Помоги проекту - поделись книгой:
Симпсон не ограничивается этими иллюстрациями и идет дальше, рассказывая о попытках опорочить усовершенствования в сельском хозяйстве. Одно время были люди, противившиеся внедрению веялки, машины, которая отделяет мякину от зерен. В прежние времена это делали, подбрасывая зерно в воздух, и ветер уносил более легкую мякину. «Ветер, – утверждали противники механизации сельского хозяйства, – поднимает один только Бог, и только нерелигиозный человек может поднимать созданный им ветер ради вышеупомянутой цели». Один священник дошел до того, что изгонял из общины крестьян, применявших в своем хозяйстве веялки. Но Симпсон идет еще дальше и говорит: «Весьма вероятно, что скоро пророют канал через Панамский перешеек. Все вы знаете, что такой проект был создан уже давно. Канал позволит соединить Атлантический и Тихий океаны». Когда такое предложение было впервые сделано в XVI веке, один священник по имени Аско выдвинул против него такое возражение: «По моему мнению, это выше человеческих сил – разрушить непроницаемую преграду, воздвигнутую Богом из камня и железа между двумя океанами, преграду, выдерживающую натиск яростно бушующих волн. И если это вдруг окажется возможным, то будет справедливо, если мы станем опасаться Божьего гнева за попытку улучшить то, чего Создатель – во всемогуществе своей воли – потребовал от мироздания». Аргумент, выдвинутый в XIX веке против обезболивания родов, не отличается даже по форме от аргументов, выдвинутых против строительства Панамского канала в XVI веке и против веялки в веке XVIII.
Симпсон заканчивает свою статью удивительным и неотразимым в своей логичности пассажем. Он переигрывает своих оппонентов, пользуясь их же оружием. Симпсон говорит: «Кроме того, те, кто настаивает на том, что искусственное или анестезирующее состояние нельзя применять по произволу только для того, чтобы уберечь хрупкое человеческое существо от несчастья и мук физической боли, забывают, что мы имеем перед глазами величайший пример воплощения этого принципа на практике. Я ссылаюсь на уникальное и единственное в своем роде описание приготовления и проведения первой хирургической операции, содержащееся в Бытие (II: 21): «И навел Господь Бог на человека крепкий сон; и, когда он уснул, взял одно из ребр его, и закрыл то место плотию». В этом замечательном стихе мы находим краткое, но исчерпывающее описание выполнения хирургической операции. Но особенно удивителен этот отрывок тем, что в нем содержится доказательство того, что и наш Создатель воспользовался средством избавления несчастного человеческого существа от ненужной физической боли». Таким образом, Симпсон показал, что самая первая хирургическая операция на человеке была выполнена под общей анестезией.
Покончив с оппозицией духовенства, Симпсон занялся более серьезными противниками – коллегами-врачами. Самым ярым оппонентом Симпсона, возражавшим против обезболивания родов, стал доктор Мейгс из Филадельфии, тот самый Мейгс, который ополчился против Холмса за его высказывания по поводу родильной горячки. Возражая Холмсу, Мейгс ссылался на Симпсона, «истинного джентльмена», на которого он теперь сам же и обрушился. Нежелание мириться с прогрессом, особенно с прогрессом, предложенным кем-то другим, было свойственно не только духовенству той эпохи. Оно вообще свойственно человеческой природе, и, насколько можно судить, является инстинктивным проявлением страха и неуверенности в своей способности усвоить какое-либо новшество. У доктора Мейгса этот инстинкт достиг чрезмерной степени. И в самом деле, люди в большинстве своем консервативны и ненавидят радикалов.
РОЖДЕНИЕ ЕВЫ – ПЕРВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Изображение «первой хирургической операции», события, которое сэр Джеймс Симпсон использовал для защиты анестезии от церковных нападок. Глубокий сон – анестезия, по мнению Симпсона, – в который был погружен Адам, хорошо виден на гравюре из «Истории», написанной в 1493 году Германом Шеделем. В XVI веке Андрей Везалий своими трудами по анатомии опроверг бытовавшее мнение о том, что у мужчин на одно ребро меньше, чем у женщин (недостающее адамово ребро)
В своих ответах Мейгсу Симпсон дал волю насмешливому и язвительному тону, от которого он воздерживался, возражая духовенству. Исходным пунктом ответа врачам вообще и Мейгсу в частности было высказывание самого Мейгса о том, что родовая боль является «естественной» или «физиологической» и поэтому ее нельзя устранять искусственно. Физиологическую или естественную боль Мейгс определял как боль, вызванную не внешним насильственным действием, но являющуюся неотъемлемым признаком какой-либо нормальной телесной функции – в данном случае деторождения. Как утверждал Мейгс, «родовая боль является желанным, благотворным и сохраняющим проявлением жизненной силы».
Симпсон понял, что противодействие врачей и оппозиция духовенства отличались друг от друга лишь формой. И то и другое было вызвано недовольством попыткой изменить устоявшийся порядок вещей. Вот что написал Симпсон в ответ на возражения Мейгса по поводу облегчения «естественной», или «физиологической», боли при родах:
«Передо мной лежит письмо, посвященное использованию анестетиков в родовспоможении. Написано оно заслуженно уважаемым преподавателем школы акушерок в Дублине. «Я, – пишет он, – полагаю, что никто в Дублине до сих пор не применял эфир в акушерстве; при обычных родах врачи и акушерки ощущают против него сильное предубеждение. Никто не желает применять эфир ради устранения не слишком сильной боли, которую Всевышний – в неизреченной своей мудрости – сделал необходимой в естественных родах. Я от всего сердца разделяю это предубеждение и эти чувства».
Аргумент, использованный и превосходно изложенный моим ирландским корреспондентом, я слышу уже целый год. Некоторые умы считают этот аргумент очень весомым и важным. Я – должен признаться – не считал и не считаю этот аргумент сильным или важным. Давайте приложим этот аргумент к какой-нибудь сложившейся практике, и тогда он предстанет перед нами в своем истинном свете. Предположим, для примера, что речь идет о первом использовании карет; в этом случае письмо моего ирландского коллеги выглядело бы так: «Я полагаю, что никто в Дублине до сих пор не пользовался каретами для передвижения; как правило, к этому средству передвижения люди испытывают сильное предубеждение, в особенности против его использования для обычных поездок, чтобы избежать привычной усталости, каковую Всевышний – в неизреченной своей мудрости – предопределил нам в естественной ходьбе. Я от всего сердца разделяю это предубеждение и эти чувства».
Мало того, я считаю этот навязший в зубах аргумент против новшеств не только смешным, но и попросту бестактным, особенно если оглянуться назад, всмотреться в поступь цивилизации и попытаться приложить этот аргумент к устоявшимся древним практикам, с которыми человеческий ум давно свыкся и считает хорошо знакомыми. Несомненно, был какой-то человек, имени которого я, конечно, не знаю, придумавший шляпы и чепцы для того, чтобы покрывать голову. Предположим, что поначалу головные уборы – а я думаю, что так и было в действительности, – встретили сильное противодействие, и в этом случае возражение моего дублинского корреспондента выглядело бы следующим образом: «Я полагаю, что до сих пор никто в Дублине не пользовался шляпами для того, чтобы прикрыть голову; здесь очень многие испытывают сильное предубеждение против использования шляп в обычную погоду – только для того, чтобы избежать небольшой сырости и холода, каковые Всевышний – в неизреченной мудрости своей – предуготовил человечеству. Я от всего сердца разделяю это предубеждение и эти чувства».
Истина заключается в том, что человек цивилизованного общества стремится улучшить всякую телесную функцию, как только постигает ее своим умом. Каждое такое улучшение в момент своего появления, так же как практика анестезии, неизбежно отвергается как недопустимая, нечестивая и т. д. и т. п. Могу привести множество случаев такого рода, но позволю себе остановиться только на одном примере. Наш Создатель изумительно сконструировал человеческие пальцы для выполнения ими замечательной телесной функции – хватания и поднятия разных предметов. Покойный сэр Чарльз Белл написал целый том in octavo – «Бриджуотерский трактат» – о механизмах действия кисти, чудесным образом приспособленной для выполнения этих и иных функций.
В правление первых Стюартов с континента в Англию были завезены вилки, с помощью которых можно было отправлять в рот отрезанные куски мяса или иную пищу, которую мы желали бы съесть. Но это было весьма печальное и нежеланное новшество, бросившее вызов старому, устоявшемуся обычаю пользоваться для этого физиологическими функциями наших пальцев. Применение вилок вызвало яростные возражения, нисколько не уступавшие возражениям, выдвинутым против анестезии, призванной облегчить физиологическую функцию деторождения. Дизраэли рассказывает, что использование вилок вызывало такое неприятие во многих местах, что некоторые немытые проповедники утверждали, что «не касаться мяса пальцами – это оскорбление Провидения». Сама природа снабдила нас пальцами из плоти, костей и нервов, и не является ли противоестественной и нечестивой попытка людей – обуянных гордыней и надменностью – заменить пальцы орудием из серебра или стали?
Вам хорошо известно, что акт родов часто – вслед за покойным профессором Гамильтоном – уподобляют трудностям далекого путешествия, и, подобно путешествию, делят его на стадии. «Страдания матерей, – говорит Гамильтон, – во многих языках сравниваются со страданиями во время тяжелого путешествия». Давайте продолжим это сравнение функции деторождения и функции передвижения. Вы считаете, что «роды являются кульминацией приложения соматических сил женщины». Один из самых ярких президентов вашей великой Американской республики – Томас Джефферсон – в своих воспоминаниях в том же ключе упоминает о ходьбе и средствах передвижения. Джефферсон описывает акт ходьбы, не говоря, правда, о том, что ходьба есть «кульминация приложения соматических сил человека».
Немногие, а возможно, и никто не возьмется оспаривать высказанные по этому поводу Джефферсоном абстрактные истины. Но, поскольку ходьба или передвижение являются «физиологической» функцией, а сама ходьба считается целительной и полезной, то не является ли для вас это достаточным основанием для того, чтобы никогда не отказываться от этого физиологического акта или заменять его чем-то другим, пользуясь при этом такими же доводами, какими вы пользуетесь, настаивая на том, что от родовой боли нельзя отказываться, как и нельзя ее устранять? Поелику ходьба является естественным состоянием, то не достаточное ли это основание для вашего лечащего врача, принимающего аргументы против анестезии в родовспоможении, чтобы посоветовать вам, когда вы в следующий раз соберетесь покинуть родную Филадельфию и посетить Балтимор или Нью-Йорк, преодолеть это расстояние пешком, а не по железной дороге или каким-либо иным транспортом? Каким будет ваше мнение о враче, коему вы доверили свое здоровье, если он, когда вы направитесь на вокзал в Нью-Йорке или Балтиморе, со всей серьезностью – с какой вы учите акушерок и вашими же собственными словами – посоветует вам совершить это дальнее путешествие пешком, которое будет (выражаясь вашими собственными словами) желательным, целительным и сохраняющим проявлением жизненной силы? На самом деле это всего лишь превращение вашего argumentum ad feminam в argumentum ad hominem.
Предположим, что вы просите своего врача, чтобы вместо пешего путешествия он разрешил вам, в виде исключения, один раз воспользоваться искусственными средствами передвижения и проделать путь из Филадельфии до Балтимора или Нью-Йорка по железной дороге, так как вы не в состоянии пройти это расстояние из-за ревматической боли в колене, или вывихнутой лодыжки, или из-за кровавой мозоли на большом пальце правой ноги, а он ответит вам, что нет нужды обращать внимание на такие мелочи, что надо идти и страдать, ибо боль, которую вам придется терпеть (я снова воспользуюсь вашими словами), является всего лишь «физиологической» болью. Будет ли этот аргумент достаточным философским утешением, помогающим терпеть боль? Не посмеетесь ли вы над логикой вашего врача и не сядете ли в поезд, невзирая на ученую доктрину врача? Я думаю, недалек тот день, когда роженицы, в аналогичных обстоятельствах, усвоят именно такую линию поведения, будут думать и поступать именно таким, а не иным образом».
Через два года после публикации статьи с описанием первого использования хлороформа при родах Симпсон мог уже сообщить о 40–50 тысячах случаев применения хлороформа в Эдинбурге для обезболивания родов и хирургических операций. Симпсон сумел внедрить свое новшество и внес вклад в победу над материнской и детской смертностью и над родовыми муками матери, но, в отличие от несчастного Земмельвейса, дожил до торжества своих усилий. Симпсон был удостоен множества почестей, он был посвящен в рыцари, а в 1870 году, когда он умер, в Эдинбурге закрылись почти все магазины, ибо люди стремились принять участие в нескончаемой похоронной процессии. Говорят, что, узнав о посвящении Симпсона в рыцари, сэр Вальтер Скотт в своем письме предложил ему в качестве герба избрать изображение маленького голого ребенка с девизом: «Знает ли твоя мать, что ты уже появился на свет?»
В то же самое время, когда Симпсон боролся за применение хлороформа для облегчения родовых страданий, бостонский врач Ченнинг делал – возможно, не так ярко, но не менее эффективно – то же самое, внедряя для той же цели использование эфира. Возражения, с которыми столкнулся в Америке доктор Ченнинг, могли бы показаться смешными в наши дни, если бы не возрождение этого «сумеречного сна разума» не далее как в 1921 году, когда против наркоза были выдвинуты абсолютно те же возражения. Их можно выразить словами одного из корреспондентов доктора Ченнинга. Этот корреспондент утверждал, что «страдания, которые женщина претерпевает во время родов, являются необходимым условием любви, каковую мать питает к своему отпрыску». То есть материнская любовь немыслима без родовых мук! Подразумевается, что деторождение, по своей природе, подобно обряду посвящения в члены закрытого студенческого клуба или испытанию новичка, который своим страданием заслуживает признания в качестве члена какого-то привилегированного сообщества. Отнюдь не будущие матери настаивали на том, что отсутствие родовых мук лишит мать любви к ребенку; эти взгляды больше характерны для женщин, давно вышедших из детородного возраста. Их вытесненное и подавленное желание, чтобы и другие женщины испытали боль в родах, слабо маскируется выдумками об утрате материнского инстинкта. К протестующим против анестезии в родах присоединились также разочарованные жизнью старые девы; угроза утраты материнского инстинкта у других оправдывала их собственную, едва ли осознаваемую злобу. Наконец, и этого следовало ожидать, нашлись мужчины, уверенные в том, что материнский инстинкт исчезает вместе с устранением боли. Мужчинам вообще не нравится видеть женщин освобожденными от страданий и физических расстройств, так как таковое освобождение быстро разрушает иллюзию «низшего пола». Никто, правда, не слышал высказываний на эту тему от женщин, готовившихся перенести родовую боль. Они были слишком заняты теми детьми, которых они уже родили, и приготовлениями к страданиям, которые им еще предстояло вынести, чтобы философски рассуждать о материнской любви. Они соглашались на хлороформное или эфирное обезболивание, вероятно думая о том, какие страдания должен перенести отец, чтобы воспылать отцовской любовью к своему новорожденному чаду. Вероятно, женщины были бы не против возрождения древнего обычая некоторых первобытных племен, согласно которому отца подвешивали за ноги, и он висел в таком положении все время, пока его жена рожала.
В середине апреля 1853 года произошло событие, оказавшее на применение анестезии во время родов большее влияние, чем все усилия доктора Симпсона, и не только в Великобритании или США. Королева Виктория родила своего седьмого ребенка, принца Леопольда, под хлороформным наркозом. Ничто не может сравниться с тем удивлением, с которым была воспринята эта новость. Тональность статей ведущих медицинских журналов того времени дает весьма отчетливое представление о том, что было бы с врачами ее величества, если бы анестезия не удалась. В медицинских статьях не было ни слова похвалы в адрес королевских медиков, королевской семьи и гуманизма. В майском 1853 года номере «Ланцета» было сказано: «Нельзя ничем оправдать применение хлороформа при нормальных родах». Несомненно, все заинтересованные в этом деле лица осознавали тяжелейший груз ответственности этого «королевского наркоза», но опыт оказался успешным, и пример королевской семьи оказал огромное влияние на нетитулованный народ. В 1857 году королева вновь родила под хлороформной анестезией. После этого с формальной оппозицией обезболиванию при родовспоможении в Великобритании был положен конец. Хлороформный наркоз стали называть «анестезией по-королевски».
Популяризация анестезии королевой Викторией была не первым случаем, когда аристократия оказывала содействие помощи роженицам. Как уже было сказано, французский король Людовик XIV, «великий монарх», косвенно поспособствовал тому, что в родильном зале впервые в европейской истории появился врач. Была сломана вековая традиция, оставлявшая роды исключительно в ведении повитух. Кстати сказать, это не единственный вклад Людовика в медицину. Король доставлял немало хлопот своим придворным медикам. Он родился с двумя зубами, чем доставил множество неприятностей своим кормилицам, в девять лет он перенес оспу, а несколько лет спустя какую-то венерическую болезнь, после чего переболел брюшным тифом. Благодаря Людовику популярным средством лечения этой болезни стала сурьма, бывшая до этого предметом ожесточенной полемики среди врачей. В двадцать пять лет Людовик заразился от королевы корью. Мучили короля и кишечные паразиты, и некоторые историки наградили августейшую особу широким лентецом, размер которого вполне соответствовал королевскому величию и аппетиту. У «короля-солнце» были плохие зубы, и он страдал частыми гнойными воспалениями десен. В возрасте сорока четырех лет у Людовика началась подагра, а в следующем году он вывихнул локоть, упав с лошади. Три года спустя он задал работу своим хирургам, которым пришлось оперировать королю анальный свищ. Операция прошла успешно. Многие придворные высказали тогда желание подвергнуться такой же операции, хотя в ней не было никакой нужды – просто придворные хотели таким способом выразить свое сочувствие королю, страдавшему столь деликатной болезнью. Таким образом, благодаря Людовику произошла реабилитация французской хирургии. Среди прочих недугов Людовик XIV страдал еще и малярией, которой заразился от комаров, в великом множестве водившихся в прудах его любимой резиденции в Марли. Лечили короля цинхоной и хинином, и с тех пор хинин стал самым популярным средством лечения малярии. На склоне лет у Людовика был большой карбункул, обострилась подагра, а в моче появился песок. Впоследствии у короля развился склероз артерий, и он умер от гангрены нижней конечности. Но самое большое достижение, связанное с его именем, не связано с его собственными болезнями. Именно Людовик пригласил на роды своей фаворитки врача Буше, а не повитуху, открыв таким образом мужчинам доступ в акушерство.
Труды Симпсона по внедрению анестезии родов увенчались успехом, но они не смогли сделать роды безболезненными. Первые, оптимистические чаяния, связанные с применением хлороформа, были вскоре поколеблены. Были зарегистрированы смерти от хлороформа – в случаях, когда его давали слишком долго, или в случаях повышенной чувствительности к нему. Симпсон, очевидно, не осознавал, что анестетики являются очень мощными лекарственными средствами, и это непонимание можно наглядно проиллюстрировать историей, рассказанной лордом Плэйфэйром на праздновании пятидесятой годовщины первого наркоза, проведенного в Массачусетском генеральном госпитале. Однажды к Плэйфэйру пришел Симпсон и сказал, что недоволен хлороформом, и был бы очень признателен лорду, если бы тот подыскал ему какую-нибудь замену. Несколько дней спустя лорд Плэйфэйр сообщил Симпсону, что нашел для него требуемое вещество – дибромид этилена. Симпсон понюхал жидкость, сказал, что это то, что надо, и изъявил желание уединиться в доме лорда, чтобы испытать на себе действие нового вещества. Симпсона отговорили от рискованного эксперимента, предложив вначале испытать его на кроликах. Кролики надышались парами дибромида этилена, и их уложили в комнате, чтобы посмотреть, чем закончится опыт. На следующий день снова пришел Симпсон, составил вместе два кресла и попросил Плэйфэйра дать ему анестетик, чтобы он мог сам им подышать. Присутствовавшая при этом леди Симпсон посоветовала мужу предварительно посмотреть, как чувствуют себя наркотизированные накануне кролики. «Когда вошел слуга, – заканчивает свой рассказ лорд Плэйфэйр, – мы увидели, что он несет за уши двух мертвых кроликов!»
Осознание смертельной опасности больших доз хлороформа, особенно при хирургических операциях, привело к отказу от него и к повторному введению в анестезиологическую практику эфира. Это изменение в меньшей степени коснулось обезболивания родов, ибо, как тогда казалось, роженицы были менее чувствительны к вредному воздействию хлороформа. Но даже роженицам хлороформ нельзя было давать слишком долго – впрочем, так же, как и эфир. Вопреки надеждам Симпсона добиться безболезненных родов не удалось. Но все же анестезия – если и не могла полностью устранить боль – все же значительно облегчала родовые муки.
Роды – очень длительный процесс; в среднем первые роды длятся восемнадцать часов, вторые – около шести часов. Разные женщины переносят роды по-разному. Боль сопровождает периодические сокращения маточной мускулатуры, когда матка стремится изгнать плод, боль возникает из-за этих тонических сокращений, из-за давления матки на суставы, связки и сухожилия, из-за раскрытия входа в матку и из-за растяжения мягких тканей родового канала. Вначале схватки (сокращения матки) следуют друг за другом с длительными (десятки минут) интервалами, но по ходу родов схватки становятся все более частыми и интенсивными. Самая сильная боль возникает, когда головка плода выходит из матки и вступает во влагалище. Канал растягивается, а иногда даже рвется; в этот момент боль становится очень сильной. Именно во время прохождения головки по влагалищу наблюдается наибольший эффект от применения хлороформа или эфира. Эта стадия родов короткая и поэтому дача анестетика, как правило, является безопасной. Во время первого применения хлороформа в родах (если внимательно прочесть статью Симпсона) Симпсон давал его роженице в течение всего двадцати пяти минут, хотя до момента начала анестезии роды продолжались уже три с половиной часа. Симпсону удалось избавить женщину от «родовых мук», так как по сравнению с ними остальные стадии родов можно считать практически безболезненными.
Есть и другие болезненные моменты, которые устраняются использованием хлороформа или эфира, – это боли, связанные с внутриматочными манипуляциями или с применением инструментов. Поворот на ножку во времена Амбруаза Паре и наложение щипцов во времена Чемберлена производились без анестезии. Эти манипуляции практически не отличаются от хирургических операций. А их делали без обезболивания до середины XIX века.
Положение с обезболиванием родов в наши дни мало отличается от положения во времена Симпсона. В большинстве случаев акушеры ведут роды без анестезии, если не используются щипцы или не выполняются внутриматочные манипуляции. В небольшом проценте случаев хлороформ, эфир или какой-либо иной анестетик вводят в самом конце родов, чтобы избавить женщину от самых сильных болей. В еще меньшем числе случаев роды стараются сделать почти безболезненными на всем их протяжении. В настоящее время не существует способов абсолютно безболезненного ведения родов. Если роженицу начинают обезболивать с самого начала, то от врача требуется слишком большое мужество для того, чтобы лишить женщину анестезии в случаях, когда роды затягиваются. Именно поэтому большинство врачей ждут до последнего, прежде чем прибегнуть к анестезии.
В подавляющем же большинстве случаев женщины в наши дни рожают точно так же, как рожали их далекие предки, – без всякой анестезии. Одна причина – трудность проведения анестезии у роженицы, вторая причина – равнодушие к женским страданиям. Большинство женщин неразумно рожают детей дома, а не в больницах, причем многие рожают без всякой медицинской помощи. Но даже если при родах присутствует врач, у него возникают большие трудности с проведением анестезии. Если это современный врач, то он работает в стерильных резиновых перчатках и всячески избегает их загрязнения. Такой врач не может одновременно выполнять необходимые акушерские манипуляции и проводить анестезию. Если же это врач-ретроград и его не волнуют вопросы стерильности, то тем более его не волнует боль, которую испытывает роженица. Врач, для того чтобы правильно провести роды, нуждается в акушерке, а если он хочет провести наркоз, то ему нужен ассистент – последнего он едва ли найдет вне госпиталя. В большинстве случаев домашних родов в распоряжении врача нет ни акушерки, ни ассистента – это слишком большая роскошь для семьи, в особенности многодетной. Врач, конечно, может привлечь сестру, мать или соседку роженицы на роль медицинской сестры, а упирающегося и взволнованного мужа – на роль ассистента. Но в жизни редко встречаются ситуации, в которых муж был бы так беспомощен и бесполезен, как при родах. Муж – по молчаливому отношению сестры или матери жены, а иногда и по высказанным ею самой упрекам – смутно чувствует свою ответственность за страдания, которые приходится переносить его жене. Испытывая давление со всех сторон, муж чувствует себя не в своей тарелке и, как правило, старается увильнуть от всякого участия в родовспоможении. Апофеоз наступает, когда врач бесцеремонно велит ему держать эфирную маску перед лицом роженицы и при этом весело сообщает, что у него (мужа) не будет второго такого шанса избавиться от жены. Проведение анестезии в домашних условиях – за редчайшим исключением – является весьма трудной задачей. Деревенский практик, выгоняющий из комнаты роженицы надоевших ему советами ее сестер и мать, вытаскивающий на свежий воздух упавшего в обморок ассистента, поневоле являет собой воплощение неисчерпаемого терпения, характерного для исчезающей ныне породы врачей. Однако все эти действия оставляют желать лучшего в смысле облегчения боли у роженицы.
Было время, когда хирургические операции, даже очень серьезные, выполнялись на дому. Теперь операции очень редко делают во внебольничных условиях, особенно если вмешательство требует общей анестезии. Только когда женщина поймет, а каждый врач будет настаивать на том, что роды заслуживают такого же отношения, как большая хирургическая операция, когда каждое рождение ребенка будет происходить в современном госпитале, тогда и только тогда женщины смогут в полной мере оценить все преимущества родов под общей анестезией. В госпитале – не важно, находится она в коммерческом или бесплатном отделении, – она получит высококвалифицированную помощь, а роды будут в той или иной мере обезболены. Еще важнее для здоровья женщины то, что она останется в состоянии анестезии в течение некоторого времени после появления ребенка на свет, а за это время врач успеет осмотреть ее и устранить повреждения, возникшие во время родов, повреждения, которые, оставшись неустраненными, могут нанести здоровью родильницы непоправимый вред на всю жизнь.
