Помоги проекту - поделись книгой:
Мутизм может сочетаться с глухотой, в этом случае имеет место сурдомутизм (глухонемота) — больной не слышит речи и не может говорить. Различаются врожденная и приобретенная формы сурдомутизма. Первая развивается чаще всего на 1–2 году жизни, иногда позднее. Речь может сформироваться в результате специального обучения. Однако при этом типичны разнообразные дефекты голоса (необычное произнесение слов, их модуляции), нарушения дыхания во время речи (уравниваются длительность вдоха и выдоха). Из-за того, что больной после каждого слова останавливается для вдоха, речь становится отрывистой, «рубленной». При возникновении глухонемоты в раннем детстве обычно появляется необходимость в отграничении ее от алалии.
Существует несколько вариантов приобретенного сурдомутизма: органический, посттравматический (при контузии взрывной волной), истерический. Наиболее часто в психиатрической клинике встречается истерический сурдомутизм. Он возникает психогенно, при этом кашель нередко остается звучным. Вокруг рта и обеих или одной ушной раковины определяется анестезия. Инструментальные и другие методы исследования свидетельствуют о сохранности слухоречевого аппарата. В отличие от органического истерический сурдомутизм устраняется с помощью гипнотерапии, рауш-наркоза, внутривенного вливания алкоголя, кофеин-барбамилового и других растормаживаний. Следует иметь в виду, что при постконтузионном сурдомутизме возможны наслоения вторичных истерических проявлений.
Как уже отмечалось, в раннем детском возрасте при становлении речевой функции наблюдается звукоподражение (физиологическая эхолалия). Появление тенденции к звукоподражанию, повторению слов и фраз окружающих в другом возрастном периоде обычно представляет собой психопатологический симптом — эхолалию (Вернике К., 1900). В ее возникновении придают значение освобождению заторможенного подражательного рефлекса. Считается, что в основе эхолалии лежит совместное поражение анализатора экспрессивной и импрессивной речи. Различают истинную эхолалию (Вернике К., 1900) и митигированную эхолалию (Пик А., 1902). При первой имеет место непроизвольное автоматизированное повторение слов, фраз без изменения интонаций и без понимания их. При митигированной эхолалии отмечается повторение речи или вопроса собеседника с некоторой трансформацией их. Кроме непроизвольной, бессознательней эхолалии, выделяется сознательная эхолалия (Мопуче), когда больной многократно и стереотипно повторяет какое-то пожелание или вопрос. Впрочем отнесение этого феномена к эхолалии вызывает большое сомнение. В диагностическом и особенно дифференциально-диагностическом плане важны не только клинические особенности эхолалии, но и динамика ее, тенденция к обратимости или необратимости.
Наблюдается эхолалия при гебефренической и кататонической форме шизофрении, кататонических синдромах иной этиологии, при афазиях сосудистого генеза, при пресбиофрении, болезнях Пика и Альцгеймера, опухолях головного мозга, эпилепсии, при синдроме Каннера, у тугоухих детей с умственной отсталостью, при алалии. Для болезни Пика характерна специфическая динамика: от митигированной, полностью автоматизизованной и постоянной эхолалии в сочетании с сенсорной афазией к истинной эхолалии. При выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга митигированная эхолалия непостоянна, при сосредоточении внимания больного на чем-либо она может исчезать на какое-то время. В ее развитии нет такой последовательности, как при болезни Пика. Обычно сразу после инсульта на фоне развития сенсорно-моторной афазии появляется истинная автоматическая эхолалия, иногда митигированная, возможно постепенное обратное развитие эхолалии. При сосудистой церебральной патологии митигированная эхолалия может быть и самостоятельной. При шизофрении эхолалия нередко сочетается с эхопраксией. Эхолалия в структуре синдрома Каннера носит отставленный характер и не связана с актуальной ситуацией. В сочетании с бедной интонацией говорят о «механической» речи, с точным повторением — о «патефонной», с необычной модуляцией — о «попугайной» речи.
В период формирования речи до 3 лет, наряду с физиологической эхолалией, наблюдается физиологический аграмматизм, являющихся психологическим аналогом психопатологических расстройств. Аграмматизм — нарушение структуры предложения с расстройством согласования слов в падежах, времени, заменой местоимения «я» другими. Нарушение грамматической и синтактической организации речи называется акатофазией, а письма — акатографией. Аграмматизм встречается при олигофрении, алалии, при сензорной афазии различного генеза, при шизофрении.
Стереотипия речи проявляется в персеверациях, вербигерациях, «стоячих оборотах». Персеверации (Neisser C., 1894) — автоматическое непроизвольное многократное возвращение к речевым оборотам, словам или слогам. Наблюдается как в произвольной речи, так и при ответе на вопросы. Застревание на одной букве — литеральная персеверация, на слове — вербальная персеверация. Персеверации чаще всего представляют собой одно из проявлений поражения анализатора моторной речи непосредственно — моторной афазии, или вторичного поражения — амнестической афазии. Персеверации являются стойким структурным компонентом афатического комплекса и с трудом преодолеваются. При множестве персевераций говорят о персевераторной афазии (Быковская Г. X).
Наблюдаются персеверации при болезни Альцгеймера и Пика, опухолях головного мозга, сенильной деменции, при эпилепсии, инсультном течении церебрального атеросклероза, имбецильности, при тяжелом алкогольном опьянении.
Персеверации необходимо отличать от палилалии (Brissaud E., 1899) — повторение слова не всегда тождественно прототипу, вне зависимости от его положения в предложении. При этом отмечается смена ритма и силы голоса, в конце речи может достигать уровня «афонической» палилалии. Проявляется палилалия в спонтанной речи и в ответах на вопросы. Является признаком стриопаллидарной патологии и наблюдается при болезни Пика, Альцгеймера, постэнцефалитическом паркинсонизме, при псевдобульбарном синдроме.
Вербигерация (Кальбаум К., 1874) — одна из разновидностей речевой стереотипии, выражающаяся в однообразном повторении одних и тех же слогов, слов, восклицаний, коротких предложений, иногда с их переиначиванием, нанизыванием сходных по звучанию слогов и слов, с нарушением стройности фраз. Встречается при кататонической форме шизофрении, тревожной депрессии в рамках маниакально-депрессивного психоза, при ажитированной инволюционной депрессии при дементных синдромах различной этиологии.
Вербигерацию следует отграничивать от логоклонии (Крепелин Э., 1904), которая представляет собой судорожное (спастическое) повторное произнесение отдельных звуков, слогов обычно в конце слова. Наблюдается вначале клоническое ритмичное повторение первого звука или слова, затем в середине или в конце слова, приводя к деформации его. Встречается преимущественно при болезни Альцгеймера, при энцефалитах, прогрессивном параличе, атеросклерозе сосудов головного мозга, реже при болезни Пика.
«Стоячие обороты» — суть этого варианта стереотипии заключается в повторении с измененной, по однообразной модуляцией всего лишь нескольких слов, речевых оборотов. При однообразии интонаций в начальной стадии заболевания говорят о симптоме грамофонной пластинки. Затем происходит постепенное упрощение, редуцирование повторяющейся фразы и слов, их распад до неузнаваемости первоначальной модели. Типичны при болезни Пика, особенно при ее лобной форме.
Временный регресс речи наблюдается при реактивных психозах (псевдодементный синдром, пуэрилизм, синдром одичания). При болезни Каннера обнаруживается необратимое разрушение речи. Она становится всё менее выразительной, бессвязной, аграмматической и наконец прекращается совсем. При этом заболевании характерна необычная динамика развития речи. Монологическая речь появляется раньше диалогической. Фразовая речь — раньше начала ходьбы и без этапа отдельных слов. Запаздывает возникновение эволюционно самых ранних жестовых форм речи. Отмечается отставание наглядно-действенного аспекта слова от развития его обобщающего аспекта. К 5–6 годам происходит потеря навыков коммуникативной речи.
Характер психопатологической симптоматики (галлюцинации, бредовые идеи, различные виды спутанности сознания и др.) отражается в некоторых особенностях речи. В ее интонациях могут появляться нотки неуверенности, удивления, любопытства, перемежающиеся со страхом, гневом, злобой, тревогой. Речь больных эпилепсией, наряду с брадифренией, может носить оттенок слащавости, угодливости, подобострастия, умиленности, неумеренного восторга, шаржированного почтения.
Для решения диагностических и дифференциально-диагностических задач важно не только феноменологическое описание расстройств речи, но и указание на темп их появления (острый или постепенный), стойкий или преходящий характер, на обратимость или необратимость, прогрессирующий или регредиентный характер. Диагностически значимыми являются также отсутствие или наличие стереотипа течения расстройств речи, связь их с нарушениями памяти, интеллекта, внимания, с неврологической патологией. Следует отметить также критическое или некритическое отношение больных к дефектам речи, эмоциональные реакции на них, попытки и способы компенсации и коррекции расстройств речи. Необходимо наблюдение за паралингвистическими компонентами речи (мимика, жесты и др.). Следует отразить наличие временной или причинной связи с воздействием различных экзогенных факторов (травма, инсульт, опухоль, атрофические процессы). Регистрация всех этих данных должна производиться с помощью как можно более подробных и точных записей. Может быть применена предварительная магнитофонная запись. Важна регистрация как спонтанной речи, так и ответов на задаваемые вопросы. Способствуют правильной оценке речевых расстройств данные нейропсихологических по А. Р. Лурия и патопсихологических исследований.
8.1. Письменная продукция и почерк, их патология
В практической работе психиатра обычно недостаточно используются в диагностических целях оценка особенностей письменной продукции больных и их почерка.
Сама склонность к многописательству, изображению множества чертежей, рисунков, схем имеет в ряде случаев диагностическое значение (маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза и маниакальные синдромы иной этиологии, паранойя, паранойяльные синдромы, сверхценные и бредовые идеи реформаторства, сутяжные сверхценные или бредовые идеи). В письменной продукции нередко находят более отчетливое отражение такие расстройства мышления как резонерство, различные виды речевой спутанности (маниакальная, аментивная, атактическая), паралогическое мышление, обстоятельность, склонность к детализации, неологизмы.
Почерк — одна из разновидностей сложных двигательных вторично автоматизирированных навыков. Индивидуальные навыки письма состоят из технических, графических и орфографических навыков. Почерк вырабатывается в среднем к 25 годам и в основном не меняется в течение последующей жизни. Является показателем состояния тонких координационных механизмов и моторики. При характеристике почерка учитываются степень овладения техникой письма (высоко-, средне — и маловыработанный почерк), сложность почерка, общая форма движения в почерке, наклон, размер, разгон почерка; связность между буквами, нажим пера. Некоторые особенности почерка, в частности, выработанность, зависят от наследственных анатомо-физиологических особенностей организма, определяющих возможность формирования высококоординированных навыков. Но возможности их реализации и конкретное оформление зависят от особенностей обучения письму. При исследовании почерка желательно иметь для сравнения образец написанного больным до болезни. Необходимо учитывать образование больного, чтобы правильно оценить встречающиеся в письменной продукции орфографические ошибки, нарушение грамматических связей. На характере почерка могут сказываться волнение, утомление, письмо в необычных условиях (стоя, в движущемся транспорте, на необычных материалах и др.), возрастные изменения и естественная вариационность почерка.
В письменной продукции больных эпилепсией находят отражение особенности их прогрессирующего слабоумия и своеобразных изменений личности со склонностью к персеверации, олигофазии, обстоятельности и детализации. Само письмо (как и рисунки) характеризуется особой аккуратностью, опрятностью, витиеватостью, скрупулезностью, тщательностью исполнения, с некоторым злоупотреблением знаками препинания, повторением оборотов и стереотипией. С нарастанием слабоумия неуклонно падает богатство содержания письменной продукции. В письменной продукции больных шизофренией нередко обнаруживаются бредовые идеи, патологическая символизация, резонерство, атактические замыкания, неологизмы, вычурность письма с употреблением вычурных форм письменных знаков, злоупотребление восклицательными и вопросительными знаками, подчеркивание, искажение букв, неустойчивость общих признаков почерка, пропуск букв и слогов, шизофазия, шизография. При депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и депрессивных синдромах различной этиологии письменная продукция бедна, в ней находят отражение бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, греховности, виновности, ипохондрического содержания, изобилует стереотипными жалобами. Типично употребление коротких фраз, слова недописываются, наблюдается микрография, извилистость штрихов, сближение строк. Письменная продукция при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза и маниакальных синдромах иной этиологии отражает ускорение темпа мышления. Это выражается в недописывании предложений, слов, особенно к концу предложения. В письме обращает внимание беглость, непоследовательность и изменчивость представлений, обнаруживаются сверхценные идеи переоценки собственной личности, бредовые идеи величия. Буквы обычно больших размеров, наблюдается непостоянство размеров и начертания букв, расстояние между словами не выдерживается, почерк небрежный, неразборчивый. При олигофрении степень умственной отсталости коррелирует в письменной продукции с бедностью словарного запаса, выраженностью конкретности мышления, простоты структуры предложений, с количеством ошибок, недостаточностью координаций, уровнем выработанности почерка.
