Хирургия при БП

— выполнить транспортную иммобилизацию поврежденной конечности;

— промыть ранку 3 % раствором перекиси водорода с помощью шприца;

— выполнить местное охлаждение поврежденного сегмента конечности;

— при сильных болях провести обезболивание.

Дальнейшее лечение:

— повторное обезболивание (желательно одновременно выполнить футлярную новокаиновую блокаду);

— ввести внутривенно струйно 500 мл физраствора с введением в резинку 90-120 мг преднизолона, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида и 2 мл 1 % раствора димедрола, затем еще 500 мл капельно; при резком снижении артериального давления — ввести в резинку 1 мл 1 % раствора мезатона;

— при наличии — ввести поливалентную лечебную сыворотку «Антикобра» или «Антикобра-Антигюрза»;

— провести антибиотикопрофилактику.

При укусах пчел и ос первая помощь сводится к удалению жала из ранки (в случае укуса пчелы), охлаждению места укуса и, при необходимости, обезболиванию (анальгин, парацетамол, пенталгин или темпалгин). Дальнейшее лечение может потребоваться в случаях развития аллергической реакции или укуса в область шеи (опасность развития отека и удушья). В этих случаях вводятся противоаллергические препараты (димедрол, тавегил, кларитин, хлорид кальция, преднизолон — 30–60 мг), в тяжелых случаях — внутривенное введение растворов.

В случае укусов клещей есть опасность заражения тяжелыми инфекционными болезнями — клещевым энцефалитом и лайм-бореллиозом. В первом случае развитие заболевания предотвращает своевременная и правильная вакцинация (особенно на Урале), введение специфического иммуноглобулина (если есть) и/или прием йодантипирина (выпускается в таблетках по 100 мг в упаковках по 10 и 50 шт.)

Для предупреждения заражения клещевым энцефалитом йодантипирин принимают:

— перед посещением мест, связанных с возможным присасыванием клещей по 2 таб. 3 раза в день в течение 2 дней;

— в течение всего периода пребывания в местах, связанных с возможным присасыванием клещей по 2 таб. 1 раз в день;

— в случае присасывания клеща сразу же по 3 таб. 3 раза в сутки в течение 2 дней, затем по 2 таб. 3 раза в сутки в течение следующих 2 дней, затем по 1 таб. 3 раза в сутки в течение следующих 5 дней.

Для профилактики лайм-бореллиоза после удаления клеща необходимо принять антибиотик широкого спектра действия (доксициклин из АИ или ципрофлоксацин), в случае развития заболевания — специфическое лечение.

В любом случае, присосавшегося клеща необходимо удалить. Делается это так — на впившегося клеща наносится несколько капель вазелина или растительного масла (перекрывает доступ воздуха клещу, вследствие чего тот сам начинает делать попытки выползти из ранки), через 5–7 минут из крепкой нитки делается петля (незатянутый узел), которая набрасывается на клеща как можно ближе к ранке, затем петля затягивается и клещ удаляется покачивающими движениями (не рывками — опасность отрыва головы клеща и застревания ее в ранке!). После удаления клеща ранка обрабатывается спиртовым раствором йода.

Укусы ядовитых пауков могут быть, в основном, в южных и степных районах России. Типичным представителем является тарантул — довольно крупный паук, укусы которого по клинике сходны с укусами ос (резкая боль, отек и покраснение). Лечение укусов тарантула проводится по тем же принципам.

Особую опасность представляют укусы скорпиона и каракурта, особенно ранней весной, когда они полны яда.

Первая помощь при укусах пауков:

— прижигание ранки — выполняется для разрушения яда (в отличии от змей, укусы пауков не проникают глубже кожи, поэтому яд распространяется медленнее) — 3–4 спички головками прикладываются к ранке, затем резко чиркаем по ним коробком так, чтобы вспышка произошла непосредственно в;Lранке. Очень болезненная процедура, но куда деваться

— дальнейшее оказание первой помощи и дальнейшее лечение такое же, как при укусах змей.

Как известно, лучшее лечение — это профилактика, поэтому несколько простейших советов, как уберечься от укусов ядовитых животных:

— не трогать змей — как правило, первыми они не нападают;

— носить сапоги;

— быть особенно внимательным в густой траве, в заросших ямах;

— не ходить ночью без фонаря — многие змеи особенно активны в теплые летние ночи;

— где много грызунов, там ожидать и змей;

— не устраивать ночлега возле дуплистых деревьев, прогнивших пней, мест линьки змей (валяются сброшенные шкурки);

— прежде чем лечь спать в лесу — осмотреть постель;

— если, проснувшись утром, обнаружили на себе змею — не дергаться, позвать на помощь или ждать, пока змея уползет.

— постоянно иметь с собой аптечку

— змеи не выносят запаха свежей горчицы, скорпионы боятся овчины;

— для профилактики укусов клещей следует пользоваться репеллентами;

— для того, чтобы змея не заползла внутрь убежища, вокруг следует расстелить толстую веревку, свитую из конского волоса, в виде кольца.

Лекция № 9. Обморожения

В течении обморожений выделяются 2 периода — дореактивный (во время действия холодового агента до согревания) и реактивный (возникает сразу после согревания и длится до выздоровления).

По глубине поражения тканей отморожения подразделяются на четыре степени.

Обморожения I степени характеризуются преходящими расстройствами кровообращения и иннервации без некроза тканей. Кожа в реактивном периоде становится синюшной, развивается отек. Болевая чувствительность сохранена. Позднее отмечается шелушение эпидермиса и повышенная чувствительность к холоду пораженных участков.

При обморожениях II степени наступает некроз поверхностных слоев кожи. На багрово-красной, иногда синюшной, отечной коже появляются пузыри (небольшого размера или сливные, на весь тыл кисти и стопы), заполненные желтоватой прозрачной жидкостью. Болевая чувствительность сохранена. Отмечается хорошее капиллярное кровотечение из мест уколов. После удаления отслоенного эпидермиса обнажается болезненная, розового цвета раневая поверхность. Заживление заканчивается через 2–3 недели, однако синюшность и тугоподвижность суставов отмороженных пальцев могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Обморожения III степени — некроз распространяется на кожу и подкожную клетчатку. В начале реактивного периода образуются пузыри, заполненные кровянистым содержимым. Позднее, начиная с 3–4 суток, появляются отчетливые признаки омертвения кожи — она становится темно-красной, нечувствительной к уколам, постепенно высыхает, превращаясь в черный струп. После отторжения омертвевших тканей образуется медленно заживающая рана.

Для обморожений IV степени характерен некроз всех мягких тканей, а также и кости. После согревания тканей конечность остается синюшной. Могут появляться небольшие дряблые пузыри, заполненные кровянистой жидкостью. Чувствительность и капиллярное кровотечение отсутствуют. Выраженность патологических изменений постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину. Демаркация (появление границы между здоровыми и омертвевшими тканями) наступает на 2–3 неделе. Самопроизвольное отторжение некротизированных тканей затягивается на многие недели и даже месяцы, часто осложняется гнойной инфекцией (влажная гангрена, флегмона, остеомиелит). Процесс всегда заканчивается образованием культи (пальцев, кисти, стопы, голени, предплечья).

Следует знать, что обморожения могут возникать не только при воздействии очень низких отрицательных температур. Имеется патология под названием «иммерсионная стопа», развивающаяся при длительном нахождении сегмента конечности в среде с высокой теплопроводностью (в воде, например), характеризуется сильным отеком (невозможно снять обувь) и отсутствием болевых ощущений, очень часто развивается гангрена. Другой вид схожей патологии называется «траншейная стопа», развивается при длительном (не менее 3–5 суток) чередовании охлаждения и кратковременного и неполного согревания, характеризуется выраженными болями, отеком, появлением пузырей с кровянистой жидкостью, в тяжелых случаях — влажная гангрена.

Кроме того, обморожения очень часто появляются при небольших отрицательных температурах под воздействием сильного ветра. Существует так называемый ветро-холодовой индекс — эквивалентная температура (т. е. субъективное ощущение совместного воздействия холода и ветра), для деталей рекомендую посмотреть статью в Википедии, там есть неплохая табличка.

Контактные обморожения, возникающие при прикасании к охлажденным до очень низких температур предметам (металл, лед) характеризуются отсутствием дореактивного периода и редко бывают глубокими (обычно I–II степени).

Первая помощь при обморожениях:

— удаление холодового агента — утепление поврежденной части тела многослойной ватно-марлевой повязкой;

— принять горячее сладкое питье (желательно простую воду с сахаром);

— скорейшая доставка пораженного в тепло.

Нельзя — давать алкоголь на холоде и растирать поврежденную кожу снегом!

Дальнейшее лечение обморожений:

— при обморожениях I степени — согреть пораженный участок кожи теплой водой (температура не выше 40 градусов С), грелками или теплом от открытого огня и наложить влажно-высыхающую спирт-фурациллиновую повязку для снятия отека (50 мл 700 спирта смешивается с 50 мл водного раствора фурациллина 1:5000, полученным раствором пропитывается толстая марлевая салфетка), повязку менять 3–4 раза в день по мере высыхания.

— при обморожениях II степени — обезболивание, согревание, прием профилактической дозы антибиотиков, местное лечение — туалет раны, повязки с мазями с антибиотиками (см. ожоги);

— при обморожениях III–IV степеней — обезболивание (при обморожениях сегментов конечностей — кисти, стопы — футлярная новокаиновая блокада), согревание, прием профилактической дозы антибиотиков, внутривенное (по возможности — внутриартериальное) введение сосудорасширяющих средств (5-10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 10–20 мл 0,25 % раствора новокаина, 2 мл 2 % раствора папаверина) 2 раза в день в течении 2 суток, прием внутрь 2 таблеток аспирина, местное лечение — см. лечение глубоких ожогов. При поражении крупных сегментов конечностей для предупреждения развития влажной гангрены необходима некротомия — рассечение всего массива мягких тканей в пределах зоны некроза, которую выполняют на 4–7 сутки после травмы. После некротомии уменьшается отек, влажный некроз удается перевести в сухой, улучшается общее состояние пострадавших. Через 1–1,5 недели производят некрэктомию — вычленение погибшего сегмента конечности в пределах зоны некроза, в ближайшей к линии демаркации суставе. Следует отметить, что при обморожениях IV степени лечение практически всегда заканчивается ампутацией поврежденного сегмента конечности.

Профилактика обморожений:

— ношение удобной (не сдавливающей) одежды и обуви по сезону;

— тщательное просушивание одежды и обуви;

— полноценное питание (по белкам и витаминам);

— постоянно двигаться (приседания, бег трусцой, гримасничанье);

— не употреблять алкоголь на холоде и не курить;

— использование индивидуальных источников тепла — химические и солевые грелки, фляги с горячей водой.

Лекция № 10. Ампутации. Травмы головы

Из предыдущих лекций мы уже выявили основные показания к ампутациям:

— необратимый ишемический некроз конечности при СДС;

— ожоги и отморожения IV и, реже, III степеней;

— массивные разрушения сегментов конечностей при некоторых огнестрельных (дробовых) ранениях, минно-взрывных травмах и тяжелых травмах конечностей вообще;

— некоторые инфекционные осложнения ранений (гангрена, анаэробная инфекция).

Основные технические моменты проведения ампутаций:

1. Максимальная экономность. Чем длиннее культя, тем легче и проще изготовить для нее простейший протез.

2. Ампутации всегда выполняются в пределах здоровых тканей. Из этого следует, что при выполнении операции необходимы адекватное обезболивание и тщательный гемостаз (т. е. остановка кровотечения).

При проведении ампутации нужно сочетать местное и общее обезболивание. Местное — футлярные новокаиновые блокады, при умении — проводниковая анестезия. Общее обезболивание — использование смесей, содержащих наркотические (промедол, морфин) и ненаркотические (кетанов, ксефокам) анальгетики и седативные средства (димедрол, андипал, корвалол, валокордин).

Для качественного гемостаза ампутацию проводят под жгутом, все видимые крупные кровеносные сосуды перевязывают лигатурами (см. пост о кровотечениях), мелкие сосуды можно прижечь раскаленным металлом. Для остановки капиллярного кровотечения из мышц по завершении операции культю обильно промыть 3 % раствором перекиси водорода.

3. Быстрота. Основоположник военно-полевой хирургии Николай Иванович Пирогов ампутировал бедро в среднем за 4–5 минут, вам же, соответственно, это время можно смело умножать в 7–8 раз. Основная причина быстроты операции — наложенный жгут и кратковременность обезболивания.

4. Инструментарий для ампутации. Основными инструментами являются — острый скальпель, ампутационный нож для пересечения мышц, кровоостанавливающие зажимы (минимум 4), лезвие бритвы или осколок стекла с очень тонким сколом (для пересечения нервов) и хирургическая пила (с полотном или струной — пила Джигли). Все это продается в «Медтехнике», в крайнем случае можно заменить хозяйственно-бытовыми инструментами с соблюдением требований стерильности.

5. Во время операции необходимо начать инфузионную терапию (растворы вводить капельно медленно). Это необходимо, во-первых, для компенсации операционной кровопотери, во-вторых, для реанимационных мероприятий при осложнениях в ходе операции.

6. Кость отпиливается так, чтобы мягкие ткани выступали над ней на такое расстояние, чтобы при сближении их краев образовывался пласт толщиной не менее 5–6 см, для этого кожа, фасции и мышцы рассекаются по типу «рыбьей пасти». Это делается для того, чтобы будущий протез упирался не в кость, а в мягкие ткани.

7. Нервы осторожно выделяются и после введения в них 0.5 мл 1 % раствора новокаина пересекаются лезвием бритвы как можно глубже в толще тканей.

8. Поверхность мышц и опил кости укрываются двухслойными плоскими марлевыми тампонами, содержащими водорастворимые мази с антибиотиками. С целью предотвращения расхождения кожных лоскутов их края сближаются двумя-тремя временными швами. Края раны культи обкалываются антибиотиками (см. лекцию № 4). Обеспечивается иммобилизация конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками.

Через 3–4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей рану культи закрывают отсроченно-первичными швами с оставлением дренажей.

Травмы головы бывают закрытыми и открытыми. Говоря об открытых травмах, я имею в виду проникающие ранения, т. е. с повреждением не только кожных покровов, но и костей черепа.

Закрытые травмы головы могут быть без повреждения костей черепа и с повреждением. При травмах без повреждения костей могут быть просто ушибы мягких тканей (особого лечения не требуют), сотрясения и ушибы головного мозга.

ВСЕ (!!!) пострадавшие с травмами головы подлежат ПОСТОЯННОМУ наблюдению в течении первых 3–4 суток.

Сотрясение головного мозга является обратимым процессом, повреждений вещества головного мозга не происходит. Характеризуется кратковременной потерей сознания, временной амнезией, тошнотой, рвотой, головной болью.

Первая помощь — холодный компресс или криопакет на место удара, обезболивание. В случае нарушений дыхания и сердечной деятельности провести сердечно-легочную реанимацию.

Дальнейшее лечение — строгий постельный режим, ограничение приема жидкости, первые 3 дня прием мочегонных средств утром (для профилактики отека мозга) — диакарб 0.25 1 таблетка, обезболивание (таблетированный анальгин, парацетамол), аскорутин — по 2 таблетки 3 раза в день, седативные средства (андипал, корвалол) на ночь, контроль артериального давления 2 раза в день. Начиная с 4-го дня — пирацетам 0.2 по 2 таблетки 3 раза в сутки (последний прием до 18.00 — может быть бессонница) до месяца.

Ушиб головного мозга — более глубокое нарушение функций с повреждением вещества мозга, вследствие чего впоследствии могут быть неврологические (эпилептические припадки, стойкая артериальная гипертония) и психические (психопатии) расстройства. Характеризуется потерей сознания от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, вплоть до коматозного состояния, анизокорией (зрачки разного диаметра), нарушением реакции зрачков на свет, скачками артериального давления, нарушениями дыхания. В тяжелых случаях может наступить смерть от нарушений функций головного мозга (чаще вследствие вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие на фоне отека мозга).

Первая помощь — такая же, как и при сотрясении.

Дальнейшее лечение — в легких случаях такое же, как при сотрясении головного мозга, в тяжелых случаях — лечение отека головного мозга (внутривенно вводятся 10 мл 2.4 % раствора эуфиллина, 40 мг фуросемида и 90 мг преднизолона, при возможности — маннитол (см. лечение ожогового шока), также можно вводить аскорбиновую кислоту и хлорид кальция). При резких повышениях артериального давления — внутривенно 4–6 мл 0.5 % раствора дибазола или 10 мл 20 % раствора магния сульфата. При угнетении дыхания — кордиамин 2 мл внутримышечно, при возможности — ингаляции кислорода.

Лекция № 11. Сердечно-легочная реанимация

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) — комплекс медицинских манипуляций, направленных на срочное восстановление и поддержание жизненно важных функций организма — дыхания и кровообращения при угрожающих жизни ситуациях: бессознательное состояние (врезали чем-то тяжелым по голове, выпил какую-то гадость), нарушение дыхания, остановка сердца (инфаркт).

Порядок действий при реанимации.

Мнемоническая памятка на собачьем языке — ABCD, по первым буквам английских слов, и именно в этой последовательности (2 и 3-й пункты выполняются параллельно).

A (Airway, проходимость воздушных (дыхательных) путей).

Осмотреть полость рта — при наличии рвотных масс, ила, песка удалить их, то есть обеспечить доступ воздуха в легкие. Провести тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот.

В (Breathe, дыхание).