Общемозговые симптомы – тошнота, нарушения сознания и психики. Головная боль – обычный и важный симптом, она может быть постоянной и приступообразной, диффузной и локализованной.
Менингеальные симптомы наиболее часты в ранней стадии абсцесса до образования капсулы абсцесса.
Давление спинно—мозговой жидкости обычно умеренно – 300–350 мм вод. ст. (норма от 70 до 180 мм вод. ст.), за исключением случаев, осложненных гнойным менингитом.
Очаговые симптомы. Основные локальные симптомы абсцесса височной доли – афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом – афазия при поражении левой височной доли у правшей. Характерной для абсцесса левой височной доли мозга у правшей считается амнестическая афазия, менее часта сенсорная, еще реже встречается моторная афазия.
Гемианопсия – второй и очень важный симптом абсцесса височной доли. Объясняется вовлечением в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю в затылочную.
Эпилептиформный синдром – один из очаговых знаков при поражении височной доли. Пирамидные симптомы при абсцессе височной доли проявляются в виде небольшого повышения мышечного тонуса в контралатеральных конечностях, очень легкой слабости или неловкости в них. Двигательные нарушения при абсцессе височной доли всегда бывают на противоположной стороне.
Очаговые симптомы абсцесса мозжечка наблюдается значительно реже абсцессов височной доли. Наиболее важными очаговыми симптомами являются нарушения мышечного тонуса, координации и появление спонтанного нистагма. Адиодохокинез нередко особенно четко выявляется при проверке его поочередно в каждой руке.
Абсцессы мозга редкой локализации. Отогенные абсцессы лобной, затылочной и теменной долей мозга наблюдаются реже, чем височной.
Наиболее точный метод диагностики абсцессов мозга – компьютерная томография, которая дает топику абсцесса любой локализации.
Важный и простой метод исследования – определение смещения М—эхо (эхоэлектроэнцефалография) в случаях полушарной локализации абсцесса.
Ангиография широко применяется в нейрохирургической клинике, вентрикулография применяется только в условиях нейрохирургического стационара. При полушарной локализации абсцесса на программе видно боковое смещение желудочковой системы; следует отметить, что почти всегда смещаются передние рога даже при более отдаленной локализации абсцесса.
Лечение . При расширенной операции, кроме обычного объема хирургического вмешательства, производится обнажение твердой мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок, а при необходимости и в области медиальной стенки антрума.
ЛЕКЦИЯ 66. ОТОГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: СИНУСТРОМБОЗ
1. На глубине 2,5–3 см от края наружного слухового прохода расположен сигмовидный синус . Он впадает в луковицу яремной вены, которая находится под дном барабанной полости. Сигмовидный синус отходит от поперечного синуса, а поперечный синус берется из стреловидного сагиттального синуса. Когда патологический процесс доходит до стенки, возникает воспаление сначала наружной стенки сигмовидного синуса, затем по контакту в воспалительный процесс вовлекается интима (внутренняя сосудистая стенка). Возникает инфицированный тромб в магистральном сосуде.
Клиника : лихорадка, подъемы температуры до 40–41 °C, проливной пот; болезненная припухлость в области сосцевидного отростка. Далее эта припухлость и болезненность проходят по проекции сосудисто—нервного пучка шеи и пальпируются по передней поверхности кивательной мышцы. Если срочно не оперировать, возникают дочерние септические очаги в легких, почках, печени, селезенке, от которых пациент погибает.
Кровь – большой сдвиг формулы крови влево, появление молодых форменных элементов крови (нейтрофилов).
2. Лечение. Радикальная операция: трепанация сосцевидного отростка. Снимается задняя стенка барабанной полости и задняя стенка наружного слухового прохода. После этого обнажается сигмовидный синус. Обрабатывается йодом и пунктируется. Если крови нет, то вводятся турунды Уайтинга. Их заводят к нижней и верхней костным стенкам синуса. Извлекают тромб из стенки сосуда. Когда появляется кровь, тампонами прижимают и блокируют сигмовидный синус. Когда тромб находится в луковице яремной вены, выполняется операция Фосса. Перевязывается внутренняя яремная вена ниже тромба, разрезается ее ствол, заводится канюля шприца с дезинфицирующей жидкостью, вымывается ретроградным путем.
ЛЕКЦИЯ 67. РИНОГЕННЫЕ ОРБИТАЛЬНЫЕ И ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Риногенные орбитальные осложнения – инфильтративные и флегмонозные воспаления мягких тканей орбиты. Переходу инфекции из пазухи в глазничную область способствуют анатомическое положение глазницы, ряд анатомических сообщений, через которые в полость носа проходят сосуды и нервы. Реже распространение воспаления осуществляется через врожденные незаращения (дегисценции).
Клиника . При переходе воспаления из решетчатого лабиринта, лобной и верхнечелюстной пазух со стороны глазницы и глаза – экзофтальм, отек и инфильтрация мягких тканей в каком—то участке орбиты; гиперемия кожи припухшей области, ограничение подвижности и смещение глаза, боль в области орбиты.
Воспаление в задних клетках решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе, распространяясь на глазницу, приводит к снижению остроты зрения, сужению полей зрения, увеличению скотомы.
Диагностика . Важный дифференциально—диагностический признак риногенных нарушений зрения – проба с тампоном, смоченным 5 %-ным раствором кокаина и введением в средний носовой ход под раковину на 2 ч на стороне поражения. Наступающее при этом улучшение зрения свидетельствует о вовлечении в процесс пазух.
Лечение . При риносинусогенных глазничных осложниях только хирургическое с одновременной общей противовоспалительной терапией.
2. Риногенные внутричерепные осложнения – в результате проникновения инфекции из полостей носа и околоносовых пазух в полость черепа. По сравнению с отогенными они наблюдаются значительно реже.
Частая причина – вирусные в сочетании с банальной инфекцией воспаления носа и околоносовых пазух.
Возникновению внутричерепного осложнения при хроническом синусите предшествуют продромальный период – недомогание, головная боль, умеренное повышение температуры, затем развиваются другие типичные симптомы.
Контактный путь распространения инфекции – может возникнуть пахи—и лемптоменингит.
Гематогенный путь распространения инфекции – в переносе инфекции вены принимают основное участие.
Лимфогенный путь – инфекция может распространяться при локализации очага воспаления в верхнем отделе полости носа и при хирургических вмешательствах в этой области.
Риногенный гнойный менингит – при остром или обострении хронического гнойного воспаления в верхней группе околоносовых пазух (лобная, решетчатая, клиновидная), вследствие того что инфекция может по контакту проникнуть в полость черепа и вызвать гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки.
Клиника . Регистрируются ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, высокая температура тела постоянного типа. В выраженных случаях заболевания обычно выявляются верхний и нижний симптомы Брудзинского.
Диагностически характерный признак – изменение церебро—спинальной жидкости (увеличение в ней количества клеток и содержания белка). При пункции ликвор вытекает частыми каплями или струей вследствие повышения давления.
Лечение : радикальное хирургическое вмешательство на воспаленных пазухах с целью эллиминации гнойного очага; массивная противовоспалительная и дегидратационная терапия, спинно—мозговые пункции.
Риногенный арахноидит – исход лептоменингита с развитием рубцов и кист паутинной оболочки либо первичный фиброзно—пластический процесс в сенсибилизированном гнойной инфекцией организме. Клиника . Наиболее xарактерна клиника арахноидита с оптохиазмальным синдромом. Головная боль в этих случаях бывает как диффузной, так и локализованной в лобно—офтальмической или затылочной областях.
Диагностика . Люмбальная пункция – высокое давление, состав ликвора бывает либо гидроцефальным (0,099 г/л), либо белок повышен умеренно (от 0,36—0,49 до 0,66 г/л).
Значительную помощь в ранней диагностике оказывают пневмоэнцефалография, электроэнцефалография, эхоэнцефалография.
Лечение . Хирургическая ликвидация очага воспаления, медикаментозная, дегидратационная терапия.
Абсцессы лобной доли : частый источник – лобная пазуха, реже – решетчатый лабиринт.
Местные симптомы – отек век, больше верхнего, отек и гиперемия коньюктивы, экзофтальм различной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи. Эти симптомы более выражены при остром, чем при хроническом фронтите, наблюдаются в острой стадии образования абсцесса мозга.
Никогда не наблюдаются нистагм, нарушения обоняния, изменения статики и походки. Судороги носят характер фокальных, джексоновских припадков, начинаются с мимических мышц лица противоположной стороны.
3. Тромбоз кавернозного синуса – распространение инфекции из области носогубного треугольника по венам, не имеющим клапанного аппарата, непосредственно в пещеристый синус. Быстрая генерализация, развитие сепсиса.
Общая симптоматика – повышение температуры, могут быть инфект – метастазы в легкие и другие органы.
В посеве крови, взятой на высоте температуры, обнаруживаются стрептококки и стафилококки; диспротеинемия с увеличением относительного содержания альфа–1, альфа–2, гамма—глобулинов.
Менингеальная симптоматика – плеоцитоз, слабо выраженная ригидность затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского.
Местные симптомы – экзофтальм и краснота век, птоз, хемоз, неврит отводящего, блоковидного, глазодвигательного и тройничного нервов.
Важный диагностический метод – компьютерное исследование черепа.
Лечение . Хирургическая санация очага инфекции. Консервативно:
• гепарин – не превышает 30 000—40 000 ед в сутки;
• свежезамороженная плазма и свежая кровь;
• реополиглюкин в дозе 5—10 мл/кг массы;
• аспирин в дозе 0,25—0,5 г 2–3 раза в сутки, никотиновая кислота 0,05—0,1 г 3 раза в сутки или 3 мл 1%-ного раствора в/м 1–2 раза сутки.
ЛЕКЦИЯ 68. СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
1. Септические осложнения в оториноларингологии, как правило, сопряжены с тромбозом крупных венозных пазух мозга (сигмовидной и каменистой – отогенный сепсис, пещеристой – риногенный сепсис). При гнойных процессах в небных миндалинах и паратонзиллярном пространстве возможны случаи тонзиллогенного сепсиса.
2. Диагностика септических осложнений основана на симптомах септикопиемии.
Пиемическая форма – наличие безлихорадочного и лихорадочного периодов. Падение температуры сопровождается обильным потоотделением. Характерно метастатическое поражение легких. Опорно—двигательная система поражается реже.
Септицемическая форма – обычно с температурой постоянного типа (40 °C и более). Характерны изменения стороны внутренних органов: почек, печени, эндокарда, кишечника, селезенки. Имеются симптомы тяжелой интоксикации нервной системы (бред, сопор).
Значительно чаще можно наблюдать смешанные формы. Кровь – лейкоцитоз, лимфопения, анэозинофилия, ускоренная СОЭ. При тяжелой интоксикации – токсическая зернистость нейтрофилов. Наибольшая диагностическая ценность – бактериологическое исследование крови. Посевы крови повторяют многократно.
ЛЕКЦИЯ 69. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НОСА
1. Доброкачественные опухоли носа – папилломы, фибромы, ангиомы и ангиофибромы, хондромы, остеомы, невромы, невусы, бородавки. Некоторые относят сюда и слизистые полипы, однако эти образования не имеют опухолевой структуры и представляют собой воспалительную и аллергическую гиперплазию слизистой оболочки.
Типичные признаки – стойкое затруднение дыхания через ту половину носа, в которой находится опухоль, гипосмия или аносмия; возможны небольшие кровотечения. В поздних стадиях – деформация лицевого скелета, головная боль, смещение глазных яблок, расстройство зрения.
Диагноз : при эндоскопии носа, зондировании опухоли, пальпации, рентгенографии, гистологическом исследовании кусочка опухоли.
2. Папилломы обычно локализуются в преддверии носа, растут относительно медленно, часто рецидивируют после удаления. Удаление должно быть радикальным. С целью предупреждения рубцевания после эксцизии папилломы производят криовоздействие на раневую поверхность.
Сосудистые опухоли образуются на носовой перегородке, чаше в хрящевой ее части, нижних носовых раковинах, носовой полости. Растут медленно, обычно периодически кровоточат, иногда очень сильно, постепенно увеличиваются и могут заполнять полость носа, прорастать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху.
Лечение хирургическое. Перед удалением опухоли нередко перевязывают наружные сонные артерии с обеих сторон.
Кровоточащий полип по структуре напоминает ангиофиброму, локализуется в хрящевой части перегородки носа и обычно имеет широкую ножку. Чаще встречается в период беременности и лактации. Постоянный симптом – частое кровотечение, обычно не небольшими порциями. Удаление должно быть радикальным. После удаления проводится гальванокаустика краев раны.
3. Фиброма носа встречается редко, локализуется обычно в преддверии носа, носоглотке и в области наружного носа. Лечение хирургическое.
Остеомы носа и околоносовых пазух обычно возникают в 15–25 лет, растут медленно, чаше всего локализуются в стенках лобных пазух и решетчатой кости. Проводится длительное наблюдение. Иногда маленькие остеомы, особенно на церебральной стенке лобной пазухи, являются причиной упорной головной боли. После исключения других причин головной боли показано удаление такой остеомы. В части случаев они деформируют лицевой скелет и являются причиной мозговых расстройств.
Лечение. Только хирургическое. Остеомы средних и больших размеров даже при отсутствии тяжелых симптомов подлежат полному удалению.
ЛЕКЦИЯ 70. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГЛОТКИ
1. Доброкачественные опухоли глотки – фиброма, папиллома, волосатый полип, ангиома, невринома, нейрофиброма, смешанные опухоли, липома, кисты, заглоточный зоб.
Папилломы – обычно мягкие, располагаются на мягком небе и небных дежках, имеют небольшие размеры и, как правило, мало беспокоят больных. В ряде случаев исходят из носоглотки, боковых стенок глотки, язычной поверхности надгортанника и края его. Чаще встречаются у женщин 20–40 лет.
Лечение : удаление одиночных папиллом с последующей гальванокаустикой; участки папилломатозного перерождения слизистой оболочки могут быть подвергнуты глубокому криовоздействию. Рецидивы заболевания при одиночных папилломах редки.
Среди доброкачественных опухолей носоглотки наиболее часто встречается фиброма , как правило, у юношей в возрасте 10–20 лет. После 25 лет претерпевает обратное развитие. Считают, что она возникает из аномально отшнуровавших в эмбриональном периоде остатков мезенхимальной ткани в носоглотке. Обычно берет начало из тела клиновидной кости, фасции и задних клеток решетчатого лабиринта. Может начинаться непосредственно в своде носоглотки и прорастать отсюда в основание черепа. Эту опухоль следует рассматривать как условно доброкачественную.
Клиническая картина . В ранней стадии наблюдаются небольшое затруднение носового дыхания, першение в горле, незначительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание через одну половину носа полностью прекращается и затрудняется через вторую, появляется гнусавость, изменяется голос, лицо приобретает вид аденоидного. Наиболее тяжелый симптом – периодически возникающее обильное спонтанное кровотечение, обусловливающее анемию и общее ослабление организма.
Диагностика: на основании симптомов с учетом данных эндоскопического, рентгенологического, ангиографического исследований. Риноскопия выявляет округлую, гладкую или бугристую опухоль ярко—красного цвета, плотную при ощупывании зондом, которая заполняет носоглотку и может свисать в средний отдел глотки.
Лечение – только хирургическое и максимально радикальное, так как возможны рецидивы. Удаление осуществляется под интубационным наркозом.
2. Ангиома – чаще бывает небольших размеров, иногда имеет форму полипа. Маленькие ангиомы длительное время могут не увеличиваться, не беспокоят больного и выявляются лишь при осмотре. Cpедних и больших размеров ангиомы вызывают ощущение инородного тела в носоглотке, затрудняют носовое дыхание, могут кровоточить. Лимфангиомы заполнены лимфой, светло—желтые, обычно больших размеров. Гемангиомы имеют синюшный или темно—фиолетовый цвет, широкое основание, чаще локализуются на мягком небе, небных дужках, боковых и задней стенках глотки.
Лечение . Хирургическое, применяется также электрокоагуляция. Иногда с осторожностью используют склерозирующую терапию.
Волосатый полип – врожденная опухоль, исходит чаще из задней поверхности мягкого неба или боковой стенки глотки. При гистологическом исследовании обнаруживается жировая ткань, в которую включены зародышевые остатки и хрящевые чипы. Полип затрудняет дыхание и сосание. Лечение хирургическое: полип перевязывают у основания и отсекают; кровотечения не бывает.
Кисты глотки не относятся к истинным опухолям. Локализуются в различных отделах глотки, чаще в миндалинах. Истинные кисты имеют внутреннюю эпителиальную выстилку, заполнены обычно светлым слизистым содержимым.
Лечение хирургическое. Удаление истинной кисты необходимо производить вылущиванием целиком. Невриномы, смешанные опухоли, эндотелиомы и другие опухоли в глотке встречаются редко. Обладают медленным неинфильтрируюшим ростом.
ЛЕКЦИЯ 71. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОРТАНИ И УХА
1. Доброкачественные опухоли гортани
Фиброма (фиброзный полип) образуется у свободного края голосовой складки на границе между передней и средней третями, растет очень медленно и чаще не достигает больших размеров. Форма округлая, основание может быть широким или в виде ножки. Гистологическая структура – волокнистая соединительная ткань, поэтому к истиной опухоли ее не относят, а считают гиперпластическим узелком. Симптомы заболевания – охриплость и, возможно, кашель.
Лечение . Фиброму удаляют целиком гортанными щипцами. Удаленное новообразование исследуют гистологически, поскольку в редких случаях раковая опухоль имеет внешний вид фибромы.
Папиллома – доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, представляет собой одиночные или чаще множественные сосочковые выросты. В последнем случае говорят о папилломатозе. Этиология: вирус папиломы человека.
Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь изредка – небольшую ножку. По форме и виду поверхность папиллом напоминает тутовую ягоду, цветную капусту или петушиный гребень. Наиболее частая первичная локализация – область комиссуры и передняя треть голосовых складок. Папилломы гортани могут возникать в любом возрасте, но чаще всего – на 2–5 году жизни. Не устраненные в детском или юношеском возрасте, папилломы взрослых рассматриваются как предрак.
Основные симптомы – охриплость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации гортани опухолью.
Лечение . Удаляют эндоларингеально: у взрослых операция может быть выполнена под местной анестезией под контролем непрямой ларингоскопии, у детей – обязательно под наркозом под контролем прямой микроларингоскопии. Не следует производить трахеотомию.
Устранение папиллом лучом СО2–лазера имеет ряд преимуществ: высокая точность воздействия луча лазера, возможность удаления папиллом из труднодоступных отделов гортани, малая кровоточивость.
В качестве противорецидивного лечения назначают курс криовоздействия на область расположения удаленных папиллом. В настоящее время хирургическое лечение папилломатоза сочетают с применением интерферона.
Кисты встречаются в гортани нечасто; обычно на гортанной поверхности надгортанника, по его краю, в гортанном желудочке. Как правило, кисты развиваются в результате закупорки слизистых желез. Небольшие кисты обычно не вызывают каких—либо симптомов и не требуют лечения.
Лечение . Хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты, после чего рецидива обычно не бывает.
Ангиомы гортани берут начало из расширенных кровеносных или лимфатических сосудов. Локализуются в голосовых, иногда на желудочковых или черпало—надгортанных складках. Ангиомы небольших размеров беспокоят в случае локализации на голосовой складке – при этом возникает охриплость. Средних и больших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять. Операция, как правило, производится эндоларингеально.
2. Доброкачественные опухоли уха относятся к редко встречающимся заболеваниям. К доброкачественным опухолям уха относятся папилломы, фибромы, ангиомы, хондромы, остеомы. Из опухолеподобных образований следует отметить различного рода кисты. Локализуются в основном в области наружного уха. Однако некоторые из них могут возникать в среднем и внутреннем ухе.
Диагностика . Распознавание доброкачественных опухолей наружного уха трудностей не представляет. Возникновение доброкачественных новообразований (остеомы, папилломы, ангиомы) в наружном слуховом проходе при значительном их увеличении всегда сопровождается нарушением звукопроводящей функции слухового анализатора. На рентгенограммах височных костей в случае остеомы в костной части наружного слухового прохода будет определяться тень, не распространяющаяся на среднее ухо.
Лечение . В случае сосудистого новообразования первым этапом проводят курс склерозирующей терапии (вводить в опухоль спирт с формалином), а в дальнейшем – операцию. В ряде случаев хороший результат при лечении сосудистых опухолей наружного уха дает воздействие низкими температурами (криовоздействие) и деструкция лазером. Применение лучевой терапии показано при распространенных ангиомах, некоторых видах папиллом. Различного рода кисты во избежание возможного рецидива удаляют вместе с капсулой.
Фиброма, остеома среднего уха – лечение только хирургическое.
Гломусные опухоли – из гломусов (клубочков), нередко обнаруживаемых образований нервов, проходящих в слизистой оболочке полостей среднего уха или в адвентиции луковицы яремной вены. Лечение – хирургическое удаление с последующим лучевым воздействием, некоторые хирурги предпочитают первой производить актинотерапию.
ЛЕКЦИЯ 72. НЕВРИНОМА ПРЕДДВЕРНО—УЛИТКОВОГО (VIII) НЕРВА