Особенно выраженные расстройства письменной продукции и почерка наблюдается при таких тяжелых органических заболеваниях как сенильное слабоумие и прогрессивный паралич. Письмо больных с сенильным слабоумием в начальной стадии, в отличие от письменной продукции лиц с олигофренией, содержит большой запас сохранившихся знаний и сведений, сложных слов и сложных грамматических конструкций. Но уже на этом этапе выступает небрежность, неряшливость в письме. В письменной продукции находит отражение прогрессирующее снижение памяти, наблюдается разрушение структуры предложений. Больные пишут на различных малопригодных для письма предметах, используют в качестве орудий письма всё, что находится под рукой. В случаях выраженных расстройств сохраняются одни штрихи, письменная продукция становится совершенно недоступной для понимания. При прогрессивном параличе в письменной продукции находят отражение бредовые идеи величия мегаломанического содержания, прогрессирующие расстройства памяти и внимания, нарушения структуры предложений, слова недописываются. Обнаруживается большое количество ошибок, пропусков слов, букв, параграфии, искажение слов. Почерк более крупный, чем обычный, дрожащий, зигзагоподобный. Буквы стоят неодинаково, сильно закруглены, отличаются неправильными очертаниями. Нарушение письменной речи обнаруживается как при самостоятельном письме, так и при диктовке и списывании.
Изменения почерка, могут служить объективным тестом (Томилин В. В.) для диагностики степени алкогольного опьянения (от легкой до средней и тяжелой). Об этом свидетельствует изменение обычных грамматических признаков, размера букв, равномерности промежутков между словами и строками, упрощение почерка, уменьшение четкости и разборчивости, атаксия. При алкоголизме почерк дрожащий. Линии букв приобретают волнистый или зигзагообразный характер и отличаются большей или меньшей неразборчивостью (Зуев-Инсаров Л. М.).
При истерии почерк часто имеет наклон влево. Отмечаются большие интервалы между словами, в то время как отдельные буквы обычно плотно прилегают друг к другу. Рисунки букв большей частью замкнутые, аффектированые. Буквы неравной величины. Могут встречаться тупые, вырисованные углы, отсутствие конечных штрихов. При психастении почерк обычно крупный, размашистый, в то же время характерны многочисленные поправки букв, слов.
Статический тремор обнаруживается в почерке при интоксикациях, гипертиреоидизме, утомлении. Интенционный тремор — при рассеянном склерозе, при паркинсонизме энцефалитическом, атеросклеротическом, нейролептическом и других. Субклинические экстрапирамидные расстройства (в частности, при приеме нейролептиков) могут быть выявлены, в частности, при исследовании изменения почерка (Хаазе Х.). Характер изменения почерка зависит от формы паркинсонизма: при ригидной форме буквы в слове постепенно уменьшаются, наблюдаются изменения формы и пропорции букв, строки укорачиваются, нарушается равномерность нажима пера, почерк становится мелким и в конце концов полностью неразборчивым. При дрожательной форме почерк «дрожащий», «размазанный», представляет собой своеобразную наглядную «треморограмму». В далеко зашедших стадиях (III и IV) способность писать вообще утрачивается.
При некоторых заболеваниях отмечается атактическое расстройство почерка (нарушение координации движений). Оно характеризуется изломанностью штрихов, неправильной формой букв, непостоянством размеров, наклона букв, что затрудняет чтение текста. Атаксия почерка наблюдается при прогрессивном параличе, шизофрении, в абстиненции у наркоманов и алкоголиков, при белой горячке, сенильной деменции, отравлении барбитуратами, угарным газом.
При очаговых поражениях мозга (сосудистые заболевания мозга, болезни Пика, Альцгеймера, хорея Гентингтона, при черепно-мозговых травмах и некоторых других) наблюдаются аграфия (полная или частичная потеря способности писать) и параграфия (перестановка местами букв, слогов, слов. Аграфия, как и алексия, обычно включена в синдром сенсорной и моторной афазии, но может наблюдаться «изолированная» аграфия при очаговом поражении заднего отдела второй лобной извилины левого полушария у правшей.
У некоторых больных может наблюдаться так называемое зеркальное письмо, наряду с зеркальными действиями и зеркальным восприятием. Оно выражается в письме справа налево, перевернутой пространственной конфигурацией букв и слов. Обнаруживается часто в норме у леворуких, у левшей с очаговым поражением головного мозга, у умственно отсталых, у больных шизофренией, ранним детским аутизмом Каннера. Значительная часть левшей в детстве начинает писать левой рукой, в зеркальном изображении и переходит на обычное незеркальное написание правой рукой только по принуждению родителей и школы. Зеркальное письмо является у левшей более автоматизированным, неосознаваемым, они нередко возвращаются к нему при утомлении, невнимательности. При очаговых поражениях зеркальное письмо обычно сочетается с другими очаговыми расстройствами (конструктивным праксисом, нарушением право-левой ориентировки, афазией и др.), часто появляется пароксизмально.
Нередко наблюдается расхождение между временем появления и степенью выраженности психопатологических расстройств в письменной и устной продукции (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, органические заболевания головного мозга). Письменная продукция больного является важным объективным документом для диагностики, экспертизы (включая посмертную и заочную). Вряд ли достаточно обосновано мнение о возможности определения характера и диагноза при изолированном исследовании почерка (психографология), так как изучение почерка является лишь одним (хотя нередко и важным) из инструментов клинической диагностики. При оценке письменной продукции и почерка следует базироваться не на отдельном, даже ярком признаке, а на изучении всех их характеристик (содержания продукции, особенностей почерка).
Глава 9
Интеллект и его патология
Познание мира осуществляется человеком с помощью трех уровней когнитивных операций: предметно-образного (интуитивного), конкретного и абстрактного мышления, которые обладают свойством выявления внутренних, недоступных непосредственному восприятию (чувственному познанию мира) закономерностей, связей предметов и явлений окружающей действительности.
Интеллектом (лат. — intellectus — ум, рассудок, разум, понимание, познание) называется способность к аглютинативной переработке результатов когнитивных операций, обеспечивающей познание сущности и взаимозависимости предметов и явлений, направленности их динамики. Присущая индивиду интеллектуальная продуктивность определяет уровень его возможности адаптации к новым условиям, критической оценки настоящего и предвидения будущего.
