Хирургия при БП

При формировании гнойника под центральной частью ногтевой пластинки, как это наблюдается при нагноении подногтевой гематомы, не следует прибегать к удалению ногтя, а необходимо трепанировать ногтевую пластинку непосредственно над скоплением гноя. Для этого лезвием скальпеля, установленного под острым углом, постепенно срезают слои ногтевой пластинки, до вскрытия гнойного очага. Отверстие расширяют до размеров гнойника, при этом не прибегают к выскабливанию ложа из-за опасности повреждения ногтевой фаланги. При локализации гнойника у свободного края ногтя (чаще это наблюдается при нагноении вокруг занозы) производят клиновидное иссечение края ногтевой пластинки остроконечными ножницами. Одну браншу подводят под ноготь и рассекают ногтевую пластинку. Вторым разрезом аналогичным образом в виде клина иссекают часть ногтя.

Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы, ногтевую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачивающим движением удаляют вначале одну, а потом другую половину ногтевой пластинки. На ногтевое ложе после промывания его раствором антисептиков накладывают повязку с мазью на водорастворимой основе (левосин, левомеколь).

Лекция № 13 (продолжение)

Фурункул. Еще одно пакостное воспалительное заболевание кожи. Представляет собой острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка (фолликула) и окружающих его тканей вследствие попадания и размножения в нем гноеродной флоры. Наиболее часто локализуется на шее, пояснице, заднице, внутренних поверхностях бедер. Очень часто бывают при сахарном диабете и снижении иммунитета. Если появляется несколько фурункулов на разных частях тела или на одной, но на расстоянии друг от друга, то это состояние называется фурункулезом, если несколько фурункулов сливаются в единый конгломерат — карбункулом.

Клиника — на ранних стадиях появляется зуд, затем покраснение участка кожи. Позже на коже появляется плотный красный болезненный бугорок, который через 1–3 дня «созревает» до гнойника с бело-желтой головкой и твердым центром (остаток волоса — гнойный стержень). Вокруг гнойника часто бывает отек. Боли могут быть очень сильными, особенно при локализации фурункула на лице или области, подвергающейся постоянным нагрузкам (суставы, ягодицы), может также повыситься температура. Еще через 1–2 дня фурункул самостоятельно вскрывается с образованием неглубокой раны с гнойно-сукровичным отделяемым, заживает с образованием рубца. В некоторых случаях (например, при выдавливании) фурункул может «уйти» вглубь, что грозит такими осложнениями, как флегмона, сепсис, гнойный менингит.

Лечение. На ранних стадиях может применяться консервативное лечение. Рекомендую меновазин (аптечная смесь спирта, ментола и анестезина) — очень хорошая вещь, снимает боль и отек за счет местной анестезии и охлаждения, а также обладает антисептическим действием. При созревшем фурункуле его необходимо вскрыть, обработать антисептиками (3 % перекисью водорода) и наложить повязку с левосином (левомеколем). При небольших фурункулах их можно вскрывать, проткнув и разрезав покрышку гнойника стерильной инъекционной иглой, разведя края пинцетом и обязательно удалив гнойный стержень. Большие фурункулы необходимо вскрывать крестообразным разрезом под местной инфильтративной анестезией, тщательно очищать образовавшуюся полость от гноя и некротических масс с последующим дренированием и ежедневными перевязками.

Техника анестезии — вначале делается т. н. «лимонная корочка» — внутрикожное введение 0.5–1 мл 1–2 % раствора новокаина тонкой иглой в пределах здоровой кожи. Минут через 5–7, когда наступит анестезия, через образовавшийся желвак проводится дальнейшее обезболивание путем веерообразного нагнетания новокаина длинной иглой под кожу вокруг фурункула. Через 8-10 минут можно начать операцию. Для не очень большого фурункула достаточно одной анестезии, при больших, а также при абсцессах и карбункулах необходимо две и более.

При фурункулезе, кроме местного лечения, нужно проводить и общеукрепляющую терапию — витамины, адаптогены, хорошим эффектом обладает аутогемотерапия — внутримышечное введение больному его собственной венозной крови (по схеме — 2 мл первые 3 дня, 4 мл следующие 3 дня, 6 мл следующие 3 дня, 8 мл еще 3 дня, 18 последние 3 дня, всего 15 дней; курс можно повторить через полгода).

Карбункул. Более тяжелая в течении и лечении болячка, оставляющая после себя некрасивые обширные рубцы. На ранних стадиях очень похож на фурункул (болезненный покрасневший узелок в коже), однако отличается более быстрым ростом и распространением вширь с образованием плотного и очень болезненного инфильтрата. Через 2–3 дня карбункул созревает — кожа истончается, на ней появляется много мелких отверстий (симптом сита, или решета), через которые просачивается густой желто-зеленый гной. Еще через 2–3 дня гнойно-некротические массы начинают отторгаться, образуется обширная рана с подрытыми краями, со временем заживающая с образованием звездообразного рубца, часто келоидного. Заболевание протекает с выраженной интоксикацией (повышение температуры до 38–40 градусов Цельсия, головная боль, тахикардия, выраженная общая слабость), часто дает гнойно-септические осложнения.

Лечение — консервативное на ранних этапах и оперативное практически не отличаются от такового при фурункуле. Перевязки при вскрытом и дренированном карбункуле проводятся 2 раза в день первые дни, при улучшении состояния их можно урежать. На фазе заживления раны и образования грануляций (ростковая ткань) можно использовать метилурациловую мазь, бальзам Шостаковского. На ранних стадиях, когда становится ясно, что это все-таки карбункул, а не фурункул, необходимо начинать системную антибиотикотерапию (оксамп/цефазолин/цефабол внутримышечно, эритромицин перорально), при выраженной интоксикации — детоксикационную терапию (инфузии 5 % раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, витамины группы В, десенсибилизирующие средства — димедрол, супрастин, тавегил, антипиретики — парацетомол, литическая смесь).

Гидраденит («сучье вымя») — острое воспаление потовой железы. Наиболее часто локализуется в подмышечной области и внутренней поверхности бедер, очень часто заболевают ниггеры (за счет того, что у них больше потовых желез на единицу площади кожи, чем у европеоидов). Заболевание начинается остро. В месте воспаления вначале появляется зуд, затем — плотный болезненный узелок, который постепенно увеличивается до 1–2 см в диаметре и выступает над поверхностью кожи. Кожа сначала краснеет, а затем приобретает синюшный оттенок. При вовлечении в процесс нескольких потовых желез узлы сливаются в плотный болезненный конгломерат, в центре которого появляется размягчение, из которого выделяется гной. Часто бывает общая интоксикация.

После очищения раны от гнойно-некротических масс на месте гидраденита образуется рубец. Заболевание обычно продолжается около двух недель, но при вовлечении в процесс новых потовых желёз процесс затягивается на более длительный срок. Часто бывают рецидивы (повторения) заболевания, возможны осложнения в виде флегмоны и сепсиса.

Лечение такое же, как при карбункуле.

Абсцесс — гнойное воспаление с образованием полости, отграниченной от здоровых тканей капсулой. Может быть первичным (например, при выполнении инъекции загрязненной иглой) или вторичным (сепсис, туберкулез).

Клиника. Распирающие боли, отек и ограничение функций пораженного участка тела, общая реакция организма в виде повышения температуры. Местные проявления на ранних стадиях выражены слабо, позже, когда абсцесс сформировался и созрел, может определяться округлое болезненное образование под кожей, еще позже абсцесс может вскрываться самостоятельно с образованием свища и выделением гноя, а может и прорываться в окружающие ткани с развитием флегмоны.

Лечение только оперативное — крестообразное рассечение под местной анестезией (при небольших абсцессах применяется инфильтративная анестезия, при крупных лучше использовать проводниковую) с последующим дренированием. При больших абсцессах необходимо также проводить системную антибиотикотерапию, при необходимости — детоксикацию.

Флегмона — массивное гнойное расплавление тканей без ограничивающей его капсулы. Развивается чаще как осложнение других гнойных процессов, но может быть и самостоятельным (например, при огнестрельных ранениях) и заканчиваться формированием абсцесса (вот такой вот парадокс). Протекает тяжело, особенно на фоне иммунодефицита или сопутствующей патологии.

Клиника сходна с таковой при абсцессе, на ранних стадиях трудно их отличить. В дальнейшем решающим становится симптом флюктуации — колыхания расплавленных тканей под кожей при ощупывании. Процесс распространяется на окружающие ткани и может захватывать целые анатомические области. Выражена общая интоксикация, иногда даже требуется интенсивная терапия.

Лечение только оперативное, при флегмонах конечностей под проводниковой анестезией, при флегмонах на теле — под общим обезболиванием (внутривенным или ингаляционным; при БП — смешанная анальгезия с применением седативных и анальгетиков). Обязательна системная антибиотикотерапия (при обширных флегмонах — в максимальной дозировке внутривенно) и детоксикация, показано также обкалывание вскрытой флегмоны антибиотиками на новокаине.

Стрептодермия — поверхностное гнойничковое заболевание кожи, характеризующееся появлением множественных плоских пузырей, быстро спадающихся с образованием плотных корочек, после заживления оставляющих стойкие темные пятна. Возникает при тесном контакте с больными или при общем пользовании белья и средств гигиены.

Клиника достаточно характерна — вначале появляются пузыри округло-овальной формы, которые быстро, в течении 1–2 дней, спадаются с образованием корочек, плотно соединенных с здоровой кожей (отрываются с болью). При удалении корочек отходит гной и обнажаются неглубокие язвочки с ярко-розовым гладким дном. При неадекватном лечении эти язвочки продолжают продуцировать гной и могут опять покрываться корочками, а при отсутствии лечения появляются новые элементы стрептодермии. Заживление язв при лечении через 4–5 дней. Общее состояние страдает незначительно, может умеренно повышаться температура до 37–37.5 градусов Цельсия.

Лечение — размачивание корочек 3 % перекисью водорода, удаление их, обработка перекисью язвочек и накладывание повязок с мазями с антибиотиком. Перевязки ежедневные. Занятие кропотливое и требующее большого расхода лейкопластыря. При неэффективности этого лечения показано прижигание язвочек раствором любимого некоторыми форумчанами перманганата калия (марганцовки) или ляписом. Также обязателен курс антибиотиков, витамины, десенсибилизирующие средства, полезна аутогемотерапия.

Рожа. Инфекционное заболевание кожных покровов, вызываемое, как и стрептодермия, бета-гемолитическими стрептококками группы А (это так, для общего развития). Строго говоря, не является гнойничковым заболеванием, но при определенных условиях очаг рожистого воспаления может нагнаиваться, поэтому его стоит знать.

Клиника. Выделяются эритематозная, буллезная и геморрагическая формы, а также их сочетание. При эритематозной форме ведущим симптомом является яркое покраснение пораженного участка кожи с четкими границами, при буллезной — появление обширных напряженных пузырей, при геморрагической — кровоизлияния в кожу. Другими постоянными симптомами являются отек, иногда очень выраженный, вплоть до слоновости, и боль. Часто бывает общая интоксикация, особенно при смешанных и распространенных формах. Кожа при рожистом воспалении очень чувствительна к любым инфекционным агентам, особенно подвержены вторичному инфицированию вскрывшиеся пузыри при буллезной форме. Заболевание может возникать на любом участке тела, но излюбленными ее местами являются лицо и голени. Рожа, даже полностью излеченная, может рецидивировать, особенно часты рецидивы при сопутствующей патологии (тромбофлебиты, лимфостаз). Может давать отдаленные осложнения в виде поражения сердца (миокардит), почек (гломерулонефрит) и суставов (полиартрит).

Лечение необходимо начинать с антибиотикотерапии. Легкие ограниченные формы хорошо поддаются простеньким цефалоспоринам вроде цефазолина в стандартной дозировке (эффект отмечается уже на 2–3 дни), тяжелые формы требуют уже цефалоспоринов 2-го и3-го поколения (цефабол, цефтриаксон), из антибиотиков других классов при роже хорошо помогает линкомицин. При затяжном и тяжелом течении в лечение необходимо добавлять кортикостероидные гормоны (преднизолон 90 мг внутривенно струйно на физрастворе 3–4 дня). В лечении обязательны десенсибилизирующие и анальгезирующие средства, в качестве местного лечения применяется камфорное масло. При буллезной форме рожи главная задача при лечении — не допустить вторичного инфицирования, поэтому пузыри необходимо проколоть стерильной иглой, выпустить их содержимое и закрыть стерильными повязками. При самопроизвольном вскрытии пузырей необходимо использовать примочки с растворами антисептиков (фурациллин, хлоргексидин), при инфицировании — ежедневная обработка их 3 % перекисью водорода и перевязки с левосином (левомеколем).

Мини-лекция о накладывании швов

Сразу хочу повториться — сам я очень неохотно отношусь к самостоятельному наложению швов в полевых условиях, причины тому — недостаточный опыт у людей, не занимающихся этим профессионально, отсутствие у этих же людей четких знаний о показаниях и противопоказаниях к наложению швов и, как следствие — большое число осложнений.

Значить, вначале определимся с показаниями для наложения швов. Их ровно 3 — заведомо неинфицированные раны без повреждения крупных сосудов и нервов (можно зашивать наглухо), транспортные швы (когда есть опасность сильного загрязнения раны или повреждения сосудисто-нервного пучка в ходе эвакуации или ухода от преследования — накладываются временно), стягивающие швы при обширных ран для предотвращения большого дефекта (тоже временные). В других случаях, особенно при огнестрельных и укушенных ранах, швы накладывать ЗАПРЕЩАЕТСЯ.

Теперь о шовном материале. Нитей для наложения швов существует очень много, нас же интересуют только нити для зашивания мышц, фасций и кожи. Из старых видов — это кетгут (изготавливается из кишок КРС, самостоятельно рассасывается через 50–70 дней, может вызывать аллергические реакции и способствовать инфицированию раны извне), капрон (условно рассасывающийся — до 2–5 лет) и лавсан (не рассасывается, зато очень прочный). Из современных — нити на основе полигликолида (викрил, дексон — рассасываются через 70–80 дней, жестковатые по сравнению с другими материалами), полисорб (очень мягкий и прочный, рассасывается через 50–70 дней). Исходя из вышесказанного, делаем вывод — идеальными для данных тканей являются капрон (для фасций и кожи), полисорб и викрил/дексон — для мышц и кожи, ими и следует запастись, желательно, в индивидуальной стерильной упаковке с атравматической иглой.

Общие принципы накладывания швов:

— максимальная асептика и антисептика;

— бережное отношение к краям сшиваемой раны;

— максимально точное сопоставление краев раны;

— при наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев;

— послойное ушивание всех тканей.

Самым удобным является простой узловой шов. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой. При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Простые узловые швы на кожу накладывают обычно с промежутками в 1–2 см, иногда чаще, а при угрозе нагноения раны — реже. Края раны тщательно сопоставляют пинцетами. Швы завязывают хирургическими, морскими или простыми (женскими) узлами. Во избежание ослабления узла следует удерживать нити в натянутом состоянии на всех этапах формирования петель шва. Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4–5 мм, затем косо проводят в подкожной клетчатке, все более удаляясь от края раны. Достигнув одного уровня с основанием раны, игла поворачивается в направлении средней линии и вкалывается в самой глубокой точке раны. Игла должна проходить строго симметрично и в тканях другого края раны, тогда в шов попадает одинаковое количество тканей.

Кетгутовые и синтетические нити завязываются тремя и более узлами. Затягивая первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания швов. Правильно наложенный шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны.

Кожные швы снимают чаще всего на 6-9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4–6 сут.) снимают швы с кожных ран в областях с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9-12 сут.) на голени и стопе, при значительном натяжении краев раны, сниженной регенерации. Швы снимают, подтянув узел так, чтобы над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами и всю нить вытягивают за узел. При длинной ране или значительном натяжении ее краев швы снимают сначала через один, а в следующие дни — остальные.

Осложнения при наложении швов — плохое совмещение краев кожной раны, нагноение раны, образование наружных и внутренних лигатурных свищей и лигатурных абсцессов (возникает вследствие нарушения асептики при стерилизации шовного материала или во время операции). Осложнения в виде аллергических реакций замедленного типа чаще возникают при применении кетгуговых, гораздо реже — синтетических нитей.

Более подробно о хирургических узлах:

http://sgkb-kirov.chat.ru/uzel/index.htm

Более подробно о видах швов:

http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/34741

Если что-то непонятно — спрашивайте, буду пытаться объяснить.

Обсуждение и комментарии здесь — http://polnyi-pisec.info/viewtopic.php?f=6&t=13

123