Управление-спросом.-Как-создавать-продукты-блокбастеры

Здесь, как и везде в США, господствуют организации медицинского обеспечения. В теории схема работы организаций медицинского обеспечения звучала привлекательно. «Управляемое медицинское обеспечение» должно было координировать медицинское обслуживание и управлять им с целью оптимизации как состояния пациента, так и экономической стабильности. Но под гнетом корпоративного медицинского страхования и правительственных организаций (а также инвесторов, жаждущих наживы) организации медицинского обеспечения интенсивно концентрировались на снижении затрат любым возможным способом – включая кратковременные меры, которые зачастую приводили к печаль-ным исходам для пациентов, а в долгосрочной перспективе – к более высоким медицинским расходам. Матрицы трудностей пациентов становились все более и более запутанными и сложными, на врачей оказывалось давление, а затраты продолжали расти в геометриче-ской прогрессии.

Шелдон Зинберг забил тревогу. Еще в 1960-х гг. он организовал многочисленную группу врачей-интернистов, которая впоследствии насчитывала около 20 специалистов из разных областей медицины – от кардиологии до онкологии, ревматологии и нефрологии. Компания Internal Medicine Specialists обеспечивала первоклассное медицинское обслуживание, а ее сотрудники купались в лучах славы.

К концу 1980-х гг., когда небольшая группа организаций медицинского обеспечения стала набирать обороты, пациенты стали обращаться реже, а ограничения в обслуживании приумножились. Зинберг и его коллеги были вынуждены часами вести телефонные переговоры с так называемыми координаторами выплат – «создателями сложностей», чья задача состояла в том, чтобы отказать в страховке: «Зачем проводить колоноскопию? Пациенту всего 40 лет. Мы не будем оплачивать эту процедуру».

Будучи еще интерном, Чарльз Хольцнер как раз работал в одной из таких организаций медицинского обеспечения. Он довольно нелестно отзывается о ее деятельности: «Это была абсолютная дезинтеграция медицинского обслуживания, – говорит он. – Я мог выписать пациента домой через два-три дня, но очень скоро он возвращался, потому что сразу после выписки он пропадал и, конечно же, не наблюдался должным образом».

В этой реальности сочеталось худшее из двух миров – неслаженное низкокачественное обслуживание пациентов в сочетании с удручающими экономическими результатами.

Шелдон Зинберг был шокирован тем, какой разрушительной силой стало медицинское обслуживание. К тому моменту ему уже было 60 лет, и он с легкостью мог бы просто выйти на пенсию и закрыть глаза на проблему, как делали многие его коллеги. Вместо этого Зинберг решил выступить на собрании совета директоров своей группы в 1988 г. с судьбоносным заявлением: «Единственный наш выход – запустить хорошую программу медицинского обслуживания».

И в течение последующих нескольких лет он пытался найти способ, как воплотить свою идею в жизнь.

Зинберг прекрасно понимал, что над потребительским опытом черной тучей нависала ужасающая матрица трудностей. Он долго размышлял над элементами слаженной системы медицинского обслуживания, сконцентрированной на снижении трудностей, а не только на снижении затрат. Ярый сторонник хорошей физической формы, он каждый день занимался дома на тренажерах, изобретая специальные серии упражнений на укрепление опре-

деленных физических систем – своего рода велнесс-программа немедицинского характера, о которой знали только посвященные. Классическая медицина рассматривала пациентов не в качестве цельных личностей, а как набор органов, симптомов и болезней. Зинберг начал представлять себе организацию здравоохранения, в рамках которой доктора, медсестры, физиотерапевты, тренеры и другие специалисты могли бы взаимодействовать, постоянно передавая друг другу необходимую информацию и свои соображения относительно общих пациентов, предоставляя все услуги, необходимые пациенту для сохранения его отличной физической и умственной формы. Организация, таким образом, смогла бы предоставить пациенту интегрированный медицинский уход, поместив его в центр «медицинской вселенной».

Именно такого медицинского обслуживания любой доктор хотел бы для себя и членов своей семьи. Но будет ли это предприятие рентабельным? И захотят ли доктора, удрученные экономическими переменами 1990-х гг. и не привыкшие к коллективному принятию решений, а полагающиеся скорее на свое мнение, дать шанс новой концепции Зинберга?

Почти два года потратил Зинберг на то, чтобы найти врачей, готовых участвовать в его программе. «В 1991–1992 гг. жена практически не видела меня дома», – вспоминает он:

«Четыре раза в неделю я ужинал с группами врачей, чтобы рассказать им о своей задумке. Я умолял их… в буквальном смысле слова умолял, чтобы они помогли мне создать первую интегрированную систему здравоохранения. Многие отказались. „Это огромный кусок работы, – повторяли они. – Мы слишком заняты, чтобы брать на себя такую непосильную задачу“. У других была такая капиталистическая направленность мышления, что они вообще не хотели и слышать про проект.

Я хотел, чтобы доктора вложили сердце и душу в организацию, которой мы будем владеть сообща и которая будет направлена исключительно на то, что хорошо для пациента. „Если ставить человека выше прибыли, – говорил я им, – у нас будет прибыль“. Но эта идея не внушала им доверия».

К счастью, нашлось несколько врачей, которым были близки намерения Зинберга. Чарльз Хольцнер был одним из таких «обращенных», и сегодня он занимает должность старшего терапевта в CareMore. Что касается других последователей Зинберга, на протяжении долгого времени служащих ему верой и правдой, то у каждого были свои причины «поверить в чудо»: кто-то поддержал его затею из личных мотивов, кто-то – благодаря связывающим их узам бывшего врача и пациента, а кто-то просто проникся той глубиной и искренностью, с которой тот был предан своей идее. Время от времени какая-нибудь очередная страстная речь Зинберга (которую он обычно старался продекламировать после ужина) могла достучаться до сердца и разума сидевшего напротив него человека. И вот однажды в итальянском ресторане, когда Зинберг лишь наполовину посвятил своего собеседника (им в тот момент оказался врач-офтальмолог) в суть проекта, офтальмолог вскочил со своего места и воскликнул, не дав Зинбергу договорить: «Ребята, а ведь именно это мы должны были сделать уже давным-давно. Ведь именно для этого мы стали врачами! Нам никогда не стоит об этом забывать!» В тот вечер клуб сторонников Зинберга пополнился еще несколькими докторами.

К 1993 г. главврачи, руководящие 28 независимыми медицинскими учреждениями, согласились присоединиться к новой системе Зинберга, а уже в июне того же года медицинская группа CareMore открыла свои двери.

Зинберг всегда считал, что слаженная медицинская помощь как нельзя лучше удовлетворит потребности пожилых пациентов. Его клиентура врача-гастроэнтеролога всегда включала большое количество пожилого населения, и по мере того как он сам становился старше, его интерес к физиологии пожилых людей только усиливался. Его глубокие знания

в этой области, включая не только уникальные программы упражнений, но также знания о питании, генетике и сохранении памяти, были положены в основу книги Win in the Second Half («Как не сдаться во второй половине жизни»), которая увидела свет в 1993 г. И Зинберг понял, что пожилые пациенты, которые обслуживались по программе Medicare и которых обычно считали «бездонной бочкой» системы здравоохранения, могли получить наибольшее преимущество от его особого нерастраченного внимания. Ввиду того, что система была неспособна работать как слаженный механизм, именно у пожилых пациентов наблюдалась самая безграничная матрица трудностей во всей американской системе здравоохранения: ненужные госпитализации, дублирование усилий, ошибочный диагноз, спутанность сознания пациента, страдания, которых можно было избежать, и банальная халатность. Короче говоря, в системе царила атмосфера крайне низкого спроса на дорогостоящую неслаженную систему оказания услуг, результат работы которой – осложнения, неблагоприятные исходы и еще больше лечения в дальнейшем.

Но первоначально под давлением некоторых инвесторов, включая одну больницу общего профиля, клиника CareMore принимала всех пациентов любого возраста и с любым заболеванием, включая тех, кто обслуживался по плану корпоративного медицинского страхования (в узких кругах их называют «коммерческими планами»). На протяжении 4 лет CareMore работала в режиме обычного медицинского учреждения (клиника пыталась свести концы с концами, медленно увеличивая количество пациентов), но в 1997 г. коммерческие страховые компании, которые, возможно, почувствовали угрозу со стороны нарастающей популярности CareMore, настояли, чтобы компания отказалась от права предоставлять свой собственный план медицинского страхования. Когда Зинберг и совет менеджеров CareMore засомневались в разумности принятия такого предложения, коммерческие страховые компании резко разорвали с ними все связи.

Это был колоссальный финансовый удар, который на некоторое время выбил компанию из колеи. Но, как говорится, нет худа без добра, потому что в долгосрочной перспективе этот удар оказался благословением, так как в результате Зинбергу и его команде предостави-лась возможность реструктурировать компанию CareMore согласно исходной концепции – специализированная система здравоохранения, концентрирующаяся прежде всего на пожилых пациентах и их потребностях.

«Концепция была намного проще, чем многим могло показаться, – говорит Зинберг. – Ее внедрение не требовало «иметь семи пядей во лбу». Вам всего лишь надо было начать с перечисления потребностей старшего поколения. Затем вы должны были спросить себя, в какой степени вы были способны удовлетворить эти потребности. А затем дело оставалось за малым – разработать способы обеспечения пожилых пациентов тем, в чем они нуждались, чтобы выздороветь и оставаться здоровыми».

Мы говорили о том, как важно набраться мужества и выслушать клиента. Но существуют пределы того, что клиенты вам рассказывают. Иногда они отказываются говорить о своих истинных желаниях и мотивациях («Я купил Mercedes, чтобы мне завидовали соседи»). А порой (особенно в такой специализированной области, как здравоохранение) они вообще не знают, чего хотят, или же у них не хватает запаса слов, чтобы четко все объяснить. Именно поэтому умные создатели спроса черпают информацию не только из разговора с клиентом, но также из наблюдений – главное заметить разницу между тем, что люди говорят, и тем, что они делают.

Как будто руководствуясь изречением Йоги Берра «Наблюдая, можно многое увидеть», Зинберг, Хольцнер и их коллеги решили сделать нечто необычное в мире здравоохранения: просто посмотреть на истинные причины трудностей, которые доставляли пожилым пациентам лишние страдания. Они проанализировали, каким образом такая созидательная сфера,

как медицинская помощь, может приводить порой к катастрофическим и даже разрушительным последствиям. А затем они принялись устранять все эти трудности – одну за другой.

В этом анализе плюсов и минусов медицины CareMore применяла старый добрый принцип управления системами, который был разработан в исследовательских лабораториях Bell Labs еще в 1930-х гг. и усовершенствован гуру менеджмента Уильямом Эдвардсом Демингом в 1950-е гг.: вы можете решить проблему на первом этапе за доллар или на деся-том – за тридцать долларов. Или, как сказал однажды один врач: «Американская система здравоохранения построена на одном принципе – сначала все ждут крушения поезда, а потом разгребают завалы. В CareMore мы задались вопросом, что будет, если изначально не допустить крушения».

Одним из первых открытий стало банальное осознание того, что практически треть

пожилых пациентов не появляются на приеме у врача.

Почему? Чарльз Хольцнер объясняет это так: «Около 40 % пожилых людей, которые стоят у нас на учете, живут одни. Они пережили большинство своих ближайших родственников, они не могут управлять автомобилем, а их дети живут в другом городе. Поэтому стоит им заболеть, как они сразу звонят в скорую помощь. А когда дело касается регулярного посещения врача, порой у них просто нет возможности приехать».

В этой связи у компании CareMore родилась необычная идея: бесплатное предостав-ление транспортного средства для доставки пациентов на прием к врачу. Местные транспортные компании были счастливы получить таких клиентов. Конечно, CareMore тратила деньги – но она намного больше экономила. Возросшая регулярность и стабильность медицинского обслуживания означала, что простые проблемы обнаруживались и решались по мере их поступления на раннем этапе; удавалось избежать осложнений; частота госпитализаций и перевода пожилых пациентов в дома престарелых начала снижаться. Конечно, обеспечение пациентов бесплатным транспортом – идея, которая мало кому из врачей придет в голову. Медицинское образование – это самая что ни на есть традиционная форма профессионального обучения; в медицинском учреждении образования делают упор на исключи-тельную роль врача и выпускают высококвалифицированных специалистов, которые знают все и даже больше об определенных системах организма. Нестандартное мышление – особенно если речь идет о немедицинских потребностях, которые могут препятствовать выздо-ровлению и последующему здоровью пациентов, – это не тот предмет, который преподают в медицинском учебном заведении. Понимание таких проблем, уже не говоря про их решение, потребовали от Зинберга и его коллег изменить своим старым медицинским привыч-кам, которые они вырабатывали десятками лет.

Но стоило им взглянуть на ситуацию с другой стороны и начать мылить по-новому – посмотреть на трудности, связанные с системой здравоохранения, через призму пациента, а затем интегрировать усилия для устранения этих трудностей, – как они начали открывать для себя все новые и новые горизонты для совершенствования существующей системы и обеспечения такого медицинского обслуживания, о котором пациенты могли только мечтать.

Или другой пример: в мире здравоохранения «несоблюдение требований» – очень серьезная проблема, которая включает в себя не только пропущенные приемы у врача, но также незаполненные рецепты, забытые лекарства, невыполненные предписания относительно диеты и упражнений, а также утаенные симптомы. Работники сферы здравоохранения сокрушаются по поводу несоблюдения требований, но учитывая их многочисленные заботы, которые и так отнимают уйму времени, они мало что могут сделать с этой проблемой.

CareMore изобрела совершенно новый подход. Как говорит Зинберг: «Несоблюдение требований – это наша проблема, а не проблема пациента». CareMore начала добавлять

больше услуг немедицинского характера к своему рутинному обслуживанию, чтобы повысить степень соблюдения требований, – например, работники клиники направлялись к пациенту домой, чтобы удостовериться, что у него дома стояли весы для контроля массы тела и не лежали скользящие напольные ковры, которые могут стать причиной падения, а также чтобы снабдить пациента «говорящей» аптечкой, которая автоматически напоминает, когда принимать лекарства.

Каждая из этих инноваций привела к небольшому улучшению общего состояния пациентов, а также к соответствующему повышению качества медицинского обслуживания. Впервые на памяти работников системы здравоохранения стремящаяся вверх кривая медицинских расходов изменила направление.

И это было только начало.

Спустя некоторое время CareMore начала экспериментировать с лечением сахарного диабета – одного из наиболее распространенных и подрывающих силы заболеваний среди пожилого населения.

Инъекция инсулина как основное лечение диабета в системе здравоохранения США уже давно считалась неприемлемой для пожилых пациентов – слишком агрессивно, сложно и дорого для людей, у которых вероятная продолжительность жизни была и без того невелика. Результатом такого законного пренебрежения становились множественные госпитализации, серьезные осложнения (например, слепота), а также высокая частота ампутаций.

Врачи в CareMore решили попробовать вернуться к традиционному лечению сахарного диабета. «Я начал заставлять пациентов соглашаться на инсулин, – говорит Хольцнер, практически не утрируя. – А если они начинали сомневаться, я говорил: „Если не хотите колоть инсулин, то Rose Hill как раз за углом“». (Rose Hill – местное кладбище.)

Хольцнер и его коллеги прекрасно знали о существовании невидимой части айсберга спроса. Пожилые пациенты, может, и не хотят лечиться инсулином. Но они, несомненно, еще меньше хотят рисковать своим здоровьем или тем более жизнью, зная, что классическое лечение диабета способно привести к инвалидности или даже летальному исходу. Зинберг и его коллеги решили самостоятельно просветить людей о последствиях диабета (еще одно неординарное для врача амплуа), направляя, таким образом, спрос на услуги здравоохранения в новое русло, которое должно было вывести пациентов в более долгую, более здоровую и более качественную реку жизни.

Специалисты в CareMore также изучили самые серьезные последствия диабета и механизмы их возникновения. К примеру, ампутации. Типичная цепочка событий, как правило, начинается с небольшого пореза (например, на ноге), который люди обрабатывают в домашних условиях традиционными средствами, например йодом и пластырем. Если порез не рубцуется в течение одной недели или дольше, пациент, скорее всего, запишется на прием к семейному доктору (которого еще называют врачом первичной медицинской помощи). Тот, в свою очередь, продезинфицирует рану, сменит повязку и даст пациенту определенные рекомендации – но нет гарантии, что пациент поймет эти рекомендации и, тем более, будет им следовать. Спустя неделю состояние раны уже ухудшается, и второй визит к врачу, как правило, заканчивается направлением к хирургу – это единственный выход для среднестатистического и полностью загруженного врача первичной медицинской помощи.

После типичной двухнедельной паузы, которую, как правило, выдерживают пациенты, прежде чем все-таки записаться на прием к врачу, хирург может обнаружить, что на ноге начинает развиваться гангрена, и рекомендует проконсультироваться с узконаправленным специалистом – сосудистым хирургом. И, выдержав еще одну двухнедельную паузу, пациент обращается к следующему врачу уже в крайне запущенном состоянии, при котором ампу-тация конечности неизбежна, – и все это сопровождается тратой не одной тысячи долларов и невообразимыми страданиями. А все начиналось с простого едва заметного пореза.

Если бы кто-нибудь хоть раз задумался об этой проблеме с точки зрения пациента, то нашу современную систему никогда бы не изобрели. На нее просто не может быть спроса. Как бы там ни было, такая несовершенная система зародилась в свете неслаженного американского подхода к здравоохранению.

В ответ на существующую проблему в CareMore открылся центр оказания помощи людям с порезами. В центре работали медсестры, основной задачей которых было оказывать помощь пациентам-диабетикам с небольшими порезами. Через день они делали перевязку и несколько минут уделяли разговору с пациентом, чтобы убедиться, что рана заживает нормально.

Количество ампутаций среди пациентов CareMore, страдающих диабетом, снизилось на 80 %.

Организации медицинского обеспечения со своими безжалостными устоями, которые были настолько ненавистны доктору Зинбергу и Хольцнеру, вели себя так, как будто проблемой американского здравоохранения был избыточный спрос, поэтому они придумали очень простое решение – как можно чаще отказывать пациентам в лечении. Подход компании CareMore к диабету мгновенно обличает огромный недостаток такого мышления. Пожилые люди, страдающие диабетом (как, впрочем, и большинство пациентов, страдающие от дру-гих недугов), на самом деле не хотят помощи от врачей. В действительности они откладывают визит к врачу и стараются избегать медицинского ухода как можно дольше, что зачастую приводит к ненужным осложнениям и колоссальным долгосрочным расходам.

Слаженный медицинский уход, предоставляемый клиникой CareMore, прекрасно понимает такую реальность. И вместо того чтобы пойти по знакомому пути отказа («Нет, нет и еще раз нет!»), они снижают затраты и человеческие страдания, обеспечивая пациентов более эффективным лечением на ранней стадии заболевания и гарантируя более кропот-ливое последующее врачебное наблюдение, которое требуется для поддержания здорового тела и бодрого духа пациентов. В конце концов, ведь именно на такие медицинские услуги у нас на самом деле есть спрос.

*

Одной из важнейших инноваций, впервые предложенных клиникой CareMore, считается подход под названием «Экстенсивный специалист». Пациент – это комплексное и цель-ное создание, а не скопление разрозненных симптомов. Тем не менее классическая медицина считает иначе, игнорируя реальность. В рамках одного исследования по изучению качества ухода за пациентами с такими хроническими заболеваниями, как диабет, болезни сердца и астма, выяснилось, что 40 % пациентов посещали в среднем 11 врачей разного профиля; а 25 % – в среднем 16 специалистов из 9 различных областей медицины. В таком режиме доктора редко разговаривают друг с другом, не координируют планы лечения и не консуль-тируются по поводу возможного взаимодействия между их способами лечения.

Это исключительно неэффективный способ обращения с таким уязвимым и сложным созданием, как человек. И чья, в конце концов, это работа – расставить все по своим местам? Получается, что это задача пациента – он ведь единственный, кто знает все, что делает каж-дый отдельный врач, а значит, он один может поднять вопрос о взаимодействии. Единственная проблема в том, что у обычного человека, как правило, не хватает времени, сил и опыта, чтобы выполнять эту роль. А если, помимо всего прочего, пациент пожилой и не блещет здоровьем, как многие из тех, кто состоит на учете в клинике CareMore, вероятность неэффективной коммуникации и, соответственно, ненадлежащего медицинского ухода взлетает до небес.

Экстенсивные специалисты – это эксперты по соединению разных частей в одно целое; специалисты в области координации и интеграции, задача которых заключается в устране-нии трудностей здравоохранения и контроля над тем, чтобы пациенты получали именно то, чего они на самом деле хотят.

Чарльз Хольцнер объясняет, каким образом возник этот новый тип медицинской специальности:

«Когда мы только начинали работать в CareMore, то осознали, что нам были нужны программы, в рамках которых мы сможем обеспечивать слабым и хрупким старикам помощь и медицинский уход на дому. Если лечить таких пациентов по стандартной программе, то около 15 % из них неизбежно возвращается в клинику. Но ведь никто не хочет долгое время находиться в больнице, да и бесконечные повторные госпитализации – колоссальная трата сил и ресурсов.

Поэтому для того чтобы наши пациенты реже оказывались в больнице, я начал лично посещать их через каждые 1–2 недели. Я фактически стал их личным врачом, проверяя, чтобы они понимали свой послеоперационный режим и точно ему следовали. Но вскоре я оказался полностью перегружен и тогда сказал доктору Зинбергу: „Нам нужно больше таких людей, как я“».

Именно так и родилась концепция «экстенсивного специалиста». Это новый вид работы в сфере здравоохранения – доктор, в арсенале которого имеется множество мощных инструментов, позволяющих удовлетворять целиком все потребности пациента. Эти инструменты включают Patient QuickView – систему унифицированных электронных медицинских карт, которая была внедрена в качестве эксперимента на национальном уровне в 2010 г. в рамках «Закона об обеспечении доступного здравоохранения», а в клинике CareMore начала успешно использоваться раньше. Экстенсивный специалист не полагается на память пациента или на неразборчивые записи своего коллеги; полностью вся исходная информация и анамнез пациента в клинике CareMore доступны «за один клик» – именно поэтому экстен-сивному специалисту сложно ошибиться и упустить релевантную информацию. Еще один набор инструментов представлен рядом взаимосвязанных протоколов для лечения наиболее распространенных хронических заболеваний, встречающихся у пожилого населения, – здесь собраны последние новинки активно развивающейся «эмпирической медицины».

Итак, вернемся к примеру с диабетом. Пациент клиники CareMore, у которого был диагностирован сахарный диабет, автоматически становится частью интегрированной программы, включающей комплексную медицинскую оценку, процедуру ухода за раной и необходимые материалы, рутинный уход за ногами во избежание ампутации, режим Diabetes Health Planner («Планировщик здорового образа жизни при диабете»), программу трени-ровки и укрепления мышц Shape Up and Levels Down («Прийти в форму и снизить уровень сахара»), а также план питания, скорректированный в соответствии с индивидуальными потребностями, выполнение которого контролируется сотрудником клиники. Несколько десятков показателей контролируются в отношении каждого пациента по крайней мере один раз в месяц (от наличия пролежней до количества времени, которое требуется для заживле-ния раны), и при необходимости вносятся соответствующие коррективы.

Экстенсивный специалист должен убедиться, что все кусочки головоломки находятся на своем месте, – скажем так, это его единственная и самая главная функция. Как говорится в брошюре клиники CareMore: «Интеграция и координация медицинского ухода – не доб-ровольное дело». А это значит, что медицинский уход у них построен именно по такому принципу.

Клиника CareMore разработала схожие программы и для других хронических заболеваний, например для ухода при терминальной стадии почечной недостаточности, хро-нической обструктивной болезни легких, а также при гипертензии и застойной сердечной недостаточности. Изучив данные о том, какая комбинация процедур оказывает наилучшее влияние на благополучие пациента, клиника CareMore не полагается на усмотрение или прихоть врача – ему предоставляется конкретный план, а также перечень необходимых действий. Это похоже на план-предписание пилоту самолета: каждая указанная в перечне стандартная процедура должна быть выполнена перед полетом.

Экстенсивный специалист, безусловно, должен быть в первую очередь высококвали-фицированным врачом, хотя талант и способность к четкой и эффективной коммуникации важны не меньше. «Все дело в доверии, – подчеркивает Хольцнер. – Ухаживая за больными, я заметил, что если мне удалось завоевать доверие пациента, тот, как правило, будет делать все, что я ему скажу. Поэтому ключевой фактор здоровых и крепких отношений – показать пациенту, что мы действуем в его лучших интересах».

Сегодня, когда Хольцнер нанимает очередного экстенсивного специалиста, он рекомендует прочесть книгу Дэниела Гоулмана «Эмоциональный интеллект»6 и побуждает применять его уроки в своей практике.

Экстенсивный специалист концентрируется на 15 % самых серьезно больных среди

клиентской базы клиники CareMore – отчасти потому, что именно это относительно небольшое количество пациентов, как правило, генерируют 70 % затрат системы здравоохранения. Одной из основных целей экстенсивного специалиста является избежать ненужных госпитализаций. «Когда пациента госпитализируют, – говорит администратор клиники CareMore Либа Лессен, – мы считаем нашу миссию проваленной». Обеспечивая хрупкие 15 % пациентов эффективным, всеобъемлющим и слаженным медицинским уходом, сотрудники клиники помогают предотвратить превращение маленьких проблем в серьезные осложнения, снижая также количество счетов с шестизначными цифрами, которые клиника CareMore должна оплачивать. А это, в свою очередь, сохраняет ресурсы для дальнейшего улучшения медицинского ухода, предоставляемого пациентам.

Все это звучит до ужаса банально. Как говорит доктор Балу Гадэ из CareMore: «Какой смысл тратить три сотни долларов на сложное стационарное лечение застойной сердечной недостаточности, чтобы потом выписать пациента домой, где нет семьи, которая бы его под-держала, нет еды в холодильнике и нет денег на лекарства?» Но классическая медицина тысячи раз в день поступает именно так – вот еще один пример гигантской пропасти между медицинской помощью, в которой люди нуждаются, на которую надеются, и той, на которую в конечном итоге они подписываются за неимением лучшей альтернативы.

Порой медицинская команда клиники CareMore совершает просто невообразимые поступки. Гаде вспоминает случай, когда пациентка отказалась от вынужденного пребыва-ния в доме престарелых, поскольку не могла взять туда с собой собаку. Социальный работник, прикрепленный к ней клиникой CareMore, решила эту проблему – она взяла собаку к себе и регулярно привозила ее на встречу с хозяйкой.

Благодаря этим невероятным ресурсам экстенсивный специалист способен предоставлять пациентам с самыми серьезными заболеваниями такое качество ухода, которое в разы превышает качество услуг самого квалифицированного и самого преданного своему делу врача первичной медицинской помощи. Реальность такова, что большинство семейных докторов не располагают необходимыми инструментами для оказания медицинских услуг должного качества немощным пожилым людям. Им не хватает времени, чтобы через день перевязывать рану; у них нет лишних 40 минут, чтобы обсудить с пациентом условия его

6 Издана на русском языке: Гоулман Д. Эмоциональный интеллект. М.: АСТ, 2009. Прим. перев.

жизни; кроме того, они могут быть перегружены сложностью проблем, с которыми сталкиваются их другие пациенты.

Надо отметить, что в целом доктора, медсестры и другие специалисты в клинике CareMore очень комфортно чувствуют себя, ухаживая за стариками; они дополняют работу врача по оказанию первичной медицинской помощи, при этом не заменяя его. Сегодня большинство врачей по оказанию первичной медицинской помощи, которые первоначально скептически относились к врачам клиники CareMore за то, что те «встревали» между семей-ными докторами и их пациентами, на самом деле начали ценить их вклад. Как говорит Алан Хупс, СЕО компании CareMore: «Вместо того чтобы попросить семейных докторов изменить свою методику, мы им говорим: „Просто продолжайте делать то, что вы сейчас делаете. Просто будьте хорошими врачами. А когда ваши пациенты перейдут в категорию высокого риска, мы сами им поможем“».

Работа экстенсивных специалистов вносит неоценимый вклад в удивительную статистику показателей CareMore – к примеру, частота госпитализаций здесь на 24 % ниже, чем в среднем по отрасли; средняя продолжительность госпитализации – на 38 % короче, чем везде, а также здесь реально избавляют от пролежней – общей трагедии всех госпита-лизированных пациентов, которая лидирует среди причин ятрогенного (связанного с лечением) фатального исхода. (В стране, где 14 % пациентов, обслуживающихся по программе Medicare, страдают от пролежней, среди 40 000 пациентов, обслуживающихся в клинике CareMore, за последние 5 лет сообщалось лишь об одном таком случае.) Врачебное наблюдение на дому помогает пациентам не растратить те силы, которых они набрались в больнице, а также оказывает благотворное влияние на частоту повторных госпитализаций, которая на треть ниже, чем в среднем у пациентов программы Medicare.

Не только хронические больные или госпитализированные пациенты получают пользу от слаженной системы CareMore. Все пациенты посещают клинический центр CareMore, где в их распоряжение поступает сразу целый ряд доступных услуг: оценка общего состояния, тренировка навыков самоуправления, психическое здоровье и социальные услуги, руководство по здоровому питанию и общему благосостоянию, диагностика и услуги лаборатории, а также консультации обо всех преимуществах системы CareMore – и все это в одном клини-ческом центре. Система не приемлет привычного, дорогого и изматывающего опыта забо-левшего человека, который сбивает ноги в походе по врачам из одного кабинета в другой – на автомобиле, на такси или на автобусе, зачастую таская за собой рентгеновские снимки, результаты анализов или папки с документами, которые с легкостью можно потерять или испортить.

Еще одна искусная и неординарная профилактическая методика – Fall clinics («Клиника падения») под руководством инструкторов клиники CareMore, предлагающая пациентам упражнения на укрепление мышц и тренировку способности удерживать равновесие, которые помогают пожилым людям избежать несчастных случаев, зачастую приводящих к инвалидности. Кроме того, CareMore предоставляет своим пациентам услугу педикюра – поскольку исследования показывают, что люди с ухоженными ногами способны лучше удерживать равновесие.

Постоянно испытываются новые программы. Недавно было внедрено еще два изобретения – беспроводной мониторинг пациентов с застойной сердечной недостаточностью и гипертензией. Пациенты с застойной сердечной недостаточностью снабжаются весами, которые автоматически ежедневно отправляют показания массы тела пациентов медицинским специалистам из клиники CareMore, поэтому существенные увеличения веса (которые могут сигнализировать об опасном застое жидкости) моментально фиксируются – при увеличении веса за ночь на 1 кг 400 г или больше немедленно принимаются соответствующие меры. Пациенты-гипертоники получают браслеты, измеряющие их кровяное давление

и передающие показания в клинику CareMore. Пациентам нравится осознавать, что кто-то изо дня в день заботится об их благосостоянии. А в течение первых 6 месяцев испытания беспроводных весов клиника CareMore сообщила о снижении частоты повторных госпитализаций пациентов с застойной сердечной недостаточностью на 56 %. Сегодня в клинике испытываются схожие системы мониторинга пациентов, страдающих диабетом, а также использование телефонов с камерой для ежедневной беседы с медсестрой.

*

Вся прелесть слаженной системы CareMore заключается в том, что она обеспечивает целый ряд преимуществ для всех, кто связан с системой здравоохранения.

Пациент, безусловно, выигрывает больше всех. Система здравоохранения, которая учитывает все аспекты благополучия одного отдельно взятого человека (от того, чем он пита-ется, до длины ногтей на его ногах, а также возможности явиться на прием к врачу), как гору с плеч, снимает с пациента необходимость планировать, организовывать, координировать и отслеживать десятки переменных, позволяя ему концентрироваться лишь на единственно важной функции – выздороветь и оставаться здоровым.

Степень удовлетворенности тех, кто пользуется услугами CareMore, – отражение предоставляемых ими преимуществ. 97 % пациентов либо «весьма удовлетворены», либо просто «удовлетворены» своим медицинским планом в CareMore. 82 % наблюдающихся в клинике сообщают, что их представитель отдела по работе с клиентами «всегда вежлив»;

74 % больных говорят, что они «всегда удовлетворены» услугами, которые здесь оказывают;

более 80 % из общего количества наблюдающихся рекомендуют CareMore друзьям.

Преимущества, которые получает для себя врач, конечно, менее заметны. В классической медицинской практике докторам кажется, что у них больше власти в сфере медицинского ухода (хотя за последние годы постоянное «препирательство» с координаторами по получению страховых выплат существенно снизило уровень автономии). Врачи клиники CareMore не уполномочены самостоятельно принимать решения. Кроме того, они должны следить за обновлением данных по эффективным терапиям, предоставляемым сообществом эмпирической медицины (почему-то именно эта процедура особенно непопулярна среди врачей). Тем не менее многих докторов весьма привлекает возможность работать бок о бок с такой компанией, как CareMore, которая на самом деле ставит потребности пациента на 1-е место.

Итак, как же развивались события по вопросу, который стоял на повестке дня дебатов

2009–2010 гг. и стал причиной основания CareMore Шелдоном Зинбергом и его коллегами, а именно, по вопросу нестабильной экономики здравоохранения в Америке?

В свое время Зинберг убедил других докторов присоединиться к нему для создания CareMore, пообещав им, что если люди будут для них превыше прибыли, то и прибыль появится. На протяжении этих лет, пока CareMore представляла собой более или менее классическое учреждение здравоохранения, убытки клиники составили около 11 млн долларов. Но стоило мечте Зинберга воплотиться в реальной системе, экономические преимущества, о которых он говорил, стали постепенно проявляться. К 2000 г. дела CareMore пошли на поправку – прибыль в этот год составила 24 млн долларов. И с тех пор клиника всегда была только в плюсе.

В основе практики CareMore лежит нешаблонное экономическое мышление. Каждая инновационная услуга, которую предоставляет клиника, стоит денег, а у специалистов, занятых в CareMore, задач и обязанностей больше, чем у обычного среднестатистического врача. Персонал CareMore состоит из большего количества сотрудников, которые проводят со сво-ими пациентами и их семьями больше времени, чем обычно делают медработники. Но каж-

дый доллар, потраченный CareMore, в конечном итоге окупается сполна, экономя немалые суммы. В результате общие затраты на пациента на 18 % ниже, чем в среднем по отрасли. Обратив вспять кривую затрат, руководство CareMore сумело создать экономическую модель здравоохранения, которая уверенными шагами движется в сторону стабильного процвета-ния.

Звучит все очень просто – и лежащая в основе концепция на самом деле проста. Но каж-дая отдельная мелочь достаточно сложна и требует к себе постоянного внимания. Поэтому создание системы, где все это на самом деле реально, где трудности, связанные с системой здравоохранения, можно спрогнозировать (чтобы ни один пациент не сломал бедра, если такого перелома можно избежать, чтобы ни у одного пациента дома в аптечке не лежали лекарства, которые нельзя комбинировать), – очень сложная процедура, которая до недавнего времени была, в некоторой степени, даже утопичной.

В январе 2006 г. группа частных инвесторов выкупила акции CareMore, и Алан Хупс в марте того же года был назначен СЕО компании. Основная задача, которая стоит перед ним сегодня, – показать, что подход клиники CareMore может принести пользу большему количеству людей, а не только нескольким районам в Южной Калифорнии. Хупс акценти-рует важность тщательного размышления над этим вопросом. «Дело не в масштабности», – объясняет Хупс, а затем продолжает: