Клинические разборы в психиатрической практике

Больная получала лечение в дневном стационаре амитриптилином до 75 мг в сутки и сонапаксом до 100 мг. Отмечала некоторое улучшение состояния.

Психический статус. При поступлении в дневной стационар предъявляет жалобы на общее плохое самочувствие, разнообразные неприятные и болевые ощущения в теле, безгранично расширяя их сферу. Уже в первой беседе не скрывает и даже подчеркивает, что главной причиной обращения послужило желание помощи в судебном процессе. Говорит, что заинтересована, чтобы у нее сейчас нашли психические расстройства. Однако объясняет свои неприятные ощущения сосудистыми, простудными и неврологическими явлениями. Во время комиссионного осмотра истероподобно утрировала соматические жалобы. О психических расстройствах (голосах, воздействии нечистой силы, своих особых способностях) спонтанно не рассказывала. Если же ее специально об этом спрашивали, говорила безостановочно, неистощимо, в быстром и сумбурном темпе. Давая отрицательную характеристику мужу, как бы между прочим отмечает, что он «колдует», «действует взглядом». Во время нахождения в дневном стационаре отметила ухудшение состояния, объяснив это тем, что заразилась простудой «от своего стакана, из которого нарочно выпил зашедший в костюмерную артист». Отмечает, что голоса и особые способности не мешают ей, а наоборот, помогают справиться с нечистой силой, колдовством и подвохами мужа, с неприятными ощущениями. «Под их светлыми лучами нахожусь», «мой ангел хранитель». Приветлива до благодушия к врачу, родным, кошкам, которых во множестве собирает в своей квартире. Говорит, что сейчас осталось только 10 кошек. Гневлива в адрес мужа и некоторых лиц из окружения на работе. Однако реакции эти однообразны и довольно стереотипны. Манерная, одевается необычно для женщины, тип одежды мужской. Фанатически предана работе в театре. Эмоционально снижена, обнаженно говорит об интимных отношениях. Говорит быстро, без пауз, неистощимо, соскальзывая на несущественные темы, использует нецензурные выражения. Имеется тенденция к систематизации своих бредовых идей.

Вопросы врачу-докладчику

• Раньше больная лечилась психотропными препаратами? — До 1985 г. больная получала небольшие дозы френолона и отмечала улучшение. Затем до 1998 г. психотропных средств не принимала.

• Вы выясняли ее сексуальную ориентацию? — К гомосексуализму больная относится с отвращением. Употребляет слово «трахаться» и говорит, что ей это не нужно. — Она девица? — Половой жизнью начала жить очень поздно, и это был короткий период.

• Какие приступы были у больной в детстве? — Больная отмечает, что в 3 года у нее были приступы с потерей сознания, но затрудняется их описать. К врачу не обращались.

• Больная уже много лет работает в одном театре. Сотрудники заметили, что она изменилась? — Я беседовал с сотрудниками театра. Они этого не отмечают.

БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ

— Здравствуйте, мы Вас пригласили на расширенный консилиум. Вы не возражаете? — Нет. — Меня зовут Александр Юрьевич. Мы в курсе Ваших проблем, но хотели бы уточнить некоторые детали. — Пожалуйста. — Как Вы себя чувствуете в последнее время? — Последнее время очень плохо. — Хуже, чем было раньше? — Хуже. На почве переживаний я задыхалась последнее время, потом как кол встал в груди и после этого кола, буквально вчера, как поясницу ломит, так у меня ломило грудную клетку и отдавало в лопатки. И в области сердца у меня колики. Последние дни я себя солпадеином откачивала. — Именно колики? — Да. — А Вы еще говорили, что было ощущение, что сердце щекотало? — Да, это бывает. Иногда оно не болит, а чешется и щекочет. — Чешется внутри? — Да, внутри. Я чесала по коже. — И оно успокаивалось? — Оно успокаивалось само по себе, а не потому, что я его чесала. — А руки как работают? — Руки сейчас не болят. А так, ломота. Да. Руки пока, слава Богу, руки у меня только ночью, когда я сплю, в основном немеют. — А ноги? — Ноги, да. Вот как правая нога стукнула, так у меня до сих пор ломота дикая. — Ломота или онемение? — Нет, ломота. — Что ломит, мышцы или кости? — Начиная с бедра и кончая пальцами полностью. — А когда ходите, проходит ломота? — Когда расхожусь, стараюсь не чувствовать, потому что все, все время «ой» да «ой». У каждого свои болячки и жаловаться на это я не привыкла, сами понимаете. — Значит, ноги ломит только когда Вы сидите или лежите? — Да, а в данный момент даже и спать не могла. Я и так крутилась, и этак, небывалый случай: за 4 дня приняла 6 таблеток солпадеина. — Помогает? — В данный момент помогло. В тот раз мне с двух таблеток помогало, сейчас — 6 таблеток. — Вы что, сразу все их пьете? — Нет, что Вы. Беру таблеточку и на полстакана воды. — А когда вторую? — Только на следующий день. 6 таблеток — это за 4 дня. — Живот как? — Живот? Вы уж извините меня, господа. Вот до того, как позвонил доктор, я чувствовала себя хорошо. А после того, как он позвонил, на следующий день у меня открылись дикие кровотечения. Все было нормально, климакс я переношу нормально. 4 месяца я чувствовала себя прекрасно, и вдруг сейчас по сей день у меня кровотечение. — Вам сколько лет? — Сорок девятый. — А когда климакс начался? — Вот 31 декабря. Все было нормально. Месячные три дня, отошли как обычно. И четыре месяца перерыв. — А раньше все было регулярно? — Нормально, регулярно, через 25 дней. — И в молодости? — Нет, в молодости я очень мучилась, боли были дикие. Где-то до 25 лет я мучилась, с 17. Боли были жуткие, я каталась. — А с мужчинами жили? — До 32 лет не жила. Был мужчина от 32 до 35 лет, пока не помер. — Скажите, боли закончились задолго до начала половой жизни? — Да, я чувствовала себя великолепно. И все эти четыре месяца я чувствовала себя великолепно. Никаких головных болей, ни в жар, ни в холод, все было нормально. И вдруг 20-го началось кровотечение, и сегодня 22-е, и до сих пор. Я думаю, как же мне ехать. Хоть простынь бери. Ну что хошь, то и делай. — А желудок, кишечник, печень работают нормально? — Слава Богу, Бог миловал. Опять начало трещать что-то внутри. Как лопается что-то. — Покажите, где. — По всей части (показывает на голову), здесь, здесь, виски натягивает так, что ой-ой-ой. — Как трещит? — Как будто там что-то рвется или лопается. — В голове? — Внутри головы натягивается и лопается. — На глаза давит? — Давит. Вот до сих пор у меня резь такая. — Вы читать в это время можете? Или работать? — Я в любом состоянии могу работать. — А уши? — У меня шум в ушах постоянно. — Звон или шум? — Звон. — В одном ухе или в двух? — В двух. — А где больше. Слева или справа? — Одинаково. Усиливается, если у меня головные боли и давление. У меня давление 100 на 60, гипотоником сейчас стала. — А когда головные боли сильнее, утром или вечером? — Трудно сказать, потому что я порой ночами не сплю, а сплю в основном днем. Днем, когда шум, они притупляются, а вот ночью, когда тишина, этот звон усиливается. Но я к нему уже привыкла и отношусь так, как будто это и должно быть. — Язык, зубы не беспокоят? — С зубами у меня нормально, сухость во рту сейчас. Может быть, от температуры? — У Вас сейчас температура? — Может быть, есть, может быть, нет. Не могу сказать. Возможно, застудилась. — Нет, температуры у Вас нет. А глотание нормальное? — Слава Богу, нормально. Солпадеин и «звездочкой» вьетнамской натерлась. А когда острые головные боли, ну, небо с овчинку, и в глазах звезды. Спасаюсь только «Тройным» одеколоном, просто в дупла вставляю. Слава Богу, у меня там в задних зубах большие дупла. Вставляю ватку с одеколоном, не пью, конечно. И виски натираю. — Почему «Тройной» одеколон? — Потому, что ничего больше не спасает. У меня отец, покойник, пил. Он пил «Тройной» одеколон, и я заталкиваю в дупла. И начинаю натирать, особенно вот это место (показывает), потому что в свое время застудила какой-то тройничный нерв. — Про голоса Вы помните? — Помню. — Вы хорошо их помните? — Вы знаете, чем больше я рассказываю сейчас о них — обычно я никому не рассказывала — тем больше притупляется. — А сейчас голоса бывают? — Бывают. — Вы можете их вызывать? — Можно. — Давайте попробуем. — … Слышу: «Галочка». Что-то спускается на меня сверху, потеплела голова, мне легче. А говорить отказываются. — Только «Галочка» сказали? — Да, и вот я вся была какая-то холодная, и вдруг потепление, как аура какая-то. Я не могу этого сейчас объяснить, но говорить они отказываются. — Они об этом сказали? — Нет, просто молчат, не хотят играть. — «Галочка» сказал мужской или женский голос? — Скорее мужской. — Тихий? — Тихий. — Ласковый? — Ласковый. — А бывает он грозный? — Нет, никогда. — Скажите, а кто же это? — Я не думаю, что это нечисть. Уж нечисть-то я видела. — Кто же тогда? Подумайте. — До Бога высоко. Бог никому недоступен. Но то, что это и не нечисть… — Тогда кто же? Это люди, или это нечто…? — Да, это одухотворенное. — Дух? — Да. — Вы религиозный человек? — Религиозный? Конечно, но богохульством не занимаюсь, молитвами не занимаюсь. Но, как говорят, Бога всуе не упоминаю… — Вы какой религии придерживаетесь? — Православной. Верю в Иисуса Христа. — Ходите в церковь? — Редко. — Знаете молитвы какие-нибудь? — Знаю. — Много молитв знаете? — Много-немного, но необходимые, потому что Бог не любит… — Читаете молитвы? — Читаю. — Каждый день? — Нет, по силе возможности. — Просите что-нибудь в молитвах? — Прошу. — Что просите? — В основном терпения. — Получается? — Получается. — Значит, Вы верите в Бога, Троицу. Но, кроме того, есть еще что-то такое непознанное? — Знаете, я пока еще в этом сама не разобралась. Я не хочу удаляться в это. — Если это не Бог, как Вы говорите, то что это такое? — Не разобралась. — Вы рассказывали, что в 27 лет был эпизод, когда у Вас был яркий сон, где присутствовала святая. И в 36 лет состояние, где были голоса и присутствовал космос. Что это было за состояние? Опишите его. — Сейчас я Вам расскажу. Хотите верьте, а хотите нет, но с трехлетнего возраста меня преследовала нечисть. Жили мы в одной комнате, в сарае нас мама родила. Мама только просила меня никогда об этом не говорить, а я только просила ее: «Мама. Научи меня молитвам». Потому что было так: как только она уходила на дежурство, в комнате все ходуном начинало ходить. — Мебель ходуном ходила? — Ну, какая мебель? Кровать, на которой я спала, — из-под кровати начинало стучать. Стуки в окна, стуки в двери, начинало все действительно прыгать и гоготать. Это я помню с 3-летнего возраста. Вам в это трудно поверить, я понимаю, но это факт. Душили просто невидимыми руками. Мохнатые руки. И начиналось это знаете когда? С полдвенадцатого до половины четвертого. Когда первые петухи. Я почему-то ждала этого момента. Прекращалось все в половине четвертого утра. Я вся в поту холодном. Мама приходила утром. Она мне косичку заплетала, а я ей все это рассказывала. Я ей: «Мам, я боюсь», а она мне: «Галь, да скажи „Господи, благослови“ и все». — А к священнику Вас не носили? — Ходили мы в церковь, но видать этого мало было. — Был у Вас эпизод, когда на Вас сошло какое-то необычное состояние. Озарение? Вы, наверное, себя в этот момент необычным человеком считали? Что это было? — В этот момент я подумала, что я свихнулась. — Только? А может, Вас избрали для какой-то миссии? — Потому что одновременно началось так… Это у меня с работой было связано, постоянно меня вышибали, и что-то у меня одно на другое налегло. Вдруг я почувствовала, что вот я падаю и подняться не могу. Потом поднимаюсь, и у меня все серое перед глазами. И вдруг натягивается острая струна по всему телу… И я поняла все! — Что поняли? — Все у меня как будто лопнуло, как выдернули из меня эту струну. В мозгах все затрещало, и вдруг такая боль, что вы не пикните, от боли не пикните. — Потом? — Когда у меня все это лопнуло, вдруг у меня из носа, ото всех мест, откуда только могло, пошла кровь. — Только ощущение было или действительно пошла кровь? — Истинно, было так! — Все залило кровью? — Нет, не залило. Ну, как? Пошло тихо. Я думаю: сейчас я пойду в туалет, помочусь и выпью, чтобы мне… Смотрю кровь. Что ж пить-то мне? — Потом что было? Голоса пошли? — Потом — да. — Что говорили? — Я Вам сейчас подробно расскажу. Когда я пошла домой — это было после 12 ночи. Я освободилась — выхожу, а меня не выпускают. «Галь, ты в таком состоянии, мы тебя не отпустим. Возвращайся. Возвращайся, иначе что с тобой по дороге случится, мы себе не простим». Мне пришлось вернуться. И вот тут я как была в куртке, так на диван и рухнула. И вдруг слышу, как наушники мне в уши вставили невидимые. Что-то, думаю, мне мешает, на ушах какая-то тяжесть. И на глаза — как очки какие невидимые. И слышу, сразу у меня звон прекратился в ушах, небывалый случай. Мне стало легко-легко. Слышу: «Космос», опять «Космос». Я испугалась. А мне: «Не бойся, Галочка, с тобой будет говорить Господь». Я думаю: Я на том свете или на этом? Я это или не я? Значит, я сошла с ума. Я внутренне с ними разговариваю. — А они отвечали Вам на вопросы? — Отвечали. — Что они говорили? — «Не бойся, не ходи ни к каким врачам, не обращайся, иначе тебя на тот свет отправят. Потом, после нас, ты можешь обращаться. Единственные, кто тебе могут помочь, это психиатры, не невропатологи, не хирурги, никто. Сейчас мы тебя вылечим». Это длилось долго, я с ними год разговаривала. — Год? И Вы продолжали ходить на работу, в магазин, варить себе еду? — Это я не готовила. — А как же? — Да-да, представьте себе, когда я очнулась и смогла что-то сообразить, я спросила: «Какое сегодня число, второе?». У меня это началось 1 или 2 февраля. Тогда мне сказали: «Галя, да что ты? Сегодня 10 февраля». Так что же получается, что я 9 дней не ела, не пила, не курила… — А на работе Вы были в это время? — Да, я с работы уже не уходила, я боялась, как бы мне что-то не пропустить. Я в этом состоянии и стирала, и гладила, и шила. Все делала и нагрузка была еще больше. — А голоса все это время говорили и говорили? — Да-да. — А когда телевизор смотрели? — Телевизор я не смотрела, они мне не давали. — А кроме голосов Вы чувствовали еще какое-то воздействие. На органы, на тело? — У меня все болело! — Болело? Ведь прошел звон в ушах, голова стала ясная? И все-таки болело? — Болело все. — Это длилось целый год, и Вы стали лучше себя чувствовать. Я правильно Вас понял? — Правильно. — Вы чувствовали себя здоровой? — Нет, нездоровой. — А как? — У меня смех и слезы были одновременно. У меня даже когда малейшее переодевание, меня почему-то тянет не в слезы, а в смех. И до этого тоже, но как-то скрывала это. А тут скрыть я не могла. Думаю, что же это такое, как бы мне с ума не сойти. — Как Вы думаете, все, что Вы нам сейчас рассказали, происходило с доброй целью или злой? — Вы знаете, добро и зло рядом всегда. Но я думаю, что все равно добра больше. — За этим кто-то есть? — Разумеется, обязательно. — Кто это? — Я думаю, это Бог и святые люди. — Значит, пришли к мнению, что это Бог, а не какой-то неизвестный дух? — Нет, это не неизвестный дух, это святой дух, которого спустил на меня Бог. — Так Вы избранница? — Нет, я не считаю, что я избранница. — Может, Вам испытания посылают? — Наверное. — А зачем?… Святой Вас сделать? — Вы знаете, я об этом не думала. Я человек греховный. Как-то не задумывалась. Каждый человек стремится к светлому и чистому, но нет… — А Вы смогли бы людям помогать? — Как Вам сказать? — Вы чувствуете в себе силы помогать людям? — Конечно, в пределах доступного, не переступая границы. Надо помогать людям, но не переступая границы, грани закона. Я переступила все-таки. — В чем? — Да понимаете, как Вам сказать? Пригрей змею на свою шею… — Это Вы мужа имеете в виду? — Да. — А причем здесь преступление закона? Вышли замуж… Вы по любви выходили замуж? — Ну, как вам сказать? Был порыв какой-то, ну было. — Он Вас «охмурил»? — Да, охмурил по-черному. То есть он получил свое, выжал. Как лимон. А теперь я ему не нужна. — Вы с ним в постели вместе спали? — Да, нет. — Это что, был фиктивный брак? — Фиктив — не фиктив. Фиктив, так хотя бы деньги поимела, какой-то навар, что ли. А тут сыграла роль, скорее, жалость. — Ну, Вы жили вместе в одной комнате? — Нет. — Что, просто зарегистрировались? — Да, просто зарегистрировались, а жил он отдельно, снимал квартиру. — А как же так могло быть, что Вы 5 лет как зарегистрировались, а не жили вместе? — Да, 5 лет расписаны. — Свадьба была? — Нет, не было. Пришлось расписаться и прописать его, чтобы соседи не были против, кто чего. На работу его не брали. Представился, прикинулся бедной овечкой, казанской сиротой, что жить негде. Спать негде, мать умерла — понимаете? — Вы его пожалели? — Пожалела чисто по-человечески. Но где-то он мне нравился. Ну, говорю, извини, Саш, все-таки возраст, пятый десяток. А он на 15 лет моложе меня оказался, но скрыл от меня. Мне, говорит, тоже уже 35. — Вы помните, как в ЗАГС пошли? Поздравляли Вас? Цветы? — Да кто нас поздравлял? Все смеялись надо мной. — Где смеялись? — В театре. — Но ведь Вы объявили: «Я выхожу замуж»? — Нет, я скрывала и молчала. Просто пошли и расписались. — Но Вы помните, как ходили подавать заявление? Как расписались, как вернулись домой? — Вернулись мы сразу в театр. Я на работу пошла сразу. — Значит, Вы просто после работы пошли в ЗАГС? — Даже не после работы, а в перерыве. В перерыве побежали, расписались, захватив свидетелей. Я Марину свою взяла. А он тоже какого-то гомосексуалиста, по-моему, взял. — Он что, «голубой»? — Да, конечно! Ведь если бы я знала, Господи. Позорище-то какое! Ведь насквозь их видно. — Когда же Вы об этом узнали? — А он не стал после этого скрывать. Первый год он скрывал. А говорю: «Где ты все время?». А он: «Ой, Галя, мне некогда», пятое-десятое. Нет, я его спросила, так как у нас клуб гомосексуалистов разогнали, у нас на этаже. Там хоть красный фонарь вешай. Я его спросила: «Саш, ты не гомик случайно?» Вы меня извините, но мы по-свойски. «Да нет, Галь, нет». «Саш, а то будут все смеяться надо мной — вышла за гомика». Знаете как: моя милка для контрасту. Ну, вот я теперь и оказалась в этом посмешище. — Да, теперь нам эта история понятна. — Да, теперь смейтесь, я сама смеюсь. Это вообще от смеху помрешь. — Скажите, у Вас есть враги в театре? — Полно. — А что, они объединились? — Когда выгодно, каждый на свою сторону тянет. — Нет объединения? Каждый вредит по-своему? — Каждый вредит по-своему. — А друзья есть? — Немного, но есть. — А бывает, что Вы идете по улице или едете в транспорте и вдруг слышите, как о Вас говорят? — Нет, в основном я с людьми разговариваю. — Бывает, что Вы замечаете, что на Вас как-то неодобрительно глядят? — В общем-то, да. — Ловите на себе неодобрительные взгляды незнакомых людей? — Да что Вы. Тут на днях так одного махнула, ну, уж беспредел начался, Вы уж извините. — А что такое? — На Самотеке иду, несу целую сумку грязных рубашек с работы, одета я паршиво была. Правда, было уже двенадцать ночи, после этого я сказала: «Все, как десять вечера, я с работы ухожу, больше задерживаться не буду». — Так что было? — Иду, и двое черных наскочили, с ними девка была. Похабень начали нести. — (Да, здесь идей отношения, я думаю, мы не найдем). — Да я махнула сумкой, говорю: «Не на каждую бабу можно наскакивать». В общем, я его понесла, беспредел начался. — Скажите, у Вас депрессии бывают? — Да, я стала жутко раздражительной, что меня мама сейчас не узнает. По малейшему поводу я жутко раздражаюсь, внутри все кипит. — Что хочется сделать при этом? — Ой, это ужас какой-то. Я уединяюсь в свою комнату в это время. Думаю, что же такое-то, кулаком о стену или головой что ли удариться. — Что Вас так из себя выводит? — Подковырки, насмешки в основном. — Есть насмешки? — Ой, полно. — Со стороны кого? — Со стороны злопыхателей в основном. — Например? — Сейчас скажу, например: «Ой, Галь, что-то ты как плохо стала выглядеть». Я говорю: «Замужем побывала, чего и вам желаю». На работе в основном. — Ну, сказала и сказала, а внутри все закипает? — Да, да еще в какой форме скажут: «Галь, ну разве так можно, ну ты чего, ты только для прописки нужна была, ну он же лишится прописки, а ты на что надеялась-то, ты посмотри на себя». — Вы что, на протяжении всех этих пяти лет обсуждаете в коллективе свои проблемы? — Нет. — А откуда это все известно? — Так все это происходило на глазах. — И что, все эти пять лет об этом говорят? — Представьте себе, языки без костей чешут и чешут. — Все пять лет? — Да. — Вы, наверное, там тоже не молчите? — Естественно, я отвечаю. — Но Вы говорите, что и дома у Вас возникают состояния «бешенства»? — Да, в основном дома. — Вы можете в этом состоянии ударить кого-то? — Вы знаете, только в случае самозащиты, только в том случае, если на меня уже напали и я вижу силу сильнее себя. — Кто это может быть? — Ну, вот я Вам объясняю, что произошел на днях такой случай, что напали два мужика. — Нет, а в обычной жизни? — Нет, стараюсь отходить от всего. — Тоска бывает на душе? — Бывает. — Как Вы ее ощущаете? — Знаете, я, наверное, как те люди, которые не видят смысла жизни здесь. Я не вижу. — Смысла жизни где? — Здесь, на Земле. И этого смысла я не вижу давно. Как только я, как говорится, научилась соображать кое-чего, научилась ходить. Где-то с 7–8 лет я перестала видеть смысл жизни. — Уже тогда задумывались о смысле жизни? — Да, конечно, трудно, наверное, в это поверить, но это так. Настолько меня доставала эта нечисть. И продолжалась она, наверное, до 23–27 лет. В 27 лет я увидела женщину, которая со слезами на глазах вошла, в виде сна, во сне. Конечно, я сейчас начинаю с Вами говорить, и уже идет свыше, идет как будто такое помутнение, как будто оглоушивание: «не говори дальше». — Я заметил, что как только Вы начинаете говорить на эту тему или начинаете настраиваться на это, то Вы начинаете сразу что-то ощущать? — Да. — Почему Вы тогда не используете это в своей обычной жизни? Допустим, Вам плохо, Вы устали или Вы раздражены, у Вас звон в ушах, а почему бы Вам не использовать эту свою особенность вызвать ощущение расслабления, успокоиться. — Наверное, это не всегда возможно. — А Вы пробовали? — Пробовала, не получается. Конечно, это не вот же все время, а когда начинаешь уже себя лечить, уже день и ночь не спишь, а начинаешь что-то предпринимать. И, естественно, рано или поздно либо ты теряешь сознание, либо это проходит. Все время не может быть так. Потом через какое-то время или что-то психану, или переживу, и опять у меня это усиливается. — Вы говорили о страхах, Вы имели в виду только нечистую силу? Скажем, людей боялись — «убить хотят»? — Вообще-то было такое. — Действительно убить хотели? — Конечно. — А кто? — Ощущаешь, конечно, ведь есть какое-то предчувствие. Вот как человеку погибнуть, он же чувствует. — То есть у Вас было предчувствие, что с Вами хотят что-то сделать? — Да. — Вы боялись выйти на улицу? — Я предохранялась как-то. — Оружие носили с собой? — Нет, какое оружие, за оружие посадили бы. — А как предохранялись? — Молитвами. Или вот, допустим, надо идти этим путем, а я вдруг выхожу и, не отдавая себе отчета, почему-то иду другим путем. Я сейчас домой разными путями возвращаюсь. Причем, как кто-то мне подсказывает, не потому, что я специально так еду, а так получается. То трамвай не подошел, я в метро еду, то в метро меня не пустили… — То есть Вами кто-то руководит? — Ну, конечно. — Подсказывают Вам правильные пути? — Да. И все равно натыкаешься на непредвиденные обстоятельства. — Значит, не только одна нечистая сила? — Конечно, это естественно.

ВОПРОСЫ К БОЛЬНОЙ

• Вы говорите о голосах и воздействиях, но может быть, это болезнь? Может, нет нечистой силы, а надо пойти к психиатрам и лечиться. — Есть у меня сомнения. А это глупый человек, если не будет ни в чем сомневаться. Поэтому я и обратилась. — У Вас было состояние в течение 9 дней, которое Вы как будто забыли. У Вас нет ощущения, что Вы тогда как бы наяву спали, как будто какой-то сон фантастический грезился? — Да, было. — Не было ощущения, что как будто вокруг Вас существуют разные силы, и одна — за Вас, а другая — против Вас. Что мир как бы разделился на две части? — Совершенно верно, так и было. — За это время, особенно после перенесенного приступа, Вы как-то изменились? Как человек, как личность, по характеру, по мировоззрению? — В корне изменилась. — Вы стали другой? — Другой. — Лучше или хуже? — Вы знаете, для того чтобы мне не делать зло… Я даже раздражаюсь на эту тему. Чтобы мне плохо кому-то не сделать… Во-первых, раньше у меня были такие пороки: на зло отвечала злом. Потом себя я очень не любила. Себя я вообще не любила никогда. Но у меня был еще один порок: очень быстро забывала плохое, так же как и хорошее. Вы понимаете, какое это плохое качество, забывать хорошее? — Вы говорите, что в театре над Вами часто подшучивают. Вы считаете, что Вы немного странноватый человек? — Я себя вообще дебилом считаю. — Дебил — это не подходит, а вот странноватый. В Вашем стиле одежды, интересах — странновато Вы выглядите? — Странно. — Вы чувствуете это? — Странно. И я объясню, почему это. Извините, я одеваюсь, как мне удобно. Мне все до лампочки.

• Вы кого-то любите? Есть кто-то, о ком Вы сейчас заботитесь? — У меня даже слезы на глазах могут навернуться, как я могла не заметить или забыться. У меня есть любимые люди, которые дороги, и я все для них сейчас делаю. Это, слава Богу, мама, которой сейчас 82-й год. Сильной воли человек.

• Закройте глаза (врач надавливает больной на глазные яблоки). Просто рассказывайте, что Вы видите. Будьте внимательны. Рассказывайте! Рассказывайте! — Глаз болит правый. — Рассказывайте! Не бойтесь ничего. Рассказывайте, что Вы видите! Рассказывайте! — Сейчас, Господи, сосредоточиться надо, а я не могу. — Сосредоточьтесь! — Сашу вижу. Близнецов своих. — Так! Еще! — Мама будет за счет меня дольше жить. — Еще! — Облегчение какое-то сзади. — Хорошо, спасибо.

• Сейчас лучше стало, легче? — Легче стало. Глаз сначала резало. А сейчас легче.

• Вы сказали, что у Вас было такое состояние, как будто на Вас надели очки. — Совершенно другими глазами я увидела мир, в котором я живу. Что ж такое? Вот открыла глаза и все стала видеть. То была дура-дурой, всем верила. В основном, кому я помогала? Вампирам. — И легко на душе тогда стало? — Да, чувствовала в себе эту энергию ненужную. Могла троих мужиков уложить. Вы знаете, какую энергию чувствовала? — Вы тогда какие-то сновидения или фантастические картинки видели? — Вы знаете, о чем я мечтала в детстве, увидела вдруг наяву после 36 лет. — Что? — Что мне на небе уготован рай, а не ад. — Вы видели рай? — Нет, рай мне не показали. Но ад я хорошо увидела. Я даже говорю: «Боже, а куда же мне ступать? Как же мне на Земле быть? Я не хочу сюда возвращаться». «А мы тебе будем помогать, если что». Но в основном я брошена оказалась между небом и землей. На небо рано, на земле жить невозможно. И навалилось время такое. Что порой уже мозги за мозги заходят. Может, поэтому так и получилось у меня. — В те месяцы, когда на Вас навалилось столько необычного, Вы с кем-нибудь советовались, делились? — Старалась не делиться, не было желания. Я ушла в себя, и если кто-то на работе начинал меня трясти, то некоторые люди, которые все-таки знали этот мир, они говорили: «Не трогайте ее, она придет в себя. И она сама расскажет». Есть, конечно, свидетели, но это незначительное количество людей, которые не предадут и не скажут.

• Я усомнилась в Вашей информации о том, что с трех лет Вас посещала нечисть. Вы даете такие четкие ориентиры: в 12 часов ночи начиналось и ровно в 3.30 утра прекращалось. Это Вы помните сами или это со слов Вашей матери? — В основном со слов матери. Она знает, потому что я с ней тогда делилась. Я ей говорю: «Мам, сколько же мне лет тогда было?» Она говорит: «Галь, тебе было еще только три года». Она приходила с ночного дежурства, и я ей рассказывала. — А время точное откуда? — Конечно, были ориентиры. Откуда там и часы-то? Мы жили в сарае. Интуитивно — как начинало светать, а некоторые же держали кур тогда, а жили мы в Грошевском переулке. И вот как начинали петухи кукарекать, в этот момент и прекращалось. А мне мама начинала все это с детства рассказывать. Всякие такие вещи и с ее семьей происходили. Она говорила, что это как наваждение на нашу семью. Вы понимаете? Когда со мной это происходило, я маме говорила. А она говорила: «Только врачам не рассказывай, а то потом не докажешь, что ты не верблюд. Тебя сочтут за это» (крутит пальцем возле виска). — Но в детстве Вас показали психиатру и наблюдали. В связи с чем? — В связи с тем, что в 8 лет я вскрикнула, когда мы шли по лестнице классом. Я вскрикнула. А учительница: «Ты что, сумасшедшая?» И отвели меня к невропатологу и потом к психиатру. И начали расспрашивать, что со мной. А вот почему я вскрикнула, я объяснить не могу.

• К Вам на работе очень хорошо относятся. Почему? Характер ведь у Вас не простой. — Сейчас объясню. Это, наверное, мне мама внушила. «Как бы тебе плохо не было, как бы тебе не нравилось, доделывай до конца». И вот как бы мне отвратителен человек не был, есть такие, вот отвратительный тип, так я ему все так сделаю — все новое с этикеточками положу. «Так, чем-то он Гале… чем-то он ее обидел, что она ему все новое дала». — Это такое мнение о Вас в театре? — Да, ему не то что плохо, а все лучше сделаю, наоборот. — Вы любите, чтобы все аккуратно, точно было сделано? — Да. — Вы человек слова? — Стараюсь, во всяком случае. Если не получится, это я буду переживать, это я буду рвать и метать.

• Вы историю костюма знаете? — Да, это я изучала. — Назовите какие-нибудь типичные костюмы. Названия у них есть? — Костюмы определяются на современные, исторические, военные, фрачные и цивильные. — Исторические костюмы назовите какие-нибудь. — Допустим, костюмы к «Ивану Грозному». — Аксессуары какие-нибудь к костюму назовите. Знаете? — Аксессуары? Попробую. Вот есть старинный, никто не знает это название, ферязь. — Это что такое? — Это воротник такой французский (показывает). — Испанский, скорее. — Французский. Испанцы восприняли от них, а законодатели французы. Это от французского слова. — Ферязи, наверно, это называлось. — Ферязь. То фрезами их называют. Уж во МХАТе старые костюмеры…, а у меня книга сохранилась.

• Какие у Вас к нам вопросы, пожелания? — Мне хочется…. Ну есть же такие аппараты… Ну что у меня с мозгами? Что у меня с головой? — Хорошо, мы подумаем, посовещаемся, и доктор вам потом все расскажет. Спасибо Вам за беседу, до свидания. — До свидания. Извините меня, пожалуйста, за то, что я Вам, может, надоела. Спасибо, что меня выслушали.

ОБСУЖДЕНИЕ

А. Я. Перехов (Ростов-на-Дону). В отношении преморбида, характера говорить достаточно сложно, потому что уже с 8 лет появились продуктивные психические расстройства, которые, конечно, наложили свой отпечаток на характер. Можно остановиться на состоянии, о котором, к сожалению, мало сведений. Это состояние возникало до трех лет в виде каких-то пароксизмов. Но, судя по всему, это состояние, согласно принципам феноменологии и презумпции психического здоровья, синдромального уровня не достигло и на дальнейшее течение заболевания прямого влияния не оказало. Согласно данным докладчика и личностным особенностям больной, можно говорить, что здесь есть органическая почва. Формально психические расстройства начались в возрасте 11 лет, когда она попала в больницу им. П. П. Кащенко. Заболевание, на мой взгляд, диагностируется неправильно. По всей видимости, девочка в это время переносит атипичную депрессию. В дальнейшем указаний на аффективные колебания нет, хотя докладчик говорит, что примерно после окончания 8-го класса (это 1967 год) она вдруг неожиданно сразу два образования получает. До этого чувствовала себя плохо, а тут все вдруг прошло. Возможно, это были какие-то аффективные колебания в сторону гипомании. Но в дальнейшем с 1967-го по 1978-й год наблюдается неврозоподобная симптоматика в виде очень неочерченных аффективных колебаний, впервые проявившихся сенестопатий. В 1978 году она переносит состояние короткого озарения. Трудно сказать, сколько это продолжалось. Создается впечатление, что к аффективным расстройствам начинают присоединяться расстройства более глубокого уровня. Похоже на неразвернутый аффективно-бредовый приступ. Затем в возрасте 37 лет больная впервые переносит отчетливый психотический приступ. Переносит его, не попадая в поле зрения врачей. По описанию это скорее онейроидный приступ, с фантастической дереализацией и деперсонализацией. Из приступа она выходит литически. Этот выход через аффективные колебания с периодически возникающими бредом и галлюцинациями наблюдается до настоящего времени. Надо оценить ее статус по наличию продуктивных и негативных симптомов. Продуктивным, видимо, является синдром сенестопатоза, по всей видимости «внутри» сенестопатий находятся аффективные колебания. Галлюцинации и бред, которые легко выявляются в процессе беседы, синдромального уровня не достигают. Поэтому состояние нельзя назвать психотическим. Это состояние, которое характерно для так называемых некачественных ремиссий после перенесенных нелеченных психотических приступов. Теперь о негативной симптоматике. Если говорить об уровнях по кругам Снежневского, то это, наверное, третий. Это аффективно определяемые изменения личности. Это сложно, так как надо иметь объективный анамнез. Но то, что определяется субъективно, и она сама об этом говорит, что она человек необычный, что отношение к ней окружающих, наверное, связано с ее странностями. Безусловно, окружающие видят, что это человек необычный, и с этим связаны разные моменты ее жизни.

В результате, я бы сказал, если пользоваться старой клинической классификацией, речь идет о психическом эндогенном заболевании. Это шизоаффективный вариант шубообразного типа течения шизофрении, благоприятный вариант. В настоящее время это состояние некачественной ремиссии с остаточной продуктивной симптоматикой. Нуждается ли больная в помощи, наблюдении и лечении у психиатров? Да, нуждается. Это ее счастье, что она, будучи достаточно интеллектуально развитым человеком, нашла свою нишу в жизни. Она в трудовом плане реабилитирована полностью. И я думаю, что это один из основных моментов — то, где и как она работает — в ее лечении и реабилитации. Так как она обратилась к психиатрам, ее надо лечить. Но я считаю, что здесь главная стратегическая цель — даже не лечение, а профилактика психотических приступов, которые могут повторяться. Бороться с аффективными колебаниями и сенестопатиями надо микродозами определенных препаратов. Есть такая схема — комплексная патогенетическая терапия по академику Кржижановскому — это широко распространенная в нашей стране схема, когда микродозы лития, галоперидола и фенозепама используются при неврозоподобных состояниях. Если здесь выявятся более широкие аффективные колебания, то надо будет переходить на нормотимики иного ряда — финлепсин, депакин. Если удастся удержать другие психотические приступы, то прогноз достаточно благоприятный. В отношении судебного дела. Если ей будет проводиться судебно-психиатрическая экспертиза, то я считаю, что 4 года назад больная не находилась в состоянии психоза. Степень изменений личности, которую мы видим, скорее всего, не может явиться для экспертов основанием, по которому ее брак будет признан недействительным. Однако этого можно добиться без психиатрии, так как здесь не было семьи, не было сексуальных отношений.

Е. Н. Базарова (Петрозаводск). Я не согласна с коллегой по нескольким причинам. Мы здесь видим глубокий регистр личностных расстройств. С раннего возраста отмечались аффективные расстройства с дальнейшими соматоформными проявлениями. В подростковом возрасте наблюдалось отчетливое фазное состояние. Эта аффективная линия проходит через всю ее жизнь, теряя, однако, свою насыщенность. В дальнейшем остаются в основном соматоформные расстройства. Излюбленная жалоба на астению при полном отсутствии таковой. Истощаемости нет. Поэтому «органику» можно исключить. Развивается своеобразная, тяжелая личность, воспитанная в семье с магическими представлениями. При обращении к психиатрам она никогда не рассказывала о продуктивных расстройствах. И по ее поведению этого заметно не было. Она довольно успешно адаптируется, несмотря на свою необычность: несколько мужеподобный облик, отсутствие интереса к противоположному полу. Она несколько грубовата, но при этом великолепный самоконтроль: в беседе с нами и в других ситуациях она ведет себя так, как подобает. Она больна вроде бы с 3 лет. Сейчас ей почти 50, а никакого сдвига нет. Это все идет в рамках личностных и аффективных расстройств. В возрасте 36 лет выявляется декомпенсация, которую можно принять за онейроидное состояние. На мой взгляд, все-таки мы не можем говорить об онейроиде. Работоспособность ее никогда не снижалась, поведение никогда не менялось. Никогда ее продуктивные расстройства не сказывались на поведении. Были деперсонализационные моменты в рамках депрессии и было ощущение как будто «не себя», но сновидности не было. Мы, я полагаю, немножко с индуцировали ее своими вопросами: «Было ли так?» — «Конечно, было». Это бредоподобное фантазирование в рамках личностных расстройств. Вообще, не так часто мы это видим. Она истероформна не как процессуальная пациентка. Она великолепно реагирует, прекрасно подхватывает тему, прекрасно демонстрирует то, что мы хотим, чтобы она нам продемонстрировала. Истероформность при шизофрении не учитывает ситуации, не учитывает обстановки. А наша пациентка вполне синтонно беседует. Все ее рассказы о продуктивных симптомах не развернуты. «У меня начинают расспрашивать, и я начинаю об этом забывать, это начинает исчезать», — говорит больная. Она говорит об этом охотно, никакой системы, никаких заговоров. Она очень внушаема, очень театральна. Я не вижу манерности в ее движениях, как и никаких волевых расстройств. Я думаю, что это глубокое личностное, конституциональное расстройство с декомпенсацией психотического уровня. Это позволяет говорить о признании брака недействительным. Для этого не надо представлять ее как процессуальную пациентку. Глубокая декомпенсация — это, по сути, психотический уровень. По МКБ-10 это личностные расстройства. По старой классификации я бы назвала это психопатией истероидного круга с психотическими декомпенсациями и эндогенными депрессивными фазами. — Если это эндогенные фазы, то это не психопатия. — Нет, я вижу, что это микст. По МКБ-10 здесь два шифра: личностные расстройства и аффективные.

Участник дискуссии (не назвавшийся). Мне кажется, что перед нами сейчас тот случай, когда анамнез не должен довлеть над нами, так как собран со слов больной и не верифицирован выписками, документами. Больная производит двойственное впечатление. Имеется определенная демонстративность. Ведь анамнез она нам рассказывала тот, который мы хотели от нее получить. Мы ей задаем вопрос, она нам его разворачивает. Она могла делать это до бесконечности. Как раз в силу этой особенности у меня и возникли большие сомнения в том, что это эндогенный процесс. Больная очень внушаема, ей можно внушить все, что хочешь. Мы могли внушить ей сейчас любые параноидные включения, именно внушить. Вот поэтому я бы, даже исходя из тактических соображений, касающихся ее будущего, учитывая ее сложную ситуацию в семье, не стал бы применять термин «шизофрения». Я согласен с коллегой, что здесь все-таки больше расстройств личностного уровня. Она очень яркая больная. Ведь, учитывая такую длительность процесса при шизофрении, были бы уже негативные расстройства в сфере мышления, в сфере интеллекта, но их нет. У нее все сохранно. Я присоединяюсь к мнению, что это истерия.

Н. А. Сайдакова (Пермь). Мне кажется, что больная в настоящее время находится в психотическом состоянии. За счет этого она внушаема и то, что ее молодой человек убедил выйти за него замуж, тоже явилось результатом ее повышенной внушаемости, потому что потребности в семейной жизни у нее нет. Пять лет она не относилась к нему, как мужчине, ничем не тяготилась, пока ей не объяснили, что он женился из-за квартиры. Это дефект личности, который развился в результате длительно текущего психического заболевания. Сейчас мы видим больную, у которой есть дефект, и надо исходить из этого и восстанавливать ее права. Помимо этого, она нуждается в лечении, так как она в состоянии психоза. Она не спит ночами, у нее жуткие боли. Я бы лечила ее более активно.

Ведущий. Сегодняшняя демонстрация больной имеет ряд особенностей. Во-первых, это как бы «рабочая» консультация без академической подготовки, рассчитанная больше на клиническое впечатление. Мы стали все чаще прибегать к такой форме на наших семинарах, рассчитывая, в первую очередь, на феноменологическую оценку состояния и вызывая непринужденную дискуссию. Во-вторых, судя по выступлениям, диагноз выносится с учетом судебной тяжбы больной, что, конечно, соответствует названию конференции, но несколько уводит нас от сугубо клинических и терапевтических вопросов. Наконец, сегодняшняя врачебная аудитория состоит из специалистов разных клинических школ и направлений, что лишний раз подчеркивает необходимость совместных клинических разборов с целью максимального сближения в оценках состояния больных на базе феноменологического подхода.

Давайте, согласно нашей клинической традиции начнем со статуса больной, как будто нам неизвестен анамнез. Что мы видим? Больная доступна. Она охотно входит в контакт, обнаруживает бойкость в общении, многоречивость со склонностью к рассуждательству, плоское остроумие. В моторике нет вычурности, мимика достаточно оживленная. Я не вижу манерности, истерической демонстративности (ни жеманства, ни типичных истерических поз). Она сопровождает свои ощущения, переживания жестикуляцией, показывает, где у нее болит, где звенит, как схватывает нога и т. д. У нее нет противоречий между эмоциями и моторикой. Учитывая ее высказывания, можно определить статус как ипохондрический. С первого до последнего слова она высказывает многочисленные жалобы и высказывала бы их все больше и больше, если бы я ее не прервал. Какие это жалобы? Тотальные алгии — все болит: и голова, и грудь, и нога, и внутри. В самих этих алгических расстройствах нет особой вычурности. Действительно, часто болит голова. Когда бывают мигренеподобные боли, давит на глаза и на уши, в глазах мелькают звезды. Здесь нет вычурности. Но то, что касается сердца и других ощущений, безусловно, вычурно: сердце «чешется». Она сама понимает странность этого, чешет в области сердца, но ощущение от этого не проходит, а проходит потом, как бы само собой. У нее нет нозомании. Она не говорит нам, что больна какой-то странной болезнью, что ей не могут поставить диагноз. Она и не обследуется, не ходит к врачам. Единственное, что она делает, это принимает анальгетики. Принимает достаточно разумно: пугается, что приняла сразу 6 таблеток за короткое время. Таким образом, статус ипохондрический, а поведение совершенно противоположное, неадекватное состоянию. Нельзя назвать ее ипохондрической психопаткой, которая одолевает врачей, требуя бесконечных обследований, проявляя настырность и упорство.

Галлюцинаторные расстройства. Сидя здесь, вызывает у себя элементарные слуховые галлюцинации, которые звучат где-то внутри головы и которые называют ее «Галя» или «Галочка», после чего на нее снизошла «волна» и ей стало лучше (придумать такое невозможно). Можно предположить, что это установочная больная, которая аггравирует или симулирует свои расстройства. Но если это симуляция, то очень рудиментарная и примитивная. Если это аггравация, то значит есть что-то на самом деле. Существует нечто, якобы оказывающее на нее воздействие. Она отвергает, что это Бог, так как ей чинят неприятности. Нечистую силу она тоже отвергает. Все же признает, что ей ниспосланы испытания. Боли, ощущения — все исходит из одного и того же источника. Высказывания очень контрастны. С одной стороны, она достаточно вдохновенно говорит о своих переживаниях, галлюцинаторных расстройствах, ощущениях, а с другой — мгновенно переключается на примитивщину. Все ее бредовые высказывания имеют весьма примитивное содержание. Можно отнести к статусу ее рассказ об острых состояниях. Из всей своей трудной жизни она все-таки выделяет определенные этапы, которые она очень четко описывает. Внезапное возникновение: в странном полудремотном состоянии увидела святую. В 36 лет возникло острое состояние с бесконечными ипохондрическими ощущениями, голосами, которые сказали, что это «космос». Трудно представить истерическую психопатку, которая говорит, что слышала голоса из космоса, но не рассказывает некий сюжет из фантастического романа или фильма. А тут нет, все рудиментарно. Услышала просто: «Галочка, космос, космос». Все отрывочно. Далее увидела, как будто бы изменился окружающий мир. Что это? Это бредовая деперсонализация, острое состояние с растерянностью. Такое трудно придумать. Доктор задал вопрос, из ответа на который было ясно, что имелся антагонистический брел на фоне смешанного аффекта. Все окружающие разделились на два лагеря: один был за нее, а другой — против. Дальше появилась такая энергия, что могла «уложить трех мужиков». Конечно, это было маниакальное состояние с экзальтацией.

Теперь немного о течении ее болезни. Наследственность. Отец алкоголик, якобы были какие-то галлюцинации. Брат болен шизофренией. С раннего детства у больной отмечалась минимальная мозговая дисфункция. В 3-летнем возрасте якобы были какие-то судорожные припадки. В детстве могут быть и неспецифические судорожные припадки, это может быть и не эпилепсия, у детей вообще высокая судорожная готовность. Все дальнейшее развитие личности имеет органический, эпилептоидный характер. Она правдолюб, упряма, прямолинейна, крайне вспыльчива, очень надежный работник. В возрасте одиннадцати лет она попадает в больницу им. П. П. Кащенко в связи с тяжелой астенией, головными болями и, что очень существенно, неадекватным поведением в школе. В дальнейшем красной нитью через всю болезнь идут астения, ночные страхи, ипохондрия и при этом неистощимость в работе и общении.

По поводу психопатии. Если мы находим у больной эндогенные расстройства, то нельзя говорить о психопатии, это совершенно разные регистры.

В отношении изменений личности. Мы видим у больной то, что называется «регрессивной синтонностью» или то, что в школе Снежневского называли «аутизм наизнанку». Она может рассказать Вам на лавочке в саду самые интимные вещи. Кстати, как она рассказывает о своем аффекте злобы и агрессии? Какая истеричка будет так рассказывать? Что она такая злобная, что не может с собой совладать, и убегает в другую комнату, сдерживает себя изо всех сил. В обычной жизни она странная, неадекватная, беспомощная. Ее так и воспринимают, подкалывают, подсмеиваются над ней. Ее замужество — сплошная нелепость, которая могла случиться либо с глубоко слабоумной, либо с дефектной больной. Для психопатки, да еще истерического круга, да еще с установочным поведением, такое в принципе невозможно. Она действительно адаптирована, но только в отношении своей работы. Если ее сейчас куда-то передвинуть, она совершенно дезадаптируется.

У меня нет сомнения, что это шизофренический процесс на фоне органической недостаточности ЦНС. Наличие органической патопластики, полиморфной патологической наследственности, сложного воспитания создает определенные трудности в оценке формы и течения болезни. Аффективные расстройства, острые состояния определили шубообразное течение, однако в последние годы наличие постоянных ипохондрических расстройств, трактуемых больной, как злонамеренность неких сил, мистическое содержание многих переживаний, постоянная бредовая настроенность (меняет маршруты, во всем видит подвох), галлюцинаторные расстройства видоизменили течение болезни, приблизив его к непрерывному, параноидному.

Терапия должна стать непрерывной и строиться соответственно состоянию. Больная достаточно курабельна. Я не вижу смысла назначения лития, а небольшие дозы нейролептиков и, временами, антидепрессантов необходимы. Что касается судебного иска больной, то есть все основания считать брак недействительным, так как больная в связи с заболеванием воспринимала ситуацию бракосочетания неадекватно.

4. Приступообразная шизофрения

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик А. А. Глухарева

Представляется больной Д., 19 лет, в психиатрическую больницу стационируется впервые.

Анамнез. Двоюродный брат отца страдает какими-то кратковременными психическими расстройствами, лечится амбулаторно, никогда не стационировался и успешно занимается бизнесом. Мать больного из двойни (сестра умерла в возрасте трех месяцев), собранная, целеустремленная, всегда трудно находила контакт с людьми, с трудом вживалась в новый коллектив, тревожная. Отец энергичный, общительный, добрый, отзывчивый, с легкими истероидными чертами. Отец и мать работают журналистами. Больной от первой беременности, беременность протекала нормально, но роды были в 7 мес., неожиданными, затяжными (воды отходили в течение недели). Ребенок родился крайне ослабленным, сразу перенес пневмонию, лечили еще 2 мес., переливали кровь отца. До 6 мес. находился на грудном вскармливании. До года отставал в физическом развитии: позже стал держать головку, позже стал сидеть. К году, со слов матери, физическое развитие соответствовало возрасту и дальше он развивался нормально. При рождении ему был поставлен диагноз «врожденная гидроцефалия», и с этим диагнозом он наблюдался в институте педиатрии до 11 лет. После года его психическое развитие соответствовало возрасту, но отмечались нарушения координации движений, так называемая моторная неловкость (ему было трудно завязать шнурки, был очень плохой почерк). Регулярно весной и осенью проводили курсы лечения мочегонными средствами и аминалоном, после 11 лет практически перестал посещать врачей. Как отмечает мама, ребенок был достаточно уравновешенным, спокойным, никаких проблем не доставлял, никакими детскими инфекциями не болел. В школу пошел в возрасте 7,5 лет и, естественно, сразу был освобожден от физкультуры, однако приходил на уроки физкультуры и, как говорит мама, «последний круг, после всех, но все-таки пробежит». Не признавался в том, что он отстает от детей, очень любил футбол. В школе его очень часто дразнили за своеобразный внешний вид, называли придурком, недоумком, в том числе и учителя. Он очень стойко переносил все обиды, никогда не жаловался, и родители только случайно узнавали о том, что его дразнят в школе или во дворе. Несмотря на то что родители журналисты, никто не навязывал ни раннего чтения, ни раннего обучения. Читать он начал уже во 2–3-м классе, но с раннего возраста отличался своеобразным мышлением и очень красочными сравнениями. Преуспевал в гуманитарных науках, но плохо считал, плохо понимал алгебру и геометрию. Больной закончил 9 классов школы с углубленным изучением французского языка, потом был переведен в гуманитарный колледж, где закончил 10-й и 11-й классы. Выгодно отличался гуманитарными познаниями; доклады, которые он делал по литературе, истории, философии, удивляли даже педагогов, настолько они были необыкновенные, с какими-то необычными выводами. Мама говорит, что однажды прочитала его работу по Цицерону и обнаружила такие же мысли у Соловьева. Однако общение в школе было формальным, не находил там близких друзей, ему было интереснее с друзьями родителей или с ребятами постарше, считал, что они могли дать что-то новое. Всегда отличался самостоятельностью: занимался сам, сам писал доклады. Успешно закончил школу в 1995 г. и поступил на филологический факультет гуманитарного института. Всегда любил похвалу, любил получать высокую оценку. Это доставляло ему удовольствие, стимулировало к написанию интересных докладов, рефератов, всегда старался выделиться и, если чего-то хотел в жизни, то добивался. Активность чередовалась с ленью, бездельем. Первый семестр больной закончил благополучно. Нагрузки на 1-м курсе были неадекватно высокими, «лавина» информации, и впоследствии часть 1-го курса перенесли на 3-й, так как многие студенты не справлялись с программой. Больной каждое утро уходил в институт, приходил вечером, якобы занимался, но потом выяснилось, что с апреля он не справлялся с объемом материала, не успевал писать многочисленные рефераты и начал пропускать занятия. Вместо института шел в кино или на футбол, гулял по улицам, а вечером делал вид, что занимается. Родители ничего не замечали. Больной ощущал какую-то «легкомысленность», «детскость» в поведении: «Что будет, то будет». В июле родителям позвонили из деканата и сообщили, что сын к сессии совершенно не готов. В доме поднялась паника. По заявлению было оформлено повторное обучение. Родители показали его детскому психотерапевту в РУНО. Подростковый психотерапевт сказал родителям: «Мальчик своеобразный, но никакого лечения не требуется». Семья успокоилась. Больной все лето провел дома, отказывался от каких-либо поездок на летний отдых, сказал, что будет догонять учебу, читать. Действительно, читал «необыкновенно толстые книги» о Достоевском, биографию Пушкина. В остальное время валялся, отдыхал, как сам говорил, готовился к сентябрю. В сентябре приступил к занятиям. Первые 2 недели занимался нормально, но вскоре стал взбудораженным, раздражительным, конфликтным с педагогами, дерзил матери, грубо ее оскорблял, возникла стойкая бессонница, практически не спал две ночи, «заговаривался». Был осмотрен знакомым психиатром, который назначил азалептин. После приема одной таблетки заснул на 22 часа. После пробуждения оставался возбужденным: рвался в институт. По состоянию был стационирован.

Статус при поступлении. Взбудоражен, суетлив, волосы всклокочены, темп речи резко ускорен, во время беседы жестикулирует, перебивает врача. Речь сбивчивая, непоследовательная. Говорит, что открыл в себе веру в Бога, что решил изменить свой внутренний мир, что жил в пошлости и лжи и поэтому должен просить у многих людей прошения. Ощущает, что люди воздействуют на него гипнотически, говорит, что доктор воздействовал на него гипнозом, поэтому он спал 20 часов. Чувствует, как от некоторых людей исходит неприятный холод или, наоборот, тепло. Одновременно считает, что может сам воздействовать на человеческие чувства и люди ему подчиняются. Заметил, что в институте происходит что-то с педагогами, что институту чуть ли не грозит какая-то педагогическая катастрофа. Больной то щурит, то таращит глаза, мимика манерная. В отделение пошел без всякого принуждения, не понял сразу, куда он попал. Сказал, что здоров. «Может, я здесь немножко побуду, так как нужно нормализовать сон». Считает, что переутомился, у него «какая-то спесь». С момента поступления получал следующую терапию: 10 мг реланиума в/м на ночь и лепонекс по 25 мг 3 раза в день. Хорошо заснул и далее спал достаточно. В отделении быстро стал спокоен, упорядочен, абсолютно подчиняем. Очень словоохотлив, обожает разговаривать, говорил врачу, что за последнее время переоценил свою жизнь. Считает необходимым занимать активную жизненную позицию, испытывает состояние вдохновения, считает себя здоровым и говорит, что зря занимает место в больнице, что это некорректно — кругом больные люди, а он здоров. Очень доброжелателен с персоналом, часто извиняется. Речь красочная, образная, шутит, иронизирует над собой, с первых дней приветлив на свиданиях с родителями. Свидания очень бурные, с шутками и остротами. Встречает родителей очень приветливо. В отделении подробно рассказал о том, что у него в последние дни перед поступлением появилось состояние вдохновения и лавина эмоций. Неожиданно решил идти в армию, пришел в военкомат и заявил, что не будет отлынивать от армии. Сообщил, что в тот момент появилось ощущение гражданского долга, необходимость защищать свою страну, родителей. Через 3 дня после начала лечения спокоен, доброжелателен, благодарит за лечение, говорит, что действительно переутомился, не спал — «естественно всякое полезет в голову». Теперь якобы понимает нелепость своих переживаний. Рассказал, что было ощущение, как будто его любимые педагоги вдруг стали злыми, от них исходило чувство холода. Даже книга любимого педагога была ему неприятна, потому что она якобы несла отрицательную информацию. Он до сих пор считает, что причина госпитализации — необходимость отсрочки от службы в армии. Формально понимает, что было состояние перевозбуждения, считает глупостью все свои мысли о гипнозе и вере в Бога, сам с собой дискутирует: «Библию же изучали десятилетиями, что же я решил ее познать за один день — это смешно». Сейчас он иронизирует над своим состоянием перед поступлением. Очень хочет домой, скучает по родителям. Как замечают родители, сейчас это их обычный сын.

В настоящее время реланиум отменен. Получает по 25 мг лепонекса 3 раза в день и в последние дни сонапакс по 10 мг 3 раза в день. В отделении спокоен, неряшлив, не может заправить постель, волосы всклокочены, безразличен к своей внешности. Читает большие толстые книги, насколько продуктивно — неизвестно. Приветлив. Если ему приносят передачу, а кто-то из больных просит — он все раздает. Говорит, что не может отказать, если просят.

Соматический статус. При поступлении АД 160/80 мм рт. ст., через сутки 120/80. Всю последнюю неделю АД держится 95/65 мм рт. ст. Жалоб соматического характера не предъявляет. При поступлении в моче белок 0,033 г и лейкоциты до 40 в поле зрения. Анализ крови — норма. И в дальнейшем повторные анализы мочи — абсолютная норма. По заключению терапевта — здоров.

Неврологический статус (консультация невропатолога). Форма черепа башенная. Менингеальных знаков нет, зрачки равновеликие, реакция на свет и аккомодация живая. Ослабление акта конвергенции, нистагма нет. Левая носогубная складка сглаженная. Язык по средней линии. Глотание и фонация сохранены. Сухожильные рефлексы равновелики, оживлены. Симптом Россолимо с двух сторон. Нарушений чувствительности нет. Легкий интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы. В позе Ромберга устойчив. Тазовые функции в норме.

ЭЭГ. Диффузные изменения электрической активности ирритативного характера свидетельствуют о выраженной дисфункции диэнцефальных образований головного мозга. Межполушарной асимметрии, очаговости не определяется.

ЭхоЭГ. Внутричерепной гипертензии не выявлено.

РЭГ. Пульсовое кровенаполнение снижено в каротидном и вертебральном бассейнах. Сосудистая дистония по гипотоническому типу. Венозный тонус снижен.

ВОПРОСЫ ПО ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

• Сегодня 10-й день пребывания в стационаре? — Да. — Как объясняли моторную неловкость? — Моторную неловкость объясняли последствиями врожденной гидроцефалии. Это врожденные нарушения моторики.

• Его пунктировали? — Да, в грудничковом возрасте и никакой патологии по исследованиям спинномозговой жидкости не выявлено.

• В детстве не было головных болей? — Он был соматически крепким мальчиком.

• А как он сам расценивает свое состояние перед поступлением? — Он его очень красочно описывает. Это состояние «спеси», на него что-то нашло, он что-то себе нафантазировал. Он понимает формально, что это болезненное состояние, но объясняет это так: «Что Вы хотите, я два дня не спал».

• Пробовали его растормаживать? Проводили ли амиталкофеиновое растормаживание? — Амиталкофеиновое растормаживание давно снято с употребления в клиниках. И потом, какие здесь показания для него? Контакт с больным хороший. — Каким он был в детстве? — С ним не было проблем, он ходил в детский сад с 5 лет, больше играл с педагогами, чем с детьми, и в школе было то же самое.

• Какой он в быту? — Он очень несобранный, рассеянный, явно инфантильный, но мама говорит, что он в отца. Отец такой же несобранный, суетливый, и мать всегда их усиленно опекала в этом плане.

• А как общение с девушками? — Никакого пока общения с девушками нет. Инфантильный мальчик.

• Что он предпочитает читать? — Это больше литературные произведения, поэтические. Он очень образно мыслит, говорить с ним — удовольствие.

• Как он себя ведет в отделении? — В отделении не доставляет никаких проблем, хотя папа переживал, как он будет себя чувствовать, он ведь впервые попал в больницу, домашний ребенок. Но в отделении к нему все отнеслись очень тепло, его опекали.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Проходите, Дима. Можно вас Димой называть и на «ты»? — Да, но во-первых, «Здравствуйте всем присутствующим!» — Садись, меня зовут Александр Юрьевич, я консультант, у нас консилиум. Не стесняйся, тут все доктора, мы хотим с тобой побеседовать, чтобы оценить состояние и решить вопрос дальнейшего лечения. Дима, ты устал от больницы? — Я устал не от больницы. От больницы как от обстановки устал. Что же касается людей, ко мне очень хорошо здесь относятся и стараются помочь. — А в чем тебе надо было помогать? — Понимаете, на время у меня было состояние слишком большого прилива чувств и перевозбуждения, и я утратил дистанцию между людьми. В этом отделении мне помогли понять, что дистанция между людьми должна быть, что не должно быть панибратства. — В этом процессе твоего обучения принимали участие все, кто находился в отделении, или только отдельные лица? — Принимала участие главным образом Алла Анатольевна. — Ну, она твой доктор… — Да, но поскольку она сделала очень много, чтобы мне помочь, я ей очень благодарен. — Но все-таки, все окружающие тебя в отделении люди принимали в тебе участие? Ты не был безразличен всем людям, они все обращали на тебя внимание, все хотели тебе помочь? — Ну, я за других не могу говорить, но как я замечал, безразличия, как мне кажется, не было. — То есть они как бы были очень к тебе расположены? — Я не знаю, насколько они были ко мне расположены, поскольку я не со всеми из них близко общался. Мне сложно судить. — Как ты это замечал, что они к тебе небезразличны? По каким-то высказываниям, мимике? По каким признакам ты замечал, что люди к тебе относятся хорошо? — Ну, например, как человек к тебе обращается, как он с тобой говорит. — Только по словам или ты мог замечать это и по жестам, и чисто интуитивно? — Интуитивно. — То есть в тебе в это время, когда ты был в отделении, очень сильно была развита интуиция? — Да, и не только в это, но еще и до этого. — Это весь период до стационирования? — Да. — А среди окружающих тебя людей были такие, которые относились к тебе плохо? Они, может быть, прямо тебе не говорили, но по их поведению ты замечал, что ты им не нравишься? — Понимаете, может быть, такие были, но я не замечал. — Ты сразу разобрался, что это больница? — Мне казалось, что это некий диспансер, который, в моем случае, мне как-то помогает решить армейскую проблему. — То есть это медицинское учреждение? — Конечно. — Ты с первых же дней понял, что это учреждение медицинское? — И притом особое. — Особое в чем? Какая-то таинственность была? — Нет, то, что большинство пациентов отделения мужчины и тут решаются проблемы армии. — У тебя было ощущение, что ты находишься в центре внимания, что вокруг идет какой-то розыгрыш, спектакль: тебя разыгрывают, как на сцене? — Не было, это можно было только вообразить, но в действительности такого не было. — Но ведь это ты сейчас говоришь, а в тот момент, когда ты только сюда поступил, у тебя были такие мысли? — У меня в момент, когда я сюда поступил, была мысль такая, что у меня начали чувства перехлестывать. И как мне кажется, я бы смог войти в свою колею. У меня была мысль, то есть тогда у меня не было этой мысли, но сейчас — меня сюда положили немножко против моей воли, и с другой стороны, для моего же блага. Потому что, решив или недорешив проблему армии, я смогу избавиться от невротических… ну, от нервов. — Ты говорил доктору, что у тебя были такие моменты, когда ты мог мысленно влиять на людей? Ты помнишь об этом? — Помню. — Как ты это делал? — Мысленно на людей влиять довольно сложно. Это как бы на сенсорном уровне происходит. Вот, скажем, я подумал… Вот простой пример. Вчера я смотрел футбол и я подумал хорошо о своем отце, просто подумал. И сегодня утром мы с ним созвонились, и он мне говорит, что ему было так хорошо. Ты вчера не смотрел футбол? То есть, это, может быть, пример неточный, но такое влияние возможно. — Дима, скажи, пожалуйста, это только теперь ты стал наблюдать такие вещи, или уже в течение многих лет ты замечал, что можешь мысленно установить контакт? — В некоторых пределах я это стал замечать только с этого года, где-то так сентябрь, потому что началось уже какое-то внутреннее прозрение и чувство ответственности за свои поступки. — Ты считаешь, что это приблизительно с сентября? — Да, как-то проявляться это стало в сентябре. — Но было еще и другое, ты как будто ощущал даже на теле воздействие со стороны окружающих, кожей чувствовал исходящую от них прохладу. Ты более конкретно можешь что-нибудь рассказать? — Я мог бы сказать так, что даже это не холод и не прохлада, а вот есть человек, который несет не то чтобы энергию жизни, добра, но с которым тепло и хорошо. Ну а есть человек, у которого чувствуется, что эта энергия не та, что эта энергия, может быть, смерти, которую надо суметь или стараться побеждать. — И ты мог отличать энергию жизни от энергии смерти? — Ну, в мозгу я это делил. — Ты мог это чувствовать или ты чисто философски приходил к такой мысли, что есть энергия жизни, а есть энергия смерти? Или ты мог чувствовать, ощущать эту энергию жизни и смерти? — Я эту энергию жизни и смерти ощутил в сентябре. Ощутил я ее настолько сильно, это настолько меня потрясло и настолько меня убило, что я сначала не знал, как это решить в себе, и началась бессонница. — А откуда исходила эта энергия? Ты мог определить источник этой энергии? От конкретного человека, от чего-то еще? Или она вообще существовала в пространстве? — Скорее, она существовала в пространстве, но вот посылается она или не то чтобы посылается, а ощущается от конкретного человека. — И ты мог точно назвать человека, от которого исходит та или иная энергия. — Ну, все-таки я это мог делать в некоторых пределах, в своем мозгу. — Как ты субъективно это ощущал? Ты мог сказать, что, например, Иван Иванович источает энергию добра, а Петр Петрович источает энергию зла? — Ну, вот как-то у меня было такое. — А не было такого ощущения, что мир вокруг тебя как бы разделился: одна часть этого мира несет в себе как бы положительный заряд, а другая — отрицательный, а ты как бы в середине находишься? — Нет. — Ты в это время не думал о Боге? — Думал. — Скажи, какие мысли тебя посещали? — Ну, меня посещала, ну, я вот об этом думал, ну, вот к Богу как пришел, не пришел, я когда читал книги различных ученых-литературоведов, книжку Лихачева «Письма о добром и прекрасном», и в какой-то момент, когда я это все действительно осознал, то есть я понял для себя, что вот Бог и вообще какая-то свобода личностная, это глубокая личностная ответственность, за человека ответственность. — Ну, это философская мысль скорее, а ты как это ощущал. Что между тобой и Богом есть некая связь? — Нет, ну, так впрямую, нет. — Ты, например, чувствовал, что ты некий избранник? — Это были крайности эмоционального состояния. — Но были такие мысли у тебя? — Мысли… Ну, все-таки нет. — Скажи, пожалуйста, чувствовал ли ты в себе энергию изменить окружающий мир? — Тогда что-то такое было, да. Но уже постепенно пришло к тому, что изменить не весь мир, а начать менять себя самого. — Скажи, ощущал ли ты мысленно слова другого человека? — Общаться мысленно с помощью слов — до конца не было такого. — Мог ли ты, например, разговаривать с человеком, находясь в одиночестве? Вот ты лежал одно время, закрыв глаза, ты с кем-то общался? Такое было? — Такого не было. — А были у тебя периоды страха, когда тебе хотелось куда-то спрятаться, убежать? — Нет. — Не было у тебя ощущения, что внешняя обстановка угрожает тебе? — Нет, у меня не было такого. Более того, у меня было такое ощущение, что я должен сам строить свою жизнь, не кивать на внешнюю обстановку, обстоятельства. — Ты пересмотрел многое в своей жизни за это время? — Да. — Ну и что, ты находил какие-то ошибки? — Это не ошибки, а резкое, грубое, жестокое обращение к родителям с моей стороны. — Тебя родители характеризуют человеком весьма мягким. Откуда же жестокое обращение? — Мои родители в какой-то степени не очень меня знают, они терпели от меня. — Ты бывал груб с ними? — Да, бывал, еще год назад. — Ты мог сказать какое-то грубое слово, обозвать? — Я мог сказать родителям… Пожелать смерти, сказать: «Чтоб вы сдохли». — Даже так? — Даже так. — Дима, давай вернемся немного назад. Расскажи, когда тебя начали посещать мысли о смысле жизни, о твоем месте в жизни? Это лет в 16? — Да. — До этого ты вроде жил, как все, а тут что, стал выступать против своих родителей? — Да нет, я против своих родителей не выступал, я просто думал, что это был переход из колледжа в институт, когда я оказался в институте в непривычной ситуации и условиях, я не обвинил во всем себя, а потому я валил всю, в основном, грязь на своих, в основном маму и отца. — За что? — Да просто я придирался. — Просто это был некий громоотвод? — Да. — А ты никогда не противопоставлял себя и родителей? Вот они, дураки, а ты умный? Они ничего не понимают, а ты понимаешь? — Нет, такого не было. — Ты, в общем, всегда относился с уважением к взглядам отца, мамы? — Да. — Почему же ты, как говоришь, мог иногда даже сказать им, что желаешь их смерти. Как ты это говорил? — Я при всем желании не могу это воспроизвести, это было настолько гадко… — Дима, мы врачи. — Я понимаю, но я не могу. Это были сцены скандалов, сцены каких-то истерик, я придирался буквально ко всему, мне казалось, что, обозвав свою маму кем угодно, я добьюсь независимости, свободы. — То есть это была реакция протеста? — Да, переход в институт, сложности… — А со сверстниками ты тоже мог быть грубым? — Ну, нет, я с ними находил общий язык. — А в это время были мысли, что мир вообще несовершенен, надо его перестроить? — Понимаете, как это можно одному перестроить мир? Таких мыслей у меня не было. — Знакомо тебе чувство тоски? — Знакомо. Опять же это рубеж перехода. В это время у меня была не просто тоска, а у меня было несколько попыток самоубийства. Ну, не попыток, а мысли о самоубийстве. — Для чего? — Уйти из жизни. — Зачем? — А потому что жить не для чего. — Незачем жить? — По-тогдашнему. — То есть что же, жизнь потеряла всякий смысл? — Да. — Или ты чувствовал какую-то душевную боль и хотел просто освободиться от нее? — Нет, просто бессмыслица. — Что же это было — тоска или апатия? Тебе не хотелось шевелиться, двигаться? — Это была и тоска, и апатия — все вместе. — Как ты спал тогда? — Спал тогда спокойно, таких взрывов не было. — Но просыпался вот с таким чувством? — Да. — И сколько же времени у тебя продолжалось такое состояние? — Самоубийство? — Ну, вообще, такое подавленное состояние? — Где-то год. — Целый год? — Ну, где-то 1995–1996. — А почему же это не было заметно со стороны? — Понимаете, я считаю, что человек, если он себя плохо чувствует, это его частное дело, и он не должен всех этими проблемами загружать. Поэтому я выработал, ну, как бы я выработал, определенную такую систему защиты, чтобы люди посторонние видели меня вполне нормальным человеком. — Так, то есть ты мог улыбаться, шутить? — Мог. — Шутить, смотреть телевизор, обсуждать какие-то события и при этом оставаться вот таким подавленным? — Да. — Скажи, ты не помнишь, когда тебе было хуже с утра, в течение дня или к вечеру? — Да нет, не помню, по-разному. — А вот мы называли с тобой два чувства — тоска и апатия. Ты сказал, что присутствовало и то, и другое. А чувство тревоги присутствовало? — Абсолютно, нет. Абсолютное было равнодушие ко всему. — Ты говоришь, что обдумывал уход из жизни. Предполагал какие-то конкретные методы? — Ну, понимаете, если бы они были, я бы ушел давно, я человек смелый. — А почему же ты все-таки не ушел? — Ну, сначала просто мне было жалко своих родителей, которые ни в чем не виноваты, и если я имею право свою судьбу решать, то они будут в очень плохом состоянии. А потом постепенно мой взгляд на эти вещи начал меняться. — То есть ты как бы стал выходить из этого состояния? — Да. — Ты не помнишь, это было весной или осенью? — Это было весной. — То есть ты как бы заново родился? — Ну не знаю, насколько заново, но вышел. — Ты не помнишь, в тот период, когда у тебя было такое состояние, ты читал? — Читал. — А легко усваивал? — Нет. — Ты должен был по многу раз прочитать одну и ту же строчку? — Нет, ну не строчку, но просто читал как-то машинально, заглотнул и все. — И забыл? — Ну, как-то такое было. — Хотя в обычном состоянии ты довольно легко все усваиваешь и запоминаешь? — Да, в обычном состоянии легко. — Скажи, Дима, у тебя тогда были мысли о том, что ты неправильно прожил жизнь, что ты совершал сплошные ошибки? — Были. — Что ты плохой, хуже других? — Нет, я не считал себя хуже других, тем более, что я никогда не сравниваю себя с другими, то есть… Но такие мысли были. — Значит, ты считаешь, что это было монотонное состояние в течение почти года или даже больше. — Года. — А вышел ты из него спонтанно? Без всяких внешних усилий? — Ну, сначала я знал, что, в принципе, существуют телефоны доверия, но в общем-то звонить незнакомым людям и доверять им свои проблемы мне не хотелось, так вот у меня по характеру. Потом, в общем, произошли некоторые перемены, когда я очень долго думал над этим состоянием, и что понимаешь, если так это будет дальше, это может действительно привести к плохому исходу. И что нужно перестать все валить на обстоятельства жизни и строить свою жизнь самому, согласно тому, чего ты хочешь, своему призванию, какому-то пожеланию. И постепенно, постепенно я начал выходить. — А почему ты заговорил о телефоне доверия, ты туда звонил? — Нет, просто я знал, что он существует, но туда я специально не звонил, потому что я думал, что я могу помочь себе сам. — Может, ты в это время влюбился? — Нет. — А ты влюблялся? — Нет. — Ни разу? — Ну, вот пока вот так. — А в тебя влюблялись? — Не знаю, не замечал. — Ну, ладно, не скромничай. — Ну, может, когда-то кто-то. Но об этом понимаете… Тут я, просто поймите меня правильно, не в праве об этом. — Вот ты говоришь о сентябре. Сравни состояние той апатии, которое у тебя было тогда в течение года, и состояние в сентябре, по поводу которого ты оказался тут. Это были два полюса? — Два совершенно разных полюса. И когда, в частности, мои родители нервничали, что это с нашим ребенком: он и активен, он и в Бога поверил, — то я им говорил, что лучше активное состояние жизненное, чем такое. Нет, это произошло как? Я, гуляючи, много думал об этом и уже к сентябрю я осознал, что тут надо браться за дело и потом уже, соответственно, решилась проблема армии. — Тогда уже что-то появилось в состоянии необычное? — Ну, понимаете… Александр Юрьевич? — Да, Александр Юрьевич. — У меня мой любимый педагог тоже Александр Юрьевич. Это не было связано с каким-то состоянием, мои прогулы. Просто было связано с моим легкомыслием, ну, просто хочу. — Но ты же никогда не был легкомысленным человеком? — Ну, бывает. — И в чем это легкомыслие проявлялось? Что ты делал в это время? — Я занимался злостным обманом родителей. Говорил, что я иду в институт. — Тебе это удовольствие доставляло? — Ну, не удовольствие, ну, как-то вот… Понимал, что я делаю плохо и все равно делал. — А что ты в это время делал? — Гулял, в частности. — Значит, давай уточним сроки. Период подавленности, это был какой год? — Это был 1995 год. — Когда он закончился? — Весной 1996-го года. — Да, но это плавно все закончилось? — Плавно, но фактически этой бывшей весной все завершилось. — Затем легкомыслие — когда появилось примерно? — Примерно все-таки весной, потому что сессия. — Значит, у тебя был плавный переход из состояния подавленности в легкомысленное состояние? — Да. — Тут ты стал бродить, гулять, обманывать родителей, а потом это все закончилось тем, чем закончилось осенью? — Ну, конечно. — А как ты сейчас оцениваешь свое состояние? — Я оцениваю свое состояние как нормальное, хорошее, ровное. Я не волнуюсь, то есть я, конечно, могу волноваться, но все в меру, вроде нормально. — То есть ты абсолютно спокоен? — Абсолютно, и что касается идей самоубийства, и всего — это уже не мой, то есть это пройденный этап. — Ну, слава Богу.

ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ

• Скажите, Дима, это был наплыв чувств? Как Вы сейчас рассматриваете эти дни? Это было больное время, или это было лучшее время? — Наплыв чувств? Думаю, что это плюс. Это было лучшее время в жизни, в общем, конечно, лучшее.

• Это была болезнь, или это было здоровье? — Энергия жизненных сил. Да, по-моему, здоровье.

• То, что произошло, принесло Вам какое-то богатство в душу? — Ну, какой-то, может, духовный опыт. — А что качественно? — Какую-то уже уверенность в себе. Что вот если я могу справляться с теми проблемами, которые возникают у меня, пытаться справляться, то дальше и в жизни будет не то чтобы уже проложенный путь, но уверенность. — А вот Вы говорили — чувство ответственности. Как Вы сейчас это понимаете? За что отвечать перед людьми, перед человечеством? — Ну, тут я могу ответить так. Мне надоело, когда и по телевизору, и атмосфера всякого нытья, что так плохо у нас, кризис, но ничего делать не хотим, и ничего. И потому я отвечаю не за всю страну, а за себя, за каждое сказанное слово. — Что значит отвечаете? Каким образом? — Внутренне, морально, внутренняя ответственность перед самим собой. — Вы чувствуете себя более нравственным человеком? — В каком-то смысле более взрослым. — Скажите, на сегодняшний день что для Вас самое главное в жизни? — Самое главное — как-то помочь, может быть… Нет, это слишком высокопарно. Самое главное — учиться, работать, причем так, чтобы каждый работал на своем месте согласно своему призванию и своему таланту. — А про себя? — Я до конца ответить на этот вопрос все-таки не смогу. Я отвечу так. Чтобы стараться не то чтобы оставить после себя…, но не деградировать. Прожить нормальную, хорошую жизнь. Вы поймите, просто я не могу найти более точного сейчас ответа. — Что главное для Вас в творчестве? — Мне кажется, всякая работа творческая, смотря как работать. Но для меня главное пока еще учиться, потому что у меня еще много пробелов, и о моем творчестве говорить еще рано. Учиться, накапливать. У меня есть такая не идея даже, а просто мечта, написать какую-то книгу с посвящением… Но это еще только мечта, это еще нереально.

• В связи с чем Вы здесь находитесь, в больнице? — Я, честно говоря, думаю, что меня как бы освобождают здесь от армии. Но что касается армейского вопроса, я скажу так. Я, конечно, к нынешней чеченской войне и ко всему отношусь отрицательно и в Чечню идти не хочу. Но в то же время обязанность защищать русскую землю для мужчины — это святое со времен Дмитрия Донского. Поэтому, если у меня кого-то убьют, или в семье, или близких, возьмусь за автомат.

• Как Вы считаете, эта госпитализация была нужна или Вы из этого состояния могли выйти сами? — Вы знаете, мне кажется, что эта госпитализация все-таки была не нужна. Но даже пройдя эту ненужную, в общем, госпитализацию, я… ну, как-то новые люди… Но в общем-то госпитализация, по-моему, не была нужна, как мне кажется. — Вы не считаете себя больным человеком? — Нет, не считаю. — Просто как приобретение жизненного опыта, да? — Да. — Если вспомнить Ваш возраст в 12–15 лет. В том возрасте подобных колебаний настроения не было? — Ну, раньше, помню, в пятом классе был какой-то подъем, но в общем так не было, не было. В пятом классе это было случайно. — А это было долго, подъем? Несколько дней или больше? — Мне этого хватило на два месяца занятий — сентябрь, октябрь, потом опять обленился и пошли тройки, еще в школе. — А с чем Вы этот подъем могли связать? Может причина какая была? — В том подъеме? Просто я общался с очень хорошим человеком, бабушкой Шурой.

• Вы вообще по внутреннему содержанию хотели бы служить в армии, или есть протест? — Ну, в нынешней армии с Чечней я бы не хотел служить.

• Дима, Вы рассказывали, что Вы ходили, гуляли по Москве весной, куда Вы чаще ходили, что Вы делали? — Ну, я заходил в различные леса, ну, лес — это Измайловский парк, в храмы, правда, недавно стал посещать храмы.

• А в храме что делали? — В храме я пытался понять, где истина в вере и где не то, как мне кажется. — А как Вам это удавалось? По каким причинам Вы отличали истину от неистины? — Понимаете, я не знаю, я могу рассказать личный свой опыт. Я однажды пошел в строящийся храм Христа Спасителя. Я вхожу и вдруг на меня… — это был музей Христа Спасителя — идет параллельно запись колокольного звона и на меня смотрят пять ликов Иисуса. Сначала я смотрю — «Свет Миру, Свет Миру, Свет Миру» — потом у меня такое чувство было, что если я оттуда не выйду и смотрю на нашего Патриарха, то я просто задохнусь. Но это сложная тема. — Это когда Вы были рядом с этим строящимся храмом? Было особое состояние? — Ну, конечно. — И Вы видели что, сверкающие лики? — Да, которые мне казались, что это не то. — Они вообще были написаны реально, или они вдруг возникли из небытия? — Нет, они были написаны, но они были так разложены, когда пять ликов Иисуса на тебя с разных сторон… — И Вы решили, что это искусственно, специально? — Даже не искусственно, а то, что парализует человеческую волю, что навязывает ему, что ты не хочешь, а нет — ты должен, ты должен, ты должен.

• Дима, ты устал от беседы? — Нет. — А о чем ты хочешь нас спросить? — Я не хочу спросить, я хочу пожелать. Можно? — Конечно. — Вообще я… В общем, врач — профессия очень мужественная и нужная и, помимо терпения или еще чего-то, хотелось бы пожелать, чтобы, например, мне кажется, что самый страшный момент для врача, для хирурга, допустим, когда неудачная операция, пациента человек не спасает, а как-то хотел пожелать, чтобы неудач и горечи было бы меньше. — Это ты нам желаешь, врачам, или всем людям на планете? — Нет, не всем людям, а вот вам — людям, которые здесь присутствуют. — Спасибо, до свидания. — До свидания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. Статус при поступлении маниакально-бредовой и, с моей точки зрения, ведущим являлось повышенное настроение с идеями переоценки собственной личности, окружающей действительности, с ускорением идеаторного, ассоциативного процесса, но при этом с гневливостью. На фоне маниакального аффекта были отрывочные, чувственные идеи особого значения, отношения, психические автоматизмы. Но все это носило характер какого-то патологического бредоподобного фантазирования, если так можно сказать, а не отчетливых признаков острого чувственного бреда. И по мере стабилизации аффекта произошла дезактуализация бредовых идей воздействия, отношения, автоматизмов.

Что касается течения заболевания. Преморбидно больной с врожденной органической церебральной недостаточностью, имеются патохарактерологические особенности: это элементы шизоидности и истероформности. В совокупности, это пациент со сложной, многогранной психопатией. Через всю жизнь проходит крайний инфантилизм. Сомневаюсь в наличии депрессии и апатии, насколько выражен эндогенный радикал, потому что родители ничего не замечали. Возможно, здесь что-то иное. Мальчик был инфантильный, в пубертате с принципами максимализма и философической интоксикации. Может быть, это затяжной пубертатный криз, а нагрузки в колледже и институте привели к ощущению несостоятельности. Может быть, они были той психогенией, которая спровоцировала субдепрессию. Хотя внешне это никак не проявлялось. Я думаю, что это был период нарастающей астении с его обычной личностной способностью анализировать свое состояние. Отсюда и чувство несостоятельности, желание что-то переменить, суицидальные мысли, которые не носили истинно суицидальных намерений. Это было в рамках особенностей мышления, склонности к фантазиям. С другой точки зрения, можно рассматривать это как начало заболевания: субдепрессивные расстройства, астенические расстройства, нарушение мышления, резонерство, философическая интоксикация. И вот манифест — маниакально-бредовой приступ.

В настоящее время идет становление ремиссии с нормализацией аффекта, без достаточной критики к перенесенному приступу. Возможно, надо дифференцировать с атипичным маниакально-депрессивным психозом или с декомпенсацией глубоко психопатических черт. Может быть, это все-таки была психогенная депрессия? Бредообразование носило отрывочный, кататимно-подобный характер.

Мнение одного из врачей. Статус определили как маниакально-бредовой. Маниакальный аффект я каким-то образом уловил, но бредового аффекта я не уловил. Поэтому я сомневаюсь, что это маниакально-бредовой больной. Психический статус содержит неглубокий аффективный регистр, не выходящий, может быть, за рамки патологической личности. Он не содержит никаких признаков органической недостаточности. У него нет никаких элементов сочетания шизофрении и истерии. И нет никаких резонов говорить, что у него какая-то многопрофильная психопатия.

Психолог. Я смотрела Диму 2 октября, то есть на третий день после поступления. Он был еще в достаточно остром состоянии, сейчас он совсем другой. Конечно, исследование в остром состоянии не должно проводиться, это было вынужденно, и я надеюсь посмотреть его еще раз. Он был напряжен, растерян, с очень неустойчивым вниманием, не сразу понимал, что от него хотят, отвечал не по существу вопроса, терял инструкцию во время выполнения задания, переключался и отвлекался. Часто действовал неадекватно, вплоть до нелепых ответов. Вел себя инфантильно, тон порой был вызывающим, потом он быстро спохватывался и начинал говорить очень вежливо, даже заискивающе. В силу нарушений внимания не мог сосредоточиться ни на процессе запоминания, ни на выполнении простейших счетных операций, делал множество ошибок. Особенности графики указывают на возможность наличия раннего органического поражения ЦНС, рисунки крайне примитивны, беспомощны, они напоминают даже графику пациентов с детским церебральным параличом. Кроме того, отмечалась высокая степень внутренней напряженности, тревожности, легкость возникновения аффективной дезорганизации и снижение контроля. Ассоциации были часто неадекватными, носили примитивный резонерский характер. Большое количество однообразной символики: «дружба» — два сердца, «богатство» — два сердца, «разлука» — два сердца, «смелый поступок» также два сердца. Объяснение: «Вот люди поссорились, и один к другому сделал первый шаг». Даже на «сомнение» — два сердца: «Я сомневаюсь, насколько меня любят». Звучали неологизмы, например, нарисовал на «вкусный ужин» сковородку и на вопрос «что это такое?» сказал: «дымчатая сковородка». Потом стало ясно, что он имел в виду дымящуюся сковородку. Часто встречалась бессодержательная символика: кружочки, квадратики, то есть образы, вообще лишенные какого-то содержания. Межличностная направленность касалась взаимоотношений с близкими, в частности с отцом. Например, «развитие» — «я поссорился с отцом, но преодолел себя и помирился». Многие ассоциации чрезвычайно инфантильны. «Обман» — «мистер X обещал миссис Y угостить ее яблоком, а сам съел его». Проективные тесты обнаружили снижение настроения. Больной крайне эгоцентричен, чувствителен, обидчив, во время исследования тревожен, насторожен, занимает оборонительную позицию, ощущает потерю престижа, неуверенность в будущем. Мышление крайне аморфное, расплывчатое. При выполнении классификации предметов проявлял грубую разноплановость мышления, тенденцию к конфабулированию, то есть «нанизыванию» совершенно несвязанных предметов в одну группу, давая отвлеченные резонерские основания для этого. Например, он объединил «секундомер с ботинками» в группу «спешка». «Велосипед, телегу и гриб» он объединил в группу «бессмысленное движение в никуда»: «велосипед без человека, телега без лошади, а гриб просто так растет бессмысленно, потому что идет дождик». «Мак и лыжник» объединил в группу «жизнь». При сравнении понятий больной также активно актуализировал маловероятные признаки, причем с оттенком ощущения ущерба, что характерно для депрессивного состояния. Например, «ботинок и карандаш» — «они оба могут стереться, сломаться». Выполнение теста на фантазирование — нарисовать «несуществующее животное» — было чрезвычайно банальным: больной нарисовал обыкновенного сказочного дракона, хотя была инструкция, что нельзя рисовать из сказок и книг. Эта ассоциация чрезвычайно примитивна для его уровня образования. Кроме того, обращают внимание элементы негативизма, которые проявились и в тестах. Таким образом, в ходе исследования выявляется целый ряд грубых процессуальных нарушений мышления, наряду с выраженными последствиями органического поражения ЦНС. Состояние характеризуется тревожной настороженностью, снижением контроля, аффективной дезорганизацией.

М. Е. Бурно. Молодой человек кажется мне очень интересным и приятным. Вспоминается, как он вошел и как сел. Сразу видится эндогенный процесс по сегодняшним изменениям. Бледное гипомимичное лицо, пригасший взор, в то же время он напряжен, стереотипно морщит лоб и такой однотонный в беседе. Я бы сказал, мягко однотонный, может быть, даже нежно однотонный, нежно-деревянный, с ним очень приятно, потому что это больной в широком смысле дефензивный, то есть с переживанием собственной неполноценности, своей ответственности перед людьми, перед миром, перед родителями. Но вот сразу видится эндогенно-процессуальная личностная измененность в его сегодняшнем статусе и без экспериментально-психологического исследования. Конечно, преморбид тоже довольно характерный для таких шубообразно текущих, может быть, сравнительно мягко шубообразно текущих случаев. И вот этот особый инфантилизм. Какой-то изощренный инфантилизм: 19 лет парню и никогда не влюблялся. Здесь какой-то глубинный эндокринный сдвиг, характерный в таких случаях в преморбиде. Это бывает нередко. И вот целый год продолжалось мягкое течение: были аффективные расстройства, а затем депрессивно-параноидные проявления. Параноидные в смысле идей самоуничижения. Он не людей боялся, а он постоянно думал, что он не так живет, живет плохо, родителей обижает, прогуливал. Когда возник, наконец, настоящий очерченный шуб в 10 дней, он был в состоянии наплыва чувств. Он очень интересными характерными словами об этом говорит: «перехлестывание чувства» и чувство взросления и ответственности за свои поступки нахлынуло. В этом психотическом состоянии перемешиваются и депрессивно-параноидные, и парафренные моменты, как это и бывает в картине шуба. В этом состоянии он, по-видимому, был богаче и гораздо интереснее личностно, нежели сейчас, когда все это схлынуло. Так это и бывает, в том сказочном психотическом состоянии с наплывом чувств. Он сам считает, что это его обогатило и что сейчас он, благодаря этому, другой. Приступ обошелся, но достаточной критики к перенесенному состоянию мы не видим, хотя больной оценивает его как особое измерение, не просто плохое или хорошее настроение, а как лучшие дни жизни. И сейчас он недостаточно критичен к этому, как это и бывает при шубообразной шизофрении в отличие от рекурентной. Теперь кое-что «психотерапевтическое». Такое состояние переносили многие известные творческие люди: Гоголь страдал такими же шубообразными расстройствами, писатель Булгаков, Карл Густав Юнг. Интересно, что все они расценивали эти перенесенные расстройства, этот подъем, парафренность, наплыв чувств как некое богатство, которое воплощали в творчестве. Многие произведения Гоголя написаны по воспоминаниям от этих состояний. И Булгакова, конечно. А Карл Густав Юнг вообще сознался, что он перенес это состояние и потом вся его жизнь до самой глубокой старости (а умер он в 86 или в 87 лет) была посвящена научной разработке перенесенных тогда ощущений. Он тоже был некритичен и не понимал это как психоз, а писал о том, что чуть не сошел с ума. Это было некоторое отступление. Итак, мой диагноз: шубообразная шизофрения. Перенес очерченный шуб депрессивно-параноидного, парафренного содержания.

Ведущий. Начнем со статуса. Я согласен, в целом, что идет становление ремиссии, но ремиссии еще нет. Больной держится крайне свободно, что идет вразрез со всей его предыдущей жизнью: он скромен, застенчив. Здесь он произнес речь, почти проповедь, напутствовал нас и все время сбивался на патетику. Критика к перенесенному состоянию весьма формальна. Рассказывая о нем сейчас, он его как бы заново переживает. Это очень интересный феномен: больные после выхода из острого состояния даже с полной критикой говорят: «Да, я перенес некое состояние, но…». Дальше они начинают объяснять, что это потому-то и потому-то. В результате фактически больной не считает это болезненным состоянием. В настоящий момент больной не выявляет бредовых расстройств, но когда Вы начинаете расспрашивать его о том состоянии, он постепенно в него как бы погружается и рассказывает как о вполне реальном событии. Посмотрите, с каким энтузиазмом он говорил о ликах Христа в Храме. Он опять как бы погрузился в то же самое состояние, описывая, какое впечатление они на него произвели, как он оттуда чуть ли не выскочил. Здесь тоже элементы патетики, резонерского рассуждательства. Это у него проявляется постоянно. Построение фраз, самоанализ и т. д. говорит о том, что перед нами достаточно богатая духовная натура с глубокими знаниями. Это не то, что называется философической интоксикацией в чистом виде, когда витиеватые рассуждения не имеют никакой поддержки знаниями. В то же время отмечаются нарушения мышления. В основном это расплывчатость мышления, временами доходящая до степени пустого рассуждательства. Это проявляется в основном при спонтанном высказывании. Сохраняются ли кататонические стигмы? Да, сохраняются: есть еще элементы гримасничания, парамимии, гипомимии. А в остром состоянии они были выраженными. Если мы совместим его нынешний статус с тем, который отмечался во время всего пребывания в больнице, то можно сказать, что это было острое состояние. Острое состояние всегда полиморфно, там есть практически все: есть элементы кататонии, нарушения мышления, эмоциональные расстройства, бред особого значения, идеи воздействия, галлюцинации и т. д. В той или иной степени все это наблюдалось. Это было маниакально-бредовое состояние. В целом, если уточнить, то оно напоминало острую парафрению: имелись фантастические бредовые идеи с элементами религиозного содержания. Обратите внимание, когда он поступил, возбуждение носило экстатический характер: патетика, возбуждение, фантастические идеи, гримасничание, лавина эмоций, «спесь» и т. д. Не было отчетливо выраженного бреда интерметаморфозы, когда больной видит, что вся обстановка вокруг него напоминает некий театр, что его разыгрывают. Не было бредовой централизации, то есть когда больной якобы находится в центре всеобщего внимания, все его разыгрывают. Но элементы этого постоянно возникали. Он сейчас об этом рассказывал очень хорошо. Все люди в этом отделении его как бы подбадривали, перевоспитывали. Конечно, мы не можем сказать, что это был развернутый бред благожелательного отношения или бред протекции, когда больному все вокруг оказывают знаки почтения и внимания, но элементы этого были. Особенностью острого состояния явилась недостаточная его развернутость, своеобразная абортивность. Об истинной абортивности говорить нельзя, поскольку больной сразу же стал получать психофармакотерапию. К другой особенности следует отнести некоторое преобладание кататонических расстройств: импульсивность, хаотичное возбуждение, негативизм, гримасничание. То есть расстройства, относящиеся к прогностически благоприятным — аффективные и связанные с ними, — были меньше выражены, а прогностически менее благоприятные — больше.

Здесь прозвучала интересная вещь, отмеченная при психологическом исследовании. Больной в тесте объединил предметы — карандаш и башмак — объяснив, что они стираются. Это расценили как некие депрессивные нотки. Я обращаю на это внимание, потому что состояние, в котором пребывал наш пациент, часто включает элементы смешанного аффекта. Если смешанный аффект резко выражен, мы можем наблюдать антагонистический бред. Тогда вся обстановка как бы делится на два лагеря: одна половина за него, другая — против него. Вкрапления же противоположного аффекта проявились только во время психологического исследования.

Подобное наблюдалось нами при обследовании больных с аффективными расстройствами, которые находились в маниакальном состоянии. У них записывали скрытым образом речь и потом анализировали. Интересно, что наряду с потоком маниакальной речи вдруг начинали проскакивать депрессивные высказывания, совершенно нехарактерные для данного состояния. А позже возникала инверсия аффекта, и больной переходил в депрессию. То есть это были как бы отдельные признаки начавшегося изменения аффекта.

В данном случае все время обнаруживается некая примесь «органики». Во-первых, имеется инфантилизм, инфантилизм парциальный. У него сильный интеллект, много знаний. Он может с вами разговаривать, как весьма сложившийся человек. И в то же время многие высказывания инфантильны. Постоянно идет диссоциация между интеллектуальным и личностным развитием, это характерно для больных с органической недостаточностью. У него башенный череп, в детстве ему ставился диагноз «моторная неловкость». Многие органики в детстве, как правило, неловки, потом они как бы тренируются, приобретая навыки. Органики часто живут по стереотипам, и он в значительной степени жил по стереотипам. Его спасло индивидуальное воспитание. Если бы он попал в детский сад, школу, он бы декомпенсировался. А благодаря тому, что он был окружен заботой и индивидуальным воспитанием, все было хорошо. Дальше я хочу вернуться к статусу. Если мы сейчас видим у больного аффективно-бредовой статус, то обязаны задать ему вопрос, были ли у него расстройства настроения раньше. Другое дело, что они могли быть иначе истолкованы. Они могли маскироваться какими-то обстоятельствами жизни, какими-то психогениями, но они обязательно должны были присутствовать. И вот он нам рассказал, что у него в течение года было депрессивное состояние. Пожалуйста, назовите это астенодепрессивным синдромом, тем более это совпало с перегрузками в институте. Но он жил год с мыслями о самоубийстве. Обратите внимание, он очень дифференцировано отвечал на мои вопросы. Я у него спросил: «Чувство тоски было?», он сказал: «Да». Я спросил: «А чувство апатии?», он сказал: «Да». Я спросил: «А Вы можете их как-то различить?», он сказал: «Было и то, и другое». А когда я спросил о чувстве тревоги, он сказал: «Нет». То есть он различал эти состояния. Эта депрессия тянулась почти год, стала уходить весной. Вот вам сезонная инверсия аффекта. И как он рассказал, весной на него вдруг стало снисходить вдохновение, он стал гулять и решил, что ему больше нечего ходить в институт. Он прямо назвал это состояние легкомыслием. Дальше все развивалось крещендо и кончилось вот этим состоянием, в котором он попал в больницу. То есть мы имеем классическое развитие аффективно-бредового синдрома: аффективные расстройства в анамнезе, плавный переход из одной фазы в другую, а затем развивается аффективно-бредовой статус. Теперь в отношении диагноза. Это аффективно-бредовый приступ в рамках шубообразной шизофрении на органически неполноценной почве.

Сравнительно мягкая терапия способствовала быстрой редукции острой фазы психоза, сейчас идет становление ремиссии. Правильно, что был назначен лепонекс. Это не только мощный антипсихотик глобального действия, но и препарат, прицельно влияющий на кататонические расстройства. После долечивания надо будет выяснить, насколько выраженными останутся нарушения мышления, насколько восстановится критика, произойдет ли как бы отторжение болезни от личности больного. Другими словами, предстоит уточнить удельный вес оставшейся негативной симптоматики и, таким образом, определить степень доброкачественности процесса.

Теперь о дальнейшей амбулаторной терапии. Есть точка зрения на то, что если мы ставим диагноз шизофрении, то требуется длительная нейролептическая терапия. Она верна только в случае непрерывно текущего прогредиентного процесса. Профилактика аффективно-бредовых приступов — это в основном профилактика патологически измененного аффекта. Наверное, целесообразно подключить тимостатики (литий, финлепсин). Нейролептическая терапия потребуется при угрозе появления продуктивной симптоматики.

5. Парафрения

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик А. Н. Шустов

Вашему вниманию представляется больной А.М., 1971 года рождения, поступил в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В. А. Гиляровского 4.10.1999 г.

Анамнез. Мать больного страдает шизофренией, имеет инвалидность, неоднократно лечилась в ПБ № 3 по поводу депрессивно-бредовых состояний, совершала суицидальные попытки, в настоящее время в состоянии ремиссии. Отец злоупотреблял алкоголем, в опьянении был агрессивен, избивал жену и детей, которые убегали из дома и прятались у соседей; умер двадцать лет назад от цирроза печени. Старшая сестра здорова, добрая, спокойная, заботливая.

Больной родился в Москве, раннее развитие нормальное. В 5-летнем возрасте неоднократно употреблял пиво по принуждению родителей. В школу пошел с 7 лет, до 3-го класса учился плохо, к занятиям относился легкомысленно. После того как мать и сестра пригрозили, что отдадут его в интернат, стал учиться хорошо. В школе принимал участие в олимпиадах по биологии, участвовал в художественной самодеятельности, в драмкружке, активно занимался спортом, имел 1-й разряд по классической борьбе. По характеру всегда был веселым, радостным, по словам родных, «светлым». Всегда был повышенно ответственен, добр, чувствителен к животным и старикам. В 13 лет с тимуровской командой ухаживал за слепой и беспомощной бабушкой, обслуживал ее в течение 12 лет, до ее смерти. Дети за воинствующую честность, совестливость и призывы к порядку не любили его, несколько раз избивали. С 14 лет стал искать смысл жизни. Много читал, весьма отвлеченно рассуждал о том, как надо жить. Успешно закончил 11 классов. Был призван в армию, служил с 1991-го по 1993 год в морских пограничных войсках. С сослуживцами отношения складывались неровно, возникали конфликты в связи с дедовщиной. Объединял вокруг себя солдат для оказания сопротивления, но те часто подводили его, и он оказывался «крайним». В армии стал читать много религиозной литературы, вновь стал задумываться о смысле жизни, в то же время увлекся гаданием на картах.

Вернулся из армии физически ослабленным, с авитаминозом, множественными гнойниками на ногах. Был очень раздражителен, возбудим, агрессивен, но к родным агрессии не проявлял. Работал на заводах наладчиком, слесарем, электромонтажником. Взаимоотношения с сотрудниками на работе были натянутыми якобы из-за того, что он не употреблял с ними спиртных напитков и не курил. Они пытались его принудить выпить, но он отстаивал трезвый образ жизни. Противился постоянным мелким хищениям и часто из-за этого увольнялся с работы.

В 1995 г. после смерти троих родственников, последовавшей с интервалом в 40 дней, решил, что должен спасать души, и прямо с кладбища ушел в монастырь. Находился в Сергиевом Посаде в течение недели, хотел там остаться, но так как собирался жениться, ему отказали и посоветовали вернуться домой. Больной продолжал добиваться устройства в какой-нибудь монастырь, ездил в Ростов Великий, поступал в духовную семинарию. Не поступил, так как получил двойку по русскому языку. Религию сдал хорошо, но решил оставить увлечение церковью, так как «наследником церкви был уже двоюродный брат». После возвращения в Москву работал в Свято-Даниловом монастыре по наладке деревообрабатывающих станков. Через 4 мес. узнал, что станки ворованные, и оставил работу.

В 1997 г. женился. Жена старше его на 15 лет и имеет двоих взрослых детей. Считал, что должен проявлять заботу о ней и ее детях. Год назад у них родился общий ребенок и больной оставил работу, мотивируя это тем, что должен помогать воспитывать сына. В это время он много читал, выискивая пророческие высказывания. Отношения в семье хорошие, жена понимает его увлечения и не препятствует им. Проживает с женой, двумя детьми и матерью в трехкомнатной квартире. Квартиру матери они сдают. Старший сын живет отдельно. Последнее время больной, изучая Библию, находил там много несоответствий, постоянно рассказывал об этом даже посторонним людям. Высказывался о том, что он именно тот человек, от которого пойдет «новое веяние в жизни», он якобы находит подтверждение этому в центуриях Нострадамуса, в произведениях Пушкина, Лермонтова. Приводил пример, что на 50-й широте по Нострадамусу придет муж, а в стихах Пушкина указано время — жаркая осень, и связывал это с рекой Еруслан у города Камышина. Сидел целыми днями с книгами, географическими картами, что-то чертил. Находил подтверждения своего пророческого дара. Думал, что он должен раскрыть глаза людям на неправильное бытие, должен навести порядок на земле, навести порядок в Чечне, свергнуть правительство. Цель бытия на земле находил в религиозных книгах. Утром в день госпитализации собрался ехать в Буденновск, чтобы предотвратить новую катастрофу, был возбужден, многоречив, показывал место на карте, куда он должен поехать, утверждал, что там на болоте захоронены останки Николая II. На уговоры матери не реагировал, забыл про семью, ребенка, считал, что он должен спасти весь мир, что он Мессия, который определен пророческими предсказаниями Нострадамуса, Пушкина и Лермонтова. Согласился с матерью, что он должен лечь в больницу на обследование, чтобы получить справку о том, что он совершенно здоров. С матерью пришел в приемное отделение ПБ № 3 и был госпитализирован.

Психическое состояние. При поступлении больной правильно ориентирован, держится высокомерно, настроение приподнятое, многоречив. Речь с напором, пафосная, в форме монолога, трудно перебить, застревает на мелочах, деталях, крайне обстоятелен, не дает задавать вопросы. В то же время легко соскальзывает на другую тему, так же детально, подробно описывает новое событие и вновь переключается на другое происшествие. Рассказывает, что он именно тот человек, от которого пойдет новое веяние по Нострадамусу, что он должен раскрыть глаза людям на бытие, навести порядок в Чечне, свергнуть правительство, а затем собрать совет ученых, которые должны определить дальнейшее развитие страны. Формально говорит о том, что ему нужна справка, подтверждающая, что он здоров, чтобы его везде пропускали. Приводит цитаты из стихов Пушкина, Лермонтова, центурий Нострадамуса, пытается чертить карту. Говорит, что рождение его не было случайным, а было предопределено. Сначала его родителям надо было получить двухкомнатную квартиру, а затем свершились пророческие предсказания о его рождении.

В отделении быстро адаптировался, стал изучать Закон о психиатрической помощи, сгруппировал около себя пациентов, которым доказывает, что они могут свободно пользоваться телефоном, свободно выходить гулять, встречаться с родственниками и т. д. В каждом случае приводит свои доказательства. Категорически отказывается от приема лекарств, считает себя абсолютно здоровым и требует быстрее выдать ему справку об этом. Поскольку от приема лекарств больной отказывается, 2 дня назад ему была сделана инъекция галоперидола деканоата 50 мг, состояние после этого улучшилось: он стал спокойнее, меньше группирует вокруг себя больных, реже пророчествует.

Осмотрен терапевтом, невропатологом, офтальмологом — патологии не выявлено.

ЭЭГ (14.10.99 г.). Выраженные диффузные изменения электрической активности в виде дезорганизации и замедления ритмов, неотчетливых зональных различий, снижения амплитуды биопотенциалов. Усиление времени ирритативных знаков, их преобладание справа, что свидетельствует о выраженной дисфункции стволово-диэнцефальных образований с большим вовлечением в процесс правой гемисферы.

Психолог С. А. Анохина. Обследование проводилось на 7-й день пребывания в больнице. Обследуемый ориентирован в полном объеме, в контакте формален, отгорожен, негативистичен, держится напряженно. На вопросы в начале беседы отвечает кратко, по существу, но потом пускается в пространные рассуждения резонерского характера, перескакивает с одной темы на другую. Жалоб не предъявляет, больным себя не считает. Держится высокомерно, суждения с переоценкой собственной личности. Мотивация к проведению обследования завышенная, так как испытуемый стремится доказать свою состоятельность. Болезненно реагирует на неуспех. Работоспособность неравномерная, зависит от субъективной привлекательности тех или иных заданий.

По объективным данным, со стороны внимания выраженных нарушений не выявляется. Отмечается некоторая неустойчивость уровня концентрации. Показатели непосредственного запоминания высокие: 8–9–10 слов, отсроченное воспроизведение полное — 10 слов. Введение опосредования резко снижает продуктивность мнестической деятельности. Точно называет только половину понятий, в остальных случаях воспроизводит ассоциативно близкие понятия. Низкая продуктивность обусловлена весьма отдаленным, зачастую неадекватным характером ассоциативных связей. Сам процесс опосредования не вызывает трудностей, протекает в ускоренном темпе. Ассоциации нестандартны, личностно значимы, сопровождаются паралогичными резонерскими объяснениями. Например, для запоминания слова «танец» испытуемый рисует квадрат и объясняет это таким образом: «Кто написал черный квадрат? — Малевич. — Если он нарисовал черный квадрат, значит, нарисуем белый. — Почему? — У Высоцкого есть такая песня, называется „Белый вальс“». Вместо слова «танец» воспроизводит потом слово «цвет». Изображения имеют символический характер, отмечаются тенденции к стереотипии (очень много значков). Особенности графики свидетельствуют о значительной внутренней напряженности, эмоциональной выхолощенности и аутизации. Все формальные аспекты интеллекта сохранены полностью. Интеллектуальный уровень, учитывая отсутствие высшего образования, достаточно высокий: категориальный способ решения мыслительных задач, высокий уровень обобщения и абстрагирования. Вместе с тем выявляется ряд специфических процессуальных нарушений мыслительной деятельности: выраженная паралогичность, субъективизм, искажение уровня обобщения. Возможна как тенденция к расширению понятий, так и актуализация латентных признаков. Суждения непоследовательны, отмечается разорванность, соскальзывания. Спонтанные рассуждения имеют выраженный резонерский характер. Имеются нарушения критичности мышления, на ошибки и указания не реагирует. Эмоционально-личностная сфера характеризуется значительной аффективной напряженностью с субдепрессивной окраской переживаний. По результатам проективной диагностики выявляется эмоционально-личностная измененность: нарушение эмоционального резонанса, выхолощенность, серьезные нарушения в сфере общения. Характерны отгороженность, субъективизм в восприятии реальности, черты незрелости, стремление игнорировать требования, предъявляемые ситуацией и окружающими людьми. При общей высокой нормативности, больной демонстрирует, что он больше руководствуется собственными нормами, но при этом они очень жесткие и ригидные. Отмечается существование комплексных идей, имеющих для больного сверхценный характер. Эти представления фрагментарны, они объединяют как идеи религиозного, христианского характера, так и мистические, идеи переустройства общества, совершенствования, идеи гражданского звучания. Актуальное состояние характеризуется нереалистичной, завышенной самооценкой и уровнем притязаний, выраженным негативизмом, настороженностью. Вместе с тем характерны неуверенность, ощущение одиночества, изолированности, скрываемые за напускным безразличием и демонстративностью поведения.