От знахаря до врача. История науки врачевания

СКЕЛЕТ ИЗ КНИГИ ПАРЕ «ХИРУРГИЯ»

Рисунок сделан в те же годы, когда Везалий занимался своими анатомическими исследованиями. Если сравнить изображение скелета на этом рисунке с его изображением на рисунке следующем, то можно оценить прогресс в знании человеческой анатомии. В медицинских учебниках того времени скелеты зачастую изображали в причудливых или даже в гротескных позах

ИЗОБРАЖЕНИЯ СКЕЛЕТОВ В СРЕДНЕВЕКОВОЙ ПЛЯСКЕ МЕРТВЕЦОВ

Выполненная около 1495 года гравюра приведена здесь для сравнения с предыдущей иллюстрацией. Особенно вопиющие анатомические неточности касаются костей таза и крупных суставов нижних конечностей. Рисунок выдает анатомическое невежество, характерное для времен до Везалия

Первый успешный курс анатомических вскрытий был проведен в Соединенных Штатах доктором Шиппеном в Филадельфии. В предыдущем разделе мы уже упоминали доктора Шиппена в связи с его школой для повитух, его службой в качестве главного хирурга революционной армии и его участием в организации медицинского факультета Пенсильванского университета. Доктор Шиппен начал проводить курсы анатомических вскрытий в частном порядке еще в 1762 году, но спустя три года перенес занятия в университет. Филадельфия была тогда метрополией колонии; в 1790 году ее население составляло 42 250 человек. В Нью-Йорке жило всего 33 113 человек, а население всех колоний было меньше четырех миллионов. В то время Филадельфия была культурным центром страны. Однако когда вскрытия были широко внедрены в медицинскую практику, начались серьезные волнения, потому что люди не понимали истинной цели анатомических исследований. В здание, где работал доктор Шиппен, несколько раз вламывалась разъяренная толпа, и Шиппену приходилось прятаться, чтобы избежать увечий. Однажды толпа напала на него на улице. Кто-то выстрелил во врача из пистолета, и пуля пробила карету. Шиппен спасся, свернув в переулок и хлестнув лошадей. Шиппен неоднократно пытался смягчить эту враждебность, то и дело помещая в газетах объявления о том, что слухи об осквернении частных захоронений ложны, что для вскрытия используются тела самоубийц или казненных преступников, за исключением, наивно добавляет он, «тел, взятых с кладбища на Харт-Айленд».

АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ В ИЗОБРАЖЕНИИ ХОГАРТА

Эта гравюра была последней в серии «Стадии жестокости». Главный персонаж серии переходил от одного злодеяния к другому – последним стало отвратительное убийство. Преступник был осужден и повешен. В наказание за преступления тело его в конце концов было отдано хирургу Холлу для вскрытия, каковое и показано на рисунке. В XVIII веке, когда была создана эта гравюра, единственным легальным источником трупов для анатомических вскрытий были трупы казненных преступников. Преподобный Дж. Траслер, известный комментатор работ Хогарта, так описывает эту сцену: «Скелеты, находящиеся в правой и левой частях рисунка, принадлежат Джеймсу Филду (выдающемуся буяну) и Маклину (известному грабителю). Обе эти знаменитости окончили свои дни на виселице. Оба скелета указывают руками на герб врача, вырезанный в верхней части спинки кресла, – а именно на руку, щупающую пульс. Для особенностей врачебной практики было бы уместнее изобразить руку, протянутую за гинеей. Головы двух висельников повернуты так, словно они высмеивают председательствующего, «насмехаясь над его повадками и издеваясь над его напыщенностью». Само выражение лиц этой отвратительной банды подчеркивает важность уважаемой медицинской профессии»

Самое яростное выступление против вскрытий произошло в Нью-Йорке в апреле 1788 года. В тот день доктор Ричард Бэйль, работавший в лаборатории Госпитального общества, вдруг заметил, что в окно за ним наблюдает с улицы маленький мальчик. Медицинский юмор возобладал – доктор Бэйль поднял руку трупа и помахал ею мальчику, чтобы напугать его и прогнать прочь. Неизвестно, что рассказал насмерть перепуганный мальчик родителям, но вскоре у здания лаборатории собралась огромная толпа, которая ворвалась в лабораторию и сожгла коллекцию анатомических препаратов. Врачам пришлось спасаться в тюрьме. Однако толпа атаковала и тюрьму, и тогда пришлось вызывать милицию для того, чтобы положить конец волнениям. Последовало столкновение, в ходе которого были убиты семь человек из толпы, а несколько других получили тяжелые ранения. В следующем году Законодательное собрание Нью-Йорка разрешило вскрывать трупы преступников, казненных за воровство, поджог и убийство.

ПОДПИСЬ ВИЛЬЯМА БЕРКА, УБИЙЦЫ

Этой подписью Уильям Берк удостоверил признание, сделанное им после суда. Преступник сознался в шестнадцати убийствах, совершенных с целью продажи тел эдинбургскому врачу, доктору Ноксу, который содержал школу анатомических вскрытий. Берк был казнен 27 января 1829 года

УИЛЬЯМ БЕРК В НОЖНЫХ КАНДАЛАХ

Берк обогатил английский язык глаголом to burke – «давить, душить». Берк и Хэйр душили своих жертв так, чтобы не оставлять следов насильственной смерти, а потом продавали трупы для анатомирования, утверждая, что вырыли их из могил

Тот факт, что в прежние времена вскрытие считалось надругательством над телом, подтверждается первым «анатомическим законом» Массачусетса. Согласно этому закону коронер имел право распорядиться – в отношении убитого на дуэли человека – «похоронить его без гроба с колом, воткнутым в тело, либо отдать его хирургу или хирургам для последующего вскрытия и анатомирования». В 1831 году, меньше ста лет назад, в Массачусетсе был принят закон, разрешавший вскрывать трупы умерших, которых «приходилось хоронить за общественный счет». После этого подобные законы были приняты и в большинстве других штатов. Одним из факторов, повлиявших на принятие этого закона в Массачусетсе, стал знаменитый процесс по делу убийц Берка и Хэйра. Этот процесс, описанный ниже, проходил в 1828 году в Эдинбурге, Шотландия.

Гробокопатели были особенно активны в Шотландии – они и были главными поставщиками трупов для анатомических вскрытий. Этих людей называли «похитителями трупов». По шотландским законам такое похищение не могло считаться грабежом, поскольку покойники не обладали никакими правами собственности. Похитители никогда не забирали себе одежду мертвецов, ибо это могло рассматриваться судом как воровство. Уже в 1752 году произошло первое убийство, совершенное с целью продажи трупа врачам для вскрытия. Элен Торренс и Джейн Волдиг были деградировавшими няньками, каковых в XVIII веке было большинство. Студенты-медики наняли их с просьбой добыть тело для вскрытия. Нянькам долго не везло, но наконец им удалось заманить в свой дом женщину с ребенком. Пока одна нянька допьяна поила женщину, вторая увела ребенка в соседнюю комнату и задушила матрацем. В награду за тело няньки получили два шиллинга шесть пенсов, а в наказание за преступление – повешены.

В 1827 году Уильям Хэйр и Уильям Берк, сговорившись, предприняли ряд убийств с целью продажи тел для анатомирования. Хэйр с женой и Берк с любовницей Элен Мак-Дугал жили все вместе в одном доме в Эдинбурге, где Хэйр держал ночлежку для бродяг. Один из постояльцев, старик по имени Дональд, умер, задолжав Хэйру четыре фунта стерлингов. Приходские власти прислали гроб, в который положили тело умершего. Ночью Хэйр и Берк вскрыли гроб, спрятали тело умершего в кровати, а гроб заполнили дубленой кожей. Тело злоумышленники продали доктору Ноксу, который вел курсы анатомических вскрытий, и получили за труп семь фунтов десять шиллингов. Такая фантастическая прибыль навела их на мысль не ждать милостей от природы, а самим убивать подходящих людей. До поимки преступники успели убить шестнадцать человек, трупы которых были проданы доктору Ноксу. Методы, какими они пользовались, можно проиллюстрировать случаем с Абигайль Симпсон, пьянчужкой, жившей на окраине Эдинбурга. С помощью сожительницы Берка Мак-Дугал женщину заманили в ночлежку Хэйра, где напоили до бесчувствия и уложили в кровать. Берк лег на нее, чтобы не дать пошевелиться, а Хэйр задушил, зажав несчастной рот и нос. Позже такой метод удушения в Англии стали называть burking. Такой способ позволял убить жертву, не оставив на ней следов, которые могли бы возбудить подозрения в насильственной смерти. Тело Абигайль было продано за десять фунтов.

Берк и Хэйр ограничивали круг своих жертв людьми, чья смерть не привлекала внимания, и подозрения впервые возникли, когда они убили Мэри Патерсон, девицу, известную своим непристойным поведением, а потом Джеймса Уилсона. Это был добродушный имбецил, известный по прозвищу «дурачок Джейми», которого каждый день видели бродившим по улицам Эдинбурга. Джейми зарабатывал на скудное пропитание выполнением мелких поручений. Исчезновение его вызвало зловещие слухи и толки. После же исчезновения женщины по фамилии Догерти полиция начала поиски, завершившиеся арестом Берка, Хэйра и Мак-Дугал. На суде Хэйр стал свидетелем обвинения, Мак-Дугал была оправдана за отсутствием улик, а Берк – приговорен к повешению. Его казнили в 1829 году в присутствии 20–30 тысяч жителей Эдинбурга. После казни толпа направилась к школе доктора Нокса, и только вмешательство полиции спасло ему жизнь. Доктор Нокс не принимал непосредственного участия в убийствах, но не мог не знать, что трупы добыты незаконным путем. От официальных обвинений он защитился, но был подвергнут остракизму со стороны граждан, из-за чего ему пришлось покинуть город. Эти ужасные события подтолкнули власти к принятию закона об обеспечении трупами медицинских факультетов.

ХЭЙР, ЕГО ЖЕНА И РЕБЕНОК В СУДЕ

Хэйр и его жена были сообщниками Берка в шотландской банде «убийц-анатомов». Оба были арестованы вместе с Берком и его любовницей Мак-Дугал, однако улики обвинения были косвенными. Берк и Мак-Дугал отвергли предложение стать свидетелями обвинения, но Хэйр согласился. На основании его показаний Берк был осужден. Хэйр получил свободу, несмотря на то что его вина была не меньше, чем вина Берка. Действительно, многие настаивали на том, чтобы и он был повешен, невзирая на иммунитет, полученный им в награду за сотрудничество со следствием. Приведенные здесь рисунки сделаны во время судебного процесса. Мать носила ребенка в зал суда, несмотря на то что он в это время страдал коклюшем

В настоящее время мы не видим открытой оппозиции вскрытиям, но иногда тот или иной невежественный фанатик устраивает сенсацию, утверждая, что вскрытия производятся на живых людях. На самом деле перед любым вскрытием мертвые тела бальзамируют с не меньшей тщательностью, чем в Древнем Египте. Отношение к проблеме таких фанатиков можно проиллюстрировать словами некоего Доуи, написанными в 1901 году. Доуи был главой религиозной секты, расположенной в городке Сион в пригороде Чикаго. Этот человек объявил себя противником медицинского лечения и вообще врагом науки. Он, например, учил тому, что Земля – плоская. Вот что он пишет: «Я расскажу историю о прозекторской, где от первого же прикосновения ножа пробудилась находившаяся в трансе и считавшаяся умершей женщина. Увидев стоявших вокруг нее студентов-медиков, вооруженных мясницкими ножами, побледневших от ужаса, она мгновенно скончалась от ужаса и причиненных этими ножами ран… Самый грамотный врач или анатом скажут вам, что девятнадцать из двадцати вскрытий являются лишними и бесполезными. Но этими вскрытиями ублажают дьяволов, готовящих врачей и приучающих молодежь к атмосфере богохульства, так как именно на вскрытиях молодые люди слышат грязные и нечестивые замечания, коими присутствующие осыпают мертвые тела, совершая надругательство над таинствами живой плоти, издеваясь над падением, приведшим к смерти какую-нибудь бедную женщину, или над сифилисом, поразившим падшего юношу. Я говорю вам, что порча, проклятие и Сатана правят там бал, и редкий молодой человек способен пережить это, не повредившись на всю жизнь рассудком».

АНАТОМ

Гравюра Домье

Обвинения Доуи в том, что врачи вскрывают и препарируют живых людей, не являются первыми обвинениями такого рода, выдвинутыми против анатомов. Такие же обвинения в свое время были выдвинуты против Леонардо да Винчи и Микеланджело; именно по этой причине папа Лев X в 1519 году отказал Леонардо в допуске в римский госпиталь, где да Винчи хотел изучать анатомию.

Глава 7

Величайший хирург

На заложенном Везалием фундаменте было построено современное полное знание анатомии, каковое является первым и главным условием развития хирургии. События, о которых рассказано в предыдущей главе, происходили несколько позже того, как было обеспечено второе непременное условие развития хирургии. Паре открыл метод остановки кровотечения. Теперь нам предстоит вернуться в тот век, когда жили и работали Везалий и Паре.

Везалий и Паре не только были современниками; они встречались лично у постели раненого французского короля Генриха II. Король был ранен во время турнира графом де Монтгомери. Копье графа ударило по забралу королевского шлема, расщепилось и ранило короля в глаз. Щепки проникли в полость черепа. Паре и Везалий принялись экспериментировать на черепах шести казненных преступников, стараясь понять, куда могли попасть куски расколотого копья, но не преуспели в этом. Проболев одиннадцать дней, король умер. Выполнив аутопсию, Паре нашел абсцесс на поверхности головного мозга Генриха. Вот что писал по этому поводу сам Паре: «…в том месте был обнаружен источник гниения: оно, а не только рана глаза, стало причиной смерти моего государя». Рана короля была абсолютно случайной, но Монтгомери бежал. Позже, попав в плен, он предстал перед судом Екатерины Медичи, которая в отместку за гибель супруга приговорила графа к смерти.

В то время, когда Паре изучал хирургию в «Отель-Дье» и на полях сражений, для остановки кровотечения применяли прижигания. На кровоточащие поверхности лили кипящее масло, расплавленную смолу или прикладывали к ране раскаленное докрасна железо. Боль от такого лечения была страшно мучительной, а раны заживали медленно из-за повреждений, причиненных ожогами. Вместо этого Паре стал перевязывать концы поврежденных кровеносных сосудов нитками, как это продолжают делать современные хирурги. Во время осады Данвилье Паре ампутировал ногу одному офицеру и использовал лигатуры для остановки кровотечения. Об исходе этого случая Паре пишет: «Я перевязал его рану, и Господь помог ему. Он бодро вернулся домой на деревянной ноге и рассказывал всем, что дешево отделался, так как ему не прижигали рану для того, чтобы остановить кровотечение». Паре не был первооткрывателем в применении лигатур. Этим способом остановки кровотечения пользовались еще греческие врачи до наступления новой эры, но со временем от этого метода отказались. Медицина эпохи Возрождения многому училась у арабов, а арабы прижигали все раны. Если не считать непосредственной боли, то сама методика была весьма удачной, так как жар стерилизовал рану. После того как для остановки кровотечения стали, вслед за Паре, применять лигатуры, инфицирование ран стало встречаться намного чаще, чем при использовании прижиганий. В полной мере преимущества наложения лигатур были оценены только после того, как Листер продемонстрировал надежный способ предупреждения хирургической инфекции.

РОКОВОЙ ТУРНИР МЕЖДУ ГЕНРИХОМ II И МОНТГОМЕРИ

Габриеля де Монтгомери, графа Делоржа, капитана шотландской гвардии короля Франции, против его воли убедили выступить в турнире против короля. Копье Монтгомери ударило в забрало королевского шлема, раскололось, и щепка проткнула Генриху глаз. Лечил короля Амбруаз Паре, консультировал Андрей Везалий. Король умер. Монтгомери бежал, опасаясь мести Екатерины Медичи, но много лет спустя он, попав в плен, был по приказу Екатерины подвергнут пыткам и казнен.

Хирургия совершенствовалась под руководством Паре, но все же его хирургия была всего лишь хирургией ран. Паре не оперировал на органах брюшной полости, благодаря его влиянию на много лет была оставлена операция кесарева сечения. Во времена Паре была невозможно ампутация верхней конечности на уровне плеча и ампутация бедра на уровне тазобедренного сустава, так как инфицирование операционных ран в этих случаях практически всегда было смертельным. Описывая смерть короля Наварры Антуана де Бурбона, погибшего в битве под Руаном, Паре пишет: «За несколько дней до штурма король был ранен пулей в плечо. Я осмотрел короля и наложил на рану повязку вместе с его хирургом, мэтром Жильбером, одним из ведущих хирургов Монпелье, и с другими хирургами. Они не смогли найти пулю. Я тоже принялся тщательно ее искать и высказал предположение, что пуля попала в головку плечевой кости и проникла в полость кости, почему никто и не смог ее обнаружить. Господин принц де ла Рош-сюр-Йон, от всего сердца любивший короля Наварры, отвел меня в сторону и спросил, смертельна ли рана. Я сказал, что – да, все раны в крупные суставы, особенно ушибленные раны, являются смертельными, как о том пишут все выдающиеся авторитеты, занимавшиеся такими ранами…» Король умер на восемнадцатый день после получения раны. Пулю, как и предсказывал Паре, нашли не в грудной клетке, а «в полости кости, недалеко от ее верхнего конца». Сегодня очень немногие хирурги смогли бы поставить такой диагноз, не прибегая к рентгеновскому исследованию.

Своими успехам Паре был обязан не только своей блестящей хирургической технике, но, в еще большей степени, заботе и самоотверженности, каковые он проявлял по отношению к своим пациентам. Очень показателен в этом смысле случай лечения маркиза д’Арне, к которому Паре был послан королем Франции. Методы лечения Паре разительно отличаются от описанных в предыдущей главе методов, какими лечили герцога Нормандского Роберта в медицинской школе Салерно. В каждом случае это было самое лучшее лечение, какое можно было получить в Европе XII и XVI веков соответственно. Превзойти Паре не смог бы ни один хирург вплоть до конца XIX века.

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ КНИГИ АНДРЕЯ ВЕЗАЛИЯ «О СТРОЕНИИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ТЕЛА»

Опубликована в 1543 году. Эта иллюстрация является одной из самых известных в истории медицины. В отличие от всех своих предшественников, Везалий выполнял вскрытия собственноручно, а не сидел на почтительном расстоянии от трупа, тыча указкой в органы, которые выделял за врача ассистент-любитель (см. рис. на с. 163). Амфитеатр, толпа народа, читающий книгу студент – все это, вероятно, творческая вольность художника. В верхней части картины мы видим щит с тремя горностаями – герб Андрея Везалия. Иллюстрации к этой книге были выполнены ван Калкаром и являются лучшими анатомическими иллюстрациями, если не считать работ Леонардо да Винчи

Паре приехал из Парижа на ферму в Монсе, где находился его высокородный пациент, и нашел его «в тяжелой лихорадке, с запавшими глазами, помертвевшим желтым лицом и с сухим, потрескавшимся языком. Тело его совершенно высохло, голос был тихим, почти неслышным. Этот человек был при смерти. Осмотренное мною бедро было отечным, в нем обнаружились многочисленные абсцессы и язвы». Эта инфицированная рана возникла по причине пулевого ранения бедра, полученного за семь месяцев до приезда Амбруаза Паре. Кроме раны, на пояснице маркиза был обнаружен большой пролежень. От пяти хирургов, лечивших маркиза, Паре, закончив осмотр, узнал, что из-за сильных болей они не осмеливались ворочать больного и поэтому белье на постели не меняли уже два месяца. Затем Паре удалился, чтобы обдумать план лечения. Он пишет: «Осмотрев его, я вышел прогуляться в сад. Мысленно я обсуждал необходимые средства лечения. Меня позвали к обеду. Войдя на кухню, я увидел, как из большого котла вынимают половину барана, четверть теленка, три больших куска говядины, двух птиц и огромный кусок свиной грудинки. Все это было обильно приправлено травами. Тогда же я подумал, что в котле остался сочный и питательный бульон». После обеда Паре изложил пятерым хирургам свой план лечения маркиза. «Хирурги одобрили ход моих мыслей, – пишет Паре. – После консилиума мы отправились к больному, и я сделал на бедре три разреза, из которых выделилась добрая толика гнилостного гноя, а помимо того, я извлек из разрезов множество мелких костных фрагментов. Через два или три часа по моему распоряжению рядом поставили другую кровать и застелили ее чистыми простынями. После этого несколько сильных мужчин переложили туда маркиза, который был счастлив, что его избавили от грязной зловонной постели. Вскоре он сказал, что хочет спать, и проспал около четырех часов. Все в доме очень радовались такому повороту событий, в особенности же герцог д’Аско, брат маркиза».

ЦИРЮЛЬНИК ИЗВЛЕКАЕТ СТРЕЛУ ИЗ РАНЫ

Гравюра из учебника хирургии, изданного в 1517 году. Военные кампании в то время давали хирургам наилучшую возможность совершенствоваться в своем ремесле. Знатные люди брали на войну своих личных хирургов, а простым солдатам приходилось довольствоваться помощью товарищей или обозников, численность которых почти равнялась численности войска

На следующий день Паре очистил раны, поставил дренажи и наложил пластыри. Через короткое время состояние больного улучшилось настолько, что он отослал от себя троих хирургов. Паре начал массировать пациента и уложил его на мягкие подушки, чтобы защитить места пролежней. Он кормил пациента бульоном из большого котла, тушенными в вине сливами, белым мясом каплунов, крылышками куропаток. Говоря о диете маркиза, Паре пишет: «Соусы следует делать из апельсинов, щавеля, горького граната; больной должен в изобилии есть такие добрые травы, как щавель, латук, портулак, цикорий, календула и тому подобные. На ночь надлежит пить ячменный отвар с соком щавеля и кувшинок – каждого по две унции – с опием (не меньше пяти гран). Мало того, он должен нюхать цветки гербаны и водяных лилий, сбрызнутых уксусом и розовой водой, а одежду следует пропитать небольшим количеством камфары, чтобы она длительно воздействовала на его обоняние. Помимо того, следует устроить искусственный дождь, для чего надо с большой высоты лить воду в большой котел, чтобы больной слышал шум падающей воды – это погрузит его в целительный сон…»

Через месяц такого лечения маркиз был уже в состоянии самостоятельно сидеть в кресле. Паре распорядился, чтобы «слух маркиза отныне увеселяли комедианты и музыканты игрой на виолах и скрипках». Выздоравливающего маркиза перенесли к воротам замка, чтобы он мог видеть проходивших мимо людей. «Окрестные крестьяне, прознав о том, что могут лицезреть своего господина, стали приходить к замку, петь по праздникам, танцевать и играть в шары, радуясь исцелению маркиза. При этом крестьяне много смеялись и много пили. Маркиз распорядился каждый раз выставлять им бочку пива, и они охотно пили за его здоровье». Паре провел у постели больного два месяца, а перед его отъездом был устроен торжественный банкет, на котором присутствовала вся знать окрестных городков. В заключение Паре пишет: «Я испросил разрешения уехать, и таковое было дано мне с превеликим сожалением (по словам самого маркиза) вместе с ценными дарами, а управитель замка с двумя пажами проводил меня до моего парижского дома».

Леча маркиза, Паре выполнил всего лишь одну небольшую операцию. Остальное лечение заключалось в ежедневных перевязках и тщательном общем уходе за маркизом. Все эти манипуляции, кроме самого оперативного вмешательства, в наши дни выполняют квалифицированные медицинские сестры. Но во времена Паре медицинских сестер не существовало вовсе. В сочинениях Паре участие женщин в уходе за ранеными упоминается всего один раз. Это упоминание относится к осаде Меца войсками герцога Эмануэля Филиберта. Паре лечил раненых солдат в осажденной крепости и призвал женщин для стирки бинтов, запасы которых очень скоро истощились. Вот что пишет по этому поводу сам Паре: «У меня из памяти не выходят грязные рваные бинты, коими были перевязаны их раны. Их можно было лишь снова и снова стирать и высушивать над огнем, отчего они становились жесткими, как пергамент. Можете себе представить, как хорошо затягивались раны под такими повязками. Стирка белья была поручена четырем большим толстым проституткам, которые отбивали белье палками, оправдываясь тем, что у них было мало воды и еще меньше мыла».

Подготовка женщин «в искусстве помогать больным жить», что является задачей медицинской сестры, началась только в XIX веке. До этого в госпиталях были сестры, но они не имели специальной подготовки. В католических лечебных учреждениях медсестринские обязанности выполняли монахини, но в других госпиталях качества привлекаемых для работы женщин оставляли желать много лучшего. В 1857 году в газете «Лондон тайме» было написано: «Этих женщин поучают члены самых разнообразных комитетов, им читают бесконечные проповеди священники, на них злобно косятся казначеи и управляющие, на них ворчат дамы, их ругают хирурги, их безжалостно эксплуатируют ассистенты, на них выплескивают свое недовольство больные, их оскорбляют, если они некрасивы, разговаривают с ним свысока, если они средних лет, и искушают и соблазняют, если они красивы. Они такие, какой становится любая женщина в подобных условиях». В результате в госпиталях работали самые некрасивые, самые неряшливые женщины сомнительной репутации и сомнительного поведения.

АМПУТАЦИЯ В XVI ВЕКЕ

Гравюра, приведенная в учебнике хирургии, изданном в 1517 году. Считается, что это первое в истории изображение данной операции. В те времена ампутации производили очень часто, и это продолжалось до конца XIX века, когда Листер ввел в клиническую и хирургическую практику принципы антисептики. После новшеств Листера появилась возможность лечить инфицированные раны и тем самым избегать ампутаций. Показанный на рисунке больной терпит боль от операции без всякой анестезии, как при всех операциях до середины XIX века

АМПУТАЦИЯ В ИЗОБРАЖЕНИИ РОУЛЕНДСОНА

За исключением карикатурного гротеска, ампутация, показанная на рисунке, сделанном в 1793 году, ничем не отличается от операции, показанной на предыдущей иллюстрации. В целом ампутации оставались точно такими же и до середины XIX века

Паре сначала прооперировал маркиза, а потом в течение двух месяцев ухаживал за ним. Врач помог больному обходительным обращением, физическим уходом, успокаивающим питьем, чистым постельным бельем, массажем, свежим воздухом и милосердным отношением. Но очень немногие знатные люди в Европе могли заполучить на роль такой квалифицированной сиделки самого Паре. Большинство пациентов того времени обращались к кому угодно, выбирали помощников, каких могли найти, после того как хирург заканчивал операцию и уходил. Сегодня квалифицированные больничные сестры оказывают рядовым пациентам помощь, недоступную в XVI веке даже для французского короля.

Достойной и уважаемой сестринскую профессию сделала Флоренс Найтингейл. Под ее влиянием неумелые нетрезвые женщины, работавшие в госпиталях на подхвате, были заменены хорошо воспитанными и хорошо подготовленными специалистами с высоким корпоративным духом – настоящими медицинскими сестрами. Идея о подготовке медицинских сестер для ухода за больными была впервые высказана Теодором Фильднером, пастором из одного маленького немецкого городка. В 1833 году он превратил садовый домик пастората в приют для освободившихся из тюрьмы женщин-заключенных. С помощью своей жены он учил этих женщин ухаживать за больными. Три года спустя Фильднер основал в приюте школу медицинских сестер-диаконис. Флоренс Найтингейл, английская леди, жившая на континенте, посетила эту школу и прошла в ней курс обучения. Когда в 1854 году разразилась Крымская война, Найтингейл, вместе с сорока другими медицинскими сестрами, отправилась работать в армейский госпиталь в Скутари. Найтингейл не знала, какую роль играют бактерии в возникновении и распространении инфекций, но она твердо знала, что чистота, свежий воздух, чистая вода и солнечный свет крайне необходимы для полноценного ухода за больными. Ее попытки обеспечить этими условиями раненых в Скутари натолкнулись на противодействие бюрократических армейских порядков и установлений; английские военные чиновники отнеслись к начинанию Найтингейл с полным равнодушием. Но это безразличие не смогло заглушить хор восторженных отзывов офицеров и солдат, видевших, как работает госпиталь, или испытавших на себе его преимущества. В трудных военных условиях Флоренс Найтингейл заложила основы современного сестринского дела. По ее возвращении в Англию в 1860 году по подписке был собран «фонд Найтингейл» в сумме пятидесяти тысяч фунтов стерлингов на организацию при больнице Святого Фомы школы по подготовке «медицинских сестер нового типа». Обученные в этой школе сестры оказались востребованными в госпиталях, и вскоре в Англии появились и другие школы медсестер. В течение всего нескольких лет неряшливые санитарки были заменены грамотными порядочными женщинами, «помогавшими больным выжить». Оливер Уэнделл Холмс следующими словами подытожил важность новых медицинских сестер: «Признаюсь, мне кажется, что мои шансы на выздоровление были бы гораздо меньше у Гиппократа с миссис Гамп в роли медсестры, чем у Ганемана, при условии, что ухаживали бы за мной Флоренс Найтингейл или добрая Ребекка Тэйлор». И это при том, что Холмс был очень невысокого мнения о Ганемане – основателе гомеопатии.

Подготовка и обучение медицинских сестер стали первым шагом к величайшему достижению современных госпиталей и больниц – к идеальной чистоте. Необходимость чистоты была продемонстрирована Листером через несколько лет после того, как Флоренс Найтингейл внедрила чистоту в военном госпитале Скутари.

Джозеф Листер родился в Эссексе, в Эптоне, весной 1827 года. Его отец был преуспевающим виноторговцем в Лондоне, квакером, посвящавшим часы досуга изучению оптики. Отец прославился своими усовершенствованиями микроскопа. Его сын Джозеф в 1852 году окончил медицинский факультет Лондонского университета, а затем в Эдинбурге изучал хирургию под руководством Симни. В 1860 году он занял должность профессора хирургии в университете Глазго. Шесть лет спустя Листер опубликовал статью «Об антисептическом принципе в хирургической практике».

Листер обеспечил выполнение последнего необходимого условия существования современной хирургии – он нашел средство предупреждения инфекций. Именно Листер возвел хирургию в ранг науки, и сегодня каждая хирургическая операция – это памятник Листеру. Всего за полвека, прошедшие с того времени, когда он ввел в хирургическую практику антисептику, число спасенных ею жизней исчисляется миллионами. Вначале, как и всякое новшество, антисептика была встречена враждебно, столкнувшись с сильной оппозицией. Хирурги долго не могли понять суть идей антисептики и думали, что Листер просто хочет ввести перевязочный материал нового типа. Но Листер не опускал рук, и постепенно ведущие хирурги приняли его идеи об антисептике. Труды Листера были по достоинству оценены еще при его жизни; когда в 1896 году Листер ушел в отставку, слава его была мировой. Он стал первым врачом, удостоенным титула пэра Англии. Тело его покоится в Вестминстерском аббатстве, а надпись на надгробной плите гласит, что под ней лежит величайший хирург, какого знал мир.

Перед Листером встала такая же проблема, с какой столкнулся в свое время Земмельвейс, пытавшийся справиться с родильной горячкой. Начав работать в госпиталях, Листер был поражен высокой смертностью среди больных, перенесших хирургические вмешательства. В те времена ни один хирург не мог быть уверенным в результатах своей работы; не имело значения ни качество выполнения операции, ни состояние больного в момент ее окончания. Больной хорошо себя чувствовал один-два дня, а потом, даже в самых благоприятных случаях, из раны начинал сочиться гной. Выделение гноя считалось признаком выздоровления; эти выделения даже называли «доброкачественным гноем». Это убеждение сохранялось в течение веков, как наследие Галена и арабских врачей. В их времена появление гноя и впрямь могло считаться благоприятным симптомом, так как многие больные, перенесшие операции, просто не доживали до образования гноя. Больные умирали от заражения крови, заболевания, сходного с родильной горячкой, которую Земмельвейс пытался предотвратить в отделениях Венского госпиталя. Появится ли у больного гной, или у него начнется заражение крови, зависело от типа инфекции. Все раны в то время были инфицированными; но одни микроорганизмы – стафилококки – приводят к образованию гноя, а другие – более вирулентные стрептококки – не образуют гной, но приводят к заражению крови. Иногда стрептококки, распространяясь за пределы операционной раны, поражали кожу, и начиналась болезнь, называемая рожей. Рожа распространялась от больного к больному, пока не охватывала весь госпиталь. Многие больные умирали. Смерть от инфекции могла случиться как при небольшой ране, причиненной малой операцией, так и при большой ране – например, после ампутации. До внедрения антисептики ампутации рук и ног выполняли часто, так как практически все открытые переломы были показанием к ампутации. Согласно статистике, составленной самим Листером за период между 1864 и 1866 годами, умерло сорок пять процентов больных, перенесших ампутации. В 1866 году открытый перелом был почти так же опасен, как бубонная чума.

В современных госпиталях все раны, которые не были инфицированы до операции, заживают «первичным натяжением». В конце операции края такой раны наглухо ушивают, и ткани быстро срастаются. Инфицированные раны заживают «вторичным натяжением». Рану оставляют открытой, заживление и рост тканей начинаются с ее дна, и ткань постепенно заполняет рану с образованием рубца. Заживление вторичным натяжением требует больше времени, чем заживление первичным натяжением, но до введения в хирургическую практику антисептики и асептики оставление раны открытой было предпочтительнее, так как кожные покровы быстро срастаются, и в глубине раны мог скопиться гной, что требовало выполнения второй операции для того, чтобы этот гной дренировать.

Профилактика инфекции по методу Земмельвейса требовала трудоемкого удаления инфекционного начала. Метод Листера представлял собой практическое приложение работ Пастера по ферментации вина. Пастер, труды которого будут подробнее рассмотрены ниже, к тому времени показал, что брожение происходит вследствие присутствия и роста мельчайших организмов и что гниение представляет собой одну из разновидностей брожения. Пастер обнаружил, что если эти микроорганизмы удалить из жидкости, где они присутствуют, то никакого брожения не происходит. Если же микроорганизмы уже присутствуют в жидкости, то их активность можно подавить нагреванием. Листер заметил, что если рана заживает без образования гноя, то в ней отсутствует гниение. Таким образом, он пришел к мысли о том, что гной образуется под действием инфекции. Листер увидел возможность практического применения результатов Пастера и решил доказать, что, останавливая рост микроорганизмов в ране, можно предотвратить раневую инфекцию. Листер хорошо понимал, что нагревание до высоких температур невозможно в живых тканях, и решил найти средство для химической антисептики. После экспериментов с рядом веществ Листер остановил свой выбор на карболовой кислоте. Она привлекла его внимание, потому что ее применяли в качестве дезодоранта для обработки сточных вод в городе Карлайле.

Первый опыт антисептики Листер провел с открытыми переломами. При открытом переломе концы сломанной кости, разрывая ткани и кожу, выступают из раны наружу. Следовательно, открытые переломы практически всегда являются инфицированными. Открытые переломы и сегодня считаются более опасными, чем закрытые, так как при первых отломки костей не нарушают целостность кожи и поэтому ткани вокруг перелома не инфицируются. Во времена Листера открытый перелом практически всегда был показанием к ампутации конечности, ибо инфицирование костных отломков и окружающих тканей почти неизбежно заканчивалось смертью. Листер заметил, что закрытые переломы не сопровождаются образованием гноя, который практически всегда образуется при открытых переломах. Переломы обоих типов образуют раны, но в одном случае рана открыта воздействию воздуха, а в другом – нет. Листер понял, что в работах Пастера содержится объяснение образования гноя в открытых ранах, ибо Пастер обнаружил, что бактерии, вызывающие брожение вина, поступают из воздуха. Листер решил попробовать дезинфицировать открытый перелом, оправдывая попытку тем, что при неудаче исход не будет хуже, чем обычно. Первая попытка выполнить антисептику была сделана в марте 1865 года, и результат оказался неудачным. Как позже писал Листер: «Опыт оказался неудачным из-за неправильного применения метода…» В августе того же года Листер повторил попытку. На этот раз он обработал края раны чистой карболовой кислотой, а перевязку сделал бинтами, пропитанными ее слабым раствором. На этот раз опыт оказался успешным – рана зажила без инфицирования.

В статье, посвященной результатам двухлетних опытов с методом антисептики, Листер писал: «Есть еще один пункт, о котором я просто не могу не упомянуть, а именно влияние внедренного метода на общее состояние здоровья больных госпиталя. До внедрения метода две большие палаты, в которых находились больные с открытыми травмами и послеоперационными ранами, отличались самой большой заболеваемостью среди всех хирургических отделений Королевского госпиталя Глазго. Вероятно, вследствие неудачного расположения этих палат они просто плохо проветривались. Я всегда испытывал стыд, составляя отчеты, так как в этих палатах была высока частота госпитальных гангрен или пиемии (заражения крови). Интересно, хотя и очень печально, что когда все или почти все койки были заняты больными с открытыми ранами и язвами, эти прискорбные осложнения случались с удручающей неизбежностью. Я дошел до того, что радовался поступлению больных с закрытыми переломами, несмотря на то что сами по себе они не представляли большого интереса ни для меня, ни для студентов. Зато эти больные уменьшали долю больных с открытыми ранами. Однако с тех пор, как мы стали в полной мере применять антисептику, а раны и абсцессы перестали наполнять воздух палат своими гнилостными испарениями, картина разительно переменилась, хотя все остальные условия остались прежними. За последние девять месяцев не было ни одного случая пиемии, госпитальной гангрены или рожистого воспаления».

Как явствует из приведенного отрывка, Листер считал, что инфекция заносится в раны из воздуха. Это допущение следует считать вполне естественным ввиду господствовавших тогда идей о «миазмах» и вредном воздействии ночного воздуха. Кроме того, такие выводы можно было сделать из работ Пастера. Листер вначале не понял, что истинным источником инфекции являются руки хирургов и инструменты. В попытках очистить воздух от заразы Листер не останавливался ни перед чем. Дошло до того, что раствор карболовой кислоты начали распылять в воздухе операционных, несмотря на ее неприятный запах и вредное воздействие на здоровье. По этой причине многие хирурги возражали против методов Листера; они ошибочно полагали, что он ввел в практику новое лекарство – карболовую кислоту, – не понимая фундаментальных механизмов его действия. Листер же продолжал совершенствовать свой метод. Он в конечном итоге отказался от распыления карболовой кислоты в воздухе и от герметичных повязок, препятствовавших доступу воздуха в рану. Антисептика медленно, но верно превращалась в асептику.

Асептические методы современной хирургии представляют собой сочетание антисептики и асептики. Все хирургические инструменты, перевязочный материал и хирургическое белье обрабатывают антисептиками. Стерильности добиваются также нагреванием. Хирурги обрабатывают руки химическими антисептиками, ими же обрабатывают кожу больного в области операционного поля. В результате операцию выполняют в асептических условиях – инфекция не попадает в рану со стерилизованных инструментов и повязок. Находящиеся в воздухе бактерии не являются причиной инфицирования ран, если не попадают в них с капельками слюны. Для профилактики попадания инфицированной слюны в рану хирурги надевают в операционной марлевые маски, закрывающие рот и нос.

Листер научил хирургов мыть руки и инструменты не только после операции, но и до нее. Когда хирурги научились это делать, медицина смогла окончательно побороть раневую инфекцию и стала возможна современная хирургия. Она перестала быть примитивным способом обработки ран. Отныне хирурги получили возможность оперировать в полостях тела, а не только на его поверхности. Стали доступны вмешательства на органах грудной клетки, живота, операции на головном мозге и суставах. До эпохи Листера аппендицит встречался так же часто, как и в наши дни, но тогда больных не оперировали и они часто умирали. Операция кесарева сечения была известна и до Листера, но для женщин она была смертельно опасна. Даже Паре, при всей его блестящей хирургической технике, не осмеливался открывать живот. Сегодня кесарево сечение – рядовая операция, спасшая жизнь великому множеству женщин.

Триумф современной хирургии можно оценить, прочитав отрывок из учебника хирургии, опубликованного в 1876 году, то есть менее пятидесяти лет назад. В то время операции на брюшной полости были еще большой редкостью. Приведенный отрывок посвящен последствиям вмешательства по поводу трубной (внематочной) беременности. Иногда случается так, что плод начинает развиваться не в матке, а в маточной трубе. Вырастая, плод разрывает стенку трубы. В результате развивается массивное кровотечение, и жизнь женщины можно спасти только немедленным хирургическим вмешательством. Вот что писали по этому поводу в 1876 году: «Самое тяжелое осложнение, каковое может иметь место при внематочной беременности, – это разрыв плодного пузыря. Он проявляется грозными симптомами и очень скоро заканчивается смертью. Согласно всеобщему мнению, это осложнение является безусловно смертельным; в любом случае мы не располагаем надежными методами борьбы с ним. Правда, в последнее время многие говорят и пишут о желательности хирургического вмешательства, но пока еще не нашлось смельчаков, которые отважились бы открыть живот в этой опасной ситуации. Ведущие авторитеты в этой области не рекомендуют оперативное вмешательство, и тот, кто все же осмелится подвергнуть женщину опасности лапаротомии, должен обладать мужеством Мак-Дауэлла и его последователей».

Эти слова из учебника 1876 года могли быть написаны и три, и десять веков назад, ибо за это время не произошло никакого прогресса в лечении этого грозного осложнения беременности. Авторы скорбят по поводу этих неизбежных смертей, но чувствуют себя абсолютно беспомощными перед лицом своего хирургического бессилия. Далее в книге говорится: «…очень немногие женщины выживают, но число их так мало, что, сталкиваясь с нарушенной внематочной беременностью, врач обязан смотреть на несчастную пациентку как на обреченную на смерть, если нет какой-либо возможности удержать ее на краю разверстой могилы. В истории травм и болезней нет ничего подобного этому страданию. Хотя оно и является безусловно смертельным, врачебная наука и искусство нашли способы избавить больную от мучений на пути к смерти… Это несчастье может произойти с любой женщиной, находящейся в расцвете бытия, и все авторитеты единодушно говорят о невозможности излечения даже в наше время, когда науки и искусства достигли небывалых высот, даже теперь нет ни лекарственного, ни хирургического средства, каковое можно было бы с успехом применить при внематочной беременности. С середины XI века, когда Абулькасис впервые описал внематочную беременность, врачи наблюдают, как жизнь покидает бледную жертву вместе с кровью, бурным потоком изливающейся в брюшную полость, но не делают даже попытки помочь несчастной женщине».

Этот пассаж был написан в 1876 году; только семь лет спустя доктор Лоусон Тэйт из английского города Бирмингема выполнил первую операцию по поводу трубной беременности. В течение нескольких следующих лет было сделано еще сорок операций. Умерла только одна женщина; тридцать девять были спасены. До этого все они были обречены на смерть. Сегодня трубная беременность уже не считается страшной болезнью, какой она считалась в 1876 году; впрочем, сегодня никто не видит ничего страшного в любой большой хирургической операции.

Часть четвертая

БОРЬБА С ЧУМОЙ И ДРУГИМИ ЭПИДЕМИЯМИ

Глава 8

«Черная смерть»

Историк Гиббон, живший в конце XVIII века, утверждал: «Если бы меня попросили назвать тот период в мировой истории, в течение которого человечество было счастливым и процветающим, я бы без колебания назвал время, прошедшее от смерти Домициана до восшествия Коммода». Это время с 96 до 180 года н. э. Давайте присмотримся к некоторым аспектам тогдашней жизни и решим, согласились бы мы сегодня с Гиббоном. В 68 году в Риме разразилась эпидемия бубонной чумы. Через одиннадцать лет эпидемия повторилась. Болезнь с новой яростью обрушилась на Рим в 125 и 164 годах. Последняя эпидемия продолжалась без перерыва шестнадцать лет. Период наибольшего счастья и процветания начался с чумы, которая во время своего пика косила в Риме по десять тысяч человек в день. Тацит пишет: «Дома были забиты мертвецами, а улицы похоронными процессиями». Этот период завершился шестнадцатью годами такой свирепой чумы, что она грозила уничтожить всю римскую армию. Современник писал: «В то время по всей Италии свирепствовала чума, но с наибольшей силой она поразила Рим. По настоянию врачей император уехал в Лaуренциум».

В тот же период Италию поразила и малярия. Народ может оправиться от смерти и морального опустошения, причиненного чумой, но малярия не дает ему времени на передышку. Вспышки чумы перемежаются, и в перерывах между ними общество имеет возможность восстановиться; малярия же длится долго. Ее жертвы умирают не сразу, но эта болезнь понемногу высасывает из общества жизненные силы. Малярия преобладает в сельских районах. Заразившиеся малярией крестьяне перестают обрабатывать землю. Сельское население бежит в города, увеличивая скученность в и без того перенаселенных трущобах. Империю грабили и опустошали варварские племена, вышедшие из лесов Германии. Малярия и чума были таким же жестокими завоевателями, как все эти готы и вандалы.

В это счастливое время всеобщего процветания, в этот золотой век, нередко встречалась и проказа. Дифтерия находила свою дань среди молодых людей. Туберкулез убивал целые семьи. Сибирская язва не щадила ни людей, ни животных. Постоянными бичами были брюшной тиф и дизентерия. О стоматологии не было и помина; зубоврачебная практика ограничивалась удалением зубов, и методы его были грубыми и варварскими. Хирурги не оперировали аппендицит; если червеобразный отросток воспалялся, то это воспаление всегда приводило к смерти. Раковые опухоли не удаляли. Та хирургия, что существовала, отличалась невероятной грубостью. Для избавления от хирургической боли не существовало никакой анестезии. В обычае было выбрасывать детей, а приютов для сирот просто не существовало.

С нашей современной точки зрения высказывание Гиббона кажется таким же парадоксальным, как и утверждение Геродота о Египте, который, по его мнению, был очень здоровой страной, где жило великое множество врачей. Тем не менее Гиббон, который писал в 1776–1780 годах, то есть во время американской революции, был, по сути, прав. Всего за сто лет до этого Англия наконец выбралась из трех веков почти непрерывных эпидемий чумы; за пятьдесят лет до Гиббона этой болезнью был опустошен Марсель. Вовсю свирепствовали дифтерия, брюшной и сыпной тиф, чахотка. Росла заболеваемость рахитом. К этому скорбному списку можно добавить сифилис, холеру и оспу. Дженнер еще не доказал эффективность вакцинации. Аппендицит не оперировали, раковые опухоли удаляли при их поверхностном расположении. Об асептике и антисептике впервые услышали почти через столетие после Гиббона. Если хирурги конца XVIII века и превосходили римских врачей искусством «камнесечения» и ампутации конечностей, то это преимущество уничтожалось высокой вероятностью госпитальной инфекции. Анестезии не существовало. В стране свирепствовала родильная горячка, а Земмельвейс, который показал способ борьбы с ней, еще не родился. Профилактика эклампсии во времена Гиббона была ничуть не лучше, чем в эпоху заката Римской империи. Детоубийство было запрещено законом и строго наказывалось, но для массы женщин, производивших на свет незаконнорожденных детей в ту безнравственную эпоху, смерть часто была предпочтительнее, нежели пребывание в благотворительных учреждениях того времени.

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ЧУМНОГО ПАМФЛЕТА ТОМАСА ДЕККЕРА, НАПИСАННОГО В 1625 ГОДУ «ДЛЯ БЕГЛЕЦОВ»

Случаи чумы встречались в Лондоне постоянно вплоть до конца XVII века, но иногда, в так называемые чумные годы, болезнь принимала форму жестокой эпидемии. 1625 год был одним из таких чумных годов. В своем памфлете Деккер описывает положение в Лондоне во время эпидемии. На иллюстрации титульного листа показан гнев Бога, нисходящего с неба в виде молнии. В центре рисунка – смерть, изображенная в виде скелета. Слева видны лежащие в поле мертвые мужчины и женщины, над которыми видна надпись «Мы умираем». Справа видна группа людей, стремящихся убежать от чумы, а в ответ на их слова «Мы убегаем» смерть говорит: «Я иду за вами». Жители пригородов отчетливо понимают истинность этого ответа смерти и стремятся не пустить зараженных беглецов к себе. Справа показано, как вооруженные люди сдерживают беглецов со словами: «Ни шагу дальше»

Гиббон не видел того прогресса цивилизации, который позволил бы в будущем справиться с эпидемиями. Он смотрел на свое время и оглядывался на прошлое. С высот современной ему цивилизации он смотрел на болото Средневековья, за которым ему виделась сияющая вершина Рима в его золотой век. Гиббон был слишком далек от эпохи Средних веков, чтобы проникнуть взором сквозь висевший над ним густой туман невежества и болезней. За этим серым туманом дни Рима – со всеми его чумными эпидемиями – выглядели образцом чистоты и света высокой цивилизации. Оглядываясь же на Средние века, он видел ползущих по улицам прокаженных, умирающих от «английской потницы», видел людей, изуродованных «плясовым помешательством». Он видел времена, когда итальянцы называли дифтерию garotillo (душителем), он знал, что некоторые годы отмечались в хрониках как дифтерийные. Он видел людей, сгоравших от сухого красного жара чахотки, людей, сжигаемых «священным огнем» и искавших спасения у гробницы святого Антония, прикладываясь иссохшими конечностями к монастырским стенам. Когда Гиббон писал, он мог и имел право сказать, что римская эпоха, выбранная им в прошедших веках, воистину «была тем периодом в истории, когда род человеческий был счастливым и процветающим».

Теперь, когда эпидемии инфекционных заболеваний находятся под жестким контролем, нам трудно даже вообразить, как выглядели в прошлом их яростные вспышки. Мы способны представить себе лишь их бледное подобие. Единственное, чем мы можем питать наш опыт в этом отношении, – это эпидемии, обрушивающиеся на нас каждое поколение. Чума наших дней – грипп. С определенными промежутками эпидемии этой болезни зарождаются на Дальнем Востоке, откуда медленно и неотвратимо движутся по миру, приводя к пандемиям. Грипп поражает 400 человек из тысячи, но из заболевших умирают лишь двое. Это пустяк по сравнению со смертностью от бубонной чумы, которая поражала до ста процентов населения и убивала от 20 до 80 человек из 100 заболевших. Грипп – это относительно мягкая инфекция, приходящая и заканчивающаяся в течение шести недель. Но это означает, что из 150 миллионов человек заболевают 60 миллионов, и 240 тысяч из них погибают. Среди умерших много беременных женщин, ибо для них эта «чума», так же как и другие инфекции, часто оказывается смертельной. Пандемии гриппа в 1836, 1847, 1889 и 1918 годах дают слабое представление о том, как страдали наши предки от более грозных эпидемий чумы и других инфекций.

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ОТЧЕТА О СМЕРТНОСТИ В ГОРОДЕ ЛОНДОНЕ ЗА 1665 ГОД

То был год великой чумы. Городские жители с тревогой следили за колебаниями смертности от чумы, надеясь каждый раз увидеть резкое ее падение, которое – как они знали по опыту – говорит об окончании эпидемии. Когда намечалось падение смертности, в город возвращались беглецы – как правило, знать и богатые купцы. Смертность снова возрастала, ибо болезнь набрасывалась на новоприбывших. Чума 1665 года началась в июне, пик пришелся на сентябрь, снижение заболеваемости и смертности началось в октябре. Вторичный подъем смертности отметили в ноябре, а отдельные случаи болезни были зарегистрированы даже в марте следующего года

Начиная с самых ранних письменных источников по истории человечества они доносят до нас сведения об эпидемических болезнях, поражавших цивилизации. Эти эпидемии, доходившие до степени настоящего мора, уменьшали численность населения так же сильно, как войны и голод. Эпидемии шли рука об руку с высокой детской смертностью, характерной для прошлых эпох. В мирные времена, если не было эпидемий, население росло благодаря высокой рождаемости, но эпидемии иногда косили людей так, что болезнь начинала угрожать самому существованию целых народов. Периоды роста населения не могли компенсировать потери от повторяющихся эпидемий. В течение столетий население не росло, так как любое увеличение его численности предрасполагало к началу новой эпидемии. Только теперь наконец мы научились обуздывать эпидемии инфекционных заболеваний; следовательно, только теперь мы можем оценить всю глубину социального и культурного отставания, вызванного частыми смертоносными эпидемиями. Народы не имели возможности расти и развиваться; с большим трудом они могли лишь сохранять свою численность перед лицом грозных болезней. Средняя продолжительность жизни была коротка. Триста лет назад средняя ожидаемая продолжительность жизни составляла всего двадцать лет. Короткая продолжительность жизни предрасполагает к быстрой смене населения, а это губительно для развития цивилизации. В жизни каждого человека много лет приходится на младенчество, детство и юность. В эти возрастные периоды человек зависим от старших и только по прошествии времени обретает способность сам производить блага и ценности. Колебания в средней продолжительности жизни не влияют на длительность этого первого периода зависимости, но сильно влияют на продолжительность продуктивного периода жизни. Так, зависимость от взрослых в течение пятнадцати лет, при средней продолжительности жизни в двадцать лет, оставляет человеку только пять лет активной жизни. При средней продолжительности жизни в шестьдесят лет, характерной ныне для большинства цивилизованных стран, человеку, после окончания такого же периода зависимости, остается еще сорок пять лет активной созидательной жизни. Таким образом, трехкратное увеличение продолжительности жизни приводит к девятикратному увеличению продолжительности активной, продуктивной жизни. Это увеличение продолжительности активной самостоятельной жизни является неоценимым вкладом в социальное и экономическое развитие цивилизации.

Блага от успешной борьбы с эпидемиями имеют большее значение для женщин, чем для мужчин. Бремя поддержания численности населения, тающего от войн, высокой детской смертности и эпидемий, ложится на плечи женщин. Число рождений, необходимое для компенсации потерь, варьирует в точном соответствии со средней продолжительностью жизни. Для поддержания равновесия женщина триста лет назад была вынуждена рожать в три раза больше детей, чем в настоящее время, при стабильном уровне численности населения. Когда-то большие семьи были необходимым условием выживания рода человеческого. Многие действующие по сей день законы и религиозные предписания выражают эту отжившую потребность. В частности, верность этого положения подтверждается осознанным стремлением самих семей ограничить число детей.

Уменьшение числа детей, рожденных одной женщиной, ведет к уменьшению смертности от родов. Это уменьшение, однако, не улавливается статистикой числа матерей, умерших на тысячу рожденных детей, хотя именно ее используют для оценки смертности от родов. Такая статистика не показывает истинную материнскую смертность. Эта смертность зависит от числа рожающих детей женщин, и окончательная ее оценка зависит от числа детей, рожденных одной женщиной. Если на тысячу рожденных детей умирают пять женщин, то материнская смертность может составлять пять, десять или пятнадцать случаев смерти на тысячу женщин в зависимости от того, рожает женщина одного, двух или трех детей. Таким образом, для матерей число рожденных детей является таким же важным фактором опасности деторождения, как и число смертей на тысячу рожденных детей. Эпидемии, помимо того что они сами по себе уменьшают среднюю продолжительность жизни, косвенно повышают также и опасность деторождения, так как заставляют женщин рожать больше детей. Следовательно, борьба с эпидемиями является важным фактором снижения смертности от родов.

Когда-то болезни считались Божьим наказанием человека за его грехи. Даже сегодня в законодательных актах некоторые виды катастроф и бедствий определяются как «деяния Бога». Это определение относится обычно к таким бедствиям, как ураганы или извержения вулканов. Точно так же моровые поветрия и губительные эпидемии рассматривались как излияния гнева мстительного божества. Эпидемии считались, как уже было сказано, воздаянием за грех, и церковь учила, что эпидемии следовало принимать со смирением. Иов приписывал свои бедствия стрелам Всевышнего. Боккаччо, описывая чуму 1348 года во Флоренции, выразил преобладавшую в то время веру в причину такого мора. Боккаччо пишет: «Такова была жестокость Неба, а возможно, и людей, что в городе погибло до ста тысяч душ». Мартин Лютер говорил: «Мор, лихорадка и другие тяжкие болезни суть не что иное, как козни дьявола». В 1495 году император Максимилиан обнародовал эдикт, в котором утверждал, что «новая французская болезнь», сифилис, была Божьим наказанием за грехи. Два века спустя в Новой Англии Коттон Матер увидел в той же болезни наказание, «которое справедливый суд Божий приберег для нашей эпохи». В предыдущей главе уже было сказано, что шотландское духовенство считало оспу «наказанием от Бога».

При вере в божественное происхождение эпидемий средствами профилактики, естественно, служили молитвы, заклинания, колдовство и принесение в жертву животных и даже людей – для того, чтобы умилостивить разгневанное божество. По мере развития цивилизации вера в божественное происхождение эпидемий постепенно уступает место убеждению в том, что эпидемии возникают благодаря космическим катаклизмам. Даже в Новое время такие события, как лунные и солнечные затмения, кометы, землетрясения и мощные приливы, рассматривались как предвестники грядущих эпидемий. Только сравнительно недавно мы поняли, что не болотные испарения и не ночной воздух являются причинами болезней. Так как космические катаклизмы неподвластны человеку, единственное спасение от эпидемий люди снова искали в религии. Если религиозное рвение не помогало, то люди, естественно, пытались просто бежать прочь от заразы. Эти попытки, несмотря на свою массовость, были плохо организованы. Люди бежали и прятались от чумы, как бегут и прячутся от бури. Люди избегали больных, так как они были осязаемым свидетельством того, что в этом месте пролился губительный дождь болезни, или того, что из этого места дует удушающий ветер заразной болезни.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ В ЧУМНОЙ ГОД

Отчет о смертности за неделю с 15 по 22 августа 1665 года. За эту неделю был крещен 171 новорожденный младенец, а умерло 5568 человек, из них 4237 от чумы. Причины смерти определяли в каждом случае пожилые женщины, которые по поручению приходских властей осматривали каждый труп. Можно себе представить, какой произвольной была такая «диагностика». В большинстве случаев это были не более чем догадки. Во времена чумы единственная надежная статистика причин смерти касалась несчастных случаев и казней. В данном отчете, однако, нет данных о казнях, так как судьи и палачи во время эпидемии остались без работы, ибо все заключенные – и те, кто ждал суда, и те, кто был приговорен к смерти, – умерли от чумы

Вера в сверхъестественное происхождение болезней с неизбежностью ограничивала профилактику сферой религии. Медицина не была профилактической, ее уделом оставалось лишь искусство врачевания. Медицина играла вспомогательную роль, выступая помощницей богословия. Медицина пыталась облегчить страдания тех, кого священники и монахи не смогли уберечь от заразы. Часто одни и те же люди совмещали религиозные и медицинские функции. Это соединение медицины и богословия существовало с древнейших времен. Это сочетание – в той или иной форме – было характерно и для египетских жрецов, и для шаманов североамериканских индейцев. Мистер Уорд, викарий Стратфорд-он-Эйвона, писал в XV веке: «… во времена Ричарда II врачи и священники не разделялись, ибо Тайдмен, епископ Ландафа и Вустера, был одновременно врачом Ричарда II». Томас Тэчер, первый священник Старой Южной церкви Бостона, написал первый медицинский трактат, опубликованный в Соединенных Штатах. Фанатичный Коттон Матер не был врачом, но тем не менее занимался, помимо богословия, лечебной практикой в Массачусетсе. Будучи в первую очередь священником, он, естественно, видел причины болезней в наказании за грехи. Матер пишет: «Болезнь на деле есть бич Божий за грехи человеческие». В своих заметках по поводу лечения детей он так подбадривает убитую горем мать больного ребенка: «Подумай, какое прискорбное воздействие греха! Это увечное дитя не достигло еще возраста познания и не могло содеять грехопадения, подобного Адамову. Но, несмотря на это, грехопадение Адама навлекло вину и на ребенка. Яд древнего змия, отравивший Адама, когда тот поддался искушению, поразил весь род человеческий и посеял семя болезни, от коей страдает дитя. Господи, кто мы и кто наши дети, как не колено змиево?» Рецепт, которым Матер сопровождает этот панегирик, заключается в приеме настойки из мокриц и сороконожек. Матер пишет: «Бедная мокрица! Возьми их полфунта и залей их живыми пинтой или двумя вина». Доза этого «лекарства» – две унции два раза в день.

«ИЗОБРАЖЕНИЕ СТРАШНОЙ КОМЕТЫ»

Иллюстрация из «Хирургии» Амбру аза Паре. Кометы, особенно окруженные облаком из мечей, кинжалов, гробов и человеческих голов, считались непременным предзнаменованием чумы. Пипс в своем «Дневнике» упоминает появление кометы в декабре 1664 года. Эту комету король Карл II и королева наблюдали из окна Уайтхолла. Об этой комете было «множество толков». Комета снова появилась в феврале, а затем в марте. После этих предвестников, в июне 1665 года, в Лондоне разразилась чума

Всего два поколения назад дети носили на шеях мешочки, наполненные асафетидой. Эти мешочки были своего рода компромиссом между суеверием и медициной; мешочек носили как амулет, но заполняли лекарством. В соответствии с господствовавшей традицией лекарства выбирались самые неприятные и дурно пахнущие – они должны были отпугнуть болезнь или, по крайней мере, тех, кто эту болезнь разносил.

Медицина не могла развиваться до тех пор, пока она была подчинена религии. Медицина наиболее эффективна в профилактике, но почти неэффективна в лечении эпидемических заболеваний. Даже сегодня самое искусное лечение больных не сможет справиться с эпидемией, если она разразится в каком-нибудь современном американском городе. Борьба с эпидемиями инфекционных болезней стала возможной только после того, как медицина избавилась от своего подчиненного положения и заменила религию как средство профилактики. Молитвы во здравие больного уступили место пилюлям и эликсирам, а эти – в свою очередь – карантину и другим методам профилактики. Разительный контраст между лечением и профилактикой особенно отчетливо виден при сравнении двух отраслей врачебной науки – хирургии и терапии. Хирурги лечат реально существующую болезнь и часто ее излечивает; хирургия исправляет повреждение, но только после травмы. Хирургия борется с врагом, с болезнью. Эта борьба начинается только после того, как противник уже нанес удар, уже атаковал. Блага хирургии распространяются только на отдельных индивидов. Терапия, напротив, мало что может сделать для устранения урона, нанесенного болезнью. За исключением очень немногих заболеваний, терапевтическая медицина не умеет излечивать. Она может лишь поддерживать силы больного и облегчать его страдания, а в лучшем случае может поддержать жизнь больного до тех пор, пока организм не исцелится сам, справившись с болезнью. Наибольшее благо терапии – профилактика болезни; это благо касается как отдельного индивида, так и всего общества.

ЗЕМЛЕТРЯСЕНИЕ ПЕРЕД ВСПЫШКОЙ ЭПИДЕМИИ ЧУМЫ

Природные катаклизмы всякого рода в прежние времена считались предзнаменованиями чумы. Перед чумой Юстиниана в 543 году был страшный неурожай, а в Антиохии случилось землетрясение, унесшее жизни 25 тысяч человек

Современная урбанистическая цивилизация основана на профилактической медицине. В наши дни в развитых цивилизованных странах не свирепствуют массовые эпидемии, но тот факт, что их нет, не означает, что исчезли сами инфекционные болезни. Для того чтобы в стране не было эпидемий, необходима постоянная бдительность и выполнение трудоемких профилактических мер. Если бдительность ослабнет, а санитарные службы перестанут работать, то моровое поветрие может поразить любую цивилизованную страну с такой же силой, с какой оно поражало средневековую Европу. Скорость, с какой стала бы распространяться эпидемия, ее размах, деморализация населения – все это намного превзошло бы своим масштабом бедствия, происходившие в Средние века. Железные дороги и другие средства быстрого сообщения привели бы к стремительному распространению инфекции. Городская скученность еще более усугубила бы этот процесс. Жизнь городского населения всецело зависит от систем торговли и транспорта; торговля и средства доставки жизненно важны для снабжения людей продовольствием и водой. Эти системы в условиях эпидемии просто перестанут работать. Голод, нехватка воды, пожары и темнота принесут не меньше смертей, чем сама болезнь. Успешная борьба с эпидемиями и их предупреждение – несомненное благо, принесенное человечеству развитием и практическим приложением науки.