Помоги проекту - поделись книгой:
Мы видим почти в каждом случае болезни только срез общей картины действия лекарств. Важно, чтобы этот срез точно подходил к выбранному лекарству.
Поспешное назначение лекарств
Мы все часто торопимся и цепляемся за один яркий симптом. Это «золотое зерно» тогда превращается для нас в ключевой симптом, полностью ориентирующий всю трактовку случая в желаемом направлении. Поиск короткого пути побуждает быстро прийти к цели с помощью испытанных показаний. Мы работаем и думаем слишком часто по шаблону: стеснение в горле — уже назначаем Lachesis; облегчение при движении — да? Это Rhus toxicodendron; головокружение при взгляде в сторону — готово! Нужен Conium. При таком способе лечения я не вижу большой разницы от привычного прописывания обезболивающих средств при головной боли или комплексных препаратов: при кашле — принимай средства, подавляющие кашель; при гриппе — гриппомакс!
Переоценка локальных симптомов
Анамнез начинается большей частью с локальных жалоб: эти основные жалобы мы должны учитывать полностью. Однако поиск подходящего лекарства на этом не должен заканчиваться: необходимо получить совокупность симптомов. Это редкость, когда во всей картине заболевания доминирует единственный локальный симптом. Мы постоянно должны сознавать, что пораженная часть организма — это часть единого целого. Мы работаем не как узкие специалисты. Выбор средств, основанный только на локальном симптоме, остается «симптомом кровельщика», но не способствует стойкому исцелению.
VII. Поиск лекарств по справочнику симптомов — реперториуму
-
Неисчислимое количество лекарственных симптомов вынуждает пользоваться справочником симптомов, чтобы точно подобрать лекарство.
Выбор лекарств путем аналитического сравнения комплекса симптомов больного с лекарственным патогенезом при наличии реперториума проводится по специальной технике, разработанной von Boenninghausen и Kent (реперторизация).
Реперторизация требует из множества симптомов больного выбрать и расположить по порядку в зависимости от точности (§ 153, полноценные симптомы) и значимости (психосоматические), а затем сравнить их с подходящими рубриками реперториума.
Для экономии времени при механической письменной работе, можно использовать технические средства.
1. Значение и характеристика справочников
В предыдущих главах обсуждались различные пути поиска лекарства. При этом было показано, что «длинный путь» поиска лекарственного средства требует вспомогательных средств: реперториума или справочника лекарств. Само собой разумеется, что человек, посвятивший себя науке и ответственной профессии, должен постоянно читать и проверять себя, так как полностью надеяться на память нельзя. В сложных случаях болезни немедленно подобрать медикамент часто бывает невозможно. В зависимости от темперамента и памяти некоторые врачи могут принять быстрое решение, а другие должны все хорошо взвесить. По существу я выступаю против скорострельной гомеопатии: хороший стрелок точнее присматривается к цели. «Уверенность в себе — это хорошо, а самоконтроль лучше».
Предпосылкой точного выбора лекарства является строгое соответствие существующих симптомов больных и симптомов патогенеза лекарств. К сожалению, у нас только одна голова, поэтому число симптомов, которые мы узнаем от наших больных, и число проверочных симптомов лекарств даже прекрасная память сохранить не может. Можно знать не более, чем грубый абрис и основную характеристику применяемых средств с их существенными модальностями и ведущими симптомами. Поэтому мы не должны стыдиться быть правдивыми. Даже Ганеман со своим глубоким знанием симптомов действия лекарств составил для личного пользования «словарь симптомов».[22]
С того времени число испытанных средств возросло с 80 до 1000 и более. И если справочник был нужен мастеру, то тем более он нужен ученику. Каждый образованный врач-гомеопат не может работать без справочника симптомов. Даже из соображений времени он должен уметь отыскать важнейший симптом в справочнике лекарств. В этом поможет справочник симптомов или как мы его сегодня называем — реперториум.
Справочник лекарств (Materia medica) содержит сведения о признаках и симптомах действия лекарств. Описание симптомов — ее указатель. Книга о лекарствах построена по принципу — от лекарства, а указатель симптомов — от симптомов больных. Справочники лекарств и симптомов — необходимые книги для поиска лекарств.
Мне еще никогда не приходилось переживать самому или слышать от других, что больной принимает врача за глупца, если врач на приеме пользуется справочной литературой. Каждый грамотный человек заглядывает в книгу, когда в каких-то подробностях не доверяет своей памяти. Юристы почти всегда проверяют свои знания по соответствующим параграфам законов или комментариям к ним. Все люди знают, что все знать невозможно. Правда, в экстренных ситуациях врач должен быстро назначить лечение, а не рыться в справочнике симптомов. Практика оказания помощи на дому в преимущественно острых случаях требует определенного багажа знаний. На приеме необходимо от случая к случаю контролировать свою память по справочнику симптомов во избежание ошибок.
Специалисты, назначающие комплексные средства, не нуждаются в справочнике симптомов, им достаточно запеленговать диагноз болезни. Тот, кто хочет заслужить почетное звание гомеопата, должен стремиться к возможно большему и точному сходству симптомов.
Однако подобие должно быть не формальным, а смысловым. Если понять, что симптоматика Materia medica составлена из высказываний и выражений многих лиц, испытывающих действие лекарств на себе, то не удивительно, что каждый испытуемый свои субъективные ощущения выражает по-своему. Словесная формулировка симптомов — проблема всех справочников симптомов. При группировке многих индивидуальных высказываний нужно добиться того, чтобы они имели смысловое сходство. Поэтому важно, чтобы для каждого вербального симптома мы имели набор подобных формулировок, если выражение нашего пациента точно не соответствует приведенному в справочнике. Например, ощущение сдавления — как будто перетянуто шнуром, как будто пояс; слишком тесно и т. д.
Большие справочники при этом имеют то преимущество, что содержат много ссылок на синонимы. В моем справочнике содержатся одновременно дополнительные ссылки. Это экономит много времени. Разумеется, каждый справочник тем более ценен, чем подробнее составлен. Для сравнения: хороший телефонный справочник должен содержать все номера телефонов. Поэтому ценность малых реперториумов невелика. С другой стороны, чем полноценнее и вместе с тем объемнее справочник симптомов, тем труднее им пользоваться. Однако к большому пособию постепенно привыкаешь, так что объем его не мешает. При работе с маленькими пособиями всегда рискуешь не найти выбранный симптом.
2. Общая характеристика отдельных справочников симптомов
Из большого числа реперториумов я выбрал для рассмотрения те, что имеют для нас наибольшее значение.
Clemens von Boenninghausen — непосредственный ученик Ганемана был первым, кто опубликовал подобный реперториум. Это произведение играет особую роль не только в историческом плане. Благодаря своему качеству он используется для составления других реперториумов. Ганеман в своем примечании к § 153 «Органона» воздал должное этому труду.
James Tyler Kent в 1877 г. составил реперториум (на английском языке), который до сих пор остается наиболее полным. Первый немецкий перевод von Elbe (был выпущен издательством «Гиппократ») строго повторяет оригинал в расположении глав. Эта книга особенно подходит для тех, кто уже проработал произведение Kent на английском языке. Ее преимущество в доступности цены.
Georg von Keller и Jost Kiinzli von Fimelsberg осуществили новый перевод на немецкий язык в 3 томах с переработкой материала. Расположение глав соответствует оригиналу не полностью. Каждый том выпускается отдельно или в составе одной книги. В такой форме ею удобно пользоваться.
Переводчики критически переработали материал, исправили ошибки, дополнили важными ссылками на многочисленные синонимы и добавили большое количество симптомов из реперториума С. von Boenninghausen.
Horst Barthel и Will Klunker создали синтетический реперториум для частных областей: характера и ума, сексуальности, менструаций, сна (издан на английском, французском и немецком языках). Это большой справочник общих симптомов и служит важным дополнением к другим руководствам. Недостатком его является расположение материала в соответствии с английским звучанием слов. Немецкий индекс несколько облегчает работу.
Из малых справочников симптомов мы рекомендуем: Karl Stauffer «Справочник симптомов и гомеопатическое лекарствоведение, а также сопоставимых дополнений к справочнику лекарств», который, к сожалению, давно не издавался и является антикварной редкостью, и Mathias Dorcsi «Справочник симптомов для повседневной практики и сравнительного изучения гомеопатического лекарствоведения в персонотропном порядке». Название обеих книг определяет их особое положение: там представлены симптомы и характерные признаки искомых лекарств. Благодаря этому они в поисках индивидуального более информативны, хотя их общий объем меньше.
В книге К. Stauffer использован алфавитный принцип. М. Dorcsi располагает материал в зависимости от «иерархической структуры личности». Прежде чем работать с его справочником, следует почитать его книгу «Медицина личности». Поиск лекарств по его методу исходит из целостности личности, а течение болезненного процесса рассматривается на основе конституции больного. Клинический синдром или четкий ведущий симптом дифференцируется по отношению к отягощенности диатезом. Заслуга М. Dorcsi состоит в том, что он пытался объединить гомеопатию с общей медициной нашего времени. Его справочник симптомов наглядно составлен, удобен в пользовании, имеет достаточный объем.
«Практическая гомеопатия» Henri Voisin совершенно оригинальна. В ней соединен справочник симптомов с обзором клинической картины различных болезней или синдромов. При изложении отдельных больших синдромов приводятся реперториум или обзорные таблицы. Некоторые коллеги охотно работают с этой книгой и хвалят ее, другие находят ее не полной. Я пользуюсь этой книгой, когда при клиническом наблюдении получаю мало субъективных симптомов или нечеткую картину болезни. Книга позволяет многое дифференцировать по основной жалобе и избегать таким образом органотропной терапии.
3. План и содержание реперториума Kent
Общее
Если мы в последующем будем часто ссылаться на реперториум Kent в немецком переводе — это не означает, что девальвируем другие справочные руководства. Вы знаете мою установку: каждый должен пользоваться тем пособием, которое более соответствует его привычкам и наклонностям в работе. Из предыдущей главы, надеюсь, стало ясно, что различные пути поиска лекарств не только возможны, но и нужны в определенной ситуации, зависящей от пациента или врача. В связи с этим нельзя превозносить то пособие, с которым работаешь сам, и охаивать другое. В то же время нельзя называть коллегу, работающего с пособием Kent, кентианцем. Я уже не раз пояснял, что значит быть кентианцем. Тот, кто пользуется телефонной книгой, не называется телофономаном. Тот, кто поиск лекарств ведет по правилу подобия, — это гомеопат в почетном смысле этого слова (как говорил Ганеман), а это имя мы должны постоянно оправдывать. И в этом нам помогает по возможности полноценный справочник симптомов. Это только помощь, но не вероисповедание.
Реперториум Kent используется во всем мире, немецкие переводы — у нас. Содержание переводных книг отличается мало. Порядок и соподчинение глав разное. Как я уже упоминал ранее, перевод Erbe я обозначаю ЕК, а перевод Keller, Kiinzli, как КК. Например, ЕК 7 означает с. 7 в книге Erbe, а КК I 7: с. 7 в томе I книги Keller, Ktinzli. Счет страниц ЕК идет от начала до конца, а в КК каждый том имеет свою нумерацию страниц. Названия глав большей частью отражают содержание. Однако надо знать, что глава «Общее» не означает «общий симптом». Немецкая речь при этом допускает смещение понятий, поэтому я с большей охотой применяю выражение «всеобщий симптом» для тех симптомов, которые касаются человека в целом, т. е. это не локальные и не отдельные симптомы. В главе «Общее» мы находим понятия, определения многих патологических явлений — от похудания до карликового роста, а также характеристику пульса, конвульсии (клонические судороги), спазмы (тонические судороги), параличи, опухоли и т. п.
Принцип построения внутри главы соответствует логике: от целостного — к частному, от более общего — к дифференцированному понятию, от присущего человеку в целом — к особенному. При описании соматики материал расположен: голова — ноги, центр — периферия, изнутри — кнаружи. Внутри рубрик построение по такому же принципу. Вначале идет общая рубрика, в которой перечисляются все средства, принадлежащие данному симптому, а затем следует дифференцирование:
1. Время появления или ухудшения ощущений.
2. Сопутствующие обстоятельства, модальности в алфавитном порядке.
3. Место: от краниального к каудальному, от проксимального к дистальному.
4. Характер ощущений в алфавитном порядке.
5. Иррадиация ощущений или боли.
Эту схему нужно знать наизусть, так как она постоянно повторяется. Это облегчит поиск.
Если у больного находят какой-то симптом, не укладывающийся в данное описание, это означает ухудшение. В главе «Сон» в рубрике «Положение» (ЕК 1228; КК I 378) описаны типичные для данного средства положения во сне, но это нельзя рассматривать как признак ухудшения.
Общие симптомы
Выбор лекарств отвечает идее представления Ганемана о стойком излечении: от центра жизненной силы к периферии. Если благодаря гомеопатическим лекарствам нормализуется центральная регуляция жизненных процессов, то исцеляется и локальная болезнь, при условии, если не произошло необратимых органических нарушений. В связи с этим существенное значение имеют общие феномены (нервно-психические и общие соматические симптомы и их модальности. Недостаток оригинала Kent в том, что эти симптомы разделены (так же и в ЕК): вначале описаны характер, головокружение (в конце — сон, озноб, лихорадка, пот). В КК I том и начало II тома содержат большинство общих симптомов. Важно знать, что общие симптомы — «пристрастие или отвращение к определенным пищевым продуктам», «жажда» — в обоих переводных изданиях помещены в разделе «желудок», хотя они не относятся к локальным явлениям.
Симптомы, относящиеся к очень важной сексуальной сфере и имеющие ранг общих, в обоих переводных изданиях находятся в главе «Мужские и женские половые органы».
В англоязычном оригинале последняя глава названа «Generalites», а в ЕК как «Общее». Я уже указывал на то, что это выражение в немецком языке многозначно. В КК эта обширная глава делится на несколько подглав: общее, ощущения, модальность.
Общее — это ряд клинических понятий, начинающихся с буквы А до Я. Например, абсцесс, хорея, цианоз, приливы жара, клонические судороги (конвульсии), свойства пульса, опухоли, повреждения, дрожание, а также средства сикотической или сифилитической конституции.
Ощущения — касаются организма в целом или относятся к рангу общих симптомов. Здесь помещены средства для пациентов, отличающихся зябкостью, в рубрике «Жизненное тепло, дефицит» (ЕК 1357, КК 1462).
Модальности — касаются человека в целом, например еда, питье, менструации, тепло, холод, погода, движение, покой, лежание, общая потливость, половой акт, отхождение стула. В этой рубрике стоят также некоторые клинические понятия: болезнь путешествий (см. езда), детские болезни, женские болезни, климактерий, последствия прививок, болезни грудных детей, морская болезнь, прорезывание зубов у детей.
Органные симптомы
Симптомы, связанные с поражением органов (локальные симптомы), изложены очень подробно. Если врач не находит ничего дифференцированного, то может воспользоваться информацией выше названной рубрики или искать средство по синонимам. Последовательность всегда одинаковая: от общего к специальному, сверху вниз (за исключением раздела «Боль в спине» в ЕК, где применен алфавитный порядок), от затылка ко лбу. В каждой рубрике повторяется схема: временные соотношения, время появления, сопутствующие обстоятельства, модальности, место, характер ощущений и их иррадиация (неприятные ощущения, боль, оглушенность и т. д.).
В этих дифференцированных рубриках боли иногда удается найти без труда полноценный симптом, который может оказаться ключевым.
Градация
Для каждого симптома составлен перечень лекарственных средств, напечатанный с использованием различных шрифтов в соответствии с ценностью симптома:
нормальный шрифт = 1-я степень = незначительная ценность,
курсив = 2-я степень = средняя степень значимости,
жирный шрифт = 3-я степень = наивысшая значимость.
Такая градация была сделана Kent для облегчения выбора лекарств.
Цифровое обозначение ранга симптомов в литературе разное. У Kent 1-я степень — наивысшая значимость симптома, у Kilnzli наивысшая — 3-я степень. Для оценки значимости симптома в баллах при реперторизации (что кажется мне очень спорным) я советую использовать принцип градации Kunzli: наиболее ценный симптом обозначается цифрой 3 и этому соответствует 3 балла.
Деление на степени не нужно воспринимать как догму. В большинстве случаев можно пользоваться градацией Kent. Большинство испытанных ведущих симптомов лекарств почти всегда обозначаются 3-й степенью. Полярные обозначения непостоянного остаточного действия лекарств выражаются 2-й или 1-й степенью.
Градация — это вспомогательный прием для сравнения клинических данных и патогенеза лекарств: симптому «крайнее беспокойство» пациента должно соответствовать средство, у которого эффект беспокойства выражен в наивысшей — 3-й степени. Если больной спонтанно и эмоционально сообщает, что ночью от беспокойства он не может лежать в постели, встает, нигде не находит покоя, то назначают соответствующее средство, для которого свойствен эффект беспокойства также 3-й степени (например, Arsen, Rhus tox.).
Дополнения к реперториуму Kent
Th. Ensinger (1975) в книге «Пояснения к реперториуму Kent» сделал попытку упорядочить некоторые разрозненные симптомы, чтобы облегчить их поиск. К сожалению, этот обзор неполный! R. Flury (1979) при помощи своего реперториума, состоящего из карт, пытается перебросить мост между подчеркнутым обобщением симптомов у С. Boenninghausen и скрупулезной дифференцировкой Kent. Тот, кто хочет пополнить знания об общих психических и соматических симптомах, найдет здесь много интересного.
Дополнительно можно использовать «синтетический реперториум» Н. Barthel и W. Klunker для психических и поведенческих симптомов, сексуальности, менструаций и сна.
Число пояснений в книге Kent можно было бы расширить. О. Eichelberger в своей работе приводит данные о синонимах и родственных по смыслу выражениях. Их можно включить в свой собственный реперториум. Не забывайте мой совет записывать собственные примечания.
Н. Leers (1973) собрал редкие симптомы, которых нет в книге Кента.
4. Выбор лекарств путем сравнения групп симптомов
-
В главе «Различные пути выбора лекарств» сообщалось о двух методах: а) синтетическом обобщении картины болезни и сравнении с лекарственным патогенезом; б) аналитической оценке отдельных симптомов болезни и сравнении их с симптомами лекарственного патогенеза.
Первый, обобщающий, метод хорош для врача, склонного к синтезу и хорошо знающего действие медикаментов. Он применим только тогда, когда случаю болезни свойственны своеобразные, характерные симптомы, которые точно соответствуют картине действия определенного лекарства.
Второй путь имеет преимущество при разрозненном, необозримом материале случая болезни, так как в подобной ситуации подходящее лекарство можно найти путем точного сравнения групп симптомов. Врачи с аналитическим складом ума предпочитают этот метод. Он также дает неплохой результат при умеренном знании лекарств.
Реперториум можно использовать при обоих способах поиска медикамента: при первом — по отдельным хорошо дифференцированным симптомам или сравнением ряда симптомов, выявленных клиническим наблюдением — при втором. Пользуясь реперториумом, можно быстро проверить свой лекарственный диагноз при наличии у больного какого-либо симптома, который кажется не соответствующим патогенезу лекарства. Или у больного встретился необычный симптом, о котором мы ранее никогда не слыхали, и тогда с помощью реперториума также удается подобрать нужное лекарство.
Это яркое переживание убедило меня в ценности справочника и в то же время — ключевого симптома. Для ключевого симптома, полноценного симптома, точного общего симптома не нужен длинный список лекарств, так как в рубрике необычных симптомов много средств не указано. Это позволяет в приемные часы без больших затрат времени подобрать нужное лекарство путем сравнения с лекарственным справочником и прицельным расспросом пациента.
В трудных случаях болезни с рядом неполноценных симптомов дело обстоит по-другому. Многие из них кажутся нам ценными. Тем не менее гарантии точно подобрать необходимый лекарственный препарат нет. Для каждого из этих неполноценных симптомов мы находим в реперториуме рубрику с несколькими лекарствами. Какое же из них выбрать?
Каждый симптом сам по себе является мозаичным камнем общей картины действия лекарств. Укладывая камни, шаг за шагом мы получаем полную, точно распознанную картину. Из групп ранжированных симптомов складывается целое. Что невозможно сделать с помощью одного неполноценного симптома — найти подробное исцеляющее средство, удается благодаря составлению рядов симптомов. Составление рядов симптомов и сравнение их с приведенными в реперториуме называется реперторизацией.
Метод Ганемана
Во введении ко II тому «Чистого лекарствоведения» Ганеман на двух примерах дает представление о своем методе работы. Они имеют не только исторический интерес, но и демонстрируют сущность подбора лекарств по принципу подобия.
1. В первый день болезни вечером без видимой причины появилась тошнота, урчание в животе и отрыжка.
2. Около 2 ч ночи рвота кислым содержимым.
3. В последующие ночи сильная отрыжка.
4. Сегодня тоже отрыжка с неприятным запахом и кисловатым привкусом.
5. Он испытывал ощущение, что пища в желудке не переваривается.
6. Ему казалось, что в голове стало пусто и темно.
7. Малейший шум раздражал его.
8. По характеру он мягкий, нежный, терпеливый человек.
К п. 1 отмечаем следующее: из ряда лекарств, вызывающих головокружение и тошноту, можно назвать Pulsatilla, которая вызывает головокружение вечером, что свойственно только очень немногим препаратам!
К п. 2: рвоту кислым содержимым желудка и слизью с кисловатым запахом вызывают Stechapfel и Krehenaugen, но не в ночные часы. Baldrian и Kockelsamen вызывают рвоту ночью, но не кислым содержимым. Пилюли железа вызывают рвоту по ночам, могут вызвать рвоту кислым, но патогенез не соответствует прочим описанным здесь симптомам. Pulsatilla вызывает не только кислую рвоту вечером и рвоту в ночные часы, но и прочие характерные для этого случая проявления, чего нельзя сказать о патогенезе железа.
К п. 3. Для Pulsatilla свойственна отрыжка по ночам.
К п. 4. Отрыжка тухлым и с кисловатым привкусом также присуща Pulsatilla.
К п. 5. Ощущение непереваривания пищи в желудке дают некоторые лекарства, но ни одно так полно и выражено, как Pulsatilla.
К п. 6. Подобные расстройства дает Ignazsamen, однако для препарата нехарактерны другие жалобы, сообщаемые больным, в отличне от Pulsatilla
К п. 7. Pulsatilla возбуждает подобным образом и повышает чувствительность других органов чувств, например зрения. И хотя непереносимость шума свойственна эффекту и других лекарств, например Krahenaugen, Ignazbohne и Sturmhut, но они не отвечают правилу подобия для других расстройств и обладают в меньшей степени этим симптомом.
К п. 8. Характерологические особенности (мягкий характер) также соответствуют патогенезу Pulsatilla.
Итак, больной может быть исцелен легким надежным средством: Pulsatilla, которая в связи со слабостью и повышенной чувствительностью больного была назначена в очень маленькой дозе — половина капли квадрнллионого разведения Pulsatilla. Это произошло под вечер.
В последующий день жалоб не было вообще, пищеварение восстановилось и оставалось хорошим на протяжении всего времени наблюдения.
Поделиться книгой: