используя тяжесть верхней половины своего тела. Смещение основания ладоней относительно грудины недопустимо. Не допускается нарушение соотношения между компрессиями и принудительными вдохами: соотношение дыхание/компрессия должно быть 2:30, вне зависимости от количества человек, проводящих сердечно-легочную реанимацию.

Новорождённым детям непрямой массаж сердца проводят одним пальцем. Грудным детям — двумя пальцами, детям постарше — одной ладонью. Глубина нажатия на 1/3 высоты грудной клетки.

D (Drugs, лекарства).

Адреналин, мезатон. Лекарства вводятся только внутривенно!

Признаки эффективности СЛР:

— появление пульса на сонной артерии;

— порозовение кожи;

— рефлекс зрачков на свет;

— появление самостоятельного дыхания.

Лекция № 12. О шоке и противошоковом наборе

Необходимость в данной лекции назрела давно, ибо шок и шокоподобные состояния являются неотъемлемой частью тяжелых ранений, травм, ожогов, отравлениях и некоторых терапевтических заболеваний. Но основной причиной было недоумение некоторых камрадов по поводу отсутствия в противошоковом наборе «выездной укладке» камрада Андре «противошоковых наборов» фирмы «Трансмедтех» и наличия в нем флаконов с полиглюкином. Поэтому предлагаю вначале разобраться, что такое шок и как с ним бороться, а напоследок поговорить и о «противошоковом наборе».

Шок — это патологическое состояние, вызванное несоответствием объема циркулирующей плазмы крови к объему кровеносного русла. Эта причина-несоответствие является главнейшей в развитии любого шока, а все остальные факторы (боль, интоксикация) относятся к сопутствующим («вспомогательным»), утяжеляющим его течение.

В течении шока выделяют две стадии — эректильную и торпидную. Эректильная стадия (стадия возбуждения) обусловлена мощным выбросом в кровь адреналина и кортикостероидных гормонов — естественная защитная реакция организма, и характеризуется кратковременным возбуждением больного, повышением артериального давления, учащением пульса и дыхания. Эта стадия длится несколько секунд-несколько минут и может внешне остаться незамеченной.

Торпидная стадия — является основной в течении шока и длится несколько часов-несколько суток и заканчивается либо выходом больного из шока при правильном и своевременном лечении, либо его смертью от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Проявления этой стадии — адинамия больного, выраженная бледность кожных покровов с цианозом (синюшностью) пальцев, ушей и носа, холодный липкий пот, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, снижение диуреза вплоть до полного прекращения выделения мочи (анурии).

По степени тяжести шок делится на легкий, средней степени, тяжелый и крайне тяжелый (терминальное, или агональное состояние), основным критерием диагностики степени тяжести в полевых условиях является соотношение частоты пульса к систолическому (верхнему) артериальному давлению — т. н. шоковый индекс (ШИ) Алговера.

Шок 1-й степени — сознание ясное, пульс до 100, АД до 100, ИШ — до 1.0, потеря плазмы (крови) до 1000 мл, диурез нормальный или снижен, прогноз благоприятный.

Шок 2-й степени — заторможенность, пульс 100–120, АД — 100-90, ИШ — 1.0–1.5, потеря плазмы (крови) до 1500 мл, диурез резко снижен, прогноз сомнительный.

Шок 3-й степени — оглушение или сопор, пульс 120–140, АД — 90–60, ИШ — больше 1.5, потеря плазмы (крови) 1500 и более мл, анурия, прогноз неблагоприятный.

Шок 4-й степени — агония, клиническая и биологическая смерть.

Теперь рассмотрим основные виды шоков:

1. Травматический (геморрагический) шок: основной причиной является потеря цельной крови, истекающей либо в внешнюю (раны, открытые переломы), либо во внутреннюю (травмы внутренних органов, закрытые переломы) среду, сопутствующие факторы — боль.

2. Ожоговый шок: основная причина — потеря плазмы через ожоговые раны, сопутствующие факторы — боль, интоксикация (как экзогенная — продуктами горения (особенно выражено протекает при напалмовых ожогах), так и эндогенная — продуктами распада тканей под действием высокой температуры).

3. Дегидратационный (гиповолемический) шок при ОКИ и ПТИ: основная причина — потеря воды и электролитов с рвотой и поносом, сопутствующие факторы — интоксикация токсинами микробов, нарушения работы жизненно важных органов (сердца, печени, почек) за счет потери электролитов.

4. Токсический шок при отравлениях химической этиологии — выход плазмы из артериального русла в венозное, капиллярное и ткани вследствие повышения проницаемости артерий в результате прямого повреждающего действия яда, сопутствующие факторы — боль и кровотечение при отравлении коррозийными ядами, прямое (токсическое) воздействие яда на жизненно важные органы.

5. Инфекционно-токсический шок (ИТШ) при некоторых терапевтических (пневмонии) и инфекционных (менингококковая инфекция, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, септическая форма сальмонеллеза) заболеваниях: основная причина — очень схожа с таковой при токсическом шоке — выход плазмы из артериального русла в венозное, капиллярное и ткани вследствие повышения проницаемости артерий под воздействием микробных токсинов и иммунокомплексов типа «антиген-антитело». Звучит немного сложно, но, по большому счету, все просто — плазма ушла из артерий, сердце работает вхолостую, наступает острое кислородное голодание вначале менее важных органов (скелетные мышцы, кишечник), затем головного мозга и сердца. Сопутствующие факторы — резкое расширение сосудов под воздействием токсинов и недоокисленных продуктов метаболизма (следствием чего является нарушение микроциркуляции с последующим развитием тромбогеморрагического синдрома), нарушение газообмена в легких при тяжелых пневмониях (т. н. респираторный дистресс-синдром), гипертермический синдром, геморрагический синдром (кровоизлияния в внутренние органы и кожу).

6. Анафилактический (аллергический) шок — механизм практически такой же, как при ИТШ — выход плазмы из артерий под воздействием иммунокомплексов типа «антиген-антитело» при аллергических реакциях немедленного типа (если более точно — иммунокомплексы активизируют особенные клетки, отвечающие за иммунитет, которые, в свою очередь, выделяют в кровь большое количество биологически активных веществ — гистамина, простагландинов и простакининов, которые, в свою очередь, оказывают повреждающее действие на сосуды). Главным сопутствующим фактором является возможность развития острой дыхательной недостаточности вследствие отека гортани.

7. Шок при синдроме длительного сдавления — по сути дела, является комбинацией травматического (за счет кровопотери при переломах) и инфекционно-токсического шока (попадание в кровь огромного количества токсинов после снятия сдавливающего агента).

Все вышеперечисленные виды шоков относятся к истинным, т. к. основной механизм их развития — отсутствие плазмы или цельной крови в артериальном русле. Кроме них, выделяются еще т. н. шокоподобные состояния, клиника которых очень схожа с клиникой шока, однако по механизму развития они очень и очень отличаются (соответственно, и лечатся по-другому). Это — кардиогенный и болевой шок.

Кардиогенный шок — развивается вследствие частичного или полного прекращения циркуляции крови из-за нарушений в работе сердца (блокады, аритмии, инфаркт миокарда, тяжелое течение миокардитов и миокардиопатий, поражения электротоком, отравлений кардиотоксическими веществами).

Болевой шок — очень часто путается с травматическим шоком, хотя причина его развития другая — запредельное истощение нервной и эндокринной систем вследствие длительного воздействия экстремального болевого агента (например, при почечной колике или приступе глаукомы).

Продолжение следует.

Лекция № 12 (продолжение)

Лечение шока. Основным принципом является инфузионная терапия — внутривенное вначале струйное, потом капельное введение коллоидных и кристаллоидных растворов в различных сочетаниях, плюс мероприятия, направленные на устранение усугубляющих факторов и коррекцию уже возникших патологических состояний.

Коллоидные растворы — это инфузионные среды, по своим физическим свойствам схожие с плазмой крови (обладают вязкостью и текучестью), к ним относятся — полиглюкин, реополиглюкин, препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), альбумин и, само собой, донорская плазма. Их можно назвать истинными противошоковыми растворами, т. к. они обладают несколькими очень важными свойствами — способностью задерживаться в артериях, не уходя в ткани (в отличии от кристаллоидных), и способностью восстанавливать микроциркуляцию.

Кристаллоидные (солевые) растворы — это водные растворы, содержащие от одной (физиологический, он же изотонический раствор) до нескольких (Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Лактасол, растворы Рингера и Хартмана) солей. К ним же можно отнести растворы глюкозы. Ценность этих растворов в лечении шока не особенно велика, в основном, они применяются для долечивания (после купирования острого состояния), исключение составляет дегидратационный шок.

Величину инфузионной терапии в полевых условиях приходится подсчитывать «на глазок». Есть несколько методик, позволяющих приблизительно определить величину кровопотери (для лечения геморрагического шока) — по локализации и тяжести травмы и шоковому индексу Алговера, другие методы (по гематокриту и гемоглобину) без даже простейшей лаборатории невозможны.

По локализации и тяжести травмы:

— перелом одного бедра, бедра и голени, нетяжелый перелом таза — шок 1-й степени, кровопотеря около 0.5–1 л;

— множественные переломы трубчатых костей, ребер, тяжелый перелом таза — шок 2-й степени, кровопотеря 1–1.5 л;

— отрывы и размозжения крупных сегментов конечностей, множественные переломы ребер, таза — шок 3-й степени, кровопотеря более 1.5 л.

По объему поврежденных тканей — ладонь раненого принимается за единицу измерения, соответствующую приблизительно кровопотере в 0,5 л. Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак — для оценки объема поврежденных тканей. По этому принципу все ранения делятся на четыре группы:

— малые раны — поверхность повреждения меньше поверхности ладони;

— раны средних размеров — поверхность повреждения не превышает 2 ладоней;

— большие раны — поверхность их больше 3 ладоней, но не превышает 5;

— раны очень больших размеров — поверхность их больше 5 ладоней.

Теперь о лечении основных видов шока — от самого легкого до самого тяжелого.

Дегидратационный шок — самый простой в лечении, внутривенно вводятся солевые растворы в объеме, примерно в 1.5 раза превышающем объем потерь жидкости с поносом и рвотой. При отсутствии рвоты можно комбинировать с пероральной регидратацией (прием внутрь щелочно-солевого раствора или официнальных препаратов типа Регидрон, Оралит, Глюкосолан) в соотношении 1:2. Гормоны и вазопрессоры (адреналин, норадреналин, мезатон) применяются крайне редко.

Анафилактический шок — тоже довольно несложен в лечении. Так как одним из утяжеляющих факторов в развитии данного вида шока является снижение артериального давления вследствие резкого расширения сосудов, то лечение начинается с внутривенного введения 0.5 л изотонического раствора с 1 мл 0.1 % раствора адреналина и 90-120 мг преднизолона. В середине инфузии струйно вводятся антигистаминные и десенсибилизирующие средства (димедрол 1 %-2 мл, хлорид кальция 10 %-10 мл). По завершении инфузии внутривенно вводится 0.5–1 л полиглюкина (реополиглюкина). В случае развития отека гортани дополнительно вводится еще 90-120 мг преднизолона, ингаляции кислорода, в крайнем случае — трахеостомия.

Геморрагический шок — в первую очередь необходимо окончательно остановить кровотечение (лигатура или прошивание сосуда в толще тканей), затем начать инфузионную терапию — внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов в объеме:

— при кровопотере до 0.5 л — 0.5 л коллоидных и до 1 л кристаллоидных;

— при кровопотере до 1 л — 0.5–1 л коллоидных и 1–1.5 л кристаллоидных;

— при кровопотере до 1.5 л — 1 л коллоидных и до 1.5–2 л кристаллоидных;

— при кровопотере до 2 л — 1.5 л коллоидных и до 2–3 л кристаллоидных;

— при кровопотере свыше 2 л — 2 л коллоидных и 3–4 л кристаллоидных.

Примечания:

1) При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза; при повреждениях органов брюшной полости количество кровезаменителей увеличивают на 30–40 %; при множественных переломах костей таза объем гемотрансфузий повышают на 20–30 %.

2) При кровопотере от 1.5 л и более вводится эритроцитарная масса от 2 до 4 доз. При ее отсутствии (а она, скорее всего, будет отсутствовать) объем введения кровезаменителей увеличивают в 2 раза и проводят ингаляции кислорода.

3) В первые 6 часов вводят 60–70 % суточной дозы указанных средств.

Гормоны при геморрагическом шоке вводятся редко, в основном, при шоке 3-й степени и терминальных состояниях. Вазопрессоры применяются при низком артериальном давлении ТОЛЬКО ПОСЛЕ восполнения объема потерянной крови.

Ожоговый шок — см. лекцию № 6.

Шок при СДС — см. лекцию № 7.

Инфекционно-токсический шок — является, пожалуй, самым сложным в лечении. Начинается с внутривенного струйного введения коллоидных растворов (реополиглюкин 1 л) и гормонов (преднизолон — 150–240 мг), продолжается капельным введением физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы — до 0.5–1 л. При резком снижении артериального давления — 0.25 л 5 % раствора глюкозы с 1 мл 0.2 % раствора норадреналина (хотя лучше — 40 мг допамина, если есть), скорость введения — 15–20 капель в минуту. Очень показаны ингаляции кислорода. При развитии тромбогеморрагического синдрома, респираторного дистресс-синдрома взрослых, острой дыхательной недостаточности, отека мозга — соответствующее лечение (если кому интересно — выложу), однако могу сразу сказать — при условиях БП в случае развития этих осложнений больному п…ц, ибо их лечение требует специальной медицинской аппаратуры и лекарств. Поэтому опять же возвращусь к теме прививок — лучше привиться вакциной «Пневмо-23», чем сдохнуть от пневмонии.

Ну и теперь по поводу противошокового набора. Повторю еще раз определение шока — патологическое состояние, вызванное несоответствием объема циркулирующей плазмы крови к объему кровеносного русла, и бороться с ним следует путем нормализации этого соотношения. Поэтому делаем главный вывод — набор фирмы «Трансмедтех» является противошоковым только в том смысле, что воздействует на один-единственный (да и то не основной) компонент патогенеза шока, а именно — боль. Правильней его назвать «противоболевым», а еще лучше — заменить на модифицированный (хотя и более дорогой) — описанный в «выездной укладке» Андре.

Лекция 13. Гнойничковые заболевания кожи

Данная тема является пограничной между хирургией и терапией, в том плане, что некоторые эти болячки лечатся консервативно, примочками и антибиотиками, а некоторые все-таки приходится резать, и очень жестоко. Как обычно, заболевания будут описываться по возрастанию, от простого к сложному.

1. Реактивный отек (он же маршевый периостит). Довольно спорный диагноз, многие хирурги его отрицают, но, тем не менее, он есть, и никуда от этого не деться. Возникает у нетренированных людей после длительных пеших переходов или у молодых солдат после дня строевой подготовки.

Клиника — резкий отек и покраснение кожи стопы и голени, затруднение снятия обуви. Часто приходится дифференцировать с рожистым воспалением, основное отличие — быстрое выздоровление без применения антибиотиков.

Лечение — влажновысыхающие спирт-фурациллиновые повязки (см. лекцию "Ожоги"), покой, возвышенное положение конечности, аспирин по 1/2 таблетки 3 раза в день. Выздоровление обычно наступает на 2–3 дни.

2. Паронихия — воспаление ногтевого валика (кожная складка, окружающая ноготь). Причина — попадание гноеродной флоры через микротравмы (чаще через заусеницы). Может быть одно-, двусторонней или тотальной. Возможно выздоровление при консервативном лечении, особенно при одно- и/или двусторонней паронихии, однако при тотальной чаще всего приходится удалять ногтевую пластинку.

Клиника — отечность и покраснение ногтевого валика, боль и выделение гноя при надавливании на ногтевой валик и отведении его в сторону, боли при движении пальца. Возможно повышение температуры тела.

Лечение. Консервативное лечение паронихии представляет собой довольно варварский метод — в стакане кипятка разводятся 2 столовые ложки соли, затем кончиком пальца периодически проверяется температура воды. Как только она становится терпимой (но не холодной и даже не теплой), в нее погружается больной палец и "парится" в ней до полного остывания воды. Процедуру следует выполнять 4–5 раз в день, вместо воды можно использовать раствор фурациллина для лучшего бактерицидного эффекта. После каждой процедуры рекомендуется выполнять мини-перевязку с левосином или левомеколем.

Оперативное лечение. При любых операциях на пальцах обязательно обезболивание, т. к. они очень болезненные. Применяется проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу — на основание пальца накладывают жгут, выше которого на тыльной поверхности основной фаланги проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и далее продвигают иглу, продолжая вводить раствор новокаина, до кости. После этого иглу перемещают поочередно на обе стороны кости, вводят по 2–3 мл 1–2 % раствора новокаина

При паронихии в зависимости от локализации гнойного очага применяются клиновидные, П-образные, парные боковые разрезы тыльной поверхности ногтевой фаланги. Во всех случаях, когда имеется распространение гноя под ногтевую пластинку не на всем протяжении, а только в боковом или дистальном отделах, одновременно со вскрытием паронихии необходимо удалять лишь отслоенный гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя, что приводит к восстановлению деформированной ногтевой пластинки. Удаление ногтевой пластинки оставляет незащищенным ногтевое ложе, которое из-за болезненности при постоянном травмировании ограничивает трудоспособность больных на длительное время.

3. Панариций — это острое гнойное заболевание пальцев, возникающее в результате инфицирования мелких ранок кожи (заноза, укол, заусенец и т. д.). На ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом (это такая плотная пленка из соединительной ткани, покрывающая ладонь и каждый палец) плотными сухожильными тяжами, между которыми имеется скопление жировой ткани. При воспалительных поражениях кожи или травмах воспаление быстро распространяется по ходу соединительнотканных тяжей на глубокие ткани: сухожилия, костные образования, суставы. Кроме того, скопление экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения за счет сдавления питающих сосудов и быстрому развитию некрозов тканей.

Панариций чаще возникает в результате мелких травм ладонной поверхности пальцев в быту, на производстве, реже он является результатом срывания заусениц или микротравм при маникюре (фу, бля!). Мелкие травмы (ссадины, уколы, царапины, занозы и др.), которые не вызывают сильной боли и поэтому не привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии заболевания.

Симптомы панариция

— на месте ранки развивается гнойный очаг

— ощущаются сильные дергающие боли в пальце

— палец опухает — его функции нарушаются

— кожа над гнойником становится красного цвета и горячая на ощупь

— могут ощущаться общее недомогание и головные боли

Постоянным признаком является очень сильная боль, что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его иннервацией и повышением внутритканевого давления. Краснота на внутренней поверхности пальцев при панарициях выражена слабо, а на ладони обычно отсутствует. Функция пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в полусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны.

Виды панариция:

— кожный;

— подкожный;

— околоногтевой/подногтевой;

— костный;

— суставной;

— сухожильный (тендовагинит);

— пандактилит (поражение всех тканей пальца).

Первые 3 вида условно относятся к поверхностным и именно их лечение можно (и нужно!) освоить выживальщикам, т. к. остальные (глубокие) панариции требуют наличия достаточно высокой квалификации хирурга и определенного набора операционных инструментов. При их отсутствии в условиях БП пораженный глубоким панарицием палец, к сожалению, придется ампутировать.

При кожном панариции гной скапливается под эпидермисом. Образуется пузырь, наполненный мутной, иногда кровянистой жидкостью; кожа вокруг пузыря краснеет. Боли обычно умеренные, главным образом ощущение жжения. Пузырь постепенно увеличивается, гнойное воспаление может переходить на глубже расположенные ткани. При кожном панариции вскрывают образовавшийся пузырь и удаляют эпидермис на всем его протяжении. Затем на рану накладывается повязка с фурацилиновой или синтомициновой мазью.

Для подкожного панариция характерны постоянные стреляющие боли, особенно по ночам, при дотрагивании до пальца возникает резкая боль.

Лечение оперативное. При панарициях основной (та, что у ладони) и средней фаланги применяются линейно-боковые парные разрезы (т. н. разрезы Клаппа). Они наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасности повреждения сосудисто-нервного пучка пальца. Раны, образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как правило, заживают с образованием тонкого линейного рубца, не ограничивающего движения пальца. Через парные линейно-боковые разрезы пальцев можно проводить сквозные дренажи над фиброзным влагалищем, что обеспечивает хороший дренирующий эффект и позволяет промывать рану растворами протеолитических ферментов и антибактериальных препаратов.

При панарициях ногтевой фаланги наиболее полно удовлетворяет требованиям гнойной хирургии дугообразный (клюшкообразный) разрез. Он позволяет создать достаточный отток гнойного отделяемого, не нарушает в последующем тактильной чувствительности. Рубцы после заживления раны, как правило, тонкие, эластичные, функция пальца при этом не нарушается. Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца.

При околоногтевом панариции гнойный пузырь образуется в коже ногтевого валика. Если гной проникает под ногтевую пластинку, панариций называют подногтевым. Такой панариций развивается также при уколе или попадании занозы под конец ногтя.

Лечение также только оперативное. При локализованных формах подногтевого панариция целесообразно ограничиваться резекцией ногтевой пластинки. Лишь при полном отслоении гноем ногтевой пластинки необходимо удалить последнюю для того, чтобы обеспечить полное опорожнение очага и подвести непосредственно к нему антибактериальные препараты.