ЛОР заболевания: конспект лекций

2. Туберкулез носа представлен поверхностным узелковым инфильтратом, серовато—белого цвета, который быстро изъязвляется, что нередко приводит к перфорации носовой перегородки, ее передних отделов. Возможно и гипертрофическое разрастание в месте поражения. Излюбленная локализация – преддверие носа, слизистая передних отделов полости носа. Жалобы: больного беспокоят сухость в носу, зуд, образование корок.

Туберкулез полости рта и глотки – слизистая гиперемирована, инфильтрирована, усеяна милиарными узелками, для которых характерны быстрое изъязвление и формирование язв.

Жалобы: мучительные боли, обусловленные не только давлением самого инфильтрата, но и действием химических и физических факторов на обнаженные нервные окончания при приеме пищи.

3. Туберкулез гортани – обычно предшествует туберкулезу легких, поэтому путь попадания бациллы Коха – вместе с мокротой. Возбудитель оседает в среднем и нижнем отделах гортани. Преддверие гортани поражается лимфо—и гематогенно. Жалобы – дисфония, дисфагия.

Три степени дисфонии:

• перемежающаяся, преходящая;

• постоянная, стойкая;

• афония.

Три степени дисфагии:

• боли непостоянные, обычно при приеме пищи;

• боли постоянные, усиливаются при кашле и глотании;

• мучительные боли с иррадиацией в уши.

Формы:

• милиарные бугорки;

• инфильтрация;

• язва чечевицеобразной формы;

• в процесс вовлекаются надхрящница и хрящи;

• туберкулома гортани.

При гематогенном диссеминированном туберкулезе легких нередки поражения среднего уха, которые имеют ряд своих особенностей. Обычно течение туберкулезного отита безболезненное, на барабанной перепонке формируются не одна, а несколько перфораций; оторея необильная и без запаха. Без лечения в процесс вовлекаются костные структуры. При лечении отита исключается стрептомицин.

Лечение: стрептомицин, ПАСК, изониазид, при болях – адекватная анестезия, при наличии язв – их прижигание 5—10 %-ным раствором нитрата серебра, так называемой трихлоруксусной кислотой.

ЛЕКЦИЯ 77. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР—ОРГАНОВ: СИФИЛИС ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА

1. Сифилис носа встречается в виде первичного склероза, вторичных и третичных проявлений. Твердый шанкр наблюдается очень редко. Он может локализоваться у входа в нос, на его крыльях и на кожной части носовой перегородки. При возникновении сифилитического процесса в области носа наступает реакция со стороны затылочных и подчелюстных лимфатических узлов. Они становятся припухшими, но безболезненны на ощупь.

При осмотре в области преддверия носа определяется гладкая безболезненная эрозия размером 0,2–0,3 см, красного цвета. Края эрозии имеют валикообразное утолщение, дно покрыто сальным налетом.

Вторичные сифилиды в области носа обнаруживаются в виде эритемы и папул. Папулезные высыпания появляются позже и локализуются на коже входа в нос, реже в полости носа.

Третичная форма сифилиса наблюдается чаще, чем две предыдущие. Она характеризуется образованием диффузных инфильтратов или гумм с распадом. Наиболее часто процесс при третичном сифилисе локализуется в костном отделе носовой перегородки и дне носа. Больные жалуются на сильные боли в носу, области лба, глазниц.

Диагностика . При вторичном сифилисе диагноз ставится на основании появления папул на губах, в области рта и заднего прохода. В третичной стадии развития процесса основой диагностики являются реакция Вассермана и гистологическое исследование кусочка ткани.

Лечение . Местно – носовой душ раствором гидрокарбоната натрия, промывание полости носа 0,1 %-ным раствором перманганата калия. Прибегают к пластическим операциям, которые производятся после полного излечения сифилиса.

2. Сифилис глотки встречаются все стадии развития сифилитического процесса. Твердый шанкр проявляется в виде эритематозной, эрозивной и язвенной форм. Процесс, как правило, односторонний, может длиться несколько месяцев. Заражение сифилисом глотки новорожденных может произойти через сосок матери либо при травме слизистой оболочки. При локализации на небной миндалине возможна диагностическая ошибка, когда процесс трактуется как ангина или дифтерия.

Папулы представляют собой серовато—белые высыпания овальной формы, возвышающиеся над поверхностью и окруженные по краю красной каймой. Такие высыпания располагаются на кончике и по краям языка, на слизистой оболочке щек и твердого неба. В отделяемом язв находится большое число бледных спирохет.

Диагностика . Лейкоплакия – ограниченное уплотнение эпителия серовато—белого цвета, располагающееся на слизистой оболочке щек и языка, возникает в результате длительного воздействия неспецифических раздражителей (курение и т. д.). Третичный сифилис проявляется ограниченной гуммозной опухолью, причем гуммы, как правило, бывают одиночными и локализуются в области твердого и мягкого неба. При несвоевременном лечении на месте гуммы возникает перфорация.

Лечение – общее специфическое. Местно – полоскание слабодезинфицирующими растворами перекиси водорода, отвара ромашки.

3. Сифилис гортани – наблюдается как проявление общего заболевания организма. Твердый шанкр в гортани наблюдается редко. Инфицирование непосредственно самой гортани может произойти в результате травмы пищей либо каким—нибудь предметом.

Вторичная стадия проявляется в виде эритемы, стимулирующей катаральный ларингит, когда в процесс вовлекается слизистая оболочка голосовых складок, черпаловидных хрящей и надгортанника, а также в виде папул и широких кондилом. Папулы локализуются на голосовых, вестибулярных, черпало—надгортанных складках и на надгортаннике. Субъективно при вторичном сифилисе гортани отмечается охриплость.

Диагностика вторичного сифилиса гортани базируется на данных ларингоскопии и одновременном наличии такого же процесса в области слизистой оболочки ротоглотки и других органов.

Третичная стадия бывает главным образом у мужчин в возрасте 30–50 лет. Гумма локализуется в основном на надгортаннике. Специфическое воспаление хрящей ведет к образованию эндоларингеальных свищей. При развитии рубцового стеноза отмечается затруднение дыхания.

Диагностика . Не представляет трудностей, так как сифилитическая гумма имеет характерный вид.

Лечение. Специфическое – новарсенол, осарсол, ртуть, антибиотики. Проводится в венерологических учреждениях.

Сифилис уха .

Вторичный сифилис наблюдается на коже наружного уха параллельно с аналогичным поражением других участков кожи. Врожденная форма поражения внутреннего уха обнаруживается в 10–20 лет и проявляется триадой Гетчинсона. В ряде случаев сифилис уха начинается внезапно: головокружение, нистагм, шум в ушах.

ЛЕКЦИЯ 78. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР—ОРГАНОВ: ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА. ПОРАЖЕНИЕ ЛОР—ОРГАНОВ ПРИ СПИДе

1. Гранулематоз Вегенера – одно из ревматических заболеваний, при котором у подавляющего большинства больных доминирующим является поражение верхних дыхательных путей.

Этиология изучена недостаточно.

Клиника . Классическая триада – поражение верхних дыхательных путей, легких, почек. Течение заболевания:

•  начальный период – локальные изменения верхних дыхательных путей, иногда уха и глаз;

•  период генерализации – с поражением внутренних органов;

•  терминальный – развитие почечной или легочно—сердечной недостаточности.

У большинства больных ранние признаки – хронический синусит и ринит. Жалобы на затрудненное носовое дыхание, сухие корки, носовые кровотечения. При риноскопии – сухая, истонченная слизистая оболочка, покрытая трудно снимающимся налетом, множественные эрозии, язвы. На поверхности слизистой, чаще в области носовых раковин, можно обнаружить бугристую гранулематозную ткань. Иногда возникает перфорация перегородки носа, развивается седловидная деформация носа. Прогрессирование процесса может привести к появлению язвенно—некротических и гранулематозных изменений слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи. Поражение уха наблюдается у 1/3 больных.

Важной в диагностике заболевания является биопсия грануляционной ткани.

Лечение – длительное применение гормональных препаратов (предпочтительно преднизолон) и цитостатиков (азатиоприн, циклофосфан).

2. Поражение ЛОР—органов при СПИДе.

Из оппортунистических инфекций, поражающих ЛОР—органы, чаще всего отмечается кандидоз глотки и пищевода. Стойкий фарингомикоз у молодых людей, никогда ранее не получавших лечение антибиотиками, кортикостероидами или цитостатиками, должен насторожить врача на предмет возможной ВИЧ—инфекции.

Грибковое поражение слизистых оболочек полости рта, глотки и пищевода может сочетаться с другими проявлениями СПИДа.

Разнообразные острые и хронические гнойные заболевания ЛОР—органов обусловлены активизацией пиогенной инфекции на фоне резкого снижения иммунитета. Характерная особенность данной патологии – отсутствие должного эффекта от проводимого лечения, переход синусита или отита в хроническую стадию с частыми обострениями.

Лечение – основу составляют специфические противовирусные препараты, симптоматическая терапия.

ЛЕКЦИЯ 79. ДИФТЕРИТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛОР—ОРГАНОВ: ДИФТЕРИЯ ЗЕВА, ДИФТЕРИЯ ГОРТАНИ

1. Дифтерия – острая инфекционная болезнь с воздушно—капельным механизмом передачи; характеризуется крупозным или дифтеритическим воспалением слизистой оболочки в воротах инфекции – в зеве, носу, гортани, трахее, реже в других органах и общей интоксикацией.

Этиология . Возбудитель – токсигенная дифтерийная палочка, грамположительная, устойчивая во внешней среде. Патогенное действие связано с экзотоксином. Нетоксигенные коринебактерии непатогенны.

Патогенез . Дифтерийная палочка вегетирует на слизистых оболочках зева и других органов, где развивается крупозное или дифтеритическое воспаление с образованием пленок. Продуцируемый возбудителем экзотоксин всасывается в кровь и вызывает общую интоксикацию с поражением миокарда, периферической и вегетативной нервной системы, почек, надпочечников.

Инкубационный период – от 2 до 10 дней.

2. Дифтерия зева. Различают локализованную, распространенную и токсическую дифтерию зева.

•  Локализованная форма – образуются фибринозные пленчатые налеты на миндалинах. Зев умеренно гиперемирован, боль при глотании выражена умеренно или слабо, регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно. Общая интоксикация не выражена, температурная реакция умеренная. Разновидностью этой формы является островчатая дифтерия зева, при которой налеты на миндалинах имеют вид небольших бляшек, нередко расположенных в лакунах.

•  Распространенная форма – фибринозные налеты переходят на слизистую оболочку небных дужек и язычка; интоксикация выражена, температура тела высокая, более значительна и реакция регионарных лимфатических узлов.

•  Токсическая дифтерия – резкое увеличение миндалин, значительный отек слизистой оболочки зева и образование толстых грязно—белых налетов, переходящих с миндалин на мягкое и даже твердое небо. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены, окружающая их подкожная клетчатка отечная. Отек шейной подкожной клетчатки отражает степень интоксикации. При токсической дифтерии I степени отек распространяется до середины шеи, при II степени – до ключицы, при III степени – ниже ключицы.

Общее состояние больного тяжелое, отмечаются высокая температура (39–40 °C), слабость, анорексия, иногда рвота и боль в животе. Наблюдаются выраженные расстройства сердечно—сосудистой системы. Разновидностью этой формы служит субтоксическая дифтерия зева, при которой симптомы выражены слабее, чем при токсической дифтерии I степени.

3. Дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный, круп) в последнее время встречается редко, характеризуется крупозным воспалением слизистой оболочки гортани и трахеи. Течение болезни быстро прогрессирующее:

– первая катаральная (дисфоническая) стадия – продолжается 1–2 дня, наблюдается повышение температуры тела, обычно умеренное, нарастающая осиплость голоса, кашель, вначале «лающий», затем теряющий свою звучность;

– вторая (стенотическая) стадия – нарастают симптомы стеноза верхних дыхательных путей: шумное дыхание, напряжение при вдохе вспомогательной дыхательной мускулатуры, инспираторные втяжения уступчивых мест грудной клетки;

– третья (асфиктическая) стадия – выраженное расстройство газообмена – цианоз, выпадение пульса на высоте вдоха, потливость, беспокойство. Если своевременно не оказывают врачебную помощь, больной умирает от асфиксии.

Дифтерия носа в последнее время почти не наблюдается.

ЛЕКЦИЯ 80. ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИФТЕРИИ

1. Характерны осложнения , возникающие главным образом при токсической дифтерии II и III степени, особенно при поздно начатом лечении. В раннем периоде болезни могут нарастать симптомы сосудистой и сердечной слабости. Миокардит характеризуется нарушением сократительной способности миокарда и его проводящей системы. Обратное развитие миокардита происходит относительно медленно. Миокардит – одна из причин смерти при дифтерии. Моно—и полирадикулоневриты проявляются вялыми периферическими парезами и параличами мягкого неба, наружных глазных мышц, мышц конечностей, шеи, туловища. Опасность для жизни представляют парезы и параличи гортанных, дыхательных, межреберных мышц, диафрагмы и поражение иннервационных приборов сердца. Могут возникать осложнения, обусловленные вторичной бактериальной инфекцией (пневмонии, отиты ).

Подтверждением диагноза служит выделение токсигенных дифтерийных палочек.

Дифференцировать нужно от ангин, инфекционного мононуклеоза, «ложного крупа», пленчатого аденовирусного конъюнктивита (при дифтерии глаза).

2. Лечение. Основной метод терапии – возможно наиболее раннее внутримышечное введение противодифтерийной сыворотки в соответствующих дозах.

Легкие формы дифтерии – сыворотку вводят однократно, при выраженной интоксикации (особенно при токсических формах) – в течение ряда дней. Во избежание анафилактических реакций проводят внутрикожную пробу с разведенной (1: 100) сывороткой, при отсутствии в течение 20 мин реакции вводят 0,1 мл цельной сыворотки и через 30 мин – всю лечебную дозу.

Токсические формы – с целью дезинтоксикации проводится неспецифическая патогенетическая терапия: внутривенные капельные вливания белковых препаратов (плазма, альбумин), а также гемодеза в сочетании с 10 %-ным раствором глюкозы; вводят преднизолон, кокарбоксилаэу, витамины. Постельный режим при токсической форме дифтерии в зависимости от ее тяжести должен соблюдаться 3–8 недель.

При дифтерийном крупе необходимы покой, свежий воздух.

Рекомендуются седативные средства (фенобарбитал, бромиды, аминазин – не вызывать глубокий сон).

Ослаблению гортанного стеноза способствует назначение глюкокортикоидов. Применяют (при хорошей переносимости) парокислородные ингаляции в палатках—камерах. Хороший эффект может оказать отсасывание слизи и пленок из дыхательных путей с помощью электроотсоса. Учитывая частоту развития при крупе пневмонии (особенно у детей раннего возраста), назначают антибиотики. При тяжелом стенозе (при переходе второй стадии стеноза в третью) прибегают к назотрахеальной (оротрахеальной) интубации или нижней трахеостомии.

Дифтерийное бактерионосительство – пероральное применение тетрациклина или эритромицина с одновременным назначением аскорбиновой кислоты; длительность лечения 7 дней.

3. Профилактика. Активная иммунизация – основа успешной борьбы с дифтерией. Иммунизация проводится всем детям (с учетом противопоказаний) адсорбированной коклюшно—дифтерийно—столбнячной вакциной (АКДС) и адсорбированным дифтерийно—столбнячным анатоксином (АДС). Первичная вакцинация проводится начиная с 3–месячного возраста троекратно по 0,5 мл вакцины с интервалом 1,5 месяца; ревакцинация той же дозой вакцины – через 1,5–2 года по окончании курса вакцинации. В возрасте 6 и 11 лет детей ревакцинируют только против дифтерии и столбняка АДС—М–анатоксином (препаратом с уменьшенным количеством антигенов). Больные дифтерией подлежат обязательной госпитализации. Реконвалесцентов выписывают из больницы при условии отрицательного результата двукратного бактериологического исследования на токсигенные дифтерийные палочки; в детские учреждения они допускаются после предварительного двукратного бактериологического исследования.