ЛОР заболевания: конспект лекций

1. Невринома преддверно—улиткового (VIII) нерва чаще встречается в возрасте от 30 до 40 лет. Эта опухоль не бывает у детей до периода полового созревания.

Характеризуется медленным и постепенным снижением слуха вплоть до глухоты на одно ухо. Нередко с диагнозом «односторонний кохлеарный неврит» больные продолжают сохранять работоспособность в течение 5–6 лет после начала заболевания.

Клиника. Патогномоничный симптом – резкое повышение белка в ликворе, в то время как головокружение нехарактерно. Степень выраженности симптомов зависит от размера опухоли. Различают:

I стадия – размер опухоли не превышает в диаметре 1,5 см. Эта стадия называется отоларингологической; при этом не отмечаются неврологическая симптоматика, влияние на ствол мозга, мозжечковых симптомов и внутричерепная гипертензия. Выявляется тугоухость или глухота на одно ухо и с этой же стороны нарушения или утрата вестибулярной возбудимости и вкуса на передние 2/3 языка; легкий парез VII нерва. На другое ухо слух полностью сохранен. Спонтанный нистагм может отсутствовать. По данным рентгенографии в проекции по Стенверсу внутренний слуховой проход расширен лишь в 50 % случаев. В аудиологической стадии важно диагностировать слуховые расстройства. Они заключаются в снижении аудиометрических кривых по нейросенсорному типу, но, как правило, без явлений нарушения функции громкости, четкой латерализации ультразвука в здоровое ухо при плохой или даже при отсутствии латерализации звуков в опыте Вебера. Обращает на себя внимание тоно—речевая диссоциация: чистые тоны воспринимаются еще тогда, когда полностью или почти полностью утрачивается разборчивость речи.

II стадия – размер от 1,5 до 4 см. Выражены все клинические симптомы. Выявляется множественный спонтанный нистагм. Гипертензия внутри черепа выражена еще не резко. Больной еще операбелен.

III стадия – размер от 4 до 6 см и больше. Имеется грубый тоничный множественный спонтанный нистагм, гидроцефалия вызывает нарушение психики. Больные в этой стадии неоперабельны.

2. Лечение в I и II стадиях хирургическое; как правило, оно приводит к выздоровлению или значительному улучшению и восстановлению работоспособности. В III стадии возможны лишь паллиативные воздействия, направленные на снижение гипертензионного синдрома.

ЛЕКЦИЯ 73. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛОР—ОРГАНОВ: РАК ГОРТАНИ, НОВООБРАЗОВАНИЯ НОСОГЛОТКИ

1. Из всех злокачественных новообразований на долю ЛОР—органов приходится 23 %, у мужчин – 40 %, причем преобладает рак гортани. 65 % всех опухолей ЛОР—органов выявляются в запущенном состоянии. 40 % больных умирают, не прожив и 1 года с момента постановки диагноза.

Злокачественные опухоли гортани.

Превалирует рак, почти всегда плоскоклеточный, реже базально—клеточный. Саркома гортани встречается крайне редко.

Рак гортани занимает 4–е место среди всех злокачественных опухолей у мужчин, уступает раку желудка, легких и пищевода. Соотношение заболеваемости карциномой гортани у мужчин и женщин 22: 1. Чаще поражается верхний отдел гортани, реже – средний, еще реже – нижний отдел.

Преимущественно встречается экзофитная форма рака, которая растет медленно. При опухоли надгортанника процесс распространяется вверх и кпереди, при опухоли среднего отдела гортани через комиссуру или гортанный желудочек распространение идет на верхний отдел. Опухоль нижнего отдела гортани растет вниз через коническую связку, проникает на передние отделы шеи.

Раньше метастазирует рак преддверия гортани, чаще на стороне поражения, а медленнее всего – при опухоли переднего отдела гортани.

Выделяют 3 периода развития опухолей гортани:

1) начальный период – першение, неудобство при глотании, ощущение комка в горле;

2) период полного развития заболевания – возникают охриплость вплоть до афонии, затруднение дыхания вплоть до асфиксии, нарушение глотания вплоть до полной его невозможности;

3) период метастазирования.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, склеромой, сифилисом. Окончательным (решающим) является гистологическое исследование либо проведение превентивной терапии без достаточно хорошего результата.

Лечение рака гортани. Чаще всего – экстирпация гортани, реже – ее резекция, еще реже – реконструктивные операции. Прежде чем приступить к хирургическому лечению, обязательно производят трахеотомию для проведения интубационного наркоза (для обеспечения дыхания в последующем послеоперационном периоде).

Виды операций при раке гортани:

•  эндоларингеальное удаление опухоли – показано при опухоли 1–й стадии, среднего отдела;

•  удаление опухоли наружным способом :

– тиреотомия, ларингофиссура – при 2–й стадии;

– подподъязычная фаринготомия. Производят при опухолях нефиксированной части надгортанника, экстирпации надгортанника;

•  резекция гортани . Производят при локализации опухоли в передних 2/3 голосовых складках с распространением на переднюю комиссуру; при поражении одной голосовой складки; при ограниченном раке нижнего отдела гортани; при ограниченном раке верхнего отдела гортани при условии интактности черпаловидных хрящей.

Виды резекций:

– боковая (сагиттальная);

– передне—боковая (диагональная);

– передняя (фронтальная);

– горизонтальная;

•  ларингэктомия – производится, если невозможна резекция, либо при третьей стадии;

•  расширенная ларингэктомия – удаляются гортань, подъязычная кость, корень языка, боковые стенки гортаноглотки. Операция инвалидизирующая. В итоге формируется трахеостома, и вводится пищеводный зонд для питания.

Лучевая терапия – начинают проводить до операции в 1–й и 2–й стадиях процесса. Если после половины сеансов лечения отмечается значительный регресс опухоли, то продолжают до полной дозы (60–70 Гр). В случаях, когда после половинного облучения регресс опухоли менее 50 %, то лучевую терапию прерывают и оперируют больного. Наиболее радиочувствителен рак среднего этажа гортани, а рак нижнего отдела радиорезистентен. В случае наличия регионарных метастазов производят операцию Крайля – удаляются клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лимфоузлы, кивательная мышца, внутренняя яремная вена, подчелюстные лимфоузлы, подчелюстная слюнная железа. В случае наличия отдаленных метастазов, проводятся симптоматическая и химиотерапия. Исключением являются метастазы в легкие, здесь допустимо их оперативное лечение.

Химиотерапия. Используется в дополнение к основному методу лечения либо в запущенных случаях. Используют: проседил, блеомицин, метотрексат, фторбензотек, синестрол (2500–3500 мг, используют у мужчин).

2. Новообразования носоглотки

Чаще возникают у мужчин старше 40 лет. Сопровождаются синуситами, поэтому диагностика очень часто ошибочна. Появляются кровянистые выделения из носа, характера закрытая гнусавость, процесс обычно односторонний. Для хирургического лечения доступа практически нет, поэтому применяют лучевую терапию.

ЛЕКЦИЯ 74. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛОР—ОРГАНОВ: НОВООБРАЗОВАНИЯ РОТОГЛОТКИ, НОВООБРАЗОВАНИЯ ГОРТАНОГЛОТКИ, ОПУХОЛИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

1. Новообразования ротоглотки

Преобладает рак. Выделяют дифференцированные радиорезистентные опухоли, встречаются в молодом возрасте и у детей. Исходная локализация (по частоте):

• небная миндалина – 58 % случаев;

• задняя стенка глотки – 16 % случаев;

• мягкое небо – 10 % случаев.

Рост стремительный, быстро изъязвляются, часто метастазируют. Клиника зависит от исходной локализации опухоли. К симптоматике подключается кахексия, так как нарушено глотание.

Лечение: при доброкачественных процессах – операция, которая может производиться через рот или при подъязычной фаринготомии. В случае злокачественных опухолей – лучевая терапия + операция. Перед операцией обязательны трахеотомия и перевязка наружной сонной артерии на стороне поражения.

2. Новообразования гортаноглотки

Рак гортаноглотки обычно развивается в грушевидном синусе, несколько реже на задней стенке и в позадиперстневидной области. Наиболее характерна экзофитная форма роста.

Жалобы: в ранней стадии дисфагия, если опухоль локализуется у входа в пищевод, и затруднение дыхания при локализации у входа в гортань. В дальнейшем присоединяются боли, охриплость, кровохарканье, неприятный запах. Лечение, как хирургическое, так и лучевое, малоэффективно.

Операция – ларингэктомия с циркулярной резекцией шейного отдела пищевода + резекция трахеи. Формируются фарингостома, оростома, эзофагостома, трахеостома. Если возможно, то в дальнейшем проводится пластика пищепроводных путей.

3. Опухоли носа и околоносовых пазух

Злокачественность опухолей околоносовых пазух определяется их относительно быстрым прорастанием в соседние органы и ткани: в основание черепа, крылонебную ямку, глазницу, полость рта.

Операции доступом через рот (по Денкеру). Показания – локализация опухоли в передненижнем отделе носа, опухоль у пожилых – злокачественные, доброкачественные опухоли. Операция щадящая.

Разрез под губой со стороны поражения, продолжающийся на противоположную сторону. Обнажается лицевая стенка верхней челюсти, грушевидное отверстие, нижневнутренний угол орбиты. Мягкие ткани отсепаровывают и поднимают вверх. Возможные пути подхода: передняя и медиальная стенки верхнечелюстной пазухи, нижняя и латеральная стенки полости носа. Из этих подходов можно подойти к основной, лобной пазухам, клеткам решетчатого лабиринта.

Операция по Муру (наружным доступом). Показания: опухоли решетчатого лабиринта, основной пазухи.

Разрез проводится по надбровью, по боковой стенке носа, огибая крыло носа. Мягкие ткани отсепаровываются.

ЛЕКЦИЯ 75. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМЫ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: СКЛЕРОМА, ЛЕПРА (ПРОКАЗА)

1. Гранулема – очаг продуктивного воспаления, имеющий вид плотного узелка, формируется в тканях и органах при некоторых хронических аллергических, инфекционных и инфекционно—аллергических заболеваниях. Исход гранулемы – рубец.

Склерома – хроническое инфекционное заболевание верхних дыхательных путей. Характеризуется медленным прогрессивным течением. Этиология: Klebsiella scleromae (палочка Фриша – Волковича).

Возраст больных 16–30 лет. В 70 % случаев болеют женщины. 70 % больных склеромой – сельские жители.

Входные ворота инфекции – дыхательные пути, микротравмы на слизистой носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов. Инкубационный период чрезвычайно длителен – 3–5 лет и более. Источник инфекции – больной человек.

Путь передачи – воздушно—капельный и контактный. Для развития склеромы необходимо инфицирование организма с достаточно сниженной резистентностью, продолжительный контакт с больным склеромой. Различают 3 этапа:

• формирование мелких узелков по ходу дыхательный путей;

• формирование плотных инфильтратов;

• процессы рубцевания.

Специфических изменений со стороны внутренних органов не обнаруживается, в основном это проявления длительной гипоксии.

Излюбленная локализация склеромы: передние отделы носа, область хоан, подскладковое пространство гортани и бронхов. Обычно вовлекаются в процесс сразу 2–3 области.

Жалобы: нарушение носового дыхания, ощущение сухости во рту, ощущение сухости в горле, сухой кашель, охриплость голоса, одышка при нагрузке. Явления дыхательной недостаточности нарастают очень медленно.

Особенности течения склеромы: развивается медленно, болей и повышения температуры тела нет. Инфильтраты не склонны к распаду и изъязвлению.

Формы склеромы:

•  скрытая – жалоб минимум, серологические реакции положительные;

•  атрофическая – наблюдается атрофия слизистой верхних дыхательных путей. Жалобы на сухость, густой и вязкий секрет в полости носа, формирование корок. РСК положительные, возбудитель может быть высеян;

•  инфильтративная – преимущественно формируются узлы серовато—розового цвета в верхних дыхательных путях, в бронхах – в виде колец;

•  рубцовая – на месте инфильтратов образуется рубцовая ткань, достаточно грубая;

•  смешанная – встречаются различные проявления процесса в разных отделах верхних дыхательных путей, встречается при рецидивах заболевания;

•  атипичная – встречается редко, ситуация, когда склеромные инфильтраты прорастают в придаточные пазухи носа, поражают слезно—носовой канал, слуховую трубу.

Лечение.

• Этиотропное – стрептомицин, левомицетин. Антибиотики резерва: тетрациклин, олеандомицин.

• Патогенетическое – лидаза, гиалуронидаза – назначаются для размягчения рубцов для лучшего проникновения антибиотиков в очаг; для устранения корок – масляные капли, щелочные ингаляции; для санации трахеобронхиального дерева назначается бронхоскопия с введением ферментов.

• Хирургическое лечение применятся для устранения сужений:

• удаление инфильтратов и рубцов;

• размягчение и раздавливание инфильтратов.

Хороший эффект дают криодеструкция, электрокоагуляция, лазерное излучение. Также рубцы могут бужироваться каучуковыми, металлическими бужами, рвутся с помощью кольца.

2. Лепра – эндемичное заболевание, малоконтагиозная инфекция. Путь передачи – воздушно—капельный.

Возбудитель – Mycobacterium leprae . Единственный резервуар и источник – человек. Инкубационный период – 6—10 лет. При активном процессе клиническая картина многообразна, поражаются и кожа, и слизистые верхних дыхательных путей, кроветворная система, периферическая нервная система, орган зрения.

Излюбленная локализация лепры – нос, лицо, верхние дыхательные пути.

Входные ворота – слизистая носа.

В начале заболевания отмечаются гиперемия и инфильтрация в передних отделах полости носа, затем возникают узелки и бугорки, слизистая становится матовой, затем появляется изъязвление. На поверхности язв образуется вязкий секрет, который превращается в корки буроватого цвета со специфическим неприятным запахом. После туалета полости носа и удаления корок нередки кровотечения из эрозированной поверхности. Жалобы : на нарушение носового дыхания и обоняния, затем появляется разрушение носовой перегородки (ее хрящевого отдела), параллельно разрушается слизистая носовых раковин. Наружный нос увеличивается, образуются большие узлы на кончике и крыльях носа, изъязвляются и распадаются, затем быстро самопроизвольно рубцуются, что приводит к грубой деформации наружного носа. Без лечения такие изменения наступают в течение 2–3–х лет у 70 % больных. Затем в процесс вовлекаются и костные структуры, практически во всех случаях наблюдаются аналогичные изменения со стороны ушных раковин, лишь с тем отличием, что изъязвление наблюдается реже.

Также встречается лепра среднего уха.

Лечение : препараты сульфонового ряда (диафенилсульфон, солилсульфон, этионамид).

ЛЕКЦИЯ 76. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМЫ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: ТУБЕРКУЛЕЗ

1. При туберкулезе выделяют 2 основные формы по патоморфологии поражения:

• инфильтрат – ограниченные и диффузные, опухолевидные – туберкулома;

• язва – форма обычно неправильная, края неровные, неглубокие, на дне определяется бледная грануляционная ткань.

Фазы воспалительного процесса при туберкулезе верхних дыхательных путей:

• инфильтрация;

• распад;

• обсеменение;

• уплотнение;

• обызвествление;

• рубцевание.