Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

3.6.2. Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты в прошлом считались препаратом выбора при целом ряде тревожных расстройств, но в настоящее время их используют реже. Снижение их популярности объясняется не тем, что они менее эффективны, чем новые препараты, а скорее тем, что последние превосходят их по безопасности. Трициклические антидепрессанты по-прежнему считаются высокоэффективным средством лечения различных тревожных расстройств. Хотя проведено относительно мало контролируемых исследований эффективности лекарственных средств при ПТСР, опубликованы результаты, по крайней мере, четырех из них, оценивавших эффективность трициклических антидепрессантов при ПТСР, однако их результаты вариабельны. В одном из исследований отмечена некоторая эффективность амитриптилина, в другом имипрамин был признан неэффективным, в третьем оказалось, что имипрамин уступает по эффективности фенелзину (Marshall [et al.], 1996). Ввиду отсутствия убедительных клинических исследований в настоящее время невозможно окончательно определить роль трициклических антидепрессантов в лечении ПТСР. Поскольку СИОЗС более безопасны и лучше переносятся и, кроме того, имеются некоторые данные об их эффективности при ПТСР, трициклические антидепрессанты рекомендуют назначать этой категории больных только при неэффективности СИОЗС.

3.6.3. Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)

Благодаря высокой эффективности даже у больных, устойчивых к действию других групп препаратов, они прочно вошли в арсенал средств для лечения тревожных расстройств. Тем не менее их применение ограничено хоть и относительно редкими, но потенциально фатальными побочными эффектами (Murphy [et al.], 1987).

ИМАО продемонстрировали достаточную эффективность в лечении ПТСР (Liebowitz, Marshall, 1995). Как и в случае с СИОЗС или трициклическими антидепрессантами, клинический эффект ИМАО проявляется через несколько дней или недель, в то время как фермент блокируется уже первой дозой препарата. Существует несколько теорий, объясняющих терапевтический эффект ИМАО. Основная суть их сводится к тому, что немедленно наступающие изменения доступности нейротрансмиттера приводят к адаптивным изменениям в экспрессии генов. В свою очередь, это вызывает изменение количества или чувствительности рецепторов, состояния пострецепторных систем передачи сигналов.

Наиболее серьезный побочный эффект при применении ИМАО – артериальная гипертензия, возникающая в результате потребления тираминсодержащих продуктов или напитков («сырная» реакция). В норме монооаминоксидаза в желудочно-кишечном тракте осуществляет метаболическую деградацию тирамина, который способен спровоцировать повышение артериального давления, способствуя высвобождению эндогенных катехоламинов. Тирамин присутствует во многих продуктах и напитках, включая мясо, сыр и вино. Поступление тирамина на фоне блокады моноаминооксидазы провоцирует тяжелый гипертонический криз с признаками симпатической гиперактивности: лихорадкой, дрожью, профузным потоотделением и возможной угрозой для жизни (Murphy [et al.], 1987). Во время криза может возникнуть опасное для жизни нарушение сердечного ритма. Пациенты, принимающие ИМАО, при появлении признаков гипертонического криза должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Помимо этого редкого, но опасного побочного эффекта ИМАО способны вызыватьидругие осложнения, ограничивающие их применение, в том числе ортостатическую гипотензию, возбуждение, сонливость, увеличение веса, угнетение сексуальных функций.

ИМАО чрезвычайно токсичны при передозировке, причем симптомы интоксикации не обязательно проявляются немедленно. К ним относятся эпилептические припадки, нарушения сердечного ритма, рабдомиолиз и коагулопатии.

3.6.4. Прочие антидепрессанты

Из числа прочих антидепрессантов высокую эффективность при ПТСР показал коаксил (тианептин), однако в связи с тем что производитель прекратил его поставки в Россию, вопросы его применения при данной патологии остаются нерешенными. Бензодиазепины же менее результативны в терапии ПТСР. Так, в контролируемом исследовании алпразолама при ПТСР эффективность препарата доказать не удалось (Marshall, 1996). Растет интерес к применению антиконвульсантов при различных психических заболеваниях, например имеются данные об успешном применении вальпроевой кислоты при ПТСР. В настоящее время вальпроевая кислота считается препаратом третьего ряда в терапии тревожных расстройств, она показана в случае неэффективности других средств.

3.7. Психотерапия посттравматических стрессовых расстройств

3.7.1. Общие подходы и стратегии психотерапии ПТСР

Общие подходы к психотерапии ПТСР основаны на базисных положениях, согласно которым психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку именно она целенаправленно ведет к переосмыслению происшедших событий и усилению механизмов адаптации. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасающего и непостижимого, что с ним случилось, в его «образ Я», в его представление о себе. Психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам ПТСР: снижению уровня тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим (Малкина-Пых И. Г., 2005). Основное правило для врача в случае психотерапевтической работы с пациентом, переносящим ПТСР, – принимать тот темп работы пациентаисамораскрытия пострадавшего, который предлагает он сам. В ряде случаев возникает необходимость информирования ближайшего окружения пациента по вопросам особенностей проводимой с последним психотерапии, а именно разъяснения, почему врач активно вторгается в область воспоминаний и воспроизводит травматический опыт, в то время как окружающие, как правило, невольно поддерживают свойственные пациенту «избегающие» стратегии поведения.

С. Н. Ениколопов (1998) излагает несколько терапевтических стратегий, рекомендуемых при проведении психотерапии при ПТСР:

– поддержка адаптивных навыков «Я» (одним из наиболее важных аспектов является создание позитивного отношения к терапии);

– формирование позитивного отношения к симптомам (смысл данной стратегии заключается в том, чтобы научить клиента воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию самим фактом существования этих расстройств);

– коррекция избегающего поведения (потому что стремление клиента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт);

– наконец, изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии – изменить смысл, который клиент придает перенесенной психической травме, и таким образом создать у клиента ощущение «контроля над травмой»).

3.7.2. Принципы психотерапии ПТСР

После того как человек подвергся воздействию травматических событий, его мысли и чувства могут быть болезненными и не совсем понятными ему самому, а реакции на обычные ситуации – необычными и пугающими. В. А. Конторовичем (2005) разработаны и подтверждены в практической деятельности следующие принципы психотерапии ПТСР:

1. Принцип нормализации. Основной акцент делается на том, что нормальный индивид, столкнувшись с ненормальными обстоятельствами, переживает экстраординарные чувства. Началом терапии, таким образом, становится обсуждение переживаемых чувств и объяснение их нормальности. Это может помочь пострадавшему понять причины своих симптомов, их динамику и более активно участвовать в процессе психотерапии.

2. Принцип партнерства и повышения достоинства личности. Люди, страдающие ПТСР, ранимы, сенситивны, склонны к самообвинению, чувству бессилия или повышенной агрессивности. Особенно это касается жертв сексуального насилия (необходимо учитывать, что мужчины переносят это гораздо болезненней), других тяжких преступлений, мигрантов, пострадавших в местах прежнего проживания от национальных преследований, и жертв тоталитарных сект. Подобный стиль реагирования вызывает отторжение окружающих, усиливая ощущение собственной неадекватности и вины, приводит к снижению самооценки. Поэтому установление отношений сотрудничества и является таким необходимым.

3. Принцип индивидуальности. Каждый человек проходит свой собственный путь восстановления после стресса. И это также важно учитывать в процессе терапии.

3.7.3. Этапы психотерапии ПТСР

Психотерапия пациента, страдающего ПТСР, в зависимости от выраженности его психологической дезадаптации, может продолжаться от 1 мес. до нескольких лет. Любой психотерапевтический процесс при ПТСР имеет свои цели (см. табл. 7) и может быть условно разделен на три стадии:

1) установление «безопасной атмосферы», т. е. установление доверительного, неформального контакта, дающего врачу право на «получение доступа» к тщательно охраняемому пациентом от посторонних вмешательств травматическому материалу;

2) работа с конкретным травматическим материалом, т. е. с воспоминаниями, переживаниями, отрешенностью, избеганием, отчужденностью и т. п.;

3) помощь пациенту в его личностном «отделении» от перенесенной травмы, в его постепенном включении в обыденную жизнь.

3.7.4. Терапевтические отношения

Терапевтические отношения с клиентом, страдающим ПТСР, обладают, по мнению И. Г. Малкиной-Пых (2005), характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:

– постепенное завоевание доверия клиента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру;

– повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях);

Таблица 7

Последовательные цели психотерапии в соответствии с фазами реакций пациента на травматическое событие (по: Н. В. Тарабрина, 2001)

– создание надежного окружения для клиента во время проведения терапии;

– адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности в безопасности клиента;

– уменьшение до начала терапии интенсивности медикаментозного лечения или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия;

– обсуждение возможных источников опасности в реальной жизни клиента и их нейтрализация.

3.7.5. Методы психотерапии ПТСР

Существует много методов, которые эффективно используются в процессе коррекции и терапии ПТСР. Все методы условно можно разделить на четыре категории (Ромек В. Г. [и др.], 2005):

1. Образовательные. Включают в себя обсуждение книг и статей, знакомство с основными концепциями физиологии и психологии. Например, только простое знакомство с клинической симптоматикой ПТСР помогает людям осознать то, что их переживания и трудности не уникальны, а «нормальны» в сложившейся ситуации.

2. Вторая группа методов находится в области холистического (целостного) отношения к здоровью. Здоровый образ жизни с достаточной физической активностью, правильным питанием, отказом от злоупотребления алкоголем и употребления наркотиков создает основу для быстрого и эффективного восстановления после травмирующих событий.

3. Третья категория включает методы, которые увеличивают социальную поддержку и социальную интеграцию. Семейная и групповая психотерапия, развитие сети самопомощи, формирование и поддержка общественных организаций необходимы для социальной реабилитации.

4. Четвертая категория – это собственно терапия. Она включает в себя работу с горем, страхами, психосоматикой, травмирующими воспоминаниями и направлена на «переработку» проблемы и совладание с симптомами.

Психотерапевтические методы при ПТСР И. Г. Малкина-Пых (2005) по степени их практической распространенности классифицирует следующим образом:

– рациональная психотерапия: клиенту разъясняют причины и механизмы ПТСР;

– методы психической саморегуляции для снятия симптомов напряжения и тревоги: аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация, активная визуализация положительных образов;

– когнитивная психотерапия – используется для переосмысления дезадаптивных мыслей и изменения негативных установок;

– личностно-ориентированная терапия – позволяет изменить отношение пострадавшего к психотравмирующей ситуации и принять ответственность если не за нее, то за свое отношение к ней;

– позитивная терапия, гештальт-подход основаны на представлении, что существуют не только проблемы и болезни, но и способы и возможности их преодоления, присущие каждому человеку.

Выбор конкретной формы психотерапии, как указывает автор вышеизложенной классификации, является проблемным для врачей при работе с большинством пациентов, переживших психотравму. В конечном счете травматизация разрушает когнитивные «Я-схемы» жертвы и ее взгляд на мир; воссоздание разрушенного бывает болезненным. Но самые различные уровни психотерапевтических техник могут оказаться эффективным форматом работы: выслушивание, консультирование, краткосрочная динамическая психотерапия.

3.7.6. Психологический дебрифинг

Особое место в психотерапии ПТСР занимает «психологический дебрифинг» как метод работы с групповой психической травмой и как форма кризисной интервенции с особой организацией и четкой структурированностью в группах комбатантов. В руководстве по терапии ПТСР (Фоа Э. [и др.], 2005) указывается, что дебрифинг стресса критического инцидента (ДСКИ) был впервые описан Митчеллом (Mitchell, 1983) как метод групповой психологической помощи для амбулаторной работы с индивидами, испытывающими травматическое воздействие во время исполнения служебных обязанностей. Дебрифинг был отнесен к формам кризисной помощи; при этом отмечалось его отличие от психотерапии и, следовательно, подчеркивалась разница в философских основаниях дебрифинга и психотерапии (дебрифинг не нацелен на лечение психопатологических симптомов). ДСКИ и другие модели дебрифинга представляют собой слабоструктурированные процедуры, направленные на снижение первоначального дистресса и превенцию отсроченных психологических нарушений, в частности ПТСР.

Дебрифинг заключается в оказании поддержки индивиду в эмоциональном отреагировании путем нормализации эмоциональных реакций, а также в подготовке к переживанию травматических событий в будущем. Кроме того, в цели дебрифинга входит выявление людей, нуждающихся в помощи, оказание этой помощи на раннем посттравматическом этапе. Считается, что любой человек, переживший травматическое событие, может проходить процедуру дебрифинга независимо от наличия или отсутствия у него психопатологических симптомов. При этом очевидно, что состояние многих участников дебрифинга отвечает либо критериям острого стрессового расстройства, либо ПТСР, а также может включать симптомы тревожности и депрессии.

Дебрифинг проводился с индивидами, пережившими различные травматические события, а также с работниками служб спасения и специалистами, оказывающими психологическую помощь. Основное внимание уделяется имеющимся в момент проведения процедуры психологическим реакциям индивида на травмирующее воздействие, при этом прошлый опыт индивида, который, безусловно, оказывает влияние на эти реакции, не является фокусом воздействия. При проведении процедуры избегается употребление психиатрических «ярлыков» и акцент делается на нормализации состояния. Участникам объясняется, что они совершенно нормальные люди, которые попали в ненормальные ситуации. Митчелл и Эверли (Mitchell, Everly, 1995) считают, что дебрифинг должен пониматься как часть обширного, системного, многокомпонентного подхода к управлению травматическим стрессом (управление стрессом критического инцидента). По их мнению, дебрифинг должен использоваться как отдельная, единожды осуществляемая процедура психологической помощи. Такое же мнение имеют и другие практики, которые используют дебрифинг как самостоятельный подход к оказанию помощи после переживания травматического события.

ДСКИ представляет собой процедуру, состоящую из 7 этапов. На вводном этапе участникам разъясняются цели и задачи дебрифинга, его суть, а также даются вводные установки. На этапе описания событий участникам предлагается рассказать о произошедшем с ними; если при этом возникают эмоции, то их выражение поощряется, однако детальный анализ эмоциональных состояний на этом этапе не проводится. На следующем этапе анализа рассматриваются мысли участников во время инцидента. На этапе анализа реакций основной фокус сосредоточивается на эмоциях, испытываемых в связи с пережитым событием. Задачей этапа симптомов является помощь участникам в перемещении с чисто эмоционального реагирования на когнитивное осмысление события, обсуждаются связанные с травмой симптомы. Этап обучения вытекает из предыдущего этапа. На этой фазе руководитель дебрифинга рассказывает о типичных посттравматических симптомах и стратегиях совладания со стрессом. На контрольном этапе обсуждаются достигнутые результаты, задаются вопросы.

3.7.7. Применение других психотерапевтических методов

Среди других многочисленных психотерапевтических методов лечения ПТСР наибольшее распространение получили следующие:

– метод десенсибилизации и проработки травмы движениями глаз (EMDR-терапия);

– когнитивно-бихевиоральная терапия;

– гештальт-терапия;

– символдрама;

– семейная психотерапия;

– метод ослабления травматического инцидента (Малкина-Пых И. Г., 2006).

Любая форма психотерапевтической работы с травматизированными пациентами требует большого эмоционального вклада от врача. Последнему в своей стратегии поведения необходимо не допускать проявления собственных крайних личностных позиций, а именно реакций «избегания» или «обесценивания» («нет, я не вынесу такого пациента!»), реакций «сверхидентификации» («избыток эмпатии», невольная подмена роли врача ролью товарища по несчастью или борьбе) и реакций «неуверенности» («нарушение самоконтроля врача над своими эмоциями», его опасения усилить травматизацию своим вмешательством). В отдельных случаях у самого психотерапевта возможно развитие так называемого «вторичного ПТСР», являющегося результатом того, что сам врач в процессе своей работы невольно является длительное время как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. п.

3.7.8. Терапия и реабилитация больных с постстрессовыми расстройствами и сопутствующей аддиктивной патологией

Терапия и реабилитация в этом случае должна учитывать соотношение клинических проявлений обеих составляющих такого коморбида, о чем указывалось выше. При этом основные подходы к лечению должны быть ориентированы на восстановление не только физического и психического тонуса, ночного сна, но и нарушенных механизмов, опосредующих социальную жизнь человека. Нет никаких сомнений, что эти механизмы у таких лиц страдают не в меньшей степени, чем психическое и физическое здоровье. Клинический опыт показывает, что большинство рецидивов происходят спустя несколько месяцев после прекращения употребления психоактивных веществ, и значительная роль в ряду причин, обусловливающих срыв, принадлежит именно симптомам посттравматического стресса. Кроме того, следует учитывать, что такие больные, по сути, одиноки в мире обычных людей. Их одиночество обусловлено непониманием универсальных жизненных ценностей, неумением разумно реагировать на житейские трудности, неуверенностью в себе, стремлением к привычному кругу общения и другими факторами. Многие аддикты утратили социальные навыки и ориентиры в процессе наработки постстрессовых стереотипов, более важных для выживания индивида и поэтому прочно закрепившихся в паттерне реагирования субъекта. Восстановление навыков социального функционирования – очень трудоемкий и сложный процесс, требующий времени (Караяни А. Г., 2003).

Также следует учитывать, что лечебно-реабилитационный процесс должен состоять из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может быть различной, но во всех случаях требуется соответствие регламентирующим документам (приказ Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. № 500) с соблюдением максимальной преемственности мероприятий в соответствии с общей программой реабилитации (табл. 8).

Таблица 8

Содержание этапов реабилитации

Успех лечебно-реабилитационной системы определяется в каждом случае созданием поэтапного плана реабилитационных мероприятий с учетом соответствующих сфер: медицинской, профессиональной, юридической, семейной и др. Если на восстановительном и коррекционно-развивающем этапах задача состоит преимущественно в лечении психических, соматических, психосоматических расстройств, какого-либо органического дефекта, госпитализма, инвалидности или их компенсации, то в третьей (интеграционной) и четвертой (стабилизационной) стадиях – в приспособлении индивидуума к жизни и труду, в рациональном бытовом устройстве, в создании благоприятной психологической и социальной микросреды. Целесообразным представляется проведение 1-го и 2-го этапов реабилитации в условиях специализированного стационара, а 3-го и 4-го – амбулаторно.

Эффективная реализация психокоррекционных и медико-психологических реабилитационных мероприятий, безусловно, выходит за рамки компетенции одних психиатров и может быть действенной лишь при условии объединения их усилий с деятельностью специалистов в области социальной и медицинской психологии, служителей религии, мастеров производственного обучения и т. д.

Концептуально важной представляется адекватная расстановка акцентов в процессе терапии. Так, на инициальном этапе основное внимание должно уделяться коррекции абстинентных нарушений, затем проводятся мероприятия по терапии симптомов ПТСР, на которые последовательно наслаиваются реабилитационные процедуры по восстановлению нарушенных в процессе злоупотребления психоактивными веществами функций. Таким образом, по существу, целью реабилитации ставится восстановление психического здоровья и эффективного социального поведения.

Глава 4. Отклоняющееся поведение в условиях войн и катастроф

4.1. Общие положения

4.1.1. Отклоняющееся (девиантное) поведение

Отклоняющееся (девиантное) поведение – система поступков (отдельные поступки), противоречащих принятым в обществе нормам и проявляющихся в виде несбалансированности психических процессов, адаптационных механизмов и неспособности к нравственному и эстетическому контролю за своим поведением.

Под отклоняющимся понимается поведение, отличающееся от условно принятых норм: культуральных, этических, моральных, юридических, религиозных, экономических. Следует отметить, что «нарушение поведения» является в большой степени социальным, нежели клиническим, феноменом, определяемым прежде всего с социальных и моральных, а не клинических позиций. Поэтому формирование даже устойчивых стереотипов антиобщественного поведения не является надежным признаком психической патологии, а характеризуется антиобщественной направленностью.

4.1.2. Взгляд зарубежных психологов на проблему отклоняющегося поведения

Отклоняющееся поведение зарубежными психологами рассматривается как результат недостаточного сдерживания внутреннего напряжения, следствие гиперкомпенсации потребностей, фрустрации, блокады удовлетворения потребности в самоактуализации, как результат социального научения.

Для выяснения причин девиантного поведения в настоящее время используется биопсихосоциальная модель (Карсон Р. [и др.], 2004). Первая группа причинных факторов имеет биологическую природу. Вторая группа факторов – психосоциальные. Девиантное поведение является следствием психологических качеств, черт характера, внутренних жизненных установок, направленности личности, которые имеют отчасти врожденный характер, отчасти формируются воспитанием и средой. Наконец, третья группа факторов имеет средовую, социокультурную природу.

Девиантное поведение может иметь как коллективный, так и индивидуальный характер. Причем индивидуальная девиация в ряде случаев трансформируется в коллективную. Наибольшим потенциалом девиантного поведения обладают определенные слои молодежи.

Отклоняющееся поведение – это чаще всего некоторая попытка уйти от общества, избавиться от повседневных жизненных проблем и невзгод, преодолеть состояние неуверенности и напряжения через определенные компенсаторные формы. Однако личностная дезорганизация – далеко не единственная причина отклоняющегося поведения.

4.1.3. Отклоняющееся поведение у военнослужащих

Отдельное направление составляют первые работы, посвященные анализу отклонений в поведении военнослужащих (Беккер Н. А., 1914; Бернацкий В. А., 1911; Гершельман К. С., 1897; 1908; Головин Н. Н., 1907; Дружинин К. И., 1910; Кладо Н. Л., 1902; Маслов И. П., 1896; Прозоров Л. А., 1914; Тарковский Е. Н., 1904; Шумков Г. Е., 1907; 1910). На основе статистического материала исследовано поведение военнослужащих в боевых условиях, изучены различные формы отклоняющегося поведения военнослужащих, причины и способы совершения ими отклонений (уклонение от военной службы, трусость, дезертирство, членовредительство, неисполнение приказа и т. д.). Впервые российским ученым Г. Е. Шумковым (1907) были разработаны методы психологической диагностики психических отклонений у военнослужащих, а также способы выявления военнослужащих, симулирующих различные психические заболевания. Отклоняющееся поведение людей в условиях катастроф изучено в меньшей степени.

Согласно С. Л. Евенко (2009), основными социально-психологическими видами отклонений в поведении военнослужащих являются «избегающий», «подавляющий», «паразитирующий».

К отклонениям «избегающего» вида относятся: уклонение от военной службы, суицид, умышленные убийства. Данный вид отклонений характеризуется дезадаптивностью и «бегством из ситуации».

«Подавляющий» вид отклонений объединил такие девиации, как нарушение правил уставных взаимоотношений и превышение должностных полномочий. Способ реагирования на ситуацию – «подавление, принуждение».

«Паразитирующий» вид социально-психологических отклонений – это преступления против собственности, злоупотребление служебным положением, хищения оружия и боеприпасов. Способ реагирования: использование военной организации в качестве источника повышения своего материального благосостояния с нанесением ей вреда.

Для всех трех видов характерен инфантильный способ реагирования на ситуацию, высокий уровень мотивации избегания неудач, низкий или высокий уровень мотивации на успех. В условиях войн и катастроф социальные структуры резко ослабевают, и вероятность всех форм девиантного поведения значительно возрастает.

4.1.4. Типы девиантного поведения

Различают следующие типы отклоняющегося (девиантного) поведения:

– делинквентное – отклоняющееся поведение с отчетливой антиобщественной направленностью, приобретающее в крайних своих проявлениях уголовно наказуемый характер;

– аддиктивное – отклоняющееся поведение со стремлением к уходу от реальности посредством приема психоактивных веществ либо чрезмерной фиксацией на определенных видах деятельности;

– патохарактерологическое – отклоняющееся поведение, обусловленное патологическими изменениями характера вследствие дефектов воспитания;