Несмотря на то что эфир и хлороформ до сих пор остаются препаратами выбора при проведении анестезии в родах, в настоящее время их все чаще заменяют закисью азота и другими газообразными анестетиками. Закись азота имеет то преимущество, что ее можно давать долгое время без опасности для здоровья и жизни матери и плода по сравнению с хлороформом и даже эфиром. Закись азота, предложенная для использования в обезболивании сэром Хэмфри Дэви в 1800 году, впервые была использована для анестезии в стоматологии Уэллсом в 1844 году, а для обезболивания родов была предложена в 1880 году Кликовичем (Санкт-Петербург). Распространение использования закиси азота – одной или в сочетании с эфиром – для обезболивания хирургических операций привело к более широкому ее применению и в акушерстве. Несмотря на то что закись азота, несомненно безопаснее, чем хлороформ, отличается большей быстротой наступления действия, чем эфир, и не раздражает дыхательные пути, она обладает одним практическим недостатком – для ее введения требуется громоздкая и сложная аппаратура. Закись азота используют для обезболивания родов в госпиталях и родильных домах, но очень редко применяют в домашних условиях, так как очень немногие семьи могут позволить себе такое дорогое обезболивание.
Газообразные ингаляционные анестетики имеют неоценимые преимущества при использовании в родах. Но тем не менее их использование было лишь одним шагом на пути поиска средств обезболивания родов. Одним из методов одно время была спинномозговая анестезия, но от нее почти повсеместно отказались. Спинной мозг в своем канале окружен спинномозговой жидкостью. Если кокаин или подобное ему лекарство ввести в спинномозговую жидкость, то нервные волокна спинного мозга временно перестают проводить импульсы, блокируя тем самым ощущение боли. С помощью спинномозговой анестезии можно блокировать нижнюю часть спинного мозга, причем необходимо проследить за тем, чтобы анестетик не поднялся по спинномозговому каналу слишком высоко и не блокировал проведение импульсов по нервам, снабжающим дыхательную мускулатуру. Теоретически женщина, которой сделали спинномозговую анестезию, в течение часа не ощущает нижней половины своего тела. К недостаткам спинномозговой анестезии относится необходимость навыка, которым не владеют многие врачи, возможность проведения только в больничных условиях. Кроме того, спинномозговая анестезия чревата неприятными осложнениями.
В 1899 году для обезболивания хирургических операций была предложена смесь морфина со скополамином (лекарством, сходным по действию с белладонной). После инъекции больные погружались в полубессознательное дремотное состояние, названное «сумеречным сном». В этом состоянии боль ощущалась, но не оценивалась и быстро забывалась больным. В 1902 году этот метод был впервые использован для обезболивания родов, и по первым сообщениям складывалось впечатление, что врачам удалось наконец добиться полной безболезненности родов. Медики с готовностью ухватились за предоставленную возможность и упомянутое сочетание лекарств стали широко использовать в родовспоможении, но вскоре метод был почти повсеместно оставлен. Под действием морфина и скополамина роды удлинялись, и в большем проценте случаев – из-за слабости родовой деятельности – приходилось прибегать к наложению щипцов. Этот метод анестезии не годился для родов в домашних условиях, так как для ее проведения был необходим многочисленный больничный персонал, способный следить за состоянием роженицы. Применение метода было связано с повышенной опасностью для ребенка, ибо применяемые лекарства были вредны для плода. Женщины, находившиеся в состоянии «сумеречного сна», получали значительное облегчение, но ценой его могли стать необратимые поражения плода, а иногда и потеря ребенка. В 1921 году интерес к «сумеречному сну» снова оживился, но было еще раз показано, что использование морфина по-прежнему повышает смертность среди новорожденных.
ПАРА МАНДРАГОР
Со старинной гравюры. Мандрагору использовали для приготовления снотворных лекарств и «любовных напитков». На рисунке речь идет о втором предназначении
Совсем недавно был предложен еще один метод обезболивания родов – инъекция сульфата магния в сочетании с введением в прямую кишку смеси морфина и растворенного в масле эфира. Сульфат магния, очищенную форму всем известной эпсомской соли, вводят через подкожную иглу. При таком введении магнезия действует как наркотик. Это действие не проявляется при приеме внутрь, так как магния сульфат практически не всасывается в кишечнике, на чем, кстати говоря, и основано его слабительное действие. Слабое наркотическое действие сульфата магния усиливает (потенцирует) анестезирующее действие морфина и эфира и пролонгирует его. Этот метод неплохо себя зарекомендовал. Представляется, что в недалеком будущем с помощью этого или какого-либо иного метода удастся добиться практически безболезненного протекания родов у женщин, рожающих в больничных условиях, или у тех женщин, которые могут позволить себе создать больничные условия на дому. Эта перспектива не относится к женщинам, которые, не имея достаточных средств, будут рожать в домашних условиях.
Часть третья
ПРОГРЕСС ХИРУРГИИ
Глава 6
Создание анатомии
Самые ранние из известных нам изображений хирургических операций были вырезаны на могильных камнях, найденных в окрестностях древнеегипетского города Мемфиса. Эти картины были выбиты в камне за две с половиной тысячи лет до Рождества Христова; их возраст больше чем вдвое превышает продолжительность христианской эры. На картинах изображены операции обрезания, вмешательства на руках и ногах. Если добавить к ним кастрацию, то этим будет исчерпан весь список хирургических вмешательств, известных древним египтянам. В тот ранний период хирургия ограничивалась перевязкой и обработкой ран, вскрытием абсцессов и – как последней мерой – ампутацией конечностей. Все операции ограничивались поверхностью тела или конечностей, ибо египтяне не знали анатомии, и им было неведомо, что находится у человека под кожей. Но если бы даже египтяне и знали анатомию, то любая попытка удаления воспаленного аппендикса, желчного пузыря или любая другая операция в полости живота неизбежно закончилась бы смертью больного от кровотечения или инфекции. Те немногие хирургические операции, которые выполняли египетские врачи, делались без анестезии. Весь вид больных, изображенных на мемфисском камне, говорит об их страданиях, что подтверждается иероглифическими подписями к рисункам.
По прошествии сорока трех веков после появления этих изображений хирургия продолжала оставаться всего лишь способом обработки ран. Реальный прогресс в этой отрасли медицины был достигнут лишь в конце XIX века. До этого времени операции были такими же поверхностными, причиняли такие же страдания больным и так же часто приводили к смертельным инфекциям, как и в Древнем Египте.
В начале XIX века хирургия была почти такой же грубой, варварской и ограниченной, как и на заре цивилизации, такой, какой она является в наши дни у первобытных народов. Конец XIX века ознаменовался созданием современной, хорошо развитой хирургии. Она появилась отнюдь не благодаря сверхъестественным техническим навыкам хирургов XIX века, ибо хирурги Древнего Египта и Европы XVI, XVII и XVIII веков ничуть им в этом не уступали. Развитие хирургии тормозилось четырьмя условиями, не имевшими никакого отношения к мастерству хирургов. Современная хирургия возникла только тогда, когда были обеспечены все эти важнейшие условия: 1) знание анатомии; 2) открытие методов остановки кровотечения; 3) открытие анестезии, устраняющей боль; 4) знание природы инфекции и открытие способов ее предупреждения.
Первое из этих условий – знание анатомии – было выполнено в XVI веке, и в этом же столетии были разработаны способы остановки кровотечения. Эти открытия, конечно, пошли на пользу хирургии, но она по-прежнему оставалась поверхностной, так как медицина все еще не могла освободить пациента от боли и инфекции. В течение трех столетий мы не видим существенного прогресса хирургии. Изобретение анестезии и внедрение асептики породили искусство современной хирургии, позволив ей стать одним из самых благотворных для человечества искусств.
Египтяне имели самые рудиментарные представления о строении человеческого тела, что кажется странным для людей, занимавшихся бальзамированием умерших. Однако сам факт бальзамирования указывает на то, что египтяне верили в святость тела, а следовательно, вскрытие считалось оскорблением святыни. Методы бальзамирования были разными, в зависимости от состояния и ранга умершего. Самое дорогое бальзамирование, стоившее по современному курсу около тысячи долларов, начиналось с рассечения передней стенки живота. Сделав разрез, человек, выполнявший его, немедленно убегал, чтобы не быть побитым камнями за оскорбление мертвеца. Затем телом начинали заниматься бальзамировщики, которые к эпохе Римской империи составили гильдию или цех. Бальзамировщики удаляли из живота внутренние органы и складывали их в отдельные глиняные, известняковые или алебастровые сосуды. После этого, с помощью особого крюка, через ноздри извлекали головной мозг. Полости черепа и живота наполняли пряностями, после чего тело в течение семидесяти дней держали в солевом растворе. По окончании этого срока тело обмазывали смолой, завертывали в ткань и укладывали в деревянный гроб, повторявший форму тела, – саркофаг. Саркофаг ставили в погребальную камеру вместе с закрытыми сосудами с извлеченными ранее внутренностями. Сам процесс бальзамирования предполагал наблюдение – бальзамировщики видели содержимое брюшной полости, но ни одно из этих наблюдений не было использовано для формирования анатомических знаний, необходимых для полостной хирургии.
Археологические раскопки, проведенные по инициативе египетского правительства в 1907 году в Нубии перед ее затоплением после строительства Асуанской плотины, показали, что в Древнем Египте потребность в хирургии была очень велика. При исследовании мумий были обнаружены мастоидиты, аппендициты, переломы, рубленые раны головы и язвы на волосистой части головы, вызванные ношением на голове кувшинов. На зубах людей, живших в эпоху Древнего царства, не обнаружили признаков кариеса. Вероятно, причину следует искать в грубой волокнистой пище, остатки которой обнаруживаются в их кишечниках. На мумиях, относящихся к периоду Нового царства, времени расцвета и роскоши, кариес обнаруживается вместе с абсцессами челюстей. Очевидно, что стоматологии в Древнем Египте не существовало вовсе.
Вавилоняне, так же как и египтяне, плохо знали анатомию, хотя в Вавилоне были хирурги. В 2250 году до н. э. было принято законодательство, ограничивавшее плату хирургам за лечение. Например, вскрытие гнойника глаза у «благородного» человека стоило десять шекелей; такая же операция у бедняка стоила пять шекелей, а у раба – два. В законе были определены условия, сдерживавшие не в меру ретивых хирургов: если благородный человек в результате операции умирал или лишался глаза, то хирургу в наказание отрубали руку. Под угрозой подобных наказаний хирурги оперировали и в средневековой Европе.
Древние евреи тоже плохо знали анатомию. Однако они обращали большое внимание на гигиену, и в книге Левит содержатся строгие предписания, запрещающие касаться нечистых предметов или заниматься половыми извращениями; в Библии также трактуются вопросы женской гигиены во время менструации и способы очищения женщины после родов. В Ветхом Завете упомянуты только две хирургические операции – обрезание и создание Евы из ребра Адама. Говорится в Библии и о повязке, наложенной на сломанную руку фараона. В Библии практически отсутствуют сведения по анатомии, но этот пробел был восполнен в Талмуде, где такие сведения, хотя и очень краткие, содержатся. Количество костей скелета оценивалось числом от 248 до 252, включая кость луз. Эта кость, согласно представлениям древних евреев, представляла собой неразрушимое ядро, своего рода семя, из которого происходило воскрешение человека. Вера в кость луз и в отсутствие одного ребра у мужчины продержалась вплоть до XVI века, когда Андрей Везалий опроверг оба этих мифа.
Без знания анатомии человека невозможна настоящая хирургия, но и греческие врачи этим знанием не обладали. Они внесли ценный вклад в развитие анатомии, но не прибегали к вскрытиям человеческого тела. В этом отношении греческая религия была еще более непримиримой, нежели религия древних египтян. Великий греческий врач Гален, живший во II веке н. э., черпал свои знания по анатомии из исследований свиньи, обезьяны, собаки и быка. Гален предполагал, что строение организмов этих животных идентично строению человеческого тела. В течение тринадцати веков европейские врачи считали, что грудина человека состоит из отдельных сегментов, как у обезьяны, а печень дольчатая, как у свиньи. Считалось, что матка имеет два длинных рога, как у собаки, а таз расширяется к выходу, как у быка. Вера в достоверность сведений Галена была так сильна среди клириков и врачей, что даже после того, как Везалий показал, что человеческий таз не похож на таз быка, они утверждали, что Гален ошибался из-за того, что люди изменили форму своего таза ношением тесных штанов.
После падения Римской империи арабы собрали рукописи Галена и других греческих врачей и использовали эти труды в короткий, но блистательный период расцвета арабской культуры. Гален утверждал, что по отношению к медицине хирургия находится в подчиненном положении. Эта концепция импонировала арабам, так как они придерживались обычного для восточных религий взгляда, согласно которому прикосновение к человеческому телу в определенных условиях является нарушением чистоты и святотатством. Арабы многое сделали для развития медицины, но пренебрегли изучением анатомии и хирургии. На Западе написанные по-гречески сочинения Галена много столетий мертвым грузом пролежали в монастырях. Когда книги Галена были наконец переведены на латинский язык – язык учености того времени, – идеи Галена были одобрены церковью и стали такой же догмой, как и положения католического богословия. Подвергать сомнению учение Галена считалось ересью. В таких условиях не могло быть и речи о практическом изучении анатомии.
В раннем Средневековье в Европе не было обученных хирургов. Единственными врачами, имевшими какое-то медицинское образование, были евреи, учившиеся у арабов. Церковь запрещала лечиться у евреев, несмотря на то что ее иерархи сами обращались к ним в случаях серьезных заболеваний. Ни в Средние века, ни даже в эпоху Возрождения ни один врач не делал хирургических операций. К концу Средних веков врачи стали получать образование и по хирургии, но знания эти оставались схоластическими, ибо врачи не делали операций. Дело ограничивалось наложением повязок. Операции выполняли цирюльники и бродячие практики, устанавливавшие на ярмарках свои палатки. Хирургия того времени была такой грубой и варварской, что Григорий Турский в VI веке советовал людям следовать примеру святых и терпеть страдания, но не подвергать себя хирургическим операциям.
До конца XI века хирургов не было даже в армиях. Норвежский король Магнус Добрый после каждого сражения отбирал двенадцать самых мягкосердечных воинов для оказания помощи раненым. В армиях древних греков хирурги были; у Ксенофонта, в его отряде «десяти тысяч», было восемь полевых хирургов. Больных и раненых солдат лечили в домах деревенских и городских мирных жителей, а на марше – везли в арьергарде войска. Ухаживали за ранеными обозные проститутки – по грубому выражению Ксенофонта. В Европе в XV веке знатные рыцари, отправляясь на битвы, брали с собой своих личных врачей. Постоянных армий в то время не существовало, и такие хирурги, как Паре, после окончания кампании возвращались к своей мирной практике. Подавляющее большинство раненых простых солдат оставалось на попечении товарищей по оружию или женщин из армейского обоза. Эти последние были, как правило, проститутки, и их численность едва ли уступала численности войска.
Трудно понять людей той эпохи, когда при выступлении армии добивали собственных раненых, а пленных пытали и убивали, если не было надежды получить за них выкуп. Тем не менее таковы были европейские нравы XVI века. Дух того времени хорошо чувствуется в сочинениях Паре; его человеческая личность была вполне продуктом своей эпохи. В 1553 году он находился в Меце, когда генерал императора Карла V Эмануэль Филиберт-Савойский осадил Теруанн и замок Эден. Паре, стоя на крепостном валу, увидел, как «восемьдесят или сто маркитантов и обозных девок из вражеского стана столпились у источника, чтобы набрать воды». Источник находился в зоне досягаемости французской артиллерии, и Паре говорит: «Я умолял мсье дю Пона, комиссара артиллерии, выстрелить по этому сброду. Он наотрез отказался, сказав, что все эти людишки не стоят потраченного на них пороха. Но я снова попросил его направить на них пушку, говоря: «Чем больше трупов, тем меньше врагов», и мсье дю Пон уступил. Выстрел убил пятнадцать – семнадцать человек и многих ранил».
Это была одна из первых битв, в исходе которой было заключено перемирие, по условиям которого воюющие стороны обязались воздержаться от убийства военнопленных. Испанцы заняли город, и тот же Паре описывает, как выполнялись условия перемирия. Паре пишет: «После того как испанские солдаты, не встречая сопротивления, вступили в город через пролом в стене, наши солдаты надеялись, что клятвы будут соблюдены и враги пощадят их жизнь. Однако испанцы были исполнены ярости и стремления убивать, грабить и разбойничать. Некоторым людям они сохранили жизнь, надеясь на богатый выкуп; таких связывали аркебузными веревками, которыми пленников связывали по двое за пики, положенные им на плечи. Потом испанцы принимались с силой дергать за веревки, словно звоня в колокол, и требовали от пленников сведений об их семьях, и, если понимали, что никакого дохода от пленников не будет, тут же жестоко их убивали. <…> Но они убили всех кинжалами, перерезав несчастным горло. Это была неслыханная жестокость и вероломство. Им нельзя ни в чем верить».
В повествовании Паре есть и немалая доля предвзятости, ибо падение города поставило его в весьма затруднительное положение. Когда Паре узнал, что испанцы не тронут простых солдат, он привел в беспорядок одежду и порвал на коленях штаны, чтобы враги приняли его за незначительного человека и не польстились на выкуп. Увидев, однако, что рядовых солдат безжалостно убивают, он немедленно отдался под защиту графа де Мартига, раненного в грудь пулей. Паре был взят в плен как личный хирург графа. Граф умер, а Паре получил свободу за то, что успешно вылечил испанскому полковнику язву на ноге, которой испанец страдал в течение шести или семи лет. Испанцы сделали Паре лестное предложение: стать хирургом в их армии, но француз отказался, дав противникам, как он пишет, «смелый ответ». В те времена вообще было в обычае брать на службу плененных врачей противника. После разгрома Непобедимой армады среди прочих в плен был захвачен еврейский врач Рожер Лопес, и королева Елизавета сделала его своим личным врачом. Впоследствии его обвинили в заговоре и покушении на жизнь королевы и повесили в Тайберне в июне 1594 года.
Два века спустя, в 1743 году, перед битвой при Деттигене, между англичанами и французами было заключено первое в истории выполненное соглашение, выдержанное в истинном духе Красного Креста. Автором этого соглашения стал врач сэр Джон Прингл, предложивший его графу Сэйру, который в свою очередь передал его французам. Вот что пишет по этому поводу Прингл: «Но граф Сэйр, мой безвременно усопший великий покровитель, предложил герцогу Ноайлю, в человечности коего был твердо уверен, чтобы госпитали обеих сторон считались убежищами для страждущих и подлежали обоюдной защите. Это предложение было с готовностью принято французским генералом, которому первому представилась возможность соблюсти условия этого соглашения. Оно неуклонно выполнялось обеими сторонами на протяжении всей кампании, и, несмотря на то что ныне это соглашение забыто и находится в небрежении, остается все же надежда, что в будущем оно послужит добрым прецедентом».
Война была лучшей школой для хирургов XV, XVI и XVII столетий. Но большинству хирургов не нравилась бивачная жизнь, и, например, еще в XVII веке в Англии хирургов приходилось заманивать на военную службу. Жалованье первоклассного армейского хирурга составляло в XV веке двести долларов в год, не считая выплаты двенадцати центов в день на повседневные расходы. Для сравнения укажем, что заработок работника в то время составлял пять долларов в год. Эта высокая оплата привлекала в армию великое множество шарлатанов, о чем можно судить по следующему отрывку из сочинения хирурга Томаса Гейлса: «Помнится, когда я принимал участие в войне за Монтрейль (1544), во времена славного государя Генриха VIII, в армии было великое множество мошенников, выдававших себя за хирургов. Некоторые в мирной жизни занимались холощением баранов и жеребцов, другие были лудильщиками и сапожниками. Эта почтенная рать так самоотверженно лечила раненых и больных, что, подобно тому как за сектой Фессалия закрепилось прозвище фессалийцев, так и за этими почтенными людьми закрепилось прозвище собачьих пиявочников. Двумя своими повязками они излечивали навечно – ибо больной после этого не чувствовал ни жара, ни холода, не говоря уже о боли. Однако когда герцог Норфолк, бывший в то время генералом, понял, что его солдаты умирают от, казалось бы, пустяковых ран, он послал за мной и несколькими другими хирургами и поручил нам выяснить, умирают ли солдаты от тяжести ран или от отсутствия необходимых знаний у хирургов. В полном согласии с поручением герцога мы провели в лагере изыскания и обнаружили там наших старых знакомых – почтенных коновалов, присвоивших себе имя хирургов – и не только имя, но и жалованье. Когда мы спрашивали их, хирурги они или нет, они отвечали утвердительно. Мы спрашивали их, у кого они учились, и они, не меняясь в лице, бесстыдно ссылались на людей, давно умерших. Мы спросили у них, какими хирургическими принадлежностями они располагают для лечения людей. В ответ на это требование они показывали нам свои горшки или коробки, в которых хранились разные безделицы, коими они смазывали копыта лошадей или лечили потертые лошадиные спины, и разные подобные снадобья. Те из них, кто прежде был лудильщиком или сапожником, использовали для лечения сапожную ваксу, смешанную с налетом ржавчины, соскобленной со старых сковородок. Эту адскую смесь они именовали бальзамической мазью. В конечном счете эту почтенную публику передали военным судьям.
СХЕМА РАНЕНИЙ
Схема первой помощи, показывающая локализацию и природу боевых травм. Иллюстрация взята из книги Амбруаза Паре «Хирургия», но она, в свою очередь, является копией более старых рисунков, и поэтому на схеме нет огнестрельных ран. До наступления эры пороха большая часть ранений была локализована на голове и плечах. Однако после появления огнестрельного оружия большинство полученных ран находились на туловище
Этим коновалам было сказано, что герцог, по своей великой милости, велит их повесить, если они не признаются, кто они на самом деле. И они в конце концов в этом признались, о чем я уже имел возможность сообщить вам ранее».
Отношение к практикующим хирургам в Средние века и в эпоху Возрождения было таким, что жизнь этих людей постоянно находилась в опасности. В 580 году король Бургундии Гутрам приказал казнить двух хирургов на могиле своей жены за то, что она скончалась после того, как они вскрыли ей чумные бубоны. В 1337 году одного хирурга бросили в Одер за то, что он не смог вылечить от слепоты Иоганна Богемского, а в 1464 году король Венгрии объявил, что щедро наградит хирурга, который сможет излечить ему причиненную стрелой рану. В случае неудачи, правда, хирурга ждала смертная казнь. Даже в XVI веке такое наказание могло ждать хирурга за ошибку или даже за неизбежную смерть, предотвратить которую он не мог даже теоретически. Папа Иоанн XII велел сжечь хирурга за неудачное лечение; после смерти папы его сторонники обрушились с неистовой критикой на хирурга, не сумевшего предотвратить его смерть. Церковь не доверяла хирургам и, опасаясь супружеской неверности, разрешала им пускать кровь замужним женщинам только в присутствии ее родственников. В Пруссии до времен Фридриха Великого в обязанности армейского хирурга входило бритье офицеров.
Отношения доктора Редклиффа и королевы Анны превосходно иллюстрируют проявляемую врачами осторожность из страха наказания в случае неудачного лечения. Доктор Редклифф был одним из самых выдающихся английских врачей XVII века, он был придворным врачом Вильгельма и Марии. Характер у него был грубый и властный, и за прямоту, с какой он говорил королеве Анне, что все ее болезни суть плод воображения, его уволили с придворной службы. Когда королева была на смертном одре, за Редклиффом послали, чтобы привлечь его к консилиуму, но он отказался приехать, сославшись на то, что принял слабительное и не в состоянии прибыть во дворец. Истинную причину он, однако, привел в письме другу: «Я слишком хорошо знаю, что значит лечить коронованных особ в их последний час, для того чтобы стремиться к ним без властного понуждения.
Самая первая медицинская школа Европы была основана в Салерно. Первое упоминание о ней относится к X веку. Происхождение школы неизвестно, но ясно, что церковь не участвовала в ее основании, так как духовенство не поощряло медицинского образования. Первыми учителями в Салернской школе были еврейские врачи из арабских стран. В школе была сделана попытка преподавать хирургию, но последняя ограничивалась лечением ран; будущих хирургов не учили выполнению операций. Знания по анатомии исчерпывались сведениями по анатомии свиньи, взятыми у Галена. В 1194 году школа была взята под покровительство императором Генрихом VI и с тех пор потеряла свое былое значение – ее затмили новые медицинские школы, возникшие в Неаполе, Палермо и Монпелье. Салернская школа, просуществовавшая почти тысячу лет, была окончательно упразднена Наполеоном 29 ноября 1811 года.
В течение первых двухсот лет своего существования госпиталь в Салерно оказывал хирургическую помощь раненым крестоносцам. Рассказывают, в числе прочих, и следующую трогательную историю, которая позволяет оценить уровень развития хирургии в лучшем госпитале XII века: «Среди благородных пациентов, оказавших Салерно честь своим обращением, был Роберт, герцог Нормандии [сын Вильгельма Завоевателя], который, будучи в Палестине среди первых крестоносцев, был ранен в плечо стрелой. Он обратился за помощью в госпиталь Салерно около 1100 года, приехав туда в сопровождении своей жены Сибиллы, дочери графа Конверсаны, дамы изумительной красоты и великих достоинств, ради которой герцог Роберт пожертвовал возможностью наследовать трон Англии по смерти своего брата Вильгельма Рыжего, ибо находился в то время в Италии с Сибиллой, вместо того чтобы направиться в Англию. От небрежения рана превратилась в свищевую язву. После консультации врачей Салерно ими было решено, что единственное средство удалить из раны гной, препятствовавший окончательному заживлению, – это отсосать его, буде найдется человек, у которого хватит мужества исполнить столь отвратительное действие. Благородный и великодушный герцог даже не пожелал слушать об операции, каковая могла угрожать жизни того, кто отважился бы ее выполнить. Однако врачебный совет достиг слуха герцогини, безмерная любовь которой стала залогом их супружества. Она решила не уступать мужу в благородстве и великодушии. Воспользовавшись тем, что чувства Роберта были притуплены опием, она отсосала собственным ртом гной из его раны и тем спасла его от могилы ценой собственного бытия, спасая мужа, без которого жизнь теряла в ее глазах всякую ценность».
Медики Салерно подарили книгу по медицине своему царственному пациенту, чтобы она служила ему наставлением. В течение нескольких столетий эта книга, называемая «Салернским кодексом здоровья» (Regimen Sanitatis Salernitanum), ходила по всей Европе и высоко ценилась как всеобъемлющее руководство по медицине. Эта книга – самый известный литературный источник наших знаний о средневековой медицине. Подобно многим другим медицинским сочинениям того времени «Кодекс» написан в стихах. В XVI веке его перевел на английский язык сэр Джон Харингтон, крестник королевы Елизаветы и наставник принца Генриха. Сэр Джон был не только писателем, но и изобретателем ватерклозета. Харингтон описал его в труде, озаглавленном «Новое рассуждение о старом как мир предмете, названном метаморфозой Аякса» (по-английски Аякс – Ajax, этим обыгрывается слово jacks – деревенский нужник). Эта книга стала первым образчиком раблезианской сатиры на английском языке. Напечатали ее в Лондоне в 1596 году. О важности изобретения Харингтона можно судить по тому факту, что прежде в самых роскошных дворцах не всегда были даже нужники для удовлетворения древней как мир потребности.
ПЕРВЫЙ ВАТЕРКЛОЗЕТ
Иллюстрация из «Метаморфозы Аякса» сэра Джона Харингтона, изданного в 1556 году. Это изобретение стало одним из немногих санитарных новшеств, появившихся ранее XIX века. Впрочем, внедрение нового изобретения было очень медленным
В английском переводе Харингтона название салернской поэмы звучало так: «Врач англичан, или Школа Салерно, или Врачебное руководство по сохранению тела в здравии». Три строфы, приведенные ниже, наглядно демонстрируют стиль и характер сочинения. Медицинские советы, представленные в поэме, звучат не так наукообразно, как советы в современных популярных руководствах по гигиене, но определенно стихотворная форма воспринимается легче, чем сухая проза.
А вот три врача, которых в первую очередь рекомендует медицинская школа Салерно:
Врачи медицинской школы Салерно учили своих воспитанников этикету общения с пациентами. Эти советы красноречиво говорят о низком общественном положении врачей того времени. К пациенту врач должен был приближаться со смиренным выражением лица. Свои замечания он должен был то и дело перемежать вопросами о самочувствии пациента. Всякий раз следовало подчеркивать серьезность заболевания, с тем чтобы в случае благоприятного исхода больной приписал врачу заслугу в своем выздоровлении, а в случае неблагоприятного исхода врач всегда мог сказать, что таков был его прогноз. Врач не имел права ронять свое профессиональное достоинство, заглядываясь на жену, дочь или служанку больного. Допускалось назначение безвредного, но ненужного лекарства, так как в противном случае больной мог усомниться в том, что разумно потратил деньги, пригласив врача, а самопроизвольное излечение могло породить сомнение в необходимости последнего. Предлагалось даже давать лекарства, ухудшающие самочувствие больного в тех случаях, когда больной выказывал неблагодарность в отношении врача.
Школа Салерно в такой степени стимулировала распространение медицинских знаний, что многие священники и монахи стали практиковать как врачи. Такая практика привела к многочисленным злоупотреблениям. Погоня за гонорарами мешала священникам исполнять свои прямые обязанности и к тому же вредила их больным. Церковь сознавала, что священник или монах могли довести больного до смерти. Эти случаи шли вразрез с уставами монашеских орденов, и церковь неоднократно издавала эдикты, направленные против медицинских злоупотреблений духовенства. Так, декрет Латеранского собора 1139 года констатирует, что священники и монахи «пренебрегают своими священными обязанностями, возбуждая у доверчивых людей обманчивую надежду на здоровье в обмен на нечестивые барыши».
Со временем эдикты становились все более выразительными, а Турский эдикт 1163 года зашел так далеко, что объявил всю хирургию весьма непочтенным занятием. Суть эдикта была выражена словами
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОЭМЫ САЛЕРНО В ПЕРЕВОДЕ СЭРА ДЖОНА ХАРИНГТОНА
Написанная на латинском языке поэма была посвящена сыну Вильгельма Завоевателя герцогу Нормандии Роберту, который лечился в Салерно. Книга представляет собой руководство по диете и домашний лечебник и изобилует такими хлесткими, хорошо запоминающимися поговорками, как «Веселье, отдых и диета – коль недужить неохота, и не будут доктора нос совать в твои ворота»
Два века спустя неверно истолкованная папская булла нанесла непоправимый ущерб анатомическим исследованиям. В 1300 году папа Бонифаций VIII объявил городу и миру, что всякий, кто осмелится вскрыть или сварить человеческое тело, будет отлучен от церкви. Этот эдикт был направлен против конкретного случая, когда крестоносцы рассекли на части и сварили тело одного из своих товарищей, умершего во время паломничества в Святую землю, чтобы отделить кости и отправить их в Европу родственникам для погребения. По недоразумению папскую буллу расценили как запрещение вскрывать тела умерших для изучения анатомии.
Под влиянием церкви хирургическая практика в Европе была отдана на откуп цирюльникам, банщикам, палачам, специалистам по холощению свиней и всяким бродягам, желавшим поупражняться в этом искусстве. На хирургов смотрели как на презренных лакеев. Предубеждение против хирургии было так сильно, что в медицинской школе Монпелье преподавание хирургии было отменено особым постановлением, в котором было сказано, что ни один из студентов не будет ни изучать, ни практиковать хирургию.
ПЕРЕЧЕРКНУТОЕ R В СТАРИННЫХ МЕДИЦИНСКИХ МАНУСКРИПТАХ
Символ R, который в наши дни используют в написании врачебных рецептов, не является – вопреки всеобщему мнению – сокращением латинского слова recipe («возьми или составь»). На самом деле это сокращенное обращение к Юпитеру, молитва о помощи в лечении. Это элемент суеверия, прочно ужившийся в медицине, несмотря на то что смысл его давно забыт и утрачен. Теперь это привычная условность. Иногда в медицинских текстах перечеркивали ножки всех букв R, как это видно в нескольких строчках титульного листа латинской версии медицинской поэмы Салерно
Во Франции с XIII по XVII век было три класса людей, занимавшиеся медицинской практикой. Во-первых, были относительно привилегированные врачи, во-вторых, хирурги длинных накидок и, в-третьих, хирурги коротких накидок, или хирурги-цирюльники. Врачи предписывали лекарства и давали советы. Хирурги длинных накидок перевязывали раны и накладывали на них припарки и пластыри, но не делали операций. Жили эти хирурги в городах, и в случае неблагоприятного исхода лечения их было легко найти и наказать. Следуя вполне понятному благоразумию, они и сами не стремились делать операции. И врачи, и хирурги в длинных накидках смотрели на хирургов-цирюльников как на слуг второго сорта. Поначалу эти люди умели только пускать кровь и брить монахов. Цирюльники появились как профессиональная группа в 1092 году, после того как папским декретом монахам было запрещено носить бороды. Время от времени таким цирюльникам удавалось подниматься до истинных высот хирургического искусства – как, например, удалось это Амбруазу Паре, – но такое случалось редко, ибо цирюльники в массе своей были грубы и необразованны. Паре, став знаменитым, был причислен к цеху хирургов в длинных накидках, но его тем не менее освободили от вступительного экзамена, потому что он не знал латинского языка, который использовался тогда для написания всех научных сочинений. Незадолго до французской революции хирурги длинных накидок и цирюльники объединились в одну гильдию, а после революции, в начале XIX века, стерлась наконец грань между врачами и хирургами – и те и другие стали получать степень доктора медицины. В конце Средних веков и в эпоху Возрождения церковные власти начали в некоторых случаях разрешать вскрытия, называемые «деланием анатомии». Объектами таких вскрытий становились трупы казненных преступников, но само исследование было лишь второстепенной частью тщательно продуманного общественного ритуала. Объект вскрытия выбирался среди заключенных. Над выбранным смертником исполняли особый обряд, давая духовную индульгенцию на те непристойности, каковым будет подвергнуто его бренное тело. После этих духовных приготовлений палач душил свою жертву, а тело передавали в университет для вскрытия. Университет рассылал приглашения на вскрытия городским чиновникам и знатным людям. В присутствии всех собравшихся вслух зачитывали папскую индульгенцию, разрешающую вскрытие, а затем на труп ставили печать университета. Часто перед вскрытием голову отделяли от туловища и уносили, чтобы не выставлять на всеобщее обозрение головной мозг, который, по христианским представлениям, является вместилищем души. После этого произносилась вступительная речь, а врачи хором исполняли соответствующий гимн. Затем наконец приступали к самому вскрытию, каковое производилось весьма небрежно и поверхностно. Врач, производивший вскрытие, сам к телу не прикасался. Труп вскрывал слуга, а врач стоял рядом и читал вслух отрывки из Галена, тыкая указкой в органы и анатомические структуры, упомянутые в тексте. После окончания вскрытия устраивали праздник – концерт, банкет или театральное представление. Весь этот ритуал занимал без малого два дня и заканчивался торжественным погребением изуродованного тела.
Первый по-настоящему ценный вклад в изучение анатомии сделал в 1543 году Андрей Везалий. Везалий сам тщательно вскрывал мертвецов и изучал строение их тел. Его острый взгляд не застилало почтение к авторитету Галена. Медицинское образование Везалий получил в восемнадцатилетнем возрасте. Вначале он учился в Монпелье, а затем в Париже. В Париже анатомии его учили Жак Дюбуа (Сильвий), который впоследствии проклял своего ученика за то, что тот осмелился поставить под сомнение авторитет Галена, и Гвидо Гвиди, которого упоминает в своих мемуарах Бенвенуто Челлини. Обучение анатомии в Париже состояло в чтении Галена, в нескольких вскрытиях животных и в краткой демонстрации наиболее доступных для исследования, поверхностных частей человеческого тела.
Когда Везалий получил медицинское образование, началась война между императором Карлом V и французским королем Франциском I. Именно во время этой войны Амбруаз Паре отточил свое хирургическое мастерство, служа во французской армии. Везалий же с началом войны покинул Париж, так как был бельгийцем, а его отец был аптекарем у императора. Прибыв в Лувен, Везалий тайно добыл человеческий скелет, сняв его с установленной в пригороде виселицы. Это был скелет преступника, которого повесили, закованного в цепи, и оставили висеть для всеобщего обозрения. Эта кража скелета была дерзким предприятием, так как самого Везалия казнили бы за такое деяние, если бы поймали. Но этот поступок был вполне в духе его страстной натуры и был продиктован желанием знать истину.
После короткой службы в армии императора Карла V Андрей Везалий, которому было тогда двадцать три года, принял приглашение занять должность профессора анатомии в Падуанском университете. В течение последующих шести лет он выполнил тщательное анатомическое вскрытие и исследование нескольких трупов. В 1543 году, до того как ему исполнилось двадцать девять лет, Везалий был готов к публикации своего великого труда по анатомии. Иллюстрации были – как полагают – выполнены Стефаном ван Калкаром, учеником Тициана.
Как и следовало ожидать, первая демонстрация истинного строения человеческого тела была встречена бурей яростных протестов. Везалий осмелился поставить под сомнение авторитет самого Галена! Но дело было не только в самом этом факте, а в той внезапности, с какой Везалий обнародовал свое открытие. Человеческий ум обладает поразительной способностью придерживаться двух непримиримых и взаимоисключающих убеждений. Например, человек может одновременно верить в ветхозаветный акт творения и разделять эволюционный взгляд на происхождение видов. Анатом мог верить в Галена и преподавать его учение, но при этом отчетливо сознавать, что то, что он видит на вскрытиях, разительно отличается от того, что писал Гален. Конфликт между двумя противоположными взглядами возникает только тогда, когда человек становится перед необходимостью сделать открытый положительный выбор между ними. Результатом конфликта является негодование, возмущение и неприязнь к тем, кто ставит человека перед таким выбором. Везалий публикацией своего труда поставил анатомов перед таким выбором, так как опроверг и отбросил традицию Галена. Врачи были вне себя от возмущения; выражаясь словами Сильвия, бывшего учителя Везалия, «он – нечестивый безумец, отравляющий воздух Европы своими миазмами».
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ «АНАТОМИИ» МУНДИНУСА
Труд был написан в 1316 году, но впервые опубликован в Падуе в 1487 году. Несмотря на то что эту книгу ни в коем случае нельзя сравнивать с систематизированным трудом Везалия, написанным в XVI веке, она все же дает представление об одной из первых попыток оживить интерес к вскрытиям. Врач сидит в кресле и руководит вскрытием, которое выполняет его ассистент. Само вскрытие представляло собой весьма поверхностное исследование легкодоступных поверхностных анатомических структур. Это было скорее именно вскрытие в современном смысле слова, а не анатомическое препарирование трупа
Но и сам Везалий не был полностью свободен от суеверных взглядов Галена на анатомию. Например, он – вслед за великим греком – считал, что истекающая из носа слизь продуцируется головным мозгом. Только два века спустя было установлено, что слизь секретируется местно, слизистыми оболочками полости носа, а до этого времени врачи упорно продолжали назначать средства, стимулирующие истечение носовой слизи, для «очищения мозга». Но в принципе разгром Галеновой анатомии был полным. Человека уже не украшали четыре обезьяньи мышцы передней брюшной стенки; исчезла сегментированная грудина, удвоенный желчный проток и двурогая матка. Вместе с авторитетом Галена канули в небытие и многие анатомические суеверия: исчезла оживляющая кость луз, вернулось на место и пропавшее Адамово ребро.
Удар, нанесенный Везалием Галеновой медицине, был беспощадным. В своем неприятии суеверий собратьев по профессии Везалий был так же нетерпим, как и они в своих заблуждениях; но в том, что касалось телесных функций, Везалий был куда менее радикальным. Гален утверждал, что кровь переходит из правой половины сердца в левое сквозь поры в межжелудочковой перегородке. Факт, что кровь, замыкая круг кровообращения, течет справа налево не через перегородку, а через легкие, установил в 1624 году Гарвей. Везалий не смог обнаружить пор, о которых говорил Гален, но, склонившись перед мнением церкви, констатировал: «Мы не можем надивиться чуду, сотворенному Всемогущим; чуду, благодаря которому кровь может пропотевать из правого желудочка в левый сквозь отверстия, недоступные человеческому зрению». Одно дело – сбить спесь с собратьев по врачебному цеху, и совсем другое – слегка ущипнуть духовенство, ибо теологические принципы Галеновой медицины стали частью средневекового богословия. Осторожность Везалия была вполне обоснованной, ибо его менее осмотрительный современник Сервет заявил, что кровь переходит из правой половины сердца в левое через легкие – что вполне соответствовало действительности. Но это была непростительная ересь, за которую книги Сервета были конфискованы, а сам он сожжен на костре. Тем не менее церковь не слишком упорно противилась прогрессу медицины. Через три года после смерти Сервета Карл V получил жалобу на то, что врачи все чаще и чаще стали производить анатомические вскрытия человеческих тел. Император обратился за советом на богословский факультет университета в Саламанке и получил следующий ответ: «Вскрытие человеческих трупов служит полезной цели, а поэтому позволительно для христианина-католика».
АНДРЕЙ ВЕЗАЛИЙ
С гравюры из книги «О строении человеческого тела» (De corporis humani fabrica), опубликованной в 1543 году
В припадке дурного настроения и подавленности, вызванной непримиримостью в отношении его труда, Везалий сжег все свои рукописи, принял должность придворного врача при императоре Карле V, женился, оставил изучение анатомии и стал настоящим придворным. Место профессора в Падуе занял ученик Везалия Фаллопий. В 1563 году Везалий совершил паломничество в Иерусалим, вероятно решив сменить обстановку и хоть на время покинуть опостылевший двор. Находясь в Святой земле, Везалий получил предложение снова занять место профессора в Падуе. Это исполнение давней мечты воспламенило Везалия, и он решил принять предложение, чтобы снова заняться анатомией. На обратном пути корабль, на котором плыл Везалий, потерпел крушение у острова Занте, где великий анатом умер от голода и лишений.
Везалий лишь открыл путь к изучению анатомии, но прошло еще много лет, прежде чем анатомию стали преподавать студентам на вскрытиях трупов, единственным способом, каким будущие врачи и хирурги могли приобрести необходимые знания. Религиозная оппозиция вскрытиям основывалась на представлении о телесном воскресении; когда эта вера ослабела, для вскрытий стали доступны тела казненных преступников. Этот источник не мог удовлетворить потребности анатомов, но других законных источников в то время не существовало. О скудости анатомического материала в XVII веке можно судить по такому факту: Ронделе, профессору анатомии в Монпелье, из-за отсутствия других трупов, пришлось в аудитории производить вскрытие своего собственного умершего ребенка.
Со временем анатомы стали прибегать к услугам гробокопателей, чтобы получать трупы для вскрытий и препарирования, что еще сильнее восстановило общественное мнение против вскрытия трупов. Выкапывание тел из могил стало настоящей профессией. Гробокопатели регулярно снабжали университеты необходимыми им трупами. В конечном итоге сложились банды преступников, убивавших людей для поставок трупов анатомам. Для того чтобы не провоцировать людей на преступления, власти в XIX веке приняли законы о поставках на кафедры анатомии неопознанных трупов. Надо сказать, что к тому времени общественное неприятие вскрытий сильно уменьшилось под влиянием образования и понимания истинных целей вскрытий. Правда, среди невежественных и суеверных людей предубеждение против вскрытий бытует до сих пор.
Развитие анатомии в Соединенных Штатах тормозилось такими же предрассудками в отношении вскрытий. В колониальную эпоху было трудно находить трупы, так как население было очень редким, а казни происходили нечасто. Потребность в анатомических исследованиях подтверждается следующей записью в дневнике судьи Сэмюеля Сьюэлла: «22 сентября 1676 года. Начиная с девяти утра весь день провел в обществе мистера Брейкенбери, мистера Томсона, Батлера, Хупера, Крэгга и Пембертона на вскрытии грудной клетки и живота казненного накануне индейца. X., взяв в руки сердце, утверждал, что это желудок». Слово «мистер» перед фамилиями не говорит о том, что собравшиеся были любителями, ибо в колониях до 1769 года редко употреблялось обращение «доктор». Первое публичное объявление о занятиях на курсах анатомических вскрытий было помещено в газете «Нью-Йорк уикли постбой» от 27 января 1752 года:
«Изучение анатомии разрешено и получило широкое распространение, как изучение науки, являющей собой основание врачебного искусства и хирургии, а следовательно, без достаточного ее знания невозможно надлежащим образом практиковать эти искусства. В связи с этим мы извещаем, что в феврале начнется курс остеологии и миологии – в городе Нью-Брансуике (о чем, после подачи достаточного количества заявлений, будет сообщено в этой газете)… Курс рассчитан на один месяц занятий.
В примечании к объявлению говорилось, что будут продемонстрированы хирургические операции на «мертвом теле. Польза этого будет очевидна любому, кто сознает необходимость (по меньшей мере) увидеть, как они делаются, прежде чем начать делать их на живых согражданах».
Поделиться книгой: