Советы молодому хирургу

3-й этап (продолжительность 4–6 часов). Внутривенная инфузионная терапия в полном объеме, сеанс гипербарической оксигенации, медикаментозная стимуляция деятельности кишечника в комплексе с продленной эпидуральной блокадой. По окончании лечебных мероприятий проводится осмотр и контрольная рентгеноскопия (-графия) брюшной полости.

Варианты:

1. При ухудшении общего состояния и нарастании клинических проявлений непроходимости — срочная релапаротомия.

2. При отсутствии изменений в общем состоянии больного и в клинической картине осложнения — срочная релапаротомия.

3. При улучшении общего состояния, уменьшении клинических проявлений непроходимости кишечника продолжить проведение консервативного лечения и наблюдение.

Во время повторной операции перед хирургом стоит несколько задач. Прежде всего необходимо установить и устранить причину непроходимости желудочно-кишечного тракта. Во-вторых, следует определить жизнеспособность кишечника, принять решение о необходимости его резекции и выбрать метод восстановления про-кодимости. В-третьих, обеспечить адекватное дренирование желудочно-кишечного тракта. В-четвертых, надлежит произвести санацию брюшной полости. В-пятых, надежно закрыть операционную рану передней брюшной стенки.

В случае высокой непроходимости причину ее установить бывает несложно, поскольку большая часть кишечника находится в спавшемся состоянии. При низкой же непроходимости раздутые петли кишечника являются серьезной помехой в поисках места и причины непроходимости. Иногда все-таки удается найти неизмененную петлю кишки. Тогда, идя по ней в оральном направлении, вы обязательно дойдете до места препятствия. Если такую петлю отыскать невозможно, а раздутые кишки не позволяют произвести надлежащую ревизию, то их предварительно приходится опорожнять путем пункции иглой с широким просветом, введения в просвет кишки наконечника электроотсоса или широкой трубки, а в некоторых случаях даже путем полного поперечного пересечения кишки. Последний способ используют обычно в тех случаях, когда необходимость последующей резекции кишки сомнения не вызывает.

Оценивать жизнеспособность ущемленной петли кишки мы имеем право, только устранив причину непроходимости и разгрузив ее раздутый оральный отдел от содержимого либо путем опорожнения наружу, либо перераспределив содержимое в дистальные отделы кишечника.

К сожалению, известная триада признаков «живой» кишки: нормализация цвета, сохранение пульсации брыжейки по ее кишечному краю и наличие перистальтики, не являются абсолютно достоверным доказательством ее жизнеспособности. Стенка кишки начинает некротизироваться прежде всего со стороны слизистой оболочки, состояние которой мы не видим. Поэтому известны случаи, когда петля кишки, оцененная на основании триады, как вполне жизнеспособная, в дальнейшем некротизируется на всю толщину стенки и происходит ее перфорация.

Известны попытки определить жизнеспособность кишки более объективными методами: путем измерения импеданса, электровозбудимости, диафаноскопии, однако, к сожалению, ничего конкретного я рекомендовать не могу. Так что, пока приходится ориентироваться лишь на триаду и на собственный опыт.

Другое дело, если при острой странгуляционной кишечной непроходимости мы сразу, не ликвидируя странгуляции, пойдем на резекцию ущемленной кишки, даже и не пытаясь установить, жизнеспособна ли она. Смысл подобного подхода заключается в том, чтобы надежно устранить отрицательный эффект реперфузии, возникающий после устранения странгуляции в результате включения в общий кровоток ранее выключенной части сосудистой системы брыжейки.

Я лично убежден, что тяжелая интоксикация организма, наступающая после ликвидации странгуляционной непроходимости вследствие реперфузии, является основной причиной гибели больных с оставленной живой кишкой.

Мое сообщение на эту тему, сделаннное на 4 Всероссийском съезде хирургов в Перми в 1973 году, вызвало бурную дискуссию, но, насколько мне известно, до сих пор последователей у меня не нашлось. В самом деле, хирургу кажется, по крайней мере, странным предложение удалять жизнеспособный кишечник, хотя это нередко позволяет спасти жизнь больного. Сегодня, когда появились такие мощные средства экстракорпоральной детоксикации, как лимфо- и гемосорбция, плазмаферез и другие, мое предложение, казалось бы, теряет смысл. Однако для тех учреждений, где этих методов детоксикации нет, оно по-прежнему остается в силе.

К сожалению, настойчиво пропагандировать его я не имею права, поскольку в решениях съезда о нем ничего не было сказано, а ссылка на мой авторитет перед лицом комиссии по, разбору смертей, боюсь, хирургу не поможет.

Существует известное правило: при резекции некротизированной кишки вместе с ней должно быть удалено около 30–40 см неизмененной кишки с оральной стороны и 10–15 см от ее дистальной границы. Однако, если дистальную границу резекции установить бывает просто, то определение оральной границы встречает серьезные трудности. Дело в том, что при странгуляционной непроходимости почти всегда имеет место и обтурационная непроходимость. Поэтому приводящая кишка, начиная с места странгуляции, будет резко вздута, нередко на значительном протяжении. В стенке этой кишки нарушается микроциркуляция, мускулатура кишки перерастягивается, нервные окончания и сплетения в стенке кишки страдают не только от ишемии, но и от действия на них токсического содержимого кишечника, т. е. имеются все условия для развития паралича кишки.

Чем дольше длится непроходимость, тем на большем расстоянии от границы странгуляции будет паретически изменена приводящая петля кишки. Поэтому хирург должен ориентироваться при выборе орального уровня резекции не на рекомендуемые 30–40 см, а на внешний вид кишки и кровоточивость ее стенки на месте пересечения. При этом, если после определения вами предполагаемого размера резекции, кишечника остается еще достаточно много, лучше не экономьте.

Еще три технических соображения. Первое. Даже при обширной резекции разница в диаметре сшиваемых орального и каудального концов кишки все равно может оказаться значительной. В этом случае будет предпочтительнее наложение анастомоза по типу «бок-в-бок». Если же желательно наложить анастомоз по типу «конец-в-конец», то каудальный конец кишки следует срезать косо с расчетом, чтобы срез кишки шел в сторону края, противоположного брыжейке (рис. 18).

Рис. 18. Направление косого среза кишки при несоответствии просвета соединяемых концов.

Второе. Перед пересечением кишки, ее брыжейку следует обязательно посмотреть на свет, чтобы убедиться, что вблизи места пересечения ее сосуды обеспечат хорошее кровоснабжение будущего анастомоза. Третье. Анастомоз получается очень красивым, если концы кишки на значительном протяжении освобождены от брыжейки, да и сшивать их тогда просто. Однако гнаться за такой красотой крайне опасно, поскольку при этом вследствие нарушения кровоснабжения сшиваемых концов кишки очень часто наступает недостаточность анастомоза. Поэтому без брыжейки может быть ставлен конец кишки лишь на расстоянии не более 0,5 см. Этого вполне достаточно, чтобы наложить первый ряд швов. При накладывании ряда серо-серозных швов у брыжеечного края анастомоза они могут быть наложены на серозу брыжейки (рис. 19–22).

Рис. 19. Методика наложения П-образного шва у брыжеечного края соединяемых концов кишки.

Рис. 20. Однорядный узловой шов с узелками в просвете кишки.

Рис. 21. Сквозной шов Коннеля-Апполито.

Рис. 22. Серозно-мышечный прямоугольный шов Кушинга.

В немалой степени успех хирургического лечения непроходимости кишечника зависит от адекватности внутреннего дренирования кишечника и в первую очередь, места анастомоза. Многочисленными экспериментальными работами и клиническими наблюдениями совершенно определенно доказано, что если внутрикишечное давление в области анастомоза хоть немного повышено — следует ждать его несостоятельности. Поэтому еще перед наложением анастомоза должен быть выбран оптимальный метод и осуществлено соответствующее дренирование. В зависимости от локализации анастомоза дренирование осуществляют, выводя зонд наружу через нос, желудок, слепую кишку или задний проход.

При этом дренажная трубка должна заходить за анастомоз не более чем на 10–15 см с тем, чтобы хорошо дренировать, главным образом, область анастомоза, а при удалении трубки не травмировать анастомоз. Полагаю, что то, как поставлена дренажная трубка в ортоградном или ретроградном направлении, особого значения не имеет, так как к тому времени, когда кишка начинает нормально перистальтировать и может сместить трубку, дренаж может быть уже удален. Я являюсь категорическим противником длинных трубок с множественными отверстиями, сделанными по всему длиннику. Дело в том, что основная наша задача — осуществить декомпрессию прежде всего в области анастомоза. Если в трубке имеется множество отверстий, то никогда нельзя быть уверенным, что она остается проходимой на всем протяжении до области анастомоза. В том случае, если конец трубки забивается кишечным содержимым, дренаж части кишки будет продолжать осуществляться, но дренаж наиболее необходимого нам участка, т. е. области анастомоза осуществляться при нем не будет.

Даже вводя в дренаж рентгеноконтрастное вещество, вы не сможете установить, работает дренаж или нет, поскольку оно будет вытекать из многочисленных отверстий и не дойдет до конца. По этой же причине дренажную трубку не удастся полностью промыть, чтобы восстановить ее проходимость.

Совсем другое дело. если поставленный дренаж, кроме торцового отверстия, будет иметь еще только два боковых отверстия по каждую сторону анастомоза. В этом случае можно будет абсолютно точно установить, работает ли дренаж. А если он забился — восстановить его проходимость, подавая по нему жидкость под напором. Если есть основание ожидать появления у больного после операции сильного метеоризма, то ему лучше поставить второй дренаж с множеством отверстий по длиннику, но главным всегда остается дренаж, расположенный вблизи анастомоза!

Санация брюшной полости при релапаротомии имеет немаловажное значение для успешного лечения больного. При ранней релапаротомии в брюшной полости всегда можно обнаружить выпот. Характер его определяется рядом обстоятельств. В частности, при странгуляционной непроходимости скапливается в значительном количестве геморрагическая жидкость, которая часто оказывается инфицированной. Чтобы не намокло белье, ограничивающее операционное поле, большую часть жидкости следует удалить сразу как только будет чуть-чуть приоткрыта брюшина. С этой целью заранее включают электроотсос, анестезиолог делает больному «выдох», хирург приподнимает зажимами брюшину, снимает пару швов с брюшины или делает в ней небольшое отверстие, вводит через него наконечник аспиратора и удаляет возможно большее количество жидкости. Только после пого можно окончательно открывать брюшную полость. По ходу операции время от времени приходится дополнительно удалять жидкость, и тем не менее к концу операции она все еще будет скапливаться в отлогих местах. Поэтому, закончив все основные этапы операции, необходимо окончательно осушить брюшную полость. Затем нужно тщательно промыть ее растворами антисептиков или антибиотиков, и при необходимости поставить микроирригаторы для последующего введения лекарств или дренажные трубки.

Последний этап релапаротомии — закрытие раны брюшной полости. При тяжелой перитонеальной инфекции рану вообще лучше не закрывать или вшить в нее «молнию», использовать другие приспособления, позволяющие многократно производить ревизию и повторные санации брюшной полости. Если же рану решено закрыть наглухо, то следует подумать о предупреждении эвентрации, которая после релапаротомии нередко катастрофически осложняет послеоперационный период. Кроме распространенных в нашей стране швов на пуговицах, на резиновых трубках и т. п. еще более прочно удерживают края раны 8-образные или блоковидные проволочные швы, наложенные через все слои брюшной стенки. Больному разрешается вставать с постели только с хорошо затянутым бандажом, носить который ему следует рекомендовать не менее 3-х месяцев после операции. Если же у больного наблюдается метеоризм, он сильно кашляет или имеются другие причины, в результате которых происходит повышение внутрибрюшного давления, то, во-первых, необходимо бороться с этими причинами; во-вторых, больной должен находиться с затянутым бандажом постоянно, даже в горизонтальном положении; в-третьих, снятие швов с раны (особенно наложенных через все слои брюшной стенки) следует задержать на 4–6 дней.

Что касается профилактики развития острой послеоперационной непроходимости желудочно-кишечного тракта, то здесь следует выделить две стороны проблемы: предупреждение развитие послеоперационного пареза и предупреждение развития механической непроходимости.

Причиной развития послеоперационного пареза может быть травматизация и раздражение рефлексогенных участков, повреждение нервных стволов, ответственных за моторику желудка и кишечника, инфицирование брюшной полости.

Как известно, грубое оперирование с сильной тракцией брюшных органов является одной из причин развития после операции пареза желудочно-кишечного тракта. Однако следует помнить об особой опасности травматизации таких участков, как корень брыжейки тонкой кишки, ретроцекальное пространство и брыжейка терминального отдела подвздошной кишки. Отсюда следует не только требование нежного обращения с этими отделами, но и по-возможности введения 1/4 % раствора новокаина в забрюшинное пространство этих областей или в брыжейку в количестве 100–200 мл. По крайней мере такая новокаиновая блокада желательна в случаях длительного поиска червеобразного отростка, ревизии подвздошной кишки при поисках меккелева дивертикула, ревизии тонкой кишки.

Как избегать врачебных ошибок. Возможно ли это?

В начале книги я уже касался вопроса врачебных ошибок. Однако важность этой проблемы для медицины в целом и для каждого отдельного врача такова, что мне хотелось бы на этом остановиться подробнее.

Юристы В. А. Глушков и Н. Б. Денисюк полагают важным отделить понятие врачебной ошибки и несчастного случая от преступной неосторожности, которая влечет за собой уголовную ответственность. Врачебной ошибкой они считают ошибочные действия врача по установлению диагноза или лечению больного, совершенные им при отсутствии осознания опасности этих действий для больного, без предвидения возможности причинения вреда или при уверенности в его предотвращении и обусловленные состоянием медицинской науки на данном этапе ее развития, особыми неблагоприятно сложившимися условиями и обстоятельствами оказания помощи или недостатком врачебного опыта. Это хотя и несколько сложновато написанное, но, пожалуй, исчерпывающее определение. Несчастный случай — это неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить.

Английский врач Абрахам писал: "Человеческой натуре свойственно быть слепой и глухой по отношению к собственным ошибкам. С другой стороны ей присуща чрезвычайно выгодная черта подчеркивания ошибок других, что несет за собой некрасивое чувство осуждения с явным осознанием собственного превосходства". Как ни печально, но приходится признаться, что в принципе автор прав. Свои ошибки ты всегда склонен чем-то объяснить, приуменьшить и простить, ошибки других ты даже понять не хочешь.

Могу честно признаться, что одни и те же ошибки, допущенные мной или моими помощниками, часто вызывают у меня неодинаковую реакцию. Полагаю, что с этим свойством человеческой натуры каждый человек, желающий все-таки стать личностыо, может и обязан бороться.

По-видимому, нет лучшей профессиональной школы, чем публичный, но доброжелательный разбор ошибок как допущенных другими, так и своих собственных. Только тот может достичь истинного успеха, кто не утратил чувства самокритики. А сколько можно привести примеров тому, как даже вроде бы очень умные поди под влиянием успеха, славы и лести постепенно начинают признавать себя непогрешимыми, незаменимыми, полностью теряют способность к самокритике. И это не только Великие вожди народов, но и другие менее известные люди, в том числе и хирурги. Несомненно, что человек, утративший способность к самокритике, останавливается в своем развитии.

Хирургу, по своей профессии человеку действия, и действия весьма ответственного, более, чем кому-либо другому, должно быть присуще свойство находить и тщательно анализировать собственные ошибки. Это единственный реальный путь к предотвращению подобных ошибок в будущем. Все хирургические журналы имеют специальные разделы "Ошибки, опасности и осложнения". Советую вам эти разделы изучать особенно внимательно.

Однако, как в каждом большом и важном деле, здесь без определенной системы не обойтись. Вот довольно типичный и не так уж редко встречающийся пример тому, когда второпях недостаточно полно собранный анамнез заболевания приводит к серьезной диагностической и, как следствие этого, тактической ошибке.

Во время дежурства хирурга А. поступил молодой человек с диагнозом: "острый аппендицит". Поступлений в этот день было много, ответственный хирург был занят на сложной операции. Больной в приемный покой вошел на своих ногах, общее состояние его было удовлетворительным. Из беглого расспроса хирург сумел выяснить, что человек болен где-то около двух часов. Боль, начавшаяся в эпигастральной области, переместилась постепенно в правую подвздошную область. В этой же области определялась довольно резкая болезненность, было выражено защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Оказались положительными аппендикулярные симптомы Ровзинга, Воскресенского и Ситковского. Пульс был 60 ударов в минуту, язык суховат, в анализе крови — умеренный лейкоцитоз, температура 37,5 °C. Дежурный хирург А. подтвердил диагноз "острый аппендицит", доложил о больном ответственному хирургу, получил «добро» на операцию и при ассистенции субординатора произвел больному типичную аппендэктомию. Хирургическое вмешательство прошло без особенностей, правда, в протоколе операции было отмечено наличие большого количество мутного выпота в брюшной полости. Отросток был признан «катаральным». Операция закончилась вечером и до утра больной врача не вызывал, а сам врач к больному не подходил. Утром во время отчета дежурной бригады об этом больном было упомянуто вскользь, как об обычном больном. Однако заведующий отделением, обычно осматривающий до утренней конференции всех больных, поступивших в порядке экстренной помощи, заявил, что у этого больного имеется разлитой перитонит. Осмотрев больного, я согласился с ним, а, расспросив больного о начале егозаболевания, убедился, что дежурный врач «просмотрел» типичную перфоративную язву желудка. Ему было некогда, или он забыл и не расспросил больного о том, как началось заболевание, а больной оказался малоразговорчивым, терпеливым или мужественным человеком. Раз врач не спрашивает о начале заболевания — значит, он и так все знает, поэтому пациент не стал описывать те сильнейшие боли в животе, с которых совершенно внезапно началось заболевание. Он не вызвал к себе врача ночью, когда после операции ему стало совсем плохо. По счастью, больного удалось спасти, хотя ценой многих оперативных вмешательств и трехмесячного пребывания в стационаре.

Главная ошибка врача А. заключалась не только в том, что он не остановился на таком важнейшем моменте анамнеза болезни — как ее начало, а в том, что он не провел дифференциального диагноза. Нужно отметить, что игнорирование дифференциального диагноза — это самая типичная причина врачебных ошибок. Как бы «стопроцентно» не выглядел поставленный больному диагноз, как бы классически не были выражены симптомы заболевания, без исключения других заболеваний, могущих дать близкую клиническую картину, окончательный диагноз не может быть поставлен.

Конкретно, в данном случае для дифференциального диагноза, следовало, кроме выяснения обстоятельств начала заболевания, произвести перкуссию живота больного, что должно было обязательно выявить наличие жидкости в свободной брюшной полости и газа в поддиафрагмальных пространствах (симптом отсутствия печеночной тупости). При сомнении врач обязан был сделать рентгеновский снимок, на котором бы можно было увидеть серповидную полоску газа под куполом диафрагмы.

Давало пищу для размышления и несоответствие у больного тепературы и пульса. Правда, 60 ударов в минуту — это, строго говоря, еще не брадикардия, но ведь у больного была субфебрильная температура, а известно, что при остром аппендиците пульс «обгоняет» температуру. Наконец, хирург совершенно не прореагировал на интраоперационную находку — большое количество мутного выпота в брюшной полости, чего обычно не бывает при катарально измененном отростке. И после этого у него не возникало никаких сомнений в правильности диагноза. В противном случае он обязательно нашел бы время, чтобы ночью активно подойти к больному и тщательно осмотреть его.

Хирург, несомненно, должен быть уверенным человеком, но его уверенность имеет право на существование только после того, когда он разрешил все свои сомнения.

Вариантов классификации хирургических ошибок есть несколько, но большинство специалистов выделяют следующие группы ошибок: диагностические, тактические, ошибки в хирургической технике, организационные ошибки. Однако этих групп ошибок может быть значительно больше и они могут быть детализированы.

Мой ученик, профессор Иван Иванович Стрельников в своей диссертации, посвященной вопросу артериальной эмболии в поздней стадии, на основании 306 клинических наблюдений, где в каждом была обязательно допущена та или иная ошибка, счел целесообразным выделить следующие группы и подгруппы ошибок. С разрешения автора, я ее несколько подредактировал и привожу здесь полностью.

I. Диагностические ошибки.

1. Ошибки в диагнозе:

а) ложно положительные,

б) ложно отрицательные.

2. Ошибки в локализации эмбола и распространении продолженного тромба.

3. Ошибки в распознавании этажной множественной эмболии.

4. Ошибки в распознавании осложнений на всех этапах лечения.

II. Тактические ошибки.

1. Ошибки, приведшие к поздней госпитализации и позднему началу лечения:

а) недостаточная санитарно-просветительная работа, проводимая среди больных данной группы риска, следствием чего явилась поздняя обращаемость больных;

б) лечение больных амбулаторно или в общехирургическом отделении без приглашения на консультацию ангиохирурга или запоздалый вызов ангиохирурга;

в) отказ больному в госпитализации в плановом порядке.

2. Ошибки, связанные с неправильной оценкой общего состояния больного и степени ишемии конечности:

а) транспортировка в отделение хирургии сосудов больного, находящегося в тяжелом состоянии, вместо того, чтобы к нему вызвать ангиохирурга;

б) проведение операции у больного, находящегося в тяжелом состоянии без предварительной адекватной подготовки его;

в) недостаточное анестезиологическое обеспечение операции;

г) отсутствие профилактики реперфузионного синдрома;

д) направление больного, уже с явными признаками гангрены конечности, в специализированное отделение, вместо того, чтобы быстро ампутировать конечность по месту первичной госпитализации;

е) использование травматичного и сложного доступа к эмболизированной артерии во время хирургического вмешательства.

3. Ошибки, связанные с отказом от применения специальных методов обследования:

а) неприменение дополнительных методов исследования при неясности причины острой артериальной непроходимости;

б) отказ от интраоперационной ангиографии при сомнении в адекватном восстановлении кровотока;

в) неприменение специальных методов исследования для выявления послеоперационных осложнений.

4. Ошибки, связанные с неправильным выбором метода лечения артериальной эмболии и ее осложнений:

а) проведение консервативного лечения больным, который показано оперативное вмешательство;

б) отказ от предоперационной медикаментозной подготовки в случаях, когда общее состояние больного и состояние конечности позволяли ее провести;

в) попытка хирургического восстановления магистрального кровотока при явных признаках гангрены конечности;

г) неправильный выбор характера оперативного вмешательства;

д) отказ от применения антикоагулянтов, дезагрегантов, средств, улучшающих реологические свойства крови, спазмолитических препаратов на всех этапах лечения больного.

5. Ошибки при консервативном лечении:

а) применение неполного комплекса лечебных мероприятий;

б) назначение недостаточного количества или неправильный выбор антикоагулянтов;

в) резкие колебания в дозировке антикоагулянтов по ходу лечения;

г) применение на область ишемизированных участков тела тепла или физиотерапевтических процедур;

д) недостаточная профилактика пролежней.

6. Ошибки в послеоперационном периоде: