Хирургия при БП

Переломы костей голени. Шина при переломах костей голени должна обездвиживать всю голень, а также коленный и голеностопный суставы. Для более надежной иммобилизации целесообразно шинированную ногу прибинтовывать к здоровой.

Переломы позвоночника. При наличии подручных средств (длинных досок, жердей, деревянных щитов или носилок) под спину подкладывают твердую основу.

Переломы костей таза. Переломы костей таза часто сопровождаются тяжелым состоянием пострадавшего. При оказании взаимопомощи необходимо раненого уложить на щит (доски) с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Для этого под коленные суставы укладывают валики из прутьев или соломы.

Оказание окончательной помощи при переломах — повторное обезболивание (желательно новокаиновая блокада — введение 20–30 мл 1 % раствора новокаина в гематому, которая обычно образуется в области перелома — позволяет добиться расслабления спазмированных мышц и выполнить репонирование костных отломков).

Репонирование включает следующие моменты:

а) вытяжение, для чего один помощник производит вытяжение периферической части конечности по направлению длинной оси ее;

б) противовытяжение, производимое вторым помощником; захватив конечность у основания поврежденной кости, он удерживает ее неподвижно, делая некоторое противовытяжение:

в) соединение или сопоставление отломков друг к другу.

При открытом и огнестрельном переломе — первичная хирургическая обработка раны с удалением свободно лежащих костных осколков, наложение иммобилизирующей гипсовой повязки.

При формировании иммобилизирующей повязки выделяют следующие этапы:

Подготовка гипсовых бинтов или их аналогов — гипсовый бинт выкладывается в непосредственной близости от места проведения иммобилизации. Подготавливается вода для их последующего смачивания. Гипсовый бинт смачивают предварительно, полимерный (эпоксидная смола с отвердителем) в процессе формирования лонгеты.

Формирование гипсовой лонгеты — на ровную чистую поверхность выкладывается слой за слоем бинт определённой, заранее измеренной длины. Для различных частей тела количество слоев гипсовой лонгеты различно — для предплечья, плеча — 5–6 слоёв, для голени — 8-10 слоёв, для бедра — 10–12 слоёв.

Наложение повязки — на все костные выступы, попадающие под иммобилизирующую повязку, укладываются кусочки ваты или ткани для предотвращения возникновения пролежней. Затем на конечность устанавливается гипсовая лонгета или её полимерный аналог и осуществляется циркулярное бинтование. При этом соблюдают следующие правила:

— конечность, по возможности, находится в физиологически выгодном положении.

— повязка должна обязательно охватывать два сустава — один выше, другой ниже места перелома.

— бинт не перекручивают, а подрезают.

Дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми. Последний пункт особенно важен. После наложения повязки может развиться отёк мягких тканей, и при появлении признаков отёка на дистальных частях конечности нужно рассечь повязку продольно, чтобы предотвратить развитие трофических изменений.

Циркулярная повязка (т. е. без лонгеты) накладывается по тем же правилам.

Длительность лечебной иммобилизации зависит от вида и локализации перелома — переломы костей предплечья — 4–5 недель, плеча — 3–3.5 месяца, голени — 2–4 месяца. В случае перелома бедра выполняется липкопластырное скелетное вытяжение

Техника липкопластырного вытяжения. Материалом для вытяжения служит липкий пластырь или кожный клей «клеол» с фланелевыми бинтами. Как пластырь, так и фланелевые бинты должны быть прочными и хорошо прилипать непосредственно к коже. Кожу перед наложением не бреют, но протирают спиртом и эфиром. Пластырь или куски фланели (на смазанную клеолом кожу) в виде длинных полос шириной 6–8 см накладывают на всю конечность, начиная от основания ее с внутренней стороны, перекидывают в виде петли в области сустава и ведут дальше по наружной стороне конечности вверху до корня ее. Если вытяжение накладывается на бедро, то петлю делают в области коленного сустава; при вытяжении на голени — у пятки. Затем эти продольные полосы скрепляют поперечными более узкими полосками. В указанную выше петлю вставляют дощечку в виде распорки с небольшим отверстием по середине. Распорка должна иметь размер, соответствующий толщине конечности в области сустава, и не допускать сдавления его. Все выступы в области суставов для предохранения от давления защищают ватно-марлевой повязкой. Поверх наложенных полос пластыря конечность бинтуют мягким бинтом. Через отверстие в дощечке пропускают веревку или плотный шнур, который перекидывают через блок, и к нему прикрепляют груз.

Так как вытяжение делается в положении физиологического сгибания конечности, то груз после наложения не должен превышать 3–5 кг, пока еще не произошло хорошего слипания пластыря с кожей, через несколько часов груз увеличивают до 6–8 кг. При боковых смещениях применяются аналогичные полоски пластыря, при помощи которых можно добиться вытяжения и противовытяжения в желаемом направлении, ножной конец кровати приподнимается на 20–40 см.

Липкопластырное вытяжение выполняется в течение 4–6 недель с последующим наложением гипсовой повязки. Иногда вытяжение оставляют до сращения отломков, т. е. до 2 мес.

Ходить разрешают через 2.5 месяца после перелома — вначале на костылях, а затем с полной нагрузкой на поврежденную конечность.

Лекция № 6. Ожоги

Ожоги в мирное время возникают по следующим причинам (в порядке убывания) — бытовые, промышленные, транспортные, криминальные. В период БП подавляющее большинство ожогов, ИМХО, будет бытовыми вследствие неумелого обращения с огнем, и криминальными (поджоги) а, соответственно, промышленные и транспортные будут сведены к нулю. В случае ввода войск НАТО и ведения боевых действий количество ожогов резко увеличится за счет применения напалма и боеприпасов объемного взрыва.

Ожоги бывают 4 степеней:

— 1-й степени — покраснение и отек кожи; сроки выздоровления — до 7 суток;

— 2-й степени — тонкостенные пузыри, наполненные прозрачной желтоватой жидкостью (экссудатом) на фоне отечной покрасневшей кожи; сроки выздоровления — до 14 суток;

— 3-й степени — делятся на две подгруппы:

— 3а (частичное омертвление кожи с сохранением ее глубжележащих слоев), образуются толстостенные пузыри, наполненные темной жидкостью; сроки выздоровления — 1–1.5 месяца;

— 3б (омертвление всей кожи и подкожно-жировой клетчатки);

— 4-й степени — обугливание кожи, поражение фасций, мышц, костей.

Внешний вид ожогов 3а и 4 степеней одинаков — образуется массивный струп (твердая корка из омертвевших и обугленных тканей).

Соответственно, по глубине все ожоги делятся на поверхностные (1, 2, 3а) и глубокие (3б, 4). Это очень важно, т. к. по площади и глубине ожога определяется степень тяжести пораженного, прогноз и тактика лечения. Кроме того, следует знать, что поверхностные ожоги заживают с полной эпителизацией раны (т. е. кожный поров полностью восстанавливается), а глубокие — с образованием рубцов.

Диагностика глубины (степени) ожога проводится на основании оценки местных клинических признаков. Учитывается также природа агента, вызвавшего ожог (ожоги кипятком, например, всегда поверхностные), и условия его получения. Полезны также некоторые диагностические пробы. Отсутствие болевой реакции при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым тампоном, исчезновение «игры капилляров» после кратковременного пальцевого прижатия свидетельствуют о поражении не менее чем 3а степени. Если под сухим струпом прослеживается рисунок подкожных тромбированных вен, то ожог достоверно глубокий. Во многих случаях определение глубины повреждения тканей оказывается возможным лишь через несколько дней (5–7 и более) в ходе наблюдения за ожоговой раной.

Определение площади ожога — самым простым способом является правило ладони — площадь ладони пораженного примерно равна 1 % от общей поверхности тела.

Прогноз при ожогах — используется универсальный индекс Франка (сумма площади поверхностного ожога и утроенной площади глубокого), выражается в единицах:

— благоприятный — индекс Франка до 30 единиц;

— относительно благоприятный — 30–60;

— сомнительный — 60–90;

— неблагоприятный — более 90.

При поверхностных ожогах 25–30 % и глубоких — свыше 10 % площади тела развивается ожоговый шок — серьезный патологический процесс, затрагивающий весь организм в целом и требующий немедленной интенсивной терапии.

Ожоговый шок делится на 3 степени тяжести:

— легкий — глубокий ожог 10–20 %, индекс Франка — 30–70 единиц, пульс — 90-100 ударов в минуту; длительность при адекватной терапии — до 1 суток;

— тяжелый — 20–40 %, 70-130, 100–120; 2–3 суток;

— крайне тяжелый — более 40 %, более 130, более 120, полное исчезновение мочеобразования и мочеотделения (этот признак показывает поражение почек); 2–3 суток или летальный исход.

Первая помощь при ожогах 2-й и выше степеней — обезболивание, закрытие стерильной повязкой, прием таблетированных антибиотиков (доксициклин 0.1 г из АИ — 2 таблетки или ципрофлоксацин 500 мг — 1 таблетка), локальное охлаждение ожога (очень важное мероприятие, помогающее снизить вероятность развития ожогового шока и обладающее дополнительным противоболевым эффектом — снег или лед в полиэтиленовом пакете, прикладывается поверх повязки, можно также использовать криопакет из автомобильной аптечки). При возможности — щелочно-солевое питье (на 1 литр воды — половина чайной ложки питьевой соды и 1 чайная ложка соли).

Лечение ожогов 1-й степени не требует каких-либо специфических мероприятий.

При ожогах 2-й степени и выше выполняется первичный туалет ожоговой раны — удаление инородных тел, обработка ожога фурациллином или 3 % перекисью водорода, высушивание ран стерильными салфетками. Крупные пузыри не удаляются, а надсекаются для удаления экссудата.

При небольших поверхностных ожогах (не более 1 % площади) применяются мази с антибиотиками (5-10 % синтомициновая эмульсия, 10 % анестезиновая мазь). При отсутствии инфекционных осложнений (повышение температуры, лихорадка, пропитывание повязки гнойным отделяемым) повязка может не сниматься до полного заживления раны (снимается потом вместе с корочкой).

При поверхностных ожогах более 1 % площади после первичного туалета накладываются влажно-высыхающие повязки (обильно смоченные раствором фурациллина 1:5000, хлоргексидином) на 1–2 суток, после спадания отека и отсутствии инфекционных осложнений используется полуоткрытый метод — присохшая к ожоговой ране повязка обрезается по контуру ожога и обрабатывается дубящим антисептиком — раствором перманганата калия (марганцовкой) насыщенно-розового цвета. Повязка также удаляется вместе с корочкой.

При лечении глубоких ожогов главная задача — сформировать сухой струп и предупредить его нагноение, поэтому при глубоких ожогах мази на ранних сроках не применяются. Используются влажно-высыхающие повязки, поэтапное удаление омертвевших тканей во время перевязок (проводятся через день, т. к. очень болезненные). С 6–8 дня, при возможности, используются химические средства для разрушения омертвевших тканей (40 % салициловая мазь на вазелиновой основе). После отторжения омертвевших тканей следует чередовать антисептические препараты с эмульсиями и мазями. При отсутствии инфекционных осложнений глубокие ожоги заживают с образованием обширных грубых рубцов.

Параллельно местному лечению следует проводить антибиотикопрофилактику, в случае нагноения ожоговых ран проводится их хирургическая обработка с системным назначением антибиотиков.

Лечение ожогового шока — основные принципы:

— обезболивание;

— инфузионная терапия;

— уменьшение проницаемости сосудов и улучшение микроциркуляции;

— нормализация функций почек.

Для обезболивания выполняются инъекции 2 мл 50 % раствора анальгина и 1 мл 1 % раствора димедрола, футлярные блокады сегментов конечностей.

Инфузионная терапия — общий объем вводимых в 1-е сутки растворов определяется по формуле: «3 мл х на % ожоговых ран х на массу тела (кг)», из них 2/3 составляют кристаллоидные растворы (физраствор, раствор Рингера, 5 % раствор глюкозы, 0.1 % раствор новокаина, дисоль, трисоль), и 1/3 — коллоидные растворы (альбумин, полиглюкин, реополиглюкин). Половина расчетной дозы жидкости вводится в течении первых 8 часов, остальная — равномерно распределяется в оставшееся время суток. На 2–3 сутки расчетную дозу сред уменьшают вдвое.

Параллельно можно проводить пероральную регидратацию приемом щелочно-солевого питья (2–2.5 л в сутки) или растворов «Оралита», «Регидрона» или «Глюкосолана».

Уменьшение проницаемости сосудов — 2–4 раза в сутки (в зависимости от степени тяжести шока) внутривенно вводится преднизолон — 60 мг, 5 мл 5 % раствора глюкозы и 10 мл 2.4 % раствора эуфиллина. При сопутствующем термическом поражении дыхательных путей дополнительно вводится 2 мл 2 % раствора но-шпы (2–3 раза в сутки).

Для нормализации функций почек внутривенно струйно вводится раствор маннитола (из расчета 1.5–2 г сухого вещества на 1 кг массы пострадавшего) или 80-100 мл 40 % раствора глюкозы (желательно одновременно вводить инсулин из расчета 5 ЕД на 10 г сухой глюкозы), эти растворы вводятся только после предварительного введения минимум 1.5 л других растворов. Также показаны высокие клизмы с раствором гидрокарбоната натрия (1 десертная ложка на 250 мл воды) — 1–2 раза в день.

Параллельно всем мероприятиям обязательно проводится внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия, по возможности — ингаляции кислорода.

Особенности термических поражений, вызванных напалмом — очень часто глубокие (3б и 4 степени) ожоги за счет прилипания напалма к телу и более длительного поражающего действия, очень частое поражение дыхательных путей (и, как следствие, очень высокая смертность) и глаз, сопутствующее отравление окисью углерода (угарным газом), сильный психологический эффект, побуждающий к неадекватным поступкам и действиям.

Лекция № 7. Переломы ребер. Синдром длительного сдавления (СДС)

Переломы ребер в условиях БП могут возникать по самым разным причинам — непосредственные удары по груди (руками, ногами, ударно-раздробляющим оружием типа кастета, арматурины или куска трубы), при падении с высоты, при наезде автотранспорта, в результате обрушения здания, при подрыве техники.

Опасность переломов ребер состоит в возможности ранения плевры и органов грудной клетки отломками ребер.

Переломы ребер бывают единичные и множественные.

При единичных переломах ребер первая помощь сводится к обезболиванию и стягиванию грудной клетки ремнем для предотвращения свободных движений отломков ребер. Дальнейшее лечение — новокаиновые блокады места перелома, периодическое обезболивание и тугая корсетная повязка на 1–2 недели.

При множественных, двойных переломах ребер возможно образование «реберных клапанов». При наличии реберного клапана возникает парадоксальное дыхание, обусловленное тем, что во время вдоха реберный клапан погружается — западает, а при выдохе — выпячивается. При этом возникают тяжелые нарушения дыхания, обусловленные колебанием средостения, неполным расправлением легкого на стороне пораже¬ния, дыхательной недостаточностью, параллельно происходящими расстройствами функций сосудов и сердца. Чем больше и мобильнее створка, тем выраженнее расстройства дыхания и кровообращения.

Необходимо отметить, что наиболее тяжелые клинические проявления бывают при передних реберных клапанах. Задний кла¬пан проявляется менее тяжело, т. к. грудная стенка здесь в значительной мере фиксируется мощным мышечным каркасом спины.

Первая помощь такая же, как и при единичных переломах. При дальнейшем лечении «реберного клапана» выполняется новокаиновая блокада каждого перелома и осуществляется фиксация свободных отломков поврежденных ребер тугими ватно-марлевыми подушечками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря (т. н. повязка с пелотом). В случае тяжелой дыхательной недостаточности показано вдыхание кислорода (баллоны для бытовых пользователей иногда продаются в «Медтехнике»), внутривенное введение 10 мл 2.4 % раствора эуфиллина и 60–90 мг преднизолона 2–3 раза в сутки.

СДС в мирное время встречается очень редко и практически всегда — в результате крупных катастроф, связанных с обрушением зданий (землетрясения, селевые потоки), в последнее время, правда, появилась новая причина — терроризм (взрывы в Буйнакске, Москве и Волгодонске 4-16 сентября 1999 года, 11 сентября 2001 года — США). При БП возможно увеличение частоты СДС в результате ведения боевых действий.

СДС возникает при освобождении из-под завала длительно сдавленной конечности (по статистике — чаще ног), в результате чего в общий кровоток поступает большое количество токсичных продуктов метаболизма, следствием чего является развитие общей интоксикации и острой почечной недостаточности (ОПН). Кроме того, развиваются местные изменения в пораженной конечности вплоть до гангрены.

Первая помощь при СДС (на месте происшествия):

— наложение кровоостанавливающего жгута на пораженную конечность выше места сдавления и только после этого — снятие сдавливающего фактора!

— обезболивание (промедол из АИ, противошоковый набор);

— введение (лучше внутримышечное) антибиотиков (бензилпенициллин — 1 млн. ЕД и стрептомицин — 500 мг);

— закрытие имеющихся ран стерильной повязкой;

— выполнение транспортной иммобилизации (см. пост о переломах);

— местное охлаждение конечности;

— дача щелочно-солевого питья (см. пост об ожогах).

Дальнейшее лечение:

— повторное обезболивание;

— налаживание внутривенной инфузии растворов (полиглюкин, реополиглюкин — 500 мл струйно, физраствор 400 мл с введением в резинку системы 10 мл 10 % раствора хлорида кальция и 2 мл 1 % раствора димедрола);

— оценка жизнеспособности пораженной конечности для определения дальнейшей тактики лечения:

а) сохранены активные и пассивные движения, болевая и тактильная (т. е. реакция на прикасание) чувствительность — угрозы омертвения конечности нет; жгут можно снять;

б) сохранены пассивные движении, отсутствует болевая и тактильная чувствительность — угроза омертвения конечности через 6-12 часов после начала сдавления; жгут можно снять, предварительно туго забинтовав конечность эластичным бинтом и перелив не менее 1 литра растворов (бинт потом распускать постепенно);

в) отсутствуют пассивные движения (трупное окоченение конечности) или появление признаков гангрены — сохранить конечность невозможно; снимать жгут категорически запрещается, показана ампутация конечности выше места наложения жгута и лечение острой почечной недостаточности.

— при вариантах «а» и «б» в случае массивного отека конечности под местной (футлярной или проводниковой) анестезией выполняется декомпрессионная фасциотомия (рассечение кожи и фасций на 6–8 см вдоль оси конечности), в случае значительного выпячивания в рану здоровых мышц разрез продлевается на весь сегмент конечности. На рану накладывается повязка и дренаж, после спадения отека и отсутствия инфекционных осложнений через 3–4 дня можно наложить швы. В случае обнаружения нежизнеспособных мышц выполняется ампутация;

— лечение острой почечной недостаточности — см. пост об ожогах, в случае выраженной ОПН — периодические кровопускания до 400 мл 1–2 раза в сутки с введением растворов в количестве в 1.5–2 раза больше объема кровопускания; назначается также обильное питье с обязательным добавлением большого количества лимонной кислоты;

— в случае сохраненной функции почек и выраженной интоксикации — проведение форсированного диуреза (внутримышечное введение фуросемида (лазикса) — 50 мг на фоне предварительной водной нагрузки — внутривенного введения не менее 1.5–2 л растворов);

— лечение инфекционных осложнений — системное внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия;

— местное лечение имеющихся ран.

Лекция № 8. Укусы ядовитых животных

В России ядовитыми животными, при укусах которых может понадобиться серьезное лечение, являются ядовитые змеи, осы и пчелы, клещи и, очень редко, ядовитые пауки и скорпионы.

Первая помощь при укусе ядовитой змеи:

— удаление невсосавшегося яда из раны — можно сделать простейшее приспособление из одноразового шприца емкостью 20 мл (срезается верхняя часть корпуса с канюлей для иглы, края слегка оплавляются), кожа вокруг раны слегка смазывается вазелином для лучшей фиксации, приставляется шприц, поршень до упора вытягивается вверх и фиксируется на 30 минут, одновременно делаются массирующие движения по направлению к ране. Выделяющиеся из раны капельки крови и межтканевой жидкости после удаления шприца промокаются (не вытираются!) марлевой салфеткой. Если такого приспособления нет, яд из ранки можно отсосать ртом, периодически сплевывая слюну.