Э. Кречмер (1927) под интеллектом понимал «знание и логические способности» и, в частности, «способность к приобретению и использованию запаса представлений». По И. Ф. Случевскому (1957) интеллект — «уровень способности человека пользоваться мыслительными операциями». К. Ясперс (1913) считал, что «интеллект — это человек в целом, рассматриваемый со стороны его способностей». Он различает «предпосылки» интеллекта (отдельные психические функции: память, внимание, речь и др.), «духовный инвентарь» (запас знаний, некоторых высших навыков) и собственно интеллект (способность к логическому мышлению, абстрагированию, комбинаторике и т. п.).
Существует классификация с выделением трех видов интеллекта: «формальный интеллект» (совокупность стандартных знаний и умений, почерпнутых в процессе образования и накопления жизненного опыта), «практический интеллект», помогающий человеку разобраться в конкретных жизненных ситуациях (Лемке Р., 1960). При практическом интеллекте в установлении внутренних закономерностей жизненной ситуации преобладают процессы интуитивного (предметно-образного) и конкретного мышления. Третья разновидность интеллекта — «высший, абстрактный интеллект», в его основе преобладают операции абстрактно-логического мышления (обобщение, абстракция, конкретизация).
С учетом представленного понимания интеллекта, становится ясно, что не запас сведений, представлений главное в нем, а именно логические способности. Можно иметь высшее образование при низком интеллекте и быть безграмотным, но с высоким интеллектом («очень умным»).
Следует различать ум и мудрость. Мудрость — это высшая форма интеллекта, характеризующаяся широтой охвата закономерностей при решении интеллектуальных задач. Умный человек решает правильно и глубоко, а мудрый — решает правильно, глубоко и широко, что обусловливает гуманистическую направленность решения. Противоположным мудрости феноменом является глупость.
Понятие «физиологическая глупость» (Биликевич Т., 1960) или просто «глупость» представляет собой «свойство здорового человека» (Токарский А., 1896). Глупым людям присущи общая примитивность, отсутствие духовных запросов, врожденная ограниченность, недоступность понимания иронии (особенно неспособность иронизировать над собой) и несоответствие действий с требованиями действительности. Как отмечает А. Токарский «восприняв мало, глупый полагает, что воспринял всё, и считает себя обладателем истины, даже не понимая, как возможны сомнения».
Глупость далеко не всегда препятствует успехам в обучении и преуспевании на служебном поприще, что возможно за счет хорошей памяти и прилежания. Л. Н. Толстой в романе «Воскресенье» приводит описание «удачливого глупца». «Товарищ прокурора был от природы очень глуп, но сверх того имел несчастье кончить курс гимназии с золотой медалью и в университете получить награду за свое сочинение о сервитутах по римскому праву и потому был в высшей степени самоуверен, доволен собой, чему еще способствовал успех у дам, и вследствие этого был глуп чрезвычайно».
П. Б. Ганнушкин (1933) считал правомерным выделить в качестве отдельной формы дисгармонического склада личности (психопатии) группу «конституционально-глупых». К этой группе он относил людей от рождения ограниченных и неумных, отличающихся самомнением и имеющих обыкновение изрекать с важным видом витиеватые фразы с банальным, иногда довольно нелепым содержанием. В ряде случаев конституционально-глупые довольно легко овладевают трудовыми навыками, при этом они «умеют больше, чем знают».
Разновидностью «физиологической глупости» является «салонное слабоумие» (по Э. Блейлеру). Люди с «салонным слабоумием» отличаются достаточно хорошими манерами, умением вести светскую беседу. Однако речь их построена на шаблонах и констатации общеизвестных истин (по типу высказываний чеховского героя: «Волга впадает в Каспийское море», «лошади едят сено и овес» и т. д.), интеллектуальный уровень их невысок.
В последние десятилетия получил довольно широкое распространение термин «субнормальный интеллект» (IQ у лиц, принадлежащих к этой группе равен 70–90),[5] отражающий всё ту же глупость. По данным ряда авторов, субнормальный интеллект встречается примерно у 10 % населения. Вероятно по этому А. Токарский еще в конце прошлого столетия писал: «Глупость есть величайшее индивидуальное бедствие и великое общественное зло».
Патология интеллекта проявляется в слабоумии. Слабоумием называется стойкая недостаточность, упрощенность и непродуктивность познавательных процессов, что определяет низкий уровень социальной и биологической адаптации. Еще Эскироль (1814) предложил различать два основных вида слабоумия: врожденное — олигофрения (греч. — oligos — малый + phren — ум) и приобретенное — деменция (лат. — de — без + mens — ум). По выражению психиатров XIX века, олигофрен — это «бедняк от рождения», а дементный больной — «разорившийся богач».
Следует различать понятие «слабоумие» и «дефект». Понятие «дефект» шире, чем понятие «слабоумие». Являясь необратимым нарушением психической деятельности, дефект может включать слабоумие, но может проявляться, например, лишь аффективно-личностными изменениями. Такое же соотношение характеризует понятия «слабоумие» и «исходное состояние».
9.1. Олигофрения
Олигофрения (врожденное слабоумие) — стойкое непрогредиентное патологическое состояние (аномалия), обусловленное дизонтогенией головного мозга и проявляющееся в недостаточности интеллекта в степени, затрудняющей социальную адаптацию. Главной особенностью психического состояния у олигофренов является недоразвитие всей познавательной деятельности и особенно мышления. Хотя в общем окружающий мир они воспринимают адекватно, их недостаточная любознательность и активность обусловливают малую дифференцированность представлений. «Олигофрены смотрят на окружающий мир как бы сквозь мутное стекло» (В. А. Гиляровский). При этом детали, второстепенные признаки предметов и явлений обычно плохо или совсем не фиксируются. Представления о предметах оказываются не только бедными, но нередко односторонними. Это обуславливает трудности в усвоении нового материала.
Олигофренам обычно трудно найти сходство или различие между предметами по характерным признакам (например, между самолетом и птицей, яйцом и камнем и т. д.). Они затрудняются высказывать суждения о том или ином предмете, явлении, создавшейся ситуации, самостоятельно ее оценить и найти в ней свое место. Всё это определяется главным образом недоразвитием абстрактно-логического мышления и выраженным преобладанием предметно-образного и конкретного мышления. Это преобладание четко выступает при истолковании олигофренами пословиц, поговорок, метафор.
Достаточно характерны при олигофрении расстройства речи. При глубоких степенях умственного недоразвития речь вообще отсутствует. В остальных случаях у олигофренов, как правило, речевая функция формируется с задержкой. При этом медленно накапливается словарный запас и никогда он не достигает уровня нормы. Слова олигофрены произносят искаженно, нечетко. Они не договаривают окончаний, пропускают слова, искажают или заменяют звуки. Страдает и грамматический строй речи. Используя в своей речевой продукции общепринятые речевые штампы и широко распространенные шаблоны, и обороты речи, олигофрены часто не в состоянии в достаточной мере контролировать нюансы употребляемых оборотов и не полностью понимают речь окружающих.
Чувства олигофренов в большей или меньшей степени малодифференцированы, однообразны, по-детски неустойчивы, преимущественно проявляются двумя крайними состояниями (удовольствием и неудовольствием). Их привязанности обычно поверхностны и непрочны. Очень бедно представлены или полностью отсутствуют высшие (особенно интеллектуальные и этические) чувства.
В поведении олигофренов отмечается хаотичность, импульсивность, преобладание непроизвольных действий (поглаживание, отряхивание, причмокивание, гримасничанье и др.). Довольно часто выступает негативизм. Характерны недостаточность инициативы, конформность — подверженность чужому влиянию (это может быть причиной вовлечение олигофренов в противоправные деяния). Олигофрены не умеют в должной степени сдерживать влечения. У них преобладает непроизвольное внимание и плохо вырабатывается активное, произвольное внимание. Это очень осложняет их обучение.
По глубине интеллектуальной недостаточности выделяются три формы олигофрении: идиотия, имбецильность и дебильность. Самая тяжелая форма — идиотия (греч. — idiotea — невежество). При идиотии имеет место грубое недоразвитие интеллекта (IQ менее 20) и вообще мозга, сопровождающееся недостаточной сформированностью чувствительных и двигательных функциональных систем. У идиотов низкие реакции на внешние раздражители (световые, звуковые, вкусовые, обонятельные и даже болевые). Не различая вкуса, они часто тянут в рот всё, что попадает в руки (землю, тряпки и даже фекалии). Не реагируют они на повреждения, которые могут наносить себе сами (кусают, царапают, бьют себя). Некоторые идиоты отвечают на внешние раздражители, но их ответные реакции примитивны и однообразны, порой неадекватны и носят запоздалый характер. В большинстве случаев у идиотов отсутствует речь. Они спонтанно издают отдельные звуки. Не понимают или плохо понимают обращенную к ним речь. В большей степени они реагируют на интонацию. В более легких случаях идиотии могут формироваться элементы речи (идиоты произносят отдельные слова, понимают короткие фразы).
Поведение идиотов зависит главным образом от состояния биологических потребностей. Они спокойны, когда сыты, в тепле и проявляют беспокойство, испытывая чувство голода, находясь в неблагоприятных условиях. У некоторых идиотов периодически возникают состояния психомоторного возбуждения, тогда они становятся злобными, кричат, проявляют агрессивность по отношению к окружающим и к самим себе. Обычно идиоты не узнают родственников, однако у некоторых из них может возникнуть чувство привязанности к ухаживающим за ними людьми. Правда, привязанность эта легко исчезает, если происходит перерыв в общении.
У большинства идиотов отсутствуют элементарные навыки самообслуживания. В более легких случаях в процессе длительной и упорной воспитательной работы удается выработать некоторые навыки самообслуживания и опрятности.
При идиотии нередко выявляются грубые физические дисплазии.
Средняя форма умственного недоразвития — имбецильность (лат. — im — без + bacillum — палка, т. е. неспособность обходиться без интеллектуальной поддержки — «интеллектуального костыля»). При резко выраженной имбецильности IQ — 20–30, при нерезко выраженной IQ — 35–49. Имбецилы более живо и разнообразнее реагируют на раздражители внешней среды. Они в состоянии в какой-то мере осознавать себя: знают свое имя, фамилию, иногда — и свой возраст. Нередко могут правильно назвать имена близких родственников.
Обучение имбецилов затруднено вследствие преобладания непроизвольного внимания (повышенная отвлекаемость). Активное внимание неустойчиво, быстро истощается, особенно во время занятий, связанных с обучением грамоте. У них слабая память, лишь некоторые из имбецилов овладевают элементарной грамотой и порядковым счетом.
Познавательная деятельность имбецилов обеспечивается предметно-образным (интуитивным) мышлением и элементами конкретного мышления. Они способны устанавливать некоторые признаки сходства и различия в пределах конкретного восприятия, нередко после специального обучения и многократного показа. Полученные ими знания быстро распадаются, забываются. Однако то, что запомнилось, в дальнейшем воспроизводится как штамп. Для имбецилов характерны косность и тугоподвижность мыслительных процессов. Развитие речевых функций запаздывает. Первые слова появляются обычно в 3–5 лет. Запас слов невелик и состоит из повседневных, обиходных, часто повторяющихся слов. В их речи много аграмматизмов, неправильного согласования слов, пропускаются окончания, часто имеют место замены, перестановки звуков в словах. Речь у большинства имбецилов неясная, смазанная. Обиходную речь они понимают и правильно на нее реагируют, но более живо реагируют на мимику, жесты и интонацию окружающих.
В поведении имбецилы шаблонны и стереотипны. Начав какую-либо деятельность, они не могут от нее оторваться, то, к чему выработан навык, они повторяют всегда однотипно и охотно. Негативно имбецилы относятся к новому. При этом они сразу говорят «не знаю», «не могу» или упорно молчат, смеются, гримасничают. Имбецилов называют «рабами привычек». Действительно, малейшее изменение ситуации нарушает их привычные автоматизированные действия. Необходим постоянный контроль работы имбецилов, иначе они делают ошибки, допускают брак. При легко выраженной имбецильности возможно неплохое овладение элементарными трудовыми навыками. В этих случаях имбецилы охотно работают в мастерских, любят стирать, мыть, убирать помещения и т. п. Особенно нравятся им сельскохозяйственные работы: ухаживать за животными, к которым очень привязываются, работать в саду, огороде.
Эмоциональные реакции имбецилов богаче и разнообразнее, чем у идиотов. Их отношение к людям дифференцировано: к одним относятся с симпатией, к другим — отрицательно, к третьим — с полным безразличием. Более стойкими бывают и их привязанности. Они помнят о родных, скучают, спрашивают о них. Нередко имбецилы проявляют положительные чувства к маленьким детям: опекают их, помогают одеваться, берут на руки, когда гуляют или переходят в другое помещение.
Одни имбецилы робки, нерешительны, легко уступают, тормозятся. Другие — эгоцентричны, требуют к себе повышенного внимания, ревниво относятся к похвале, которая обращена к их товарищу. Они любят командовать, драчливы, агрессивны. У них могут возникать аффекты гнева, злобы и состояния дисфории. Иногда имбецилы бывают мстительными и отвечают на обиду спустя какое-то время. В некоторых случаях у имбецилов отмечаются расторможенность влечений, гиперсексуальность, прожорливость.
Имбецильность можно диагностировать с первых лет жизни. К году дети не узнают близких, не реагируют на речь, не проявляют должного интереса к игрушкам, мимика у таких детей недифференцирована. В возрасте 2–4 лет дети невнимательны, не понимают обращенной к ним речи, реагируют лишь на интонации голоса, а не на смысл речи, не проявляют любознательность. Игровая деятельность у них стереотипна или проявляется в виде манипулирования игрушками. В дошкольном и младшем школьном возрасте — имбецилы не могут овладеть количественными и временными понятиями.
Дебильность- (лат. — debilis — увечный, немощный, слабый) легкая степень олигофрении (IQ 50–70).
Диагностика дебильности у детей до 3-х лет затруднена, т. к. и у здоровых детей в этот период отсутствует абстрактное мышление. Развитие детей с дебильностью, отличается от нормального тем, что они позже начинают реагировать на раздражители внешней среды (звуковые, световые и др.), позже начинают держать головку, сидеть, стоять, ходить, играть с игрушками и т. д. Особенно отстает формирование речевой функции: медленно накапливается словарный запас, причем пассивный словарь таких детей (понимание слов) значительно превышает активный. Часто у детей нарушено и с трудом поддается коррекции произношение звуков и слов. Долго удерживаются аграмматизмы (опускание, искажение окончаний). Умственную отсталость заставляют предполагать, кроме того, такие признаки, как отсутствие любознательности, интереса к сказкам, понимания ситуации, переданной в сказках, малоосмысленный характер игр.
В дошкольном возрасте дети не усваивают пространственные и временные отношения, не задают вопросов: «почему?», «как?», не могут составить рассказ по картинке.
Дети-дебилы не проявляют достаточного интереса к окружающему, долго не стремятся к самостоятельности, не включаются в овладение новыми навыками, упрямы, негативистичны, теряются в новой обстановке. Их игровая деятельность отличается однообразием. Особого интереса к играм не проявляют. Отсутствует поиск новых вариантов игры. В процессе игры легко отвлекаются.
Дети младшего школьного возраста затрудняются в осмысливании простой сюжетной картинки или рассказа, особенно со скрытым (переносным) смыслом. Они не могут оторваться от конкретной ситуации, пытаются применять старые способы решения к новым задачам. У таких детей не формируется понятие числа. Они не могут использовать подсказку.
Дети старшего возраста и взрослые дебилы не понимают переносного смысла пословиц и метафор, не выделяют главного, не могут классифицировать предметы по ведущим признакам, формировать выводы, не понимают иронии, лишены чувства юмора. Слабость ассоциативных процессов до некоторой степени компенсируется механическим запоминанием. Отвлеченные понятия носят внешний характер, не имеют содержания, используются как штампы, без понимания их смысла. Все эти признаки представляют собой проявления недоразвития абстрактного мышления, вследствие чего дебилы оказываются неспособными к полноценному отвлечению и обобщению предметов и явлений действительности, у них отмечается недостаточность критических способностей, преобладание конкретно-образного мышления. Дебилы не способны понимать усложненные отношения. Неполноценна их перспективная оценка происходящего и возможных последствий своих действий. Фразовая речь развита, но словарный запас бедный, речь косноязычная, часто в виде речевых штампов («как дела?» — «как сажа бела» и т. д.).
Эмоциональная и волевая форма у дебилов отличается недоразвитием высших чувств, малой дифференцированностью их и недостаточной коррекцией аффективных реакций. Дебилы отличаются упрямством, но повышенной внушаемостью, отсутствием самостоятельности и инициативы. У них отмечается угловатость и недостаточность локомоторных реакций.
Дебилы могут обладать хорошей памятью, успешно работать по шаблону и приспосабливаться к жизни.
В соматическом отношении — часты дефекты физического развития и телосложения, мелкие уродства: неправильная форма ушных раковин, эпикант, колобома, гипертелоризм, гипоплазия верхней и нижней челюсти, син — и полидактилия, врожденные пороки сердца и других внутренних органов.
При диагностике олигофрении целесообразно учитывать следующие критерии: 1) интеллектуальная непродуктивность обусловлена недоразвитием функций обобщения и абстракции, выделения главного и второстепенного; 2) мышление носит поверхностный, сугубо конкретный, примитивный характер, плохо используется оказываемая помощь (подсказка); 3) ограниченный запас слов, дефекты их произношения; 4) ограниченный запас сведений об окружающем; 5) при наличие любопытства, отсутствие любознательности (новая вещь, новый человек вызывает интерес, но он неглубок и быстро угасаем — отвлекаются); 6) внушаемость, конформность (легко попадает под чужое влияние), копирует чужое поведение, не отдавая себе отчета в его характере; 7) отсутствие инициативы, склонность к подражанию и повторению заученных штампов, неспособность к переключению на новые виды деятельности; 8) общая замедленность, заторможенность или напротив — моторное беспокойство, хаотичность двигательных реакций; 9) недостаточность выразительных движений (взгляд тупой и бессмысленный, как и вся мимика); 10) диспластичность телосложения, деформированный череп, непривлекательная внешность.
Задержка умственного развития может быть обусловлена психофизическим инфантилизмом, социально-педагогической запущенностью, длительными соматическими заболеваниями.
9.2. Психический инфантилизм
Психический инфантилизм(Lasegue E. Ch., 1864) представляет собой задержку (ретардацию) физического и психического развития, обусловленную генетически или воздействием тех или иных вредностей на ранних этапах онтогенеза. Хотя дети отстают в физическом развитии от средних норм паспортного возраста, их телосложение гармонично и грацильно. Пропорции между длинной туловища и конечностей соответствуют более ранней ступени развития. Обращают на себя внимание «детские» черты: большой череп, малое лицо, короткие конечности, недостаточное развитие половых органов. Запаздывает появление вторичных половых признаков. Уже по внешнему виду дети при психическом инфантилизме выглядят моложе своих сверстников на несколько лет. Их движения плавные, ритмичные, хотя точные и дифференцированные движения удаются им хуже, чем сверстникам.
И по поведению эти дети похожи на детей младшего возраста, к которым они и тянутся. Дети с психофизическим инфантилизмом не подчиняются школьному режиму: во время занятий могут ходить по классу, завтракать, затеять игру или начинают плакать, просятся домой к маме. Они беспечны, легкомысленны, поверхностны в своих суждениях. Отличаются чрезмерной детскостью интересов и поведения, недостатком серьезности, целенаправленности, работоспособности и выдержки, неумением сосредоточиться на заданной работе, нередко житейской «легковесностью» и беспомощностью. Для них характерно чрезмерное влияние эмоций на мышление, преобладание воображения и фантазий над логическими процессами, отмечается склонность к преувеличению и фантазированию, недостаточная зрелость суждений. Дети с психофизическим инфантилизмом повышенно эмоционально возбудимы, капризны, склонны к слезам. Они быстро утомляются, не выдерживая необходимого при обучении умственного напряжения.
Антон (Anton G., 1906) выделял «парциальный» психический инфантилизм, при котором детскость проявляется лишь в поведенческих реакциях, отсутствуя в интеллектуальной сфере. Г. Е. Сухарева (1959) предложила подразделять психический инфантилизм в зависимости от соотношения степени умственной задержки и выраженности инфантильных поведенческих реакций на органический, дисгармонический и гармонический варианты.
Основные отличия психофизического инфантилизма от олигофрении: большая живость психики; больший интерес к окружающему; жажда впечатлений; отсутствие инертности; более высокий уровень логических процессов; большая инициативность и самостоятельность в играх; яркость эмоций; большее влияние эмоций на интеллектуальную деятельность; стремление показать себя с лучшей стороны; отсутствие диспластичности в телосложении, гармоничность локомоторики, выразительность мимики.
9.3. Задержка умственного развития вследствие социально-педагогической запущенности
Неблагоприятная семейная обстановка (пьянство и скандалы родителей); умственно отсталые, социально-запущенные родители; неполные семьи, в которых единственный родитель (чаще всего мать) не справляется с воспитательными обязанностями — эти и другие аналогичные факторы создают безнадзорность, недостаток внимания и ухода, определяющие, в свою очередь, сенсорную и эмоциональную депривацию детей. Если в раннем возрасте ребенок не получает достаточного стимулирования для формирования у него знаний и навыков, то обычно это существенно тормозит его развитие. Первые три года определяют возникновение основных потребностей и формирование способов их достижения, а до 7 лет человек получает около 75 % всей информации и всех навыков, которыми он будет владеть в зрелости.
Начинающий школьник, впервые приступивший к систематическому умственному труду, нуждается в помощи со стороны взрослых (родителей). Если ребенок этого не получает, он уходит от умственных нагрузок, проводит большую часть времени в бесцельных шатаниях по двору, участвует в драках, усваивает дурные привычки (они очень легко «прилипают»), заводят знакомства с асоциальными элементами. Всё это порождает лень, беспечность, безответственность. Рождается безразличное или даже отрицательное отношение к школе. Умственное напряжение на уроках становится им тягостным.
Иногда причинами плохой успеваемости могут быть частые перемены родителями места жительства. Дети в этих случаях пропускают занятия, попадают к учителям, предъявляющим разные требования и т. д. И та, и другая категория детей не проходит в своем развитии необходимых фаз социализации, у них не развиваются социально-значимые интересы, моральные устои. В наибольшей степени страдает развитие высших чувств: потребности в труде, удовлетворение от достигнутого, чувство ответственности перед старшими, перед детским коллективом и перед собой. Поэтому и в связи с отсутствием любознательности, возникает стремление избегать умственного труда. В результате — недостаток знаний и представлений, недоразвитая речь, бедность познавательных интересов, примитивность установок личности.
Основные отличия умственной отсталости вследствие социально-педагогической запущенности от олигофрении заключаются в способности у детей этого контингента к обобщению и абстракции в доступных им сферах деятельности. Психические процессы протекают у них легко и быстро. В определенных видах деятельности дети проявляют инициативу, достаточную самостоятельность, умеют пользоваться помощью других, ориентируются в житейской обстановке. Отсутствуют диспластичность, аномалии развития органов и систем. При раннем распознавании педагогической запущенности и при создании благоприятной обстановки для обучения и жизни умственное отставание в большей или меньшей степени выравнивается. Анамнестические сведения о том, что воспитание и условия жизни были нормальными, а развитие ребенка отставало, говорит в пользу олигофрении.
Сложность в отграничении педагогической запущенности от олигофрении возникают в случаях запущенности детей с негрубыми резидуально-органическими церебральными поражениями (с так называемым синдромом минимальной мозговой недостаточности). При этом, однако, выявляются не только недостаточность знаний и умений, но и симптомы органического поражения головного мозга
9.4. Задержка умственного развития вследствие соматической астении
Продолжительные соматические заболевания, хронические инфекции (туберкулез, ревматизм и др.), аденоиды и синуситы особенно в дошкольном и младшем школьном возрасте могут быть причиной задержки психического развития. В этих случаях успеваемость детей ниже их интеллектуальных возможностей в связи с повышенной утомляемостью, истощаемостью (некоторые дети засыпают на уроках). Они легко возбудимы, впечатлительны, болезненно реагируют на замечания учителей, родителей. У многих детей снижена память, замедленное мышление, неустойчивое активное внимание. Они обидчивы, капризны, плаксивы. Часто предъявляют жалобы на головные боли.
Отличие этого вида задержки психического развития от олигофрении состоит в колебании интеллектуальной продуктивности в зависимости от соматического состояния. Очень характерным является наличие симптомов ирритативной или апатической астении: возбудимости, раздражительности, повышенной впечатлительности, капризности, обидчивости, плаксивости, истощаемости, вялости, неспособности к сколько-нибудь длительному психическому или физическому напряжению, снижение заинтересованности в происходящем вокруг. Типично, что эти дети критичны к себе, переживают свои неудачи, особенно школьные. Интеллектуальные операции они производят удовлетворительно. Плохая интеллектуальная продуктивность обусловлена недостаточностью произвольного внимания и неспособностью к напряжению.
Как правило, у этих детей выявляются симптомы основного соматического заболевания, отмечаются нарушения аппетита, сна, головные боли, головокружения. Анамнез указывает на благополучное развитие их до начала соматического заболевания.
Задержка умственного развития может быть связана с глухотой, со слепотой, с первичным недоразвитием речи по типу моторной или сенсорной алалии, с алексией и акалькулией, с тяжелыми поведенческими расстройствами.
Умственное недоразвитие может быть одним из проявлений общебиологического механизма защиты от накопления в популяции груза патологических генов, при этом обычно оно сочетается с другим, непосредственно действующим проявлением — снижением фертильности. Наблюдается этот вариант задержки умственного развития при наследственных заболеваниях: при болезнях Дауна (Down L., 1866), Реклингаузена (Reklinghausen F. D., 1882), Шёгрена (Sjogren T., 1955), Патау (Patau K., 1960), при синдромах Карпентера (Carpenter G., 1909), Клейнфельтера (Klinfelter H. F., 1942), Шерешевскго-Тернера (Шерешевский Н. А., 1925; Turner J., 1938), Фанкони-Шлезингера (Fanconi G., 1952; Schlesinger B., 1952), Санфилиппо (Sanfilippo S. J., 1962) и других.
Классификация умственной отсталости по МКБ-10 выглядит следующим образом:
При выраженных сенсорных и соматических нарушениях (слепота, глухонемота, тяжелые поведенческие расстройства, соматическая инвалидизация).
9.5. Психоорганический синдром
К патологии интеллекта относится психоорганический синдром (Erichsen, 1886; Блейлер Э., 1916), энцефалопатия, органический психосиндром. Он представляет собой совокупность проявлений интеллектуально-мнестического снижения и эмоционально-волевых расстройств, обусловленных органическим поражением головного мозга различного генеза (травматического, сосудистого, интоксикационного, инфекционного и др.). Выделена характерная для этого синдрома триада: ослабление памяти, ухудшение понимания и недержание аффектов (Walther-Büel H., 1951). Преобладание в клинике психорганического синдрома снижения темпа умственного труда, тугоподвижности мышления, трудностей в понимании, расстройств кратковременной памяти при сохранении долговременной памяти, а также недержания аффектов характеризует дементивный тип этого синдрома. Преобладание в клинической картине психоорганического синдрома раздражительности, вспыльчивости, дистимически-дисфорических или эйфорических проявлений, трудностей в социальном приспособлении в связи с конфликтностью, утратой чувства ответственности при относительной сохранности интеллекта и памяти определяет характеропатический тип. Большой частью в клинической практике встречается смешанный дементивно-характеропатический вариант психоорганического синдрома (Биликович А., Жицинский В., 1989).
А. В. Снежневский (1983) поддерживает указанное подразделение психоорганического синдрома на дементивное и характеропатическое. Он дает общую, но достаточно детальную характеристику психоорганического синдрома. А. В. Снежневский указывает на крайнюю рассеянность этих больных, уменьшение объема и четкости их восприятий, оскудение представлений и понятий, ослабление запоминания и некоторое нарушение репродукции ближайшего прошлого, на замедление ассоциативных процессов, лабильность аффектов с преобладанием в одних случаях эйфории, в других — депрессии, на часто имеющую место слабость побуждений. Больные обнаруживают слабость суждений, становятся бестолковыми, затрудняется их социальная адаптация, у них отсутствует или сохраняется неполностью критическое отношение к своему состоянию.
В клинической картине психоорганического синдрома типичны сомато-вегетативные расстройства, включающие головные боли, головокружения, плохую переносимость жары, душных помещений и алкоголя, ухудшение состояния при поездках на транспорте, метеозависимость, а также очаговая церебральная симптоматика (афазия, агнозия и др.).
В литературе отмечается тенденция к расширенному толкованию психоорганического синдрома, разделению его на острые и хронические психосиндромы (Морозов Г. В., 1988; Johnson J., 1965; Hoff E., 1967; Ban T., 1976), а также к включению в него состояний с общим нарушением сознания, делирия, галлюцинозов, бредовых синдромов (Henker F., 1978; McEvoy J., 1981; Dubin R., 1983). Ряд психиатров считает правомерным отожествлять психоорганический синдром и деменцию (Богатый В. Д. и соавт., 1978; Ban T., 1976 и др.). Н. М. Жариков, Ю. Г. Тюльпин (2000) считают, что различные варианты слабоумия являются частными проявлениями психорганического синдрома. Большинство ведущих отечественных психиатров возражают против отожествления понятий «психоорганический синдром» и «деменция», указывая на возможность благоприятного течения психоорганического синдрома, вплоть до полного восстановления психических функций или перехода его в слабоумие (Портнов А. А., Федотов Д. Д., 1971; Снежневский А. В., 1983; Штернберг Э. Я., 1983; Тиганов А. С., 1983).
В последние десятилетия получила широкое распространение классификация психоорганического синдрома, включающая четыре клинических варианта его:
1) астенический — в клинике преобладают стойкие проявления психической и физической истощаемости, раздражительной слабости, аффективной неустойчивости, сочетающиеся с снижением интеллектуальной продуктивности и нерезкими мнестическими нарушениями;
2) эксплозивный — при этом варианте в клинической картине психоорганического синдрома преобладают дистимически-дисфорические расстройства, аффективная возбудимость, взрывчатость, агрессивность, они могут сочетаться с ослаблением самоконтроля и волевых задержек, при этом интеллектуально-мнестическое снижение обычно нерезко выражено;
3) эйфорический — в клинике на фоне благодушия, эйфории, повышения аппетита, некоторой сексуальной расторможенности, недержания аффекта выступают затруднения в понимании и адаптации, недостаточность запоминания при относительной сохранности репродукции и использования ранее приобретенных знаний и умений;
4) апатический — для этого варианта психоорганического синдрома типичны снижение активности, безразличие, сужение круга интересов, тугоподвижность мышления, бестолковость, довольно выраженные мнестические расстройства.
Б. Н. Пивень (1998) предлагает вместо указанных клинических вариантов выделять в структуре психоорганического синдрома три стадии, в зависимости от выраженности интеллектуально-мнестических расстройств и степени сохранности критического отношения к своему состоянию. По мнению А. С. Тиганова (1999), клинические варианты психоорганического синдрома часто являются стадиями его развития, отражая различную глубину и объем поражения психической деятельности, а эйфорический и апатический варианты психоорганического синдрома «практически идентичны понятию тотального органического слабоумия». Впрочем, эти взгляды пока не получили широкого признания.
Поделиться книгой: