Основы диагностики психических расстройств

7.2. Ассоциативные расстройства (нарушение связности процессов мышления)

Нарушение операционного компонента мышления характерно для так называемых речевых спутанностей, суть которых заключается в расстройстве ассоциативного процесса. Это проявляется, в частности, в нарушении целенаправленности мыслительного процесса, в преобладании конкретного мышления, в затруднении использования и искажении мыслительных операций (особенно синтеза, обобщения, абстракции и конкретизации), в распаде логического мышления, в неправильном построении фраз, в нарушении грамматического строя речи. Выделяется несколько видов речевых спутанностей: маниакальная, аментивная, хореатическая, атактическая и психогенная.

Маниакальная речевая спутанность (Случевский И. Ф., 1953), апрозексическая атаксия (Осипов В. П., 1923) характеризуется ускорением темпа речи, преобладанием конкретного мышления, механических ассоциаций по сходству и смежности во времени и пространстве, созвучию, нарушением целенаправленности мышления, повышенной откликаемостью на внешние раздражители, поверхностным отражением особенностей окружающих предметов и лиц. Пример маниакальной речевой спутанности: «Почему вы в очках ходите? Я стихотворение знаю: луна всё прибывает, когда это бывает? А зубы у тебя металлические, нужно было бы золотые… Девочка симпатичная. А вы всё пишите, доктор, пишите… Вы врачи? Я тоже врач, я всё могу… могучая, кипучая, никем не победимая…» Наблюдается при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза и при маниакальных синдромах другой этиологии.

Аментивная речевая спутанность (Случевский И. Ф., 1953). Легкие формы этой спутанности под именем астенической атаксии, адинамической, первичной ассоциативной атаксии описывал В.П. Осипов (1923). Характерными признаками аментивной речевой спутанности являются симптомы нарушения осмышления, то есть нарушения способности понимать и устанавливать связи между предметами и явлениями окружающего мира. При этом речь состоит из воспроизведения отрывочных, не имеющих межу собой какой-либо связи эпизодов прошлого, констатирующего, а не анализирующего характера. Эти эпизоды сочетаются с отражением наличных раздражителей, которые также констатируются без учета их значимости. В мышлении получает отражение несущественная сторона событий. При этом затрудняется или отсутствует способность установления их иерархической ценности. Обнаруживается аллопсихическая, реже — аутопсихическая дезориентировка. Типичны растерянность, мимика недоумения. Пример аментивной речевой спутанности: «Люди собрались… давай, давай… А что давать, для чего давать?.. Мать в белом платке, на глазах слезы… Люди метушатся, бегают или стоят, а зачем? Машина „Волга“… сели, меня посадили… Борьба за мир, а разве я за войну? Не пойму ничего, загадки какие-то…» Наблюдается аментивная речевая спутанность при инфекционных, астенических и интоксикационных психозах.

Хореатическая речевая спутанность (Случевский И. Ф., 1953) — представляет собой спонтанное психомоторное возбуждение, при котором речевая продукция не несет никакой смысловой нагрузки и представляет собой беспорядочный набор обрывков фраз, отдельных слов, междометий, звуков. Нередко речевое возбуждение носит ундулирующий характер: тихое бормотание постепенно усиливается, достигая уровня выкрикивания, затем постепенно затихает и всё повторяется вновь. Пример хореатической спутанности: «Раздели… Ничего… Такие же… Ду-ду-ду… зажали, пережали, распределили… Иван не пришел… Ток-ток… В кошельке… Колбаса…ага-ага…». Многими авторами этот вариант также, как и аментивная речевая спутанность, включается в понятие инкогеренции (бессвязности) мышления.

Атактическая речевая спутанность (Случевский И. Ф., 1953), «атактическое мышление» (Останков П. А., 1927), «атимическая ассоциативная атаксия» (Осипов В. П., 1923). Особенностями атактической речевой спутанности являются нарушение последовательности мыслительного процесса, появление неконтролируемого потока мыслей (ментизма), обрыва мыслей, закупорки, соскальзываний, разрыхления ассоциаций, противоречивых суждений, смысловых несоответствий, «разъезжания» мыслей, сгущений, подмены, патологической символизации, эмбололалии, неологизмов. Типичным является относительная сохранность грамматического строя предложений и нарушение смыслового содержания речи, проявляющегося в ассоциативной атаксии — сочетании несочетаемого и разъединением неразъединимого. Пример атактической речевой спутанности: «В возрасте двенадцати копеек я приобрел великую славу неизвестности…»

Выраженность атактических расстройств может достигать такой степени, когда речь больного перестает быть средством коммуникации и представляет собой диссоциированный набор патологической вербальной продукции (соскальзываний, словесных эмболов, смещений, неологизмов, атактических замыканий и др.). Такое расстройство устной речи получило название шизофазия (Крепелин Э., 1913), а в письменной речи — шизография (Леви-Валенси Дж., 1931). Для нее присущи многословность, аграмматичность речи, наличие наряду с неологизмами, своеобразных деформаций слов («парафазии» Танци, «дисфазии» Сегла, «дисфазии» и «дисфразии» Краффт-Эбинга), не нарушающих грубо смысла высказываний. Характерны невозможность повторения высказанных формулировок, наличие определенной тематики и направленности высказываний, непостоянство речевых расстройств, резкое противоречие между выраженным расстройством ассоциативной продукции и относительной сохранностью поведения больного. В некоторых случаях имеет место эмоциональная насыщенность высказываний с относительной сохранностью мимики и пантомимики. Шизофазия может быть в виде монолога и в форме мимо-ответов, бессмысленными или неполностью лишенными смысла, но не связанными по содержанию с задаваемыми вопросами. В отличие от сенсорной афазии при шизофазии понимание речи не нарушено. Пример шизофазии: из заявления больной К., в котором излагается просьба о выписке — «Требую и прошу еще раз официально отчислить — выписать от, из больницы меня русскую гр-ку К-ву О. А., так как сделали больной (еще конец) отравлением, как сообщила раньше, русские в таких условиях лошадь не уживают долго, примите меры к выходу — уход в каком бы то ни было состоянии нездоровья и выдано мне белье сегодняшний день…» (Первомайский Б. Я., 1967). Атактическая речевая спутанность и шизофазия наблюдаются при шизофрении, реже — при реактивных психозах у шизотимиков, при ревматических и эпилептических психозах.

Психогенная речевая спутанность, «монотематическая инкогерентность», «аффективно обусловленная бессвязность речи» (Палладина О. М., 1961) — характеризуется некоторым ускорением темпа речи, основу которой составляют отдельные слова, обрывки фраз, отражающие психотравмирующую ситуацию, обиду, негодование, опасение за свою судьбу. Грамматическая структура речи относительно сохранна. Речевая продукция эмоционально насыщенная. Пример психогенной речевой спутанности: «…За что?… За что?… За что?… тюрьма, сатана… Господи!.. За что!.. Я скажу… Угу-у-у-у-у…а-а-а-ох… (воет)…ы-ы-ых…ага… отравите меня! (рыдает)…убьете!..Ах вот оно что?… Убить хотите?..»

Содержание психогенной речевой спутанности идет в плане задаваемого вопроса. Вместе с тем больной в большинстве случаев дает явно нелепые ответы на самые простые вопросы. При этом он не замечает неточностей, противоречий в ответах. Наряду с нелепыми ответами могут иметь место отказные ответы, персеверации и эхолалия. Нередко мимоговорение сочетается с явлениями «мимодействия». Психогенная речевая спутанность наблюдается при реактивных психозах. Ее в ряде случаев приходится дифференцировать от симуляции, аментивной, маниакальной, атактической речевой спутанности и шизофазии. Основным отличием психогенной речевой спутанности от других видов речевой спутанности является отражение психотравмирующих переживаний в ее структуре. При дифференциальной диагностике полезно использовать методику ассоциативного эксперимента с введением в нее аффективных слов-раздражителей.

7.3. Нарушение мышления по структуре

Резонерское мышление (тангенциональное мышление) — абстрактно-расплывчатое мышление. Характеризуется витиеватостью, оторванностью от конкретной реальности, усложненностью речевых конструкций, употреблением редких, замысловатых слов, выражений, неологизмов, иногда высокопарностью. Представляет собой непродуктивное малосодержательное рассуждательство с преобладанием латентных, формальных, случайных ассоциаций, с вычурностью, расплывчатостью суждений и умозаключений. Выявление резонерства наиболее успешно достигается при обращении к личностно-оценочной позиции больного, при проверке способности больного к формулировке определений, анализу и сравнению понятий, пониманию пословиц, поговорок, при пересказе конкретных рассказов. Наблюдается резонерское мышление преимущественно в начальной стадии шизофрении, при шизоидной психопатии, при эпилепсии, легких формах дебильности.

«Философическая интоксикация» — психопатологический феномен, включающий пустопорожние мечтания, необычные схоластические философские построения, интенсивное, но непродуктивное увлечение эзотерическими, религиозными, метафизическими и парапсихологическими идеями. Близок к резонерскому мышлению и атактической речевой спутанности. Наблюдается «философическая интоксикация» чаще всего в манифестном периоде шизофрении, при шизоидной психопатии.

Аутистическое мышление (Блейлер Э., 1927). Характеризуется отрешенностью от реальной действительности за счет «инаковидения» окружающего, алогичности суждений и умозаключений, схоластичностью, своеобразным способом выражения мыслей, нечеткостью, рыхлостью, неопределенностью понятий, уходом в мир собственных часто пустых мечтаний. Нередко отмечается склонность к символике, отсутствие стремления к активной реализации и безразличие к воплощению в жизнь продуктов мышления. Выступает на фоне психического отчуждения с наличием ассоциативного процесса, лишенного информационно адекватных связей с действительностью. Аутистическое мышление наблюдается при шизофрении, у шизоидных и истерических психопатов. В качестве психологического аналога следует отметить возможность элементов аутистического (эгоцентрического) мышления при детском и юношеском фантазировании.

В ряде психических расстройств (патологическая символизация, некоторые варианты ритуальных образований, бред интерметаморфозы и др.) проявляется прологическое мышление. Ему присущи направленность на внешний мир, использование законов подобия и партицинации (сопричастности, контрактности) с отрицанием объективных связей между предметами и явлениями и привлечением для объяснения сверхъестественных, мистических сил. Прологическое мышление осуществляется часто по принципу: после этого, значит в следствие этого. Признается возможность воздействия на природу колдовских и магических приёмов, отчуждения собственных психических феноменов (сновидений и др.), пронизано элементами символики.

Патологическая символизация — символическое мышление — представляет собой незаконное использование конкретных образов, знаков, отдельных предметов в качестве обозначения определенных отвлеченных качеств, обобщений, событий, прогнозирования. При патологической символизации наблюдается использование различных сновидных механизмов (сгущение, символизация и др.), носящих архаический характер. В отличие от нормальной символики, при патологической символизации символы имеют самодовлеющее значение, не иллюстрируют, а заменяют отвлеченные понятия, являются сугубо личным, лишь индивидуально понятным и значимым образованием. Иногда больные создают новые слова (неологизмы), новый индивидуальный язык — криптолалия, целые шифры — криптография, оказывающиеся понятными только для больного. Символическое мышление наблюдается большей частью при шизофрении, инфекционных, травматических, сосудистых и реактивных психозах.

К вариантам прологического мышления относятся анимистические представления больных (стремление к одушевлению неодушевленных предметов) при архаических вариантах бреда, некоторых вариантах психических автоматизмов и навязчивостей, в религиозных переживаниях при экстазе, внезапном мистическом религиозном озарении у больных эпилепсией, при онейроидных расстройствах, в структуре сверхценных и бредовых идей греховности и виновности у больных с депрессией.

Психологическим аналогом этих расстройств прологического мышления можно считать такие его проявления у здоровых людей, как суеверия (вера в приметы, магию, ворожбу, ясновидение, вещие сны и т. п.).

При амбивалентном мышлении (Блейлер Э., 1911) типичным является одновременное возникновение и сосуществование взаимоисключающих, противоположных суждений, умозаключений. Например: «болен — здоров», «враги — друзья». Нередко сочетается с проявлениями аффективной амбивалентности и амбитендентности. Наблюдается амбивалентное мышление преимущественно при шизофрении, инфекционных психозах.

Паралогическому мышлению присуща сохранность интеллектуального тезауруса и формально-логического процесса. Вместе с тем отмечается выраженная односторонность, предвзятость, тенденциозность мышления, опирающегося на случайные отдельные факты с игнорированием фактов, противоречащих определенной установке больного, с неожиданными, странными, парадоксальными выводами. В их основе лежит «кривая» логика и наличие паралогического «сдвига» в умозаключениях. Объясняется идентификацией двух объектов мышления (закон партиципации) при частичном совпадении их признаков (Domarus E., 1923). Пример: отец посадил сына в клетку для «тренировки», так как есть поговорка — «от сумы да от тюрьмы не зарекайся». Наблюдается при паранойе, паранойяльных синдромах, при шизофрении.

При транзитивистическом мышлении больные считают психически больными окружающих, чаще всего близких родственников. Предпринимают активные действия для проведения консультации родственников врачом психиатром, для госпитализации их в психиатрическую больницу. Наблюдается при систематической парафрении, инволюционных психозах.

Умственная жвачка, бесплодное мудрствование (Гризингер В., 1886) представляет собой мышление, оторванное от реальности, сугубо абстрактное, бесплодное, с тенденцией к персеверации, но без алогичности и неопределенности понятий. Больные критически оценивают непродуктивность своих суждений и умозаключений. В случаях, когда умственная жвачка протекает с явлениями выраженной навязчивости она называется «навязчивое мудрствование». Встречается этот вид патологического мышления при психастении, неврозе навязчивых состояний, при энцефалитах, гипертонической болезни.

Кататимно-эгоцентрическое мышление (Майер Г. В., 1912) — разновидность примитивного мышления (Кречмер Э., 1927), его содержание обусловлено чрезвычайно значимыми для человека желаниями или опасениями. Эти чувства определяют направление мышления, избирательность используемых в суждениях и умозаключениях фактов, желаемое или, наоборот, вызываемое опасение искажение реальности. Кататимно-эгоцентрическое мышление по генезу представляет собой проявление инфантильности. Оно характерно для детей, наблюдается у олигофренов, истерических акцентуантов и психопатов, при личностном снижении в позднем возрасте.

Для автоматизированного мышления характерно ощущение насильственности, сделанности, чуждости, а также открытости. Могут быть выделены аутохтонные идеи, ментизм, симптомы «открытости», «воровства мыслей», «телепатии». Симптом «открытости» — у больного возникает ощущение, что все его мысли сразу же становятся известными окружающим. Симптом «воровства мыслей» — у больного появляется впечатление, что стоит ему о чем-то подумать, как кто-то высказывает его мысли. Симптом «телепатии»- противоположен симптому «открытости» и заключается в том, что у больного появляется якобы способность узнавать мысли окружающих. Все эти симптомы входят обычно в синдром Кандинского-Клерамбо, который встречается при шизофрении, травматических, интоксикационных, инфекционных, соматогенных и реактивных психозах.

7.4. Болезненные идеи

При болезненных идеях «… в суждениях и умозаключениях больных появляются неправильные утверждения, количественно и качественно противоречащие действительности» (Случевский И. Ф., 1957, с. 64.). К ним относятся аутохтонные, навязчивые, насильственные, компульсивные, сверхценные, бредоподобные и бредовые идеи.

Аутохтонные (самовозникающие) идеи (Вернике К., 1906) — мысли, воспринимающиеся больными как чужие, как результат внешнего воздействия. Обычно они дезорганизуют мышление, мучительны для больных, сопровождаются чувством сделанности, внушенности. По Вернике аутохтонные идеи родственны слуховым псевдогаллюцинациям и подобно псевдогаллюцинациям, влияют на поведение больных. Чаще всего встречаются в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо.

Навязчивая (обсессивная) идея — это мысль с непреодолимым постоянством возникающая и удерживающаяся в сознании больного. Иногда ошибочная или нелепая мысль, но к которой имеется критическое отношение. Навязчивая идея переживается как явление болезненное, чуждое, «паразитарное» и сопровождается состоянием напряжения, внутренней тревоги (чем отличается от простой «идеи фикс»), иногда страхом. Для нее характерны непроизвольность и немотивированность возникновения, монотонность, стойкость, резистентность как к волевым усилиям больного, так и к психотерапевтическим воздействиям. В ряде случаев навязчивая идея может нарушать в той или иной степени нормальное течение жизни.

Навязчивые идеи подразделяются на отвлеченные, обычно индифферентные по содержанию и чувственно-образные с аффективной, нередко тягостной окраской переживаний (Ясперс К., 1923). К отвлеченным навязчивым идеям относятся навязчивое бесплодное мудрствование, аритмомания (Маньян В., 1883), навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, индифферентных эпизодов из жизни, разложение слов на слоги и т. п. К чувственно-образным навязчивостям относятся навязчивые воспоминания (обычно о давно прошедших неприятных, компрометирующих больного событиях), навязчивые сомнения (в законченности или даже свершении того или иного действия: заперта ли дверь, выключена ли плитка и т. п.), навязчивые «хульные» мысли или представления (циничные, оскорбительные мысли о дорогих людях, о Боге), навязчивые контрастные влечения (сбросить с балкона тяжелую вещь на голову прохожего, ударить ножом себя в грудь и т. п.), навязчивые опасения (удастся ли выполнение привычного или физиологического акта — вспомнить слова роли, заснуть и т. п.), навязчивые овладевающие представления (формируются на основе предметного и конкретного мышления, на высоте развития сближаются со сверхценными и бредовыми идеями), навязчивые страхи (эритрофобия — боязнь покраснеть, агорафобия — боязнь открытых пространств, кляустрофобия — боязнь замкнутых помещений, гипсофобия — боязнь высоты, глубины, оксифобия — боязнь острых предметов, нозофобия — боязнь заболеть, кардиофобия, канцерофобия и т. п.). Некоторые навязчивые страхи (особенно кардиофобии, агорафобии, клаустрофобии) нередко возникают на фоне остаточных явлений перенесенных соматических заболеваний (заболеваний сердца — при кардиофобии, вестибулярного аппарата — при агорафобии и др.) или в сочетании с нерезко выраженными формами органической церебральной патологии. Это обусловливает необходимость тщательного сбора анамнестических сведений, сомато-неврологического и инструментального (параклинического) обследования, консультации терапевта, невропатолога и других специалистов. Хотя навязчивости характеризуются сохранением критического к ним отношения со стороны больных, на высоте болезненных переживаний отмечается определенное сужение сознания и временное снижение уровня критичности (при навязчивом овладевающем представлении, фобиях). Проявлению фобий могут способствовать истощающие соматические факторы, недосыпание, массивная алкоголизация и др.

Поскольку навязчивые идеи переживаются как явления болезненные и «паразитарные», существуют активные и пассивные формы борьбы больных с ними. К активной форме борьбы с навязчивостями относятся ритуалы, которые носят как символический характер — например, мытье рук как освобождение, очищение от греха, вины, так и конкретный характер в связи с боязнью загрязнения — мизофобия (Бирд Дж., 1880). Ритуалы могут выражаться в патологическом педантизме, тщательном расписывании и исполнении часто бессмысленных стереотипных церемоний.

От навязчивостей необходимо отличать насильственные идеи и действия (Корсаков С. С., 1900). Возникают они не только непроизвольно и внезапно, но и как бы вопреки желанию больного. В то же время они не являются чуждыми и не связываются больными с принуждением со стороны кого-либо. Насильственные идеи, влечения и соответственно действия обычно идут вразрез с этическими установками больного. Это критически оценивается больными. Однако в отличие от навязчивостей насильственные явления не сопровождаются стремлением больного активно бороться с ними. Связаны с поражением стриарной системы. Наиболее часто насильственные явления встречаются при эпидемическом энцефалите, но они могут быть и при других органических поражениях головного мозга (травма, опухоль и т. д.). При постэнцефалическом паркинсонизме они могут сочетаться с другими симптомами насильственного характера, такими как насильственный смех, плач, эхолалия, палилалия, вязкость, акайрия (Аствацатуров М. И., 1928). Насильственные идеи могут сочетаться с навязчивыми.

Компульсивные идеи по клиническим признакам близки к насильственным, отличаясь от последних ощущением произвольности и желательности в момент возникновения. Вместе с тем компульсивные идеи, влечения, действия приобретают нарастающую интенсивность, лишающую больного возможности в полной мере контролировать их, удерживаться в рамках морально-этических и когнитивных задержек. При этом сужение сознания носит аффективный характер и сочетается, как правило, с критической оценкой больным компульсивных явлений. Компульсивные явления наблюдаются при алкоголизме, наркоманиях, психопатиях, реактивных состояниях. При органических церебральных заболеваниях они отличаются элементарным, стертым характером.

Сверхценной (Вернике К., 1892) называется идея, незаслуженно (в плане реальной значимости) доминирующая в сознании больного. В отличие от навязчивых для сверхценных идей характерно постепенное развитие с полной охваченностью больных этими идеями, отсутствие борьбы с ними и сомнений в целесообразности их реализации. Сверхценные идеи обладают сильной эмоциональной заряженностью, большим однообразием, чрезвычайной стойкостью. Отсутствует четкое осознание болезненности, чуждости, инородности, паразитарности их, как это бывает при навязчивых идеях. Сверхценные идеи тесно спаяны с личностной структурой и нередко носят реактивный характер. Сверхценные идеи подразделяются на активные и пассивные. К первым относятся идеи изобретательства, реформаторства, сутяжничества (кверулянство), ревности (супружеской неверности). К пассивным (аутистическим по Бумке) относятся ипохондрические идеи, идеи самообвинения. В некоторых случаях возможен переход пассивных сверхценных идей в активные, а также переход сверхценных идей в бредовые.

При переходе сверхценных идей в бредовые происходит усиление их систематизации, расширение круга объектов, включаемых в бредовую интерпретацию, монофабульные идеи становятся полифабульными, происходит изменение их содержания. К сверхценным ограниченным идеям ревности, изобретательства присоединяются бредовые идеи отравления, преследования. При этом сверхценные ограниченные идеи тускнеют и отходят на задний план, происходит неуклонное усложнение бреда.

Сверхценную идею следует отличать от доминирующей идеи (Аркауд, 1903) или «идеи фикс», являющейся психологическим аналогом. Доминирующая идея также эмоционально заряжена и в силу увлеченности, охваченности ею может быть несколько предвзятой, односторонней. Однако она более податлива к внешним влияниям, логической аргументации со стороны, как правило отсутствует преморбидная дисгармоничность психики. Доминирующим идеям дается более обоснованная логическая аргументация, в отличие от резонерского обоснования при сверхценных идеях.

Бредоподобные идеи (Случевский И. Ф., 1957; Банщиков В. И., Короленко Ц. П., Давыдов И. В., 1971) по клиническим характеристикам близки к бредовым, отличаясь, однако, от последних рядом признаков. Возникают они голотимно — на фоне болезненно измененного настроения, имеют в своей основе реальное, но незначительное основание, иногда поддаются временной коррекции. Встречаются бредоподобные идеи чаще всего в структуре маниакальных (переоценки собственной личности) и депрессивных (самоуничижения, самообвинения) синдромов, а также при инволюционных психозах (ущерба), при алкоголизме (супружеской неверности).

Бредовые идеи — ошибочные суждения, полностью захватывающие сознание больного, неподдающиеся коррекции, несмотря на явное противоречие с действительностью. Для бредовых идей характерны: убежденность больного в соответствии их действительности и, следовательно, отсутствие критики, невозможность коррекции со стороны (Ясперс К., 1913). Бредовые идеи накладывают отпечаток на личность больного, деформируя ее, и приводят к частичной или полной социальной дезадаптации больного (вступает в противоречие с социальной средой).

В зависимости от того, какая преимущественно форма мышления (интуитивно-предметное, конкретно-механическое или абстрактно-логическое) страдает, выделяются три основные разновидности бреда: параноидный или чувственно-образный (В. Х. Кандинский), паранойяльный или интерпретативный (толкования), парафренный или смешанный (включающий параноидные и паранойяльные компоненты).

Параноидный или чувственно-образный бред формируется на основе преимущественно интуитивно-предметного, в меньшей степени конкретно-механического мышления. Происходит расстройство целостной оценки ситуации, образное, интуитивное улавливание (по типу инсайда, озарения) изменений в окружающем. Это проявляется в последовательном возникновении бредового настроения (Гаген, Ясперс) — внутреннее беспокойство, предчувствие надвигающейся опасности, ощущение измененности, загадочности и враждебности окружающего, а также бредового восприятия (Гаген), когда на фоне бредового настроения, нарастающего чувства тревоги выделяются определенные предметы, явления, лица, имеющие «по-видимому» какую-то значимость, «подозрительные». Определенную роль играют бредовые представления. На основе бредового настроения и бредового восприятия появляется бредовое интуитивное понимание — внезапно приходящее «понимание» того, что происходит (преследуют, измена и т. д.). Возникающие бредовые суждения носят отрывочный, несистематизированный характер, нередко нелепы по содержанию. Параноидный (чувственно-образный) бред может быть обыденного и фантастического содержания. В первом случае в процессе бредообразования существенную роль играет бредовое восприятие реальной действительности (бред преследования, воздействия, отравления, отношения, супружеской неверности, ревности и др.). При фантастическом содержании параноидного (чувственно-образного) бреда основное значение имеют бредовые представления и бредовое воображение (Е. Дюпре и Е. Логра, 1914, выделяли в качестве самостоятельного вида — «бред воображения»). В этом случае бредовое восприятие реально существующей действительности дополняется элементами образного фантазирования (бред особого значения, инсценировки, интерметаморфозы, метаморфозы, одержимости, бред Котара и др.)

Чувственно-образный бред обычно уже на инициальном этапе развития сочетается с другими психотическими проявлениями. Особенно часто он связан с иллюзиями и галлюцинациями, аффектами страха и тревоги. Могут быть при этом бреде сенестопатии, ложные узнавания, конфабуляции, псевдореминисценции и другие продуктивные психопатологические симптомы.

2. Паранояльный или интерпретативный бред (бред толкования, словесный) формируется на основе преимущественно абстрактно-логического и в меньшей мере конкретно-механического мышления. При этом типичен логический сдвиг в оценке тех или иных компонентов реально существующей действительности, что обусловливает появление «кривой» логики (паралогическое мышление). Возникновение ошибочных, неправильных посылок представляет собой инициальный этап в развитии интерпретативного бреда. Следует иметь в виду, что логический сдвиг, возникновение ошибочных посылок в своей основе содержат определенную эмоциональную установку, аффективный настрой (страстное желание славы, бессмертия, помилования или глубинное опасение болезни, смерти, измены и т. п.). В отличие от чувственно-образного бреда, речь идет не о бредовом настроении, уже включающем болезненный характер переживаний, а об изначальном глубинно-психологическом (неболезненном) аффективном фоне влияющем на когнитивную оценку фактов по механизмам до известной степени сходным с механизмами кататимно-эгоцентрического мышления. На манифестном этапе развития интерпретативного бреда происходит логическая переработка реальной действительности (бредовое толкование), при котором системообразующим фактором является ошибочная посылка. Происходит формирование бредовой системы, когда отдельные бредовые суждения приобретают «логическую» последовательность, одно бредовое суждение вытекает из другого и появляется более или менее замкнутый круг доказательств. Это определяет возникновение нового, иного чем прежде, болезненного мировоззрения и соответственно — деформацию личности.

3. Парафренный или конкретно-интерпретативный бред. В его формировании принимают участие как интуитивно-предметное и конкретно-механическое, так и абстрактно-логическое мышление. В инициальном периоде парафренного бреда имеет место интуитивно-образное улавливание изменений в окружающем, возникающее на основе бредового настроения и бредового восприятия. Затем бредовое интуитивное понимание подвергается патологической рационализации, объяснению, что представляет собой бредовое толкование. Патологическая рационализация ведет к возникновению бредовой системы (кристаллизации бреда). Это также приводит к появлению нового, болезненного мировоззрения и к деформации личности. Парафренный (конкретно-интерпретативный) бред, как правило, с самого начала сочетается с монотематическими иллюзиями и галлюцинациями, аффектом тревоги, а также с дизмнезиями и парамнезиями, явлениями психического автоматизма малого круга.

В развитии парафренного (конкретно-интерпретативного) бреда типичны пять стадий: 1) бредовое настроение, 2) бредовое восприятие (включающее бредовые представления), 3) бредовое толкование, 4) кристаллизация бреда и 5) затухание бреда с появлением критики или распад бредовой системы. В развитии параноидного (чувственно-образного) бреда характерны первые три стадии (бредовое настроение, восприятие и толкование), при развитии паранояльного (интерпретативного) бреда имеют место третья, четвертая и пятая стадии (бредовое толкование, кристаллизация бреда и распад бредовой системы).

В зависимости от особенностей формирования фабулы бредовые идеи могут быть классифицированы следующим, образом:

1) Голотимный бред (Блейлер Э., 1906) — фабула обусловлена доминирующим аффектом (мания — бред величия, депрессия — бред самоуничижения, тревога — бред Котара и т. п.).

2) Кататимный бред (Майер Г. В., 1913) — в его содержательной стороне играют роль волнующие эмоциональные переживания. Вместе с тем, эмоции не рождают, а поддерживают появившуюся вначале мысль (бред ревности, ущерба, реформаторства). Бредовые идеи преимущественно парафренные (конкретно-интерпретативные) или паранойяльные (интерпретативные).

3) Катестезический бред (Гиляровский В. А., 1949) — в формировании фабулы существенную роль играет нарушение сензорного синтеза (сенестопатии, висцеропатии, вестибулопатии и так далее). Разновидности его: ипохондрический, нигилистический, воздействия, метаморфозы, физического уродства (дисморфомания).

4) Конфабуляторный бред (Neissеr C.) — возникает на основе расстройств памяти (конфабуляции, экмнезии, амнезии и другие). Его разновидности: экмнезический бред, бред обкрадывания, бред невиновности и помилования (Дельбрюк А., 1857), бред высокого происхождения.

5) 0нирический бред (Rėgis E., 1894) — возникает на фоне спутанности сознания, недостаточности осмысления, онейроидных переживаний. Отрывочный, нелепый, с символизмами, причудливого содержания. Его разновидности: бред интерметаморфозы или метаболический (Курбон П., Тюска Дж., 1932), бред инсценировки, бред двойников (Капгра М. Дж., 1923).

6) Галлюцинаторный бред — содержательная сторона бреда во многом связана с галлюцинаторными переживаниями. Это чаще всего идеи преследования, воздействия, отравления, антагонистический или манихейский бред.

7) Паралогический бред — его основу определяет паралогическое мышление («кривая логика»). Вариантами являются бред изобретательства, реформаторства, мессианский бред.

8) Паралитический бред — в его основе лежит дементное бредообразование: ограниченное, узкое, нечувствительное к логическому абсурду, скудное по фабуле, однообразное, имеющее тенденцию к обеднению и распаду. По мере нарастания деменции бредовые идеи становятся всё более противоречивыми, диффузными, фантастическими. И в последующем бред отличается нелепостью, непоследовательностью, отрывочностью.

9) Психогенный бред — основой его является реактивное бредообразование, обусловленное стрессовыми переживаниями, отражающимися в фабуле. К его разновидностям относятся бред тугоухих, бред иноязычной обстановки, параноид внешней обстановки (С. Р. Жислин), сензитивный бред отношения (Кречмер). Совпадение текущих событий с бредовой фабулой при реактивном бредообразовании благоприятствует укреплению бредовых идей, способствует их актуализации, расширению (экспансии), способствует всё большей определенности их, четкости, кристаллизации. Иначе обстоит дело при других Формах бредообразования: факты, события противоречащие фабуле бреда, опровергающие или «подтверждающие» его не влияют на клинические проявления и их динамику.

10) Индуцированный бред, конформный бред (Байер В., 1932), симбионтический бред (Scharfetter Ch., 1970) — представляет собой вариант психогенного бреда, «наведенного», внушенного другими лицами. В возникновении индуцированного бреда играют роль незрелость психики, повышенная внушаемость, невысокий интеллектуальный уровень индуцируемого, а также авторитет индуктора, высокая степень эмоциональной заряженности и убедительности, правдоподобности бреда.

11) Архаический бред (Каменева Е. Н., Кудинов А. И., 1938) — возникает у малообразованных, примитивных, склонных к фантазированию лиц истерического склада. В его формировании также принимают участие реактивные факторы, сенестопатии и висцеральные галлюцинации. Разновидности архаического бреда: одержимости бесом, животными («внутренняя зоопатия»), колдовства, дерматозойный бред (Экбом К. А., 1938).

Бредовые идеи могут носить стабильный и мерцательный (осциллирующий) характер. Они могут быть актуальными, активно высказываться больными, определять их поведение и подвергаться дезактуализации. В последнем случае идеи активно не высказываются и не отражаются на поведении, поступках больных. В ряде случаев бредовые идеи принимают характер «инкапсулированного» бреда, для выявления которого необходимо применение специальной методики (например, использование слов-раздражителей, адресованных к содержанию бреда, в методике ассоциативного эксперимента). Бредовые идеи могут иметь тенденцию к генерализации и иррадиации (приобретать экспансивный характер) или ограничиваться небольшим кругом объектов — «бред малого размаха». В некоторых случаях возможно появление резидуального (остаточного) бреда (Нейссер). Суть его заключается в том, что несмотря на выход из психоза и появление критики к болезни, у больного остается уверенность в правомерности бывших бредовых высказываний. Наблюдается резидуальный бред при выходе из делирия, параноида, при литическом выходе из эпилептических сумерек.

Имеется определенная связь особенностей бредообразования со структурой преморбидной личности больного. У стеничных, прямолинейных, с переоценкой собственной личности в преморбиде больных чаще отмечаются стенические и экспансивные формы бредообразования. Для них характерно стремление к активной реализации бредовых конструкций, настойчивость в их отстаивании (паранойяльное и парафреническое бредообразование). У астенических в преморбиде личностей бредообразование чаще носит сензитивный, нестойкий и интравертированный характер, без выраженного стремления к реализации, к активным действиям. Структура личности влияет и на такие особенности бредообразования, как степень экстенсивности, распространенности (экспансивности), диффузности, стереотипность и стойкость. На характер содержательной стороны бредообразования влияют уровень культуры, интеллектуального развития, профессия, социальное положение, а также возраст, пол, этническая принадлежность.

В психиатрической практике встречаются ограниченные высказываниями, неактуальные, мало отражающиеся на поведении больных, безаффективные формы бреда (преимущественно при шизофрении). Для них характерна диссоциация между высказываниями, эмоциями и поведением. Наблюдаются безаффективные формы бреда чаще всего у больных с астеническим складом преморбидной личности. Иногда бредовые идеи получают недостаточно четкое вербальное оформление и выражаются преимущественно в поведении, действиях, поступках больных («бредовое поведение», «бредовые действия»).

Критического отношения к бредовым идеям не бывает, иначе это не бред. Возможно лишь ретроспективное критическое отношение к бредовым идеям, имевшим место в прошлом. Может быть полукритическое (неуверенное) отношение к бредовым переживаниям в периоде выздоровления, иногда — в дебюте заболевания.

При обратном развитии бреда в ряде случаев возникают попытки кататимного оправдания его фабулы. Появление полукритического и критического ретроспективного отношения к бредовым идеям может быть постепенным, зависящим от естественного течения болезни. При остром течении заболевания (чувственно-образное и аффективное бредообразование в структуре делирия, сумерек, онейроида и др.) возможно острое появление критического ретроспективного и полукритического отношения к бредовым идеям.

Бредовые идеи относятся преимущественно к настоящему и прошлому, мало касаются даже ближайшего будущего. Это отличает бредовые идеи от патологического фантазирования, которое касается исключительно ближайшего и далекого будущего и не затрагивает настоящее и прошлое.

В ряде случаев возникает необходимость разграничения бредовых идей от нелепых суждений больных с тяжелым слабоумием. Следует учитывать при этом, что бредовая идея является не только ошибкой суждений и умозаключений, но и тесно связана с личностью больного, его интересами, потребностями, имеет выраженную эмоциональную окраску. Безразличные для больного бредовые идеи наблюдаются редко (при шизофрении). Обычно бред приносит больному страдание или сопровождается удовольствием.

Глава 8

Речь и ее расстройства, их исследование

Эволюционно речь и мышление формировались одновременно в некоем единстве в результате деятельного (трудового) общения наших предков. Вместе с тем единство их не означает тождества. Это позволяет рассматривать язык и мышление в норме и патологии раздельно, постоянно памятуя об их тесной взаимозависимости.

Речь — индивидуальное использование языка (совокупности знаков, символов, обозначающих предметы и явления внешнего и внутреннего мира) главным образом в коммуникативных целях. Речь представляет собой орудие мышления, средство для обобщения и выражения мыслей. Однако речь служит не только задачам общения, но регулирует и контролирует деятельность индивида (внутренняя, эгоцентрическая речь).

Составляющие элементы речи: фонемы — минимальная единица звукового строя языка, использующаяся для построения морфем (минимальная значащая составная часть слова: может состоять из одной или нескольких фонем), слов и предложений; лексемы — совокупность слов, связанных между собой с помощью правил грамматики, а также отдельные слова или словосочетания, образующие понятие. Выделяется номинативная (сигнификативная) Функция речи — обозначение предметов, явлений словом, и предикативная — установление смысловых связей между субъектом и предикатом в предложении.

Голосовые реакции относятся к группе безусловно-рефлекторных реакций. Голос обеспечивается центральными и периферическими аппаратами. К последним относятся генеративные (гортань), энергетические (легкие, трахея, бронхи) и резонаторные (полость рта, носа) аппараты. Развитие речи имеет свои этапы и последовательность. Еще в до-речевом периоде (на 2–3 день после рождения) голоса детей, мало отличающиеся по высоте и тембру, неодинаковы. В 4–6 месяцев наряду с плачем и криком, появляются речеподобные звуки — гуление (звуки типа «ау», «эу» с различной интонационной окраской), а затем лепет (звуки типа «ма», «па», «ба», обогащающиеся интонационной окраской). Первые слова появляются (II месяцев — 1,5 года) на основе звукоподражания (период так называемой физиологической эхолалии). В этот период идет развитие фонематического слуха и формирование навыков произнесения фонем, играющих смыслоразличительную роль. Наиболее древней и онтогенетически ранней формой речи является импрессивная (сенсорная, рецептивная) — это восприятие звуков речи, понимание значения слова, фразы, смысла развернутой речи. В последующем она включает понимание речи по слуху и чтение. На основе импрессивной речи формируется экспрессивная (моторная), представляющая собой способность к артикуляции звуков, произнесению слов и фраз (в дальнейшем включает устную и письменную речь). Возникновение ее происходит к 2–3 годам, когда дети овладевают так называемой ситуативной речью. Она носит характер диалогической речи (в форме диалога, поддерживающегося собеседниками, обычно на основе взаимного эмоционального контакта), экспрессивна, отрывочна, аграмматична. Экспрессивная речь — преимущественно внешняя (устная или письменная), когда грамматические и логические формы носят развернутый и целостный характер. Составной частью экспрессивной речи является внутренняя речь — сокращенная, свернутая, сжатая, речь для себя, с упрощенной грамматической структурой, — играющая основную роль в порождении речевого высказывания. Элементы внутренней речи начинают формироваться на базе внешней в трехлетнем возрасте.

Следует различать содержательную сторону речи — смысловое содержание, передаваемое говорящим, и выразительную (экстралингвическую, эмоциональную) — отношение говорящего к тому, что он передает. Эмоциональная сторона, эмоциональное отношение находит выражение в громкости, длительности и тембре звуков речи, в ритме, восклицаниях и вопросах, паузах и особенно в интонации, жестах, позах, мимике и пантомимике.

Нарушения речи в психиатрической клинике могут носить самый различный характер. Недоразвитие, пороки или приобретенная в раннем детстве патология периферического резонаторного аппарата могут быть причиной гнусавости (ринолалия — при нарушении носового дыхания, недостаточности тонуса мягкого нёба, палатолалия — при расщеплении неба и другие виды), косноязычия. Артикуляция определяется уровнем развития и функциональным состоянием периферического аппарата речи в процессе звукопроизношения. До 4–5 лет обычно имеет место физиологическое косноязычие из-за несовершенного использования органов речи при произношении звуков. При косноязычии (дислалии) имеет место неправильное произношение или образование всех согласных или гласных, одного из звуков или нескольких звуков, их выпадение или замена другими. При выраженных искажениях речь может становиться невнятной, непонятной для окружающих. Разновидности косноязычия: шепелявость — «С» и «3» произносится как «Ш» и «Ж», картавость — «Р» произносится с дрожанием мягкого неба и язычка и другие. Эта патология наблюдается при пограничной умственной отсталости, при психическом инфантилизме, нарушении слуха, олигофрении. При олигофрении имеет место задержка в развитии речи, на длительное время затягивается этап «физиологической эхолалии», недостаточно формируются как импрессивная, так и экспрессивная речь, а также все высшие формы речи. Длительная задержка развития речи, кроме больных олигофренов, может наблюдаться у физически слабых, астенизированных, недоношенных детей (до 3 лет).

Одна из форм расстройства артикуляции — заикание. При этой патологии нарушение ритма и плавности речевого акта связано с тоническими или клоническими судорожными сокращениями мышц, участвующих в координации речевого акта (фонаторная, дыхательная и артикуляционная мускулатура). Выражается заикание в речевых остановках, запинках, повторении отдельных слов, слогов, эмбололалии. Обычно это сопровождается различными стереотипными движениями, вегетативными расстройствами, страхом речи (логофобия). Большинство (примерно 90 %) страдающих заиканием лиц, поют без затруднений, у многих из них (около 40 %) заикание исчезает при декламации, уменьшается при замедлении речи, скандировании.

Следует различать две основных формы заикания: первичное — логоневроз и вторичное — симптоматическое заикание. Логоневроз чаще (в 60 % случаев) начинается в 3–5 лет, преимущественно у лиц мужского пола. В возникновении его играют роль наследственное (конституционально-типологическое) предрасположение, психические травмы, импринтинг, подражание. Логоневроз, будучи системным неврозом, может проявляться изолированно, а также в сочетании с другими невротическими расстройствами (неврастенического, истерического, психастенического и ипохондрического типа). Очень разнообразны, а порою и вычурны истерические варианты логоневроза. Сравнительно часто логоневроз возникает в препсихопатической стадии и стадии структурирования возбудимой и психастенической психопатий.

Симптоматическое заикание — одно из проявлений резидуально-органической энцефалопатии (травматического, инфекционного, токсического, апоплектического генеза), эпилепсии, а также психогенных заболеваний (неврозы, реактивные состояния). При симптоматическом заикании преобладают гиперкинезы. Часто отмечаются астенические явления, отставание моторного развития. Могут быть варианты с монотонностью или, напротив, с органической расторможенностью. При олигофрении заикание встречается реже, чем косноязычие и гнусавость.

Возникновение заикания может быть острым или постепенным, а течение его — прогредиентным, регредиентним и рецидивирующим. Заикание следует дифференцировать с другими нарушениями ритма, плавности и темпа речи (дислалии, косноязычие, тахилалии, афазии, проявлениями малой хореи, хореи Гентингтона, хронического энцефалита и др.).

Более грубое нарушение артикуляции наблюдается при дизартрии. Расстраивается произношение отдельных фонем, преимущественно согласных. Речь становится смазанной, неразборчивой, запинающейся, с пропуском отдельных звуков, иногда с изменением тембра, высоты некоторых звуков. В тяжелых случаях нарушение достигает степени анартрии — отсутствие членораздельной речи при сохранении возможности произношения отдельных звуков, отдаленно напоминающих гласные и согласные звуки. Дизартрия и анартрия обусловлены нарушением периферического речевого аппарата вследствие поражения корково-ядерных связей, периферических нервов (VII, IX, X, XII), мозжечка, подкорковых узлов. Соответственно этому выделяются бульбарная, псевдобульбарная, экстрапирамидная, мозжечковая, корковая дизартрии. Анартрия наблюдается при диффузных органических заболеваниях (например, при прогрессивном параличе), обычно сочетается с патологией импрессивной речи и письма. При анартрии, обусловленной ограниченным очагом поражения, возможна сохранность понимания речи и письма.

Дизартрия и анартрия сравнительно часто встречаются при таких заболеваниях нервной системы, как рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, сирингобульбия, паркинсонизм различной этиологии, миастения, миотония, а также при мозговом атеросклерозе, сифилисе мозга, прогрессивном параличе и при тяжелом алкогольном опьянении. При прогрессивном параличе дизартрия имеет следующие особенности: кроме нечеткого произношения некоторых фонем, наблюдается пропуск отдельных звуков и слогов, перемещение их, спотыкание на слогах и др. Представляет интерес тот факт, что сходный тип дизартрии обнаруживается при глубоком алкогольном опьянении. В случаях врожденного слабоумия (при олигофрении) дизартрия обычно носит более мягкий характер в виде косноязычия и сочетается со скудностью словарного запаса, аграмматизмами, бедностью интонации и модуляции, задержкой развития речи в онтогенезе (после 3-х лет). Выраженную дизартрию необходимо отличать от моторной афазии. При дизартрии страдает лишь артикуляция речи, но сохраняется понимание слышимой речи, возможность письма. В речи и в письме сохраняются двигательные образы слов и структура фразы. В психиатрической клинике обычно встречаются нерезко выраженные проявления дизартрии. Для их выявления применяются скороговорки типа «на дворе трава, на траве дрова», «сшит колпак да не поколпаковски, надо его переколпоковать», «триста тридцать третья артиллерийская бригада» и т. п.

Близким к дизартрии нарушением речи является скандированная речь. Эта патология возникает вследствие непроизвольного интенционного дрожания, несогласованной работы речевой мускулатуры (при мозжечковой патологии). Появляются хаотически неадекватные ритмические ударения, акценты, образующие диссоциацию между смыслом высказывания и его моторными характеристиками. Речь становится рубленной, прерывистой, разбитой на отдельные слоги, что особенно заметно при произнесении многосложных слов. Наблюдается скандированная речь при прогрессивном параличе, рассеянном склерозе и ряде других неврологических заболевании.

В психиатрической клинике, главным образом при психозах позднего возраста, наблюдаются расстройства сенсорной или моторной речи при функциональной сохранности речевого аппарата и органа слуха — афазии. Существует несколько видов афазий. Афазия моторная (Брока П., 1861) — нарушение экспрессивной функции речи (произнесение, артикуляция слов) при относительной сохранности ее понимания (чаще всего поражение задней трети нижней лобной извилины доминантного полушария; поля 44,45 по Бродману). Устная и письменная речь отсутствует. При этом может иметь место эмболофазия: больной отвечает на разные вопросы, одними и теми же несколькими короткими словами или междометиями, разнообразя эмоциональную окраску ответа. При обратном развитии моторной афазии, при некотором восстановлении словарного запаса и при легких ее формах выявляется нарушение грамматической структуры речи (аграмматизм) с преимущественным употреблением в речи существительных в именительном падеже и изредка глаголов в неопределенной форме («телеграфный стиль»), наблюдаются литеральные парафазии. Повторение и обычная речь страдает меньше, чем повествовательная.

Афазия сенсорная (Вернике К., 1874) — нарушение понимания больным смысла устной и письменной речи других при относительной сохранности у него экспрессивной речи (поражение задних отделов первой височной извилины доминантного полушария; поле 22 по Бродману). При этом больные не могут писать произвольно и под диктовку. Больные часто склонны к многоречивости (логорее) с вербальными парафазиями, персеверацией. Нередко наблюдается акалькулия. В легких случаях больные понимают отдельные слова или свое имя.

Афазия амнестическая (Troussean A., 1864) — нарушение номинативной функции речи. Больной затрудняется назвать предмет при сохранении понятия о нем и его качествах (встречается при поражении височно-теменных отделов коры головного мозга доминантного полушария; поле 37 по Бродману). Амнестическая афазия обнаруживается сначала в спонтанной речи, затем при просьбах назвать показываемый предмет. Обычно больной заменяет название предмета описанием его качеств. Подсказка первых букв или слогов приводит к воспроизведению нужного слова. При нарастании деменции эффективность подсказки первых слогов забытого слова падает, к тому же постепенно прекращаются активные поиски больным нужного слова. В отличие от сенсорной афазии отсутствуют парафазии и сохраняется правильность построения Фраз, наблюдается бедность имен существительных. Больные обычно разговорчивы, активны, часто критичны к расстройствам речи, активно пытаются их исправить.

Амнестическая афазия может быть как самостоятельной формой афазии, так и этапом в обратном развитии моторной или сенсорной афазии, сохраняя при этом характерные для последних расстройства («телеграфный стиль» при возникновении амнестической афазии после моторной, логореи — после сенсорной).

Афазия семантическая, смысловая (Head H., 1926) — расстройство понимания сложных в смысловом или грамматическом отношений речевых конструкций (поражение теменно-затылочных отделов коры доминантного полушария). Например, таких как «брат отца, отец брата» и т. п. Отмечается затруднение в понимании пространственных отношений, при объяснении пословиц и поговорок, при счетных операциях с многозначными числами. Вместе с тем отдельные слова и фразы больной понимает и успешно произносит. Нередко семантическая афазия сочетается с амнестической.

Афазия тотальная — сочетание различных видов афазии, при котором наблюдается нарушение как экспрессивной (моторной), так и рецептивной (сенсорной) речи.

Афазии встречаются при инсультном течении церебрального атеросклероза, болезни Альцгеймера, Пика, пресбиофрении, простом сенильном слабоумии, последствиях черепно-мозговой травмы и других органических поражениях мозга.

В структуре афатических расстройств имеют место парафазии — нарушение расположения (порядка) звуков и слогов в словах, слов в предложении, а также замена отдельных звуков, слогов, слов. Различаются парафазии литеральные и вербальные. Литеральные парафазии — замена отдельных звуков или слогов в слове или их перестановка с деформацией слова. Разновидностями литеральной парафазии являются контаминация (слияние в одно слово частей разных слов) и редупликация (удвоение слогов в структуре слова). Они часто встречаются при моторной афазии. Вербальные парафазии — замена в устной речи отдельных слов, обычно словами близкими по содержанию или звучанию. В связи с обилием литеральных и вербальных парафазий при тяжелых случаях сенсорной афазии речь становится аграмматичной, состоит из отдельных несогласованных слов, слогов, обрывков слов. Этот тип нарушения речи получил название жаргон-афазии. Парафазии могут иметь место и вне афатических расстройств, предшествовать им. Так, при безинсультном диффузном атеросклерозе сосудов головного мозга (церебрастеническая стадия) встречаются редкие нестойкие литеральные парафазии (усиливающиеся при астенизации), постепенно они учащаются, а на фоне прогрессирующих расстройств памяти и нарастания слабоумия появляются вербальные парафазии. При опухолях височной и теменной локализации парафазии и параграфии предшествуют появлению амнестической афазии и персеверации. С афазиями и парафазиями нередко сочетаются аграфия (потеря способности писать — очаговое поражение доминантной теменной области: поле 40 по Бродману) и алексия (Benedikt, 1865) — потеря способности читать, понимать письменные знаки — поражение височной и теменной области: поле 19,39 по Бродману, а также параграфия (идентичные парафазии нарушения письменной речи) и паралексия (идентичные парафазии нарушения речи при чтении).

Нарушения письма и чтения могут наблюдаться самостоятельно, а также предшествовать афатическим расстройствам: например, при опухоли левой теменной области они наблюдаются до появления амнестической афазии и других расстройств речи. Параграфии и паралексии могут сменять моторную, сенсорную, амнестическую и тотальную амнезии сосудистого, травматического, токсического и инфекционного генеза при их редукции.

При сосудистых заболеваниях степень выраженности аграфии и алексии обычно соответствует выраженности афатичеоких расстройств. При болезни Альцгеймера характерно раннее возникновение нарушений письма и чтения, они являются первичными, наблюдаются вне связи с афатическими расстройствами. С самого начала страдают все виды письма (нарушение самостоятельного письма, письма под диктовку и списывания) и чтения (от литеральной алексии с паралексиями до агностической алексии). Как правило, аграфические расстройства опережают расстройства устной речи. При болезни Пика аграфия и алексия появляются лишь на поздних этапах заболевания.

Невропатологи различают три разновидности афатических и парафатических расстройств, нарушений письма и чтения: кортикальные (поражения центров речи, письма и чтения), транскортикальные (поражение связей между центрами речи, письма и чтения и остальной корой) и субкортикальные. При кортикальной патологии наблюдаются более грубые нарушения, чем при транскортикальной и субкортикальной.

Исследование экспрессивной речи при различных видах афазии (особенно при моторной) начинается с выявления способности к артикуляции букв (гласных и согласных), слогов и слов различной степени сложности. Определяется возможность составления фраз различной длины и сложности. При изучении номинативной (сигнификативной) функции речи используется показ предметов, цветов, материалов различной степени знакомости, их изображений с просьбой дать им название. Больному предлагается дать название предметов по описанию их свойств и назначения, дать название показываемым геометрическим фигурам. Обращается внимание на сохранность разговорной речи в беседе на различные темы, касающиеся больного и нейтрального характера. В процессе исследования следует выяснить способность больного определять пространственные и временные отношения, понимание пословиц, поговорок и метафор. Учитывается способность больного изложить события личной и общественной жизни.

Исследование импрессивной (рецептивной) речи при различных видах афазии (особенно при сенсорной) должно включать выяснение понимания больным смысла слов, фраз, возможность показать названный предмет, понимания действий окружающих и данных больному инструкций различной сложности, понимания повествовательной речи. При сенсорной афазии следует обратить внимание на наличие или отсутствие персевераций, логореи, а также на отношение больного к своим расстройствам речи: замечает ли дефекты в речи, критичен ли к ним и пытается ли их исправить.

При исследовании амнестической афазии следует обратить внимание на состояние номинативной функции речи — способности давать название демонстрируемым предметам (без подсказки, при подсказке). Учитываются уменьшение числа используемых в речи существительных, наличие аграмматизма, парафазий, понимание своего дефекта речи и способность к его коррекции.

Основным в исследовании семантической афазии является выяснение способности понимать логико-грамматические структуры.

Близким к афазиям расстройством речи является алалия (Delius, 1757) — (по терминологии зарубежных авторов «детская афазия») — недоразвитие или утрата в детстве способности произносить членораздельные слова (без поражения слуха). Возникает алалия вследствие врожденной недостаточности или поражения в раннем детском возрасте отделов коры, ответственных за речевую функцию. По аналогии с афазией выделяют — сенсорную, моторную и тотальную алалию. Локализация патологического процесса также аналогична соответствующим вариантам афазии. При тяжелых формах алалии речь не развивается полностью до 10–12 лет, словарный запас остается крайне скудным, страдает произношение отдельных звуков и слов, наблюдаются аграмматизмы. Алалия обычно сочетается с задержкой психического развития. В некоторых случаях могут возникать вторичные невротические реакции на наличие дефекта речи. Следует отграничивать алалию от нарушений речи при тугоухости с умственной отсталостью, при олигофрении.

Патология речи может выражаться в изменении темпа речи (брадилалия и тахилалия), а также в изменении интенсивности громкости, фонации (повышение, снижение громкости речи), афония. Брадилалия — замедление темпа речи. При развитии замедления речи в совокупности с замедлением других психических процессов (на церебрально-органическом фоне говорят о брадифрении (брадипсихии). Наблюдаются брадилалия и брадифрения главным образом при органическом поражении головного мозга (чаще лобных долей), эпилепсии, эпидемическом энцефалите. Тахилалия — ускорение темпа речи. Нередко она сочетается с повторением и проглатыванием слогов (интервербальная акселерация), искажением звуков и редуцированием группы гласных. Наблюдается у больных с маниакальным состоянием, при гиперстеническом синдроме, ажитированной депрессии. При ускорении речи параллельно ускорению других психических процессов на фоне органического поражения головного мозга говорят о тахифрении (тахипсии). Встречается тахифрения преимущественно при поражении стриопаллидарной системы.

Повышение громкости речи с выраженным речевым напором, ускорением темпа и отвлекаемостью мышления наблюдается у маниакальных больных, при ажитированной депрессии, у гипертимных психопатов в период декомпенсации, при экспансивной форме прогрессивного паралича, у больных эпилепсией в состоянии дисфории, при тяжелом тиреотоксикозе. Может приводить к охриплости голоса. У больных с маниакальной фазой сопровождается выразительностью интонаций, изменчивой модуляцией речи и богатой экстралингвистической экспрессией. Повышение речевого напора без ускорения и отвлекаемости мышления наблюдается также при эпилепсии, парафрении, паранойе, психопатиях, органических поражениях головного мозга.

При олигофрении, органических поражениях головного мозга, интранатальных и постнатальных травмах черепа может наблюдаться ночной плач и крик, продолжающийся длительно, до хрипоты, и не поддающийся коррекции и успокоений. При некоторых заболеваниях (истерии, истерической психопатии, кататоническом возбуждении, эпилепсии) речь больных становится громкой, вычурной, патетичной, приподнятой, высокопарной, со склонностью к декламации. Могут появляться детские интонации (пуэрилизм, псевдодеменция, гебефренический синдром). У больных паранойей, паранойяльными синдромами различной этиологии, при паранойяльной психопатии и развитии личности по паранойяльному типу голос становится громким, с интонациями уверенности, нетерпимости к критике, возражениям.

Снижение громкости речи до шепота с бедной модуляцией чаще всего наблюдается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и депрессивных синдромах иной этиологии, при тяжелых астенических синдромах, эпидемическом энцефалите, некоторых эндокринопатиях, дементном синдроме различной этиологии. При апатии, субкататонии, адинамии, синдроме паркинсонизма, а также при лечении гормонами, длительном приеме контрацептивов снижении громкости речи сопровождается невыразительной, бедной, бесцветной модуляцией, скудной речевой продукцией, монотонностью речи, быстрым ослаблением интенсивности голоса.

В психиатрической клинике сравнительно нередко встречается афония — потеря голоса, способности звучно фонировать слова при сохранении шепотной речи. В то же время истинная (гортанная) и паралитическая афонии практически не наблюдаются. Характерны спастические и Функциональные (истерические) афонии. Спастическая форма афонии наблюдается при незавершенных суицидных попытках психически больных (депрессии, реактивные состояния, шизофрения и др.). Наиболее часто встречается истерическая афония. Она представляет собой следствие истерического пареза или спастичности фонаторных мышц. Наблюдается преимущественно у женщин, сразу или через некоторое время после психической травмы. Способность к голосообразованию теряется полностью или частично, но сохраняется способность к шёпоту, а в четвертой части случаев остается звучным кашель. Истерическая афония может развиваться самостоятельно или проявляться как этап в обратном развитии истерического мутизма. При этом часто наблюдается арефлексия и гипорефлексия в области верхних дыхательных путей, иногда — гипо — и анестезия околоротовой области. Обращает на себя внимание отношение больных к афонии, как и к другим расстройствам речи и слуха (истерический мутизм, заикание, глухота). Больные воспринимают эти расстройства скорее с удивлением, юмором, чем с сожалением, беспокойством, волнением, не видно и заметного желания избавиться от них. Наблюдается этот тип афонии при истерическом неврозе, психопатии, акцентуации.

Афонию следует отличать от фонастении (Flatau E.)и дисфонии, при которых голос не исчезает, но становится слабым, хриплым, дрожащим. В их основе лежит нарушение координации мышц речевого аппарата, без анатомических изменений в нем. В частности, имеет место нарушение координации между фонацией, артикуляцией, дыханием и функцией резонаторных областей. Наблюдаются фонастения и дисфонии при истерии, психастении, других неврозах, при психопатиях, при переутомлении речевого аппарата.

В исследованиях больных с афонией, дисфонией и фонастенией важно обратить внимание на особенности личности, необходимо тщательное проведение сбора анамнеза, а также объективного (инструментального) исследования голосообразующего аппарата.

Немотивированное отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности ее понимания и способности к артикуляции называется мутизмом. Различается мутизм активный, пассивный, элективный. Наблюдается при истерии, шизофрении, в структуре кататонического, депрессивного, акинетического, метэнцефалического и других разновидностей ступора.

Некоторые случаи истерического мутизма требуют дифференциального диагноза от моторной афазии. В отличие от больных с моторной афазией больные с истерическим мутизмом не делают попыток к произнесению звуков и слов, сохраняют выразительную мимику и пантомимику, с помощью которых живо и выразительно сообщают о своей неспособности к речевому общению. Сохраняется способность к пониманию речи окружающих, к общению посредством письма, переписки. В то время как при моторной афазии обычно сохраняется хотя бы небольшой комплекс звуков и слов, больные настойчиво стремятся к общению, эмоционально реагируют на его затруднения, теряют способность к письму.