Инфекции у детей

Сальмонеллез – острое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое многочисленными видами сальмонелл. Большинство этих бактерий не только длительно выживают в пищевых продуктах (в молоке – 2-40 дней, в колбасных изделиях – 60-130 дней, в яйцах – до 13 месяцев и т. д.), но и размножаются с накоплением в них токсических субстанций.

Сальмонеллы устойчивы к большинству антибактериальных препаратов, но высокочувствительны к обычным дезинфицирующим растворам.

Сальмонеллез имеет широкое распространение во всем мире и на территории нашей страны. По заболеваемости среди кишечных инфекций сальмонеллез занимает второе место после шигеллезов.

Сальмонеллез регистрируется в течение всего года с максимальным подъемом заболеваемости в летне-осенний период.

Основным источником инфекции являются домашние животные (коровы, овцы, свиньи, собаки, кошки, птицы и др.). Заболевание у животных может протекать в выраженной форме или стерто, но чаще встречается бессимптомное носительство сальмонелл. Заражение человека может произойти как при непосредственном контакте с больным животным, так и при употреблении в пищу продуктов животного происхождения (молоко, мясо, творог, сметана, яйца и др.). Человек как источник инфекции имеет наибольшее значение в распространении сальмонеллеза главным образом среди детей раннего возраста и новорожденных. Инфицирование детей обычно происходит от взрослых, носителей сальмонелл или больных стертыми формами заболевания. В детских дошкольных учреждениях заражение происходит чаще всего от обслуживающего персонала или от больных детей. Среди новорожденных источником инфекции нередко бывает мать.

Факторы и пути передачи инфекции при сальмонеллезе многообразны. Дети старшего возраста заражаются преимущественно пищевым путем (не только при употреблении продуктов животного происхождения – мяса, молока и др., но и растительных продуктов – салатов из капусты, огурцов, помидоров, фруктов, соков, заражение которых возможно во время хранения, транспортировки и реализации).

Контактно-бытовой путь заражения имеет место главным образом у детей раннего возраста, особенно у новорожденных, недоношенных и ослабленных другими заболеваниями детей. Инфицирование нередко происходит в стационарах через предметы ухода, руки персонала, полотенца, пыль, пеленальные столики, горшки.

Описаны водные вспышки сальмонеллеза в связи с употреблением инфицированной воды колодцев, водоемов и нехлорированной водопроводной воды. Возможно инфицирование ребенка во время родов, допускается и передача инфекции через плаценту.

Возрастные отличия в течение сальмонеллезной инфекции определяются особенностями реактивности организма ребенка. Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети первых двух лет жизни.

Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. Развитие инфекционного процесса во многом зависит от механизма заражения (пищевой, контактный и др.), величины инфицирующей дозы и степени патогенности возбудителя, состояния иммунологической защиты организма, возраста больного и др. Поэтому в одних случаях возникает клиническая картина бурно протекающей кишечной инфекции с развитием токсинового шока, выраженного токсикоза с обезвоживанием или генерализованного инфекционного процесса, а в других – стертые формы или бактерионосительство. Но независимо от формы болезни основной патологический процесс развивается в желудочно-кишечном тракте и главным образом в тонком отделе кишечника.

Массовое поступление живых бактерий сопровождается разрушением их в верхних отделах пищеварительного тракта (желудке, тонком кишечнике), в результате чего высвобождается большое количество токсинов, которые, всасываясь в кровь, обусловливают развитие токсического синдрома, определяющего клиническую картину начального периода болезни.

Если интенсивность разрушения бактерий недостаточна, а факторы защиты желудочно-кишечного тракта несовершенны (дети раннего возраста, новорожденные, ослабленные и др.), сальмонеллы беспрепятственно поступают в тонкий кишечник, затем – в толстый, где и локализуется первичный патологический процесс.

Колонизация сальмонеллами слизистой оболочки как тонкого, так и толстого кишечника приводит к ее разрушению и развитию выраженного воспаления, являющегося основным механизмом развития диарейного синдрома.

В зависимости от состояния иммунной системы организма и других факторов защиты возникает либо только местный воспалительный процесс, либо прорыв кишечного барьера с развитием генерализованных форм заболевания. При этом с током крови сальмонеллы проникают в различные органы и ткани, где также может происходить их размножение с формированием инфекционных очагов (менингит, эндокардит, остеомиелит, перитонит и др.).

Ведущим фактором в развитии диарейного синдрома при сальмонеллезе является воспалительный процесс, приводящий к нарушению перистальтики кишечника, процессов пищеварения и всасывания, накоплению в просвете кишечника веществ, препятствующих всасыванию воды и минеральных солей. Следствием выраженного диарейного синдрома, повторной рвоты и других факторов является развитие синдрома токсикоза с обезвоживанием, протекающего с нарушениями внутрисосудистой динамики крови, деятельности сердечно-сосудистой, нервной систем, обмена веществ, угнетением функции почек, печени и нередко – коры надпочечников. Развитие токсикоза с обезвоживанием утяжеляет течение основного инфекционного процесса и нередко может служить причиной неблагоприятного исхода.

Инкубационный (скрытый) период при сальмонеллезе колеблется от нескольких часов (при массивном, пищевом пути инфицирования) до 5–6 дней (при контактном пути инфицирования или малой дозе возбудителя). Характер клинических симптомов, степень их выраженности, последовательность появления и длительность течения заболевания зависят от клинической формы. Различают желудочно-кишечную, тифоподобную и септическую клинические формы сальмонеллеза.

Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза у детей является наиболее распространенной. В зависимости от локализации патологического процесса в том или ином отдела пищеварительного тракта ведущими синдромами в клинических проявлениях заболевания могут быть синдромы поражения желудка, толстого, тонкого кишечника или их сочетание.

Патологические изменения со стороны желудка или желудка и тонкого кишечника (синдром гастрита, гастроэнтерита) встречаются преимущественно у детей старшего возраста и, как правило, при пищевом пути инфицирования (массивная инвазия). Инкубационный (скрытый) период короткий – до суток. Заболевание начинается остро, с болей в области желудка, повторной рвоты, повышения температуры тела до 38–40 °C, общей слабости. Язык густо обложен, суховат, живот умеренно вздут газами. Заболевание может закончиться в течение 2–3 дней, без появления жидкого стула (при изолированном поражении желудка). В ряде случаев при этом могут отмечаться резкая слабость, снижение температуры тела ниже нормы, похолодение конечностей и падение артериального давления.

Чаще всего вслед за симптомами гастрита (боли в области желудка, рвота) появляется диарейный синдром (при поражении желудка и тонкого кишечника). Стул при этом обычно не частый (до 3–5 раз в сутки), кашицеобразный или жидкий, обильный, не переваренный, иногда водянистый или пенистый с примесью небольшого количества прозрачной слизи и зелени. В различной степени выражены симптомы интоксикации или токсикоза с обезвоживанием (недомогание, вялость, адинамия, бледность кожного покрова, густо обложенный язык, головная боль, жажда, сухость слизистых оболочек и др.). В тяжелых случаях может развиться клиническая картина токсического поражения нервной системы (повышение температуры, судорожный синдром и др.) или токсиновый шок (падение артериального давления, похолодение конечностей, снижение температуры и др.).

При своевременно проводимой и адекватной терапии состояние больного быстро улучшается – на 2-4-е сутки снижается температура тела, прекращается рвота, уменьшается частота дефекаций. В тяжелых случаях при неадекватной терапии заболевание может принять холероподобное течение: появляется неукротимая рвота, диарея и как следствие развивается резкое обезвоживание организма с падением сердечной деятельности, нарушением циркуляции крови в микрососудах (резкая слабость, адинамия, бледность кожного покрова с мраморностью, сухость слизистых оболочек и др.), неврологическими расстройствами (потеря сознания, судороги и др.).

Поражение тонкого кишечника (энтеритная форма сальмонеллеза) чаще развивается при контактном пути инфицирования у детей раннего возраста, имеющих сопутствующие заболевания (рахит, анемия, гипотрофия и др.). Заболевание начинается с болей в животе. Возможны тошнота, однократная рвота, стул учащается до 5-10 раз в сутки, бывает кашицеобразным или жидким, водянистым, обильным, не переваренным с белыми комочками, небольшой примесью прозрачной слизи, зелени и резким кислым запахом. Живот умеренно вздут газами, при пальпации отмечается урчание по всему животу. Температура тела повышается до 37–37,5 оС. Течение болезни более длительное, диарейный синдром может сохраняться до 2–3 недель.

Колитная форма сальмонеллеза (поражение толстого кишечника) встречается изолированно, редко и по клиническим проявлениям напоминает шигеллез. Как и при шигеллезе, имеет место острое начало заболевания с повышения температуры, появления симптомов интоксикации и симптомов со стороны толстого кишечника (боли в животе, жидкий, необильный, каловый стул с большим количеством мутной слизи, нередко – зелени и прожилок крови).

Сочетанное поражение желудка, тонкого и толстого кишечника – наиболее частая форма проявления местного синдрома при сальмонеллезной инфекции у детей во всех возрастных группах. Заболевание начинается остро, но характеризуется постепенным нарастанием выраженности основных симптомов в течение 3–5 дней. С первых дней болезни появляется учащенный, обильный, жидкий стул, содержащий каловые массы, перемешанные с водой, нередко стул зловонный, с большим количеством мутной слизи и зелени. Цвет и консистенция испражнений нередко напоминают «болотную тину» или «лягушачью икру» (темно-зеленая масса, пенистая, состоящая из сгустков слизи и большого количества зелени).

Рвота при такой форме не частая, но упорная, появляется периодически, не каждый день, не связанная с приемом пищи, воды и лекарств («немотивированная»). Рвота сохраняется на протяжении всего острого периода заболевания.

При осмотре детей обращает на себя внимание густо обложенный, иногда утолщенный, со следами зубов язык, умеренно вздутый живот («полный живот»), у детей раннего возраста – увеличение печени и селезенки. Дети при сальмонеллезной инфекции, как правило, вялые, сонливые, заторможенные, адинамичные, аппетит у них значительно снижен.

Температура тела повышается с первого дня болезни, достигает максимума к 3-4-му дню и держится в среднем 5–7 дней. Иногда лихорадочный период затягивается до 2–3 недель и более. Несмотря на проводимую, казалось бы, адекватную терапию, явления интоксикации сохраняются, нормализация частоты и характера стула наступает медленно (к 7-10-му дню и позднее).

Тифоподобная форма составляет в последние годы не более 1–2 % от всех форм сальмонеллеза и встречается преимущественно у детей старших возрастных групп. По клиническим проявлениям эта форма напоминает паратиф. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела до высоких значений (39–40 °C), головной боли, рвоты, потери аппетита, адинамии, оглушенности. Ранним и довольно постоянным симптомом является бред, помрачение сознания. Язык густо обложен налетом, утолщен (нередко со следами зубов), суховат («тифозный язык»). Живот умеренно вздут газами, при пальпации определяются урчание и разлитая болезненность в правом нижнем отделе. С 4-6-го дня болезни у большинства больных увеличиваются размеры печени и селезенки. На высоте заболевания возможно появление необильной сыпи. Кишечных расстройств может не быть, однако у большинства детей с первых дней болезни наблюдается жидкий, водянистый стул. У детей раннего возраста часто присоединяется пневмония, отит.

Продолжительность лихорадочного периода обычно до 2 недель. В отдельных случаях возникают рецидивы болезни.

Септическая форма сальмонеллеза встречается у новорожденных, недоношенных и грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании, ослабленных предшествующими заболеваниями, эта форма сальмонеллезной инфекции может развиться вследствие генерализации процесса при желудочно-кишечных формах или же без предшествующего поражения пищеварительного тракта. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, которая держится на высоких цифрах до 3–4 недель с большими размахами в течение суток. Появляются гнойные очаги в различных органах с формированием клинической картины гнойного менингита, отита, пневмонии, пиелонефрита и др.

Специфических симптомов, свойственных сальмонеллезному сепсису, нет, но все же заболевание чаще протекает на фоне учащенного стула с патологическими примесями.

По тяжести заболевания типичные формы сальмонеллеза в зависимости от степени выраженности симптомов инфекционного токсикоза и кишечных расстройств делят на легкие, средние и тяжелые.

Легкая форма сальмонеллеза характеризуется отсутствием или незначительной выраженностью симптомов интоксикации. Температура тела остается в пределах 37–37,5 °C, рвота – 1–2 раза в сутки, частота стула – до 3–5 раз в сутки, с отсутствием или небольшим количеством патологических примесей, кашицеобразный, реже – жидкий, необильный, непереваренный.

При среднетяжелых формах симптомы интоксикации умеренно выражены (отмечаются вялость, снижение аппетита, сухость слизистых оболочек). Температура тела повышается до 38–39 °C, рвота – 2–5 раз в сутки и более, стул – до 10–15 раз, жидкий, обильный, с большим количеством патологических примесей (при поражении толстого кишечника) или жидкий, непереваренный, водянистый, обильный, нередко пенистый (при вовлечении в патологический процесс тонкого отдела кишечника).

Тяжелые формы сальмонеллеза характеризуются наличием выраженных симптомов интоксикации, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, частой, иногда неукротимой, рвотой и учащением стула до 15 и более раз в сутки. К тяжелым формам сальмонеллеза относятся тифоподобная и септическая формы.

Особенности сальмонеллеза у новорожденных и детей грудного возраста. Сальмонеллезная инфекция в этой возрастной группе чаще всего имеет тяжелое течение, по типу генерализованной инфекции с частыми летальными исходами. Основным источником заражения являются взрослые (матери, персонал стационаров и др.). Путь распространения преимущественно контактный, через предметы ухода (соски, белье, пеленальные столики и т. д.), однако заражение нередко происходит и через сцеженное молоко, питательные смеси для детского питания и продукты, инфицированные руками персонала или матери.

Сальмонеллез у новорожденных обычно начинается остро, но дальнейшее его течение зависит от фонового состояния ребенка (недоношенность, гипотрофия и др.). При благоприятном исходном фоне клинические проявления могут быть ограничены только желудочно-кишечным трактом. Почти у всех детей выражены симптомы интоксикации (лихорадка, вялость, снижение аппетита, адинамия) и очень быстро развивается обезвоживание организма с потерей минеральных веществ, что резко ухудшает состояние больного. У новорожденных местный воспалительный процесс в кишечнике более выражен, в испражнениях очень часто обнаруживается кровь.

В ряде случаев сальмонеллез у новорожденных начинается постепенно. В начале заболевания отмечаются только вялость, нечастые срыгивания, снижение аппетита и только через несколько дней происходит резкое нарушение общего состояния с бурным развитием токсикоза с обезвоживанием. Рвота или срыгивания усиливаются, ребенок отказывается от пищи, происходит падение массы тела. Испражнения становятся частыми, жидкими, оранжевого или ярко-зеленого цвета. Наслоение ОРВИ или другой бактериальной инфекции ведет к генерализации процесса и развитию септической формы сальмонеллеза.

Прогноз . Длительность сальмонеллезной инфекции зависит от клинической формы болезни, возраста ребенка, наличия сопутствующей патологии, вида сальмонелл, проводимой терапии и, главным образом от состояния иммунной системы организма. По продолжительности течение может быть острым (до 1 месяца), затяжным (до 3 месяцев) и хроническим.

Прогноз при своевременно начатой и адекватной терапии благоприятный.

Осложнения . У детей раннего возраста, леченных в условиях стационара, нередко на сальмонеллез наслаивается ОРВИ с частым развитием гнойно-воспалительных осложнений (пневмония, отит, инфекция мочевыводящих путей и др.). В тяжелых случаях сальмонеллеза возможно развитие токсинового шока, миокардита, гепатита, дисбактериоза кишечника и др.

Лечение больных сальмонеллезом, как и другими ОКИ, должно быть комплексным, с обеспечением рационального питания. При этом должны учитываться клиническая форма заболевания, локализация поражения желудочно-кишечного тракта, тяжесть и период болезни, возраст, фоновая и сопутствующая патология.

Госпитализация больных сальмонеллезом проводится по клиническим (тяжелые формы независимо от возраста ребенка, новорожденные и дети первого года жизни, ослабленные сопутствующей патологией) и эпидемиологическим показаниям (дети из закрытых детских учреждений, общежитий, коммунальных квартир и т. д.). Дети с легкими и среднетяжелыми формами могут лечиться дома, поскольку они, как правило, не нуждаются в инфузионной терапии и внутривенном введении антибиотиков.

В острый период болезни назначается постельный режим. Диета при сальмонеллезе строится по тем же принципам, что и при других ОКИ.

При легких и среднетяжелых формах сальмонеллеза при наличии обезвоживания, проводится оральная регидратация (восполнение потерь жидкости через желудочно-кишечный тракт) глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан и др.), назначаются ферменты (абомин, фестал, панцитрат, креон, панзинорм и др.). Детям раннего возраста целесообразно с первых дней болезни назначать бактерийные препараты (бифидумбактерин по 10–20 доз в сутки, лактобактерин, ацепол, линекс, энтерол и др.) или же включать в питание бифидокефир («Бифидок») по 200–400 мл в сутки дробно. Кроме того, назначаются витамины и, если есть необходимость, антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен и др.). При наличии «водянистой диареи» с частотой стула более 3–5 раз показано назначение антидиарейного препарата имодиум (лоперамида гидрохлорид). При выраженном болевом синдроме назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин и др.), при частой рвоте и срыгиваниях – дробное питание, промывание желудка, из медикаментозных средств назначается церукал (реглан).

При тяжелых формах, особенно при наличии выраженного токсикоза, проводится инфузионная, противосудорожная, гипотермическая терапия.

Назначение антибиотиков показано при тяжелых и генерализованных формах сальмонеллеза независимо от возраста ребенка, а также всем детям первого года жизни с отягощенным фоном. В этих случаях антибиотики назначаются внутримышечно или внутривенно. Препаратами выбора при сальмонеллезе являются амикацин, рифампицин, невиграмон, амоксиклав, амоксициллин, гентамицин. Важно учитывать чувствительность к антибиотикам циркулирующих в данной местности типов сальмонелл.

При лечении сальмонеллеза, особенно в домашних условиях, можно использовать фитотерапию, оказывающую положительное влияние на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, противовоспалительное и обезболивающее действие (настои из ромашки, шалфея, зверобоя, мяты перечной и др.). Рекомендуется курс в 1 месяц (по 1 ч. или дес. л. 5–6 раз в день). Каждые 10 дней травы можно менять. Ослабленным детям, часто болеющим, с наличием сопутствующих заболеваний, а также при затягивании острого периода болезни показано назначение препаратов, стимулирующих иммунитет (пентоксил, метилурацил, лизоцим и др.).

При лечении детей, особенно раннего возраста, в домашних условиях, кроме диетотерапии и комплекса медикаментозной терапии, которую должен назначить врач с учетом возраста ребенка, тяжести заболевания, индивидуальных особенностей организма и других факторов, необходимо обеспечить адекватные гигиенические условия (с хорошей вентиляцией помещения и оптимальной температурой воздуха). Большое значение имеет хорошо организованный индивидуальный (желательно – материнский) уход, создающий у ребенка хорошее настроение, а также создание условий, исключающих возможность перекрестного инфицирования.

Мероприятия по предупреждению заболевания включают оздоровление домашних животных, раннее выявление и изоляцию источника инфекции.

Карантин при сальмонеллезе не накладывается, ведется лишь медицинское наблюдение за контактными в течение 7 дней с момента изоляции больного.

БРЮШНОЙ ТИФ

Брюшной тиф – острое инфекционное заболевание, вызываемое брюшнотифозными палочками и характеризующееся преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника, высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, сыпью, увеличением печени и селезенки, нередко – волнообразным течением.

Возбудитель брюшного тифа устойчив во внешней среде – в воде он сохраняется до 90 дней, в почве – около 2 недель, на овощах и фруктах – 5-10 дней, в мясе, сыре, молоке, масле – 1–3 месяца, во льду – до 60 дней. В водной среде при температуре 50 °C он выживает до 1 ч, при кипячении погибает мгновенно. Обычные дезинфицирующие растворы убивают их в течение нескольких секунд.

Источником инфекции является больной или бактериовыделитель, от которого возбудитель попадает во внешнюю среду с испражнениями и мочой. Наибольшую опасность представляют больные в разгар заболевания (на 2-3-й неделе болезни), так как именно в этот период начинается массовое выделение возбудителя с испражнениями.

Передача возбудителя осуществляется контактным, водным, пищевым путем, а также мухами. Основное значение для детей раннего возраста имеет контактно-бытовой путь передачи инфекции. Заражение при этом может происходить как при прямом контакте с больным, так и посредством общения с инфицированными предметами обихода, игрушками, бельем, посудой и др. Факторами передачи инфекции у детей как раннего возраста, так и в старших возрастных группах могут быть вода и пищевые продукты (в том числе молочные).

Водный путь инфицирования при брюшном тифе сохраняет значение главным образом в сельской местности. Заражение детей может произойти при купании в загрязненных водоемах, при употреблении недоброкачественной питьевой воды, особенно если имеются нарушения в системе водоснабжения и канализации (попадание сточных вод в реки, закрытые водоемы, колодцы и др.).

Пищевые вспышки брюшного тифа возникают главным образом при употреблении инфицированного молока и молочных продуктов – в пищевых продуктах возбудитель тифа способен размножаться и накапливаться в больших количествах (особенно в молоке в жаркое время года или при хранении вне холодильника). Иногда вспышки брюшного тифа возникают при употреблении в пищу кондитерских изделий, мороженого, салатов, паштетов, морских моллюсков. Овощи, хлеб, фрукты редко являются факторами передачи брюшного тифа у детей.

Дети болеют брюшным тифом гораздо реже, чем взрослые (особенно дети раннего возраста, что объясняется условиями их жизни – большая изоляция, более строгий гигиенический режим, характер питания и др.). Основная заболеваемость в последние годы в Российской Федерации падает на детей в возрасте 7-14 лет. Заболевание характеризуется выраженной сезонностью в летне-осенний период.

Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. Через рот, минуя желудок и двенадцатиперстную кишку, возбудитель попадает в нижний отдел тонкой кишки, где и происходит его колонизация и размножение, что соответствует инкубационному (скрытому) периоду. В конце инкубационного периода палочки брюшного тифа в большом количестве прорываются в кровеносную систему, что является началом клинических проявлений заболевания: появляются лихорадка и признаки интоксикации. При этом возможен занос возбудителя с током крови в разные органы, в первую очередь в печень, селезенку, костный мозг, где возникают очаги воспаления.

Массовая гибель брюшнотифозных бактерий в организме приводит к развитию общетоксического синдрома. Токсины воздействуют в первую очередь на сердечно-сосудистую и нервную системы, что проявляется нарушением динамики крови в различных органах и тканях. Токсическое действие на кишечник выражается в угнетении его двигательной функции и выработке ферментов пищеварительного тракта, вследствие чего развивается вздутие живота и запор или же, напротив, диарейный синдром.

В результате занесения брюшнотифозных бактерий с током крови в лимфатические сосуды кожного покрова на 8-10-й день болезни появляется характерная для брюшного тифа сыпь. Продолжительное и неравномерное поступление микробов и их токсинов из кишечника в кровь обусловливает длительный и волнообразный характер лихорадки. Токсическое воздействие на костный мозг сопровождается характерными изменениями в общем анализе крови.

В развитии диарейного синдрома, возникающего с первых дней болезни у детей раннего возраста, определенное значение имеет местный воспалительный процесс в кишечнике, нарушение движения крови, токсическое поражение нервов, что ведет к нарушению моторики кишечника, процессов пищеварения и всасывания не только пищевых ингредиентов, но и воды, минеральных веществ.

Основные симптомы развития заболевания. Инкубационный (скрытый) период колеблется от 3 до 30 дней, в редких случаях – до 50 дней (в среднем 10–14 дней). В клиническом течении болезни условно можно выделить несколько периодов: период нарастания клинических симптомов (5–7 дней), период разгара (7-14 дней), угасания (14–21 день) и период выздоровления (после 21–28 дня болезни).

Начало заболевания может быть острым, когда температура тела достигает максимальных значений не позднее 3-го дня болезни, и постепенным (после 3-го дня). У детей брюшной тиф чаще начинается остро. Динамика развития клинических проявлений существенно зависит от возраста детей. У детей старшего возраста клиника брюшного тифа практически не отличается от таковой у взрослых, в то время как у детей раннего возраста течение болезни имеет некоторые особенности.

В типичных случаях у детей старшего возраста (7-14 лет) брюшной тиф может иметь как острое, так и постепенное начало с повышения температуры тела, которая достигает максимальных цифр (38–40 оС) в течение 3–5 дней и имеет характерные для этого заболевания утренние снижения до практически нормальных цифр. Общая продолжительность лихорадочного периода (при лечении антибиотиками) не превышает 2–3 недель (в среднем 14 дней).

С первых дней болезни характерны общая слабость, апатия, адинамия, головная боль, бессонница, снижение аппетита. Затем развивается специфическая тифозная интоксикация – оглушенность, сонливость, заторможенность, нередко – галлюцинации и бред, а в тяжелых случаях – и потеря сознания. В этом периоде состояние больного наиболее тяжелое – максимально выражены симптомы интоксикации, кожный покров бледен, суховат, горяч на ощупь, лицо одутловатое. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются приглушенностью или глухостью сердечных тонов, снижением артериального давления и частоты сердечных сокращений. В разгар болезни характерен внешний вид больного: безучастный взгляд, бледность и одутловатость лица, сухие губы, иногда отмечается герпес на губах.

На высоте заболевания (8-10-й день болезни) на коже появляются характерные для брюшного тифа высыпания – розеолезная сыпь. Сыпь имеет вид отдельных круглых пятнышек розового цвета, диаметром около 3 мм, располагается на бледном фоне и появляется на коже живота, реже – на коже груди и плечах. В последние годы сыпь при брюшном тифе у детей (как и у взрослых) обычно скудная. Обнаруживаются лишь единичные элементы (5-20), реже сыпь бывает обильной или отмечаются подсыпания в течение нескольких дней. Сыпь сохраняется на коже, не вызывая жалоб больного, обычно 3–5 дней, а иногда до 7-14 и более. Характерным признаком для брюшного тифа является желтушное окрашивание кожи ладоней и стоп (симптом Филипповича), а также повышенная болевая чувствительность кожи живота и внутренней поверхности бедер.

На высоте заболевания язык сухой, в центре обложен густым грязно-серым (или коричневым) налетом. Кончик языка и его края остаются чистыми, имеют красный цвет. Нередко язык по краям имеет отпечатки зубов из-за его отечности. У большинства больных живот умеренно вздут газами, болезненный в правой нижней части. В ряде случаев (до 20 %) у детей старшего возраста уже на первой неделе заболевания может иметь место диарейный синдром (испражнения принимают вид «горохового супа»). Частота стула не превышает 8-10 раз в сутки, испражнения не содержат патологических примесей. Тошнота, рвота, боли в подложечной области не характерны для брюшного тифа и встречаются редко. На высоте заболевания начиная с 4-5-го дня увеличиваются размеры печени и селезенки.

У детей раннего возраста (до 3–5 лет) брюшной тиф в большинстве случаев начинается остро, с подъема температуры тела до 39–40 °C. С первых часов заболевания ярко выражены симптомы интоксикации. Дети становятся раздражительными, вялыми, бледными, отказываются от груди, вскрикивают, плачут. Характерны беспокойство, сонливость, адинамия, так называемая инверсия сна (сонливость днем и бессонница ночью). В тяжелых случаях с первых дней отмечаются повторная рвота, судороги, нарушение сознания. Наблюдается сухость слизистых оболочек полости рта, губ. В большинстве случаев уже с первых дней болезни имеет место диарейный синдром. Стул становится жидким, обильным, непереваренным, с примесью прозрачной слизи и зелени, с частотой до 10–15 и более раз в сутки, реже бывает запор. Вследствие выраженных желудочно-кишечных расстройств (рвота и жидкий стул) легко развивается обезвоживание организма с характерными клиническими проявлениями, что утяжеляет состояние больного.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста (особенно 1-го года жизни) наблюдаются увеличение частоты сердечных сокращений, падение артериального давления, приглушение тонов сердца. В отличие от детей старшего возраста более выражено увеличение печени и селезенки. Сыпь отмечается редко и более скудная.

Брюшной тиф у детей раннего возраста часто протекает с поражением органов дыхания (бронхит, пневмония), главным образом за счет наслоения бактериальной инфекции. У детей первых месяцев жизни заболевание имеет острое, бурное начало с резкого повышения температуры.

По тяжести клинических проявлений различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы брюшного тифа.

При легкой форме симптомы интоксикации выражены слабо, температура тела не превышает 38 °C. Характерны повышенная утомляемость, быстро проходящая головная боль, снижение аппетита. Сыпь на коже скудная, единичная, слабо заметная или отсутствует. Размеры печени и селезенки не увеличены или увеличены незначительно. Течение болезни обычно гладкое, лихорадочный период непродолжительный (до 7-10 дней). Рецидивы и обострения редки.

При среднетяжелой форме все симптомы, свойственные брюшному тифу, отчетливо выражены. Характерны высокая лихорадка (до 39–40 °C) в течение 2–4 недель. Имеются симптомы интоксикации – мучительная головная боль, бессонница, заторможенность, отсутствие аппетита, имеют место увеличение печени и селезенки, типичные изменения языка, выраженное вздутие живота или диарейный синдром. Сыпь присутствует чаще. Возможны рецидивы и обострения.

Тяжелые формы брюшного тифа характеризуются поражением нервной системы, частыми кровотечениями. Наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, надпочечников. Течение болезни продолжительное, часто развиваются специфические осложнения и рецидивы.

Течение и прогноз . Течение брюшного тифа у детей бывает острым, гладким, с обострениями, рецидивами, осложнениями и формированием брюшнотифозного носительства.

При остром течении стадия полного развития болезни продолжается 7-14 дней, а затем все симптомы начинают постепенно ослабевать: проясняется сознание, восстанавливается сон, улучшается аппетит, нормализуется температура тела, исчезают расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Полное восстановление физического состояния ребенка после перенесенного брюшного тифа наступает на 4-6-й неделе от начала заболевания.

При негладком течении (у 5-10 % больных) имеют место рецидивы или обострения. Обострения брюшного тифа наступают на спаде болезни, но еще до полной нормализации температуры тела и характеризуются нарастанием лихорадки и интоксикации, появлением свежей сыпи на коже и другими проявлениями болезни.

Рецидивы возникают после нормализации температуры тела на 2-3-й неделе заболевания, а иногда и в более поздние сроки.

Клинически рецидив проявляется такими же симптомами, что и первоначальная фаза болезни и, как правило, протекает легче и короче.

Прогноз при своевременно начатом лечении и адекватно проводимой терапии благоприятный.

Осложнения . Наиболее типичными осложнениями для брюшного тифа являются кишечное кровотечение и перфорация (разрыв) кишечника.

Кишечное кровотечение возникает в результате образования язв стенки тонкой кишки с повреждением расположенных здесь кровеносных сосудов. Обычно кишечное кровотечение развивается на 3-й неделе болезни у детей старшего возраста и очень редко у детей раннего возраста. При обильном кровотечении появляются общая слабость, бледность кожного покрова, головокружение, нередко – падение температуры тела до нормы и ниже. Пульс учащается, артериальное давление падает. Через несколько часов, иногда через сутки, кал становится дегтеобразным.

Перфорация (прорыв) кишечника может возникнуть на 2-4-й неделе болезни, когда образуются глубокие язвы. Клинически перфорация сопровождается появлением резких болей в животе, повторной рвотой и ухудшением общего состояния больного.

Более редкими осложнениями брюшного тифа у детей являются: развитие инфекционно-токсического шока, инфекционно-аллергического поражения сердца, сосудов, головного мозга, легких, почек, костей.

Лечение . Больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации. На протяжении всего лихорадочного периода болезни необходимо соблюдать постельный режим, проводить тщательный уход за полостью рта и кожным покровом. Диета должна быть полноценной по калорийности, качественной и соответствовать возрасту ребенка. Следует избегать перегрузки желудочно-кишечного тракта пищей, содержащей грубую клетчатку, исключить из рациона острые, раздражающие продукты питания, а также картофель и цельное молоко, которые провоцируют или усиливают диарейный синдром. Переход на обычную диету можно осуществить на 15-20-й день после установления нормальной температуры тела. При наличии диареи диета должна строиться на тех же принципах, что и при других кишечных инфекциях. При наличии токсикоза с обезвоживанием проводится оральная регидратация (восстановление потерь жидкости через рот), а при тяжелых степенях обезвоживания – внутривенная регидратационная терапия.

Из средств антибактериальной терапии применяют левомицетин или сукцинат левомицетина. Левомицетин назначают внутрь в разовой дозе 0,01-0,02 г/кг массы тела для детей раннего возраста и по 0,15-0,25 – детям дошкольного и школьного возраста 4 раза в день. Левомицетин применяют на протяжении всего лихорадочного периода и еще 7-10 дней после установления нормальной температуры тела. В тех случаях, когда больной не может применять левомицетин через рот (тяжелое состояние, повторная рвота и др.), назначают левомицетина сукцинат внутримышечно. При неэффективности левомицетина можно использовать ампициллин, бактрим, лидаприм.

Наряду с антибактериальными применяют противогрибковые препараты (нистатин, леворин и др.), десенсибилизирующие (димедрол, супрастин, пипольфен и др.), витамины (группы С и В). Для ускорения восстановления слизистой оболочки кишечника рекомендуется применение витамина U (метилметионинсульфония хлорид) в течение 2–3 недель.

При тяжелых формах заболевания проводится посиндромная терапия (сердечные, жаропонижающие, мочегонные и другие препараты), а с целью нормализации обменных процессов – внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, альбумина, 10 %-ного раствора глюкозы, солевых растворов и др. При тяжелых формах и развитии инфекционно-токсического шока назначаются гормональные препараты в больших дозировках (преднизолон по 5-10 мг/кг/сутки и более), такие растворы, как трисоль, лактасоль, реополиглюкин, реоглюман и др.

При наличии кишечного кровотечения необходимы строгий постельный режим, ограничение питья и прекращение приема пищи на 10–12 ч. Затем назначают жидкую пищу с постепенным расширением диеты по мере устранения признаков кишечного кровотечения. При этом возможно переливание донорской крови, а также введение 10 %-ного раствора глюконата кальция, плазмы, эритроцитарной массы, викасола по 5-15 мг в течение первых 2–3 дней, аминокапроновой кислоты и др. В случае перфорации кишечника необходимо срочное хирургическое вмешательство.

При первых подозрительных на брюшной тиф симптомах ребенка необходимо срочно госпитализировать, не дожидаясь ухудшения его состояния, так как нередко кишечные инфекции у детей (особенно раннего возраста) протекают молниеносно и имеют опасные для жизни осложнения. Лечение на дому противопоказано.

Профилактика. Для предупреждения брюшного тифа решающее значение имеет соблюдение санитарно-гигиенических требований: организация правильного водоснабжения, строительство канализации, строгое соблюдение технологии сбора, изготовления, транспортировки и реализации пищевых продуктов, особенно тех, которые перед употреблением не подвергаются термической обработке.

Выписка из стационара перенесших брюшной тиф проводится после полного клинического выздоровления, но не ранее 14-го дня после установления нормальной температуры тела (при лечении антибиотиками – не ранее 21-го дня) и 2 кратного отрицательного бактериологического обследования кала и мочи, проведенных с интервалом в 5 дней.

Контактные по брюшному тифу подлежат медицинскому наблюдению в течение 21 дня с момента изоляции больного и обследованию испражнений и мочи 1 раз в 10 дней.

ПАРАТИФЫ А, В, С

Паратифы – острые инфекционные заболевания, клинически сходные с брюшным тифом, но по ряду клинико-эпидемиологических особенностей выделенные в отдельную группу заболеваний.

Возбудители паратифов хорошо сохраняются во внешней среде, особенно при низких температурах. В сыром молоке они сохраняют жизнеспособность до 11 суток, в речной воде – 11–30 суток, в питьевой воде – до 40 суток. В масле, сыре, мясе, хлебе возбудители выживают в течение 1–3 месяцев, в почве – 45–60 дней.

Наибольшее число заболеваний паратифами регистрируется в летне-осенний период, что связано с активацией водного и пищевого путей передачи. В отличие от брюшного тифа паратифы встречаются чаще всего в виде небольших групповых заболеваний, связанных единым источником. Болеют чаще дети, особенно раннего возраста. Наибольшее распространение в нашей стране имеет паратиф В, который встречается в основном у детей в возрасте до 2 лет, в то время как паратиф А встречается чаще в старших возрастных группах (как и брюшной тиф).

Животные как источник заболевания при паратифах не имеют существенного значения.

После перенесенных паратифов формируется стойкий иммунитет, повторные заболевания редки.