Советы молодому хирургу

а) недостаточная профилактика возможных осложнений;

б) запаздывание мероприятий по ликвидации осложнений;

в) преждевременная выписка больного;

г) невыполнение больным рекомендаций после его выписки из стационара и позднее поступление больного при развитии повторной острой артериальной непроходимости или других осложнений в результате плохого инструктажа, проведенного ангиохирургом.

III. Технические ошибки:

а) неточный выход к эмболизированному сосуду;

б) смещение эмбола и продолженных тромбов в дистальные отделы сосудистого русла;

в) выполнение эмболэктомии вместо другого метода восстановления проходимости артерий у больного с атеросклеротическим поражением сосуда;

г) неполная эмболэктомия или оставление в артерии продолженных тромбов;

д) оставление дистального эмбола при нераспознанной этажной эмболии;

е) оставление нефиксированным лоскута отслоенной интимы в дистальном конце раны сосуда.

IV. Организационные ошибки:

а) отсутствие достаточного количества дежурных ангиохирургов при одномоментном обращении нескольких больных;

б) отсутствие возможности и условий срочной транспортировки больных в специализированное отделение;

в) периодическое отсутствие необходимого оснащения и медикаментов.

Полагаю, что И. И. Стрельников, работая над проблемой поздней эмболии, почти исчерпывающе осветил все ошибки, но только в одной группе больных. Возможно, что некоторым читателям отнесение пункта "использование травматичного доступа к эмболизированной артерии" к группе тактических ошибок покажется неверным. Чтобы убедить их в обратном, приведу следующую историю. В середине пятидесятых годов, работая доцентом в Челябинском мединституте, я увлекся совершенно новым в то время разделом — хирургией кровеносных сосудов. Тогда восстановительные операции на сосудах были весьма редкими. Но я уже успешно выполнил несколько эмболэктомий, горел энтузиазмом и с удовольствием выезжал в разные больницы и днем, и ночью. В городе об этом знали.

Однажды вечером мне позвонила дежурный врач городской польницы, невропатолог по специальности, и сказала, что у них есть больная с эмболией аорты, но их хирурги больную не оперируют. Поскольку этой клиникой руководил ректор института с которым у нас были несколько натянутые отношения, я ей сказал, чтобы с этой просьбой ко мне обратились хирурги. После их приглашения я приехал и увидел больную в крайне тяжелом состоянии. У нее имелся сочетанный порок сердца, тяжелая степень недостаточности кровообращения, а 4 часа назад произошла эмболия аорты. Конечности были мраморной окраски, пульс отсутствовал на обеих бедренных артериях, расстройство всех видов чувствительности захватывало обе стопы. Мочи было мало, в ней определялись свежие эритроциты. Артериальное давление было снижено, наблюдались сердцебиение и одышка. Печень была значительно увеличена, плотна. Да, риск операции был весьма велик, к тому же оперировать в клинике, шеф которо не больно хорошо к тебе относится, мне не очень хотелось. Однако использовать последний шанс было необходимо, и я решил оперировать больную. В то время наркоз был достаточно примитивным, а катетеры Фогарти еще не появились. Поэтому под масочным эфирным наркозом ей была сделана лапаротомия. Сразу после того, как я вскрыл брюшину, наркотизатор сообщил, что у больной произошла остановка сердца. Я ввел одну руку и брюшную полость и через диафрагму начал массаж сердца. Сердечные сокращения удалось восстановить, но всем стало ясно что на этом нужно остановиться. Операцию после ушивания брюшной стенки прекратили. Через 2 часа больная погибла. Представьте мое состояние, когда во время патологоанатомической секции в области бифуркации аорты эмболов не оказалось! Эмболы были обнаружены на месте отхождения от бедренной артерии глубокой артерии бедра как на правом, так и на левом бедре. Если бы я поставил правильный топический диагноз, (то есть установил бы уровень эмболии), все могло быть иначе. Во-первых, больной не нужно было давать весьма несовершенный наркоз, а оперировать ее под местным обезболиванием, во-вторых, вместо травматичного доступа через брюшную полость, который мы затеяли, эмболы можно было легко удалить из небольшого и нетравматичного доступа в верхней трети бедра.

К чести нашего ректора могу сказать, что он лишь самую малость поиронизировал над незадачливым сосудистым хирургом. Мне же эта история осталась памятной на всю жизнь.

Конечно, от врачебных ошибок никто не застрахован, они, к сожалению, пока неизбежны, но у эрудированного, внимательного и думающего врача их бывает значительно меньше. Несомненно, что и с опытом врач ошибается реже, но только в том случае, если он тщательнейшим образом анализирует каждую свою ошибку и активно участвует в разборе ошибок, допущенных его коллегами.

Что такое психологический барьер хирурга и как его преодолеть

Не так уж редко в хирургии возникает необходимость в выполнении больному повторной операции, обычно речь идет о релапаротомии (2,5–5 %). Как правило, при решении вопроса об ее необходимости у хирурга появляется ряд серьезных проблем, из которых, пожалуй, самая сложная — это определение показаний к ней. Прежде всего бывает далеко не просто распознать осложнения, требующие выполнения повторного вмешательства. Этому мешают следующие обстоятельства. Во-первых, мощное обезболивание, под которым находится больной в первые дни после операции; во-вторых, наличие послеоперационных, осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов; в-третьих, изменение реактивности организма и снижение функциональной активности нервной системы, а также системы гуморальной адаптации в результате перенесенной операции и наркоза. Все эти причины нередко приводят к поздней диагностике осложнения, при котором возни-кают необходимость выполнить повторное вмешательство.

Однако, пожалуй, наиболее часто основной причиной запаздывания с повторными операциями является психологический барьер, появляющийся в сознании хирурга, оперировавшего больного, который ему бывает очень трудно преодолеть. Причин возникновения этого барьера несколько. Это и уверенность хирурга в адекватности и высоком качестве проведенной им операции; и опасение напрасного повторного хирургического вмешательства, которое может привести к еще большему ухудшению состояния больного, если будет допущена ошибка в диагностике осложнения; и престижные соображения; и, наконец, "политика страуса". Последняя прежде всего связана с боязнью ответственности за свои действия перед больным и его родственниками. Хирург рассуждает примерно так: без операции может быть как-то все и обойдется, даже если больной все же погибнет, родственники смерть его воспримут как судьбу — организм не выдержал операции. Однако в том случае, когда больному производится повторная операция, то у него и у его родственников нередко возникает серьезное подозрение, что первая операция была выполнена некачественно.

Поэтому в связи с этими обстоятельствами справедливо считается, что мнение хирурга, оперировавшего данного больного, при решении вопроса о повторной операции редко может быть объективным, а значит, решающего голоса при обсуждении вопроса о необходимости повторной операции он иметь не может.

Практически этот вопрос решает консилиум старших хирургов и реаниматологов, который имеет право или принять во внимание, или вообще не учитывать соображения оперировавшего хирурга относительно показаний к повторному вмешательству и срока его выполнения.

Вместе с тем бывают и прямо противоположные ситуации, когда опытному врачу приходится всеми силами сдерживать оперировавшего хирурга, настаивающего на повторном вмешательстве.

Больная П., 46 лет, была оперирована опытным хирургов доцентом В. по поводу язвы 12-перстной кишки была произведена операция экономной резекции желудка по типу Бильрот-1 и стволовая ваготомия — совершенно рутинная операция в наше клинике. Первые дни у больной все было хорошо, но с начала кормления через рот у нее проявилось значительное нарушени эвакуации содержимого из желудка. В области выходного отдела желудка и 12-перстной кишки пальпировался плотный инфильтрат, на основании чего поставлен диагноз: "анастомозит".

Было начато противовоспалительное лечение, в том числе и рентгенотерапия. Больная получала довольно полноценное парэнтеральное питание. Вместе с тем никакого клинического эффекта после двух недель лечения мы не наблюдали. По-прежнему при промывании желудка эвакуировали по 600-1000 мл и более содержимого, больная слабела, продолжала терять массу тела Однако при рентгенологическом исследовании желудка барий длительное время находившийся в желудке, на следующий день все-таки был обнаружен в тонком кишечнике. Мне стало ясно, что анастомозит (если он и был) разрешился, а причина нарушения эвакуации заключается, по-видимому, в стойкой атонии желудка после ваготомии. Больной был назначен бензогексоний, гипербарическая оксигенация и другие средства, стимулирующие моторику желудка, но безуспешно. Все это время меня настойчиво атаковал заведующий и все сотрудники отделения и, конечно, больше всех — оперировавший хирург. Все требовали повторной операций "пока не поздно". Пытались оказать на меня аналогичное давление и родственники больной.

Мне с трудом, но все-таки успешно удалось удержать оборону в течение целых 6 недель. Мы дополнительно поставили больной электростимулятор для оживления желудочной моторики и в конце концов постепенно добились полного восстановления нормальной эвакуации из желудка. Больную благополучно выписали. При повторном обследовании ее через полгода никаких нарушений моторной и эвакуаторной функций желудка обнаружено не было,

В данном случае действовал, хотя и в обратную сторону точ же самый психологический барьер — оперировать пока не поздно, пока у больной есть еще силы. К этому врача активно побуждает и сам больной, и его родственники, и даже дежурные врачи. Ведь в самом деле, не всегда просто исключить, как причину непроходимости, наличие какого-то механического препятствия, а если оно действительно имеется, промедление с операцией опасно (см. раздел "Как предупредить и бороться с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта").

Вместе с тем, ни при анастомозите, ни при постваготомической атонии желудка повторная операция ничего хорошего не сулит. Как правило, причина анастомозита заключается в обширном пролиферативном воспалительном процессе, вовлекающем не только непосредственно область анастомоза, но и распространяющемся на значительную часть желудка. При этом вполне возможно вообще не найти места на желудке, пригодного для гастроэнтероанастомоза или наложить анастомоз на измененную воспалительным процессом стенку желудка и получить новое тяжелоеосложнение.

Если же гастроэнтероанастомоз накладывать при наличии атонии, то это вообще совершенно бессмысленное дело, поскольку такая операция никак уже не улучшит моторику желудка, да и выход-то из желудка для содержимого существует.

Три года назад в одной из медико-санитарных частей города, в хирургическом отделении которой работают весьма квалифицированные хирурги, был оперирован по поводу острого аппендицита субординатор-хирург Р. Во время операции оказалось, что у него был заворот слепой кишки — незавершенный поворот Ледда со множественными спайками по ходу всего толстого кишечника. Произведена аппендэктомия, слепая кишка развернута и фиксирована швами в правой подвздошной ямке, спайки разделены. Через 5 суток произведена релапаротомия по поводу тонкокишечной спаечной непроходимости. После второй операции развился стойкий парез желудка и кишечника, не разрешившийся несмотря на энергичное лечение.

Меня пригласили на консультацию с целью, как я понял по давлению, которое на меня оказывали врачи, чтобы я санкционировал третью операцию — наложение гастроэнтероанастомоза. Однако, осмотрев больного и убедившись, что у него все-таки имеется частичная динамическая непроходимость и барий доходит до начала тощей кишки, я настоял на продолжении консервативного лечения. Через сутки несогласные с моей тактикой хирурги перевели больного в нашу клинику. Здесь давление на меня усилилось за счет моих опытных старших товарищей и родственников больного, и я, к сожалению, сдался. Во время верхнесрединной релапаротомии мы обнаружили прочный конгломерат из петель тонкого кишечника, по-видимому, воспалительного генеза и множество спаек в других отделах брюшной полости. Наложить какой-либо обходной анастомоз между раздутой 12-перстной кишкой и нижележащими петлями кишечника никакой возможности не было.

После операции больному проводились сеансы гипербарической оксигенации, новокаиновые блокады, мощное противовоспалительное лечение, включая рентгенотерапию, электрофорез лидазы и полноценное парэнтеральное питание. Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта шло медленно, тем не менее через три недели ее полностью удалось наладить и благополучно выписать больного.

Другой, не менее важный вопрос, который сразу же возникает после принятия решения об операции: кто должен будет производить повторное хирургическое вмешательство больному. С первого взгляда вполне логичным кажется, что повторную операцию обязан делать тот же самый хирург, который курировал больного в первый раз. Он хорошо знает, что было выполнено больному во время первой операции, может учесть новые топографоанатомические взаимоотношения органов, изменившихся после операции, нуи, наконец, несомненно, он больше всех остальных заинтересован в благоприятном исходе. Вместе с тем специальные исследования, проведенные профессором К. И. Мышкиным и Г. А. Блувштейном, показали, казалось бы, совершенно парадоксальные результаты. Так, в том случае, когда повторную операцию производил тот же хирург, что и первую, число умерших составило 65,4 %, когда же повторную операцию производил другой хирург, умерло лишь 33,2 %. В чем же причина этого? Указанные авторы считают, что в практической деятельности хирурга следует учитывать то, что психологическое воздействие недавней неудачной операции весьма значительно и вызывает у него неуверенность в своих силах. Из нескольких возможных вариантов повторного вмешательства такой хирург часто выбирает самое простое и наименее рискованное. В нем еще живет надежда, что, допустим, после простого дренирования брюшной полости все обойдется, отсюда боязнь и нежелание радикального вмешательства. Авторы приводят научно обоснованное доказательство этого. Так, при повторной операции тот же хирург лишь в 31,9 % случаев производит радикальную операцию, а в 68,1 % ограничивается паллиативным вмешательством. Тогда как «новый» хирург наоборот в 68,1 % случаев выполняет радикальное вмешательство и лишь в 31,9 % — паллиативное.

Я не могу отнести себя к неуверенным в себе людям, по крайней мере, в хирургии. Еще несколько лет назад я при всех своих собственных неудачах старался повторные операции производить сам. Однако одно тяжелое происшествие убедило меня в недопустимости этого.

9.11.82 г. я произвел сложную операцию больному М., 46 лет, по поводу огромной фибросаркомы правой доли печени. Путем торакофренолюмботомии справа по 8-му межреберью было вначале широко открыто забрюшинное пространство, а затем вскрыта брюшина. Опухоль смещала и сдавливала правую почку, 12-перстную кишку, но не прорастала их ткани. Произведено удаление правой доли печени вместе с опухолью весом более 3 кг. На ткань печени были наложены П-образные швы и дополнительно перевязаны пересеченные крупные сосуды на поверхности среза. Поверхность среза была прикрыта широкой прядью сальника на ножке. Сальник был плотно прижат к поверхности печени узким и длинным тампоном. Рана послойно зашита. Несмотря на травматичную операцию, сопровождавшуюся массивным кровотечением, послеоперационный период протекал гладко, больной ел, пил и ходил по палате. На 7-е сутки был самостоятельный стул.

На 8-е сутки было решено только подтянуть тампон, однако поскольку он отходил совершенно свободно, я удалил его полностью. Кровотеченияиз раны после удаления тампона не было. Состояние больного не изменилось.

Однако на следующее утро он был найден в довольно тяжелом состоянии. По всем данным у больного имелось внутреннее кровотечение. После гемостатической терапии и непродолжительного наблюдения я произвел ему повторную операцию лапаротомию. К моему удивлению, крови в брюшной полости не оказалось. Сальник вроде бы хорошо прикрывал раневую поверхность печени. Снимать же его и осмотреть рану печени я не решился, опасаясь усиления кровотечения и уповая на то, что раз крови в брюшной полости нет, кровотечение из мелких сосудов нам удастся остановить с помощью консервативных мероприятий. После операции мы проводили интенсивнейшую гемостатическую терапию, переливали свежецитратную кровь и ее компоненты, но не смогли спасти больного. При вскрытии была обнаружена огромная забрюшинная гематома, кровотечение происходило из культи крупной вены печени, располагавшейся дорзально, с которой, по-видимому, соскользнула лигатура. Сальник действительно, довольно прочно прикрывал остальную раневую поверхность, в нем лишь образовался как бы канал, по которому вытекавшая из вены кровь уходила в забрюшинное пространство.

Конечно, во время операции я в глубине души чувствовал, что можно было бы произвести ревизию раневой поверхности, но побоялся, чтобы больному не сделать хуже.

С тех пор я дал себе зарок участвовать в повторных операциях своих больных только в качестве ассистента или не участвовать вовсе, чтобы своим авторитетом не давить на оперирующего хирурга.

Таким образом, мне представляется, что хирург, первый раз оперировавший больного, в составе бригады, повторно оперирующей этого больного может выступать только в качестве ассистента. Если же хирурги этой бригады достаточно квалифицированы, ему лучше вообще не участвовать в операции и не появляться без вызова в операционной.

Конечно, все повторные операции должны выполнять самые опытные хирурги. И уж если ты вообще один хирург или квалификация других хирургов совсем низкая, приходится все эти сложные вопросы решать самому и повторно оперировать тоже самому. Что касается более легкого преодоления психологических барьеров для хирурга с возрастом и по мере накопления опыта, на что указывает профессор С. М. Луценко, то у меня такая возможность вызывает очень большие сомнения, поскольку с возрастом человек становится более осторожным, особенно при принятиирадикальных решений.

Имеет ли врач право на эвтаназию для больного?

Однажды на первом году моей врачебной жизни я вечером как дежурный врач обходил больных. Естественно, что в то время мне, молодому человеку, были далеки и чужды философские мысли по поводу жизни и смерти. Может быть, это было несколько странно, ведь за моей спиной было уже двухлетнее пребывание на фронте, собственные ранения, смерть многих товарищей и друзей. Но ведь в то время нас учили эрзацфилософии, ограниченной 4-й главой "Краткого курса истории партии", что, конечно, не вооружало жизненной философией. Жили, не думая о смысле жизни. А самое главное, я был молод, здоров, и жизнь казалась бесконечной.

Так вот, во время этого хорошо памятного для меня обхода один интеллигентного вида больной попросил у меня разрешения поговорить с ним наедине. После обхода я пригласил его в ординаторскую, но, поскольку он был не из моей палаты, предварительно познакомился с историей его болезни. Оказалось, что это был больной после пробной лапаротомии, выполненной по поводу неоперабельного рака желудка. Было обнаружено прорастание опухолью поджелудочной железы, множественные метастазы в печень и в лимфатические узлы большого и малого сальника, забрюшинного пространства. Больной медленно погибал.

Он очень мягко сказал мне, что знает абсолютно все про свою болезнь, подтвердив это точным диагнозом, понимает, что скоро должен умереть и с этим уже смирился. Долго и занимательно рассказывал про свою богатую плохими и хорошими событиями жизнь, про женщину, которую он слишком поздно встретил и теперь вынужден оставить, про своих друзей и врагов. Человек он был, конечно, очень интересный, с оригинальным образом мыслей и сильным характером. Через полчаса я был полностью во власти его обаяния. И тут он мне задал свой сакраментальный вопрос: "Скажите, доктор, когда медицина будет настолько гуманной, что сможет внезапно, легко и безболезненно убивать таких больных, как я?". Естественно, что я несколько растерялся, тем более, что это был совсем не отвлеченный вопрос, а задавался он действующим лицом, желавшим такой смерти. Я начал мямлить о том, что его болезнь не доказана, что бывают ошибки, что есть закон и т. п. Он терпеливо выслушал мой лепет и спросил меня: "А имеет ли право человек сам распоряжаться своей жизнью, если он не верит в Бога?" Конечно, к этому вопросу я подготовлен не был. Тогда он сам взялся отвечать на эти вопросы. Будучи силен в философии и психологии, он убедил меня, что в настоящем его положении досрочная смерть будет облегчением для всех: и для него, и для его семьи, и для его друзей, и для врачей.

Затем он признался, что долго присматривался ко мне и уверен, что именно я тот человек, который сможет помочь ему умереть. Он просит ввести ему внутривенно большую дозу препаратов морфина, которые ему удалось тайно скопить. Никто никогда об этом не узнает. Больной был большим мастером убеждения и психологического воздействия на собеседника, и я уже почти согласился, но попросил у него сутки подумать. На том мы и разошлись в 3 часа ночи. Остаток ночи я не спал. Утром пришел к нему и сказал, что сделать этого не смогу. Он внимательно посмотрел на меня и сказал: "Я тоже, но в Вас я не ошибся". Больной долго и мучительно умирал, а незадолго до смерти сказал мне: "Наверное, нам все-таки нужно было сделать это". После его смерти я рассказал об этой истории моему отцу. Мой отец был высокоинтеллигентный, добрый и необыкновенно порядочный человек, он был тоже хирург и заведовал кафедрой факультетской хирургии Свердловского медицинского института. В нравственных вопросах он был и остался для меня высшим приоритетом. Я был уверен, что он одобрит мое решение. Но он сказал только: "Ну, значит, ты такой" и отказался продолжать разговор. Думаю, что он сделал это с целью дать мне возможность самому поразмыслить о проблемах жизни и смерти.

Эвтаназия — легкая, хорошая, счастливая смерть — слово древнегреческое. Поэтому несомненно, что и в те далекие времена проблема уже существовала. Тем более, что в своей клятве Гиппократ прямо утверждает: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла". Френсис Бэкон (1561–1626) писал: "Если бы врачи хотели быть верными своему долгу и чувству гуманности, они должны были бы увеличить свои познания в медицине и в то же время приложить все старания к тому, чтобы облегчить уход из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание". В последующие века вопрос о праве больного на эвтаназию обсуждался постоянно. Не разрешен он окончательно до сих пор. Хотя с развитием аллотрансплантации органов в некоторых странах появились законы, регламентирующие принудительную эвтаназию безнадежных жертв травматизма с разрешения родственников.

В настоящее время эвтаназию пытаются даже классифицировать. Так, активная эвтаназия — это действия, прямо направленные на смерть сильно страдающего безнадежного больного. Пассивная эвтаназия — отказ врача от действий, продляющих жизнь такого больного. Если врач намеренно сокращает жизнь больного — это прямая эвтаназия, в том же случае, когда действия врача, направленные к другой цели, могут ускорить смерть пациента — это будет непрямая эвтаназия. Если эвтаназия осуществляется по просьбе измучившегося безнадежного пациента, то она называетя добровольной. Если же больной без сознания, а шансов на его спасение нет, речь может идти о принудительной эвтаназии.

Я позволю себе не приводить все существующие взгляды на эвтаназию и ее допустимость, а выскажу лишь свое мнение. Конечно, эвтаназия — гуманный акт, но, к сожалению, она в больницах официально разрешена быть не может.

Прежде всего, вопрос об эвтаназии может идти только в отношении тяжело страдающих безнадежных больных. Но всегда ли мы со стопроцентной уверенностью можем утверждать, что больной безнадежен? Каждый более-менее опытный врач сталкивается с феноменом, когда поправляется самый, казалось бы, безнадежный больной. Подобные «чудеса» неоднократно описаны в медицинской литературе даже в отношении инкурабельных больных с гистологически подтвержденными злокачественными опухолями. С другой стороны, представьте себе состояние любого больного, поступающего в больницу, если он знает о возможности для него эвтаназии. А каково будет отношение к врачам населения, а сколько появится дополнительных жалоб от родственников и больных, даже если речь пойдет только одобровольной эвтаназии.

Кроме того, тяжело больной человек теряет силы, утрачивает мужество, но очень долго держится за самую эфемерную надежду. Вспомните, как легко позволяют себя обманывать онкологические больные. Даже самые образованные из них, в том числе и врачи, наивно верят шитым белыми нитками объяснениям лечащего врача относительно появления все новых и новых симптомовпрогрессирующего злокачественного процесса. У самого отчаявшегося человека желание жить остается всегда до конца, а замерцав, при новой надежде ярко вспыхивает вновь. Вспомните рассказ блестящего беллетриста и тонкого психолога Андре Моруа "Отель Тенезис". Разочарованный в жизни человек отправляется в санаторий, где реклама обещает ему легкую и приятную смерть. Сразу же герой знакомится с другой пациенткой санатория, очаровательной молодой женщиной, также разочарованной в жизни. Он влюбляется в нее, готов начать новую жизнь, они строят планы совместного будущего. Проведя вместе великолепный день, расходятся, чтобы поутру встретиться вновь. Он засыпает радостный, в превосходном настроении, а директор санатория приказывает пустить в его номер смертоносный газ. Очаровательная новая подруга оказалась просто сотрудницей санатория — "подсадной уткой".

Так и мой пациент, который ночью просил, чтобы ему ввели смертельную дозу морфия, наутро тоже раздумал умирать.

Сложнее обстоит дело с глубокими стариками, впавшими в деменцию, у которых практически нет шансов поправиться. Они нередко являются тяжелым крестом для родственников и бременем для общества. Несомненно, что их эвтаназия оказалась бы благом для всех. Но и это, с моей точки зрения, крайне опасный путь. Во-первых, врач единолично превращается вначале, в судью, а затем и в палача. А это не проходит для него даром. Цена человеческой жизни в его глазах падает, он черствеет, его гуманизм подвергается серьезному испытанию. Во-вторых, подобное отношение к больному вызывает такое же действие на души непосредственных наблюдателей: сестер, санитаров, студентов. В-третьих, свидетелями этого, особенно при пассивной эвтаназии, оказываются больные и их близкие, а это неизбежно отразится на мнении населения о больнице и ее персонале.

Другое дело, когда врач, часто располагая весьма скромным резервом медикаментов, отдает предпочтение в назначении наиболее эффективных препаратов перспективному больному, но и безнадежный старик должен что-то получить, и ему должно быть уделено внимание персонала, он не должен быть заброшен. Всей своей нелегкой жизнью человек заслуживает этого. Не исключено, что он до сих пор активен, очень близок и нужен кому-то.

Несколько лет назад в одну из больниц нашего города вечером был доставлен глубокий старик, подобранный в бессознательном состоянии на улице с признаками нарушения мозгового кровообращения. Документов у него при себе не оказалось. Утром он умер. Через несколько часов выяснилось, что это был известнейший в стране авиаконструктор, дважды Герой социалистического труда, до сих пор возглавлявший крупное КБ. Он прибыл в командировку, вечером вышел погулять, и во время прогулки у него случился инсульт. Специальная комиссия установила, что в больнице больной был просто заброшен, практически никакого лечения не получал.

Этим примером я хочу прежде всего подчеркнуть, что врач не может становиться судьей, определяющим ценность человека для общества. Конечно, дело не в том, что лечение больного должно проводиться в зависимости от его социальной значимости или общественного положения родственников, хотя подобный подход нередко имеет место.

Итак, как бы ни решал врач конкретные вопросы жизни и смерти человека, он должен прочно стоять на позициях разума, законности, гуманизма. Ни в коем случае его решения не должны исходить из пресловутой целесообразности.

Как использовать теоретические знания в практической работе

Человек властен против болезни, но не властен против судьбы.

Китайская пословица

Настоящий врач никогда тебя не покинет.

Ежи Лец

Помните, у человека нет выбора: он должен быть человеком.

Ежи Лец

Так ли часто хирург в своей работе вспоминает о каких-то теориях, а тем более пытается реально использовать их на практике? Думаю, что здесь честным будет отрицательный ответ.

Конечно, было бы более правильным этот раздел предпослать другим, но так поступить я просто побоялся. К сожалению, большинство наших практических врачей и, особенно хирургов, убеждены в том, что теорией они «обкормлены» в институте, а теперь их задача — медицинская практика. Поэтому, если такой врач увидит на первом месте в оглавлении что-то связанное с теорией, он книжку просто может не купить.

В Древней Греции почти каждый философ был врачом, а уж каждый врач — обязательно философом. Поэтому, приступая к диагностике и лечению заболевания больного, он прежде всего хотел понять сущность болезни, используя для этого пусть наивные и неточные теоретические представления о строении и работе человеческого организма того времени.

За два с лишним тысячелетия медицинские науки ушли далеко вперед. Сегодня существует немало гипотез и теорий, с помощью которых можно как-то понять этиологию и объяснить патогенез всех существующих заболеваний. Причем сущность одного и того же заболевания с точки зрения разных теорий оказывается совсем не одинаковой. Так, в настоящее время существует не менее десятка теорий, объясняющих этиологию и патогенез язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Какой же теорией из нескольких существующих должен руководствоваться хирург, выбирая метод лечения каждого конкретного больного? Мне представляется целесообразным придерживаться следующего правила. Каждый врач обязан выбрать и затем твердо стоять на позициях той теории, которая более других импонирует лично его взглядам и соответствует его мировоззрению. И так для каждого заболевания у больных, которых ему придется лечить. Только тогда все назначения и действия хирурга будут осмысленными, а лечение обретет свою логику. В противном случае врач сможет проводить больному только симптоматическое лечение на фельдшерском уровне.

Конечно, врач может со временем изменить свое мнение о ценности той или иной теории, поскольку его взгляды меняются, а теории уточняются. Тем не менее, в каждый данный момент все его врачебные действия должны согласовываться с положениями той теории, которую он исповедует сегодня.

Так, из всех теорий патогенеза язвенной болезни я для себя, как ведущую, выбрал пептическую. Мне представляется, что хроническая язва желудка и 12-перстной кишки образуется в результате пртиводействия двух сил: агрессивного действия желудочного содержимого и противостоящих ему защитных свойств слизистой оболочки желудочной стенки. Это, конечно, предельно упрощено, но, по моему мнению, это самое главное положение, которым должен руководствоваться врач (как интернист, так и хирург), подходя к лечению язвенного больного.

На сегодняшний день хирурги могут воздействовать с помощью оперативных вмешательств только на один из двух этих факторов, ведущих к образованию язвы, а именно на желудочную секрецию.

Согласно исследованиям И. П. Павлова, существует две основные фазы желудочной секреции. Первая сложнорефлекторная. Вид, запах и ощущение вкуса пищи вызывает у человека отделение желудочного сока. Возбуждение соответствующих центров головного мозга по эфферентным секреторным волокнам, идущим в составе вагуса, передается к главным и обкладочным клеткам желудка, которые в результате этого начинают функционировать, выделяя желудочный сок.

Вторая фаза желудочной секреции — нейро-гуморальная. Она запускается только в тот момент, когда пища, попавшая в желудок, вступает в непосредственный контакт со стенкой желудка в антральном отделе. Раздражение желудочным содержимым рецепторов стенки желудка приводит к выработке в ней гастрина, который поступает в кровь и уже гуморальным путем стимулирует деятельность главных и обкладочных клеток желудка.

Как известно, после поражения "гастроэнтероанастомистов" с середины 30-х годов в нашей стране получила широкое распространение операция резекции желудка. Удаление дистальных 2/3 желудка имело целью унести весь аппарат внутренней секреции желудка и тем самым ликвидировать вторую фазу желудочной секреции.

Хотя результаты после резекции желудка оказались много лучше, чем после гастроэнтероанастомоза, тем не менее осложнений и после резекции было много. Так, при недостаточном объеме резецированной части желудка у больного возникала пептическая язва анастомоза, а после удаления 2/3 или 3/4 желудка больные страдали от так называемой агастральной астении. Существуют и другие осложнения. К тому же до 3–5 % больных погибает непосредственно после операции.

Операция стволовой ваготомии, предложенная с целью ликвидации первой фазы желудочной секреции, хотя была проще, чем резекция желудка, и больные умирали реже, долго не просуществовала. После нее часто наблюдались тяжелейшие расстройства моторики желудка.

Однако, после того, как во второй половине пятидесятых годов ваготомию стали дополнять так называемыми дренирующмим операциями, т. е. операциями, направленными на улучшение опорожнения желудка, она получила как бы второе рождение. В качестве дренирующих операций применяли различные способы пилоропластики, гастродуоденоанастомоз и гастроэнтероанастомоз.

В 1962 году мною была предложена операция, направленная одновременно на подавление обеих фаз желудочной секреции. Она заключалась в выполнении селективной ваготомии и резекции антрального отдела желудка по типу Бильрот-1. В нашей клинике в этот период было выполнено более 200 подобных операций. Ни один больной не умер. Трех-пятилетние результаты оказались хорошими.

Однако наше, казалось бы, научно обоснованное и разумное предложение, достаточно подкрепленное клиническим опытом, повсюду встречалось в штыки. В то время в нашей стране ваготомия была решительно объявлена порочной операцией. Против наших предложений выступали на научных обществах и конференциях, наши статьи возвращали из редакций. Только в 1967 году журнал «Хирургия» в порядке дискуссии опубликовал мою и И. М. Березина статью "Экономные операции на желудке в сочетании с селективной ваготомией при лечении язвенной болезни".

Однако постепенно лед тронулся и обновленная ваготомия начала занимать свое место. Появилась суперселективная ваготомия, при которой сохранялся нерв Латарже, управляющий привратником, что позволяло отказаться от дренирующих операций. Под напором огромной литературы о прекрасных результатах ваготомии, мы клюнули на приманку сохраняющих желудок операций, перестали делать антрумрезекцию в сочетани с ваготомией и перешли на ваготомию в сочетании дренирующими операциями.

К сожалению, наша пионерская работа по ваготомии в отечестве прочно забыта, ее цитируют только иностранцы (например И. Литтманн, "Оперативная хирургия", 1982 г.). Умер уже И. М. Березин, кандидатская диссертация которого по этой теме "Экономные операции на желудке в сочетании с селективной ваготомией при лечении язвенной болезни" была защищена еще в 1969 г. Прошло более 25 лет с момента наших первых операций и мы решили поинтересоваться отдаленными результатами в сроки 20–25 лет после операции. Сравнив результаты операции ваготомии с антрумрезекцией, при которой мы выключали обе фазы желудочной секреции, с одной стороны, с собственными результатами операции ваготомии с дренирующими операциями при которой выключали только первую фазу секреции — с другой, мы смогли отчетливо убедиться в преимуществе первого вмешательства. У больных наблюдалась стойкая ахлоргидрия, которая являлась единственной надежной гарантией заживления как язвы желудка, так и язвы двенадцатиперстной кишки Остающаяся же после ваготомии с дренирующей операцией кислотопродуцирующая способность слизистой желудка за счет сохранившейся второй фазы секреции, даже при низком уровне базальной и стимулированной кислотности, не так уж редко приводит к рецидиву язвенной болезни.

Данный пример, по моей мысли, должен наглядно показать, каким образом правильное представление хирурга о патогенезе заболевания позволяет ему наиболее полноценно, быстро и надежно лечить больного.

Вместе с тем, совершенно очевидно, что даже знание патогенеза каждого заболевания еще не делает врача настоящим философом. Для этого ему нужно овладеть общей теорией медицины.

Современная медицина серьезно претендует на то, чтобы называться наукой. Огромное количество важнейших исследований проведено за последние два столетия, и число их продолжает нарастать. Исследования дошли уже до молекулярного уровня. В научной работе широко пользуется математическое моделирование, информатика, кибернетика. Во всем мире функционируют тысячи лабораторий, станций, научно-исследовательских институтов, академий медицинского профиля. В научные медицинские исследования вкладываются огромные государственные средства и частные пожертвования.

Нелепо было бы отрицать успехи медицинской науки, они общеизвестны. Однако насколько они глобальны? Основные проблема здоровья человечества — атеросклероз, гипертоническая болезнь, рак, СПИД, и некоторые инфекционные заболевания, в первую очередь — грипп, пожалуй, так же далеки от своего разрешения, как и сто лет назад.

Решаются в основном отдельные частные вопросы, однако, по большому счету, успехи и в этом относительны. Так, за последние годы среди других медицинских специальностей стали особенно видны успехи хирургии. Во всем мире в геометрической прогрессии растет как абсолютное, так и относительное число хиругических вмешательств. Только за последние 50 лет появилось и получило широкое распространение хирургическое лечение заболеваний и пороков сердца, нарушений мозгового кровообращения, симптоматической гипертонии, окклюзирующих заболеваний кровеносных сосудов, аневризм аорты и ее ветвей, коронарной недостаточности, заболеваний легких, пищевода и средостения. А какое развитие получила хирургия при желчнокаменной болезни и язвенной болезни желудка двенадцатиперстной кишки! В общем, хирургам в ближайшее время не угрожает безработица. Но ведь людям от этого совсем не радостно.

Во-первых, после операции развиваются осложнения, подчас приводящие к инвалидности и даже гибели больных. Во-вторых, операция сама по себе может носить калечащий характер (гастрэктомия, холецистэктомия, ампутация и др.). В-третьих, операция надолго выключает больного из привычных условий труда и быта. Наконец, операция оказывает на больного сложное психосоматическое воздействие.

Ах, как мы любим говорить, что медицина прежде всего должна быть профилактической! Но ведь пока это просто болтовня. Если болезнь доведена до той степени, когда больному может помочь только хирургическое вмешательство, то очевидно, что это будет уже далеко не ранняя стадия заболевания, а в ряде случаев оказывается, что болезнь вообще здорово запущена. Мне представляется, что подобное положение может быть объяснено только двумя обстоятельствами: либо поздней диагностикой, либо плохим лечением. Поскольку эта тенденция в общем-то существует во всем мире, она, по-видимому, в первую очередь указывает нена существование большого числа плохих врачей, а на несовершенство самой медицинской науки.

Слабость официальной медицины в последнее время подтверждается массовым выплодом экстрасенсов, телегипнотизеров, ясновидящих, новых знахарей, шаманов, астрологов, и прочих шарлатанов, не без успеха изымающих деньги не только удураков, но и многочисленных несчастных больных, разуверившихся в возможностях дипломированных врачей.

Как мне представляется, основная причина отставания прогресса медицины от остальных наук заключается не только в том что она не относится к точным наукам, а, главным образом, в том, что она фактически не имеет единой концептуальной теории Такой философской теории, которая позволила бы объединить в единое целое многочисленные экспериментальные и клинические научные материалы и наблюдения, расставить все по своим местам, чтобы получить общую картину патологического процесса.

Да, в медицинской науке есть очень много прекрасных «кирпичей», есть отдельные безупречные блоки, и даже стены, сложенные из этих «кирпичей», но целого-то здания нет! Как мне представляется, основная ошибка создателей, пожалуй, всех теорий заключалась в том, что авторы их пытались найти в организме одну главенствующую систему, или один ведущий процесс, или один механизм и, уже исходя из них, построить теорию, могущую объяснить все происходящее как в здоровом, так и в больном организме. Но ведь человеческий организм (как и любого другого животного) устроен необычайно сложно и целесообразно. Он состоит из настолько великолепно тонко работающих, экономичных и долговечных органов и систем, что каждого кто хотя бы элементарно познакомился с его анатомией и физиологией и сравнил живой организм с самой сложной и умной машиной, это всякий раз не может не изумлять. Ну, а если при этом еще по-настоящему задуматься над тем, как живому организму приходится функционировать для того, чтобы выжить в сложнейших, опасных и постоянно меняющихся состояниях окружающей среды, то это просто потрясает.

Несомненно, что и в живом организме существует иерархия, есть центр, есть периферия, но в отличие от нашего государства, здесь "парада суверенитетов" не существует. Не всегда и не во всех ситуациях главенствует центр. Нередко периферия действует совершенно автономно и тем не менее, весьма эффективно. Несомненно, что уже упоминавшаяся АПУД-система — периферическая эндокринная система наряду с вегетативной нервной системой играет в этом не последнюю роль.

Огромное значение для выживания организма имеет его способность создавать временные ассоциативные механизмы, обеспечивающие приспособление организма к постоянно меняющимся условиям внешней среды или защиту от них.

Если бы организм находился в строго постоянных условиях внешней среды (одна и та же температура, влажность, освещенность, радиация среды, одно и то же питание, при ограниченном и однообразном объеме движений и т. п.), его жизнь могла быть четко обеспечена нормальным функционированием его великолепных органов и систем, действующих изолированно один от другого. Но ведь условия нашей жизни и деятельности быстро, непрерывно, а нередко и радикально меняются.

Для того, чтобы существовать в таких условиях, организм вынужден постоянно создавать временные ассоциации каких-то органов и систем, согласованная работа которых позволяет ему справиться с возникшей ситуацией. После чего ассоциация распадается с тем, чтобы мгновенно трансформироваться в новую, соответствующую новым условиям. При этом одновременно могут функционировать несколько ассоциаций. Эти ассоциации, в зависимости от их предназначения, принято называть и описывать, как приспособительные, компенсаторные и защитные механизмы.

Таким образом, процессы, происходящие в каждый данный момент в организме даже здорового человека, необычайно сложны и подвижны, а выделить какую-то главную систему организма или типичную реакцию, так или иначе работающую в каждом процессе, просто невозможно. Именно поэтому я хочу здесь остановиться на теории, которую я исповедую многие годы и автором которой сам себя считаю. Это биологическая теория медицины.

Для того, чтобы разобраться в болезни, проанализировать сущность ее проявления и назначить обоснованное лечение, я каждый раз обращаюсь только к ней. Суть теории заключается в том, чтобы любой процесс, происходящий в больном организме, прежде всего считать целесообразным ответом организма на воздействие внешней среды, а также пытаться понять любое проявление заболевания, ставя перед собой вопрос не почему оно возникло, а зачем оно нужно организму на данный момент его состояния.

Право такого подхода, как мне представляется, дают следующие положения, исходящие из биологии.

1. Природа, создавая биологический вид в течение миллионов лет, сделала его достаточно защищенным для того, чтобы он мог существовать в сложных и постоянно меняющихся условиях окружающей его среды.

2. Все врожденные ответные реакции организма на внешние воздействия первично целесообразны, в противном случае биологический вид был бы обречен на быстрое вымирание.

3. Изменения, происходящие в организме во время болезни, с одной стороны, связаны с действием повреждающего агента, а с другой — с ответной реакцией организма на это воздействие.