Каждому опытному хирургу на своем примере хорошо известно, что природа организма не переносит наличия свободных полостей, особенно закрытых. Как правило, экссудат, заполняющий полость, быстро инфицируется, образуется абсцесс.
Причем даже условно патогенная инфекция в условиях замкнутой полости сразу становится необычайно вирулентной. Наглядным примером этому может служить бурное развитие острого воспалительного процесса в бронхах дистальнее места обтурации бронха злокачественной опухолью, аденомой или инородным телом.
Возможно, при этом в замкнутой полости в условиях отсутствия кислорода активизируются анаэробы, а возможно также, чтосоздаются условия для повышенной проницаемости токсинов через стенки полости. Не будем более подробно выяснять причины, но с древних времен известно, что замкнутая инфицированная полость должна быть срочно вскрыта: "Ubi pus — ibi evacuo".
Поэтому профилактическая установка дренажа, с одной стороны предохраняет полость от развития в ней инфекции, а в случае развившейся инфекции помогает активно бороться с ней.
Третья функция дренажа — превентивная. С одной стороны, она превентивно-диагностическая, поскольку с его помощью могут быть рано выявлены такие осложнения, как кровотечение, несостоятельность анастомоза желудочно-кишечного тракта или желчных путей, с другой — превентивно-лечебная, поскольку при несостоятельности анастомоза содержимое уже не пойдет в брюшную полость, а будет отходить по дренажу, что спасет больного от возможных тяжелых осложнений.
Сюда примыкает и четвертая функция дренажа — планируемое образование наружного свища паренхиматозного органа. Например, при панкреато-дуоденальной резекции по методике В. А. Мазохи анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой ненакладывают, а заведомо идут на образование наружного панкреатического свища. С этой целью к культе железы сразу подводят дренажную трубку.
В отличие от дренирования брюшной и плевральной полостей дренирование желудочно-кишечного тракта помогает решитьсовсем другие задачи. Наиболее часто хирург дренирует полый орган с целью создать наиболее благоприятные условия для заживления пищеводно-желудочного, желчно-кишечного и других анастомозов. Дренаж помогает ликвидировать внутрикишечную гипертензию, вздутый кишечник спадается, благодаря чему создаются оптимальные условия для восстановления микроциркуляции в области анастомозированных краев сшитых органов.
С помощью дренажа решается не менее важная задача борьбы с гипертензией и метеоризмом при любом виде острой кишечной непроходимости, в том числе и динамической, развивающейся при перитоните. По моему глубокому убеждению, адекватное дренирование желудочно-кишечного тракта здесь является важнейшим делом. При этом обычно одновременно решается и вторая задача дренирования — освобождение желудочно-кишечного тракта от его токсического содержимого.
Третья задача дренирования — организация через него энтерального питания. Наконец, дренаж может быть использован в качестве каркаса при формировании на нем анастомозов небольшого диаметра (холедохо-холедохоанастомоз) с целью предупреждения развития стеноза.
Часто хирургу приходится сочетать тампонирование с дренированием. Это бывает необходимо в тех случаях, когда одновременно требуется и отграничение раны, и создание хорошего оттока. С моей точки зрения, применение с этой целью так называемого сигарного тампона совершенно неоправданно, поскольку дренирующая часть этого тампона (резиновый футляр) находится снаружи, а отграничивающая (марля) — внутри. В результате этого тампон не может ничего отграничить, а дренировать он будет только свободную полость, что в общем-то не нужно.
Для эффективного сочетания тампонады и дренирования дренажные трубки подводят к нужному участку, а тампоны вводят по сторонам кнаружи от них.
Мы пока не избалованы выбором трубок для дренажей. Из имеющегося материала предпочтение следует отдать трубкам из силиконовой резины. Чтобы избежать присасывания трубки, со стороны внутреннего торца ее следует сделать П-образный вырез. Число и места расположения вырезаемых на трубке боковых отверстий зависят от цели дренирования. Так, при дренировании кишечника с целью его опорожнения, на всем протяжении длинной трубки вырезается большое число боковых отверстий. Однако, следует помнить, что слишком большие или частые отверстия могут привести к перегибу трубки вследствие потери ею необходимой ригидности с полным прекращением дренажной функции.
В то же время в большинстве случаев боковые отверстия следует делать только вблизи внутреннего конца трубки. Если трубка перфорирована на значительном протяжении, то это может привести к инфицированию всего канала, в котором она расположена. Наличие перфорационных отверстий на уровне подкожной жировой клетчатки обычно является причиной развития ее флегмоны. Если подобное положение трубки имеет место при дренировании плевральной полости, то разовьется подкожная эмфизема, а то и пневмоторакс (рис. 16).
Рис. 16.
Наконец, в тех случаях, когда дренаж проходит через свободную полость, например плевральную, и часть отверстий в нем расположены выше уровня экссудата — он вообще может не функционировать, поскольку будет либо засасывать воздух, либо жидкость, поступившая в дренаж через нижние отверстия, не выходя наружу, будет выливаться обратно через верхние (рис. 17).
Рис. 17.
В тех случаях когда большого количества отделяемого не ожидается, а также при поверхностных ранах, дренажем может послужить полоска, вырезанная из перчаточной резины.
Следующий важный вопрос — это степень необходимого уровня отрицательного давления в дренажной системе. Отрицательное давление может быть создано с помощью стационарной вакуумной системы, электроотсоса, водоструйного отсоса, многобаночной системы, эластической гармошки, резиновой груши или просто за счет гравитации. Естественно, чтобы надежно изолировать вакуумную систему от попадания в нее удаляемого содержимого, между вакуумной системой и дренажем всегда должна находиться емкость — приемник удаляемого содержимого.
Регулирование величины необходимого отрицательного давления дело очень тонкое. Как правило, при небольшом отрицательном давлении создается наилучший отток, поскольку дренажная трубка не присасывается к тканям. Поэтому при дренировании брюшной полости предпочтительнее пользоваться гравитационным дренажом, либо присоединяя к дренажу резиновую грушу или пластмассовую гармошку.
При этом, чтобы избежать присасывания дренажа, грушу периодически отключают на несколько минут, а затем присоединяют вновь.
В тех случаях, когда нужно дренировать негерметичную полость, к дренажу следует присоединить мощную отсасывающую систему, но и здесь следует действовать разумно. Так, после операции резекции легкого при наличии незакрытой раневой поверхности легочной ткани в плевральную полость через множественные бронхиолы будет поступать много воздуха. Чтобы легкое расправилось, этот воздух нужно полностью удалить. Однако слишком высокий вакуум будет препятствовать слипанию стенок мелких бронхиальных свищей, поскольку через них постоянно будет идти сильный поток воздуха. Вот здесь то и потребуется искусство врача, чтобы, регулируя силу вакуума, а также моменты его включения и выключения, добиться слипания стенок бронхиол и в то же время полного расправления легкого.
Чрезмерно сильный вакуум может помешать заживлению раны желчных путей или поджелудочной железы с последующим образованием свища, поскольку он будет поддерживать непрерывный ток желчи или панкреатического сока.
В тех случаях, когда ожидается отхождение значительного количества отделяемого или когда точное место подтекания неизвестно, лучше поставить к подозрительному месту сразу несколько дренажей — «обойму». Пользуясь дренажами, не следует забывать, что дренаж даже из самого ареактивного материала является инородным телом, а также, что возможно развитие пролежня на кишке, желудке и других органах, на которые длительное время дренаж оказывает давление. Поэтому срок пребывания дренажа должен быть максимально ограничен — ни одного лишнего дня он стоять не должен. В тех случаях, когда дренаж удалить нельзя, рекомендуется периодически его заменять на новый.
При замене дренажа нужно быть уверенным, что вам удастся его провести и поставить на старое место. Для этого в нашей к клинике используют пластмассовые или проволочные длинные проводники — направители. Конец проводника мы проводим в дренаж до упора, затем, удерживая проводник на месте, извлекаем дренаж. Проводник обрабатываем антисептиком, насаживаем на него новую дренажную трубку, изнутри обильно смоченную глицерином, и, продвигая ее по проводнику, устанавливаем на нужную глубину. Предварительно определяем эту глубину на основании измерения длины наружной части удаленного старого дренажа. Это расстояние заранее отмеряем на новом дренаже и ставим отметку.
В некоторых случаях, например, при деструктивном панкреатите, когда ожидается отхождение сравнительно больших некротических секвестров, дренаж должен быть достаточно широким, чтобы пропустить эти секвестры или, по крайней мере, обеспечить их отхождение после извлечения дренажа. При отсутствии широкой трубки сальниковую сумку дренируют «обоймами». При этом дренаж следует держать долго, чтобы сформировать достаточно широкий и надежный ход.
В современной хирургии широкое распространение получил метод промывания инфицированных полостей и ран. Промывание фракционным способом можно осуществить и через обычную дренажную трубку. Однако это имеет ряд отрицательных моментов. При отсутствии надлежащей герметизации жидкость начнет оттекать помимо трубки, если же дренаж поставлен в полость герметично, то при введении жидкости давление в полости будет возрастать, что помешает ее спадению с последующей ликвидацией. С другой стороны, даже кратковременная гипертензия в ликвидируемой полости может привести к проникновению инфицированного содержимого в кровоток и вызвать общую неблагоприятную септическую реакцию организма. Наконец, при одной трубке невозможно организовать постоянное промывание полости.
Всех этих неприятностей можно избежать, пользуясь так называемой проточно-дренирующей системой. Эта система состоит из нескольких однопросветных или одной (можно и нескольких) двухпросветных трубок, герметично соединенных с полостью. Присоединив капельницу с промывным раствором к узкому просвету трубки, мы получим хороший отток жидкости через ее широкий просвет.
При отсутствии двухпросветных трубок их можно сделать самим, используя с этой целью обычную дренажную трубку и подключичный катетер. Дренажную трубку следует проколоть толстой иглой, ввести в иглу проводник, затем иглу удалить ипо проводнику ввести подключичный катетер, и наконец проводник удалить (аналогично методике Сельдингера). Катетер, продвигают до тех пор, пока введенный конец его не сравняется с внутренним концом широкой дренажной трубки, и двухпросветная трубка готова.
В некоторых случаях хирурги предпочитают ставить сквозные дренажи, проходящие через всю рану или полость. Обычно такой дренаж имеет множество боковых отверстий. Как правило, сквозные дренажи ставят с целью формирования на них каких-либо анастомозов и профилактики стеноза. Так дренаж, проведенный с этой целью через паренхиму печени, печеночные и желчный протоки и затем через кишку выведенный по Витцелю наружу, держат много месяцев. Вместе с тем сквозным дренажем иногда пользуются с целью лучшего опорожнения и санации полости. В этом случае я рекомендую дренажную трубку посредине туго перевязать лигатурой так, чтобы полностью перекрыть ее просвет. Тогда жидкость, поступая в дренаж, не будет сразу вытекать из его другого конца, а будет вначале орошать полость через отверстия приводящего конца, а затем через отверстия обводящего конца — оттекать наружу.
Как уже упоминалось, повышать давление в полости нежелательно, поэтому даже при капельном введении в нее жидкости, всегда следует контролировать адекватность ее оттока. При отсутствии адекватного оттока следует прежде всего проверить проходимость дренажа, попробовать переменить положение больного или создать в дренаже легкий вакуум.
Легкий вакуум вообще полезен для быстрейшего спадения полости, поэтому даже при постоянном промывании с хорошим оттоком следует периодически промывание прекращать и присоединять дренаж к вакууму. Чем чище будет оттекаемая по ренажу жидкость, тем чаще и дольше следует держать больного на вакууме. В первые дни стенки полости наименее ригидны, поэтому применение вакуума в это время оказывается наиболее эффективным.
Тампоны и дренажи выводят наружу, как правило, через отдельный небольшой разрез кожи. Однако тампоны, поставленные с целью отграничения, почти всегда выводят через основную рану. Если тампонов и дренажей, поставленных в различные места полости или полостей, несколько, то они обязательно должны быть четко маркированы, и эта маркировка описана в протоколе операции, только тогда есть гарантия, что их не перепутают.
Все дренажи, а также рыхло поставленные тампоны прочно фиксируют к коже, лучше швами. Вокруг дренажа, поставленного в плевральную полость, должен лежать ситуационный шов, который затягивают после удаления дренажа. В некоторых случаях, когда важно, чтобы внутренний конец дренажа стоял точно в определенном месте или дренаж не вышел бы самостоятельно из просвета кишки, желудка, протока или другого полого органа, куда он был поставлен, его следует фиксировать там с помощью кетгутового шва.
Хочу думать, что строго придерживаясь изложенных здесь основных принципов тампонирования и дренирования, вам удастся избежать многих осложнений и значительно сократить сроки лечения пациентов.
Как следует действовать при наличии спаечного процесса в брюшной полости
Повторные операции на органах брюшной полости подчас бывают связаны со значительными трудностями. Главная причина этого заключается в наличии тяжелого спаечного процесса, развивающегося у некоторых людей после операции.
Прогнозировать развитие спаечного процесса мы пока-что не можем, хотя несомненно тест на развитие спаек должен быть найден. Дело в том, что образованию спаек обязательно предшествует фибринозный перитонит. Именно фибрин — один из белков крови — всегда содержится в воспалительном эксудате брюшной полости при воспалительном процессе брюшины любой этиологии. Он участвует в защитной реакции организма, склеивая между собой сальник, петли кишечника, желудок, печень и другие органы, покрытые брюшиной.
Таким путем организм пытается отграничить участок катастрофы от остальной брюшной полости. В ряде случаев это ему удается, тогда или образуется аппендикулярный инфильтрат, или инфильтрат вокруг желчного пузыря, или прикрывается перфоративная язва желудка, происходит осумковывание гноя под диафрагмой, между петлями кишечника или в дугласовом пространстве.
Однако, как я уже упоминал, биологическая природа организма не рассчитана на помощь хирурга в решении ее проблем. Поэтому брюшина на хирургическое вмешательство реагирует точно так же, как и на случайное ранение, травму, перфорацию или воспалительный процесс ее органов. После каждой плановой лапаротомии обязательно возникает воспалительная реакция брюшины в виде перитонита. Этот перитонит протекает асептически, естественно, если во время операции не была внесена инфекция.
По характеру эксудата он может быть серозным, серозно-фибринозным или фибринозным. Асептические перитониты протекают благоприятно и специального лечения при них не требуется. От чего зависит характер эксудата, определенно сказать трудно. Считается, что чем нежнее хирург обращается с органами, покрытыми брюшиной, и с париетальной брюшиной, тем меньше будет ее ответная воспалительная реакция, и, наоборот, грубая тракция органов, травматизация брюшины сухими салфетками и, инструментами, раздражение попадающими на нее химическими веществами, тампонами и дренажами вызывает выраженную воспалительную реакцию. При такой реакции фибрина в выпоте оказывается гораздо больше. Однако, по-видимому, характер эксудата зависит не только от этого.
Опытные хирурги за свою жизнь обычно видят немало больных, ранее неоднократно оперированных, с обширными рубцами после заживления ран вторичным натяжением, у которых, тем не менее, спайки в брюшной полости отсутствовали или были минимальными. В то же время у других больных после чистых «невинных» операций иногда развивается тяжелейшая спаечная болезнь.
Причина этого, по-видимому, кроется в том, что у определенной группы лиц имеется какая-то реакция организма, направленная на быструю организацию соединительной ткани, в данном случае — на формирование спаек. Скорее всего это реакция, общая для всего организма, а следовательно для того, чтобы ее заранее обнаружить, может быть найден какой-то тест.
Необходимость такого теста очевидна. При положительном тесте мы будем больному проводить все меры профилактики образования спаек, при отрицательном — понадеемся на аутофибринолитические возможности самого организма. Правда, и сейчас существуют многочисленные рецепты профилактики спаечного процесса в брюшной полости, но в массовом порядке они не используются. Причин этому несколько. Прежде всего, подавление ответной реакции организма в виде быстрой организации соединительной ткани в целом невыгодно, поскольку в результате перестанут заживать ссадины, раны и язвы, не будут отграничиваться гнойники. Во-вторых, методы, предлагаемые для этого сегодня, дороги или трудоемки. В-третьих, нет уверенности, что они эффективны. Поэтому со спайками в брюшной полости хирургу пока что приходится встречаться постоянно.
При одиночных спайках или при рыхлом спаечном процессе у хирурга трудностей обычно не возникает. Отдельные плотные спайки он просто пересекает. Если спайки богато васкуляризированы, то предварительно их перевязывают или просто рассекают электроножом. Рыхлые спайки могут быть легко разделены частично тупым, частично острым путем.
Проблемы возникают тогда, когда спаечный процесс в брюшной полости мощный и обширный. В этом случае даже войти в брюшную полость нередко бывает тяжело. Еще большие трудности поникают у хирурга, когда он начинает выделять и идентифицировать ее органы.
При наличии подозрений на возможность тяжелого спаечного процесса прежде всего желательно найти оптимальный доступ. При повторных операциях многие предпочитают использовать тот же доступ с иссечением старого рубца. Преимущество такого доступа с косметических позиций неоспоримо, но, если вы будете иссекать рубец на всю толщину брюшной стенки, то всегда есть реальная опасность вскрыть просвет кишки или серьезно повредить другой орган, впаявшийся в рубец. Поэтому даже если вам ничего не известно о наличии и характере спаечного процесса, то советую поступить следующим образом.
Если рубец у больного образовался после верхнесрединной лапаротомии, надлежит иссечь только кожную часть рубца, а затем продольным разрезом на всю длину раны рассечь передний листок влагалища правой или левой (в зависимости от цели вашей операции) прямой мышцы живота, отодвинуть мышцу в латеральном направлении и осторожно рассечь в продольном же направлении задний листок влагалища прямой мышцы. При этом в тех случаях, когда это возможно, париетальную брюшину лучше сразу не вскрывать. Тогда у вас появится возможность отслоить ее от апоневроза в латеральную сторону еще на несколько сантиметров и только после этого продольным разрезом рассечь её. Действуя таким образом, вы, по крайней мере, окажетесь на значительном расстоянии от послеоперационного рубца в стороне от самых мощных спаек, а иногда перед вами откроется свободная брюшная полость.
В том случае, если после вскрытия брюшины вы сразу попадете на сплошные сращения, то попытайтесь обнаружить в них "слабое место". Для этого тщательно пропальпируйте всю открытую вам поверхность и попробуйте найти на ней наиболее мягкие участки. Очень важно также, если при осмотре этой спаечной поверхности вам удастся обнаружить хотя бы небольшой участок кишки, желудка, сальника или печени, свободный от сращений. В том случае, если рядом с обнаруженным органов имеется «мягкий» участок, то начинайте разделять сращения именно здесь.
Спайки разделяют осторожно, захватываяих лучше двумя пинцетами, слегка приподнимая и буквально по миллиметру надсекая ножницами или скальпелем. После каждой насечки рассеченные ткани следует пытаться сдвинуть в стороны с помощы небольшого плотного тупфера. Больших усилий при этом прилагать не следует. Ориентируйтесь на видимую часть органа стараясь его освободить.
Если при разделении сращений полый орган будет вскрыт или хотя бы десерозирован, повреждение должно быть ушито. К сожалению, не могу сказать "немедленно ушито", поскольку в ряд случаев, чтобы надежно ушить отверстие в кишке, ее все-так приходится предварительно освобождать из сращений на каком то протяжении.
Если же после вскрытия брюшины вы не увидите ни одного органа, а при пальпации спаечный панцирь будет однородно плотным, разделение сращений следует начинать только с верхнего угла раны, пытаясь выйти на печень. Дифференцировать печень легко по ее консистенции и цвету, а поверхностное повреждение ее менее опасно, чем вскрытие полого органа. Идя по печени вниз, вы, продолжая рассекать и тупо разделять сращения, постепенно переходите на ее нижнюю поверхность. Сюда может быть припаян желудок. Если сращения между ним и печенью на этом участке очень прочные и стенка желудка различается плохо, то следует попытаться пройти правее илилевее этого места, пытаясь найти участок менее плотных сращений. При этом все время следует ориентироваться только на печень. Обнаружив такой слабый участок, вы после разделения в этом месте спаек заходите пальцем в отверстие между печенью и желудком на некоторую глубину и только после этого, идя в направлении из глубины к поверхности, вновь возвращаетесь к месту прочного сращения печени с желудком.
В тех же ситуациях, когда в операционной ране печени близко нет, разделяя сращения, старайтесь держаться ближе к передней брюшной стенке, поскольку это единственное плотное образование, на которое можно ориентироваться. Продолжайте двигаться по ней вверх, вниз и в стороны, пока в каком-то месте не войдете в брюшную полость или не встретитесь с рыхлыми спайками.
Нередко бывает и так, что, пройдя поверхностный плотный слой сращений, вы окажетесь среди рыхлых спаек, легко разделяемых и пальцем, а то и в свободной брюшной полости. Это уже большой, но не окончательный успех. Не увлекайтесь. Легко расслаивая и разрывая пальцами рыхлые сращения, ненароком можно порвать сальник, повредить печень или брыжейку, нарушить целостность серозного покрова на органах, а то и вскрытьих просвет. Это происходит чаще в моменты, когда приходится рассекать более плотные участки режущим инструментом.
При тотальном спаечном процессе, если у больного после первой операции не было никаких клинических проявлений спаечной болезни, нет необходимости разделять все спайки и освобождать все органы, поскольку новые сращения, которые будут скорее всего вновь образовываться и после вашей операции, могут спаять органы в менее выгодном положении. Да и процесс разделения спаек сам по себе сложен и опасен. Поэтому освободите из сращений только те части органов, которые понадобятся вам для свободного выполнения планируемой операции.
Однако тем больным, у которых проявлялась непроходимость кишечника или были боли, связанные со спаечным процессом, приходится не только разделять, по возможности, все сращения, но и фиксировать кишечник в каком-то определенном порядке. Хотя относительно операций типа Нобля существуют различные мнения, другого лучшего варианта борьбы с хронической кишечной непроходимостью пока нет. Наконец, в тех случаях, когда при выраженной спаечной болезни обнаруживается кишечный конгломерат, разделить который не представляется возможным даже самому опытному хирургу, его приходится резецировать.
Как предупредить и бороться с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта
Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай быстротечен, опыт ненадежен, суждение трудно.
Человеку свойственно ошибаться, но только глупому — упорствовать в своей ошибке.
В своей книге я не ставил целью рассматривать осложнения после хирургических операций, однако вынужден сделать исключение для такого осложнения, как послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта и развивающаяся при этом клиническая картина острой динамической непроходимости кишечника. Причина этого заключается в том, что подобное осложнение встречается довольно часто, но почему-то подробно не рассматривается в учебниках и руководствах по хирургии. К тому же в большинстве случаев парез разрешается самостоятельно довольно быстро. Вместе с тем не так уж редко осложнение приводит к самым тяжелым последствиям.
Во-первых, могут быть диагностические ошибки, когда за послеоперационный парез принимают острую кишечную непроходимость, развившуюся в результате наличия механического препятствия, образовавшегося вследствие самой операции. В результате необходимую повторную операцию своевременно не производят.
Причинами ранней послеоперационной механической кишечной непроходимости могут быть следующие: ущемление кишки во вновь образованных и недостаточно тщательно ушитых отверстиях или в карманах брюшины после наложения анастомозов, например, в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки; спайки; сдавления кишечной трубки воспалительным инфильтратом; заворот и узлообразование кишечника; технические ошибки хирурга: захватывание в шов стенки кишечника при зашивании брюшной раны; забытые инородные тела, а также оставление без соответствующей коррекции имеющихся спаек, инфильтрата или опухоли, вызвавших непроходимость.
Больной М. с облитерирующим атеросклерозом бифуркации аорты и подвздошных артерий, которому 3 года назад было сделано бифуркационное аортобедренное шунтирование, поступил по поводу острого тромбоза шунта. Внебрюшинным доступом была обнажена аорта. Тромбированный протез удален. Поставлен новый аортобедренный бифуркационный шунт. Магистральный кровоток в конечностях был восстановлен, однако у больного после операции появился тяжелый парез кишечника, который несмотря на все лечебные мероприятия прогрессировал. Во время лапаротомии обнаружено ущемление петли тонкой кишки в отверстии брюшины на месте правой бранши удаленной тромбированного протеза.
Во-вторых, имевшийся в начале парез кишечника в дальнейшем сам может оказаться причиной развития острой механической непроходимости кишечника.
Больной У. был оперирован по поводу травматической диафрагмальной грыжи. Разрыв левого купола диафрагмы произошел 2 года назад в результате сдавления больного между кирпичной стенкой и бортом грузовой автомашины. Во время операции был обнаружен дефект в медиальной части купола диафрагмы размером 6-14 см. Содержимым грыжи являлись часть левой доли печени и поперечно-ободочная кишка, грыжевого мешка как такового не было. После вправления внутренностей в брюшную полость и освобождения диафрагмы из сращений была выполнена пластика грыжевых ворот с созданием дупликатуры из переднего и заднего лоскутов диафрагмы.
По-видимому, в результате частичного повреждения левого блуждающего нерва у больного на следующий день после операции развился тяжелый парез желудочно-кишечного тракта. Метеоризм был сильно выражен и серьезно беспокоил больного. Дыхание была частым и поверхностным из-за того, что диафрагма оказалась высоко поднятой раздутым кишечником и желудком. Больному был поставлен постоянный зонд для разгрузки желудка и 12-перстной кишки, а также использован весь арсенал средств, направленных на стимуляцию тонуса и моторики желудочно-кишечного тракта, но эффект оказался минимальным. На третьи сутки у больного боли в животе приняли схваткообразный характер, резко усилились и начали иррадиировать в левую половину грудной клетки. При рентгенологическом исследовании были обнаружены раздутые петли кишечника, расположенные выше левого купола диафрагмы. Во время реторакотомии было установлено, что несколько швов, наложенных на диафрагму в медиальном углу раны, оказались несостоятельными, петля тощей кишки вышла в плевральную полость и ущемилась в образовавшемся в диафрагме отверстии. Кишка оказалась жизнеспособной. Она была погружена в брюшную полость. Дефект в диафрагме тщательно ушили. Парез с трудом разрешили через несколько дней. Больной поправился.
Несомненно, что парез кишечника в данном случае сыграл далеко не последнюю роль в развитии недостаточности швов, наложенных на диафрагму.
В-третьих, длительно существующий парез кишечника может перейти в уже необратимое состояние — паралич кишечника.
В-четвертых, парез кишечника способствует появлению таких осложнений, как воспаление легких, полная или неполная эвентерация, образование дефектов по линии шва апоневроза с последующим формированием вентральных грыж, а также некоторых других осложнений.
Наконец, парез кишечника иногда может быть единственным признаком вяло текущего гнойного перитонита, а несвоевременное распознавание причин пареза может привести к самым гяжелым последствиям.
Одним из моих аспирантов, А.Ю. Сапожковым, было проделано большое исследование, специально посвященное вопросу ранней послеоперационной непроходимости. Прежде всего он изучил течение послеоперационного периода у 21976 больных. Вопреки общепринятому мнению, что такие явления, как вздутие живота, рвота, боли в животе, задержка стула и газов обычны для лапаротомированных больных, он нашел развитие подобной симпо-матики лишь у 425 больных, т. е. меньше, чем у 2 % оперированных. У остальных же подобных явлений после операции вообще не наблюдалось. Отсюда он сделал справедливый вывод о том, что появление симптомов непроходимости желудочно-кишечного тракта, далеко не банальная реакция организма на оперативное вмешательство, а поэтому такие больные, у которых эти симптомы проявляются, должны находиться под постоянным пристальным вниманием со стороны врача.
Второй вывод, к которому пришел А.Ю. Сапожков, вообще обескураживающий. Он убедительно доказал, что дифференциальный диагноз между послеоперационным парезом кишечника и ранней механической кишечной непроходимостью крайне труден, поскольку симптоматология их в первые дни после операции практически одинакова. Единственно полезными для этого оказываются лишь такие симптомы, как боль в животе схваткообразного характера, усиленная перистальтика и асимметрия живота. Причем только последний симптом отличается стабильностью, в то время как схваткообразный характер болей сменяется довольно скоро болями постоянного характера, а перистальтика быстро истощается.
Исходя из этого, он предлагает вообще отказаться от попытки проведения дифференциального диагноза, а сразу приступить к энергичному лечению больного. Дифференциальный диагноз же вида послеоперационной кишечной непроходимости практически становится возможным лишь после оценки динамики изменения каждого симптома в процессе проведения лечебно-диагностических мероприятий.
Лечение следует начинать с проведения консервативных мероприятий. В результате только консервативного лечения мы получили стойкий эффект у 77 % больных. Вместе с тем чрезмерное увлечение консервативным лечением опасно, поскольку в ситуациях, когда необходимо оперативное вмешательство, это может привести к задержке релапаротомии.
Хочу обратить ваше внимание на то, что имеется всего лишь три достоверных признака нарастания кишечной непроходимости:
— прогрессирующее вздутие живота,
— не уменьшающееся количество отделяемого по зонду из желудка и
— отсутствие пневматизации толстой кишки.
Эти признаки выявляются обычно уже в первые 6-12 часов наблюдения за больным в условиях правильного и энергичного консервативного лечения и показывают, что больной подлежит неотложной операции.
За десять лет проведения нами активной тактики, которая заключалась в более ранней релапаротомии при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии летальность больных после релапаротомии снизилась с 52,2 до 21,7 %.
Исходя из этих стратегических предпосылок, я считаю возможным рекомендовать хирургам при ранней послеоперационной кишечной непроходимости четко придерживаться следующей тактики, разработанной А.Ю. Сапожковым.
1-й этап (продолжительность 4–6 часов). Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости, прием больным внутрь 100–150 мл взвеси сернокислого бария, проведение внутривенной инфузионной терапии с медикаментозной стимуляцией деятельности кишечника и одного сеанса гипербарической оксигенации (если есть возможность). По окончании комплекса названных лечебно-диагностических мероприятий проводится осмотр больного и контрольная рентгеноскопия (-графия) брюшной полости.
1. При ухудшении общего состояния больного и нарастании клинических проявлений непроходимости — срочная релапаротомия.
2. При улучшении общего состояния и уменьшении клинических проявлений непроходимости — продолжать проведение консервативных мероприятий и наблюдение.
3. При отсутствии изменений в общем состоянии и клинических проявлений непроходимости следует перейти к следующему этапу лечения.
2-й этап (продолжительность 4–6 часов). Блокада эпидурального пространства в сочетании с медикаментозной стимуляцией кишечника и сеанс ГБО. По окончании проводится осмотр больного и контрольная рентгеноскопия (-графия) брюшной полости.
1. При ухудшении общего состояния и нарастании клинических проявлений непроходимости — срочная операция.
2. При улучшении общего состояния и уменьшении клинических проявлений непроходимости — продолжение динамического наблюдения на фоне проведения инфузионной терапии и стимуляции деятельности кишечника.
3. При отсутствии изменений в клинической картине непроходимости у больного, находящегося в тяжелом состоянии — срочная релапаротомия.
4. При отсутствии изменений в клинической картине у больного, находящегося в удовлетворительном состоянии, следует переходить к третьему этапу лечения.