Отоскопия:
• широкие наружные слуховые проходы (симптом Тилло—Верховского);
• уменьшение или отсутствие секреции серы (симптом Тойнби—Бинга);
• понижение чувствительности кожи наружного слухового прохода и барабанной перепонки (симптом Фрешельса);
• повышенная подвижность барабанной перепонки;
• истончение барабанной перепонки (симптом просвечивания через барабанную перепонку гиперемированной слизистой оболочки промонториума).
ЛЕКЦИЯ 61. ОТОСКЛЕРОЗ: ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА, ЛЕЧЕНИЕ
1. Диагноз ставится на основании анамнеза, симптомов, течения болезни и данных исследования слуха. Данные исследования слуха зависят от формы заболевания и от стадии.
Тимпанальная форма – значительное снижение остроты слуха по воздушной проводимости при сравнительно хорошо сохранившейся костной. При исследовании слуха камертонами выявляется поражение звукопроводящего аппарата. Звук по костной проводимости латеризуется в сторону хуже слышащего уха, опыты Ринне и Желле отрицательные. После пробного продувания ушей слух не улучшается.
Кохлеарная форма – прогрессирующая потеря слуха не только на низкие, но и на высокие тоны, костная проводимость укорачивается.
Тональная аудиометрия:
• тимпанальная форма – восходящая форма кривой, понижение остроты слуха для воздушного проведения при сохранении слуха по костной проводимости в пределах нормы;
• смешанная и кохлеарная формы – нисходящий тип кривой, который указывает на нарушение функций также и звуковоспринимающего аппарата. Характерный признак для тимпанальной и смешанной форм – наличие разрыва между кривыми костной и воздушной проводимости, чего нет при поражении улитковой части VIII нерва.
У большинства больных нарушен характер вестибулярных реакций при экспериментальных пробах. Часто выявляется гипорефлексия или арефлексия при калорической пробе: удлинение латентного периода калорического нистагма, уменьшение его общей продолжительности или изменение характера нистагма.
Рентгенологический метод диагностики – мельчайшие детали морфологического строения височной кости, обнаруживаются характерные изменения в области окон преддверия и улитки, полукружных каналов и внутреннего слухового прохода.
2. Лечение. С целью воздействия на обмен в костной ткани назначается внутрь препараты кальция, фосфора (фитин), брома, фтористый натрий по 20 мг 2 раза в день во время еды в течение 1–2 лет, витамины группы В, А, Е, гормональные препараты во время климакса; электрофорез с кальцием или йодом, дарсонвализация (несколько уменьшается шум в ушах).
Виды хирургического вмешательства:
• операции на стремени;
• фенестрация лабиринта (бокового полукружного канала).
Улучшения слуха можно ожидать главным образом при тимпанальной форме. Предложенные основные способы операций на стремени:
• щадящие – непрямая, прямая мобилизация, перфорация и фрагментация основания стремени, изоляция отосклеротического очага;
• радикальные – стапедэктомия и стапедопластика. В настоящее время в основном производят стапедопластику – часть анкилозированного стремени удаляют и заменяют протезом из синтетического материала (тефлоном). Эффективность этих операций очень высока – 95 %.
Профилактические мероприятия (направлены на предупреждение
ухудшения отосклероза) – спокойный образ жизни, избегание шумной обстановки, диета с ограничением содержания витамина D; избегание близости моря, пребывания на солнце. При значительном понижении слуха назначают ношение аппарата, который усиливает звуки речи.
ЛЕКЦИЯ 62. ТРАВМЫ, ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ УХА
1. Механическая травма – наиболее частый вид повреждений уха. Характер повреждений зависит от интенсивности травмы. Может повреждаться не только наружное ухо, но и среднее, и даже внутреннее ухо (перелом основания черепа).
Клиника. Ушибы ушной раковины нередко осложняются отогематомой . Более сильные травмы могут сопровождаться отрывом и размозжением ушной раковины. При сильной травме наблюдаются как продольный (чаще), так и поперечный перелом пирамиды. Продольный перелом пирамиды, помимо общих симптомов, сопровождается разрывом барабанной перепонки, кожи верхней стенки наружного слухового прохода, кровотечением из уха и нередко ликвореей; лицевой нерв, как правило, при этом не повреждается, функция вестибулярного аппарата сохранена, слух понижается (нарушено звукопроведение). Поперечный перелом пирамиды височной кости сопровождается повреждением лабиринта и, как правило, лицевого нерва. При этом слуховая и вестибулярная функции почти всегда полностью выпадают. Барабанная перепонка обычно остается целой, кровотечение из наружного слухового прохода не отмечается. Характер костных повреждений устанавливают при рентгенологическом исследовании черепа.
Лечение. При небольших ссадинах и кровоподтеках ушной раковины – смазывание 5 %-ной настойкой йода и асептическая повязка. Лечение отогематомы. При размозжении и отрыве ушной раковины – щадящая первичная хирургическая обработка, швы на края раны, повязка. Вводят противостолбнячную сыворотку по Безредке и анатоксин, назначают по показаниям антибиотики, сульфаниламидные препараты, физиотерапевтическое лечение – ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ. При кровотечении из наружного слухового прохода (переломы основания черепа) следует ввести в слуховой проход комок стерильной ваты и наложить стерильную повязку. Очистка наружного слухового прохода и особенно его промывание противопоказаны. Больному назначают полный покой. Если развивается гнойный средний отит, то его лечат по общим правилам.
Хирургическое вмешательство проводят при соответствующих показаниях (не останавливающееся кровотечение из уха, симптомы внутричерепных осложнений).
Баротравма . Повреждение среднего уха в результате резких перепадов атмосферного давления. Возникает при взрыве, работе в кессонах, у летчиков и водолазов. При повышении атмосферного давления, если оно своевременно не выравнивается в среднем ухе через слуховую трубу, барабанная перепонка втягивается, при понижении – выпячивается. Резкие перепады атмосферного давления
передаются через барабанную перепонку и цепь слуховых косточек на внутреннее ухо и отрицательно сказываются на его функции. Баротравма может сопровождаться даже разрывом барабанной перепонки.
Клиника. В момент баротравмы ощущаются резкий «удар» в ухо и сильная боль. Отмечаются снижение слуха, иногда головокружение, появляются шум и звон в ушах. При разрыве барабанной перепонки – кровотечение из наружного слухового прохода. При отоскопии видны гиперемия, кровоизлияние в барабанную перепонку, иногда ее разрыв. При кровоизлиянии в барабанную полость через целую барабанную перепонку можно видеть характерное темно—синее просвечивание.
Лечение . Если нет разрыва барабанной перепонки, то в наружный слуховой проход вводят комок стерильной ваты. При разрыве перепонки следует осторожно вдувать сульфаниламидный порошок или антибиотики, наложить стерильную повязку на ухо. При поражении внутреннего уха лечение такое же, как и при кохлеарном неврите.
2. Инородные тела уха наиболее часто наблюдаются у детей, засовывающих в наружный слуховой проход различные мелкие предметы (бумага, плодовые косточки, горох, семечки подсолнуха, бусины). У взрослых встречаются кусочки ваты, обломки спичек, в ухо могут попадать и различные насекомые (клопы, тараканы, мухи).
Клиника . Небольшие инородные тела с гладкими стенками при отсутствии травмы стенок слухового прохода могут не вызывать жалоб у больных. Инородные тела с острыми краями и особенно живые насекомые вызывают неприятные, а иногда и мучительные ощущения, служат причиной боли и шума в ушах.
Лечение. Перед удалением инородного тела обязательно осматривают ухо для установления характера инородного тела. Насекомых обычно умерщвляют, закапав в ухо 2–3 капли жидкого масла или спирта, затем удаляют пинцетом или промыванием наружного слухового прохода теплой водой из шприца Жане. Аналогичным методом удаляют и другие инородные тела. Нельзя удалять пинцетом округлые предметы, например бусины, так как это может привести к проталкиванию их в более глубокие отделы слухового прохода. Набухающие инородные тела растительного происхождения (горох, бобы) перед удалением обезвоживают путем повторного вливания в ухо спирта.
Промывание уха – наиболее безопасный метод, однако оно
противопоказано при перфорации барабанной перепонки (во
избежание гнойного отита), при инородных телах, полностью обтурирующих костный отдел слухового прохода (струя воды проталкивает их еще глубже). Если вымывание неэффективно, то инородное тело под контролем зрения удаляют маленьким крючком.
3. Аномалии развития ушной раковины:
• оттопыренность ушной раковины. Выполняются пластические операции: иссекают часть хряща по задней поверхности и затем завиток и противозавиток подшиваются;
• микро и макротия – маленькое и большое ухо. Леонардо Да Винчи впервые описал идеальные пропорции человеческого тела, в том числе и уха. Чем больше ухо, тем легче устанавливать источник звуков. Ухо можно увеличить с помощью подсадки хряща носовой перегородки;
• увеличение бугорка Дарвина (находится в верхней части ушной раковины). Ухо вытягивается в виде острия, что называется «ухо сатира»;
• сглаженность ушной раковины: часто после косметических операций. Носит название «ухо макаки»;
• «кошачье ухо» при западении очень развитого переднего края уха кпереди.
ЛЕКЦИЯ 63. ОТОГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Частота различных форм отогенных внутричерепных осложнений среди больных с воспалительными поражениями уха – 2—10 % и имеет некоторую тенденцию к снижению за счет улучшения методов ранней диагностики и рациональной терапии острого и хронического гнойного среднего отита.
Наиболее часто они возникают при хронических гнойных средних отитах, реже – при острых.
При отогенных внутричерепных осложнениях существенное значение имеют патогенные и ферментативные свойства бактерий . Основная роль отводится стрептококку и стафилококку. В этиологии и патогенезе хронического гнойного среднего отита и его внутричерепных осложнений определенное значение имеет микоплазма.
Наличие трех оболочек головного мозга предполагает образование межоболочечных пространств – при определенных обстоятельствах могут быть путями распространения инфекции, местом скопления гематом и источником истечения ликвора наружу при ранениях и травмах черепа.
Пути распространения инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа :
• контактный (по продолжению);
• сосудистый (гематогенный);
• преформированный.
Контактный – преимущественно у больных хроническим гнойным средним отитом. Этот путь наиболее частый.
Гематогенный – можем регистрировать при возникновении интракраниальных осложнений у больных острым средним отитом, при фурункулах в области наружного уха, при локализации абсцесса на контрлатеральной стороне во время обострения (или острого) среднего отита.
Преформированный – костные канальцы кровеносных и лимфатических сосудов, периваскулярные пространства внутреннего слухового прохода, водопровод улитки и водопровод преддверия.
2. Отогенный менингит – наиболее частое осложнение хронического гнойного среднего отита и значительно реже – острого среднего отита. Различают:
– первичные – из—за распространения инфекции из уха на мозговые оболочки различными путями;
– вторичные – следствие других внутричерепных осложнений: синустромбоза, субдурального или внутримозгового процессов.
Общие симптомы – подъем температуры до 38–40 °C, тахикардия, тоны сердца приглушенные, общее состояние тяжелое.
Менингеальные симптомы:
• головная боль;
• рвота;
• менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева);
• нарушение сознания (вялость, заторможенность при сохраненной ориентировке в месте, времени, собственной личности).
Очаговые симптомы – симптомы поражения вещества мозга и черепных нервов.
Глазное дно: у 4–5 % больных отмечаются незначительная гиперемия дисков зрительных нервов, легкая стушеванность их границ, расширение и напряжение вен. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ от 30–40 мм/ч.
Ликвор: высокое давление – от 300 до 600 (при норме до 180) мм вод. ст. Цвет – часто вид мутной, зеленовато—желтой гнойной жидкости. В ряде случаев низкий плеоцитоз при тяжелом состоянии – признак ареактивности организма. Белок – иногда до 1,5–2 г/л, хлориды и сахар могут быть несколько снижены.
ЛЕКЦИЯ 64. ОТОГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ЛЕЧЕНИЕ ОТОГЕННОГО МЕНИНГИТА. АРАХНОИДИТ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
1. Лечение отогенного менингита: многоплановое – хирургическая санация очага и антимикробная терапия. Расширенная санирующая операция уха , кроме обычного объема хирургического вмешательства, включает обязательное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидного отростка и сигмовидного синуса. Если имеется подозрение на абсцесс задней черепной ямки, твердую мозговую оболочку обнажают и в области траутмановского треугольника (медиальная стенка антрума).
Бактериостатическая концентрация пенициллина составляет 0,2 ЕД /мл. В сутки достаточно введения 12 000 000 пенициллина. Однако на практике обычно до 30 000 000 в сутки.
При внутримышечном введении пенициллина терапевтическая концентрация в ликворе достигается через 3–4 ч после введения, максимум – в последующие 2 ч, концентрация падает ниже бактериостатической спустя 4–6 ч после введения. Пенициллин необходимо вводить каждые 3 ч, равномерно разделив всю суточную дозу.
Патогенетическая терапия:
• в/в маннитол по 30–60 г в сутки в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия;
• в/в лазикс 12–14 мл в сутки;
• в/м 10 мл 25 %-ного раствора сульфата магния;
• внутрь или парентерально препараты калия (хлорид калия, панангин);
• дезинтоксикация: гемодез, глюкоза, Рингера—Локка, витамины В1, В6, аскорбиновая кислота;
• 40 %-ный раствор гексаметилентетрамина (уротропина) в/в.
Симптоматически – сердечные глюкозиды, аналептики.
2. Арахноидит задней черепной ямки – сопутствует главным образом хроническому гнойному среднему отиту. Отогенный арахноидит может быть кистозным с опухолеподобным или абсцессоподобным течением, фиброзно—пластическим без окклюзии отверстий Мажанди и Лушки и с окклюзией этих отверстий, приводящей к гидроцефалии с ликвородинамическими нарушениями.
Клиника . Основные симптомы – спонтанный нистагм, возникающий во время приступа, головокружение, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе. Почти никогда не бывает изменений координации в конечностях.
Ликвор – небольшая белково—клеточная диссоциация – 0,66 г/л, реже гидроцефальный со снижением содержания белка до 0,099—0,26 г/л. Преобладание головокружения над головной болью.
Лечение – хирургическое и антибактериальное. Проводится расширенная радикальная операция уха, и назначается антибиотикотерапия. При обширном кистозном процессе в задней черепной ямке производится нейрохирургическое вмешательство.
ЛЕКЦИЯ 65. ОТОГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: АБСЦЕССЫ
1. Экстрадуральный абсцесс – скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Это результат распространения воспалительного процесса из сосцевидного отростка и барабанной полости в полость черепа. Локализуется в средней либо в задней черепных ямках.
Клиника . Она бедна и нередко диагностируется лишь во время операции. Общий симптом всех внутричерепных осложнений – головная боль, которая встречается далеко не всегда. При экстрадуральном абсцессе она бывает нечасто, обычно постоянная, не очень интенсивная и локализуется при персинуозном абсцессе в затылке и лобной части.
Головная боль в части случаев сопровождается тошнотой, рвотой, сонливостью. Важный симптом – обильное гноетечение из уха.
Показания к операции – кариозный процесс в аттико—антральной области, локальная головная боль, ухудшение общего состояния, очаговые симптомы, обильное гноетечение из уха.
2. Субдуральный абсцесс – осложнение хронического гнойного среднего отита, особенно холестеатомного, значительно реже – острого. Локализуется в средней или задней черепных ямках.
Близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой оболочке и веществу мозга иногда приводит к развитию двух групп симптомов:
менингеальных и очаговых, соответствующих локализации абсцесса. Характерно ремиттируюшее течение менингеального синдрома с умеренным (до 200–300 клеток в 1 мкл) плеоцитозом в ликворе.
Лечение . Производится расширенная радикальная операция с обязательным обнажением сигмовидного синуса и dura mater средней черепной ямки.
3. Внутримозговой абсцесс (мозга и мозжечка)
Течение:
• начальная стадия (1–2 недели) – может сопровождаться легкой головной болью, подъемом температуры до 37,5 °C, рвотой, плохим самочувствием;
• латентная стадия – бедна симптомами – вялость больного, бледность, отсутствие аппетита, периодическая головная боль;
• явная стадия – в ряде случаев проявляется внезапно при кажущемся общем удовлетворительном состоянии больного. Динамика процесса имеет тенденцию к постепенному ухудшению, но может иметь волнообразное течение с периодами улучшения и ухудшения. Общее состояние больного обычно ослабленное. Повышение температуры тела зависит от сопутствующего гнойного отита и наличия других внутричерепных осложнений. Частота пульса: наиболее часто наблюдается брадикардия, обычно до 50–60 ударов в минуту, реже – пульс ритмичный и напряженный. Лабильность пульса – от 60 до 120 ударов в минуту при стабильной температуре. При развитии гнойного менингита или прорыве абсцесса в субарахноидальное пространство возникают тахикардия, аритмия;
• терминальная стадия – грубые нарушения со стороны сердечно—сосудистой системы из—за интоксикации, отека мозга с параличом сосудистого центра.
